Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Возможности speckle tracking эхокардиографии в выявлении жизнеспособного миокарда у больных с хронической ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Мурашова Надежда Константиновна

ВОЗМОЖНОСТИ SPECKLE TRACKING ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ ЖИЗНЕСПОСОБНОГО МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005553717

г 3 ОКТ 2014

Москва-2014

005553717

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Научный руководитель:

Новикова Нина Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО, ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России Официальные оппоненты:

• Школьник Евгений Леонидович - доктора медицинских наук, профессора кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

• Явелов Игорь Семенович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии ФГБУН «НИИ физико-химической медицины ФМБА»

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Защита состоится « » _ 2014 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.05 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте Первого МГМУ им. И.М. Сеченова www.mma.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Сердечно-сосудистые заболевания находятся на первом месте в структуре общей смертности в России. В 2006 году смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 56,5% в общей структуре смертности, при этом около половины случаев приходится на различные формы ИБС [Акчурин P.C., 2008]. У больных ИБС прогноз ухудшается параллельно снижению фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) [Nesbitt G., 2009]. Доступность реваскуляризации миокарда, хирургической и интервенционной, значительно изменило выживаемость у пациентов с различными формами ИБС, в том числе, и при снижении сократимости ЛЖ. Однако, операционный риск при проведении операции коронарного шунтирования также увеличивается при снижении ФВ ЛЖ. Выявление жизнеспособного (гибернированного) миокарда в зоне нарушения сократимости ЛЖ на этапе обследования позволяет прогнозировать восстановление сократительной функции миокарда и, вследствие этого, принять решение о целесообразности проведения реваскуляризации миокарда у пациентов со снижением ФВ ЛЖ. Продемонстрировано улучшение прогноза у больных ИБС и дисфункцией ЛЖ при наличии жизнеспособного миокарда [Cheorgbiade М., 1998; Haas F., 1997; Park Y„ 2008; Teske А., 2007]. Выявление гибернированного миокарда в участках нарушенной сократимости возможно с использованием позитронно-эмиссионной томографии, сцинтиграфии, магнитно-резонансной томографии с контрастированием и различные варианты эхокардиографических исследований (ЭХО-КГ).

Новой эхокардиографической методикой, позволяющей количественно оценить локальную сократимость является спекл-трекинг ЭХО-КГ [Marwick Т., 2009]. Метод дает возможность оценивать, в том числе, продольное укорочение миокарда, которое невозможно оценить визуально, но определение которого необходимо для полноценной характеристики ишемической дисфункции миокарда. Количественные характеристики продольной деформации миокарда,

отражающие сокращение субэндокардиальных слоев, могут позволить разграничить жизнеспособный миокард от рубцовой ткани [Peant Р., 2008; Reisner S., 2004; Sengupta P., 2006; Teske A., 2007]. Продемонстрирована высокая корреляция значений продольной деформации миокарда при спекл-трекинг ЭХО-КГ и магнитно-резонансной томографией (МРТ) сердца, которая является «золотым стандартом» для оценки деформации миокарда (P. Lipiec, 2011; Roes S., 2009). Спекл-трекинг ЭХО-КГ имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методиками. По сравнению с МРТ метод более доступен, менее дорогой, может быть использован «у постели больного», и анализ данных занимает меньше времени. По сравнению с ЭХО-КГ в режиме тканевого допплера, спекл-трекинг ЭХО-КГ методика угол-независимая и требует менее высокой частоты кадров 60-100 в минуту, при сравнении со 140 кадров/мин при использовании тканевого допплера, что позволяет увеличить пространственное разрешение методики [Becker М., 2006]. В случае использования спекл-трекинг ЭХО-КГ не возникает эффекта «подтягивания», так как деформация рассчитывается из кадра в кадр, исходя из движения акустических частиц, а не миокардиальных скоростей. Таким образом, рубцовая ткань не будет ошибочно принята за нормокинетеический сегмент миокарда [Dandel М„ 2009; Marwick Т., 2006; Nesbitt G., 2009]. Методика спекл-трекинг ЭХО-КГ достаточна проста в выполнении, а также обладает низкой внутри- и межисследовательской вариабельностью, что делает ее перспективной для широкого клинического использования [Becker М., 2006].

