Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургия оперированного легкого и плевры (повторные и двусторонние операции)

о*

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.24-031.12-089.87.193.4

О т С

Олег Николаевич

ХИРУРГИЯ ОПЕРИРОВАННОГО ЛЕГКОГО И ПЛЕВРЫ (ПОВТОРНЫЕ И ДВУСТОРОННИЕ ОПЕРАЦИИ)

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в отделении хирургии легких и средостения Научного центра хирургии Российской Академии медицинских наук.

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Бирюков.

доктор медицинских наук, профессор А. И. Пирогов, доктор медицинских наук, профессор А. А. Вишневский, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Наумов.

Ведущее учреждение — Московский научио-исследова-тельский институт диагностики и хирургии МЗ РФ.

Защита ■ диссертации состоится « . 1993 г.

в « ./£>. » часов на заседании специализированного совета (Д.001.29.01) Научного центра хирургии РАМН.

Адрес: 119874, Москва, Абрнкосовский пер., д. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ

Официальные^оппо ненты:

РАМН.

Автореферат разослан « . . . »

Ученый секретарь специализированного совета

НЦХ РАМН,

доктор медицинских наук

Е. Б. Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лечение больных с различными пострезекционными осложнеиии-з», рецидивом, повторными и первично-множественными заболевани-¡ми, объединяемы« термином "Патология оперированного легкого", |редставляет особыД раздел торакальноЯ хирургии, связанный с [еобходниостьи выполнения повторных или двусторонних операции на [егккх, плевре и грудной стенке.

¡¡а всех этапах своего развития хирургия оперированного лег-;ого имела исключительно важное научное и практическое значение, 'азработка основное вопросов данной проблемы а нашей стране пройдена в илнниках, руководимых ¡1.С.Колесниковым с соавт. (1003), ..Я.Колесоиим с соавт. (19G6), Б.Q.Петровским с соавт. (19G7), 1,!!.Петрозим (1963), Л.К.Богуиом с соавт. (1972), А.Н.Пироговыч ! соавт. (1981), А.II.Кабановым с соавт. (1984), М.И.Перельманом : соавт. (1987), А.А.Вишневским с соавт. (1987), 0.И.Авиловой с юавт. (1987), В.П.Харченио с соазт. (1990), D.H.Наумовым с со-iBT. (1901) и др. Среди зарубежных хирургов следует отмет. ь >аботы U.U.Kirah et al. (1975), N.Hartini et al. (1975), W.Shields ot al. (1979), P.Goldstrav (1980), E.J.Jensik et al. 1981), n.Takitft et al. (1981), U.K.Ferguson et al. (1985), l.Vogt- Uoykopf et al. (1986), F.Bruui (1987), P.S.Paiiolero et il. (1987), Ph.Levaaseur et al. (1989), N.Roealin et al. („Э89).

История изучения проблемы хирургического лечения патологии 1перированного легкого насчитывает уже более трех есятилетпй. 1диако на фоне интенсивного развития торакальной хирургии воз-

мощности повторных н двусторонних вмешательств остаются ограш ченньшп. Показашя к ним возникают в 1-57. случаев. Этот разд* легочной хирургии остается одним из наиболее слоиши* и трудоен ких. Целый ряд вопросов данной проблемы еще не нашли своего ре шения.

Наиболее частой причиной повторных операций являются раз личные пострезеьцнонные осложнения.

Несмотря на отработанные методики операций ка лип.чгх, и анестезиологическое и реанимационное обеспечение, такие опаски осложнения как внутрнплевральнос кровотечение и острая иесостоя тельность культи бронха о настоящие время встречаются, соотве ственно, в 0,5-7,77. н 3,0-15,07. случаев. Значительного прогресс! в лечении этих бсложнениП не прослеживается и ояи остается ведущими причинами послеоперационной летальности.

Частота нострезекционной эмпиемы плевры достигает 6,.'1-6,2" от всех послеоперационных осложнений. Почти у ка/кдого иятог( больного эмпиема переходит в хроническую форму и требует оперативного лечении. И хотя современная торакальная хирургнп обладает разнообразным арсеналом повторных виога&тельств, лечение этой группы больных остается сложной проблемой, а результаты-ие удовлетворяют специалистов.

Вопросы повторного хирургического лечения рецидива брпнхо-эктазов были изучены а 00-70 гг. С того времени прошло более 20 лет. Зи этот период произошли изменения п течешш бронхо.чктити-ческоЯ болезни в сторону увеличения так называемых "иалих форм". Наряд/ с этим возросли возможности терапевтических и бронхологн-ческих методов лечения. Поэтому возникла необходимость в нерпе

отре н уточнении положений хирургии рецидивных бронхоэктпзоо.

До настоящего времени более 507. больных, оперированных по оводу зло: ;гвешгых опухолей легких, погибают в первые 5 лет г рецндипов и метастазов. Поэтому с большим или меньшим успехом родолжаются попытки повторного оперативного лечении местного ециднва, повторного пррвнчного рака и внутрилегочных метаста-¡>в. Подобные операции выполняются редко, п непосредственные и ¡•деленные результат» после них являются предметом дискуссии. 1лми;Лшее иэучешю данной проблемы представляется оправданным.

Наиболее часто двусторонние операции на легких производят ) поводу туберкулеза. В торакальной хирургии общего профиля пню показания обычно возникают при бронхоэктазах, эхинококкозе различных опухотях. Однако широкого распространения в клини->ской практике эти операции не получили. До настоящего времени ¡суждаются вопросы хирургической тактики, максимально допустимо объема резекции легочной ткани, критерии прогноза и степени гска двусторонних операций, не достаточно изучены непосред-■венные и отдаленные результаты после них.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования: определить возможности и ;учшпть результаты повторных и двусторонних операций в лечении зличнцх заболеваний оперированного легкого и плевры.

И:1 указанной цели вытекают следующие задачи:

1. Систематизировать ч провести анализ клинических наблюде-й для уточнения показаний к повторным и двусторонним операциям

- о -

на легких;

2. Дать оценку эффективности реторакотомнн в лечении остры: осложнений после операций на легких;

3. Определить оптимальные методы хирургического леченш пострезекционной змпиемы ллеври и бронхиального св!вда;

4. С учетом натсморфоза бронхоэктатнчоской болезшг пересмотреть основные положения хирургического лечения рсцидивны: бронхоэктазов:

б. Уточнить возможности хирургического лечешза повторю возникающих злокачественных опухолей легких - местного рецидива повторного или первично-множественного рака и метастпэов;

6. Выработать показания и оптимальную методику двусторошнс резекций легких при бронхоэктазах, опухолях и □хннокскпоэе;

7. Проанализировать непосредственны« и отдалешше реэульта-

»

ты повторных и двусторонних операций и на основании получению данных выработать способы их профилактики.

МАТЕРИАЛ I! МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

\

В основу работы положены данные обследования и лечения 677 больных, находившихся в отделении хирургии легких и средостенш НЦХ РАНИ за период с 1963 по 1900 годы. Повторные операции ш ранее резецированном легком выполнены у 487 (84,4%) и двусторонние резекции - у 90 (15,0%) больных. Особенности повторных операций изучены в зависимости от характера патологии у больных с острыми послеоперационными ослохшениями, хронической поетрезен-ционной эмпиемы плевры и бронхиальным свищом, рецидивом бронхо-

гтазов, различии--:! опухолями оперированного легкого. При двус-эроннем пораиенми билатеральные резекции производили у больных .броихооктазачн, зхмноноккоэом и опухолями легких. Изучены спо-збы диагностики, показания, особенности техники н методики вы-элнепия операций, проанализированы блткаПшие и отдаленные ре-('льтати.

НАУЧНАЯ ИОВНЗИА " ПРАКТ1ГЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Настоящая работа является комплексным исследованной, нан-1влен!1ыа на решение проблемы радикального хирургического лече-1Я патологии оперированного легкого с поыощыэ повторных к двус-)ронш:х операций. В не!» на основании большого клинического иа-¡рнсла дан детальный анализ причин и частоты развития заболева-1й, при которых необходимо повторное хирургическое лечение. На )времепном уровне рассмотрены методы диагностики, лечебная такта, усовершенствована классификация повторных операций, разрешимы и уточнены оптимальные методики их выполнения, а такие ¡едстазлено описание типични* операций при различных заболеп-!ях. На основании анализа послеоперационных осложнений, непос-•дстэенных и отдаленных результатов разработаны способы профи-1ит:и<л а лечения больных пи еле повторных м двусторонних опера-10 на легких.

