Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Новые ультразвуковые технологии в диагностике митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

ТОЛСТИХИНА АЛЕКСАНДРА АЛЕКСАНДРОВНА

«Новые ультразвуковые технологии в диагностике митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий»

14.01.05 - кардиология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ДЕК 2012

Москва - 2012

005056488

Диссертационная работа выполнена в ФГБУ «Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

академик РАН и РАМН, профессор Бокерия Лео Антонович

Доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор Голухова Елена Зелнковиа Официальные оппоненты:

Палеев Филипп Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии Факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского

Юрпольекая Людмила Анатольевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии федерального государственного бюджетного учреждения «Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 21 » декабря 2012 года в 14— часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 по защите диссертаций при ФГБУ «Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» РАМН (121552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал № 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» РАМН

Автореферат разослан « 20 » ноября 2012 года. Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Газизова Динара Шавкатовна

2

Актуальность проблемы.

Митральная недостаточность, ассоциированная с ишемической и аритмогенной дисфункцией левого желудочка, а также с фибрилляцией предсердий представляет собой весьма актуальную проблему. Дело в том, что этиология митральной регургитации в последние годы существенно изменилась. Если раньше доминирующим фактором ее развития был ревматизм, то' сейчас в 60 % случаев выявляется неревматическая митральная недостаточность, чаще всего обусловленная регургитацией при ишемической болезни сердца.

Дисфункция левого желудочка при ИБС возникает примерно у 30% больных с митральной недостаточностью, тогда как при неишемическом генезе МН она выявляется всего лишь у 15% пациентов. Как правило, именно дисфункция JDK служит основной причиной летальности в позднем послеоперационном периоде у пациентов с ИМИ.

Дополнительным фактором риска, значительно утяжеляющим течение и прогноз ИБС, является нарушения сердечного ритма. В частности, фибрилляция предсердий встречается по данньм различных авторов [Бокерия JI.A., 2003; Бурдули Т.В., 2004; Anter Е., 2009; Bouma W., 2010] в 13,3-56,2% случаев у данных пациентов, частота ФП удваивается с каждым десятилетием, и выше у мужчин, чем у женщин. Что касается летальности, то по данным Фремингемского исследования [Badiwala M., 2009], основанного на 22-летнем наблюдении, относительный риск общей смертности и смертности от сердечнососудистых заболеваний у больных с ФП достоверно выше в 1,7 и 2,0 раза, соответственно, чем у лиц без ФП. Кроме этого, тахиформа фибрилляции предсердий может ускорять и усиливать дисфункцию левого желудочка, вызывая так называемую "аритмогенную кардиомиопатию" и в 75% случаев митральную недостаточность. Пациенты с данной патологией составляют отдельную тяжелую группу больных и требуют особого внимания при определении тактики их лечения.

Целью нашего исследования явилось разработать алгоритм диагностического пособия для пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ, позволяющий оценить степень митральной недостаточности, и помогающий определить наиболее подходящую тактику лечения у конкретного пациента с данной патологией. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. С помощью новейших неинвазивных технологий (Mitral Valve Quantification, Tissue Doppler Imaging; Speckle Tracking) определить нормативные показатели геометрии интактного митрального клапана.

2. Выявить анатомо-функциональные параметры митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции JDK, ассоциированной с фибрилляцией предсердий, с помощью методики Mitral Valve Quantification.

3. Изучить особенности ремоделирования левого желудочка ишемического и аритмогенного генеза при митральной недостаточности, сочетающейся с фибрилляцией предсердий, с помощью эхокардиографии в режиме TDI и Speckle Tracking.

4. С помощью новейших неинвазивных технологий (Mitral Valve Quantification, Tissue Doppler Imaging; Speckle Tracking) изучить особенности аритмогенной кардиомиопатии у пациентов при митральной недостаточности, ассоциированной Je фибрилляцией предсердий.

5. Определить специфичность и чувствительность методики Mitral Valve Quantification в выявлении митральной недостаточности при аритмогенной и ишемической j дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.

6. Разработать алгоритм диагностического пособия для оценки митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка с помощью трехмерной эхокардиографии с Mitral Valve Quantification.

Научная новизна.

В диссертационной работе оцейена роль новейших неинвазивных технологий при определении характера митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка: трехмерная эхокардиография в режиме Mitral Valve Quantification, эхокардиография в режиме TDI и Speckle Tracking.

Впервые продемонстрирована возможность комплексной оценки анатомо-функциональных параметров митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.

Создана база данных геометрических параметров митрального клапана в норме и при митральной недостаточности различной этиологии.

Выявлены закономерности изменения геометрии МК при органической и функциональной его недостаточности, позволяющие рекомендовать тактику лечения, и при необходимости оперативного вмешательства обосновать его выбор - реконструктивная операция, либо протезирование клапана.

Разработан алгоритм диагностического пособия для пациентов с митральной недостаточностью различной этиологии.

Практическая зпачимость.

