Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Комплексный подход к ведению детей с бронхиальной астмой и аллергическим риносинуситом

На правах рукописи

БАТЫРЕВА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНОСИНУСИТОМ.

(14.01.08 -Педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

с'2014

Москва-2014

005549764

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им И.М. Сеченова Минздрава России.

Научный руководитель;

Доктор медицинских наук, профессор Геппе Наталья Анатольевна Официальные оппоненты:

Ревякина Вера Афанасьевна - Доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением аллергологии клиники НИИ питания РАМН Заплатников Андрей Леонидович - Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры педиатрии ГБОУ дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования. Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (РУДН) Министерство образования и науки РФ.

Защита состоится 2014г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.046.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49, и на сайте ww.mma.ru

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Всемирной Аллергологической Организации (World Allergy Organization) (BAO-WAO) аллергические заболевания, именуемые как «неинфекционная эпидемия» относятся к 4 основным группам болезней, требующим пристального внимания ВОЗ и углубленного изучения механизмов развития и разработки эффективных методов терапии и профилактики этой патологии [GINA Report,2013].

В последние годы наметился рост распространенности аллергических болезней, которые оказывают существенное влияние на качество жизни детей. По данным эпидемиологических исследований, аллергическими заболеваниями страдает от 15 до 25% детского населения [ISAAC, 1998; Bauchau V., 2004]. Наиболее распространенными хроническими заболеваниями респираторной системы в детском возрасте является бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР).

Эпидемиологические исследования, проведенные в разное время и разных странах, выявляют высокую частоту встречаемости аллергического ринита и бронхиальной астмы у одних и тех же пациентов. У 87% больных отмечается сочетание бронхиальной астмы (БА) с аллергическим ринитом (АР) [Вылегженова Т.Г., 2001; Ильина Н.И., 2004; Ревякина В.А, 2010], у 64% больных ринит предшествовал астме. У 68% детей с аллергическим ринитом выявляется гиперреактивность бронхов, что еще раз подчеркивает их тесную взаимосвязь [Студеникин Н.И., 2002]. По данным других исследователей, аллергический риносинусит предшествует астме или развивается одновременно у 59-85% пациентов БА всех возрастных групп [Ревякина В.А., 2010].

Высокая частота сочетания БА и АР позволяет рассматривать аллергический ринит как раннюю стадию общего заболевания дыхательных путей [Allen D., 2000]. Неоднократно отмечалось в публикациях, что аллергический ринит/риносинусит (АР/АРС) может являться фактором риска развития и обострений БА. [Вылегженова Т.Г., 2001; Ревякина В.А., 2010; Национальная

программа]. Бронхиальная астма в сочетании с аллергическим ринитом протекает тяжелее, чем без него: отмечается учащение обострений, регистрируется большее количество эпизодов ночной астмы; больные с сочетанной патологией требуют большего объема медикаментозного лечения и чаще госпитализируются, что, в конечном счете, увеличивает расходы на лечение.

Взаимосвязь БА и АР становиться предметом обсуждения разных специалистов. Актуальность этой проблемы подчеркивается в документе ВОЗ «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму» [Аллергический ринит и его влияние на астму, 2008г; АША,2008,2010г].

При лечении аллергических заболеваний полости носа и околоносовых пазух интраназальными ГКС может наблюдаться облегчение течения БА. Описано улучшение носового дыхания при лечении больных с сочетанием АР и БА антагонистами антилейкотриеновых рецепторов [Василевский И.В.,2011; Княжеская Н.П, 2007; Овчинников А.Ю,2010]. Таким образом, изучение данной проблемы необходимо для оптимизации новых решений данной проблемы уже с раннего возраста, включая комплексный подход к ведению детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, диагностику таких больных и их лечение. До настоящего времени в литературе отсутствует комплексная оценка вариантов течения и лечения бронхиальной астмы, в сочетании с аллергическим ринитом у детей раннего возраста начиная с первых лет жизни, а также недостаточно изучено влияние различных препаратов и их комбинаций на сочетанное течение БА и АР.

Цель исследования:

Совершенствование тактики комплексного ведения детей с сочетанием бронхиальной астмы и аллергического ринита с первых лет жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить взаимосвязь бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей, начиная с первых лет жизни. Сопоставить данные внешнего дыхания с помощью компьютерной бронхофонографии (КБФГ) и спирографии у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом/риносинуситом.

2. Сравнить эффективность комбинированной ингаляционной терапии у детей с обострением АР через прибор ПАРИ-СИНУС и назальных спреев ГКС

3. Изучить эффективность терапии обострения АР с помощью ингаляций с пульсирующей подачей аэрозоля различных комбинаций (будесонид, будесонид+амброксол, будесонид+амброксол+оксиметазолин).

4. Изучить эффективность и безопасность длительной терапии антагонистами лейкотриеновых рецепторов у детей с 2-х лет с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой.

5. Разработать алгоритм ведения детей с сочетанием бронхиальной астмы и аллергического ринита/риносинусита.

Научная новизна: На основании открытого сравнительного проспективного контролируемого исследования изучена взаимосвязь АР и БА, что позволило разработать единую стратегию в диагностике, лечении этих заболеваний. Показано, что симптомы АР у 61% предшествовали началу проявлений БА, однако диагностируются лишь у 20% детей. Недооценка симптомов АР, поздняя диагностика отдаляют сроки начала терапии, отягощая течение БА. Более чем у 2/3 детей с АР использование нового метода функциональной диагностики компьютерной бронхофонографии (КБФГ) выявило нарушение бронхиальной проходимости, что свидетельствует о необходимости проведения базисной противовоспалительной терапии и может использоваться для мониторинга состояния. У детей с БА и АР, монотерапия антагонистами антилейкотриеновых рецепторов с 2-х лет способствует устойчивому снижению клинических симптомов у (80%) больных, позволяя контролировать течение БА и АР у большинства пациентов, увеличивая

длительность ремиссии. Сформулирован алгоритм комплексной терапии БА и АР/АРС у детей с 2-х лет, как во время обострения АР, так и при дальнейшей тактике ведения пациентов.

