Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика оперативной видеоторакоскопии при спонтанном пневмотораксе

На правах рукописи

/Уг-ол/ЛУ

НАГАЕВ Андрей Сергеевич

ТАКТИКА ОПЕРАТИВНОЙ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ.

14.00.27 - хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-1999

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук, профессор В.Н. ПЕРЕПЕЛИЦЫН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Лауреат государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор

В.А. БРУНС

Доктор медицинских наук, профессор

Н.В.ОСТРОВСКИЙ

Ведущая организация — НИИ хирургии им. A.B. Вишневского АМН РФ

заседании диссертационного совета (Д 084.09.02) Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» «_» 1999г.

Ученый секретарь диссертационного

Совета, доктор медицинских наук, доцент Л.П. Котелышкова

Защита состоится «_»

1999г. в_часов на

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Последние годы отмечается увеличение частоты неспецифического спонтанного пневмоторакса (Вишневский A.A., 1993; Абакумов М.М.,1993; Муромский Ю.А, 1993). Спонтанный пневмоторакс составляет в настоящее время 4.6-5.9% от всех заболеваний бропхо-легочной системы и 10-12% больных с неотложными заболеваниями органов грудной полости. Основной причиной спонтанного пневмоторакса остается буллезная болезнь легких. По данным Гетьмана В.Г. (1981), Субботина В.М. (1993),Макарова A.B. (1994), в 70-80% случаев спонтанный пневмоторакс является проявлением буллезной эмфиземы легких.

Консервативное лечение спонтанного ' 'пневмоторакса с использованием пункции и дренирования плевральной полости нередко является неэффективным. Торакотомия выполняется в большинстве случаев после применения этих методов лечения, в условиях инфицированной грудной стенки, при экссудативном плеврите, а иногда и при начинающейся эмпиеме плевры. Вследствие этого в послеоперационном периоде отмечается достаточно большое количество осложнений. Также значительно увеличивается длительность лечения. Послеоперационная летальность по мнению С. Mercier (1987) у гериартрической группы с сопутствующей патологией составляет 1837,8%

Накопление опыта выполнения диагностических торакоскопии раздвинуло рамки манипуляций в плевральной полости. Этому способствовало то, что объем вмешательств при торакотомии по поводу спонтанного пневмоторакса достаточно невелик.

Стало очевидно, что при торакоскопии возможны лечебные вмешательства, с помощью которых можно ликвидировать дефект легкого (Потапенков М.А., Шипулин ПЛ.,1989; Ьапёгепеаи 11.1,1992; Порханов В.А., 1996; К.К. Козлов и соавт.,19?6;В.Н. Перепелицын, 1986, 1995,1998).

Выжидательная тактика лечения, отсутствие определенных показаний и противопоказаний к эндоскопическим вмешательствам на легком, сроков выполнения торакоскопии, вопросы радикальности вмешательства на начальном этапе лечения, применение и эффективность методик видеоторакоскопии, соответствующих эндоскопическим изменениям легких, значительное количество рецидивов и

v

послеоперационных осложнений указывают на нерешенность проблемы лечения спонтанного цневмоторакса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты лечения спонтанного пневмоторакса за счет совершенствования диагностики причин его возникновения, разработки новых и совершенствования известных технических приемов при видеоторакоскопических операциях

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. .Изучить диагностические возможности видеоторакоскопии при спонтанном пневмотораксе.

2. Обосновать подразделение буллезных изменений легких при спонтанном пневмотораксе по степени выраженности эндоскопических признаков.

3. Разработать оперативную тактику при видеоторакоскопии по поводу

спонтанного пневмоторакса и повысить радикальность операции за счет применения вмешательств на буллах легкого и париетальной

плевре. Определить тактику эндоскопического лечения рецидивного спонтанного пневмоторакса с целью профилактики повторных рецидивов заболевания.

4. Провести сравнительный анализ показателей функции внешнего дыхания у больных, перенесших видеоторакоскопические операции и торакотомии в послеоперационном периоде с помощью спирографии.

5. Определить пути профилактики осложнений, показания и противопоказания к экстренной видеоторакоскопии по поводу спонтанного пневмоторакса при оказании неотложной специализированной помощи.

6. Оценить общую эффективность предлагаемой тактики оперативной видеоторакоскопии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Изыскание возможности уменьшения количества рецидивов спонтанного пневмоторакса за счет создания классификации и выделения эндоскопических типов буллезной эмфиземы легких; определение хирургической тактики для каждого типа и более радикального вмешательства на буллах легкого при его выраженных изменениях, а также при рецидивах пневмоторакса.

1. На основании анализа эндоскопических признаков буллезной эмфиземы легких при спонтанном пневмотораксе выполнено подразделение булл легкого на 4 типа.

2. Каждому эндоскопическому типу буллезной эмфиземы легких определены методы эндоскопического лечения при видеоторакоскопии.

3. Разработана оперативная тактика при видеоторакоскопии по поводу спонтанного пневмоторакса соответственно степени выраженности буллезных и других патологических изменений легкого.

4. Обоснована радикальность эндоскопического вмешательства при экстренной видеоторакоскопии на основании подразделения булл легкого по степени выраженности эндоскопических признаков.

