Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Возможности терапии глюкокортикостероидом будесонидом детей с бронхиальной астмой раннего возраста

На правах рукописи

БЕРАИА ТЕА ТЕЙМУРАЗОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОМ БУДЕСОНИДОМ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ РАННЕГО

ВОЗРАСТА.

(14.01.08 - Педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004606246

Москва-2010

004606246

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова Росздрава Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

заслуженный врач Российской Федерации Геппе Наталья Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ревякина Вера Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор Савенкова Марина Сергеевна

Ведущая организация:

Московский Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита состоится « » _ 2010 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.10 при ГОУ ВПО Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан « » _2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) является глобальной медико-социальной проблемой (GINA, 2009). Болезнь поражает людей всех рас и этнических групп во всем мире, от младенчества до старости. России ежегодно регистрируется около 115 тысяч впервые выявленных больных (Чучалин А.Г., 2009). В детской популяции до 80% детей заболевает в первые 5 лет жизни. (Martinez F.D.,2003; Каганов С.Ю., 2002; Балаболкин И.И., 2005).

Проблемы диагностики и лечения БА связаны с выраженным клиническим полиморфизмом болезни (Anderson G.P., 2008; Holgate S.T., 2008; Вис М. et al., 2009). Бронхиальная астма у детей раннего возрасте в силу их анатомо-физиологических особенностей имеет своеобразные клинические проявления и представляет значительные трудности как для диагностики, так и терапии (Геппе H.A., 2009; Мизерницкий Ю.Л., 2008). У пациентов с несвоевременно распознанным заболеванием или получающих неадекватную терапию болезнь прогрессирует, что в значительной мере ухудшает прогноз. Исходя из современной концепции болезни необходим адекватный подбор базисной патогенетической терапии, которая направлена на хроническое воспаление независимо от возраста. (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2006, 2008; PRACTALL 2009). Доставка препаратов ингаляционным путем имеет важные преимущества у детей, особенно в раннем возрасте, как в период обострения, так и при длительной терапии, оказывая мощное терапевтическое воздействие и не вызывает значимых системных побочных явлений.

Проблема назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) у детей постоянно находиться в центре внимания специалистов. До сих пор не решен вопрос о возможностях ИГКС в терапии обострения, тактике длительной противовоспалительной терапии и выборе дозы у детей раннего возраста. Актуальными остаются вопросы профилактики, в том числе

методы контроля эффективности терапии БА у детей раннего возраста с использованием неинвазивных методов, к которым относятся методы определения функции внешнего дыхания. Компьютерная бронхофонография (КБФГ) (регистрационный номер ФСР 2009/04789 от 22.04.2009г., срок действия не ограничен) представляет инновационный неинвазивный метод объективной оценки функции внешнего дыхания (Каганов С.Ю. с соавт., 1981, Геппе H.A., Малышев B.C., 2007). Проводимые ранее исследования ФВД у детей раннего возраста методом КБФГ при бронхиальной астме (БА) в ремиссии и во время обострения заболевания (Геппе H.A., Старостина JI.C.; Малышев B.C., 2002; Лукина О.Ф., Сюракшина М.В., 2007) показали высокие диагностические возможности метода для объективной оценки вентиляционных нарушений и мониторирования терапии. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель.

Изучить эффективность ингаляционного глюкокортикостероида будесонида у детей раннего возраста в терапии и профилактике обострений бронхиальной астмы. Задачи исследования.

1. Изучить клиническую эффективность ингаляционного глюкокортикостероида будесонида при обострении бронхиальной астмы и обструктивном бронхите у детей раннего возраста.

2. Оценить эффективность комбинации - ИГКС будесонида (суспензия) с бронхолитиками для купирования бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с помощью компьютерной бронхофонографии.

3. Оценить клинико - функциональную эффективность ИГКС будесонида (суспензия) у детей первых 5 лет жизни со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой при длительной терапии через 3 и 6 месяцев.

4. Сопоставить эффективность различных вариантов длительной терапии ИГКС и нестероидными препаратами при бронхиальной астме у детей раннего возраста за 6 месяцев.