Практическая значимость работы: В результате проведенных исследований было показано, что компьютерная бронхофонография (КБФГ) у детей с контролируемой или частично контролируемой бронхиальной астмой и АР позволяет выявить бронхиальную обструкцию. Выявлены группы детей с АР и нарушением бронхиальной проходимости, при отсутствии клинических проявлений бронхиальной обструкции. При оценке данных КБФГ отмечено, что увеличение осцилляций в высокочастотной части спектра коррелирует с тяжестью БА, частотой обострений БА при вирусной инфекции. Показатели активной передней риноманометрии, отражающие степень затруднения носового дыхания, а так же исследование функции внешнего дыхания методом КБФГ, в виде повышения показателей акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне помогают в комплексе оценить нарушение проходимости дыхательных путей и использовать для выбора дальнейшей тактики введения детей. При исследовании комбинаций ингаляционной терапии АР, показано, что наилучший эффект достигается монотерапией спреями интраназальных ГКС и доставки ГКС с помощью пульсирующей подачи аэрозоля через прибор ПАРИ-СИНУС. Нет необходимости в добавлении в комбинацию препаратов деконгестантов, что снижает риск побочных эффектов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ У детей с БА аллергический ринит/риносинусит ухудшает течение БА и приводит к сохранению БГР. Целенаправленное лечение ринита/риносинусита улучшает контроль БА у детей.

КБФГ - помогает в оценке бронхиальной обструкции и назальной проходимости при БА и АР/АРС у детей с первых лет жизни.

Длительная терапия АР при БА у детей существенно улучшает результаты лечения и прогноз.

Апробация и внедрение работы: Настоящая работа выполнялась в течение 2009-2013 гг. в УДКБ и на кафедре детских болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения РФ (заведующая кафедрой - проф. H.A. Геппе, гл. врач Е.А Пронина.). Дети обследованы в отделении пульмонологии (зав. отделением Н.Г. Бабушкина), в отделении патологии раннего возраста (зав. отделением М.Г. Утюшева) университетской детской клинической больнице ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, отоларингологическое обследование проводилось в JTOP-отделении и эндоскопическом отделении (зав. отделением У.С. Малявина). Функциональные исследования проводились в отделении функциональной диагностики (зав. отделением И.Л. Гинесина, проф. М.И. Анохин, Т.В. Путято), лабораторные исследования на базе педиатрической клинико-диагностической лаборатории (зав. Г.В. Тугаринова) ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ.

Апробация работы была проведена на заседании кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России 7 февраля 2014г. (протокол №8).

Разработанные в ходе исследования клинические рекомендации внедрены в практику работу Университетской детской клинической больницы Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России.

Личный вклад автора: Автор провел подбор пациентов, их лечение, наблюдение в течение 10 месяцев, а также анализ, обобщение и научное обоснование полученных результатов. Автором лично проводились исследования функции внешнего дыхания методом КБФГ и определение назальной проходимости, методом активной передней риноманометрии. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач

и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности: Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.08 — «педиатрия».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному», ноябре 2010, 2011, 2012, 2013 гг., Москва.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в 2 журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания состава обследованных больных и использованных методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический показатель включает 191 источник, из них 95 отечественных и 96 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 18 рисунками, 35 диаграммами.

МЛ ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2009г по 2013г под нашим наблюдением находились 155 детей, из них преобладали мальчики 72% (112) и 28% (43) девочки. Возраст детей, страдающих Б А и АР, к моменту начала исследования колебался от 3 до 15 лет и в среднем составил 8,23±3,8 лет, продолжительность болезни 1-14 лет (4,9±3,1) Также отмечалось преобладание персистирующего АР 71,4% (26 девочек и 84 мальчика), в то время как интермитирующий АР отмечался у 28,6% (10 девочек и 35 мальчиков). Явления отита на фоне обострения АР выявлено у 14 детей (9,2%). Отмечалось преобладание Б А с легким течением во всех группах, в среднем 60,8%, и преобладанием среднетяжелого течения АРС 68,2%.

Клиническое обследование детей включало анализ анамнеза жизни, аллергоанамнеза и заболевания (анкетирование родителей пациента и

пациентов старше 7 лет), регулярные осмотры JIOP-врача. Для характеристики клинических проявлений БА и АР разработан дневник с балльной оценкой выраженности основных симптомов от 0 (отсутствие симптомов) до 3 баллов (симптомы резко выражены, существенно снижают активность пациента и отрицательно влияют на его сон). Оценивались заложенность носа, отделяемое из носа, чихание, зуд, жжение, нарушение сна в ночное и дневное время, отек слизистой носа, гиперемия, сужение носовых ходов, наличие отделяемого и изменения со стороны ушей, а также кашель, одышка, эпизоды затрудненного дыхания, хрипы в легких.

Функцию внешнего дыхания исследовали двумя способами: компьютерная спирография и компьютерная бронхофонография (КБФГ). У детей старше 6 лет спирография выполнялась на аппарате «Schiller Spirovit SP-1». Регистрировали форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1); пиковую скорость выдоха (ПСВ), максимальную объемную скорость на уровне 25% форсированнной ЖЕЛ (MEF25), максимальную объемную скорость на уровне 50% ФЖЕЛ (MEF50), максимальную объемную скорость на уровне 75% ФЖЕЛ на вдохе (MEF 75). Фиксировали наилучшие данные по трем попыткам. Полученные результаты выражались в процентах от должных величин. Всем обследуемым детям > 6 лет проводили ингаляционную пробу с бронхолитиком 200мкг сальбутамола. При увеличении на 12% по сравнению с исходным нормальным показателям, пробу оценивали как положительную.