Таким образом, анализ деформации миокарда при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ является новым многообещающим методом, позволяющим быстро и точно оценить функцию ЛЖ, и имеющим перспективы для широкого распространения в клинической практике. В связи с этим представляется актуальным дальнейшее исследование диагностических возможностей оценки продольной деформации миокарда при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ для определения жизнеспособного миокарда.

Цель исследования: Изучить предсказательную ценность определения продольной деформации миокарда покоя при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ в выявлении жизнеспособного миокарда у больных хронической ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования:

У больных с постинфарктным кардиосклерозом: Определить значения продольной деформации миокарда, полученные при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ, соответствующие нормокинетическим, гипокинетическим и акинетическим участкам миокарда.

Соотнести значения продольной деформации миокарда, полученные при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ, до и после операции коронарного шунтирования.

Определить значение продольной деформации миокарда, полученное при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ, предсказывающее восстановление сократимости после операции коронарного шунтирования

Сопоставить значения продольной деформации миокарда покоя с результатами стресс эхокардиографии с малыми дозами добутамина

Научная новизна исследования:

Новизна предлагаемой темы заключается в анализе значений сегментарной продольной деформации с использованием спекл-трекинг ЭХО-КГ у больных с постинфарктным кардиосклерозом до и после операции коронарного шунтирования, а также сопоставлении этих значений с изменением сегментарной сократимости миокарда.

Впервые в отечественной практике проведена оценка сегментарной продольной деформации миокарда ЛЖ с помощью спекл-трекинг ЭХО-КГ до и через 6-9 месяцев после реваскуляризации миокарда и изучена ее возможность в выявлении жизнеспособного миокарда.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования дополняют ряд методик, позволяющих выявлять жизнеспособный миокард у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. Показано, что значение

продольной деформации миокарда в покое -10,5 и менее, определенное при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ, позволяет ожидать улучшение сократимости после коронарного шунтирования в анализируемом сегменте. Также в работе продемонстрировано, что при наличии противопоказаний к проведению стресс ЭХО-КГ с добутамином, значение продольной деформации покоя -6,5 и менее позволяет предположить положительный ответ на пробу с добутамином с целью выявления жизнеспособного миокарда. Значимым преимуществом метода спекл-трекинг ЭХО-КГ является то, что он может быть проведен в покое, и таким образом охватить большую группу пациентов, нуждающихся в верификации жизнеспособного миокарда, но имеющим противопоказания к стресс тестам.

Положения, выносимые на защиту.

1. Значения продольной деформации миокарда по данным спекл-трекинг

ЭХО-КГ -15,7±5,5 -9,3±4,6 и -5,3±4,5 позволяют отнести анализируемый сегмент к нормо-, гипо- и акинетичному соответственно у больных с постинфарктым кардиосклерозом.

2. При исходном значении продольной деформации миокарда в диапазоне

от -13,0 до -5,5 возможно ожидать максимальное улучшение показателей продольной деформации после реваскуляризации у больных с постинфарктым кардиосклерозом

3. При значении продольной деформации -10,5 и менее в сегментах с

нарушенной сократимостью возможно ожидать восстановление сократимости после операции коронарного шунтирования у больных с постинфарктым кардиосклерозом

4. При значении продольной деформации покоя -6,5 и менее в сегментах с

нарушенной сократимостью определяется положительный ответ на пробу с малыми дозами добутамина у больных с постинфарктым кардиосклерозом

Внедрение в практику. Практические рекомендации, разработанные в диссертации, внедрены и применяются в клинике кардиологии УКБ №1 ив отделении кардиохирургии факультетской хирургической клиники Первого МГМУ имени И.М. Сеченова при обследовании больных с постинфарктным кардиосклерозом для решения вопроса о проведении реваскуляризации миокарда.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 27 сентября 2013 г., протокол № 7. Диссертация рекомендована к защите.

Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на ХШ конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва, 05-06 декабря 2013 г) и конгрессе «Сердечная недостаточность» европейского общества кардиологов 2014 г (Афины, Греция).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 представлены в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Личный вклад автора

Автор принимала непосредственное участие в разработке дизайна исследования, проводила отбор 43 пациентов в соответствии с критериями включения/исключения, непосредственно участвовала в обследовании больных: осуществляла регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ), выполняла ЭХО-КГ, в том числе и спекл-трекинг ЭХО-КГ. Автор принимала участие в проведении стресс ЭХО-КГ. Кроме того, автор самостоятельно выполняла работу по анализу, систематизации и статистической обработке материала. Вклад автора является определяющим в обсуждении результатов исследования в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 -«кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно - пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 95 страницах машинописи, иллюстрирована 11 таблицами и 12 рисунками, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 130 источников, из них 32 отечественных и 98 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование включались пациенты с постинфарктным кардиосклерозом, которым планировалась реваскуляризация миокарда путем операции коронарного шунтирования. Все пациенты находились на обследовании и лечении в отделении кардиохирургии Факультетской хирургической клиники им. H.H. Бурденко УКБ №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова в период с января по декабрь 2011г. Пациенты, включенные в исследование, изучали и подписывали добровольное согласие на участие в исследовании. Проведение исследования было одобрено межвузовским комитетом по этике в ноябре 2010 года. Критериями включения в исследование являлись:

- наличие ИБС, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе

- запланированная операция коронарного шунтирования Критерии исключения из исследования:

- наличие тяжелых клапанных пороков сердца, требующих протезирования клапанов

- некоронарогенные заболевания миокарда

- тяжелая сердечная недостаточность (ФВ менее 20%)

- острый коронарный синдром в течение предшествующего месяца

- отказ от подписания согласия на участие в исследовании

- невозможность контроля состояния пациента после выписки из стационара Исследование представляло собой проспективное наблюдение.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Пациенты с хронической ИБС

Медицинский Фискальный

ЭХО.КГ (ФВ, оценка локальной сократимости)

Стресс ЭХО-КГ с «алыми домни довугаиинв

7Г

Реваскуляризация миокарда

Фиэикальный осмотр

Пациенты с улучшением

показателей локальной соаратимост»

ЭХО-КГ (ФВ, оценка локальной сократимости)

Пациенты вез улучшения

показателей локальной сократимости

Рисунок 1 Дизайн исследования

Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе всем пациентам проводилось стандартное обследование с изучением анамнеза жизни и заболевания, выполнялась регистрация ЭКГ с последующим анализом, направленным на выявление признаков очагового повреждения миокарда. Исходно проводилась трансторакальная ЭХО-КГ по в М- и В-режимах на ультразвуковой системе Vivid 7 Dimension производства GENERAL ELECTRIC HEALTHCARE (США) для оценки толщины стенок миокарда ЛЖ, глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ, структурно-функционального состояние клапанного аппарата. В двух взаимно перпендикулярных проекциях оценивали локальную сократимость миокарда ЛЖ с расчетом индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС). ИНЛС вычислялся как сумма баллов анализируемых сегментов, разделенная на их общее количество.

После стандартной ЭХО-КГ выполнялась оценка сегментарной продольной деформации миокарда при помощи спекл-трэкинг ЭХО-КГ. Для

этого во время стандартной ЭХО-КГ дополнительно сохранялись кинопетли кардиоцикла в двух-, трех- и четырехкамерной позиции сердца. После этого программным обеспечением создавался и -образный подвижный образ, включавший в себя миокард в базальных, средних и верхушечных сегментах противоположных стенок ЛЖ. В каждой из трех стандартных апикальных позиций (четырехкамерная, двухкамерная и трехкамерная) визуализируется по 6 сегментов ЛЖ. По каждому из сегментов в соответствующем цвете можно получить значение и графическое изображение таких показателей, как деформация и скорость деформации. При этом все эти параметры вычисляются по мгновенным скоростям пятнистых структур, которые определяются независимо от угла сканирования. Полученные данные о деформации миокарда могут быть представлены в виде полярных диаграмм «бычий глаз», по которым с помощью цветовой кодировки можно более наглядно представить результат исследования.