Практическая значимость исследований заключается в то , что ких сконцентрирован опыт 25- летной работы коллектива торакаль-Iх хирургов, для которых данная проблема является о-ной из при-»игетных. Этот опыт и полученные при исследовании результаты

могут быть использованы в практической работе специализирован!! торакальных центров различного профиля для сказания квалифицнр ванной помощи больным с опухолями, хроническими нагиоителыш заболеваниями, туберкулезом легких, паразитарными заболеваниям Применение разработанных методов лечения патологии оперировакн го легкого позволит повысить процент вылеченных больных и сокр тить число осложнений и летальность после повторных и двустсро! них операций

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация написана в классичгском стиле на 328 страниц* машинописи и состоит из введения, обзора литературы, С глш заключения, выводов, практических рекомендаций к библиографичес кого указателя, который содержит 413 источников, из luve 223 и русском и 100 на иностранных языках. Более полно представлен публикации последних 15 лет. Работа вшшчает 63 таблицы и 7 рисунка.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Ыатериалы диссертации доложены и обсуждены на:

- заседаниях пульмонологической секции Московского хирургического общества 02.02.88г, ,05.06.90г. ,13.11.00г. ,08.01,01г. •,

- расширенных пленумах проблемкой комиссии "Грудная хирургия" в' г. Кишиневе, 16-17 октября 1085 г. и в г. Краснодаре 24-25 сентября 1992 г.;

- XXXÏ Всесоюзном съезде хирургов в г.Ташкенте, 17-19 сен-бря 1933 г.;

- II съезде хирургоэ Тадакикистаня в г. Душанбе, 28-30 сен-бри 1986 г.;

- Всесоюзном симпозиуме по вопросам пульмонологии п г. ча-Ате, 27-23 октябри 1089 г.;

- IX Украинской научно-практической конференции по грудной' îyprmi m г. Львове, 21-23 ноября 1990 г.;

- I Международном конгрессе сердечно- сосудистых и тора-тьных хирургов Яалтийских стран в г.Риге, 10-12 декабря 1990г.

- объединенной научной конференции отделения хирургии лег- ' с и средостения КЦХ PA1IÎI, кафедры хирургических болезней N2 ючсбного факультета и кафедры фтизиопульмонологии MМЛ им. {.Сеченова 25 мая 1993 г.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации используются в практической >оте IÎU.X РАМН, преподавании студентам старших курсов и обуче-I субординаторов ММА им. Н.М.Сеченова, повышении квалификации шкальных хирургов различных учреждений страны, внедрены в 1ктику хирургических отделений 3 Московской городской протнво->еркулезной больницы "Захарьино", Тульской областной больницы, 1Снодарской краевой больницы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работн положен опыт повторимте и двусторонних оп< раций на легких, накопленный в отделении хирургии легких и ept достенип 11ЦХ PA1SH за период с 1963 по 1990 годы включительно Всего анализировано 577 больных в возрасте от 7 до 73 лгт, s; них лиц мужского поли '"пи 434 (75,27.) и панского - 143 (24,0%) К повторным операциям относили тикие хирургические Eueua тельства на легких, б|очках, плевре и грудной стенке, которы производились на стороне ранее резецированного легкого. Beer повторные операции произведены 487 больным, которые состазгиш 5 среди всех оперированных за тот же период сремеш!.

С учетом показаний и экстренном порядке- повторно опсрпроса ни 193 (39,67.), в плановом - 294 (60,47.) больных. Одномоментн операции произведены у 405 (83,17.) больных, а у 82 (10,97.) он; производились многократно (от 2 до 5 раз), причем у 34 (11,07. сначала в других лечебных учреждениях.

Важное значение дли выбора показаний .к повторили сперацпж имел характер патологического процесса. В срвзк с остри.;;! послеоперационными осложнениями реторакотомнн произведена у tö3, tu поводу пострезекциоиной эмпиемы плевры и Срошснального езиаа - j 189, рецидива бронхоэктазов - у 30, различны;; опухолей оперированного легкого - у 60, рецидива эхинококкоза - у 0 больных.

Ретроспективный анализ показал, что три основные групп:, причин являлись показанием к повторному хирургическому лсчсшгз. Наиболее частыми были различные острые или хроиическно послеоперационные осложнения - 78,4%, рецидив или прогрссскроваюк: пре.к-

его заболевания составляли 19,87. и развитие нового заболевания резецированной легком - 1,87. случаев.

При всем многообразии, все повторные операции можно подраз-злить на четыре осиовшэс типа (табл.1).

Таблица 1.

Типы повторных операций

Типы операций Число Из них

больных умерло

1. РЕЗЕКЦИОННЫЕ: 145 28

- удаление всего оставшегося 91 25

легкого (пноемонзктомпп)

- повторная резекция легкого 54 3

2. ВОССТАНОПИТЕЛЬНЫЕ: 138 23

- остановка знутрнплеоряльного 110 19

кровотечения

- восстановление герметнзиа 18 2

легкого

- ликвидация ателектаза 5 1

- плсвр:жтомия с декортикацией 3 1

легкого

- удаление инородного тела в плеире 2 -

3. РЕК1Ч1П РУКТИШШ- ПЛАСТ1Р1ЕСК11Е: 129 20

1) на грудной стенке:

- торакопластика с мышечной пластикой 50 -

2) на трахее и бронхах

- реампутация культи бронха бронха. 56 12

- повторное ушивание культи 19 8

- пои горная резекция бронха с 3 -

анастомозом

- экстирпация бронхов 1 -

4. ДРЕНИРУЮЩИЕ: G7 12

- торакотомия с тампонадой 55 12

(торакостомня) 12

- рсторпкитомня, санация полости плевры -

с повторным дренированием п ушиватшм

наглухо

5. ПРОЧИЕ 8 7

ВСЕГО: 487 90

1. Резекционный тип, который включал операции удаления ос-цшихся отделов всего легкого в виде иневмонэктомнн у 92 и

повторной резекции легкого - у 54 больных.

2. Восстановительные операции заключались и остановке снут рнплевралыюго кровотечения и ликвидации гемоторакса - у 110 восстановлении герметизма легкого - у 18, лнкиндации ателектаз; - у 5, плепрэктошш с декортикацией легкого - у 3, удалении инородного тела - у 2 больных.

3. Реконструктивно- пластические операции на грудной стешм были представлены различными вариантами торакопластики и мышечной пластики - у 50. На трахее и бронхах они включали реампутацию культи бронха - у 56, повторное ушивание культи бронха - 1 19, повторную резекцию бронха с анастомозои - у 3, экстирпацш бронхов - у 1 больного.

4. Дренирующий тип операций производили у больных с остро! или обострением хронической эмпиемы плевры после резекции легкого или пневмонэктомни. Торакотомия с тампонадой выполнена у 55 I оперативная санация полости плевры с повторным дренированием < ушиванием наглухо - у 12 больных.

5. Прочие виды повторных операций произведем у 8 больных.

Под двусторонними операциями подразумевали последовательные

резекции сначала одного, а затем противополоалого .легкого вщ зависимости от синхронности и метахронности поражения. Осегч двусторонние операции.произведены у 90 больных, что составило 12 от всех легочных операций,

С учетом позологпн показаниями к двусторонний операция!, служили бро!схоэктазы - у 32, эхинококкоз - у 30 и различные опухоли легких - у 28 больных. Из них синхронное поражение обон> легких наблюдалось у 76 и метахронное (с интервалом от 3 до 12

ет) било у 14 больных.

При тягрурппескоч лечении двусторонних заболевать легких реимугцествп отдавали этапным операциям, виды которых представ-ены в габл.2.

При относительной стабильности числа произведенных повторах и увеличении двусторонних операций в последнее 10-летие уда-»сь добиться снижения госпитальной летальности после повторных тераций с 21,1% до 13,3%, а после двусторонних - с 6,7% до 3,82 габл.З).

. Таблица 2.

Енды двусторонних операций

0п< 'рацзш Число Из них

больных умерло

[обэктомия + лобэктог.пш 28 3

)хпнококкэктош:я ■f эхинококкэктомия 20 - ■

[обэктомия + экономная резекция 21 1

Экономная резекция + экономная резекция 8 -

[обэктомия + эхинококкэктомия 4 -

[обзктомия + экстирпация бронхов 2 -

»кономная резекция + пневмонэктомия 1 -

•сего: 90 4

Таблица 3.

Динамика числа повторных и двустороштх операций на легких с 1963 по 1990 гг.

Годы Операции

Повторные Двусторонние

Число больных Из них умерло Число больных Из них умерло

963- 70 гг. Э71-80 гг. 381-90 гг. 124 197 166 26 (21,1%) 41 (20.87.) 23 (13,87.) 8 30 52 2 (6,77.) 2 (3,87.)