С помощью КБФГ (прибор PATTERN, Россия) оценивается интенсивность акустического феномена дыхания, связанного с усилением турбулентности воздушных потоков по респираторному тракту (акустический компонент работы дыхания = АКРД). Регистрация специфических акустических феноменов, возникающих при дыхании — дыхательных шумов, осуществляется с помощью датчика, обладающего высокой чувствительностью в широкой полосе частот, включая частоты, которые не выявляются при аускультации, но имеют важное диагностическое значение. При регистрации дыхательных

шумов у детей раннего возраста датчик помещается в специальную лицевую маску.

Сканирование респираторной волны производится в частотном диапазоне от 0,2-12,6кГц. Выделяются три зоны частотного спектра: 0,2-1,2 (низкочастотный диапазон), >1,2-5,0 (средние частоты), >5,0-12,6 кГц (высокочастотный диапазон). Опорные значения для детей в высокочастотном диапазоне составили от 0,0-0,2 мкДж, в среднечастотном диапазоне от 0-10,0 мкДж, в низкочастотном диапазоне до 100 мкДж, согласно проведенным ранее исследованиям (рис. 1) [Геппе Н.А, Старостина Л.С., 2009, Шаталина С.И. 2013г].

Назальную проходимость исследовали методом активной передней риноманометрии (риноманометр компьютерный «Ринолан» Россия), позволяющим определить интенсивность назального дыхательного потока, назальное сопротивление, симметричность этих показателей справа и слева и суммарный назальный поток пациента.

Лечение АР проводилось с помощью ингаляционных назальных спреев, небулайзерной терапии, создающий пульсирующую подачу аэрозоля осаждая медикаменты непосредственно в придаточные пазухи носа, через прибор PARISINUS.

Статистический анализ результатов, полученных в ходе работы, осуществлялся с использованием пакета прикладных программ «Медико-биологическая статистика Программы БИОСТАТИСТИКА для WINDOWS и DOS IBM-PC», StatSoft Inc. (США). Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), ошибка среднего (m), медиана (Me), 95% доверительный интервал, для качественных данных -частоты (%). Для сравнения непараметрических данных применяли методы Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), попарное сравнение осуществляли с помощью критерии Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Нахождение различий между числовыми параметрами, изменяющимися в динамике, производили с помощью t-критерия Стъюдента, парного критерия Уилкоксона или непараметрического критерия %г. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости).

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследуемых 155 пациентов с БА и АР - у 110 детей (71%) проявление АР началось в возрасте от 7 мес. до 5 лет 11 мес. (3,8+0,70), а у остальных (29% - 45 детей) начало проявления АР с 6 по 15 лет, средний возраст 4,06±0,5 лет. Симптомы АР предшествовали Б А у 61 % детей, у 10 % одновременное начало АР и БА, у 29 % проявления ринита присоединились к БА.

Все больные с БА на момент исследования получали базисную терапию: ингаляционными нестероидными противовоспалительными препаратами (недокромил или кромогликат натрия) — 45% (п=69), ингаляционными

стероидами (будесонид, флутиказон) в низких и средних дозах (<400мкг/сут) — 21% (n=32), а также комбинированную ингаляционную терапию (ингаляционные ГКС+бронхолитики) флутиказон/сальмотерол или будесонид/формотерол в низких и средних дозах возрастных дозах — 34% (п=54) не менее 1 месяца.

Отягощенную наследственность, в виде аллергических заболеваний у близких родственников, имели 77% (N=120) пациентов, из них наличие аллергических реакций у двух родителей и близких родственников отмечалось у 19% (23 детей). У 55% (N=85) детей уже с первых месяцев жизни отмечались аллергические реакции в виде атопического дерматита, причем больший процент имели дети со среднетяжелой Б А (61%). Почти у всех детей отмечалась поливалентная сенсибилизация. По данным анамнеза и обследования у 65 детей (42%) отмечалась сенсибилизация к бытовым аллергенам, у 102 детей (36%) к эпидермальным и пыльцевым аллергенам. Из обследованных детей пищевая аллергия наблюдалась у 35% (54 ребенка) из которых у 63,8% детей, в виде аллергической сыпи, отеков Квинке, крапивницы, у 18 % пищевые аллергены провоцировали приступ БА. У 31 ребенка (20%) отмечались аллергические реакции на прием медикаментов, среди которых первое место занимали антибиотики (65% детей) и сульфаниламидные препараты, что, по-видимому, связано с частым и, чаще всего, неоправданным применением этих препаратов в лечении ОРВИ.

По данным осмотра JIOP-врача и рентгенологических исследований придаточных пазух носа у 12% детей отмечено вовлечение слизистой в виде утолщения и затемнения придаточных пазух, что позволило диагностировать аллергический риносинусит (АРС).

При сопоставлении тяжести БА с течением АР/АРС из 45 больных с интемитгирующим АР- 19 детей (42%) имели среднетяжелое течение БА, 26 детей (58%) - легкую БА. Из 110 больных с персистирующим АР у 44 детей (40%) была легкая БА, у 66 детей (60%) среднетяжелая БА. При сопоставлении тяжести АР с тяжестью Б А выявлено, что: при легком интермитгирующем АР у

86% была легкая Б А, у 14% Б А средней тяжести. Из 23 больных в случае среднетяжелого интермитгирующего АР в 69,5% Б А была средней тяжести, и только в 30,4 % легкого течения БА. Такая же закономерность отмечена при персистирующем АР. При легком АР 65% имели легкое течение БА и 35% среднетяжелое течение БА. При среднетяжелом течении персистирующего АР -только у 26% течение БА было легким, преобладали дети со (74%) среднетяжелым течением БА.