Также в предоперационном периоде всем пациентам, имеющим показания и не имеющим противопоказаний, была выполнена стресс ЭХО-КГ с малыми дозами добутамина для выявления жизнеспособного миокарда. Бета-блокаторы перед проведением пробы отменялись за 24 часа. Для проведения пробы использовался следующий протокол: с помощью инфузомата внутривенно ступенчато вводился добутамин в возрастающих дозировках: 5-10-15мкг/кг/мин. Каждая ступень длилась 3 мин. Проба расценивалась как положительная в случае появления систолического прироста в сегментах миокарда ЛЖ с нарушенной сократимостью. Проба считалась отрицательной в случае отсутствия изменений в локальной сократимости миокарда на фоне малых доз добутамина. Противопоказаниями к стресс ЭХО-КГ с малыми дозами добутамина считались наличие стенокардии IV функционального класса (ФК), а также наличие аневризмы ЛЖ с наличием в ней тромба.

Отдельно рассматривалась группа пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, перенёсших не О - инфаркт миокарда,

подтверждённый медицинской документацией, без явных зон нарушений локальной сократимости по данным трансторакальной ЭХО-КГ.

Второй этап исследования проводился через 6-9 месяцев после операции коронарного шунтирования. Все пациенты после операции наблюдались у кардиолога, принимали рекомендованную терапию. В этот период времени никто из пациентов не переносил повторных инфарктов миокарда, кровотечений, оперативных вмешательств и других существенных событий, которые могли бы значительно повлиять на исследуемые показатели после АКШ. Второй этап исследования включал в себя трансторакальную ЭХО-КГ по стандартному протоколу с целью оценки глобальной и локальной сократимости миокарда и спекл-трекинг ЭХО-КГ с вычислением значений глобальной и сегментарной продольной деформации миокарда ЛЖ.

Конечной точкой исследования являлось сопоставление локальной сократимости миокарда до и после операции коронарного шунтирования с исходными значениями сегментарной продольной деформации миокарда. Дополнительно было проанализировано наличие прироста сократимости при стресс ЭХО-КГ с малыми дозами добутамина в соответствии со значениями продольной деформации миокарда.

Характеристика обследованных больных

Было обследовано 43 пациента с хронической ИБС. Среди обследованных большинство составили мужчины - 42 (97,7 %). Из исследования были исключены 9 пациентов (20,9 %). Четырем пациентам после проведенного обследования было отказано в операции в связи с высоким риском оперативного вмешательства. Один пациент скончался в раннем послеоперационном периоде, который осложнился развитием острого нарушения мозгового кровообращения. Один пациент внезапно скончался через три месяца после операции (причина смерти неизвестна). Один пациент был исключен после операции, так как интраоперационно был выявлен дефект межпредсердной перегородки, потребовавший хирургической коррекции.

и

Также одна пациентка была исключена по причине плохого ультразвукового окна после операции. Один пациент отказался от участия в исследовании после операции. Таким образом, в исследование было включено 34 пациента мужского пола в возрасте от 41 до 73 лет, медиана 57 лет. Все пациенты, включенные в исследование, в анамнезе имели инфаркт миокарда. Диагноз инфаркта миокарда был подтвержден медицинской документацией. Сообразующий ИМ в анамнезе перенесли 24 пациента (70,6 %), не-0 ИМ - 10 пациентов (29,4 %). Клиническая характеристика пациентов представлена в Таблице 1.

Клиническая характеристика N (%)

Стенокардия II ФК 8 (23,6%)

Стенокардия III ФК 21 (61,8%)

Стенокардия IV ФК 2 (2,9 %)

ХСН ФК I 10 (29,5%)

ХСН ФК П 16 (47%)

ХСН ФК III 8 (23,5%)

Возраст 41-73 (57)

Q-образующим ИМ в анамнезе 24 (70,6%)

Q-образующим ИМ в анамнезе 10 (29,4%)

ФВ (средняя) 47,8%

ФВ< 40% 11 (32,4%)

Таблица 1. Характеристика пациентов, вошедших в исследование.

Тяжесть поражения коронарного русла представлена в таблице 2. Наиболее часто ( 50%) встречалось трехсосудистое поражение.