5. Применена дифференцированная тактика лечения при рецидивном спонтанном пневмотораксе с использованием механического и химического плевродеза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При использовании дифференцированных способов эндоскопического

вмешательства на легком и плевре видеоторакоскопия является высокоэффективным методом лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса.

2. С целью эффективного применения видеоторакоскопии в лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса целесообразно подразделение булл легкого по эндоскопическим признакам на 4 типа.

3. Применение хирургической тактики для каждого типа булл по эндоскопическим признакам легкого при видеоторакоскопии и более радикальные вмешательства на буллах легкого при спонтанном пневмотораксе значительно уменьшают количество рецидивов заболевания.

4. Оперативная эндоскопическая тактика с применением плеврэктомии при рецидивном спонтанном пневмотораксе позволяет избежать повторного рецидива заболевания.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

1. Определено, что при экстренной видеоторакоскопии причина НСП может быть выявлена в 92 % случаев, а также объективно установить выраженность патологических изменений легкого.

Буллезная эмфизема легких выявляется у 76 % больных со СП.

2. Для практического применения лечебной видеоторакоскопии буллезные изменения легких, как причины СП, подразделены на 4 типа по степени выраженности эндоскопических признаков.

3. Определены показания к применению видеоторакоскопических способов лечения спонтанного пневмоторакса, соответственно типам буллезной эмфиземы легких.

4. Разработанная тактика видеоторакоскопического лечения спонтанного пневмоторакса позволила уменьшить количество рецидивов заболевания, уменьшила количество торакотомий и послеоперационных осложнений.

5. Применение тактики эндоскопического лечения рецидивного спонтанного пневмоторакса предотвратило возникновение повторных рецидивов заболевания.

. РЕАЛИЗАЦИЯ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Метода видеоторакоскопической диагностики и лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса внедрены в практическую работу отделения грудной хирургии ГКБ№ 4 г.Перми. В ГКБ № 4 организована специализированная бригада врачей в составе рентгенолога, бронхолога и торакального хирурга, выполняющего экстренную торакоскопию при спонтанном пневмотораксе. Совместно с пульмонологическим центром, пульмонологическими и хирургическими отделениями г. Перми определена организационная и диагностическая

тактика для больных со спонтанным пневмотораксом, с целью экстренного направления их в торакальное отделение для оказания специализированной помощи. Материалы проведенных исследований включены в практические занятия цикла усовершенствования врачей эндоскопистов, организованного на кафедре оперативной хирургии ПГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены и обсуждены на Российской конференции по неотложной эндоскопической хирургии (Казань, 1995), на Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии (Москва, 1997), на итоговой научной конференции Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 1996), ассоциации хирургов Пермской области (1996), на научно-практической конференции, посвященной 50-летию онкологической службы Пермской области «Актуальные вопросы онкологии» (1997), на 2-м международном симпозиуме по эндоскопической хирургии (Москва, 1997), на международной конференции по экстренной эндоскопической хирургии (Финляндия, 1997), региональной конференции «Малоинвазивная хирургия» (Пермь,1998). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 192 стр., состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 рисунком, 18 таблицами, 15 эндофото, 6 диаграммами, 6 схемами. Библиографический указатель литературы включает 136 отечественных и 92 иностранных изданий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДИК ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии Пермской медицинской академии, на базе отделения грудной хирургии городской клинической больницы N 4. В период с 1986 по 1996 г. проанализирован опыт лечения 289 больных со спонтанным пневмотораксом. Из них мужчин было 268 (92,7%), женщин- 21 (7,34 %), в возрасте от 15 до 80 лет. Большинство больных были молодого трудоспособного возраста. 203 (69,3 %) пациента были моложе'45 лет. Из них пневмоторакс был справа у 186 (64,4%) пациентов, слева - 101 (34,9 %) и у 2(0,7%) больных двухсторонний.

В зависимости от сроков возникновения пневмоторакса до поступления в стационар больные распределились в следующем порядке: 29%- в первые 6 часов, 17%-до 12 часов, 36%-до 24 часов и 18 % свыше 24 часов. С рецидивом пневмоторакса поступил 51(17,67%) больной, из них СП возникал повторно у 11 и более 2 раз - у 3 пациентов. В 18 (6,6%) случаях имел осложненное течение.

Основным методом лечения больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом считали торакоскопию. 258 (89,3%) больным мы выполнили 277 экстренных торакоскопий. Наибольшую группу больных со спонтанным пневмотораксом -196 (76%) составили пациенты, у которых пневмоторакс произошел на фоне буллезной эмфиземы. У 31(12,0%) пациента произошел отрыв легочно-плевральной спайки, у 9 (3,5%) перфорация кисты легкого и у 22 (8,5%) больных причину пневмоторакса выявить не удалось.

Из диагностических методов исследования НСП использовали рентгенологический метод, компьютерную томографию и торакоскопию.

Диаграмма 1.Частота причин пневмоторакса, выявленных при торакоскопии.