Повышение иммуноглобулина Е из обследованных больных определялось у 68% (105 детей) больных, из них >500 кЕ/л у 43% (45 детей).

Для решения цели и задач исследования дети с АР/АРС были распределены на три группы: I группа получала монотерапию назальными спреями ГКС и ГКС с помощью пульсирующей подачи аэрозоля, II группа получала комбинированную ингаляционную терапию через прибор ПАРИ-СИНУС (будесонид+амброксол, будесонид+амброксол+оксиметазолин), III группа - длительного наблюдения (10 мес.), к базисной терапии БА были добавлены AJIP для лечения АР/АРС, а также вошли дети, у которых после 10 дневного курса лечения обострения АР/АРС сохранялась БГР.

У 80% детей с БА, несмотря на проведение базисной терапии, сохранялись ночные симптомы или кашель, чаще на фоне ринита или ОРВИ. Исходно клинико-анамнестические данные во всех группах были сходные. В I группе у 29,5% детей по данным спирографии и пробы с бронхолитиком выявлен скрытый бронхоспазм; во II группе - у 30,5% детей, в III группе - у 35% детей при отсутствии клинических проявлений БА.

По данным передней активной риноманометрии во всех группах у детей отмечалось нарушения проходимости верхних дыхательных путей.

В I группу были включены дети с БА без выраженных клинических симптомов и АР/АРС в стадии обострения. Дети в данной группе получали интраназальные ГКС в течение 10 дней: в IA подгруппе — дозированные назальные спреи ГКС (мометазон фуроат, флутиконазон пропионат), во IB

подгруппе - ингаляционную назальную терапию ГКС будесонид (пульмикорт) с помощью пульсирующей подачи аэрозоля, через прибор ПАРИ-СИНУС. Эффективность лечения оценивалась на 3, 5,1, 10 дни лечения. В обеих подгруппах 1А и 1В преобладали дети с персистирующим АР (87% и 77,8% соответственно). Средний возраст группы 11,12+0,88 и 9,52±1,0. Легкая БА в 1А и 1В -45% и 55%, средней тяжести 55% и 45% соответственно.

По данным спирографии отмечался положительный тест с бронхолитиком до начала лечения обострения АР/АРС в 1А подгруппе у 33% детей и в 1В у 26% соответственно. Так же повышение АКРД по данным КБФГ в высокочастотном диапазоне (>5 кГц) в 1А выявлено у 68 % (0,36±0,05 мкДж), и в 1В подгруппе у 80% (до 0,37±0,04 мкДж).

Рисунок 2. Динамика клинических симптомов в I группе

1А подгруппа

□ ринорея

■ чихание

□ зуд в полосш носа

□ заложенность носа

■ кашель

□ эпизоды затрудненного дыхания

1В подгруппа

я

п

к я* *

1 Т

1 день Здень 7 день 10 день

□ ринорея

■ чихание

□ зуд в полости носа

□ заложенность носа

■ кашель

□ эпизоды затрудненного дыхания

* р<0,05 по сравнению с исходными данными.

В обеих подгруппах (1А и 1В) отмечалась положительная динамика клинических симптомов (рис.2). В 1А подгруппе, получающей интраназально спреи ГКС, ряд симптомов еще сохранялся и к 10 дню лечения (1,0±0,25 до 0,38±0,18 балл, р<0.05). Это такие симптомы как кашель (0,28±0,12 до 0,0 балл, р<0.05), одышка (0,08±0,24 до 0,0 балл, р<0.05). В 1В подгруппе на фоне лечения АР монотерапией интраназальными ГКС с помощью пульсирующей

подачи такие симптомы как ринорея, зуд в полости носа исчезли уже к 7 дню лечения (0,71±0.19 до 0,21±0.11 балл, р<0.05). Также в 1В подгруппе кашель, эпизоды затрудненного дыхания, одышка купировались быстрее - к 3 дню лечения, а в 1А подгруппе сохранялись до 10 дня (0,84 ±0.24 до 0,15±0.10 балл, р<0.05) .Такой симптом как заложенность носа длительно сохранялся в обеих подгруппах, но в 1В подгруппе улучшение отмечается на 73% к 10 дню лечения (1,85±0.14 до 0,5±0.17 балл, р<0.05 ), а в 1А подгруппе на 52% (2,38 ±1.15±0.15 балл, р<0.05).

По данным объективных симптомов и осмотра ЛОР-врача на 3, 5,1, 10 дни лечения отмечается, что симптомы обострения АР уменьшились в обеих подгруппах (1А и 1В). Однако, у детей в группе, получавших ингаляции с помощью пульсирующей подачи аэрозоля через ПАРИ-СИНУС (1В), динамика была более выражена. Такой симптом как отек, наиболее стойкий компонент, уменьшился к 10 дню лечения в 1А подгруппе (с 2,0710.28 до1,0710.17 балл, р<0,05), во 1В - (1,78 ±0.21 до 0.57±0.17 балл, р<0,05).

