Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты комбинированных операций при раке легкого

РГБ ОД

1 5 ДЕК ть

На правах рукописи

СТАРИКОВ Владимир Анатольевич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

14.00.27- хирургия

А втор ефер ai диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Брюсов П.Г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Кижасв Е.В. доктор медицинских наук, профессор Иванов A.B.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко

Защита состоится ^¿¿елг&е 1996 г. в ~ ч. на

заседании диссертационного совет^Д 106./<36. 02 ) в Военно-медицинском факультете при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: г.Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно медицинского факультета при РМАПО.

-/2» /iVjj/S

Автореферат разослан V" /»^^У 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Хрупкин В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак легкого в последние десятилетия принял характер эпидемического бедствия (Вагнер Р.И. и соавт.. 1986; Трахтенберг А.Х., 1987; Напалков II.П. и соавг., 1989; Двойрин В.В. и соавт., 1990, 1992; Goldman S., 1984; Goodman M. et ai., 1986; McDufïic H. et al., 1987; Brown С., Kessler L., 1988; Olsen J.H., 1995). Так, по данным В.М.Мерабишвили (1990), в настоящее время в мире ежегодно заболевают раком легкого около 1 млн. человек, а число больных превышает эту величину не более чем на 20-25%, так как индекс накопления больных раком легкого один из самых неблагоприятных, а одногодичная летальность заболевших составляет 50% .

Сохраняется тенденция к росту заболеваемости им и в России: 29,1 (на 100.000 жителей) в 1975 и 45,0 - в 1988 годах (Ковалев Б.Н. и соавт., 1992). Анализ изменений в структуре онкологической заболеваемости в нашей стране показывает, что рак легкого переместился по частоте со второго на первое место и у мужчин составляет 28,9% среди всех злокачественных новообразований, значительно опережая рак желудка (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1992).

Существенной причиной этой печальной статистики является неблагополучие в диагностике. Несмотря на внедрение новых методов, распознавание рака легкого в ранних стадиях развития остается нерешенной проблемой до настоящего времени. Среди госпитализированных в хирургические стационары по поводу рака легкого преобладают пациенты с распространенным опухолевым процессом - III стадия заболевания диагностируется у 45-75% больных от числа поступающих на лечение (Колесников И.С. и соавт., 1988; Березкин Д.П. и соавт., 1990; Брюсов П.Г. и соавт., 1995).

Если в отношении пациентов с I-II стадиями рака легкого эффективность хирургического лечения общепризнана, то выбор метода лечения у больных с III стадией остается темой многочисленных дискуссий. Особенно сложным считается вопрос о целесообразности хирургического лечения, когда бластоматозный процесс распространяется на внелегочные анатомические образования и органы грудной полости - число таких случаев достигает 1/3 от всех больных раком легкого, находящихся в стационарах (Денисов JI.E., Пророков В.В., 1984; Жарков В.В. и соавт., 1990; Шалаев С.А. и соавт., 1990; Гришаков C.B., 1995).

Травматичность и сложность комбинированных операций, предпринимаемых при местно-распространенном раке легкого, высокая послеоперационная летальность, низкие показатели пятилетней выживаемости и плохие функциональные отдаленные результаты приводят к тому, что таким больным нередко отказывают в хирургическом лечении. Между тем, в современных условиях расширение показаний к оперативному лечению этой многочисленной категории больных могло бы явиться существенным резервом улучшения результатов лечения рака легкого (Березкин Д.П. и соавт., 1990).

Изучение отдаленных последствий комбинированных операций у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого могло бы ответить на вопрос об эффективности и целесообразности этих оперативных вмешательств. В литературе эти проблемы не нашли еще должного отражения.

Цель исследования. На основании изучения и анализа отдаленных результатов комбинированных операций у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого, характеризующихся экстрапульмональным распространением опухолевого процесса, определить целесообразность и эффективность этих оперативных

вмешательств, наметить пути их совершенствования.

Задачи исследования.

1.Изучить выживаемость больных раком легкого, перенесших комбинированные операции.

2.Установить основные прогностические факторы, влияющие на результаты комбинированных операций при далеко зашедших стадиях рака легкого.