В диссертационной работе на достаточном фактическом материале представлены алгоритмы прогнозирования возможности развития митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка в сочетании с фибрилляцией предсердий. Разработан алгоритм диагностического пособия для пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ, ассоциированной с

фибрилляцией предсердий, позволяющий оценить степень митральной недостаточности у конкретного пациента, а также выбрать наиболее подходящую тактику лечения. Созданная база данных по геометрии митрального клапана у пациентов с МН различной этиологии и без нее дает возможность специалисту легко ориентироваться при исследовании клапанной патологии у пациентов кардиохирургического профиля. Проведен сравнительный анализ новейших неинвазивных методов исследования (трехмерная эхокардиография с Mitral Valve Quantification; эхокардиография в режиме TDI; Speckle Tracking - эхокардиография; магнитно-резонансное исследование сердца), дающих возможность комплексно изучить митральную недостаточность и дисфункцию JDK. При этом дана оценка специфичности и чувствительности методики Mitral Valve Quantification в выявлении митральной недостаточности при аритмогенной и ишемической дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.

Внедрение в практику.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации Толстихиной A.A., находят применение при обследовании и лечении пациентов с митральной недостаточностью различной этиологии, внедрены в клиническую практику отделения неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН, результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров, занимающихся хирургической коррекцией патологии митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью различной этиологии.

Положения, выносимые на защиту.

• Чреспищеводная эхокардиография в режиме Mitral Valve Quantification является высокоэффективным методом точной диагностики патологии и анатомо-функциональных параметров митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью, сочетающейся с нарушениями ритма сердца, в частности, с фибрилляцией предсердий.

• Решение вопроса о выборе метода лечения митральной недостаточности, тактики хирургической коррекции этого порока при сопутствующих ему нарушениях ритма сердца должно основываться на результатах чреспищеводной эхокардиографии в режиме Mitral Valve Quantification.

• Нормативные показатели геометрии митрального клапана, полученные в работе, необходимо учитывать в комплексной оценке пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и

аритмогенной дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пятнадцатом (Москва, ноябрь 2009 г.), шестнадцатом (Москва, ноябрь 2010 г.) и семнадцатом (Москва, ноябрь 2011 г.) ежегодных всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов; на четырнадцатой ежегодной сессии ФГБУ «НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2010 г.); на двадцатом Мировом Конгрессе Общества кардио-торакальных хирургов (Индия, октябрь 2010 г.); на четвертом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, июнь 2011 г.).

Апробация работы прошла 8 февраля 2012 года на объединенной научной конференции отделения неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии, отделения реконструктивной хирургии ППС и КА, отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения, рентгенодиагностического отделения, научно-консультативного отделения ФГБУ «Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН.

Структура работы.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 67 рисунками и 21 таблицами. Список использованной литературы содержит 121 работ, из них 28 работ отечественных авторов и 93 иностранных авторов.

Материал и методы исследования.

Клиническое исследование проведено в отделении неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии (руководитель отделения - член-корреспондент РАМН, профессор Е.З. Голухова) ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН (директор - академик РАН и РАМН JI.A. Бокерия). Материалом для проведения настоящего исследования послужили результаты дооперационного обследования и послеоперационного ведения 70 пациентов с митральной недостаточностью при наличии ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка. В группу пациентов с аритмогенной дисфункцией ЛЖ были включены больные, имеющие фибрилляцию предсердий с ремоделированием как миокарда ЛЖ, так и предсердий при изменении трансмитрального потока.

Также критерием включения в исследование была митральная недостаточность органической этиологии. 20 больных, не имеющие органической патологии МК, были включены в контрольную группу. Критериями исключения явились предшествующие операции, такие как протезирование митрального клапана, реваскуляризация миокарда (шунтирование и стентирование коронарных артерий), наличие электрокардиостимулятора, острый инфаркт миокарда.

Исследуемые пациенты были разделены на группы в зависимости от этиологии митральной недостаточности. Подробно характер патологии у пациентов, включенных в исследование, представлен в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика патологии у пациентов, вошедших в исследование.__

Органическая ММ (N= 22) МН при ишемической дисфункции ЛЖ(Ы= 12) МН при аритмогенной дисфункции ЛЖ (N=16) Контрольная с МН до I ст (N=20)

Миксоматозная дегенерация МК N=11 ИБС, ПИКС N=7 Постоянная форма ФП N=8 Пароксизмальна я форма ФП N=20

Ревматизм N=9 ИБС, ПИАЛЖ N=4 Перси стирующая форма ФГ1 N=8

Пролапс МК N=1 ИКМП N=1

Болезнь Барлоу N=1

Всем больным проводилось общее клиническое обследование, электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, трансторакалыюе эхокардиографическое исследование, чреспищеводная эхокадрдиография и коронароангиография. Для определения специфичности и чувствительности методики Mitral Valve Quantification в выявлении митральной недостаточности 7 пациентам проводилась магнитно-резонансная томография сердца в качестве диагностически надежного метода. Все пациенты, идущие на МРТ, имели синусовый ритм, в том числе и больные с нарушениями ритма, которым проводилась MP-диагностика сердца в послеоперационном периоде.

Используя рутинную эхокардиографию, у пациентов оценивались как объемные и линейные параметры ЛЖ, так и анатомия поражения МК. С помощью метода PISA определялись ширина перешейка регургитации (vena contracta) и объем регургитации.

Более детальную характеристику геометрии митрального клапана у пациентов, включенных в исследование, показали методики чреспищеводной

эхокардиографии такие, как - 3 D эхокардиография в режиме реального времени и методика Mitral Valve Quantification.