5. Уточнить показания к назначению ИГКС будесонида (суспензия) при среднетяжелой бронхиальной астме у детей раннего возраста

Научная новизна: Впервые изучена клинико - функциональная эффективность ИГКС - будесонида в качестве монотерапии, а также в комбинации с бронхолитиками при обострении бронхиальной астмы у детей первых 5 лет жизни. Показано что уже в течение часа ингаляционная терапия будесонидом улучшает бронхиальную проходимость. Доказана возможность использования КБФГ в оценке ФВД у детей первых лет жизни с бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом для контроля бронхиальной проходимости. -

Определен вклад будесонида в терапию бронхообструктивного синдрома с помощью компьютерной бронхофонографии и возможности комбинации с бронхолитиками.

Показано, что при среднетяжелой БА базисная противовоспалительная терапия эффективна в профилактике обострений при использовании будесонида в дозе 0,25 мг 2 раза в сутки не менее Змесяцев. Практическая значимость работы: Доказан вклад ИГКС будесонида у детей первых 5лет жизни в терапию и профилактику обострений БА. Установлено что метод КБФГ может широко использоваться у детей раннего возраста для диагностики бронхиальной обструкции и мониторирования терапии. При этом метод не требует от ребенка специальных дыхательных маневров, осуществляется при спокойном дыхании в течение нескольких секунд.

Разработан последовательный алгоритм в диагностике, лечении и профилактике обострений среднетяжелой и тяжелой БА у детей раннего возраста.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

❖ Применение суспензии будесонида с бронхолитиком являет высоко эффективным методом купирования обострений БА и позволяет использовать данную методику как на амбулаторном этапе оказания неотложной помощи детям первых лет жизни с бронхиальной обструкцией, так и в стационаре.

❖ Базисная длительная терапия будесонидом среднетяжелой и тяжелой БА у детей первых 5 лет жизни в средних дозах высоко эффективна, модифицирует течение заболевания в сторону снижения тяжести и позволяет контролировать течение БА.

❖ КБФГ - метод диагностики бронхиальной обструкции, помогает в оценке выраженности бронхиальной обструкции у детей с первых лет жизни.

Апробация и внедрение работы. Настоящая работа выполнялась в течение 2007 - 2009 гг. в отделение патологии детей раннего возраста (заведующая отделении патологии детей раннего возраста - Утюшева М.Г.) клиники детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (директор -проф. H.A. Геппе, главный врач - к.м.н. Кирдаков Ф.И.). Функциональные исследования проводились в отделении функциональной диагностики (зав. к.м.н. Толстикова JI.A.), лабораторные исследования проводились в педиатрической клинико-диагностической лаборатории (зав. - Г.В. Тугаринова) ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава. Апробация работы была проведена на заседании кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова в 2 апреля 2010г. (протокол №10). Разработанные в ходе исследования клинические рекомендации внедрены в практику работы клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова Росздрава.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации. От простого к сложному», в ноябре 2009г, Москва;

пульмонологической секции Московского общества детских врачей в мае 2008г., на VIII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» в декабре 2009г., Москва.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания состава обследованных больных и использованных методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 175 источников, из них 80 отечественных и 95 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 11 рисунками, 15 диаграммами.

МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ За период с 2007г по 2009год под нашем наблюдение находились 197 детей от 1 года до 5 лет. Из них 153 детей с БА, 44 ребенка с ОБ. Анализ обследуемых детей по полу и возрасту показал что, среди детей с БА преобладали мальчики 75%. Возраст детей к началу заболевание колебался от 1 года до 5 лет, в среднем составил 2,93±0,89 у детей с БА и 3,18±1,13 с ОБ (р<0,05). Среди детей с БА преобладали пациенты со средней тяжелой Б А (71%), с тяжелой БА-29%.

В соответствии с разработанной анкетой в анализ были включены данные по анамнезу жизни, болезни, преморбидному фону, возрасту начала заболевания, форме и тяжести течения; учитывались причины возникновения обострений астмы, характер применяемой терапии, эффективность терапии за период наблюдения.

У всех больных применялся единый подход в оценке формы и тяжести БА в соответствии с классификацией представленной в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2006, 2008гг.

Для характеристики клинических проявлений БА разработан дневник с

бальной оценкой выраженности основных симптомов БА от 0 (отсутствие

7

симптомов) до 4 баллов (симптомы резко выражены, существенно снижают активность пациента и отрицательно влияют на его сон) - одышка, кашель, приступы затрудненного дыхания, хрипы в легких.