3.Уточнить показания для выполнения комбинированных операций при раке легкого.

4.Изучить функциональные результаты комбинированных операций в отдаленные сроки.

Научная новизна исследования. Впервые в практике торакальной хирургии произведена оценка хирургического лечения рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания на основе не только долговременных показателей выживаемости, но и с учетом комплекса качественных критериев, характеризующих состояние оперированных больных в отдаленные сроки.

В результате систематизации многообразных оперативных вмешательств, выполняемых при экстрапульмональном распространении опухоли, дополнена и расширена классификация комбинированных операций при раке легкого.

На большом клиническом материале показано, что комбинированные операции расширяют возможности оказания эффективной помощи больным с далеко зашедшими стадиями рака легкого.

Анализ результатов комплексного обследования позволил установить особенности функционирования систем дыхания и кровообращения после комбинированных операций в отдаленные сроки, выяснить характер приспособительных механизмов, развивающихся у таких больных.

Результаты проведенных нами клинико-функциональных исследований являются основой для дальнейшего научного поиска путей повышения эффективности лечения и реабилитации больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого.

Практическая значимость работы. Доказана целесообразность выполнения комбинированных оперативных вмешательств, что способствует повышению резектабельности и улучшению отдаленных результатов лечения больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания с поражением внелегочных структур грудной полости и средостения.

Разработка классификации комбинированных операций позволяет дифференцированно учитывать их результаты и уточнять индивидуальный прогноз при выработке лечебной тактики.

Определены факторы риска, учет которых необходим при планировании предстоящей операции и составлении программы индивидуальной терапии в послеоперационном периоде.

Полученные в результате настоящего исследования сведения расширяют и конкретизируют представления о развивающихся изменениях в состоянии пациента после комбинированных операций при раке легкого.

Учет функциональных изменений, развивающихся у больных раком легкого в отдаленные сроки после комбинированных операций, позволяет избирать определенную хирургическую тактику лечения и реабилитации этой категории пациентов.

Основные положения, выносште на защиту.

I. Комбинированные операции при раке легкого в далеко зашедших стадиях заболевания, характеризующихся экстапульмональным распространением опухоли, обеспечивают продление жизни до пяти лет и более 21,4% оперированных больных, что позволяет считать их выполнение оправданным и

целесообразным.

2. Выполнение комбинированных операций в сочетании с широкой медиастинальной лимфаденэктомией следует считать наиболее обоснованным и отвечающим принципам онкологического радикализма у больных раком легкого с местно-распространенным опухолевым процессом.

3. На отдаленные исходы комбинированных операций при далеко зашедших стадиях рака легкого существенное влияние оказывает наличие метастазов в лимфатических узлах средостения, обширная экстрапульмональная инвазия опухоли, поражение крупных кровеносных сосудов и ребер, большие размеры первичного опухолевого узла. При недифференцированном раке легкого и генерализованном бластоматозном процессе выполнение этих оперативных вмешательств является неоправданным.

4. В отдаленном периоде после комбинированных операций в организме больного происходит ряд существенных функциональных изменений, связанных с особенностями и характером оперативного вмешательства. Использование реконетруктивно-пластических элементов оперативной техники позволяет в ряде случаев избежать тяжелых осложнений комбинированных резекций. Адекватное проведение послеоперационного периода и использование комплекса реабилитационных мероприятий в последующем позволяют увеличить функциональные резервы оперированных больных.

Реализация а апробация работы. Разработанные представления о применении и исходах комбинированных операций у больных с местно-распространенным раком легкого используются в практической и научно-педагогической деятельности кафедры торакальной хирургии Военно-медицинской академии и кафедры хирургии Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования.

Основные результаты работы изложены на Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика И.С.Колесникова (Санкт-Петербург, 1991), на научно-практической конференции врачей округа (Киев, 1991), на итоговых научных конференциях слушателей 1-го факультета ВМедА им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 1991, 1992), на III Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической онкологии" Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н.Бурденко (Москва, 1995).