□ Буллезная эмфизема легких О Отрыв спайки

□ Перфорация кисты легкого

□ Причина не выявлена

75%

Для улучшения результатов эндоскопического лечения спонтанного пневмоторакса использовали эндоскопическую резекцию буллезного легкого, лобэктомию, ушивание дефекта легкого, наложение лигатур на перфорацию булл, коагуляцию булл с помощью диатермокоагулятора и АИГ- неодимового лазера. В послеоперационном периоде по данным спирографии оценивали вентиляционную недостаточность у больных, которым применялись различные способы лечения.

Диагноз спонтанного пневмоторакса устанавливали после рентгенологического исследования, которое проводили всем больным при поступлении. По обзорной рентгенограмме определяли степень коллапса легкого, смещение средостения и наличие сращений в плевральной полости.

Видеоторакоскопию выполняли всем больным при поступлении в стационар. При определении показаний для применения торакоскопии степень коллапса легкого не учитывали. Исключение составляли пациенты с ограниченным верхушечным или базальным пневмотораксом.

Для эндоскопической диагностики и лечения СП применяли видеоторакоскопический комплекс и эндоскопические инструменты фирмы Karl Storz, использовали сшивающие аппараты фирмы Auto suture. При визуальном осмотре плевральной полости определяли причину спонтанного пневмоторакса и оценивали выраженность патологических изменений легкого. Для эффективного применения видеоторакоскопии изучали эндоскопические признаки буллезной эмфиземы легких как наиболее частой причины пневмоторакса.

Видеоторакоскопию проводили под местной анестезией, с использованием 40-60 мл 0,5% раствора новокаина; при необходимости переходили на эндобронхиальный наркоз с раздельной вентиляцией легких. При рецидивном спонтанном пневмотораксе торакоскопию выполняли под общей анестезией. Торакоскоп устанавливали в 5-6 межреберье по среднеаксилярной линии. При выборе места торакоцентеза учитывали конституционные данные пациента. Доступы для введения эндоскопических инструментов определяли в 4 межреберье по переднеаксилярной линии и в 5-6 межреберье по заднеаксилярной линии. При наличии легочно- плевральных сращений до начала оперативного вмешательства всегда выполняли пневмолиз.

Из оперативных методов лечения СП при торакоскопии выделяли вмешательства на легком и париетальной плевре. Вмешательства на легком направлены на устранение причины пневмоторакса; вмешательства на париетальной плевре - на создание адгезивного процесса в плевральной полости с целью профилактики рецидива заболевания.

Для герметизации легкого использовали химическую, диатермо- и лазерную коагуляцию булл, наложение на дефект легкого лигатуры, ушивание дефекта легкого, резекцию буллезного участка или доли легкого с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов.

Для химической коагуляции булл легкого использовали 33 % раствор трихлоруксусной кислоты. Поверхность буллы обрабатывали тупфером с раствором кислоты до появления белесоватого оттенка, ее уменьшения или спадения стенок. Диатермокоагуляцию производили с помощью захватывания поверхности буллы эндодиссектором или контактным способом. Мелкие буллы коагулировали при захватывании браншами эндодиссектора, буллы большего диаметра подвергали диатермокоагуляции при помощи контакта стенки буллы с металлической частью аспирационной канюли. При более крупных буллах применяли лазерную фотокоагуляцшо с помощью высокоэнергетического АИГ-неодимового лазера «Милаз-80». Рассеянные множественные буллы обрабатывали расфокусированным лучом лазера мощностью 15-20 Вт, для коагуляции буллы применяли мощность не менее 25 Вт. При обнаружении перфорации в стенке одиночной неспавшейся буллы герметизацию проводили наложением лигатуры. Для этого использовали петлю Редера, которую накладывали на захваченную зажимом буллу легкого. При более крупных дефектах булл, вокруг которых определялась неизмененная легочная ткань, накладывали узловые или 21-швы на атравматической игле. При выраженных буллезных изменениях легкого выполняли атипичную резекцию легкого. Буллу захватывали зажимом типа Дюваль и после наложения сшивающего ' аппарата резецировали легочную ткань. Использовали эндоскопические сшивающие аппараты ИА-ЗО и ТА-30. При эндоскопической резекции доли легкого использовали аналогичные сшивающие аппараты. Для выполнения операции устанавливали 4 троакара. С помощью зажимов, предназначенных для прецизионной техники, выделяли сосуды корня легкого, а затем прошивали их эндоскопическим аппаратом. После выполнения резекции долю легкого

удаляли из плевральной полости через небольшой разрез длиной около 7 см.

Вмешательства на париетальной плевре включали обработку ее химическим раствором, электро- или лазерную коагуляцию и лоскутную апикальную или субтотальную плеврэктомию. Химический плевродез проводили также 33% раствором трихлоруксусной кислоты, обрабатывая участки апикальной плевры "марочным" способом с помощью тупфера. Механический плевродез осуществляли днатермокоагуляцией апикальной плевры с помощью моноэлектрода. Лазерную коагуляцию плевры проводили с использованием мощности 40-50 Вт АИГ-неодимового лазера. Для исключения повреждения межреберных сосудов обрабатывали поверхность плевры в проекции ребер.