Эффективность терапии оценивалась врачом по данным объективного осмотра, клинической оценки, длительности ремиссии БА, количеству ингаляций р2 _ агонистов короткого действия для купирования приступов, данным ФВД. Также использовался вопросник «Тест по контролю астмы» для детей от 4 лет до 11 лет (Asthma Control Questionnaire). Детям предлагалось ответить на 4 вопроса от 0 до 3 баллов, а родителям на 3 вопроса, оцениваемых от 0 до 5 баллов. Если результат Теста составил менее 20 баллов, это указывало на отсутствие контроля над заболеванием, если 20 баллов и больше - на эффективный контроль.

Функция внешнего дыхания оценивалась с помощью компьютерной бронхофонографии (КБФГ). Регистрация специфических акустических феноменов, возникающих при дыхании - дыхательных шумов, осуществляется с помощью датчика, обладающего высокой чувствительностью в широкой полосе частот, включая частоты, которые не выявляются при аускультации, но имеют важное диагностическое значение. При регистрации дыхательных шумов у детей раннего возраста датчик помещается в специальную лицевую маску, которая мягко прижимается к носогубному треугольнику, или помещается в загубник, который ребенок берет в рот, плотно обхватывая губами.

Сканирование респираторной волны производится в частотном диапазоне от 0,2 до 12,6 кГц. Выделяются три зоны частотного спектра: 0,2-1,2 (низкочастотный диапазон), >1,2-5,0 (средние частоты), >5,0 кГц (высокочастотный диапазон). С помощью КБФГ оценивается интенсивность акустического феномена дыхания, связанного с усилением турбулентности воздушных потоков по респираторному тракту (акустический компонент работы дыхания = АКРД). Нормальные показатели для детей 1-5 лет КБ ДА

в высокочастотном диапазоне составила от 0,0 до 0,2 мкДж. Согласно проведенным ранее исследованиям (Геппе Н.А.; Старостина Л.С. 2009).

Рисунок 1. Распределение акустического компонента работы дыхания по частотным диапазонам в норме.

4 секунды

В соответствии с целью работы всем детям, находившимся под наблюдением, наряду с клинико - лабораторными методами обследования определяли общий IgE, IgA. Проводили обследование на

оппортунистические инфекции, при необходимости делали рентген органов грудной клетки, КТ грудной клетки, бронхоскопию. Все дети были осмотрены ЛОР - врачом.

Будесонид с учетом возраста назначался в виде суспензии будесонида через струйный небулайзер с добавлением физиологического раствора 1,5-2 мл. В комбинации с бронхолитиками и амброксолом будесонид назначался в одной ингаляции.

Статистический анализ результатов, полученных в ходе работы, осуществлялся с использованием пакета прикладных программ «Медико-биологическая статистика Программы Биостатистика для windows и dos IBM-PC», StatSoft Inc. (США). Все полученные количественные

анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), ошибка среднего (т), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%). Для сравнения непараметрических данных применяли методы Круаскала - Уоллиса (для нескольких групп), по парное сравнение осуществляли с помощью критерии Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Нахождение различий между числовыми параметрами, изменяющимися в динамике производили с помощью 1:-критерия Стьюдента, парного критерия Вилкоксона или непараметрического критерия х2. Статистически значимыми считались отличия при Р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при Р<0,01 (99%-й уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Среди обследуемых детей с БА обращает внимание высокая частота патологического течения беременности (78%) и родов (47%), по сравнению детьми с ОБ (59% и 20%) (р<0,05). К патологическому течению родов относились - операция Кесарево сечение, затяжные, быстрые или стремительные роды, наложение акушерских щипцов, ручные пособия, длительный (более 4 часов) безводный промежуток.

Отягощенная наследственность аллергическими заболеваниями (БА, аллергический ринит, поллиноз, нейродермит, дерматиты, пищевая, лекарственная и холодовая аллергия, аллергический конъюнктивит) достоверно чаще отмечались со стороны родителей обследованных детей с БА (71%), из них у 39% была БА, 32% - другие аллергические заболевания, 16% другие заболевания органов дыхания. В группе детей с ОБ отягощенная аллергическими заболеваниями наследственность отмечена в 45% (БА у 18% (р<0,05 статистически значимые отличия между группами БА и ОБ), другие аллергические заболевания — в 27% (р>0,05 статистически значимые отличия между группами БА и ОБ), другие заболевания органов дыхания у 11% (р=0,2 статистически значимые отличия между группами БА и ОБ).

В обеих группах детей с БА и ОБ также часто встречались у родственников заболевания ЖКТ (37% и 20%), ССС (30% и 16%) и патология ЛОР -органов (хронический ринит, гайморит, хронический тонзиллит, ларингит) (14% и 9%).