По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в которых отражены основные положения разрабатываемой темы. В ходе проводимого исследования выполнено три рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на /5У страницах машинописного текста и включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 184 отечественных и 91 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и двумя рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений. Для анализа результатов и возможностей хирургического лечения больных раком легкого с далеко зашедшим местно-распространенным опухолевым процессом обобщен опыт хирургического лечения 190 пациентов, которым в клинике торакальной хирургии Военно - медицинской академии в период с 1976 по 1986 годы были выполнены комбинированные операции.

Среди оперированных больных преобладали мужчины - 180 человек, женщин было 10, что составило соотношение 18:1. Возраст

больных был от 31 до 71 года и в среднем составил 54,5 +2,4 года.

Преобладающей формой гистологической структуры опухоли был плоскоклеточный рак - 141 (74,2%) наблюдение. На долю различных форм низкодифференцированного рака пришлось 45 (23,7%) случаев. Четыре случая аденокарциномы диагностировали у женщин при периферической локализации опухоли.

Большинство комбинированных операций выполнили при центральном раке - 147(77,4%) наблюдений. Периферические формы рака установлены п 43(22, 6%) случаях.

Характерными особенностями местного распространения бластоматозного процесса у оперированных больных были большие размеры первичной опухоли и наличие обширного лимфогенного метастазирования. Так, в 64,7% всех наблюдений размер опухоли на момент выполнения оперативного вмешательства составил более 5 см в диаметре.

Лимфогенные метастазы выявили у 175(92,1%) больных, из них в 78,3% случаев - с поражением лимфатических узлов средостения. У семи пациентов обнаружили метастатически измененные надключичные лимфатические узлы одноименной стороны. Характерным почти для трети больных (30,5%) явилось образование массивного опухолевого конгломерата из первичной опухоли и лимфогенных метастазов.

Частота опухолевого поражения внелегочных анатомических структур грудной полости и средостения у 190 больных представлена в таблице 1. У 62 (32,6%) пациентов экстрапульмональные опухолевые поражения носили множественный характер.

Интегрирующим показателем распространенности бластоматозного процесса является стадия развития заболевания. На основании результатов клинического обследования, интраоперационной диагностики, гистологического изучения

Таблица 1

Частота опухолевого поражения внелегочных анатомических структур грудной полости и средостения при местно-

распространенном раке легкого (п = 190)

Внелегочные анатомические структуры грудной полости и средостения, вовлеченные в опухолевый процесс Частота поражения

Абс. числа %

1. Поражение средостения:

- перикард 130 68,4

- медиастинальная плевра и нервные стволы 54 28,4

-легочные вены с предсердием 26 13,7

-пищевод 21 11,1

- боковая стенка трахеи 11 5,8

- верхняя полая вена 8 4,1

- аорта 6 3,1

- легочная артерия 5 2,6

- бифуркация трахеи 5 2,6

-карина 1 0,5

2. Поражение грудной стенки и диафрагмы:

- париетальная плевра, внутригрудная фасция, межреберные мышцы 11 5,8

- диафрагма 7 3,7

- ребра (2- 3) 6 2,3

операционного материала и данных патологоанатомического исследования умерших III А стадия рака легкого была установлена в 58,9% случаев, III Б - в 37,9% и IY - в 3,2%.

У 183(96,3%) пациентов в ходе предоперационного обследования были выявлены сопутствующие заболевания, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой (91,3%) и дыхательной (63,1%) систем. У 138(72,6%) больных оперативные вмешательства были предприняты по поводу осложненного рака легкого с развитием параканкрозного воспаления у 132 из них,

легочного кровотечения - у пяти и сдавления верхней полой вены - у одного.

Особенности местно-распространенного рака легкого предопределили характер оперативного лечения, в основе которого были комбинированные пневмонэктомии (86,8%). При этом под комбинированными операциями мы понимали такие оперативные вмешательства, при которых наряду с удалением легкого или его части (как правило, в объеме не менее лобэктомии) производилась резекция смежных органов и тканей, вовлеченных в опухолевый процесс. Обязательным элементом комбинированных операций являлась широкая медиастинальная лимфаденэктомия. На основании анализа произведенных оперативных вмешательств мы наряду с известными тремя основными типами комбинированных операций (сосудисто-предсердный, трахеально-бронхиальный и париетально-диафрагмальный) выделили медиастинально-пищеводный тип, при котором выполнялись обширные резекции медиастиналыюй плевры и нервных стволов средостения, а также резекция стенки пищевода.