По показаниям выполняли лоскутную плеврэктомию. С помощью 40-50мл 0,5% раствора новокаина отслаивали париетальную плевру на ограниченных участках в куполе плевральной полости. Эндоскопическими ножницами рассекали плевру и захватывали сс атравматическим зажимом, введенным через дополнительный торакопорт. При операциях под местной анестезией резецировали отдельные прямоугольные участки размерами по длине до 5- 6 см. При апикальной и субтотальной плеврэктомии париетальную плевру резецировали соответственно до 3 и 6 межреберий. Плевру захватывали зажимами Кушиери и отслаивали на протяжении. Изогнутая рабочая часть шафта этого инструмента конгруэнтна внутренней поверхности грудной стенки, что позволяет выполнять резекцию плевры в куполе плевральной полости.

При завершении видеоторакоскопии выполняли направленное дренированне плевральной полости под контролем торакоскопа. Дренаж устанавливали к месту расположения обработанного дефекта легкого. При небольших вмешательствах на легком и париетальной плевре устанавливали один дренаж. Показанием для установления двух

дренажей считали выполнение резекции легкого, ушивание или наложение лигатуры на дефект паренхимы легкого и плеврэктомию.Для расправления легкого использовали активную аспирацию с отрицательным давлением 150-200 мл водного столба. При нестойкой герметичности проводили периодическую смену пассивного и активного режимов аспирации.

Функцию внешнего дыхання у больных в послеоперационном периоде определяли с помощью спирографии. С этой целью использовали спирограф ССМ-1. Функцию внешнего дыхания оценивали по величине жизненной емкости легких, резервного объема вдоха, объема форсированного выдоха, форсированной жизненной емкости и пробе Тиффно. Исследование выполняли на 9-10 и 15-16 сутки после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Использование видеоторакоскопии в диагностике и лечении НСП показало высокую эффективность этого метода. Мы применяли торакоскопию при первичном, рецидивном, осложненном и двухстороннем пневмотораксе. На диагностическом этапе операции причина СП была установлена у 91,5 % больных. Наиболее частой причиной пневмоторакса являлась буллезная эмфизема легких, которая выявлена у 196 (76 %) больных.

Буллезные изменения легких отличаются большим разнообразием по распространенности, размерам, форме и характеру. Возможность выполнения различных видеоторакоскопических операций герметизации легкого потребовала проведения группирования булл легкого по эндоскопическим признакам. Считали, что эффективность торакоскопии зависит от использования оптимальных лечебных методик, выбор которых должен определяться по данным обнаруженных патологических изменений легкого. Поэтому на основании эндоскопических признаков,

указанных в работах O.A. Авиловой (1981) и Г.И. Лукомского (1982), мы выделили 4 эндоскопических типа буллезной эмфиземы легких.

К первому эндоскопическому типу буллезной эмфиземы легких отнесли мелкие (до 1 см), тонкостенные, округлые, ненапряженные, поверхностные, без перфорации и воспаления одиночные или множественные рассеянные буллы.

При втором типе буллезной эмфиземы определяли средние (1-2 см); тонкостенные буллы, но с утолщением стенок к основанию; умеренным напряжением; без воспаления; с редко выявляемой перфорацией; округлой и овальной формы; поверхностные или расположенные в глубине паренхимы легкого до V* части объема; множественные рассеянные и сгруппированные, реже одиночные.

Для третьего эндоскопического типа - крупные размеры (2-Зсм); тонко- и толстостенные; напряженные; чаще васкуляризированные; возможно с воспалением; различной формы (округлой, овальной, цилиндрической, пирамидальной); перфорации встречаются чаще; множественные сгруппированные, реже рассеянные и одиночные; поверхностные или расположенные ниже поверхности легкого до 1/3 части объема буллы; также могут быть на ножке.

Для четвертого типа характерны крупные и гигантские размеры (3 и более см); тонко- и толстостенные; напряженные; чаще васкуляризированные; встречаются с воспалением и перфорацией; неправильной формы (пирамидальные цилиндрические, сливающиеся, с соединительно-тканными перегородками внутри); могут быть на поверхности, на ножке, или расположены на 1/3- 'Л и более части объема буллы ниже поверхности легкого.

При торакоскопии придерживались активной тактики. У 258 больных мы применили 809 эндоскопических манипуляций,

направленных на герметизацию легкого и профилактику рецидива пневмоторакса, по 11 методикам.

Эффективность эндоскопического лечения определяли по клиническим, рентгенологическим, гистологическим и функциональным методам исследования.

При 1-м эндоскопическом типе буллезной эмфиземы легких во время видеоторакоскопии 46 больным выполнили диатермокоагуляцию в 23 случаях, химическую коагуляцию у 17 больных и у 6 пациентов сочетание обоих методов. В контрольной группе 59 больным в 55 случаях использовали химическую коагуляцию, а 4 - диатермокоагуляцию. 6 больным, которым проводилась активная тактика, была произведена повторная торакоскопия. Герметизм легкого был восстановлен у всех больных. Во второй группе больных, которым повторная торакоскопия не выполнялась, произведена торакотомия 5 больным. Эффективность эндоскопического лечения у 46 больных с 1-м типом буллезной эмфиземы составила 100 %; в контрольной группе -91,5%.