Среди обследованных детей с БА регистрировались ранние аллергические проявление в виде пищевой аллергии с развитием в дальнейшем атопического дерматита чем в группе детей с ОБ: у 65 (71%) детей с БА и у 3 (30%) детей с ОБ (р<0,05). У 27 (29%) детей с БА, и у детей 7 (70%) с ОБ отмечались аллергические реакции на прием медикаментов, среди которых первое место занимали антибиотики. Этот факт, по-видимому, связан с частым и, нередко, неоправданным применением этих препаратов в лечении ОРВИ.

При анализе факторов, провоцирующих бронхиальную обструкцию на первом месте были ОРВИ детей с БА (74%) и ОБ (84%) (р>0,05). Отмечено, что с возрастом, после 3 х лет количество факторов, провоцирующих приступ удушья у детей с БА увеличивается, аллергия становится поливалентной (бытовая, эпидермальная, пищевая). Другие факторы провоцирующие бронхиальную обструкцию: физическая нагрузка 37 (24%) с Б А и у 1(3%) С БО (р<0,05 статистически значимые отличия между группами БА и ОБ), резкие запахи (12% и 4,5%) (р>0,05), контакт с животными (14% и 4,5%) (р>0,05 статистически значимые отличия между группами БА и ОБ), изменение метеоусловий (8% и 2%), психогенные факторы (4% с БА). Наибольшее повышение уровня общего ^Е выявлено в группе детей с БА у 91 детей (59%), у детей с ОБ 10 (23%) (р<0,05). В среднем значение уровня 1§Е составило 96,4±84,3 МЕ/л детей с БА и 53,2±21,6 МЕ/л детей с ОБ (р<0,05). При норме ^ Е 10-50 кЕ/л (Тотолян А.А.,1998). Важными показателем состояния защитной функции организма является 1§А. Уровень ^А был снижен (ниже 50 мг/100 мл) у 35 (23%) пациентов с БА, у 0,6% из которых он определялся в виде "следов". У детей с ОБ

снижение ^А выявлено у 7 (16%) (р=0,002), известно что, низкий уровень ^А может способствовать повторным ОРВИ.

Для решения цели и задач исследования больные были разделены на 2 основные группы: дети с обострением БА (I группа) и дети длительно получающие противовоспалительную профилактическую терапию (II группа). Дополнительная группа с ОБ

В I группу вошли 62 ребенка с обострением БА. Состояние при поступлении расценивалось как среднетяжелое в соответствии с критериями тяжести обострений бронхиальной астмы у детей. Данная группа была разделена на 3 подгруппы: в подгруппе А дети получали лечение будесонидом в виде монотерапии (п=20), в подгруппе Б - будесонид назначался в комбинации бронхолитиками (фенотерол + ипратропия бромид) (п=22), в подгруппе В дети получали только бронхолитики (фенотерол + ипратропия бромид) (п=20). В группе сравнения дети с ОБ (п=44) получали только бронхолитики (фенотерол + ипратропия бромид). Длительность наблюдения составила 14дней. Мониторирование клинических симптомов Б А и компьютерную бронхофонографию проводили при поступлении до и после ингаляции через 40-45мин и через 3 часа, затем ежедневно в течение 5 7 дней и на 14±1день. Исходные клинико - анамнестические данные в подгруппах А, Б, В были сходны и характеризировались эпизодами приступообразного кашля (дневной и ночной) сухого или смешанного характера в течение дня и ночи, одышкой до 40-50 в минуту, нередко с дистанционными хрипами усиливающими при физической нагрузке. Обострения у большинства детей развивались на фоне ОРВИ. У 75% детей клиническая картина сопровождалась повышением температуры до субфебрильных цифр, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. У 25% детей I:0 была нормальной, что не исключало аллергического характера провоцирующих факторов. Приступы характеризовался - одышкой, сухим приступообразным кашлям. В легких выслушивались сухие свистящие хрипы.

У детей с ОБ отмечали сухой, малопродуктивный кашель, в легких выслушивались сухие и влажные хрипы с обеих сторон. Выраженность одышки при ОБ была значительно меньше, чем при БА. В целом клиническая картина обострения БА и ОБ во многом сходна в раннем возрасте, что определяется генерализированным характером бронхиальной обструкции и анатомо - физиологическими особенностями. Важным критериям для диагноза БА является выраженность проявлений обструкции более 2 раза в год.