Помимо перечисленных простых комбинированных резекций легких, также выделены сочетанные комбинированные резекции, при которых имели место различные сочетания двух и более типов комбинированных операций.

Таким образом, для дифференцированного учета результатов комбинированных операций при раке легкого использовали следующую усовершенствованную нами классификацию:

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

1. Простые комбинированные резекции ( центральные -а, б, в; периферические - г):

а) сосудисто-предсердный тип - резекция :

- перикарда,

- легочных вен и предсердия,

- легочной артерии,

- верхней полой вены,

- аорты,

- подключичных сосудов;

б) трахеально-бронхиальный тип - резекция:

- боковой стенки трахеи,

-карины,

- бифуркации трахеи;

в) медиастиналыю-пищеводный тип - резекция:

- медиастинальной плевры и нервных

стволов,

- пищевода;

г) париетально-диафрагмальный тип - резекция:

- мягких тканей грудной стенки,

- ребер,

- диафрагмы.

2. Сочетанные комбинированные резекции (различные сочетания центрального и периферического типов резекций).

В соответствии с этой классификацией установлено, что наиболее часто выполняли простые комбинированные резекции (67,4%), среди которых операции сосудисто-предсердного типа преобладали - 69,5%. У каждого третьего больного (32,6%) одновременно выполняли комбинированные операции нескольких типов, в различных сочетаниях. При обширных резекциях внелегочных анатомических образований грудной полости и средостения с целью профилактики тяжелых функциональных

нарушений применяли элементы реконструктивно-пластической оперативной техники. При этом наиболее часто осуществляли пластику дефектов перикарда - в 37 из 130 операций, сопровождаемых его резекцией.

Статистический анализ полученных результатов выполнен на программируемом микрокалькуляторе МК-52. Оценка значимости полученных показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась по критерию Стьюдента. Различия в средних показателях считали достоверными при р < 0,05, когда вероятность ошибки не превышала 5%.

Непосредственные результаты комбинированных опершая! При анализе непосредственных исходов комбинированных операций нами установлено, что они являются высокотравматичными вмешательствами и в ряде случаев сопровождаются развитием тяжелых послеоперационных осложнений. Различные расстройства и осложнения встретились у 36,7% оперированных больных. Достоверно более тяжелыми были сочетанные комбинированные операции, после которых осложнения диагностировали почти у половины больных (48.3%), в то время как после простых резекций они развились в 31,3% наблюдений.

От различных осложнений в раннем послеоперационном периоде умерли 25,5% оперированных больных. Наиболее опасными оказались сердечно-сосудистые нарушения, при развитии которых летальность составила 90,5%. Прогрессирование бронхоплевральных осложнений в 51,6% случаев также привело к летальному исходу.

Отдаленные результаты комбинированных операций и факторы прогноза. Нами прослежены и проанализированы сроки жизни после операции всех 140 выписанных из клиники больных. Это позволило

воспользоваться прямым методом расчета показателей выживаемости.

На рисунке 1 отражена выживаемость больных после комбинированных операций с промежутком в один год.

Более пяти лет после операции продолжали жить 30 пациентов, 10 лет прожили 11 человек, а максимальный прослеженный срок жизни составил 15 лет. Таким образом, из 140 пациентов, выписанных из клиники, в течение пяти лет умерли 110 человек. При этом средняя продолжительность жизни составила 21,9+2,3 месяца.

Учитывая относительную радикальность части выполненных комбинированных операций, закономерным явилось изучение факторов, влияющих на результаты этих вмешательств. При этом было установлено, что в большинстве случаев тип комбинированных операций не имеет прогностического значения, хотя показатели выживаемости оказались несколько ниже после операций сосудисто-предсердного типа и, особенно, сочстапных комбинированных операций, после которых более пяти лет прожили 17,1% пациентов, в то время как после простых резекций - 23,2%. Более низкие показатели пятилетней выживаемости после операций сосудисто-предсердного типа (17,6%) объясняются относительно ранней диссеминацией опухолевых клеток по организму при поражении бластоматозным процессом крупных сосудов, особенно, легочных вен. Наиболее высокий показатель пятилетней выживаемости был после операций медиастинально-пищеводного типа - 38,9%. Неблагоприятным фактором являлась опухолевая инвазия в ребра. Ни один из трех таких пациентов не пережил двух лет после комбинированной операции.