В I группе на фоне терапии спирографические показатели оставались стабильными. До начала лечения АР в 1А подгруппе у 33 % детей по данным спирографии отмечался положительный тест с бронхолитиком и у 26 % соответственно в 1В. Через 10 дней лечения обострения АР/АРС в 1А подгруппе проба оставалось положительной у 17 % детей, и у 13 % во 1В подгруппе. У всех детей, в том числе раннего возраста (младше 5 лет) исследование функции внешнего дыхание проводилось методом КБФГ. Повышение отмечалось АКРД в высокочастотном диапазоне у 80 % детей в 1В подгруппе и у 68% в 1А подгруппе, что свидетельствовало о скрытом бронхоспазме при отсутствии клинических симптомов БА. АКРД в 1А составил 0,36±0,05 мкДж, и в 1В подгруппе 0,37±0,04мкДж. Показатели АКРД в высокочастотном спектре также имели положительную динамику на фоне терапии (0,18+0,04 мкДж, р<0.05 по сравнению с исходными) в 1А подгруппе, в 1В подгруппе (0,11+0,01мкДж, р<0.05 по сравнению с исходными), но оставались выше опорных показателей у 22,2 % и 6,7 % соответственно. Таким образом, у детей, находящихся на

базисной терапии БА, но с выраженным АР, остается неполный контроль над течением БА. Детям, у которых оставалось повышение АКРД и положительный бронхолитический тест после ингаляционной терапии ринита/риносинусита в течение 10 дней, после снижения выраженных симптомов ринита/риносинусита к терапии был добавлен монтелукаст.

Изменения АКРД выявлены не только в высокочастотном диапазоне, но и низкочастотном спектре (0,2-1,2 кГц), что коррелирует с нарушением назальной проходимости (таб. 1).

Таблица 1

Показатели АКРД в низкочастотном диапазоне 0,2-1,2 кГц на фоне лечения в I группе (М+ш, мкДж)

Подгруппа 1 день 3 день 7 день 10 день

IA 299,1+49,22 184,9+46,34*** 161,8+38,8*** 68,08+17,32**

IB 261+44,13 178,4+35,18*** 97,64+25,67* 55,55+11,93**

* р<0.01 **р<0.001, *** р<0.05 по сравнению с исходными данными.

Отмечена выраженная положительная динамика как в IA, так и IB подгруппах. У 77,8% детей в IA и 86,7% в IB подгруппах показатели к 10 дню не превышали опорные у детей без нарушения носового дыхания (>100 мкДж). В данной группе отмечалось улучшение назальной проходимости по данным передней активной риноманометрии к 3 дню на 9% и 12% соответственно, а к 10 дню на 59% в IA подгруппе и 75% IB подгруппе. Показатели суммарного потока увеличивались, тем самым снижая показатели суммарного сопротивления с улучшением назальной проходимости в течение 10 дней.

У 12% детей в IA подгруппе и 40% в IB подгруппе, явления обострения АР/АРС купировались на фоне терапии в течение 10 дней, и в дальнейшем не потребовалось и коррекции базисной терапии БА. Однако, в подгруппе IA (назальные спреи) показатели в % от нормы суммарного потока были несколько ниже, и восстановления проходимости носовых ходов до нормализации не наступило, что потребовало дальнейшего лечения спреями ГКС в течение еще

2-3 недель у 50% пациентов. В 1В подгруппе продолжили терапию у 30% детей. Дети, у которых оставались проявления БГР, были включены в группу получавших длительное лечение с АЛР (38% в 1А подгруппе и 27% в 1В подгруппе) в течение 10 месяцев (2 курса по 3 месяца с 3 месячным перерывом).

Во II группу были включены дети, которым проводилась комбинированная терапия АР/АРС с помощью пульсирующей подачи аэрозоля через прибор ПАРИ-СИНУС. В подгруппе НА дети получали комбинированную терапию будесонидом и амброксолом, в НВ будесонидом в сочетании с амброксолом и деконгенсантами. Эффективность лечения также оценивалась на 3, 5, 7, 10 день по субъективным и объективным данным и результатам инструментальных методов обследования. В обеих подгруппах преобладали пациенты с легкой БА: в ПА и ПВ подгруппе 64,7% и 56,7% соответственно и персистирующим АР 64,7% и 87%. Средний возраст детей в группе составил 9,2+0,82 и 8,2+0,60 соответственно. Проявление АР в 73% предшествовало развитию БА, а диагноз к моменту наблюдения был установлен у 18% детей.

Рисунок 3 Динамика клинических симптомов в IIгруппе

НА подгруппа

1 день Здень 7 день 10 день

□ ринорея

■ чихание

□ зуд в полоста носа

□ заложенность носа

■ кашель

□ эпизоды затрудненного дыхания_

ПВ подгруппа

1день Здень 7 день Юдень

□ ринорея

■ чихание

□ зуд в пол оста носа

□ заложенность носа

■ кашель

□ эпизоды затрудненного дыхания

* р<0.05 по сравнению с исходными данными

Балльная оценка выраженности основных симптомов АР (чихание, зуд в носу, ринорея, заложенность носа), а также основных симптомов БА (одышка,

кашель, приступы затрудненного дыхания, нарушения сна) до и после лечения в обеих подгруппах показала, что такие проявления как чихание и зуд в полости носа уменьшились уже на 3 день на 31% в IIA (с 0,81±0.22 до 0,56 ±0.20 балл, р<0.05) и на 53% ИВ (с 1,2 ±0.16 до 0,56±0,13 балла, р<0.05). Кашель и нарушение сна уменьшились к 7 дню на 83% (с 1,06±0.17 до 0,18±0.10 балл, р<0.05) в IIA и на 42% (с 0,28±0.14 до 0.16±0.12 балла, р<0.05) в группе, получающей комбинированную терапию с деконгенстантами (рис 3). Клинические проявление в виде блокады носового дыхания не купировались полностью, но достоверно уменьшились на фоне пульсирующей подачи аэрозоля в обеих подгруппах.

По балльной оценке объективных данных видно, что к 10 дню такие симптомы как отек уменьшился во IIA подгруппе с 2,18±0.10 до 0,93±0.11 балл, р<0.05. в IIB подгруппе к 7 дню с 2,52±0.10 до 0,88+0.10 балл р<0.05, а к 10 дню до 0,44±0.10 баллов. Такой симптом как кашель в IIA группе купировался быстрее - уже к 3 дню лечения.