С помощью данных методов оценивались характер поражения митрального клапана, детальная его анатомия, включающая изменения геометрии ФК МК, количественную и качественную характеристику пролабируюицей области створок МК, степень удлинения обеих хорд МК, а также определение угла между АК и МК.

Если пациентам выполнялась клапанно-сохраняющая операция, то с помощью методики Mitral Valve Quantification оценивалась ее эффективность.

Время необходимое для получения геометрических параметров митрального клапана с помощью Mitral Valve Quantification, включая весь постпроцессинг (от момента передачи информации на компьютер до формирования анатомического отчета), составляло в среднем 15 минут. Полученные геометрические модели МК на компьютере можно поворачивать вокруг своей оси во всех направлениях и соответственно увидеть клапан не только со стороны левого предсердия (surgical view), но и со 'Стороны левого желудочка, и с боковых позиций.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета GraphPad InStat. Изучаемые количественные признаки представлены в виде M ± S (M - среднее арифметическое, S - стандартное отклонение). Группы сравнивали по количественным признакам при нормальном распределении с использованием параметрического t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05. Для проверки на нормальность распределений исследуемых параметров использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Анализ связей и корреляций производился с учетом коэффициента корреляции Пирсона г.

Результаты исследования и обсуждения.

Пациенты во всех группах были сопоставимы по возрасту и полу.

Распределение ритма сердца и его характера в группах различалось. У пациентов с ишемической дисфункцией ЛЖ и органическим поражением МК так же, как и в контрольной группе преобладал синусовый ритм. Фибрилляция предсердий присутствовала в перечисленных группах в 14 - 25 % случаях; трепетание предсердий - в 4 - 12 %. У пациентов с аритмогенной дисфункцией ЛЖ постоянная и персистиругащая формы были представлены в равной степени, причем преобладал тахисистолический компонент. В остальных группах была нормокардия.

Эхокардиографическая оценка параметров митрального клапана и показателей ремоделирования левого желудочка.

Одной из задач исследования явилась эхокардиографическая оценка параметров митрального клапана и показателей ремоделирования левого желудочка в исследуемых группах.

В настоящей работе впервые определены нормативные показатели геометрии интактного митрального клапана, полученные с помощью ЭхоКГ исследований как трансторакальным, так и чреспищеводным доступом в сочетании с методом Mitral Valve Quantification.

С помощью рутинной ЭхоКГ в группе контроля при измерении диаметра ФК из парастерналыюго доступа по длинной оси ЛЖ он составил в среднем 27,2 — 36 мм; преобладала легкая степень МН, vena contracta составила в среднем 0,2 мм при объеме регургитации 4 ± 0,5 мл по данным PISA - метода. С помощью MVQ были оценены геометрия ФК, анатомия створок и хордальный аппарат МК у данных пациентов (таблицы 2,3 и 4). В приведенных ниже таблицах такие показатели, как высота, периметр и площадь ФК МК, а также индекс высоты ФК, а также высота и объем пролапса, объем тента по данным МРТ, невозможно было определить из-за особенностей визуализации.

Таблица 2. Нормативные показатели геометрии фиброзного кольца митрального клапапа.

Показатели MVQ МРТ Морфометрия

Комиссуральный диаметр ФК, мм 29,3 — 35,5 31,5-36,7 30-45 [Бокерия Л.А, 2005]

Переднезадний диаметр ФК, мм 33-36,6 34,4 — 43,2

Высота фиброзного кольца МК, мм 4,8 -12,2 -

Периметр фиброзного кольца МК, мм 111,5-136,5 104-124 [Бокерия Л.А, 2003)

Площадь фиброзного кольца в плоскости проекции, мм2 825,1 -1181,1 - 874-1410 [Бокерия Л. А., 2005]

Индекс высоты ФК, % 6,7 - -

Таблица 3. Нормативные параметры геометрии створок митрального клапана.

Показатели МУ<2 МРТ

Угол ПС,0 12,3 - 41,7 20,1-33,3

Угол ЗС, ° 8,3 - 33,7 21,1-30,3

Непланарный угол створок,с 106,6 - 162 119,3-135,9

Высота тента, мм 4-12,2 4,9-7,3

Объем тента, мл 0,9-4,1 -

Высота пролапса, мм 2

Объем пролапса, мл 0,1 _

Длина коаптации, мм 18,6 - 24,6 19,1-21,7

Индекс тента, мм 2,2 -

Таблица 4. Нормативные показатели длины хорд митрального клапана.

Показатели МУ<2 МРТ

Длина переднелатеральной хорды, мм 24,9 ± 5,3 22,2 ±2,7

Длина заднемедиальной хорды, мм 25,3 ± 4,5 21,7 ±4,4

Изменения в ультразвуковой анатомии митрального аппарата отмечаются как при органической митральной недостаточности, так и в сочетании регургитации с ишемической и аритмогенной дисфункцией ЛЖ. У пациентов с миксоматозной дегенерацией МК фиброзное кольцо значительно расширено и увеличено особенно в комиссуральном размере, что потенциально способствует отсутствию смыкания створок.

При ишемической дисфункции ЛЖ присутствует дилатация ФК МК, однако, тип повреждения различен у пациентов с ИБС, и при органическом характере патологии. При миксоматозной дегенерации МК расширение ФК происходит за счет увеличения комиссурального диаметра, и для него характерна вертикальная деформация. При ишемической МН увеличение

размера кольца наблюдается вследствие роста переднезаднего размера, при этом отмечается потеря кольцом седловидной формы.