Мы не установили прогностического значения таких факторов, как объем оперативного вмешательства, сторона поражения, клинико-анатомическая форма рака, пол и возраст больных.

Рис.1

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ

60%

1 год 2 года Згода 4 года 5 лет

Распространение опухоли на крупные сосуды, предсердие, наличие большого опухолевого узла с переходом блаетоматозных изменений глубоко в средостение, нередко с формированием единого конгломерата опухоли и метастатически измененных медиастинальных лимфатических узлов, злокачественным плевральным выпотом характеризовало III Б стадию рака легкого. Пятилетняя выживаемость у таких больных составила 12,2%, что оказалось значительно ниже аналогичного показателя при III А стадии - 24,2% (р<0,05), при которой преимущественно поражались перикард, медиастинальная плевра и анатомически связанные с ней

блуждающий и диафрагмальный нервы, а также диафрагма и ткани грудной стенки.

Размеры опухоли оказывали существенное влияние на выживаемость оперированных больных. После удаления опухоли легкого размерами более 6 см в диаметре пятилетняя выживаемость не превысила 9,1%. Это связано с тем, что по мере увеличения размера опухоли закономерно чаще в опухолевый процесс вовлекались внелегочные анатомические образования и органы грудной полости, а также лимфатические узлы средостения, возрастала вероятность гематогенной диссеминации опухоли.

При наличии лимфогенных метастазов в средостении пятилетняя выживаемость составила 13,5%, в то время как при их отсутствии - 35,3% (р<0,05).

Более частое поражение медиастинального лимфатического аппарата диагностировали в случаях низкодифференцированных форм рака. Трехлетняя выживаемость больных при этом составила 12,9%, а пять лет пережили лишь два пациента из 31. Среди 12 больных с недифференцированным раком три года прожил лишь один больной. Пятилетняя выживаемость у больных с плоскоклеточным раком лепсого оказалась значительно выше и составила 25,5%.

Таким образом, после комбинированных операций при III стадии рака легкого ведущими прогностическими признаками явились гистологическая структура опухоли, размеры ее, а также степень экстрапульмонального распространения бластоматозных изменений (наличие метастазов в лимфатических узлах средостения, прорастание опухолью крупных сосудов и ребер). При этом комбинированные операции оказались наиболее эффективными у больных с плоскоклеточным раком легкого.

Функциональные результаты комбинированных операций и трудоспособность больных. Удаление значительной части легочной паренхимы и развивающиеся топографо-анатомические изменения смежных органов после комбинированных операций обусловили отклонения показателей функции внешнего дыхания и гемодинамики от должных значений.

Для изучения отдаленных функциональных результатов комбинированных операций 48 больным в сроки от пяти до пятнадцати лет после хирургического лечения было проведено комплексное клинико-функционалыюе обследование.

Пневмонэктомию перенесли 20 больных (правостороннюю - 12, левостороннюю - 8), долевые резекции - 28.

Функцию внешнего дыхания исследовали с помощью аппарата "Spiro analyzer ST - 300" фирмы "Fukuda sangyo" (Япония).

Для характеристики гемодинамики и ее взаимосвязи с дыханием использовали метод интегральной рсо!рафии тела (Тищенко М.А., 1971). С этой целью записывали интегральную реограмму тела на тетраполярном реографе Р4-02 (объединение "РЭМА", г. Львов).