зего: 487 90 (18,57.) 90 4 (4,47.)

Реторакотомия в лечении острых осложнений после операций на легких

По поводу различных острых осложнений после резекции легкого и пневмонэктошш повторное хирургическое лечение проведено ; 193 больных. Учитывая многообразный характер осложнения, ретора-котомня включала различие виды операций, которые о завискиост! от опасности состояния больного производили б экстренном, срочном и отсроченном порядке.

Статистика показывает, что заметного изменения количеств! реторакотомий со временем не произошло и за последние 10 ле1 частота их составила 2,9% по сравнен!« с 2,0% в предыдувдш годы. После пневмонэктомии ее выполняли в 2,5 раза чаще, чс:: после резекции легкого, что связано с постоянным ростом числа выполняемых сложных расширенных и комбинированных операций.

Самой частой причиной реторйкотомии бьшо ьнутриплзиральиос кровотечение - 113 (58,57.) больных. Б зависимости от интенсивности и объема кровонотерн выделяли профузное, медленное неостанавливающееся и остановившееся кровотечение с образованием свернувшегося гемоторакса.

По поводу профузного кровотечения окерированы 9 больных. Кровотечение у них возникало в, различные сроки после операции е результате прорезывания швов или соскальзывания лигатуры с культи крупного магистрального сосуда и сопровоэдтлоеь одновременно большой кровопотерей и геморрагическим шоком. Остановка его является сложной задачей, однако из 9 больных нам удалось спасти 2. Улучшение техники операций, широкое использование сшиваедн::

осудястнх алларатэа, атразнатического шовного материала и наст-ументарая позкэл^гт гфедуяревдать подобные осложнения н в тече-ие последшис 10 лет ку ях на имели.

Медленно» неостанаглизавд-зеся афоззгечекие являлось наибо-ее частым показанием zt реторакетоюш, которая произведена у 79 ольних. Считаем, что хирургическая тактика у этих больных дол-па быть активной. Реторакотомня показана, если темп кровотече-|;я по дренажам превышает 100 мл в час, количество выделенной роен более СОО ил, а приводимая я течение 3-4 часов гемостатн-еская терапия не вселяет надежду нв остановку кровотечения. Чем анызе производится реторакотоыил, тем меньше риск развития пос-эдутлцих осложнений. 3 резульгчте такого подхода из 79 опериро-анных больных полный клинический эффект достигнут у 69 (87,37.). еторакотомнл оказалась неэффективной у 10 (12,77.) больных, о олыичнетос своем оперированных з поздние сроки.

Клинический анализ показал, что осноиной причиной неудоо-отворнтельнцх результатов являлась неоправданная задержка с озторной операцией, привод!1вшая и смерти от геморрагического GKtt или присоединявшихся полиорганных осложнений.

Свернувшийся гемоторакс слу;;з!л показанием к реторакотомни у 5 больных, в том числе после резекции легкого у 11 и после невыонэктомин - у 14 больных. Хирургическая тактика при свер-увшемся гемотораксе после резекции легкого и пнепмоиэктомнн тлнчалась.

После частичных резекций для полноценного сохранении легко-о гемоторакс лучше ликвидировать оперативным путем Йез попыток пкеераативиого лечения. Ра)!няя реторакотомня произведена у О

больных и у всех достигнут полны!! клинический эффект. Если реп ракотошш производили в поздние сроки, спустя 4-10 дней пос, безуспешных попыток консервативного лечения, то из 5 оперирова] них у 3 развилась эмпиема плевры, причем 1 больной умер.

Свернувшийся гемоторакс после пиевмонэктоши« оператнвш пу.тем ликвидировали у 14 больных. Вне зависимости от сроков р< торакотомии непосредственный клинический эффект достигнут толы у 6, а у 8 больных в последующем развились различные осложнена; » основном связанные с нагноением, из них у 5 с летальным чехе дом.

Полученные результаты дают основание считать, что при све[ нувшемся гемотораксе после пневмонэктокии показании к оператии ному лечению могут быть сужены. Реторакотомия целесообразна п|] большом сгустке и невозможности исключить продолжающееся крови течение. В остальных случаях более целесообразна консервативна тактика, включая внутриплевральное применение фибринслитиков.

Общие результаты реторакотомим при различных видах »нутрии леврильного кровотечения показали, что выполненная в ранние сро ки повторная операция позволила добиться выздоровления у 0 (80,57.) больного. В настоящее время при адекватно проводимо кровезаместительной терапии и ранней реторакотомин мы практичес кй не сталкиваемся с нарушениями свертываемости крови, а после операционная летальность от кровотечений снизилась с 30,0% д 15,5%.

Несостоятельность швоп культи бронха или бронхиальное анастомоза являлась второй по частоте причиной реторакотомии I была произведена у 35 (18,17.) больных, в том число после пневмо-

жтомш! - у 20 и после резекции легкого - у 15 больных. В . ре-»льтате оперативного лечения (ушивания или реампутации культи юяха) выздоровление наступило у 14, а у 21 больного операция ;азалась неэффективной п связи с повторной несостоятельностью и 13ЯНТИСМ змпИемы плев1>ы. Госпитальная летальность составила 17 льных.

Если на начальных этапах работы оперативное лечение несос-ятельности бронха производили достаточно широко, то в течение следнего 10- леткя показания к реторакотомии стали более отреченными. Считаем., что повторная операция оправдана при ранней рвичкой несостоятельности и выполнять ее следует в первые сут-, пока не присоединилась инфекция. В тагасх случаях лучше провести реампутЕц:я> культи бронха. У этих больных выздоровление ступало в 2 раза чаще, чем после поздних операций или при вто-чгной несостоятельности. Если по каким-либо причинам реторако-чяя в первые сутки не сделана и пет угрозы жизни, то больных ^ние лечить консервативно.

Реторакотомия по поводу негеметичного легкого произведена у (9,3%) больных. Показаниями к повторной операции служило ин-(снпное поступление воздуха по дренажам при нерасправляющемся "ком, наличие большой остаточной полости в плевре, напряженный ¡вмоторакс 1411 пневмпмедиастинум с явлениями дыхательной не-¡таточности. I! остальных случаях, при условии дренированной тральной полости, допустима выжидательная тактика. Реторако-иш> лучше производить в ранние сроки, до 48 часов, пока не [соединилась инфекция. Из 14 таких больных у всех достигнуто доропление. Операции в более поздние сроки приводили к разви-

тик) эмпиемы плевры с формированием бронхиоло- альвеолярных сек щей, что имело место у 4 больных, причем у 2 с леталькьм косо дом.

В начальном периоде работы, когда отрабатывались методика •техника легочных операций, реторакотомию производили по повод редких в настоящее время осложнений: инфаркт- п.чег.мошш (9 боль них), неразрешающегосп ателектаза (С больных), инородного тел (2 больных) и некоторых других. У 7 больных реторакотомин был произведена ошибочно, как результат гипердиагностики. В течеки последнего 10-летня с подобными осложнениями мы не сталкиваемся Количественные данные и динамика летальности после ротора нотомии по поводу различшАс послеоперационных осложнений, пред

КОЛИЧЕСТВО Себе.)

ЧАСТОТА <Ь X >

ПЕТА ЛЬНОСТЬ <Ь X )

Рис. 1. Динамика количества (а), частоты (б) и летальности больных (в) после реторакотещщ (НЦХ РАМН, 1963- 90 гг.)

тавлеш:!да ¡¡а рис. 1, свидетельствуют, что частота осложнений, ре5ух)!1пх неотложной реторакотомии, не имеет тенденции к замет-ому cimiua. В ослоа::га это связано с расширением показаний к перацилм у больных с распространенными опухолями и иагнонтель-ыми заболеваниями легких. Активная хирургическая тактика л диф-ерелцнрованныЛ подход позволяют добиться излечения подавляющего олыиннства острых послэоперациошшх осложнений не поддающихся инсервативному лечения. При этом летальность в этой крайне тя-елой группе больных удалось снизить в два раза с 37,57. до 3,0%.

Оперативное лечение эмпиемы плевры и бронхиального ссища после резекций легкого и пневмонэктомин

До настоящего времени эмпиема плевры и бронхиальный coiaq 'таотся одними из наиболее частых осложнений в легочной хнрур->11. 3 течение последнего 10-летня по данным нашего отделения )сле 584 пневмоиэктоикй частота развития эмпиемы плевры состава 7,67. я после 1522 резекций легких - 2,3'/..