Коронарные артерии Количество и % пациентов

Трехсосудистое поражение, включая ствол ЛЕСА 8 (23,5%)

Двухсосудистое поражение, включая ствол ЛКА 2 (5,9%)

Трехсосудистое поражение 17 (50%)

Двухсосудистое поражение 4(11,8%)

Однососудистое поражение 3 (8,8%)

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от тяжести поражения

коронарных артерий 12

Операция шунтирования трех коронарных артерий выполнена 16 пациентам (47,1%), двух коронарных артерий - 12 пациентам (35,3%) и одной коронарной артерии - 6 пациентам (17,6%). Распределение шунтируемых артерий выглядело следующим образом: шунтирование ПНА - у 31 пациента (91,4 %), далее шунтирование OA - 28 пациентов (82,4%) и ПКА была шунтирована у 19 пациентов (55,9%).

Статистический анализ

Статистическая обработка проводилась с использованием программ SPSS 11.5., Биостат. При статистическом анализе для оценки различий при нормальном распределении использовался Т-тест для связанной или независимой выборки. Нормальность распределения проверялась с помощью теста Колмогорова - Смирнова, кроме этого оценивалось равенство дисперсий. В случае, если характер распределения отличался от нормального или число наблюдений было невелико, использовались непараментрические критерии (критерий Вилькоксона для связанных и Манна-Уитни для независимых выборок). Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовались данные описательной статистики: среднее значение ± стандартное отклонение (М±а).Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.

Определение диагностической ценности спекл-трэкинг ЭХО-КГ и осуществлялось с помощью ROC-анализа с построением характеристических ROC-кривых и оценкой AUC (площади под кривой) для количественных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение жизнеспособного миокарда может иметь решающее значение в выборе оптимальной тактики ведения больных с ишемической кардиомиопатией, особенно у больных высокого риска оперативного вмешательства со сниженной сократимостью левого желудочка.

В представленном исследовании показана возможность спекл-трекинг ЭХО-КГ с определением параметров продольной деформации в покое в выявлении жизнеспособного миокарда. В исследование было включено 34 мужчины в возрасте 41-73 года. Все пациенты в анамнезе перенесли <3 - или не О - образующий инфаркт миокарда. У большинства больных на момент включение в исследование была стенокардия III ФК. Также у большинства пациентов были признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН), преимущественно П ФК по КУНА. Средние значения КДО и КСО, полученные в нашей работе (132,2 и 72,3 мл соответственно) соответствуют верхней границе нормы, а средняя ФВ составила 47,8%, что свидетельствуют о том, что большинство пациентов в исследовании имели умеренно сниженную систолическую функцию ЛЖ и у части пациентов ФВ была в пределах нормы.

25 пациентам до операции коронарного шунтирования была выполнена проба с малыми дозами добутамина для выявления жизнеспособного миокарда.: В результате у 20 пациентов проба на выявление жизнеспособного миокарда оказалась положительной. У небольшого количества пациентов проба была отрицательной. Однако, несмотря на это, таким пациентам также было показано проведение реваскуляризации миокарда, поскольку в соответствии с мнением ряда авторов реваскуляризация миокарда у данной категории пациентов улучшает прогноз даже без последующего улучшения локальной сократимости за счет снижения степени выраженности симптомов ХСН и вероятности повторных инфарктов миокарда [Шумаков В.И., 2003].

Для определения возможностей спекл-трекинг ЭХО-КГ в представленной работе проанализировано 510 сегментов в состоянии нормо-, гипо- и акинеза. Результаты исследования продемонстрировали достоверные значит гльные различия показателей продольной деформации в участках нарушения локальной сократимости (Рисунок 2).

Рисунок 2: Значения продольной деформации миокарда для нормо-, гипо- и акинеза

Так для нормокинеза значение составило -15,7±5,5, гипокинеза: -9,3±4,6 и акинеза: -5,3±4,5, (р<0,05). Полученные значения соответствуют и литературным данным. Так в исследовании М. Ье11тпап продемонстрировал значения деформаций нормокинетичных сегментов около -13,5, в гипокинетичных сегментах -10,5, а в акинетичных сегментах миокарда -6,2 [Ьекшап М., 2007]. В исследовании КиБипоБе К. с соавт. определены значения продольной деформации миокарда -19,5, -7,1 и -3,2 для нормо-, гипо- и акинетичных сегментов миокарда соответственно. [КшипоБе К., 2011 ].