Установлено, что отдаленные последствия комбинированных операций характеризуются рестриктивными нарушениями, наиболее выраженными после правосторонних пневмонэктомий, однако относительно должных значений для одного легкого (55% ЖЕЛ -правое, 45% ЖЕЛ - левое) эти показатели оказались вполне удовлетворительными (табл. 2). Прогрессирование рестриктивных нарушений чаще возникало у больных с ожирением, при значительном смещении органов брюшной полости в сторону оперированного гемиторакса, наличии сопутствующих заболеваний дыхательной системы. Ухудшение бронхиальной проходимости чаще диагностировали после правосторонних пневмонэктомий и долевых

Таблица 2

Показатели функции внешнего дыхания у больных раком легкого после комбинированных операций в зависимости от объема и стороны оперативного вмешательства (М+т)

Объем резекции Число наблюдений ЖЕЛ ФЖЕЛ ФЖЕЛ| ФЖЕЛ| ФЖЕЛ ФЖЕЛ, ЖЕЛ ПОСвыл. МОС25°/„ МОС5о% МОС75%

Долевые резекции 28 99,8+12,5 93,2+10,2 92,0+13,9 102,8+6,5 72,2+2,0 82,0+19,8 74,6+12,7 74,2+16,6 91,4+17,4

Пневмон-эктомии 20 52,9+2,5 49,6+2, 4 51,7+2,7 101,5+3,4 80,1+3,9 53,2+3,2 50,0+4,9 48,8+5,2 53,9+7,5

Пневмон-эктомии слева 8 57,1+3,2 53,9+2,5 56,7+4,0 100,9+5,2 80,8+5,9 58,1+5,1 54.0+8,9 54,5+8,5 63,5+12,0

Пневмон-эктомии справа 12 46,7+2,8 43,8+3,4 46,1+2,6 102,3+4,7 79,0+4,6 47,8+3,0 45,4+2.1 42,3+4,8 42,9+7,2

Примечание: показатели приведены в процентах от должных величин

резекций легких, что связано с более выраженной девиацией трахеи вправо, а также с деформацией бронхов перерастянутого остатка легкого.

Исследование гемодинамики показало, что компенсация дыхательных нарушений и обеспечение потребного кислородного транспорта осуществлялись поддержанием гипсрдинамического режима кровообращения и реализовывались при повышении системного артериального тонуса (табл. 3).

Мы не наблюдали глубоких "дыхательных" инвалидов в отдаленном периоде после пневмонэктомии, если не прогрессировало сопутствующее бронхолегочное заболевание. В те же сроки после долевых резекций легких имелись пациенты без гемодинамической компенсации дыхательной недостаточности.

При раздельном рассмотрении результатов левосторонних и правосторонних пневмонэктомии отмечена более тяжелая переносимость последних, с выраженными признаками компенсаторного напряжения функционирования систем дыхания и кровообращения.

Трудовая активность является интегральным показателем функциональной компенсации оперированных больных. При изучении трудоспособности установлено, что из числа обследованных пациентов 22(45,8%) продолжали трудиться, из них после пневмонэктомии - 9 человек. Учитывая возраст пациентов и степень функциональных нарушений этот результат является вполне удовлетворительным.

Ограниченная трудоспособность остальных 26 больных определялась наличием сопутствующих заболеваний и отсутствием возможности рационального трудоустройства. В меньшей степени трудоспособность зависела от объема резекции и стороны оперативного вмешательства.

Таблица 3

Показатели гемодинамики по данным интегральной реографии тела у больных после комбинированных операций в зависимости от объема и стороны оперативного вмешательства (М+т)

Объем резекции Число наблюдений Ударный индекс (мл. М"2) Коэффициент дыхательных изменений Сердечный индекс (л/мин. М"2) Коэффициент резерва Коэффициент интегральной тоничности

Долевые 28 39,7+4,3 1,75+0,37 3,10+0,43 1,26+0,18 86,4+1,2

резекции

Пневмон- 20 35,3+2,2 1,46+0,07 2,87+0,20 1,14+0,10 86,3+0,8

ЭКТОМИИ

Пневмон-

эктомии слева 8 40,1+3,3 1,32+0,05 3,20+0,37 1,34+0,19 87,4+1,0

Пневмон-эктомии 12 31,1+2,1 1,59+0,10 2,60+0,18 0,90+0,06 85,4+1,0

справа

Комплексное обследование пациентов позволило установить, что существует возможность улучшения функциональных результатов комбинированных операций на всех этапах проведения лечения, в том числе и в отдаленном периоде после операции. При этом ведущей причиной снижения функциональных резервов являлась сопутствующая патология, прежде всего дыхательной и сердечно-сосудистой систем, лечение которой способствовало улучшению качества жизни этих больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных раком легкого с далеко зашедшими стадиями заболевания, характеризующихся распространением опухоли на различные внелегочные анатомические образования и органы грудной полости, комбинированные операции обеспечивают пятилетнюю выживаемость 21,4% больных.