Повторное оперативное лечение эмпиемы плевры и бронхиально-> езшпа проведено у 189 больных, э том числе после пневмонэкто-1И - у 111 и nocwe резекции легкого • у 78 больных. У 69 из них 'рпичная операция были произведена в НЦХ РАМН, а 120 ранее опе-[рованы в других лечебных учреждениях. По нашим данным лишь 1.1Ш из пяти больных с постреэекцнонной эмпиемой плевры требовал шторного оперативного вмешательства, а у остальчых процесс [.пется ликвидировать консервативным путем.

Среди возбудителен послеоперационной эмпиемы в настоят^ время ведущая роль принадлежит иеспоровым анаэробам - 30,7% ] грамотрицательним бактериям - 35,77«. Грамполонштельнав кокковая микрофлора составила только 19,3%. Среди остальной флоры выделялись дрожжеподобные грибы, дифтеронды и клострндни, которые 'выделены в 8,37, случаев.

При острой эмпиеме основный методом хирургического леченю нвлялся торакоцентез с дренированием полости и постоянной аспирацией гнойного содернашого. Показания к торакотомин с тампонадой, которая достаточно широко применялась нами и перные годы ] произведена у 55 больных, в настоящее время значительно ограничены редкими случямн прогрессирующей эмпиемы с флегмоной мягки: тканей, медиастинитоы и септическим состоянием.

При вялотекущей подострой эмпиеме остаточной полости посл( пневмонэктомии без бронхиального свища альтернативой аспирацнон-ным методам является реторакотомия с открытой санацией с помощь« ультразвука, повторным дренированием и ушиванием грудной клетки. Такую операцию лучше производить в сроки до 2 месяцев, пока не развилась хроническая эмлнема. В результате из 12 оперировании) больных у 9 наступило полное выздоровление, а у 3 больных, оперированных в поздние сроки, наступил рецидив.

Основным показанием для повторного оперативного лечокш являлась хроническая эмпиема плевры с бронхиальным свищом ил) без свища, которое произведено у 122 больных, в том числе после пневмонэктомии - у 04 и после резекции легкого - у 58 больных.

При ограниченной эмпиеме после резекции легкого оптимальны!, вариантом лечения являются восстановительные пли резекцаонно-

о^станояительные операции, одноко технически выполнить их уда-ялось редко, обычно после экономных резекций (плеврэктомня - у 3 плевролобэктомля - у 2 болыгых).

Наибольшее применение для лечения хронической эмпиемы после езекцнн легкого на\чднли реконструктивно-пластические и резек-ноюше типы операций.

Пперацшш реконструктивно- пластического типа в виде различи ьос вариантов торакомиопластнки произведены у 2!) больных. Основой показаниями для них являлась ограниченная эмпиема со свищом 7и без свища при услопнн отсутствия необратимых • изменений в ;тавппгхс:я отделах резециропанного легкого (абсцедировання, эоихоэктп-!«, пневмофиброз). Эти операции служили альтернативой >лее рископанным вмешательствам резекционного типа у ослаблен-сс больных, а также при неягном прогнозе основного заболевать |бычно после резекций по поводу рака). В результате из 29 опе-грованных у 24 сразу достигнут псл!гый клинический эс]>фект, а у 5 1срац1!н имели многозтапный характер. Летальных исходов у этих 1льи1сс не было.

Радикальные операции резекционного типа в виде удаления тавшихсп отделов легкого по типу плевропневмонэктомии производи при эмпиеме с множественными свищами и наличии необратимых меирхий в оставшемся легком. Всего они выполнены у 24 больных до настоящего времени остаются одними из наиболее трапхттнч-х, дапагшнх большое число осложнений (у 14 больных) и высокую тальность (5 больных).

Лечение хронической эмпиемы остаточной полости с бронхиаль-м свищом после пневмопэктомии всегда является сложной пробле-

мой. Применявшаяся ранее этапная многоребсрная торакоплястш« как самостоятельный метод (21 больной), а также в сочетании с интраплевральным ушиванием свища главного бронха (5 больных) £ течение последнего 10- ле. ш не используется из- за большой трав-матичиости и неблагоприятных косметических и функциональных последствий для большие.

В лечении свищей главного бронха после нневмонэктомни методом выбора считаем пластические операции на культе главного бронха через неинфицированные ткани средостения, которые произведены у 38 больных: из трансстсрнального доступа при епкщах правого главного бронха - у 24 и из контрлатерального доступа при свищах левого главного бронха - у 14 больных. В результате выздоровление наступило у 29, рецидив свища - у 1 и 8 . больных умерли от различных осложнений.

Данные о результатах хирургического лечения эмпиемы плевры и бронхиального сшг после операций на легких представлены в табл. 4. В целом оперативные методы лечения позволили добиться выздоровления или улучшения у 76,27. болывдх.

Главной причиной неудовлетворительных результатов операций являлось обострение гнойно- воспалительного процесса с рецидивом эмпиемы и бронхиального свища - 82,27. от всех осложнений.

В последнее 10-летне количество операций при эмпиеме плевры уменьшилось почти на 407., что связано с одной стороны с общим снижением числа этих осложнений, а с другой - более эффокт1.а;1И лечением острой эмпиемы. Использование современных методов предупреждения и борьбы с гнойной инфекцией (низкочастотный УЗ, лазерное облучение, ГБО, УФО-крови, высокоэффективные онтибакте-

риальнке препараты широкого спектра, «шмунокоррекция и др.) позволили повысить число положительных результатов после повторных эпераций до 81,07. и снизить госпитальную летальность до 11,97..

Таблица 4.

Результаты хирургического лечения пострезекциоииой эмпиемы плеггрц и бронхиального свища

Виды повторных операций Число больных ■Результаты леч ?ния

Выздоровление Улучшение Без перемен Умерло

Торпкотомнп с тампонадой полости эмпиемы 55 - 40 3 12

Реторакотоыия,санация полости с повторным дренированием и ушиванием наглухо 12 9 3

Плегрэктомня 3 2 1 - 1

Плевролобэктомпя 2 1 - - 1

Плевропиавмонэктомия 24 12 0 1 5

Торакопластика 50 31 9 10 -

Реконструктнино-пластическне операции при сишцах главного бронха после пнезмон-эктемии 43 23 10 1 9

Всего: абс. 7. 189 78 41,3 66 34,9 18 9,5 27 14,3

1963-70 гг. абс. 7. 71 26 36,6 28 39,4 7 9,9 10 14,1

1071-80 гг. абс. 7. 76 30 39,5 26 34,2 8 10,5 12 15,8

1921-90 гг. абс. 7. 42 22 52,4 12 28,6 3 7,1 5 11,9

Повторные операции при рецидиве броихоэктазов

Частота развития броихоэктазов после резекций легких на материале НЦХ РАМН у детей составляет 3,67. (В.А.Климанскнй, 1975), а у взрослых - 9,87. (Ю.В.Бирюков, 1981). Повторное оперативное лечение рецидива броихоэктазов проведено всего 30 больным, что составило 3% от всех оперированных по поводу броихоэктазов с 1963 до 1990 годы.

Бронхоэктазы, которые развились в ранее неизмененных участках легкого в сроки от 2 до 12 лет, считали истинным рецидивом и наблюдали у 8 оперировании:: больных. Если бронхоэктазы имелись и до первой операции, но по тем или иным причинам не были обнаружены, то такой рецидив был ложным - 22 больных. Рецидив заболевания у них проявлялся или сразу после первой операции, или в первые два года.

Клиническая картина рецидива у 21 больного мало отличалась от первичных броихоэктазов, а у 9 больных рецидив протекал более тяжело и сопровождался частыми обострениями и увеличением количества мокроты.

На развитие рецидива бронхоэктазов у оперированных. больных влияли различные причины, но ведущими были технические ошибки -у 12, тактические ошибки - у 8, диагностические ошибки - у 4 и вследствие развившихся после первой операции осложнения у 0 больных. Таким образом, почти в 3/4 случаев рецидив броихоэктазов имел ятрогенный геноз.

При определении показаний для повторной операции придерживались следующих принципов. Считали, что повторное хирургическое

яечение оправдано: при отчетливой клинической картине рецидива, зтсутствнн эффекта от проводимого комплексного консервативного течения, наличии четких бронхографических данных об имеющихся ¡ронхоэктаэах в оперированном легком и их распространенности, )тсутствии перехода на противоположное легкое, сохранных функци-шальных резервах организма.