При сравнении суммарной бальной оценки клинических симптомов БА

исходные данные в подгруппах А, Б, В детей с БА были сходны и несколько

ниже у детей с ОБ. Монотерапия будесонидом (А) вызывала значимое

улучшение клинических симптомов с 8,41 ±1,37 балла до 2,45±0,37 балла (р

<0,05). Улучшение также отмечено у детей получавших только бронхолитики

(В) с 8,6+1,18 балла до 1,94± 0,03 балла (р<0,05). Однако наиболее

выраженное снижение отмечено у детей получавших комбинированную

терапию - ИГКС и бронхолитики (Б) с 8,95±1,29 балла до 1,49+0,72 балла

(р<0,05). У детей с ОБ получавших только бронхолитик отмечено

достоверное улучшение - с 5,93±0,85 балла до 1,5±0,2 балла (р <0,05).

Через 3 часа клинические улучшение сохранялось в подгруппе А

(монотерапия ИГКС) (2,55±0,75 балла) и в группе получавших только

бронхолитики (в подгруппе В - 1,84±0,47 балла и в группе сравнения -

1,38±0,32). У детей получавших комбинацию ИГКС + бронхолитиков

результаты имели стабильную тенденцию к улучшению (1,07±0,24 балла).

Улучшение после ингаляции отмечается как бронхолитическим действием

препаратов, так и выраженным противовоспалительным и

противоаллергическим эффектом будесонида. Анализ выраженности

отдельных симптомов, в последующие дни показал, хорошую динамику со

стороны одышки и физикальних изменений в легких. В подгруппе А

значительное уменьшение одышки (до 1 балла) отмечалось к 2-3 дню

лечения, в подгруппе Б в 2 день, в подгруппе В к 3 дню. Кашель сохранялся

13

наиболее длительно, однако уже после первых ингаляции становился влажным и продуктивным. При анализе темпов снижения частоты кашля на фоне проводимой терапии отмечено, что кашель в А подгруппе уменьшался уже к 4 дню лечения, в подгруппе Б к 2 - 3 дню лечения, в подгруппе В только 6 дню лечения. В группе сравнения этот симптом сохранялся 5 дней. В связи с сохранением симптомов кашля в терапию были добавлены антибиотики.

Учитывая роль густого вязкого секрета в развитии и сохранении обструкции у детей раннего возраста, через 1-2 дня к терапии во всех группах кроме группы А был добавлен амброксол. Важным свойством амброксола считается его способность стимулировать продукцию сурфактанта. (Чучалин А.Г., 2005г.). Улучшение реологических свойств бронхиального секрета, усиление активности ресничек мерцательного эпителия способствуют уменьшению проявлений обструктивного синдрома вследствие обтурации вязкой слизью.

Анализ ежедневных симптомов БА показал, что в группе Б при использовании комбинации будесонид + фенотерол + ипратропия натрия + амроксол у больных наблюдалась более быстрая положительная динамика чем в А и В группе, (график 1).

График 1. Эффективность различных схем терапии обострения БА у детей раннего возраста по суммарной балльной оценке симптомов, М±м

исходно 1день 2 день Здень -(день 5" день

Клинические проявления БА носит волнообразный характер. Улучшение после ингаляции чередуется с ухудшением состоянии, в связи с чем необходимо повторные ингаляции через 6 часов.

Мы оценивали ФВД по амплитудно-частотным характеристикам паттерна дыхания у детей до и после ингаляции. Наблюдалось значительное снижение АКРД в высокочастотном диапазоне (>5-12,6 кГц) уже в 1 день через 40 - 45 минут и через 3 часа (р<0.05). У детей в подгруппе А уже через 40-45 минут после ингаляции отмечался улучшение показателей КБФГ, а через 3 часа АКРД приближался к норме, что свидетельствует высокой эффективности будесонида уже в течение первого часа. В подгруппе В также отмечено улучшение. Наилучшие результаты отмечены в группе Б при комбинации бронхолитиков и ИГКС. Практически через 3 часа показатели у большинства детей в подгруппе Б были нормальными, однако через 6 часов обострения вновь повторялась, хотя и не достигали исходных цифр.

10

—А—В подгруппа X Группа сравнения

•А подгруппа ■Б подгруппа

Таблица 1. Показатели АКРД при обострении и через 40-45мин. и через 3, 6 - 7ч. после ингаляции у детей с БА (А, Б, В) и ОБ (группа сравнения), М±м, мкДж.