Исходно средние данные ФВД были в пределах возрастной нормы и сохранялись по данным спирографии в процессе лечения.

До начала терапии выявлено снижение ОФВ1 у 18% детей во IIA подгруппе и у 16% в ИВ подгруппе. Несмотря на базисную терапию БА, бронхолитический тест был положительный у 29% детей в IIA подгруппе и : 32% во IIB подгруппе. Более чувствительными в данной группе были результаты КБФГ. Повышение показателей АКРД в высокочастотном диапазоне при исследовании функции внешнего дыхания методом КБФГ выявлено у 76% в обеих подгруппах (0,43±0,06 мкДж), что отражает неполный контроль над БА у детей в период выраженных проявлений АР/АРС, даже при отсутствии клинических симптомов БА (рис 3) При исследовании функции внешнего дыхания методом КБФГ отмечается существенное повышение АКРД в высокочастотном диапазоне у 76% в IIA подгруппе и 80% во 1IB подгруппе.

На фоне проведения ингаляционной терапии АР комбинированными препаратами в обеих подгруппах (НА, НВ) при неизменной базисной терапии БА отмечался в целом прирост: ФЖЕЛ, ОФВь ПСВ, МСВ50% - на 7- 10%.

Отрицательная динамика отмечалась у одного ребенка, в связи с развитием бронхообструктивного синдрома, вероятнее всего на фоне ОРВИ. Таким образом, на фоне исследования произошло увеличение скоростных показателей, что отражает уменьшение бронхиальной обструкции.

Рисунок 4 .Динамика показателей АКРД в высокочастотном спектре (>5,0 кГц) на фоне лечения комбинированной ингаляционной терапией АР/АРС методом КБФГ (в мкДж, М±т, р<0,05)

Выявлено существенное снижение АКРД в высокочастотном диапазоне на фоне ингаляционной терапии АР/АРС до нормализации к 7-10 дню. Характерно практически одинаковое постепенное снижение показателей до нормальных значений в обеих подгруппах (рис.4).

Рисунок 5 .Динамика показателей АКРД в низкочастотном диапазоне (0,21,2 кГц) во II группе на фоне лечения АР/АРС методом КБФГ (М±т, мкДж)

300 250

ИСХОДНО

Также отмечено существенное достоверное р<0,001 снижение показателей АКРД в низкочастотном спектре на фоне ингаляционной терапии АР/АРС, без изменения базисной терапии БА (рис 5.). Это характеризует значительное улучшение носового дыхания.

По данным спирографии у 18% в ПА подгруппе и 17% во ПВ подгруппе сохранялся положительный бронхолитический тест и затяжное течение АР/АРС, что потребовало перевода этих детей в группу длительного лечения с добавлением к базисной терапии БА АЛР с последующим наблюдением в течение 10 месяцев. Дети получали монтелукаст в возрастной дозировке (с 2-х лет по 4 мг, с 6-ти лет по 5 мг) 1 раз в день по 3 месяца 2 курса.

Показатели назальной проходимости, исследуемые методом активной передней риноманометрии, на фоне лечения существенно улучшились в % отношении от должного к 3 дню лечения (на 16%), на (64%) к 10 дню соответственно во ПВ подгруппе. В ПА подгруппе также отмечалось улучшение носовой проходимости, по данным активной передней риноманометрии на (16%) к 7 дню лечения и на (54%) к 10 дню лечения.

Таким образом, оба варианта комбинированной терапии АР/АРС показали сопоставимые результаты. Во всех группах отмечается около 30 % детей с положительным бронхолитическим тестом по спирометрии и около 80% повышение АКРД в высокочастотном спектре по данным КБФГ, и улучшение этих показателей на фоне лечения риносинусита.

Наиболее быстрый и лучший результат отмечался в подгруппе 1В с монотерапией будесонидом с помощью пульсирующей подачи аэрозоля. В подгруппах, которые получали лекарственные препараты с помощью пульсирующей подачи аэрозоля, пропорция детей с существенным улучшением к окончанию терапии в течение 10 дней составил 43% в 1В, во ПА -31%, ПВ -36 %.

Только в 1В подгруппе монотерапии будесонидом с помощью пульсирующей подачи аэрозоля все показатели ОФВ 1 существенно улучшаются, так же добавление амброксола в комбинацию с будесонидом не

выявило побочных эффектов со стороны функции внешнего дыхания, и хорошо переносится детьми, и показано особенно детям при наличии густого серозного отделяемого. Надо отметить, что добавление сосудосуживающих препаратов в комбинированную терапию не дает дополнительного положительного эффекта.

По данным исследования функции внешнего дыхания методом КБФГ положительные изменения с нормализацией показателей отмечены практически во всех подгруппах (рис.6).

Рисунок 6 Динамики показателей АКРД в высокочастотном диапазоне

(>5,0-12,6 кГц) в I и II группах (М±т, мкДж, р<0.05)

о, о, о, о, о, о.

■ наз спреи * будесонид

будесон ид+амброксол будсонид+амброксол+оксимтазолин

Лучший результат отмечен при использовании монотерапии будесонидом с помощью пульсирующей подачи аэрозоля и при сочетании будесонида и амброксола (рис.7).