2. Учитывая характер и особенности лимфогенного метастазирования у больных раком легкого с наличием экстрапульмональных опухолевых поражений, выполнение широкой мсдиастинальной лимфаденэктомии в наибольшей степени отвечает принципам онкологического радикализма и должно являться обязательным элементом комбинированной операции.

3. Комбинированные операции у больных с далеко зашедшими стадиями заболевания являются сложными и высокотравматичными оперативными вмешательствами, характеризуются высокими показателями послеоперационных осложнений и летальности.

4. На продолжительность жизни после комбинированных операций оказывает неблагоприятное влияние наличие метастазов в лимфатических узлах средостения, большие (более 6 см в диаметре) размеры опухоли, обширное экстрапульмональное поражение анатомических образований и органов грудной полости,

распространение бластоматозных изменений на ребра и крупные сосуды. При низкодифференцированном раке легкого выполнение комбинированных оперативных вмешательств не обеспечивает длительной жизни больных.

5. На непосредственные результаты комбинированных оперативных вмешательств влияет тип выполненной комбинированной операции. Факторами риска осложненного послеоперационного течения являются сочеганные комбинированные операции, сопровождаемые резекцией одновременно нескольких анатомических образований и органов грудной полости, а также правосторонние пневмонэктомии.

6. В отдаленные сроки после комбинированных операций отмечаются существенные нарушения функций дыхания и кровообращения. Использование методов реконструктивно-пластической хирургии, индивидуализация послеоперационного лечения в зависимости от характера оперативного вмешательства и исходного состояния пациента, применение системы восстановительных мероприятий после завершения стационарного лечения позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированные оперативные вмешательства следует предпринимать при раке легкого с поражением внелегочных анатомических структур грудной полости и средостения. Оценка их эффективности должна производиться в зависимости от основных характеристик опухолевого процесса, а также с учетом поражения различных анатомических структур грудной полости и средостения.

2. Выполнение комбинированных операций при далеко зашедших стадиях рака легкого сопряжено с высоким риском

развития послеоперационных осложнений и летальности. В предоперационном периоде необходимо проводить всестороннее обследование пациентов с изучением их функциональных резервов, что позволяет более точно определять возможности радикального лечения местно-распространенного рака легкого. Подобные оперативные вмешательства должны выполняться в специализированных торакальных и онкологических учреждениях.

3. Для предупреждения тяжелых послеоперационных нарушений и неудовлетворительных функциональных исходов в ходе выполнения комбинированных операций целесообразно применять элементы реконструктивно-пластической хирургии с использованием как местных тканей, так и синтетических материалов для стабилизации и восстановления анатомических структур средостения. В послеоперационном периоде необходимо проводить профилактику перерастяжения оставшейся легочной ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты хирургического лечения рака легкого //Тез. итоговой науч. конф. слушателей 1-го факультета. - Л.: ВМедА им. С.М.Кирова, 1991. - С. 76 (соавт. С.Н.Шнитко).

2. Хирургическое лечение местно-распространенного рака легкого /Л'ез. итоговой науч. конф. слушателей 1-го факультета. - Л.: ВМедА им. С.М.Кирова, 1991. - С.75 (соавт. С.Н.Шнитко).

3. Хирургическое лечение низкодифференцированного рака легкого /ЛГез. итоговой науч. конф. слушателей 1-го факультета. - Л.: ВМедА им. С.М.Кирова, 1991. - С.95 (соавт. С.Н.Шнитко).

4. Расширенные и комбинированные резекции при далеко зашедших стадиях низкодифференцированного рака легкого //Тез.

науч.-практ. конф. врачей округа. - Киев, 1991. - С.11 (соавт. С.В.Гришаков, АЛ.Алхазян).

5. Комбинированные операции в хирургии рака легкого //Тез. науч.-практ. конф. врачей округа. - Киев, 1991. - С, 10 (соавт. С.В.Гришаков, А.А.Алхазян, С.Н.Шнитко).