Таблица 5. '

!иды и результаты повторных операций при рецидиве бронхоэктазоп

Операция Число больных Нз них умерло Отдаленные результаты

Выздоровление шш улучшение Без эффекта Нет данных

Удаление оставшихся отделов легкого (пневмонэктомия) 9 1 6 _ 2

Завершенная добили билобэктомия 11 - 9 1 1

Дополнительная сегментэктомия 8 - 7 1' -

Реампутация длинной культи бронха 2 - 2 - -

Всего: абс. 7. 30 1 3,3 24 80,0 2 0,7 3 10,0

Лиды повторных операций и результаты хирургического лечения ецидива бронхоэктазов представлены в табл. 5. В зависимости от аспрострпнсннестн поражения выделяли следующие тины резекции: явление оставшихся отделов легкого в виде пневмонэктомин - у 9, эзекцпя части или всей доли в виде завершенной лоб- или билобэк-1мии - у 11, дополнительная сегментарная резекция - у 8 и реам-,'тация длинной культи бронха с частью легкого после атипичной

резекции - у 2 больных.

Повторные операции при рецидиве бронхоэкгазов я техническом отношении являлись более сложными и трудоемкими, онака непосредственные результаты поел», чих мало отличались от первичных резекций. Послеоперационные осложнения.имели место у 3 больных в виде внутриплеврального кровотечения - у 1, ограниченной змпп®м4! - у 1 и пневмонии в единственном легком - у 1 (последний случай с летальным исходом). Госпитальная летальность составила 3,37». В отдаленном периоде у 24 (80,07.) больных достигнуто полное выздоровление или улучшение состояния.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности повторного хирургического лечения больных с рецидивом броихоэктазов в резецированном легком и да:зт право рекомендовать его для более широкого применение в клинической практике.

Повторное хирургическое лечение'злокачественных и доброкачественных опухолей легких

\ • \

Хирургическое лечение опухолей оперированного легкого проведено у 66 больных. Показаниями для повторных операций служили.г местный рецидив рака - у 29, рецидив карциноида бронха - у 17, повторные внутрилегочные метастазы - у 11 к повторный первичный рак в резецированном легком - у 9 больных. Виды операций а разных группах больных представлены в табл. 0.

Под местным рецидивом рака понимали возврат заболевания, связанный с неполным удалением первичной опухоли или пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов в зоне операции. Из

Таблица 6.

Виды повторных операций при различных опухолях легких

Операция Хчрактрр опухоли Всего Из них умерло

Рецидив рака Рецидив кпрци- шшда Повторные метастазы Повторный первичный рак

Удаление оставшихся отделов всего легкого - иневмо-иэктомия 20(7)* 7 1 0(3)* 40 10"

Удаленно оставшихся отделов доли -лобэктомия 1 5 3(1)* 2 11 1

Дополнительная клиновидная резекция легкого 2 _ 7(1)* 1(1)* 10 2

Резекция бронха - 3 - - 3

Реампутация культи бронха - 2 - - 2

Итого: 29(7)* 17 11(2)* 9(4)* П6 13

(...)* - число умерших после операции

29 больных эпплермондный рак был у 14, аденокарнинома - у 9, различные варианты незпитеанальных опухолей (гемангноперицитома, железисто- кистозный рак, ;п> -саркома, злокачественна/т лейоми-ома) - у 5, недифференцированный рак - у 1 больного. Первой операцией была лобэктомнл у 20 и локальное иссечение опухоли - у 9 больных. Ретроспективный анализ показал, что причиной рецидива у всех больных был недостаточный объем резекции или оставление пораженных лимфатических узлов.

Для своевременного выявления рецидива рака необходимо систематическое наблюдение за ранее оперированными больными (дне-

пансеризация). В зависимости от локализации вьщеляли рецидив в области культи бронха, который чаще возникал после операций по поводу центрального рака, и рецидив по линии резекции легочной ткани при периферическое раке. Клинически дифференцировать эти формы не сложно. При поражении культи опухоль выявляется бронхоскопически и может быть верифицирована прямой биопсией. Всего было 13 таких больных. У 1С больных опухолевый инфильтрат располагался на периферии легкого и основным методом диагностики его была СТ.

Рецидивы, выявленные в сроки до 3 лет, относили к ранним (15 больных), а поздними считали рецидивы, возникавшие через 3 и более лет (14 больных).

До настоящего времени в лечении рецидива рака легкого преобладают нехирургические методы, однако эффективность их низкая. Основными условиями для определения показаш(й к хирургическому лечению считали ограниченную распространенность рецидива, немел-коклеточный рак, отсутствие отдаленных метастазов и сохранные функциональные резервы. *

При рецидиве злокачественных опухолей легких даже при относительно локальном распространении процесс обычно относили к - 3 клинической стадии опухоли. Поэтому типичной операцией было удаление оставшихся отделов всего легкого по типу пневмонэктомни -у 26 больных. Только у 3 больных с локальным рецидивом на периферии легкого в связи с сопутствующими заболеваниями и сниженными функциональными показателями была произведена повторная частичная ререзекция легкого.

Повторные операции при рецидиве рака отличаются повышенной

травматичностыа и тяжело переносятся больными. Различные осложнения после них возникли у 16 больных, из inix 7 умерли. Главными причинами смерти являлись гнойная инфекция (эмпиема, пневмония), тромбоэМболнческие осложнения и неконтролируемое интраоперациок-иое кровотечение.

Отдаленные результаты операций при рецидиве рака прослежены у 22 больных. К моменту исследования умерло п сроки от 3 до 45 иесяцеп 15, живы от 13 до 157 месяцев 7 человек. Dcero 1 год жили 10, 2 года -6, 3 года - 2, 4 года - 1 и 5 я более лет - 3 человека. Показатели 3-летней выживаемости (актуарный метод) составили 31,0%, 5-летней - 23,3%. Поскольку показатели выживаемости после повторных операций соответствуют таковым после пнеомонэктомни по поводу первичного рана III стадии - эти операции целесообразны.

По поводу рецидива карцнноида оперированы .17 большое, что составило 6% от всех оперированных с аденомой бронха. У 13 больных первичная операция производилась в других лечебных учреждениях .

В отличии от рецидива рака наиболее частыми причинами рецидива карцнноида бронха было неполное обследование больных (ложный рецидив) и методические ошибки при выполнении первичной операции.. Последние являлись наиболее частыми (9 больных) и заключались в отсечении опухоли по основанию или недостаточной резекции бронха, особенно при использовании аппарата УКЛ.

Радикальным методом лечения рецидива карцнноида бронха яв-хлется повторная операция. Удаление оставшихся от-елов всего хегкого произведено у 7 больных. Показания к ним возникали реже,

чем при рецидиве рака. Более типичными являлись различные вари анты ререзекции легкого или реконструктивно- пластические операции на бронхах, которые произведены у 10 больных. Госпитальной летальности после хирургического лечения рецидива карцшюида не было.

Изучение отдаленных результатов показало высокую эффективность повторных операций у этих больных. Из 17 выписанных, у 13 наступило полное выздоровление и они живы без признаков заболевания от 4 до 12 лет. Неблагоприятные результаты отмечены у 4 больных и были связаны с метастазированием малигнизированно)о карцннонда. Все они умерли в сроки от 16 до 42 иесяцеа после повторной операции. Показатели 5-летней выживаеости составили 76,57..

Хирургическое лечение повторных односторонних внутрилегоч-них метастазов проведено у 11 больных ранее радикально оперированных по поводу различных злокачественных опухолей других органов и тканей.

Оперативное удаление метастазов являлось составной частью комбинированного лечешш. Однако в некоторых случаях отсутствия чувствительности опухоли к химиотерапии повторные операции были единственным радикальным методом лечения. Обязательными условиями служили: отсутствие местного рецидива и отдаленных метастазов в других органах, ограниченное поражение легкого (единичные метастазы), продолжительный период временн с момента удаления первичной опухоли (у нас в среднем 48 месяцев).

Йсего 11 больным произведено 26 операций, в тон число два раза удаляли метастазы у 8, три раза - у 1, четыре раза - у 1 и

- ах -

пять раз - у 1 больного. П большинстве случаев повторные опера-цн!г имели экономный характер. Типичными были краевая или клино-пнцтмп резекция - 21 операция. В некоторых случаях прикорневого расположения мст-чстязы лучше иссекать с использованием методики прецизионного удаления опухоли. Лобяктомнм (3 операции) и ннев-МОНЭКТОМ1ПО (1 операция) производили только вынужденно при больших или множественных поражениях с вторичны?.« вовлечением прикорневых лимфоузлов, а также многократном удалении метастазов иа одного легкого.

Ка 20 операции было 2 летальных исхода (от • септического сока - 1 и тромбоэмболии Легочной артерии - 1). Отдаленные результаты обнадеживают: средняя продолязггелькость жизни у прослеженных 9 больных составила !9 месяцев при максимальном ■ сроке наблюдения 5 лет 10 месяцев. Всего свыше 3 лет жили 3 и свыше 5 лет •• 2 больных.