Торакоскопия по поводу П-го эндоскопического типа буллезной эмфиземы легких выполнена у 56 больных. 23 пациентам применена активная эндоскопическая тактика лечения с использованием у 9 -диатермокоагуляции, у 2-х -химической коагуляции и у 12 сочетания этих двух методов герметизации легкого. 33 пациентам из контрольной группы выполнена обработка булл легкого 33% раствором ТХУК в 19 случаях, диатермокоагуляция у 14 больных. У 45 (80,3%) герметизм легкого установился сразу после операции. У 8 пациентов после операции пневмоторкс сохранялся, и потребовалось выполнение повторной торакоскопии; герметизировать легкое удалось у 5 из них. Торакотомия выполнена 3 пациентам. В контрольной группе герметизм легкого достигнуть не удалось у 6 больных, и им была произведена торакотомия Клиническая эффективность торакоскопии у больных со П-м

эндоскопическим типом буллезной эмфиземы легких составила 87%; в контрольной группе 81,8%

Буллы легкого, характерные для Ш-го эндоскопического типа буллезной эмфиземы, при торакоскопии выявлены у 26 больных. 11 из них было проведено более радикальное эндоскопическое лечение; у 2-лазерная фотокоагуляция булл легкого; у 5 - ушивание дефекта легкого узловыми швами атравматической иглой; в 2 случаях на буллы легкого накладывали петлю Редера; в 2-х резекция буллезного легкого с помощью эндоскопических аппаратов ТА-30 и 01А-30. В контрольной группе 13 пациентам произведена диатермокоагуляция булл легкого и у 2 больных использовали химическую коагуляцию. С противорецидивной целью у 26 больных этой группы плевродез выполнен химическим способом у 17, с помощью лазерной коагуляции у 3 и с применением плеврэктомии у 4 пациентов. В 2 случаях, когда пациентам производились ушивание дефекта легкого узловыми швами и наложение петли Редера, герметизировать легкое не удалось и были выполнены торакотомии. Торакотомия также произведена у 7 больных, которым при торакоскопии использовалась диатермокоагуляция. Клиническая эффективность торакоскопии у больных с Ш-м эндоскопическим типом БЭЛ составила 81.8 %, в контрольной группе 53,4%.

В группе больных с IV типом буллезной эмфиземы легких патологические изменения были достаточно выражены и потребовали выполнения у 7 больных более радикального лечения. 2 пациентам выполнена герметизация дефекта легкого петлей Редера; 2 другим -ушивание дефекта узловыми швами; еще у 2-х- резекции с помощью эндоскопических аппаратов и у 1 - лобэктомия. В контрольной группе применена торакоскопия у 2 больных: в одном случае - химическая коагуляция крупной буллы на ножке и в другом случае диатермокоагуляция. Плевродез осуществляли за счет плеврэктомии у 3

больных, в 2 случаях лоскутную плеврэктомию сочетали с химическим плевродезом 33% раствором ТХУК; у 3 больных -использовали химический плевродез и у 1 -лазерную обработку париетальной плевры. У 1 больного после наложения на дефект легкого петли Редера герметичность легкого не установилась и ему была выполнена торакотомия. 1 больному, которому торакоскопия проводилась на первом этапе лечения, герметиз.м легкого не был восстановлен и также была произведена торакотомия. Эффективность эндоскопического лечения в этой группе больных составила 85,7 %.

По данным гистологических исследований резецированной части легкого, у больных с 3-4 эндоскопическим типом буллезной эмфиземы отмечается, что альвеолярные перегородки разрушены не только субплеврально, но и в глубине паренхимы легкого. Вокруг стенок булл определяются инфильтрация и разрастание соединительной ткани.

Из 9 больных с кистами легких у 7 легкое удалось герметизировать при торакоскопии и 2 пациентов были выполнены торакотомии.

При отрыве спайки торакоскопия выполнена 31 пациенту, 30 из которых были эффективны. У 1 больного с продолжающимся кровотечением в плевральную полость произведена торакотомия, так как на фоне множественных спаек определить источник кровотечения было невозможно.

До применения дифференцированного эндоскопического лечения при торакоскопии эффективность у 109 больных с буллезной эмфиземой легких, осложненной пневмотораксом, составляла 82,6 %; у 19 пациентов эндоскопическим способом герметизировать легкое не удалось, и была выполнена торакотомия. В группе больных (87), которым выполнены эндоскопические методы лечения соответственно выделенным эндоскопическим типам буллезной эмфиземы легких, эффективность вндеоторакоскопни составила 93%; торакотомии с целью герметизации

легкого произведены 6 (7%) больным. Количество торакотомий в результате использования дифференцированной тактики лечения при оперативной видеоторакоскопии снизилось в 2,5 раза.

Повторные торакоскопии у больных, у которых во время первого эндоскопического вмешательства герметичности легкого достигнуть не удалось, выполнены у 19 (6,9%) пациентов. У 14 (73,7 %) из них легкое было герметизировано, что позволило избежать торакотомии.