Группа исходно Через 40-45минут Через 3 часа Через 6 - 7часа

А 3,2±1,61 0,33±0.31* 0,2±0,04* 2,76±0,19

Б 3,45±1,09 0,2±0.04* 0,11±0,07* 1,57±0,29

В 3,03±1,5 0,29±0,04* 0,23±0.02* 2,67±0.02

Группа сравнения 2,33±0.63 0,23±0.02* 0.14±0.03* 1.40±0.21

*р<0,05 достоверность различий между исходными данными и результатами через 40-45 минут и через 3 часа.

При оценке амплитудно - частотных характеристик паттерна дыхания у детей в А подгруппе в течение 2 недель мы отметили достоверное улучшение на 3-4 день после лечения (с 3,2±1,61мкДж до 0,35±0,23мкДж). К 5-ому дню лечении КБФГ показателей нормализовалось. У детей получавших суспензию будесонида, фенотерола + ипратропия бромида и амброксола через небулайзер (Б), на 2 день лечения наблюдалось значительное улучшение бронхофонографических показателей (с 3,45±1,09мкДж до 0,65±0,23мкДж) с приближением их к норме на 3 день терапии. У детей в подгруппе Вив группе сравнения получавших фенотерол + ипратропия бромид и амброксола наблюдалось снижение АКРД в высокочастотном диапазоне на 2-й день (с 3,03±1,1 мкДж до 1,42±0,2 мкДж и с 2,33±0,6 мкДж до 0,72±0,5мкДж). На 3 - 5 день терапии существенно улучшилась бронхиальная проходимость, но сохранялись явления обструкции (в подгруппе В 0,63±0,ЗмкДж, в группе сравнения 0,40±0,2мкДж), что видно по снижению АКРД до ингаляции бронхолитика. Через 40- 45 минут после ингаляции показатели АКРД приближались к норме. В подгруппе В КБФГ показателей нормализовалось только к шестому дню лечении, в группе сравнения - к пятому дню лечении.

Диаграмма 1. Сравнение показателей АКРД в зависимости от схемы лечения по дням. М±м, мкДж.

А Б В группа

подгруппа подгруппа подгруппа сравнения

и исходно и 1 день «2 день аз день и 4 день в 5-"день в 14день

У пациентов, получавших терапию - будесонид, фенотерол + ипратропия бромид и амброксол отмечала более выраженная положительная динамика клинических показателей и функции внешнего дыхания с нормализацией показателей КБФГ по сравнению с другими группами. Использование будесонида с ингаляционным бронхолитиком в одной ингаляции через небулайзер в период обострения и в сочетании с амброксолом со 1-2 го дня обострения, даёт более быстрое купирование брохообструкци. У 2 детей (подгруппа Б) сохранялись приступы удушья, экспираторная одышка и в связи с неэффективностью проводимой терапии наблюдались в реанимационном отделение. Последнее связано с более тяжелым течением БА в этой подгруппе.

У детей с БА среднетяжелого и тяжелого течения, мы изучали эффективность длительной базисной терапии ИГКС - будесонид, с целью профилактики последующих обострений. В эту группу вошли дети со среднетяжелой (п=71) и тяжелой (п=20) БА, у которых в качестве базисной терапии применяли ИГКС - будесонид в низкой (0,5мг) или средней дозе (1,0мг) в сутки. Группу сравнения составили 46 детей с Б А среднетяжелого течения, получавших нестероидные базисные препараты (недокромил натрия). Длительность наблюдения составила 6 месяцев с ежемесячной

оценкой клинико - функциональных параметров первые три месяца, далее через 3 и 6 месяцев.

Терапия расценивалась как эффективная обеспечивающая контроль терапии БА. В случае:

- отсутствие приступов астмы или возникновения редких легких проявлений бронхоспазма; уменьшение потребности в бронхолитической терапии; отсутствие ночных приступов кашля; восстановление до нормы параметров функции внешнего дыхания (КБФГ), образ жизни соответственно здоровым детям того же возраста.

Отсутствие эффекта, недостаточный контроль определяли при сохранении бронхолитической терапии в прежнем объеме, наличие клинических симптомов обструкции и по данным КБФГ, ограничениях в жизненной активности ребенка.

Во всех группах детей исходная симптоматика была сходной,

свидетельствующая о частичном контроле или отсутствии контроля над БА.