Для более детальной оценки формы фиброзного кольца при митральной недостаточности в литературе предложен индекс высоты фиброзного кольца, выражаемый в %, и рассчитываемый по формуле:

Индекс высоты фиброзного кольца % = (высота ФК / периметр ФЮ*100 %

В настоящей работе этот параметр определен при МН различной этиологии, причем его значения были сопоставимы с зарубежными данными.

На наш взгляд, более информативным является показатель индекса тента митрального клапана, предложенный Уег§па1 М. (2009) для оценки подклапанного ремоделирования при ишемической МН, равный отношению объема тента к площади ФК клапана, имеющий размерность мм: Индекс тента митрального клапана Гмм1 = объем тента Гмм3! / площадь ФК

МК Гмм21

Оценка индекса тента у пациентов обследованных групп показывает, что он имел максимальные значения при ишемической МН - 4,7 мм. У других пациентов он колебался в пределах 2,2 - 2,6 мм. Следовательно, при ишемии, инфаркте миокарда происходит деформация формы ЛЖ, которая приводит в конечном итоге к вторичной дилатации ФК МК, и ослаблению коаптации створок. Створки клапана хотя и не изменяются, но существенно смещаются в левый желудочек, что мешает адекватной работе МК. Левый желудочек становится более сферичным, что подтверждается увеличением индекса его сферичности у данной категории пациентов по сравнению с контрольной группой. Максимально этот параметр был увеличен у пациентов с митральной недостаточностью ишемической и органической этиологии (0,6 ± 0,01 и 0,68 ± 0,02 соответственно) в сравнении с контрольной группой, где он составил 0,4 ± 0,02. При аритмогенной дисфункции ЛЖ с сопутствующей митральной недостаточностью индекс сферичности ЛЖ, хотя был изменен, но в меньшей степени, чем у других пациентов.

Мы выявили, что для митральной недостаточности органической этиологии наиболее характерными изменениями в геометрии митрального клапана являются:

• дилатация ФК МК как в комиссуральном, так и переднезаднем диаметре;

• увеличение индекса высоты ФК МК, что свидетельствует не только о дилатации, но и о его вертикальной деформации;

• возрастание высоты и объема пролапса с полисегментарным поражением;

• развитие патологии створок преимущественно в сегментах АЗ и РЗ;

• увеличение объема тента, хотя область тента и не столь выражена в силу патологии створок;

• удлинение обеих хорд МК;

• неизмененный по сравнению с группой контроля индекс тента створок свидетельствует о сохранной форме ЛЖ;

• все перечисленные выше причины приводят к развитию средней и тяжелой степени МН, что было сопоставимо с данными PISA — метода (vena contracta 0,67 ±0,1 мм при объеме регургитации 28 ± 3,4 мл).

У пациентов с органической МН были выявлены достоверные корреляционные связи периметра ФК МК (г=0,9; р<0,001), площади ФК МК (г=0,92; р<0,001) и объема пролапса (г=0,59; р<0,001) с комиссуральным и переднезадним диаметрами ФК МК, длины заднемедиальной хорды (г—0,6; р<0,001) с конечно-диастолическим объемом ЛЖ. Также имелась обратная связь индекса высоты фиброзного кольца (г= - 0,3; р<0,001) и угла задней створки (г= - 0,37; р<0,001) с переднезадним диаметром ФК. Полученные взаимосвязанные показатели говорят о комплексной патологии, которая в результате приводит к митральной недостаточности.

Кроме органической патологии МК, были исследованы особенности хирургической анатомии при митральной недостаточности в сочетании с ишемической и аритмогенной дисфункцией ЛЖ, проанализированы геометрия ФК, параметры геометрии створок МК, и оценен хордальный аппарат митрального комплекса в сопоставлении с функциональным состоянием ЛЖ.

У пациентов с дисфункцией ЛЖ ишемического генеза имелись выраженные изменения геометрии МК - дилатация ФК МК, уплощение его формы, изменение углов створок, увеличение области и индекса тента, минимальный пролапс створок с локализацией в PI и РЗ, укорочение заднемедиальной хорды. Vena contracta в среднем имела значение в пределах 0,4 ± 0,05 мм при объеме регургитации 13 ±2,6 мл. При наличии умеренной митральной недостаточности у этой категории пациентов наблюдается ремоделирование ЛЖ с изменением его формы. Характер движения ФК МК изменялся - имелось преимущественно его септалыюе смещение, и неполное распределение цвета при движении ФК МК. Кроме того, нарушалась сегментарная сократимость миокарда ЛЖ в сочетании с его диастолической дисфункцией.

Корреляционные связи в данной группе различались от показателей при органической МН. Были выявлены достоверные корреляции непланарного угла створок (г=0,66; р<0,001), длины коаптации (г=0,76; р<0,001), объема тента (г=0,7; р<0,001), длины переднелатеральной (г=0,62; р<0,001) и заднемедиальной (г=0,71; р<0,001) хорд с комиссуральным и переднезадним диаметрами ФК МК; высоты (г=0,54; р<0,001) и объема тента (г=0,56; р<0,001), длины коаптации (г=0,61; р<0,001) с конечно-диастолическим объемом ЛЖ. Также имелась сильная обратная связь угла задней створки (г= - 0,78; р<0,001) с переднезадним диаметром ФК. Все эти изменения вносят немаловажный вклад в патогенез митральной недостаточности ишемической этиологии. Показатели

смещения МК с построением кривых вертикального смещения во времени позволили нам выявить прямую связь между степенью смещения ФК МК и ФВ ЛЖ (метод TMAD), что соответствует данным Narayanan А. (2007) Оценка глобальной систолической функции может быть выполнена у большинства пациентов, по крайней мере, в тех случаях, когда фиброзное кольцо МК - легко определяемая эхо-структура.