Полученные результаты показали, что в отдельных случаях повторное удаление метастазов из одного легкого возможно и вполне оправдано, особенно если злокачественные опухоли не чувствительны !< химиотерапии.

Первичный рак в резецированном легком встречается редко. Нами оперированы 9 больных, у которых в сроки от 2 до 25 лет после операции по поводу опухоли (3 больных), бронхоэктазов (2 больных). туберкулеза (2 больных), хронического абсцесса (1 Зольной), рубцозого стеноза бронха(1 больной) п резецированном ¡огком разнился первичный рак.

При повторной операции удаление оставшихся отделов легкого н; ищу пнепчоиэкюм'к! произведено у 6. повторная резекция лег-

кого - у 3 больных. Госпитальная летальность составила 4 больных (все после пневмонэктомии) . В отдаленном периоде до года умерли 3, два года живет 1, три года - 1 больной.

Изучение ближайших 1 отдаленных результатов повторного хирургического лечения больных с повторным первичным раком резецированного легкого показало, что оно эффективно только при начальных (1-11) стадиях опухоли. Операция удаления оставшихся отделов легкого по типу пневмонэктомни дает большое число осложнений и не значительно продлевает жизнь больным. Улучшение результатов может быть связано с ранней диагностикой этих редких форм рака легкого.

Двусторонние операции на легких

Результаты двусторонних операций на легких изучались в трех группах больных - с бронхоэктаза^и, эхинококкозом и опухолями.

Двусторонние резекции по поводу бронхоэктазов произведены у 32 больных, что составт'£о 37. от общего количества операций при

-.4

хронической пневмонии и Г.роихоэктазах.

Наиболее частыми показаниями к двусторонним резекциям били локальные (в пределах доли) цилиндрические или мешотчатые брон-хоэктазы, поражавшие в общей сложности не более 8-10 сегментов. При "малых формах" и распространенных (в двух -смежных долях) бронхоэктазах показания у хирургическому лечению решались индивидуально в каждом конкретном случае.

У всех 32 больных двусторонние резекции легких производили поэтапно, однако в зависимости от распространенности поражения

подход был различным.

При локальних симметричных бронхоэктазах (у 8 больных) хирургическое лечение было сразу направлено на резекцию обоих легких с шшималышм интервалом, не более б месяцев.

Если пораже1ше было ас:шметричкым, когда с одной стороны имелись распространенные, а с другой локальные бронхоэыазы (18 больных), вмешательство начинали со стороны большего порпхдашя. Показания для второго этв"ч зависели от клинического эффекта после первой операции. Б случае значительного улучшения н стойкой редшссии интервал мешду операциями мог увеличиваться, иногда до 12 лет.

При двусторонних распространенных брошсоэктазах (б больных) оперативное лечение производили преимущественно у лиц молодого возраста, до 30 лет, у которых сохранены не менее трех верхушечных сегментов с каждой стороны, отсутствовали признаки тяжелой дыхательной недостаточности, легочной гипертензнн и не било вто-рнч?к>го поражения внутренних органов.

Операции включали различные варианты резекций легких, которые зависели от локализации и рспространенности бронхоэктазов. У детей более широко ставили показания к экономным операциям в

г

виде сегментарных или полнсегментарных резекций. D старших воз-рарттрс группах преимущество отдавали стандартной резекции доли.

1 Dee осложнения в виде обострения гнойного бронхита возника-1И после периой операции. Умер от нагнонтельных осложнений ,осле резекции 13 сегментов 1 больной. Показатель госпитальной летальности составил 3,1%.

QvSAj,' Vi :'Т\4зультаты прослежены у 28 больных, из них у 23

(72%) наступило выздоровление или улучшение состояния. Все неблагоприятные результаты были связаны с расширением показаний, когда операции производили у больных старше 40 лет, при наличии тяжелых сопутствующих заболевании или с распространенным диффузным поражением легких.

Анализ результатов позволяет сделать вывод о высокой эффективности билатеральных резекций легких в лечении двусторонних бронхоэктазов.

Хирургическое лечение двустороннего первично- множественного эхинококкоза легких предпринято у 30 больных. При этой патологии хирургический метод лечения является основным, а отказ от операции может быть оправдан только случаями тотальной гематогенное днссеминации или тялелыми сопутствующими заболозаииямн.

При двустороннем эхинококкозе легких преимущество отдавали последовательным операдиям, которые производили при множественных кистах, сочетанием поражении легких и печени, при эхинококкозе осложненном прорывом в плевральную полость или бронх, сопутствующих заболеваниях, пожилом возрасте и подозрении на обширный спаечный процесс в плевре. Таким образом оперированы 28 больных.

Одномоментные операции из трансстсрнального доступа показаны больным молодого возраста с единичными кистами, & также - при больших напряженных кистах, когда имеется высокий риск прорыва их в бронх или плевральную полость. Так оперированы 2 больных.

Типичной операцией являлась эхинококкэктомн«, которая произведена в 45 случаях. При небольших субплевральних кистах допустимо их удаление с участком легкого по типу краевой резекции.

Показания к лобэкточии возникли в 4 случаях обширного поражения доли. При сочетанием поражешш легких и печени у 7 больных пе]>-иым этапом произведена эхинококкэктомия одномоментно нз правого легкого и через диафрагму из печени.

Непосредственный и отдаленные результаты показали высокую эффективность двусторонних операций в лечении первично- множественного э-чгшокськоза легких. Осложнений п летальных исходов после шя не Пшо. 3 последующем у 27 больных наступило полное клиническое выздоровление, а у 3 больных через несколько лет обнаружили кисти в других органах. '

Двусторонние операции на легких по поводу различных опухолей произведены у 23 бопьных. Показаниями к хирургическому лечения служили двусторонние внутрилегочные метястазы, двусторонний первично-множественный рак легких, рак после резекции контрлатерального легкого по поводу других заболеваний.

Двусторонние резекции при внутрилегочных метастазах выполнены у 12 больных, ранее оперированных по поводу злокачественны опухолей почни, матки, костей скелета, щитовидной железы, легко го. Условиями для их выполнения являлось отсутствие местного рецидива основной опухоли, метастазов в других органах и сохран-1плх функциональных резервах. Более благоприятным в прогностическом отношении считали единичные метастазы и длительный интервал лежду удалением первичной опухоли и появлением метастазов в лег-шх (у нас в среднем через 60 месяцев).

Все операции производили последовательно. Типичными явля-шсь экономные вмешательства в виде сегментэктомни, краевой или 1ЛПИОВИДНОЙ резекции. Лишь в 6 случаях при больших размерах ме-

тастазов, вторичном поражения регионарных лимфатических узлов или вовлечении в процесс крупных сосудов или бронхов объем резекции расширяли до лобэктомии, а у одного - до пневмоиэктомии. Осложнений и летальных ж .одов после этих операций не было.

Изучение отдаленных результатов, показало, что живы после операций 5 больных в сроки от 1 до 5 лет. Умерли от прогресснро-вапия процесса 7 больных, в том числе через 1 год - 2,2 года -3, 4 года - 1 и 5 лет - 1 больной. Средняя продолжительность жизни среди всех оперированных составила 28 месяцев.

Оценка полученных результатов не может быть однозначной, так как хирургический метод у большинства больных являлся составной частью комбинированного лечения. Но у некоторых больны;: операции позволяют добиться благоприятного исхода при отсутствии чувствительности опухоли к цитостатическим препаратам.

Хирургическое лечение двустороннего первично- множественного рака легких предпринято у 11 больных, у которых одновременно (у 8) или последовательно (у 3) возникли участки роста первичной опухоли в обоих легких.

Лишь при различной гистологической форме с уверенностью можно считать опухоль в каждом легком первичной. В остальных случаях дифференциальная диагностика с метастатическим процессом была затруднительной. При метахронных опухолях интервал между ними превышал 5 лет.

Все операции производили последовательно, а объем резекций не превышал лобэктомии с каждой стороны. При небольших периферических опухолях считали оправданным расширять показания к экономным резекциям. Из 11 оперированных осложнения (эмпиема с

броихиалышы свицзм, пневмония) возникли у 5, причем у 3 больных они за1«иг«1Еиег. летально. Значительное число осложнешШ связано с общей тякестьо згболесашя, наличием сопутствующей патологии в других органах я относительно лагзслым возрастом болышшства болькых этой группы. Все осложнения возникали после второго этапа операций, что отличало их от больных с двусторонними бронхо-эктазамк.

Отдаленные результат" прослеиены у 8 болышх. Из них 7 укорлн а сроки до 3 лет от прогрессировать опухоли. Жив 1 больной, у которого после хирургического лечения прошло 3 года. Средний период продолжительности кмзни составил 22 месяца. Улучшение результатов следует связывать а первую очередь с ранней диагностикой этих форм рака легкого.