До начала наблюдения дети получали короткие курсы лечения 1-1,5 мес.:

кромогликат натрия (34%), недокромил натрия (7%), ИГКС - будесонид через

ультразвуковой небулайзер (9%), флутиказона пропионат (20%),

сальмотерол + флутиказон пропионат (3%). Базисную терапию не получали

27% детей, которые лечились только симптоматически.

В течение 1 месяц наблюдения у больных получавших ИГКС - будесонид

суспензию отмечена положительная динамика со стороны клинических

симптомов. Терапия была эффективной у 93% детей, эффект отсутствовал у

7% детей. У 84%) отмечено уменьшение выраженности кашля, 87% - исчезли

одышка, 88% - снизилась частота р2-агонистов короткого действия.

Наблюдалось увеличение активности детей и их эмоционального состояния.

У двоих детей отмечались повторные обострения затрудненного дыхания; у

одного пациента сохранялся редкий кашель. Более выраженный

положительный терапевтический эффект отмечен в группе детей, которые

получали будесонид 0,5мг 2 раза в день.

18

Терапия недокромилом № расценивалось как недостаточно эффективная у 41% детей. По данным КБФГ у этих детей сохранялась обструкция. Эти дети были переведены на базисную терапию будесонидом в дозе 0,25мг 2 раза в сутки. У остальных пациентов недокромил N3 был эффективен. Улучшение было более медленным, чем в группе детей получавших будесонид. Таблица 2. Балльная оценка состояния детей II группы по данным

вопросника ACQ M+m

Группа Исходно Через 1 мес Через 3 мес Через 6 мес

БУД 0,25мг 2х 18± 1,18 23,67+2,25** 25,33+1,12*** 25,92±0,99***

БУД 0,5мг 2х 17,21 ±1,47 25,05±1,68** 26,47±0,69*** 26,58±0,50***

Недокромил Na 17,15±1,51 18,15+0,89* 23,15±0,79** 25,85+1,06***

*р=0,31; **р<0,01; ***р<0,05

***р<0.05; **р<0,01: достоверность различий между исходными и результатами через 1мес., 3 мес и через бмес. *р=0,31 нет достоверность различий между исходными и результатами через 1 мес.

График 2. Суммарная балльная оценка состояния детей с БА получавших базисную терапию будесонидом в дозе 0,25мг и 0,5мг х 2 )аза в сутки и недокромил N8. М±м

«сходно через 1 мес. через 3 мес. через 6 мее.

В обеих группах детей получавших разные дозы будесонида отмечена сходная нормализация показателей теста по контролю астмы. У детей получавших недокромил Na через месяц показатели сохранялись на низком уровне. У части детей которые были переведены на лечение будесонидом показатели ACQ нормализовались.

Исходно показатели АКДР в высокочастотном диапазоне превышали норму, что характеризует обструкцию: в 1 группе - 0,44±0,13мкДж, во 2 группе

0,45±0,14мкДж., в группе сравнения 0,43±0,12мкДж. Динамика ФВД показателей в группе детей получавших будесонид 0,25мг и 0,5мг существенно не отличалась: через 1 месяц - 0,15±0,04мкДж и 0,16±0,02мкДж (р<0,05 по сравнению с исходными показателями), через 3 месяца 0,09±0,04мкДж и 0,07±0,03мкдж, через 6 мес. 0,09±0,03мкдж и 0,06±0,02мкДж. В группе сравнения, у которых недокромил № был неэффективен (41%) через 1 месяц сохранялись признаки нарушение бронхиальной проходимости: АКРД составил 0,57±0,29мкДж. Эти дети получали в дальнейшем будесонид суспензию длительно. В группе сравнения с клиническим эффектом через 1 месяц терапии (0,33±0,31мкДж.) сохранялись явления бронхоспазма. Через 3 мес. у детей продолжавших получать недокромил На несмотря на отсутствие клинических проявлений, превышение показателей АКРД сохранялись (0,27±0,12мкДж.), и только через 6 мес. при отсутствии обострении существенно уменьшились до 0,14±0,03мкДж (р<0,05). Из двух детей в группе сравнение будесонид был отменен через 3 мес. и у 1 ребенка через 6 месяцев и возобновлена терапия нестероидным средствами. Повторного курса ИГКС у этих детей не требовалось. Остальные продолжили получать будесонид в дозе 0,25мг 2 раза в сутки.

График 3. Динамика показателей АКРД в диапазоне >5 -12,6кГц на фоне терапии в течение бмесяцев.

0,5

исходно через 1мес. через Змее. через бмес.