У пациентов с аритмогенной дисфункцией ЛЖ преобладала легкая степень митральной регургитации при минимально выраженном пролапсе створок с преимущественной локализацией в сегментах A3 и РЗ. Vena contracta у данной категории пациентов имела значение в пределах 0,35 ± 0,2 мм при объеме регургитации 11,5 ± 0,4 мл. Наряду с этими изменениями была сильно выражена зона коаптации створок МК при увеличении угла между АК и МК, а хорды были развиты равномерно.

В представленной группе были выявлены достоверные корреляции высоты (г=0,5; р<0,001), объема тента (г=0,65; р<0,001) и индекса тента (г=0,54; р<0,001) с переднезадним диаметром ФК МК.

Ремоделирование клапанного аппарата не происходило изолированно, а наблюдалось также ремоделирование ЛЖ, с изменением формы трансмитралыюго потока. Движение ФК МК смещено как септально, так и латерально при полном распределении цветного спектра фиброзного кольца МК. Выражены нарушения сегментарной сократимости миокарда ЛЖ:

1. отставание среднего нижнеперегородочного сегмента с отрицательной систолической деформацией относительно среднего переднебокового участка миокарда при оценке продольной деформации

2. задержка движения среднего нижнеперегородочного сегмента (искажается и радиальная скорость, и радиальное смещение) относительно среднего переднебокового при анализе радиальной деформации

Перечисленные выше сегменты не могут в полном объеме сокращаться из-за нерегулярности сердечного ритма, что влияет не только на систолическую функцию, но и на степень расслабления ЛЖ.

У пациентов с митральной недостаточностью и аритмогенной дисфункцией ЛЖ изменяется форма трансмитрального потока по данным импульсно-волнового допплера, которая выражается в значительном увеличении пиковой скорости раннего диастолического наполнения, при отсутствии пика позднего диастолического наполнения, то есть отсутствует вклад предсердий в наполнение кровью ЛЖ. Отношение скорости раннего пика диастолического наполнения Е (по трансмитральному потоку импульсно-волнового допплеровского исследования) к пику раннего диастолического движения Еш, как показало тканевое допплеровское исследование, для этой группы составляет в среднем 9 ± 0,6 (при норме < 8 по данным Lee S., 2010),

что указывает на диастоличеекую дисфункцию, когда в процесс расслабления не вовлечен весь желудочек, а лишь единичные его сегменты.

В 50% случаев у пациентов с МН при фибрилляции предсердий мы выявили кардиомиопатию, индуцированную тахикардией. По данным Anter Е. (2009) она встречается в 25-50% случаев при дисфункции ЛЖ и ФП. Развитие этого вида кардиомиопатии отмечено нами, когда частота желудочковых сокращений превышала 100 - 110 ударов в минуту, а длительность аритмии составляла более 2-х лет. У большинства пациентов с кардиопатией имелась митральная регургитация 2-3 степени при расширении полости левого предсердия. Объемные характеристики ЛЖ были увеличенными у 2-х пациентов, хотя сократительная способность миокарда ЛЖ не страдала.

Специфичность и чувствительность метода Mitral Valve Quantification.

Для определения специфичности и чувствительности чреспищеводной методики Mitral Valve Quantification в выявлении митральной недостаточности мы обследовали 7 пациентов, выполнив им и ЧПЭхоКГ, и в качестве диагностически надежного метода выявления митральной регургитации мы использовали магнитно-резонансное исследование сердца. Четверо больных имели МН 1 степени, остальные - умеренную и тяжелую степени МН. В результате проведенного исследования мы определили специфичность и чувствительность методики Mitral Valve Quantification в выявлении митральной недостаточности:

• Чувствительность = 75 %;

• Специфичность = 100 %.

Эти данные говорят о том, что метод MVQ высокоспецифичен в отношении точного определения высоких степеней МН и с меньшей чувствительностью определяет ее отсутствие. С помощью данной методики можно не только визуализировать особенности хирургической анатомии створок клапана, но и с высокой степенью надежности выявить пораженный сегмент и количественно оценить зону пролапса. Метод MVQ позволяет достоверно оценить степень митральной недостаточности.

Полученные результаты позволили нам разработать алгоритм диагностического пособия (рис. 1) для пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ, ассоциированной с ФП, дающий возможность кардиологу и кардиохирургу оценить степень митральной недостаточности у конкретного пациента, а также при необходимости выбрать конкретный метод хирургической коррекции порока.

МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Mitral Valve Quantification:

1,5 мл >

2 мл >

1.Объем пролапса створок МК „ 2. Объем тента ►3. Индекс тента

1 мм >

Умеренная МН

1,5 мл <

2 мл <

1 мм <

Выраженная МН

Рисунок 1. Эхокарднографический алгоритм оценки геометрии митрального клапана и степени митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ.