Рисунок 7 Динамика показателей передней активной риноманометрии в

120 100 80 % 60 40 20 0

1 ден Здень 7 день 10 день Дни

» наз спреи ■ будесонид будесонид+амброксол будесонид+амброксол+оксиметазолин

1 день

3 день

7 день

10 день

| от должного(М± т),р<0.05

100,6 ЯЫшг —

67,71

ни

У 13% детей сохранялась повышение АКРД в высокочастотном спектре во всех группах. И у 21-31% детей отмечался положительный бронхолитический тест (в I и II группах), что говорит о неполном контроле БА на фоне базисной терапии БА, при сочетании с АР/АРС. Этим детям продолжено длительное лечение с использованием AJIP (монтелукаст). В другой группе (из IA - 44%, из IB - 30%, из IIA-39 %, из IIB -42%) с сохраняющимися изменениями при исследовании назальной проходимости, а также с повышением показателей АКРД в низкочастотном диапазоне и затяжным течением риносинусита, дети продолжили получать ИГКС с помощью назальных спреев в течение 2-3 недель. Наибольший процент детей составила группа, изначально получающая назальные спреи. Остальные дети закончили лечение аллергического риносинусита после ингаляционной терапии в различных комбинациях в течение 10 дней. Наименьший (19%) % составили дети, получавшие назальные спреи, наибольшее (43%) - в IB подгруппе получали монотерапию пульмикортом и 36% комбинированную терапию пульмикортом и амброксолом с помощью пульсирующей подачи аэрозоля. Лечение БА не менялось, оставалось в прежнем объеме, новых назначений не требовало.

III группа включала детей с БА и АР/АРС, длительно наблюдавшихся в течение 10 месяцев, получающих лечение монтелукастом. В нее были включены 27 детей с БА и АР, получающих монтелукаст исходно в составе базисной терапии БА. 23 детям (из I-II групп) монтелукаст был добавлен к базисной терапии БА, в связи с неполным купированием обострения АР/АРС, в течение 10 дней и сохраняющимися нарушениями ФВД в виде положительного теста с бронхолитиками и повышением АКРД в высокочастотном диапазоне, что говорит о скрытом бронхоспазме и БГР. Средний возраст детей к началу БА в группе составил 3,56+0,66 лет, начало АР 3,65+0,17лет, длительность течения БА 4,37+2,30. У 60 % детей проявления АР, затем предшествовали началу БА. Оценка эффективности лечения проводилась также по балльной оценке

выраженности симптомов АР, данных объективного осмотра. Оценку проводили в начале, через 3 и 10 месяцев лечения АЛР.

Исходно у большинства детей (67%) уровень ^Е был повышен и составил 241±87,5 МЕ/мл, варьируя от 15,5 до 750 МЕ/мл. Через 3 месяца средний показатель составил 233,2±46,2, после 2 курса монтелукастом отмечено снижение 1§Е до 216±88,7 МЕ/мл(р<0.05).

Показатели нормализовались в основном у детей с легким течением БА и АР; и сохранялись повышенными у детей со средне-тяжелым течением БА и АР.

Такие симптомы как чихание, зуд в полости носа, кашель и приступы затрудненного дыхания к 3 месяцу уменьшились, эпизоды затрудненного дыхания снизился на 68% (с 1,0±0.09 до 0,32±0,09 балла, р<0.05). К 10 месяцу лечения, после 2-х курсов монтелукаста по 3 месяца и перерывом 3 месяца отмечалось выраженное улучшение всех симптомов, стабилизация БА. Кроме того, балльная оценка объективных симптомов показала постепенное уменьшение проявления АР/АРС и снижение балльной оценки на 30-40% (с 1,94±0.12 до 1,4±0.12балла, р<0.05) к 3 месяцу лечения, таких как отек и сужение носовых ходов, значительному улучшению таких симптомов как наличие отделяемого и изменения со стороны ушей (с 0,94±0.12 до 0.33±0.11 балла, р<0.05), заложенности носа всего на 37% (с 1,94±0,15 до 1,22±0.12 балла, р<0,05). К 10 месяцу лечения изменения со стороны ушей у 95% детей, так же значительно уменьшились. На фоне лечения отмечалась положительная динамика с нормализацией показателей КБФГ к 10 месяцу (исходно 0,33 ±0.05; к 3 месяцу - 0,29±0.05, р<0,05; к 10 месяцу 0,15±0.02 мкДж, р<0.05). Снижение показателей АКРД в низкочастотном спектре на фоне лечения АЛР на 30% (с 255,6±54,5 до 178,5±36.36, р<0.05) к 3 месяцу лечения и нормализацией показателей к 10 месяцу (до 55.72±15,72, р<0.001), что может свидетельствовать о нормализации назальной проходимости на фоне приема АЛР.

Анализ базисной терапии Б А через 10 месяцев лечения показал, что у 35% (18 детей) снижена доза ИГКС, у 18% (9 детей) ИГКС были отменены и дети переведены на ингаляционные кромоны, у 17% (8 детей) отменены кромоны и продолжено лечение сингуляром по 3 месяца. У 25% (13 детей) базисная терапия оставалась неизменной, у 5% (2 детей) была усилена базисная терапия с повышением дозы ИГКС.

ВЫВОДЫ

1. Симптомы АР часто предшествует началу симптомов бронхиальной астмы (61%), отягощают течение легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы с первых лет жизни. Преобладает персистирующий аллергический ринит (71%). Гиподиагностика АР и отсутствие своевременной терапии снижает контроль течения БА.

2. У большинства пациентов с БА и АР, при отсутствии клинических симптомов БА, по данным спирографии и компьютерной бронхофонографии выявляются признаки бронхообструкции (76%), что предрасполагает к возникновению обострений БА, неконтролируемому течению.

3. Ингаляционная терапия аллергического ринита с пульсирующей подачей аэрозоля монотерапией будесонидом и будесонидом+амброксолом эффективно уменьшает субъективные и объективные проявления заболевания уже через 3-5 дней, что, обусловлено быстрым проникновением препарата в придаточные пазухи носа.

4. На фоне эффективного лечения АР/АРС без изменения базисной терапии БА, наряду с улучшением носового дыхания, существенно улучшилась бронхиальная проходимость и контроль БА.