Несмотря на инфаркт миокарда в анамнезе у всех обследованных больных, нарушения локальной сократимости при стандартной ЭХО-КГ выявлены у 28 пациентов. В 6 случаях при визуальной оценке региональная кинетика миокарда была не изменена. Однако, при спекл-трекинг ЭХО-КГ" у этих больных отмечено снижение значения продольной деформации в части сегментов до уровня, характерного для гипокинеза (более -10,5). В этой группе больных было отмечено достоверное улучшение показателей деформации после реваскуляризации (в среднем, -15,3±2,4 до операции и -19,9±2,7 после, р<0,01), что указывает на ишемическую дисфункцию миокарда при нормальной сократимости миокарда по данным стандартной ЭХО-КГ. Обследование группы больных с инфарктом миокарда в анамнезе и без зон нарушения локальной сократимости по данным стандартной ЭХО-КГ

продемонстрировало, что спекл-трекинг ЭХО-КГ позволяет выявлять

ишемическую дисфункцию миокарда при нормальных показателях локальной кинетики при стандартной ЭХО-КГ, а также нормализацию показателей после реваскуляризации. Клиническое значение ишемической дисфункции, выявляемой исключительно при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ, является основанием для научных исследований. По данным исследований Choi выявление снижение показателя продольной сегментарной деформации в зонах нормальной сократимости по данным стандартной ЭХО-КГ при наличии факторов риска ИБС с чувствительностью 79% и специфичностью 79 %, позволяет предположить наличие тяжелого коронарного поражения, включая ствол левой коронарной артерии. [Choi J., 2009].

Таким образом, анализ продольной деформации миокарда при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ может быть успешно использован для оценки сегментарной сократимости миокарда. При этом количественная оценка сократимости имеет ряд преимуществ перед качественным определением (на глаз при стандартной ЭХО-КГ), и прежде всего возможностью разграничения гипо- и акинетичных сегментов в «серой» зоне.

Исследование продольной деформации при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ через 6-9 месяцев после реваскуляризации миокарда показало улучшение как глобальной, так и региональной сократимости миокарда. Средние значения ГПД составили -12,1±3,3 и -14,4±3,7 (р<0,0001) соответственно. Как и ожидалось, после реваскуляризации увеличилось количество сегментов в состоянии нормокинеза, достоверно снизилось количество гипокинетичных сегментов. Количество сегментов в состоянии акинеза и дискинеза достоверно не изменилось, что, вероятно, связано с глубиной и необратимостью поражения миокарда (Таблица 3). Следовательно, отмечено уменьшение количества сегментов с нарушенной сократимостью за счет улучшения сократимости гипокинетичных участков миокарда. Таким образом, после реваскуляризации миокарда отмечено улучшение локальной сократимости миокарда в трети всех оцененных сегментов.

Сроки Нормокинез Гипокинез Акинез Дискинез Количество сегментов с нарушением локальной сократимости

До 333 102 72 3 177

операции (65,3%) (20%) (14,1%) (0,6%) (34,7%)

После 382 63 63 2 127

операции (74,9%) (12,4%) (12,4%) (0,4%) (24,9%)

Таблица 3: Нарушение локальной сократимости до и после операции В настоящей работе был оценен индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) как до, так и после реваскуляризации миокарда (Рисунок 3).

Рисунок 3: ИНЛС до и после операции коронарного шунтирования Расчет ИНЛС - это способ, позволяющий в некоторой степени количественно оценить (т.е. объективизировать) нарушение локальной сократимости при стандартной ЭХО-КГ. Ограничение расчета индекса нарушения локальной сократимости состоит в том, что изначально он основывается на субъективной оценке локальной кинетики миокарда оператором. Тогда как определение показателя продольной деформации при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ лишено этого ограничения.

Среднее значение показателя сегментарной продольной деформации составило -11,7+6,8 и -14,7±6,1 до и после операции соответственно. Выявлена достоверная корреляция между значениями деформации до и после

реваскуляризации (г= 0.665, р < 0.01). Полученная сильная корреляция позволяет судить о зависимости показателей деформации миокарда после операции от ее исходного значения. Таким образом, можно сделать вывод, что значение продольной деформации миокарда до операции определяет степень ее изменения после реваскуляризации.

Найденная корреляция свидетельствует об однонаправленном характере изменения параметра продольной деформации в сегментах с различной степенью нарушений региональной кинетики (Рисунок 4).