В некоторых случаях показания к хирургическому лечению возникают при злокачественных опухолях, которые развились в одном легко«, а противоположное легкое ранее было резецировано по поводу других заболеваний. Всего оперировано 5 таких больных,

С учетом стадии опухоли и объема первичной резекции в 4 случаях произведены различные варианты лобэктомш« и в одном, поело экономкой резекции правого легкого, повторно произведена лепастороннгг.ч пневмонзктомия. Осложнений к летальных исходов у этих большое но было, а отдаленные результаты показали, что из 5 оперированных один умер через 2 года от метастазов, а .остальные 1 болькых живы в сроки от 1 до 0 лет после второй операции

Накопленный опыт и полученные результаты 'позволяют заключить, что двусторонние резекции легких оправданы н расширяют нозмсжностп лечения наиболее тяжелой группы больных с двусторок-

ним поражением легких бронхоэктазами, эхинококкозоы и опухолями. Правильная оценка показаний и противопоказаний, варианта и методики вмешательств способствуют достижению хороших результатов в подавляющем большинстве случаев.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами повторных операций являются острые и хронические легочио-плевральные осложнения, рецидив старого или развитие нового заболевания, которые можно объединить под собирательным термином "патология оперированного легкого". Показании г; двусторонним операциям возникают преимущественно при синхронных или метахроНнцх первично- множественных поражениях лепазх.

2. Восстановительные, реконструктивно-пластические, резекционные и дренирующие типы повторных операций являются основными для лечения патологии оперированного легкого. Они ыогут производиться в экстренном или плановом порядке и в ряде случаев требуют поэтапного выполнения. В результате 609 повторных оперицнП у 487 больных положительный клинический эффект получен у 354 (72,77.) больных.

3. Внутриплевральное кровотечение- является самым часты* показанием для экстренной повторной операции. Оно составляет 58,57. среди всех причин реторакотомии. Дифференцированный подход и активная хирургическая тактика лечения продолжающегося внут-риплеврального кровотечения позволяет в 80,5% случаев добиться положительного клинического эффекта. Выжидательная тактика допустима только при свернувшемся гемоториксе после пнепмонэкто-

мни, когда для ликвидации его успешно могут применяться закрытые асиирнцноньые методы лечения.

4. Реторакотомия должна быть методом выбора в лечении ранней первичной несостоятельности культи бронха и производить ее следует п первые сутки до развития эмпиемы плевры и медпастнни-та. В поздние сроки и при вторичной несостоятельности эффективность оперативного лечения низкая и не имеет преимуществ перед консервативными методами.

5. У больных с хронической эмпиемой после резекций легш.х следует шире ставить показания к рскокструктивно- пластическим зперащпш в виде селективной торакопластики с мышечной пластн-<ой, позволивших добиться выздоровления или улучшения в 82,8% случаев. Они могут служить альтернативой операциям резекцитшного renn - повторной плгпролобэктомин или удалению остатков легкого ш типу плеарепнопмонгжтомин, которые являются более травматнч-¡ыкн и опасными, а положительный эффект давали у 75,0% больных.

G. Оперативное закрытие свища главного бро;сха после пневмо-[эктомин лучше производить через ненифишгрованные ткани средос-епил трансстсрнальпым или контрлатеральным доступом. Этапные ластическпе операции на грудной стенке утратили свое самостоя-ельнои значение и могут применяться в отдельных случаях интра-левральиого ушивании или реампутации короткой культи бронха.

7. Основными причинами рецидива бронхоэктазов является гос-нтальная ятрогения - диагностические, тактические или техничес-не ошибки при пергиччой резекции легких. Повторное хирургнчес-<)<' лечение этих больных показано только при четких клинико-рент-1.ЧЮлогических данных. При "малых формах" операции допустимы в

отдельных случаях выраженной деформации бронхов резецированного легкого с непрерывно рецидивирующим течением воспаления, стойко снижающим работоспособность больных.

8. Типичной операци а при рецидиве бронхоэктазов долгеаг быть повторная резекция легкого, которая является радикальным методом-лечения, позволяющим у 80,0% больных добитьсе выздорос-леиия или улучшения состояния.

9. Наиболее частыми формами опухолей оперировагашго легкого, при которых показано повторное хирургическое лечение, являются местный рецидив рака, карциноида бронха, повторные внутри-легочные метастазы и первичный рак в резецированном легкой. Для своевременного выявления этих опухолей необходимо систематическое наблюдете за ранее оперированными больными.

10. В хирургическом лечении локального рецидива рака стандартной операцией должно быть удаление оставшихся отделов легкого в виде пневмонэк ошш, после которой показатели 3-летней выживаемости составили 31,0% и 5-летней - 23,3%. При рецидиве карциноида более оправдана ререзекция бронха^или легкого, приводившая к излечению 76,5% больных. Для повторного удаления метастазов должны использоваться экономные ререзекции легкого.

11. Двусторонние резекции наиболее эффективны и безопасны при локальных бронхоэктазах, единичных эхинококковых кистах, метастазах и первично-множественном раке. В отдельных случаях такие операции допустимо производить иа_трэ1!СС.терпального доступа. Выполнение двусторонних резекций при распространенных поражениях связано с повышенным риском осложнений, особенно если объем операции превышает лобэктомию с каждой стороны. Произво-

дить их следует поэтапно.

12. OcHQBiüffiui причинами госпитальной летальности после повторных к двусторонних операций являются несостоятельность культи бронха и эмпиема плевры, кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии. Наибольшей она была после операции удаления оставшихся отделов легкого по типу пиевионэктомин. Обеспечение максимальной 5езопасности операций и профилактика осложнений может быть достигнуто путем строгого определения показаний и противопоказания i зслрургическиыу лечению, дальнейшего совершенствования методов шестеэин, оперативной техники и ведения послеоперационного пе-жода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экстренная реторакотомня необходима, если поело стандар-иой резекции легких или пневмонэктоыни по дренажам в первые 4-б асов при адекватной кровезаместительной терапии выделяется бо-ее 100 мл/час геморрагического содерлашого с геыатокритом свыше 0%, а общий объем кровопотери превьгиает 600,0 мл. После оперший, сопровождавшихся обширным пневмолизом, сроки консероативно-

0 лечения могут увеличиваться до 12-24 часов. В таких случаях ирургическая тактика зависит от темпа отделяемого по дренажам и лнннческого состояния больного.

2. Свернувшийся гемоторакс после частичных резекций ~ -гких «лесообразнее ликвидировать оперативным путем. Реторакотомию юдует производить в первые 24-48 часов без попыток консерва-

1 Ч и о V о лечения. При свернувшемся гемотораксе после пневмонэкто-

мин должна преобладать консервативная тактика, включающая внут-риплевральное введение фибринолитиков. Показания к оперативному удалению сгустков следует ставить только при подозрении па иеос-тановившееся кровотечение.

3. В случае острой несостоятельности швов культи бронха наилучший эффект оказывает реампутация культи с повторным ушиванием. Если технические условия не позволяют произвести реампутацию, то дефект следует ушить отдельными узловыми швами с привлечением окружающих тканей (мишечно-плевральный лоскут, перикард и др.). После 24 часов оперативная ликвидация несостоятельности мало эффективна из-за присоединяющейся инфекции.

4. При хронической эмпиеме со свищом главного бронха после правосторонней пневмонэктомин резекцию и повторное ушивание культи бронха следует производить из трансстернального (трвнепе-рикардиального) доступа, а при свищах левого главного бронха -из контрлатерального заднего доступа. Если после ликвидации свища остаточная полость эмпиемы сохраняется, ее необходимо ликвидировать с помощью торакопластики.

5. Выбор обьема повторной операции при рецидиве бронхоэкта-зов зависит от распространенности поражения и характера первичной резекции легкого. С учетом этого -могут быть использованы четыре основных варианта повторных операций: удаление оставшихся отделов всего легкого по типу пневмонэктомин, удалемше оставшихся отделов доли по типу лоб- или б11лобэктомш1, дополнительная сегментарная резекция и реампутация длинной культи бронха.

С. Хирургическое удаление рецидива рака легкого показано при местно-ограниченном росте опухоли, отсутствии отдиленных

метастазов, немелкоклеточиом раке я достаточных функциональных резерзпх больных. В прогностическом плане более благоприятны поздние рецидивы. Повторная операция должна быть произведена в обьеме пнсвмонзктомии. У остальных следует ограничиться только кшлмо- лучевым лечением.