Выводы

1. Определены нормативные ультразвуковые показатели геометрии интактного митрального клапана: высота ФК МК = 8,5 ±3,7 мм; периметр ФК МК = 124 ± 12,5 мм; площадь ФК МК = 1003,1 ± 178мм2; непланарный угол створок = 134,3 ± 27,7 равномерное развитие углов створок МК; объем пролапса 0,1 мл; объем тента = 2,5 ±1,6 мл; индекс тента = 2,2 мм; длина коаптации 21,6 ± 3 мм; равномерное развитие хорд.

2. Выявлены особенности ультразвуковой анатомии митрального кланана в зависимости от этиологии митральной недостаточности, помогающие оптимизировать тактику ведения у конкретного пациента.

3. Определены особенности ремоделирования левого желудочка ишемического и аритмогенного генеза при митральной недостаточности с помощью новых ультразвуковых технологий.

4. Выявлены функциональные критерии, позволяющие отнести пациентов с фибрилляцией предсердий, к отдельной группе -кардиомипатии, индуцированной тахикардией:

1) частота желудочковых сокращений более 100 - 110 ударов в минуту;

2) длительность аритмии - более 2-х лет;

3) наличие митральной регургитации 2-3 степени при расширении полости левого предсердия;

5. Метод Mitral Valve Quantification выявляет митральную недостаточность со 100 % специфичностью и 75 % чувствительностью, и позволяет с высокой степенью надежности определить анатомические особенности аппарата МК у пациентов с различной сердечной патологией, в том числе и сочетающейся с нарушениями ритма сердца, и особенно, с фибрилляцией предсердий.

6. Разработан алгоритм оценки геометрии митрального клапана и степени митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции JDK, помогающий определить наиболее подходящую тактику лечения у конкретного пациента.

Практические рекомендации:

1. Метод Mitral Valve Quantification рекомендуется применять у пациентов кардиохирургического профиля, в том числе и у больных с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции JDK, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.

2. Метод Mitral Valve Quantification позволяет определить индивидуальный подход к хирургической коррекции патологии МК при соотнесении с базой данных нормативных показателей геометрии интактного митрального клапана, приведенной в настоящем исследовании.

3. Метод Mitral Valve Quantification для пациентов с аритмогенной кардиомиопатией является методом выбора при оценке ультразвуковых показателей геометрии митрального клапана и степени выраженности митральной недостаточности.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Голухова Е.З., Макаренко В.Н., Машина Т.В., Бакулева A.A. Первый российский опыт применения методики Mitral Valve Quantification в кардиохирургической практике. XV ежегодный всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания" - ноябрь- декабрь 2009 г. Том 10, № 6, стр.278

2. Бакулева A.A. Методика Mitral Valve Quantification: Быть или не быть? XV ежегодный всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева

РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания" - ноябрь-декабрь

2009 г. Том 10, №6, стр. 334

3. Голухова Е.З, Бакулева A.A., Машина Т.В., Мрикаев Д.В., Какучая Т.Т Болезнь Барлоу. Литературная справка и клиническое наблюдение. Креативная кардиология, 2009 г. №2, стр. 131-135

4. Голухова Е.З., Макаренко В.Н., Машина Т.В., Бакулева A.A. Митральная недостаточность: Анализ геометрии митрального клапана (Mitral Valve Quantification) XIV ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания" Приложение. Том 11, №3, май - июнь 2010 г., стр. 157

5. Голухова Е.З., Макаренко В.Н., Машина Т.В., Бакулева A.A. Возможности методики Mitral Valve Quantification в кардиохирургии. XVI ежегодный Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". Париложение. Том 11, №6, ноябрь- декабрь 2010 г., стр. 230

6. Голухова Е.З., Бакулева A.A., Машина Т.В., Т.Т. Какучая. Первый опыт в России применения методики Mitral Valve Quantification в кардиохирургической практике. Креативная кардиология, 2010 г. -№1, стр. 61-67.

7. Golukhova Elena, Bakouleva Aleksandra, Kakuchaya Tea, and Mashina Tatiana. Transesophageal Mitral Valve Quantification for mitral valve surgery. 20th World Congress of the World Society of Cardio Thoracic Surgeons and the 6th Global Forum on Humanitarian Medicine in Cardiology and Cardiac Surgery; 2023.10.2010. Chennai, India. A Cardiothoracic Multimedia Journal,

2010 r. - Vol. 13, Suppl.2, p. S79.

8. Голухова E.3., Макаренко B.H., Машина T.B., Бакулева A.A. Митральная недостаточность: Анализ геометрии митрального клапана (Mitral Valve Quantification). Креативная кардиология,

2011 г. -№1, стр.129-133

9. Голухова Е.З., Бакулева A.A., Машина Т.В., Какучая Т.Т. Митральная недостаточность при фибрилляции предсердий: возможности анализа геометрии митрального клапана (Mitral

Valve Quantification). IV Всероссийский съезд аритмологов. Анналы аритмологии. Приложение. Материалы IV

Всероссийского съезда аритмологов. 16-18 июня. 2011 г. - №2, стр. 212

10. Голухова Е.З., Машина Т.В., Бакулева A.A. Методика Mitral Valve Quantification в помощь кардиохирургу. XVII ежегодный Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". Приложение. Том 11, №6, ноябрь- декабрь 2011 г., стр. 230

11. Бакулева A.A. Диагностика митральной недостаточности у больных с ишемической и аритмогенной дисфункцией левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий, (в печати, Информационный бюллетень РФФИ)

Подписано в печать:

16.11.2012

Заказ № 7869 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru

Актуальность проблемы

Митральная недостаточность, ассоциированная с ишемической и аритмогенной дисфункцией левого желудочка, а также с фибрилляцией предсердий представляет собой весьма актуальную проблему. Дело в том, что этиология митральной регургитации в последние годы существенно изменилась. Если раньше доминирующим фактором ее развития был ревматизм, то сейчас в 60 % случаев выявляется неревматическая митральная недостаточность, чаще всего обусловленная регургитацией при ишемической болезни сердца.