Из 15 больных, которым проводилось пункциопное лечение, произошел рецидив пневмоторакса у 6 (40%) пациентов. Повторный рецидив из них у 2 больных. Из них торакоскопия выполнена у всех 6 с положительным эффектом. Эффективность лечения пункционным методом составила 60 %.

Из 16 больных, которым при поступлении было выполнено дренирование плевральной полости, в последующем периоде в связи с сохранением пневмоторакса 5 (31,2%) пациентам произведены торакоскопии с положительным результатом. Эффективность лечения дренированием плевральной полости составила 68,8 %. В последующем периоде рецидив пневмоторакса произошел у 4 (36,4%) из 11 пациентов.

Анализ выполненных ранее торакотомий с целью герметизации легкого показал, что больше чем у половины больных можно было произвести герметизацию легкого эндоскопическим методом и избежать травматичного торакотомного доступа. При торакотомии у этих больных обнаруживали небольшой дефект легкого, который можно было герметизировать наложением одиночных швов или перевязыванием лигатурой. Выполнение повторных торакоскопий оправдано у больных с I, П и III эндоскопическим типом буллезной эмфиземы легких.

При сравнении показателей функции внешнего дыхания у больных, оперированных эндоскопическим методом и с помощью торакотомии, определяется, что признаки нарушения вентиляции и

дыхательной недостаточности у больных после торакоскопии значительно менее выражены. ЖЕЛ, ОФВ1 и ФЖЕЛ к 9-10 суткам после торакоскопии в 1,5 раза выше, чем у больных, перенесших торакотомию. РОВ у больных после торакоскопии выше в 2,5 раза. Раннему восстановлению показателей внешнего дыхания у больных после малоинвазивного эндоскопического лечения способствовали слабовыраженный _ болевой симптом, применение реабилитационных лечебных мероприятий и активизация пациентов сразу после выполнения операции. Быстрая нормализация показателей внешнего дыхания способствовала уменьшению количества послеоперационных осложнений с 12,2% до 5,05%.

У 14 больных с рецидивным спонтанным пневмотораксом, которым произведена торакоскопия, в 8 случаях для герметизации легкого использована химическая коагуляция булл легкого в сочетании с диатермокоагуляцией; в 2 случаях ушивание узловыми швами в сочетании с диатермокоагуляцией; в 1 случае ушивание дефекта легкого и химическая коагуляция с диатермокоагуляцией; у 1 больного наложение лигатуры и диатермокоагуляция булл легкого и 2 - резекция булл в сочетании с диатермокоагуляцией. Во всех случаях произведена плеврэктомия; в 6 из них в сочетании с химическим плевродезом. У всех 14 больных, после выполнения дифференцированного по типам буллезной эмфиземы легких и сочетанного применения способов видеоторакоскопического вмешательства, лечение было эффективным. Повторных рецидивов пневмоторакса в течение 2-3 лет не наблюдали.

Анализ оперативных эндоскопических вмешательств у 87 больных позволил выработать тактику при видеоторакоскопических операциях для каждого эндоскопического типа буллезной эмфиземы легких.

Схема 1.Тактика эндоскопического лечения при буллезной эмфиземе легких, осложненной спонтанным пневмотораксом. _

Буллезная эмфизема I тип Буллезная эмфизема II тип Буллезная эмфизема III тип Буллезная Эмфизема IV тип

и и и

Торакоскопия Торакоскопия Торакоскопия • Торакоскопия

и U и

и Пневмолиз Пневмолиз Пневмолиз

и U

Химическая и электрокоагуляцня булл легкого Химическая и электрокоагуляция булл легкого Электрокоагуляцня булл легкого Лазерная фотокоагуляция электрокоагуляция булл легкого

и U

Наложение петли Редера и

U

У Ушивание дефекта легкого

и У и

Резекция булл легкого аппаратом GIA / ТА-30 Лобэктомня

4 и

Хпмнч. плевродез апикальной плевры Химич. плевродез апикальной плевры Лоскутная плеврэктомня + хнмнч. плевродез Плеврэктомня; плеврэктомня + хнмнч. Плевродез

и U

У Электрокоагуляцня париетальной плевры и

и U

Направленное дренирование одним апикальным дренажом Направленное дренирование двумя апикальными дренажами

При 1-м эндоскопическом типе буллезной эмфиземы легких во время торакоскопии показана электро- и химическая коагуляция булл легкого, химический плевродез апикальной плевры, направленное дренирование плевральной полости одним дренажом. При И-м эндоскопическом типе буллезной эмфиземы легких при торакоскопической операции необходимо выполнить пневмолиз, диатермо- и химическую коагуляцию

булл, наложение петли Редера на булпезный участок легкого, химический плевродез в сочетании с элекгрокоагуляцией апикальной плевры, направленное дренирование плевральной полости одним дренажом. При Ш-м типе буллезной эмфиземы - пневмолиз, диатермокоагуляцию булл, герметизацию дефекта легкого петлей Редера, ушивание дефекта паренхимы, резекцию буллезной части легкого с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов, плеврэктомию лоскутным способом в сочетании с химическим плевродезом и коагуляцией париетальной плевры, направленное дренирование двумя дренажами. При 1У-м эндоскопическом типе - пневмолиз, лазерную коагуляцию булл, ушивание дефекта легкого и резекцию булл эндоскопическими сшивающими аппаратами, плеврэктомию или плеврэктомию лоскутным способом в сочетании с химическим плевродезом, направленное дренирование плевральной полости двумя дренажами.