Таким образом при средиетяжелой и тяжелой БА у детей раннего возраста оптимальным является назначение будесонида в дозе 0,25мг 2 раза в день, что позволяет хорошо контролировать симптомы астмы уже через 1 мес. от начала терапии. У 41% детей со среднетяжелой БА лечение надокромилом Иа оказалось неэффективным, что потребовало перевести их на терапию ИГКС в низких дозах (будесонид суспензия 0,25мг 2 раза в день). Через 3 мес. при стойкой ремиссии возможно постепенное уменьшение дозы или отмена ИГКС и переход вновь на недокромил Иа.

Алгоритм лечения детей раннего возраста со среднетяжелой тяжелой БА с использованием ингаляции будесонида (пульмикорт суспензия) через небулайзер.

Выводы:

1. Применение суспензии будесонида через небулайзер с первых дней обострения у детей с БА раннего возраста приводит к быстрому уже в течение первого часа уменьшению бронхиальной обструкции.

2. Оптимальной терапией среднетяжелого и тяжелого бронхообструктивного синдрома у детей первых лет жизни является ингаляция суспензии будесонида вместе с бронхолитиками.

3. Длительная терапия ИГКС (будесонидом) в низких 0,5 мг и средних 1,0 мг дозах имеет сходную эффективность, что позволяет использовать в большинстве случаев низкие дозы будесонида.

4. Для стабилизации состояния детей с БА от 1 года до 5 лет со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой требуется длительное назначение ИГКС не менее 3 месяцев.

5. При среднетяжелой бронхиальной астме в случае неэффектитвности нестероидных противовоспалительных средств назначение ИГКС в низких дозах проводит к стойкой ремиссии заболевания через 3 месяцев.

6. Проведение КБФГ у детей раннего возраста позволяет осуществлять контроль БА, как в период обострения, так и при длительной базисной терапии.

Практические рекомендации

1. У детей раннего возраста со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной обструкций в течение 1-2 дней через небулайзер назначаются ингаляции будесонида (суспензии) с бронхолитиками, со 2 дня добавляется амброксол. Длительность терапии обострения составляет 7-14 дней.

2. Применение ингаляции суспензии будесонида с бронхолитиком является безопасным и высоко эффективным методом купирования обострение БА у детей раннего возраста, что позволяет рекомендовать

данную методику уже на амбулаторном этапе оказания неотложной помощи.

3. У детей со среднетяжелой бронхиальной астмой будесонид суспензия назначают в дозе 0,25 мг не менее 3 месяцев 2 раза в сутки, а также при неэффектиности нестероидной противовоспалительной терапии.

4. Исследование функции внешнего дыхания с помощью КБФГ является информативным методом диагностики и мониторирования бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бераиа Т.Т., Геппе H.A., Селиверстова Н.А.Особенности комбинированной терапии при лечении острых респираторных заболеваний у детей с контролем функции легких методом бронхофонографии» - Вопросы практической педиатрии 2009.Т 4.№4. С. 71-76.

2. Бераиа Т.Т., Геппе H.A. Ингаляционный будесонид (суспензия Пульмикорта) при бронхиальной астме» - Научно-практическая конференция «Совершенствованиие педиатрической практики. От простого к сложному» в рамках III конгресса с международным участием «Российский медицинский форум», посвященного 250 -летию ММА имени И. М. Сеченова. 20-21 ноября 2008г. Сборник статей. С 12.

3. Бераиа Т.Т., Геппе H.A. Оценка эффективности терапии бронхиальной астмы у детей раннего возраста методом бронхофонографии. - VIII Московская ассамблея здоровье столици. Тезисы докладов 17-18 декабря 2009г. с. 202.

4. Бераиа Т.Т., Геппе Н.А. Ингаляционные глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы у детей» - Consilium medicum. Педиатрия №1 2008., Аллергические заболевания, с 50 - 53

5. Бераиа Т.Т., Геппе Н.А. Использования ингаляционных кортикостероидов в лечении бронхиальной астмы у детей. XVI российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. Тезисы докладов. Москва, 6-10 апреля 2009г. с. 421

6. Бераиа Т.Т., Геппе Н.А. Эффективность применения ингаляционных кортикостероидов - пульмикорта в лечении во время обострения бронхиальной астмы у детей раннего возраста. I конгресса федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания» (19-21 май 2009г., Киев), с. 19

Заказ № 89-а/05/10 Подписано в печать 17.05.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 ^ J) www.cfr.ru; e-mail:irtfo@cfr.ru