Дисфункция левого желудочка при ИБС возникает примерно у 30% больных с митральной недостаточностью, тогда как при неишемическом генезе МН она выявляется всего лишь у 15% пациентов. Как правило, именно дисфункция ЛЖ служит основной причиной летальности в позднем послеоперационном периоде у пациентов с ИМН.

Дополнительным фактором риска, значительно утяжеляющим течение и прогноз ИБС, является нарушения сердечного ритма. В частности, фибрилляция предсердий встречается по данным различных авторов [12, 14, 34, 38] в 13,3-56,2% случаев у данных пациентов, частота ФП удваивается с каждым десятилетием, и выше у мужчин, чем у женщин. Что касается летальности, то по данным Фремингемского исследования [37], основанного на 22-летнем наблюдении, относительный риск общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ФП достоверно выше в 1,7 и 2,0 раза, соответственно, чем у лиц без ФП. Кроме этого, тахиформа фибрилляции предсердий может ускорять и усиливать дисфункцию левого желудочка, вызывая так называемую "аритмогенную кардиопатию", и в 75% случаев митральную недостаточность.

Пациенты с данной патологией составляют отдельную тяжелую группу больных и требуют особого внимания при определении тактики их лечения.

Анализ литературных данных, проведенный в диссертационной работе, и посвященный состоянию проблемы МН при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ, ассоциированной с фибрилляцией предсердий, однозначно показывает, что в настоящее время кардиологи и кардиохирурги как зарубежных, так и российских центров уделяют пристальное внимание данному вопросу. Обзор современной литературы позволяет заключить, что новейшие неинвазивные эхокардиографические технологии помогают специалисту выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства на митральном клапане для конкретного пациента, что повышает качество жизни пациента в послеоперационном периоде.

В связи с актуальностью данной проблемы в диссертационной работе на достаточном фактическом материале представлена прогностическая оценка развития митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка в сочетании с фибрилляцией предсердий. Разработан оптимальный алгоритм диагностического пособия для пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ, ассоциированной с фибрилляцией предсердий, позволяющий оценить тяжесть состояния, и прогнозировать дальнейшее развитие митральной недостаточности у конкретного пациента, а также выбрать наиболее подходящую тактику лечения.

Проведен сравнительный анализ новейших неинвазивных методов исследования (эхокардиография в режиме TDI; трехмерная эхокардиография с Mitral Valve Quantification; Speckle Tracking - эхокардиография; магнитно-резонансное исследование сердца), позволяющих комплексно изучить митральную недостаточность. При этом дана оценка специфичности и чувствительности эхокардиографической методики Mitral Valve Quantification и магнитно-резонансного исследования сердца в выявлении митральной недостаточности при аритмогенной и ишемической дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.

Цель исследования

Разработать алгоритм диагностического пособия для пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ, позволяющий оценить степень митральной недостаточности, и помогающий определить наиболее подходящую тактику лечения у конкретного пациента с данной патологией.

Задачи исследования

1. С помощью новейших неинвазивных технологий (Mitral Valve Quantification, Tissue Doppler Imaging, Speckle Tracking) определить нормативные показатели геометрии интактного митрального клапана.

2. Выявить анатомо-функциональные параметры митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ, ассоциированной с фибрилляцией предсердий, с помощью методики Mitral Valve Quantification.

3. Изучить особенности ремоделирования левого желудочка ишемического и аритмогенного генеза при митральной недостаточности, сочетающейся с фибрилляцией предсердий, с помощью эхокардиографии в режиме TDI и Speckle Tracking.

4. С помощью новейших неинвазивных технологий (Mitral Valve Quantification, Tissue Doppler Imaging; Speckle Tracking) изучить особенности аритмогенной кардиомиопатии у пациентов при митральной недостаточности, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.

5. Определить специфичность и чувствительность методики Mitral Valve Quantification в выявлении митральной недостаточности при аритмогенной и ишемической дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.

6. Разработать алгоритм диагностического пособия для оценки митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка с помощью трехмерной эхокардиографии с Mitral Valve Quantification.

Научная новизна работы

В диссертационной работе оценена роль новейших неинвазивных технологий при определении характера митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка: трехмерная эхокардиография в режиме Mitral Valve Quantification, эхокардиография в режиме TDI и Speckle Tracking.

Впервые продемонстрирована возможность оценить состояние, и получить точные анатомические параметры митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.

Создана база данных геометрических параметров митрального клапана в норме и при митральной недостаточности различной этиологии.