При рецидивном спонтанном пневмотораксе необходимо выполнить пневмолиз; в зависимости от типа буллезной эмфиземы легкого - диатермокоагуляцию, лигирование или ушивание дефекта легкого, резекцию булл с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов и выполнение субтотальной плеврэкгомии или апикальной плеврэктомий в сочетании с химическим плевродезом, а также направленное дренирование плевральной полости двумя дренажами.

Схема 2. Тактика эндоскопического лечения рецидивного

спонтанного пневмоторакса на фоне буллезной эмфиземы легких.

Буллезная Буллезная Буллезная Буллезная

эмфизема эмфизема эмфизема эмфизема

1 тип 2 тип 3 тип 4 тип

и У и У

Торакоскопия Торакоскопия Торакоскопия Торакоскопия

и У и У

Пневмолиз Пневмолиз Пневмолиз Пневмолиз

и 4 и и

Электро- Электро- Электро- Лазерная

коагуляция булл, коагуляция булл, коагуляцня булл, фотокоагуляция,

химическая химическая лазерная электрокоагуляцня

коагуляция булл коагуляция булл фотокоагуляция булл легкого

и

и

и

Наложение петли Редера

и

Ушивание дефекта легкого

и и и

Резекция булл легкого аппаратом СТА /ТА-30.

и и

Апикальная Апикальная Субтотальная Субтотальная

плеврэктомия; плеврэктомия + плеврэктомия + плеврэктомия +

химическии химическии химический химический

плевродез плевродез плевродез плевродез

и и о и

Направленное дренирование двумя дренажами

В результате применения тактики эндоскопического лечения спонтанного пневмоторакса количество торакотомий уменьшилось с 19% до 7%. Количество рецидивов СП снизилось в 2,5 раза (26,3% до 10,4 %), а у больных с 3-4 типом буллезной эмфиземы в 4 раза. После операций по поводу рецидивного спонтанного пневмоторакса повторного рецидива заболевания не было. Сроки нахождения больных в стационаре уменьшились с 12,5 до 8,5 дня.

Динамика показателей функции внешнего дыхання у больных в послеоперационном периоде.

—О— ЖЕЛ после торакотомии

—О— ОФВ1 после торакотомии

■■ А ЖЕЛ после ВТО

Я ОФВ1 после ВТО

9-10 15-16 сутки сутки

Рис. 32.

Эффективность применения оперативной тактики при видеоторакоскопическом лечении спонтанного пневмоторакса

торакоскопия видеоторакоскопия

1990-93г.г. 1994-96г.г. Рис.33.

выводы

1.Видеоторакоскопия при спонтанном пневмотораксе позволяет выделить 4 эндоскопических типа буллезных изменений легких.

Первый тип - мелкие (до 1 см), тонкостенные, округлые, ненапряженные, поверхностные (субплевральные), без перфорации и воспаления, одиночные или множественные рассеянные буллы.

Второй тип - средние (до 2 см), тонкостенные, умеренно напряженные буллы, без воспаления, перфорации встречаются редко; округлой и овальной формы; поверхностные или расположенные на % части буллы ниже поверхности легкого, множественные рассеянные и сгруппированные, реже одиночные.

Третий тип - крупные (2-3 см), тонко- и толстостенные буллы; различной формы (округлой, пирамидальной и т.д.); напряженные; чаще васкуляризированные; возможно воспаление; перфорации встречаются чаще; поверхностные или расположенные ниже поверхности легкого на 1/3 части буллы, также могут быть на ножке.

Четвертый тип - крупные и гигантские буллы (3 и более см), с тонкими и толстыми стенками; напряженные; часто васкуляризированные; встречаются с воспалением и перфорацией стенки; неправильной формы (пирамидальной, цилиндрической, сливающиеся, с соединительно-псанными перегородками); поверхностные или расположенные на 'Л и более части буллы в глубине паренхимы легкого

2. Во время видеоторакоскопии при 1 и 2 типах показана химическая и диатермокоагуляция булл легкого; при 3 и 4 типах буллезной эмфиземы легких - аппаратная резекция легкого или лобэктомия.

3. Тактика оперативной видеоторакоскопии, соответств'- ющая выраженности патологических изменений легкого при спонтанном пневмотораксе, позволяет эффективно применять методы эндоскопической герметизации легочной ткани и плевродеза.

4. Дыхательная недостаточность по данным спирографии у больных, перенесших видеоторакоскопические операции, выражена в незначительной степени. Показатели функции внешнего дыхания у больных после видеоторакоскопии к 9-10 суткам составляют к должным: ЖЕЛ - 75,3 %, резервный объем вдоха -1,41%, ОФВ1 - 75,5%, а у пациентов, перенесших торакотомию, соответственно- 48,2%; 0,56% и 41,6%.