7. Повторное удаление внутрилегочных метастазов можно про-¡эподл^-- с помощью различных вариантов экономных резекций лЛч<о-' "О, которые у ряда больных удобнее выполнять с применением пре-шзпонной техники.

8. Главными причинами местного рецидива аденомы (карцино-;дг.) бронха явлпптсп методические ошибки выполнения первичной шорацнн - эндоскопическое удаление опухоли, отсутствие морфоло-пческоп контроля среза бронха, использование механических ота-¡пэтшх аппаратов на культи бронха. Методом выбора при лечении ецндиоа аденомы (нг.ринноидп) бронха должны быть повторные опе-ацн:; реконструктивно-пластического типа.

Г>, Хирургическое лечение двусторонних заболеваний легких езопг.спое производить поэтапно. При синхронных симметричных орп.тениях (бро![хоэктазах, эхинококкозе, метастазах) двусторон-ие резекции следует выполнять сразу, с интерпалом не более 4- О гс. При пссичртричноп и метахроннои процессе первым этапом про-зводктся резекция легкого на стороне большого поражения. Па зугом легком операция может быгь выполнена в различные сроки, вторые зависят от клинического эффекта от первичной резекции. т двусторонних опхолях первуи операция следует производить на го;);ше, где опухоль представляет большую опасность для жизни >льнрго из- за распространенности или более злокачественной гиг-

тологической формы.

10. Одномоментные двусторонние операции на легких допустимы у лиц относительно молодого возраста с достаточный!! функциональными резервами, у которы.. поражение имеет локальный характер --солитаркые метастазы, единичные неосложненныг эхинококковые кисты, доброкачественные опухоли. Такие операции лучше производить из трансстернального доступа. *

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реторакотомкя в хирургии рака легких. "Труднал хпрургка", 1084, N3, с.45-49 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, ¡¡.А.АС'думурадоБьм).

2. Хирургическое лечение злокачественных опухолей •трахея и бронхов у лиц молодого возраста. "Вопросы онкологии", 1984, т.XXX, N10, с.25-30 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым).

3. Хирургичесг е лечение больных с распространении:-! раком легкого. В кн.: "Современные проблемы хирургии во фтизиопульмо-нологни", II., 1985, с. 9-14 (В соавт. с О. В. Бирюковым, С.П.Григорьевой, С.Р.Добровольским, Н.Г.Парцвания).

4. Место комбинированных операций в хирургии рака легкого. В кн.: "Актуальные вопросы грудной хирургии", Кишинев, 1985, с.129-131 (в соавт. с С.П.Григорьевой, С.Р.Добровольским).

5. Змпиема плевры после операций по поводу бронхолегочного рака. "Грудная хирургия", 1985, N1, с.54-57 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, С.П.Григорьевой, К.А.Абдумурадовым).

6. Комбинированные операции в лечении рака легкого. "Грудная хирургия", 1985, N4, с.19-22 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым,

- 45 -

С.П.Григорьевой, Н.Г.Ларцванил).

7. Хирургическое лечение рецидива адено- кнстозного рака трахеи. И кн.: "Хирургия трахеи и бронхов", Ц., 1989, с.80-81 (в соавт. с Л.Е.Малаховым). .

8. Повторные хирургические вмешательства при злокачественных опухолях легких. В кн.: "III Всероссийский съезд о.шологов" (тезисы докладов) , Ростов-па-Дону, 1986, с.183-184 (в соавт. с К.А.Абдумурадовым).

9. Пути совершенствования хирургии рака легкого. В кн.: "Тезисы докладов и сообщений XXXI Всесоюзного съезда хирургов", Ташкент, 1986, с.3-35 (в соавт. с С.П.Григорьевой, С.Р.Добровольским, А.Н.Ивановым, Ц.ИЛ1ерельманом).

10. Хирургическое лечение рецидива адеиоидио- кнстозного ракв трахеи и бронхов. "Грудная хирургия", 1986, N6, с.44-47 (в соаят. с И.В.Бирюковым, А.Е.Иалюковым).

Иг Повторные операции при злокачественных опухолях легких. "Грудная хирургия", 1987, N5, с.43-47 (в соавт. с И.В.Бирюковым, [£. А. Абдумурадовым) .

12. Поэторные операции при внутрнлегочных метастазах. "Во-:)Осы онкологии", 1988, т. XXXIV, Н11, с.1379- 1384 (в соавт. с 3.В.Бирюковым, К.А.Абдумурадовым, В.Д.Паршиным).

13. Повторные операции при аденомах бронха. "Хирургия", 1089, N5, с.3-7 (а соавт. с И.В.Бирюковым, К.А.Абдумурадовым).

14. Повторные и двусторонние операции на легких При хино-¡оккозе. 3 кн.: "Организация хирургической службы Тадж. ССР. Диагностика и лечение эхинококкоза. Лечение перитонита. Новое в хирургии", Душанбе, 1989, с.74-75 (в соавт. с Я.В.Бирюковым,

К.А.Абдумурадовыы).

15. Повторные и двусторонние операции а хирургии легких. В кн.! "Организация хирургической службы 'Гада. ССР. Диагностика ч лечение эхннококкоза. Лечение перитонита. Новое в хирургии", Душанбе, 1989, с.422-423 (в соавт. с И.В.Бирюковым).

16. Способ лечения левостороннего бронхолгочного рака с переходом на бифуркацию трахеи. Авторское свидетельство Н 1543597, 1989 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, Н.А.Вьшигиной, В.А.Титовым).

17. Повторные операции при злокачественных и доброкачественных опухолях легких. В кн.: "Актуальные вопросы пульмонологии", Алма-Ата, 1989, с.115-117 (в соавт. с О.В.Бнрановым, К.А.Абдумурадовым).

18. Двусторонние и повторные резекции легких при броихозк-тазах. В кн.: "Актуальные вопроси пульмонологии", Алма-Ата, 1980, с.156- 159.

19. Повторные и двусторонние операции в хирургии легких. В кн.: "Современные проблемы фтизиопульмонологии", П., 1990, с.99-101 (в соавт. с К.А.Абдуыурадовым).

20. Результаты хирургического лечения больных с внутриле-гочными метастазами злокачественных опух'олей. "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия", 1990, Uli, с.72 (в соавт.' с

Э

10.В.Бирюковым, В.Д.Паршиным).

21. Клиника, диагностика и хирургия рака легкого у молодых. "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия", 1990, N12, с.52- 55 (в соавт.'с Ю.В.Бирюковым, О.Р.Каримовым).

22. Повторные операции при злокачественных опухолях легких.

k;i.: "Актуальные вопросы.хирургии легких на современном этапе" тезисы докладов IX Украинской научно- практической конференции о грудной хирургии), Киев, 1990, с.17-18 (в coaDT. с .S.unpsKomiH, С.Р.Добровольским, С.П.Григорьевой) .

23. Conpletion pneumonectomy: 90 operations experience. let nternatioiial congress of cardiovascular and thoracic Surgery Abstracto), Eigft, 1990, p.30.

24. Хирургическое лечение эмпиемы плевры после резекции вгкого и пневмонэктомин. В кн.: "Актуальные вопросы хирургии ^гшь: на современном этапе" (тезисы докладов IX Украинской tm-чно-практической конференции по грудной хирургии), Киев, 1990, ,102- 104.

25. Удплеш!" оставняисся отделов легкого по типу пневмонэк-зкнн. "Грудная и сердечно-сосудистая хирргия", 1991,- N1 , .37-40 (в сопзт. с Ö.В.Бирюковым) .

29. Результаты оперативного лечения эмпиемы плевры после зэекции легкого л пневмонэктомин. "Грудная и сердечно-сосудис-1Я хирургия", 1091, N5, с.45-48 (в соавт. с !0.В.Бирюков™, .К.Вронской).

27. Двусторонние резекщш легких. "Грудная и сердечно-сосу-1стэя хирургия", 1091, N11, с.25-38.

28. Пкевмонэктог.'ия при опухолях оперированного легкого. В :.: "Современные попросы хирургического лечения рака легкого, изо вола и иардпи" (материалы перпой Республиканской конферен-:а) , Тбилиси, 1991, с.49 51.

29. Билатеральные резекции легких. В кн.: "Актуальные воп-|см реконструктивной и восстановительной хирургии" (тезисы ито-

- 48 -

говых работ), Иркутск, 1091, с.131-133.

30. Г'сторакотокия в лечении пнутркплевральиых кровотечений поело операций на легких. В кн.! "Аитуалышз сопроси торакальной хирургии", Москва-Краснодар, 1992, с.109-110 (в соазт. с Л.Ц.Гудовсиим, С.Р.Добровольским, С.П.Григорьевой) .