Выявлены закономерности изменения геометрии МК при его органической и функциональной недостаточности, позволяющие рекомендовать тактику лечения, и при необходимости оперативного вмешательства выбрать определенный его тип - реконструктивную операцию, либо протезирование клапана.

Разработан алгоритм диагностического пособия для пациентов с митральной недостаточностью различной этиологии.

Практическая ценность работы

В диссертационной работе на достаточном фактическом материале сделана прогностическая оценка развития митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка в сочетании с фибрилляцией предсердий. Разработан оптимальный алгоритм диагностического пособия для пациентов с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ, ассоциированной с фибрилляцией предсердий, позволяющий оценить тяжесть состояния, и прогнозировать дальнейшее развитие митральной недостаточности у конкретного пациента, а также помогающий кардиохирургу выбрать наиболее подходящую тактику лечения.

Создана база данных геометрических параметров митрального клапана в норме и у пациентов с МН различной степени и этиологии, которая дает возможность специалисту легко ориентироваться при исследовании пациентов кардиохирургического профиля.

Проведен сравнительный анализ новейших неинвазивных методов исследования (трехмерная эхокардиография с Mitral Valve Quantification; эхокардиография в режиме TDI; Speckle Tracking - эхокардиография; магнитно-резонансное исследование сердца), дающих возможность комплексно изучить митральную недостаточность и дисфункцию ЛЖ. При этом дана оценка специфичности и чувствительности методики Mitral Valve Quantification и магнитно-резонансного исследования сердца в выявлении митральной недостаточности при аритмогенной и ишемической дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются в отделении неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН, а

10 также могут быть использованы в российских и зарубежных кардиохирургических центрах.

Апробация работы

Апробация работы прошла 8 февраля 2012 года на объединенной научной конференции отделения неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии, отделения реконструктивной хирургии ППС и КА, отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, научно-консультативного отделения ФГБУ «Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, среди которых 7 тезисов, в том числе 1 - в иностранном журнале; и 3 статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК.

Место выполнения работы

Настоящая работа выполнена в отделении неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии (руководитель -доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН Е.З. Голухова), отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороках сердца и коронарных артерий (руководитель отделения - профессор И.И. Скопин) ФГБУ «Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН (директор - доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия).

Автор выражает глубокую признательность доктору медицинских наук, члену-корреспонденту РАМН Голуховой Е.З. за чуткое руководство и своевременную поддержку в выполнении настоящей работы. Автор благодарит научных руководителей доктора медицинских наук, академика РАН и РАМН Бокерия Л.А. и доктора медицинских наук, член-корреспондента РАМН Голухову Е.З. за возможность проведения данной работы в стенах Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, а также за неоценимую помощь во все время исследования. Автор также искренно благодарит доктора медицинских наук, профессора Скопина И.И., выражает особую признательность сотрудникам отделения неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии - кандидату медицинских наук Машиной Т.В., доктору медицинских наук Какучая Т.Т. и кандидату медицинских наук Мрикаеву Д.В.

выводы

1. Определены нормативные ультразвуковые показатели геометрии интактного митрального клапана: высота ФК МК = 8,5 ± 3,7 мм; периметр ФК МК = 124 ± 12,5 мм; площадь ФК МК = 1003,1 ±178 мм ; непланарный угол створок = 134,3 ± 27,7 равномерное развитие углов створок МК; объем пролапса 0,1 мл; объем тента = 2,5 ±1,6 мл; индекс тента = 2,2 мм; длина коаптации 21,6 ± 3 мм; равномерное развитие хорд.

2. Выявлены особенности ультразвуковой анатомии митрального клапана в зависимости от этиологии митральной недостаточности, помогающие оптимизировать тактику ведения у конкретного пациента.

3. Определены особенности ремоделирования левого желудочка ишемического и аритмогенного генеза при митральной недостаточности с помощью новых ультразвуковых технологий.

4. Выявлены функциональные критерии, позволяющие отнести пациентов с фибрилляцией предсердий, к отдельной группе -кардиомиопатии, индуцированной тахикардией:

1) частота желудочковых сокращений более 100 - 110 ударов в минуту;

2) длительность аритмии - более 2-х лет;

3) наличие митральной регургитации 2-3 степени при расширении полости левого предсердия.

5. Метод Mitral Valve Quantification выявляет митральную недостаточность со 100 % специфичностью и 75 % чувствительностью, и позволяет с высокой степенью надежности определить анатомические особенности аппарата МК у пациентов с различной сердечной патологией, в том числе и сочетающейся с нарушениями ритма сердца, и особенно, с фибрилляцией предсердий.

6. Разработан алгоритм оценки геометрии митрального клапана и степени митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ, помогающий определить наиболее подходлящую тактику лечения у конкретного пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод Mitral Valve Quantification рекомендуется применять у пациентов кардиохирургического профиля, в том числе и у больных с митральной недостаточностью при ишемической и аритмогенной дисфункции ЛЖ, ассоциированной с фибрилляцией предсердий.

2. Метод Mitral Valve Quantification позволяет определить индивидуальный подход к хирургической коррекции патологии МК при соотнесении с базой данных нормативных показателей геометрии интактного митрального клапана, приведенной в настоящем исследовании.

3. Метод Mitral Valve Quantification для пациентов с аритмогенной кардиомиопатией является методом выбора при оценке ультразвуковых показателей геометрии митрального клапана и степени выраженности митральной недостаточности.