5. При применении предлагаемой тактики оперативной видеоторакоскопии количество рецидивов пневмоторакса уменьшилось в 2,5 раза, при III и IV типах буллезной эмфиземы легких в 4 раза, частота торакотомий снизилась с 19% до 7%, длительность пребывания больных в стационаре сократилась с 12,5 до 8,5 дней, а время реабилитации в поликлинике уменьшилось в 1,5 раза.

6. Видеоторакоскопия при спонтанном пневмотораксе является эффективным малоинвазивным оперативным вмешательством, которое может широко применяться в специализированных отделениях торакальной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях эффективности эндоскопического лечения необходимо применять методы видеоторакоскопической герметизации легкого и плевродеза соответственно эндоскопическим типам буллезной эмфиземы легких.

2. Применение видеоторакоскопической плеврэктомии, атипичной резекции легкого и лобэктомии при Ш и IV типах значительно увеличивает эффективность эндоскопического лечения спонтанного пневмоторакса.

3.Причиной спонтанного пневмоторакса в 76 % случаев является буллезная эмфизема легких. Буллезные изменения легких по данным видеоторакоскопии имеют разнообразные размеры, распространение и

характер стенки. Для практического применения видеоторакоскопии при спонтанном пневмотораксе целесообразно выделить 4 эндоскопических типа буллезной эмфиземы легких.

4. Для каждого эндоскопического типа буллезной эмфиземы легких при спонтанном пневмотораксе следует применять во время видеоторакоскопии определенную оперативную тактику; •

при I типе - химическую и электрокоагуляцию булл легкого, химический плевродез апикальной плевры, направленное дренирование плевральной полости одним дренажом; при II типе - пневмолнз, электро - и химическую коагуляцию булл, наложение петли Редера на буллезный участок легкого, химический плевродез, в сочетании с электрокоагуляцией апикальной плевры и направленное дренирование плевральной полости одним дренажом; при III - пневмолиз, электрокоагуляцию булл, герметизацию дефекта легкого петлей Редера, ушивание узловыми швами, резекцию измененной части легкого аппаратом ЯА или ТА- 30, плеврэктомию или лоскутную плеврэктомию в сочетании с химическим плевродезом и коагуляцией плевры, направленное дренирование плевральной полости двумя апикальными дренажами; при IV типе - пневмолиз, электро- и лазерную фотокоагуляцию булл, ушивание дефекта легкого, аппаратную резекцию или лобэктомию, субтотальную или апикальную плеврэктомию в сочетании с. химическим плевродезом, направленное дренирование плевральной полости двумя апикальными дренажами.

5. При рецидивном спонтанном пневмотораксе для эффективной профилактики рецидива следует выполнять париетальную плеврэктомию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Торакоскопия при неспецифической эмпиеме плевры // Сб. научных трудов к 120-летию ГКБ №6.-Пермь.1995.с. 117-120 (соавт. Перепелицын В.Н., Цепаев Г.Н., Маковеев В.И., Амарантов Д.Г.)

2. Оперативная абсцессоскопия с использованием АИГ-неодимового лазера в лечении гигантских абсцессов легкого // Сб. научных трудов к 120-летию ГКБ№ 6. Пермь. 1995. с. 70-72 (соавт. Амарантов Д.Г., Перепелицын В.Н.).

3. Сквозное дренирование плевральной полости при эмпиеме плевры // Сб. научных трудов к 120-летию ГКБ№ 6. Пермь. 1995.-С.102-106 ( соавт. Мехоношин В.Н., Перепелицын В.Н., Амарантов Д.Г., Маковеев В.И.).

4. Организационные и тактические аспекты малоинвазивной хирургии неспецифической эмпиемы плевры, фрагментированного плеврита и неспецифического спонтанного пневмоторакса // Материалы международной научно-практической конференции «Неотложная хирургия: организация и передовые технологии», Финляндия, 1997, с.72-76 (соавт. Шестов A.A., Перепелицын В.Н., Цепаев ГН, Злобин В.Г.)

5. Тактика видеоторакоскопического лечения спонтанного пневмоторакса // Эндоскопическая хирургия, № 1,1997, с 78-79.

6. Применение видеоторакоскопии при неспецифическом спонтанном пневмотораксе // Тезисы итоговой научной конференции Пермской государственной медицинской академии, Пермь, 1997 (соавт. Перепелицын В.Н.).

7. Применение видеоторакоскопии в диагностике и лечении новообразований легких, средостения и плевры // Сб. научных трудов «К 50-летию онкологической службы Пермской области», Пермь.-

1997.-c.18 (соавт. Перепелицын В.Н., Цепаев Г.Н., Хорев К.А., Мезенцев М.Ю.)

8. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легких, средостения и плевры // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции «Мапоинвазивная хирургия», Пермь, 1998, с.15-16 (соавт. Перепелицын В.Н., Хорев К.А., Цепаёв Г.Н., Мезенцев М.Ю., Тришкин Д.В.).

9. Особенности тактики видеоторакоскопического лечения спонтанного пневмоторакса // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции «Мапоинвазивная хирургия», Пермь, 1998, с.10-11 (соавт. Мезенцев М.Ю., Хорев К.А.).