5. У детей с легкой и среднетяжелой БА в сочетании с АР/АРС длительное лечение антагонистов лейкотриеновых рецепторов позволяет контролировать течение БА у 84% детей. Наибольший эффект отмечен после повторных курсов через 6-10 месяцев лечения.

6. Метод КБФГ у детей с БА и АР в высокочастотном диапазоне улучшает выявление и мониторирование бронхиальной обструкции, в низкочастотном диапазоне объективирует данные назальной проходимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследования состояния слизистой оболочки полости носа у детей с Б А, включая риноскопию, риноманометрию, КБФГ (низкочастотный спектр) важно для более ранней диагностики аллергического ринита/риносинусита и проведения целенаправленной терапии.

2. Лечение АР/АРС с доставкой препаратов через ингалятор ПАРИ-СИНУС (будесонид и будесонид+амброксол) в течение 7-10 дней, позволяет купировать большинство симптомов, снижает продолжительность использования препаратов содержащих ГКС и сосудосуживающие препараты.

3. Назальные ИГКС дают положительный эффект с постепенной нормализацией показателей за период не менее 3-4 недель.

4. Монтелукаст можно применять в качестве монотерапии у детей с легкой, а также среднетяжелой БА и АР. Длительность курса лечения монтелукастом составляет не менее 3 месяцев. Монтелукаст хорошо переносится детьми (побочные эффекты наблюдались у 5% детей - сыпь, боли в животе).

5. У детей с БА с сохраняющими симптомами АР/АРС необходимо длительное лечение монтелукастом до стабилизации состояния.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛР - антагонисты лейкотриеновых рецепторов

АР — аллергический ринит

АРС - аллергический риносинусит

ИАР — интермитирующий аллергический ринит

ПАР - персистирующий аллергический ринит

БА — бронхиальная астма

БГР - бронхиальная гиперреактивность

ИГКС, ГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

МСВ25 — максимальная скорость форсированного выдоха на уровне 25%

МСВ5о — максимальная скорость форсированного выдоха на уровне 50%

МСВ75 — максимальная скорость форсированного выдоха на уровне 75%

МСВ75.25 — максимальная скорость выдоха на данном уровне

НГКС — назальные глюкокортикостероиды

ОФВ1 - объем форсированного воздуха за 1 сек

ПСВ — пиковая скорость выдоха

БаСЬ - сатурация

КБФГ - компьютерная бронхофонография

ФВД — функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

Алгоритм ведения детей с бронхиальной астмой и аллергическим

ринитом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. H.A. Геппе, О.В. Батырева, B.C. Малышев. Фармакотерапия бронхиальной астмы у детей. Комбинированная бронхолитическая терапия обострения бронхиальной астмы у детей.// Consilium medicum. Педиатрия, 2007г, №1,стр 38-42

2. H.A. Геппе, О.В. Батырева, B.C. Малышев. Волнообразное течение бронхиальной астмы у детей. Терапия обострения.// Трудный пациент, 2007г, том 5, №2, стр 43-46

3. H.A. Геппе, Н.Г. Колосова, О.В. Батырева. Особенности применения сальбутамола «Легкое дыхание» у детей с бронхиальной астмой.// Consilium-Medicum. Педиатрия, 2007 г, №1, стр 43-46

4. Малявина У.С., Геппе H.A., Батырева О.В. Ингаляционная терапия в лечении риносинуситов у детей.// Тезисы к Первому конгрессу педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития, питания», Киев, 2009г, стр 86

5. Геппе H.A., Батырева О.В.. Сравнительная эффективность медикаментозных средств для лечения приступного периода БА у детей методом КБФГ.// Тезисы к Первому конгрессу педиатров стран СНГ. «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития, питания». Киев, 2009 г, стр 18

6. Геппе H.A., Батырева О.В, Малявина У.С. Малышев B.C. Аллергический ринит: новое в терапии. Докгор.Ру. Педиатрия. Гастроэнтерология, 2010г, №5(56), стр 11-16

7. И.В. Озерская, И.М. Фарбер, Л.С. Старостина, H.A. Геппе, О.В. Батырева, У.С. Малявина. Подбор рациональных методов терапии острых инфекционных и персистирующих аллергических ринитов легкой и средней степени тяжести у детей. Клиническое исследование. //Лечащий врач, 2010г,№10, стр 92-96

8. Геппе H.A., Старостина Л.С., Батырева О.В, Малявина У.С, Озерская И.В., Фарбер И.М. Разработка универсальных методов терапии острых инфекционных и персистирующих аллергических ринитов у детей с учетом

международных клинических рекомендаций.// Справочник поликлинического врача, 2011 г , №4, стр 43-47

9. Геппе H.A., Батырева О.В. Аллергический ринит. Новое в терапии. //Сборник статей. IV научно-практическая конференция. «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному». Москва, 20 Юг (диск).

10. Геппе H.A., Фарбер И.М, Старостина JI.C., Батырева О.В. Местная терапия острых инфекционных и персистирующих аллергических ринитов у детей. //Сборник статей, VI Ежегодная научно-практическая конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному», Москва 2011г, стр 23-29

11. Н.А.Геппе, Л.С.Старостина, О.В.Батырева, И.М.Фарбер, И.В. Озерская, У.С.Малявина. Взгляд педиатра на ринит у детей. Подход к терапии деконгестантами.// РМЖ, Педиатрия, 2013г, том 21, №2, стр 66-71

12. Батырева О.В., Геппе H.A., Фарбер И.М., Старостина Л.С., Озерская И.В., Малявина У.С. Влияние топических деконгестантов на проходимость дыхательных путей. //Материалы Научно-практической конференции. «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному», Москва, 2013г (диск), стр 8-13

Подписано в печать 26.05.2014.

Формат А5. Тираж 100 Экз. Заказ № 18046. Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский проспект, д.28 Тел. 8-495-782-88-39