Нормокинез

2

1 |

-1 ]

-2 ■•

-3 -

4 I

р=0,001

■в -

д Эресйе

-3.6

-4,7

Рисунок 4: Прирост продольной деформации миокарда после операции Наибольшее улучшение значений продольной деформации (в среднем,

на -4,7) произошло в гипокинетичных сегментах, что в большинстве случаев

позволило отнести их в разряд нормокинетичных. В акинетичных сегментах

улучшение показателя продольной деформации также имел место, но был

менее выраженным (в среднем, на -3,6). Однако, такое увеличение локальной

продольной деформации было недостаточным для суждении о клинически

значимом улучшении сократимости в этих зонах. В исходно нормокинетичных

участках прирост показателей деформации был, как и ожидалось,

незначительным (в среднем, на +0,8).

Также в работе проанализированы значения сегментарной продольной деформация миокарда после реваскуляризации в зависимости от исходных значений. (Рисунок 5).

Рисунок 5: Значения продольной деформации миокарда после реваскуляризации в зависимости от исходных значений. По горизонтали отмечены исходные значения продольной деформации; по вертикали - соответствующие им значения после операции коронарного шунтирования. В диапазоне значений между двумя вертикальными линиями отмечено значимое улучшение показателей деформации.

Клинически значимый прирост показателя продольной деформации отмечался при значениях исходной деформации миокарда в интервале от -13 до -5,5.

В представленном исследовании предсказательная возможность выявления жизнеспособного миокарда в сегментах с нарушением локальной кинетики путем оценки продольной деформации миокарда покоя при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ хорошо коррелирует с данными стресс ЭХО-КГ с малыми дозами добутамина. При значении продольной деформации миокарда в покое менее -6,5 ответ на пробу с малыми дозами добутамина был

положительный с чувствительностью 85% и специфичностью 63% (Рисунок 6).

Рисунок 6: ЯОС кривая, демонстрирующая информативность продольной деформации миокарда, определенной в покое при помощи спекл - трекинг ЭХО-КГ, предсказывающей положительный ответ на стресс ЭХО-КГ с малыми дозами добутамина (АТЗС - 0,75)

ROC Curve

1 - Specificity

Значение продольной деформации -6,5 в нашей выборке соответствовали условной границе зон гипо- и акинеза. Таким образом, определение продольной деформации позволяет выделить участки миокарда, находящиеся в состоянии глубокой гибернации и практически не различимые при стандартной ЭХО-КГ от рубцовой ткани. Сходные значения продольной деформации, соответствующие границе жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда выявлены и в других исследованиях. В исследовании М. Hutyra с соавт. показана хорошая корреляция между значениями продольной деформации и результатами сцинтиграфии миокарда для выявления жизнеспособного миокарда [Hutyra М., 2013]. В исследовании P. Lipiec с соавт. значение продольной деформации более -7,6 с хорошей чувствительностью и специфичностью определяло участки миокарда с рубцом, занимающим более 75% толщины стенки сердца по данным МРТ сердца с двойным контрастным усилением гадолинием, что соответствует нежизнеспособному миокарду [Lipiec Р., 2011]. В схожем исследовании с соавт. зоне трансмурального рубца по МРТ соответствовало значение продольной деформации миокарда -4,5 [Roes S., 2009].

Продемонстрированы возможности спекл-трекинг ЭХО-КГ предсказывать восстановление сократимости миокарда ЛЖ после реваскуляризации в зависимости от исходных значений продольной деформации миокарда в покое. Необходимо отметить, при исследовании отечественных и зарубежных литературных источников нами не были обнаружены непосредственные сопоставления значения продольной деформации в сегментах миокарда, восстановивших сократимость после реваскуляризации. По нашим данным, при исходном значении деформации -10,5 и менее продемонстрирована нормализация сократимости в гипокинетичных участках после операции коронарного шунтирования со специфичностью 53% и чувствительностью 83% (Рисунок 7).

ROC кривая

0.0 0.0

.3 .S ,8

1-специфичность

Рисунок 7: ROC кривая, демонстрирующая информативность продольной деформации миокарда, определенной в покое при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ,

предсказывающей восстановление локальной сократимости после операции коронарного шунтирования (AUC= 0,71).