6. Функциональные результаты успешного хирургического лечения рака легкого //Тез. науч.-практ. конф. врачей округа. - Киев, 1991. - С. 12 (соавт. С.Б.Сингаевский, С.В.Гришаков, А.А.Алхазян,

A.П.Чуприна).

7. Аллопластика перикарда в клинике и эксперименте //Тез. Всесоюз. юбил. конф., посвященной 90-летию со дня рождения акад. АМН СССР И.С .Колесникова. - Санкт-Петербург, 1991. - С. 15-16 (соавт. С.В.Гришаков, Д.О.Стукаленко, А.П.Чуприна).

8. Универсальный зажим //Вест, хирургии . - 1992. - Т.148, NI. -С.93-94 (соавт. С.В.Гришаков, Г.Н.Урсол, Л.П.Кондратенко, ВАЛутовский, В.ВЛишенко).

9. Методика оценки качества жизни больных, оперированных по поводу рака легкого //Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рационализаторских предложений. - Санкт-Петербург, 1992. - Вып.23. - С. 16 (соавт. С.В.Гришаков,

B.К.Савченко, С.Н.Шнитко).

10. Методика оценки анатомо-топографичсских изменений после резекций легких по поводу рака легкого в далеко зашедших стадиях //Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рационализаторских предложений. - Санкт-Петербург, 1992. - Вып.23. - С. 16 (соавт.

C.В.Гришаков, В.К.Кравченко, С.Н.Шнитко).

11. Расширенные и комбинированные резекции при низкодифференцированном раке левого //Вести, хирургии. - 1992. -Т. 148, N4. - С.43-49 (соавт. С.А.Шалаев, С.В.Гришаков, С.Н.Шнитко, ИА.Чалисов).

12. Функциональная оценка отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого //Вестн. хирургии. - 1992. -Т.148, N 5. - С.154-158 (соавт. С.Б.Сингаевский, С.В.Гришаков, Л.Д.Цветкова, С.Н.Шнитко, В.И.Буравцов).

13. Ультразвуковая диагностика метастазов рака легкого в печень //Вестн. хирургии. - 1992. - Т.149, N7-8. - С. 95-97 (соавт. С.В.Гришаков, Э.В.Осипов, Н.Г.Троицкая. С.Н.Шнитко).

14 Топографо-анатомические и функциональные изменения после расширенных и комбинированных резекций легких в отдаленные сроки //Пульмонология. - 1992. - N4 (приложение). - С. 612 (соавт. С .А.Шалаев, С.В.Гришаков, С.Б.Сингаевский.

B.ВЗытрищак, С.Н.Шнитко, Э.В.Осипов).

15. Характеристика топографо-анатомических изменений органов груди после пневмотктомии в отдаленные сроки //Тез. итоговой науч. конф. слушателей 1-го факультета. - Санкт-Петербург: ВМедА им. С.М.Кирова, 1992. - С. 89 (соавт. С.Б.Сингаевский, М.Н.Замятин, С.Н.Шнитко).

16. Возможности послеоперационного облучения при низкодифференцированном раке легкого //Тез. итоговой науч. конф. слушателей 1-го факультета. - Санкт-Петербург: ВМедА им.

C.М.Кирова, 1992. - С. 105 (соавт. С.Н.Шнитко).

17. Послеоперационные осложнения при хирургическом лечении низкодифференцированных форм рака легкого //Материалы 12-й науч. конф. молодых ученых и специалистов Академии. - Санкт-Петербург: ВМедА им. С.М.Кирова, 1992. - С. 35 (соавт. С.Н.Шнитко, Н.И.Халак).

18. Расширенные комбинированные резекции при раке легкого //Вести, хирургии. - 1994. - Т. 152, N1-2. - С. 10-14 (соавт. С.А.Шалаев, С.В.Гришаков, С.Н.Шнитко).

19 Отдаленные результаты комбинированных операций при раке легкого //Актуальные проблемы клинической онкологии: Тез. науч.-практ. конф. - М., 1995. - С. 55-56 (соавт. С.В.Гришаков, П.Г.Брюсов).

20. Диагностика рака легкого в туберкулезном госпитале //Воен.-мед. журнал. - 1996. -N7. - С.25-28.