Спекл-трекинг ЭХО-КГ для определения значений продольной деформации миокарда является простым и безопасным методом оценки нарушений локальной сократимости. Представленное исследование показало возможности этого метода в выявлении жизнеспособного миокарда у больных хронической ИБС.

ВЫВОДЫ:

1. Значения продольной деформации миокарда по данным спекл-трекинг ЭХО-КГ составляют для нормокинеза: -15,7±5,5, гипокинеза: -9,3±4,6 и акинеза: -5,3±4,5.

2. Наибольшее изменение значений продольной деформации после коронарного шунтирования выявлено в диапазоне от -13,0 до -5,5, что исходно соответствующем гипокинезу. Значения продольной деформации, соответствующие нормо- и акинезу, практически не изменились после реваскуляризации.

3. Значения продольной деформации миокарда покоя, полученные при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ, предсказывающие восстановление

нормальной регионарной сократимости миокарда после операции аортокоронарного шунтирования составляют -10,5 и менее со специфичностью 53 % и чувствительностью 87%.

4. При значении продольной деформации миокарда покоя менее -6,5 был выявлен положительный ответ на пробу с малыми дозами добутамина в сегментах нарушения локальной сократимости со специфичностью 63 % и чувствительностью 85%.

Практические рекомендации

1 Определение значений продольной сегментарной деформации миокарда при помощи спекл-трекинг ЭХО-КГ позволяет количественно дифференцировать зоны нормокинеза от зон гипо и а-кинеза, что имеет практическое значение в «серой зоне».

2 При решении вопроса о наличии жизнеспособного миокарда перед проведением операции коронарного шунтирования возможно использовать значения продольной сегментарной деформации миокарда в покое -10,5 и менее как предиктор восстановления сократимости после операции.

3 При невозможности проведения стресс ЭХО-КГ с малыми дозами добутамина для выявления жизнеспособного миокарда можно использовать значения продольной деформации -6,5 и менее как предиктор положительного результата пробы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. М. Ю. Гиляров, Н. К. Мурашова, Н. А. Новикова, А. Л. Сыркин, В. П. Седов. Возможности эхокардиографии с отслеживанием "спеклов" в выявлении жизнеспособного миокарда у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - том 1, № 1. - С. 4-9.

2. М. Ю. Гиляров, Н. К. Мурашова, Н. А. Новикова, А. Л. Сыркин, В. П. Седов. Использование спекл-трекинг эхокардиографии в предсказании жизнеспособного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2014.- том1, № 1.-С. 73-83

3. Мурашова Н. К., Гиляров М. Ю.,Новикова Н. А., Седов В. П., Сыркин А. Л. Сопоставление значений продольной деформации миокарда в покое и результатов стресс эхокардиографии с малыми дозами добутамина для выявления жизнеспособного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Сборник материалов XIII Национального конгресса по сердечной недостаточности. - Москва, 05-06 декабря 2013 г. - С. 10.

4. Мурашова Н. К., Гиляров М. Ю., Новикова Н. А., Седов В. П., Сыркин А. Л. Значения сегментарной продольной деформации миокарда в покое до и после операции аортокоронарного шунтирования у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Сборник материалов XIII Национального конгресса по сердечной недостаточности. - Москва, 05-06 декабря 2013 г. - С. 57.

5. Мурашова Н. К., Гиляров М. Ю., Новикова Н. А., Седов В. П., Сыркин А. Л. Использование ЭХО-КГ с отслеживанием спеклов для предсказания жизнеспособного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом. // Сборник материалов ХП1 Национального конгресса по сердечной недостаточности. - Москва, 05-06 декабря 2013 г. - С. 57.

Список используемых сокращений

Area Under Curve (площадь под ROC-кривой)

ишемическая болезнь сердца

индекс нарушения локальной сократимости

инфаркт миокарда

коронарография

левый желудочек

левая коронарная артерия

конечно-диастолический объем

конечно-диастолический размер

конечно - систолический объем

магнито-резонанасная томография

огибающая артерия

правая коронарная артерия

передняя нисходящая артерия

фракция выброса

функциональный класс

хроническая сердечная недостаточность

электрокардиограмма

эхокардиография

Заказ № 224. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru