Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности сонодопплерографической диагностики новообразований орбитальной локализации

003171475

На правах рукописи

ГУРНАК Виктор Викторович

ВОЗМОЖНОСТИ СОНОДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОРБИТАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

О 5 ИЮН 2008

Ростов-на-Дону 2008

003171475

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ»

(директор института - академик РАН и РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель

- доктор медицинских наук И.Б. Лысенко

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор П.В. Светицкий

- кандидат медицинских наук Э.А. Шурыгина

Ведущая организация

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « ¿Г » I! 2008 г в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208 083 01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « УУ » 2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН, д м н , профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Новообразования орбиты представляют собой один из наиболее сложных разделов онкологии Это обусловлено определенным полиморфизмом опухолей орбиты и глазного яблока, а так же особенностями их анатомического строения (Деев J1А , 2005) В небольшом объеме орбиты заключено значительное количество довольно сложных анатомических структур кости лицевого черепа, кожные покровы и мягкие ткани, веки, слезные железы и протоки, глазное яблоко, глазодвигательные мышцы и нервы (Arevalo J F, 2006, Grasbon Т F, 2005) Нельзя забывать и о том, что орбита тесно связана с полостью черепа, головным мозгом, придаточными пазухами носа (Бровкина А Ф , 2004)

Чаще всего злокачественная патология орбиты выявляется в отделениях и лечебных учреждениях специализированного офтальмологического профиля, где диагностика новообразований орбиты основывается на клинической картине, рентгенологических, а при ряде локализаций морфологических исследованиях Это нередко приводит к ошибкам в диагностике и не координированной тактике ведения больных между онкологами, челюстно-лицевыми хирургами, офтальмологами и нейрохирургами, что в итоге может решить исход заболевания

В современном технологическом аспекте сонография обладает большим потенциалом, являясь не инвазивным и высокоинформативным дополнением клинических методов, а в ряде случаев - основным методом диагностики, определяющим дальнейшую тактику ведения пациентов Особенно возрастает роль сонографии в диагностике патологических состояний при недостаточно прозрачных оптических средах глазного яблока

Вопросы применения ультразвукового исследования (УЗИ) при наличии опухолей орбиты и глазного яблока изучены недостаточно, что диктует необходимость систематизации методических аспектов для повышения точности в диагностике первичных и метастатических опухолей данной локализации (Катькова Е А , 2006, Насникова И Ю , 2005)

Ошибки в диагностике, а также неполный объем информации приводит к не координированной тактике в ведении больных между онкологами, челюстно-лицевыми хирургами, офтальмологами и нейрохирургами, что в итоге может решить исход заболевания для пациентов Данный аспект является убедительно значимой мотивацией рассматриваемой проблемы и диктует необходимость повышения точности в диагностике первичных и метастатических опухолей данной локализации

Цель исследования

Улучшение диагностики новообразований мягких тканей орбиты и глазного яблока с помощью современного комплексного ультразвукового исследования

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1 Изучить эхосемиотику патологических процессов интра- и экстраокулярной локализации и разработать алгоритм дифференциальной диагностики при подозрении на опухоли мягких тканей орбиты и глазного яблока

2 Определить значение комплексного УЗИ с использованием широкополосного формирования ультразвукового луча с трапециевидным расширением полей зрения, цветового и энергетического доплеровского картирования (ЦДК, ЭДК), импульсноволновой допплерографии (ДМ) и трехмерной реконструкции в первичной диагностике образований орбиты и глазного яблока

3 Разработать способ ультразвуковой диагностики меланомы хориои-

деи

Научная новизна работы

- Впервые изучены возможности комплекса современных технологий ультразвуковой диагностики (В-режим с широкополосным формированием ультразвукового луча с трапециевидным расширением полей зрения, цветовым и энергетическим доплеровским картированием, импульсноволновой допплеро-графией, трехмерной реконструкцией) и создан алгоритм дифференциальной диагностики новообразований орбиты и глазного яблока в условиях Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ)

- Впервые разработан и внедрен способ диагностики интраокулярных образований, основанный на мультилокусной допплерографии сосудов интраокулярных образований с определением качественных и количественных критериев неоангиокровотока, патент № 2297184 бюл № 11 20 04 2007г

Практическая значимость На основании полученных результатов исследования разработан «Способ диагностики интраокулярных образований», позволяющий улучшить первичную диагностику меланомы хориоидеи

Разработан алгоритм ультразвукового исследования патологии орбиты, заключающийся в последовательном комплексном проведении серошкальной эхографии, цветового и энергетического допплеровского картирования, им-пульсноволновой допплерографией и трехмерной соно и ангиографии, обеспечивающий надежную высокоточную диагностику образований глазного яблока и орбиты

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанные и предложенные методы ультразвуковой диагностики образований орбиты и глазного яблока внедрены в практику работы Ростовского научно-исследовательского онкологического института

Основное положение, выносимое на защиту Выявление качественных и количественных критериев, полученных при комплексном ультразвуковом исследовании, сочетающем серошкальную эхографию с современными высокотехнологичными методами изучения неоангио-архитектоники и моделированием пространственной реконструкции орбиты, позволяет повысить диагностическую ценность сонографии в первичной и уточняющей дифференциальной диагностике новообразований интра- и экстраокулярной локализации

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 17 апреля 2008 года

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получен 1 патент РФ

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 105 отечественных и 298 зарубежных источников Работа иллюстрирована 8 таблицами и 64 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования В настоящее исследование вошли результаты клинических наблюдений и обследований 314 пациентов, прошедших в амбулаторном режиме ультразвуковое исследование в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте за период с 2002г по 2007г Возраст пациентов был от 6 месяцев до 82 лет Средний возраст составил 40 лет Лиц мужского пола было 167 человека, лиц женского пола - 147 человек, из них детей и подростков до 16 лет было 56

Все пациенты были разделены на 2 основные группы Первую группу составили 59 пациентов с мягкоткаными образованиями орбитальной локализации злокачественной и доброкачественной природы

Во вторую группу вошли 155 пациентов с интраокулярными образованиями и неопухолевой патологией глаза

Материалом для изучения анатомического изображения орбиты и уточнения возможностей метода ультразвуковой диагностики послужили данные 100 пациентов контрольной группы без патологии орбиты, осмотренные предварительно врачом офтальмологом Средний возраст пациентов составил 31 год, лиц мужского пола было 71 человек, лиц женского поло 29 человек

Злокачественные опухоли в основных группах выявлены у 112 (52,4%) пациентов, доброкачественных опухолей было 51 (23,8%), неопухолевая патология обнаружена у 51 человека (23,8%).

Характеристика клинического материала приведена на рисунках 1-3.

ЕЗМеланома ШРетинобластома

□ Метастатическое поражение орбиты ЕЗ В1. радужки

□ Рабдомиосаркома

Рис. 1. Характеристика клинического материала (п = 214). Злокачественные опухоли (112)

§ Гемангиомы мягких тканей орбиты Ш Гемангиомы хориоидеи Ш Липомы □ Кисты

Рис. 2 Характеристика клинического материала (п = 214). Доброкачественные опухоли (51)

9

23

Ш Отслойка сетчатки Ш Катаракта ■ Хориоретинит Рис. 3. Характеристика клинического материала (п = 214). Неопухолевая патология (51)

Методы инструментального исследования

Ультразвуковые исследования всех пациентов выполнялись на ультразвуковых сканерах «HDI - 1500» (ATL, USA), «HDI - 4000» (ATL, USA), «Invisor» (Philips) широкополосными мультичастотными линейными датчиками (L 12-5, CL 15-7) Допплерометрия и допплерография осуществлялась в стандартизированных режимах настройки аппарата (PRF 600-1000, Filtr-media-hight) Архивация ультразвуковых изображений производилась на жесткий диск базы данных ультразвуковых исследований, на дискеты, черно-белый термопринтер «Sony» UP-890 СЕ в стандартных форматах, цветной лазерный принтер «Mitsubisi» SHI CP 700 стандартных форматах

Изучение строения глазного яблока и орбитальной полости, а также исследование региональных сосудистых коллекторов, осуществлялось в режимах серой шкалы (B-режим) при помощи сверх четкого ультразвукового изображения в комбинации с цветовым и энергетическим допплеровским картированием Скоростные параметры кровотока определялись в импульсноволновым режиме Нами разработан алгоритм комплексного ультразвукового исследования при патологии мягких тканей орбиты или глазного яблока (рис 4) При исследовании пациентов результаты фиксировали в протокол ультразвукового исследования, разработанный нами

Стандартная методика получения трехмерного изображения заключалась в сборе объемной информации по программным алгоритмам, с аппаратной оптимизацией и созданием трехмерного изображения Получение срезов происходило в результате тщательного сканирования путем мягкого поступательного перемещения датчика по поверхности века Использование специального программного обеспечения УЗ сканеров «HDI - 4000» (ATL, USA), «Invisor» (Philips), позволило осматривать срез исследуемого массива тканей под разными углами Для обработки и анализа полученных данных применялись средства программного анализа

Рис 4 Алгоритм использования комплексной ультразвуковой диагностики при подозрении на опухоль мягких тканей орбиты или глазного яблока

Трехмерная ангиореконструкция изображение сосудистой системы глаза и орбиты формировалось путем воспроизведения и сложения множества сканограмм при проведении трехмерной реконструкции во время движения плоскости сканирования по вертикали-горизонтали или вокруг центральной оси Вся полученная информация сохранялась в памяти ультразвуковой компьютерной станции и могла быть использована многократно

Нами использовались комплексные ультразвуковые и методологические классические и традиционны подходы, а так лее оригинальная методика ультразвуковой диагностики меланом, разработанная и внедренная нами «Способ диагностики интраокулярных образований» (Сидоренко ЮС, Максимова НА, Гурнак ВВ, патент № 2297184 бюл №11 20 04 2007г)

Расчет оценки эффективности (чувствительность, специфичность, точность) методов ультразвуковых исследований производился по стандартизированным методам оценки диагностической информативности (Миронов С П , Касаткин Ю Н , 1993)

- Чувствительность - фракция истинно-положительных результатов (ФИЛ)- доля истинно- положительных интерпретаций среди пациентов с

а

наличием патологии ФИП =-,

а + б

а- истинно-положительный результат, положительная интерпретация при наличии патологии,

б- ложно-отрицательный результат, отрицательная интерпретация при наличии патологии

- Специфичность - фракция истинно отрицательных результатов (ФИО)- доля отрицательных интерпретаций среди всех пациентов с отсут-

г

ствием патологии ФИО =-,

г + в

в- ложно-положительный результат, положительная интерпретация при отсутствии патологии,

г- истинно отрицательный результат, отрицательная интерпретация при отсутствии патологии.

- Точность теста (ТТ), доля истинных решений среди всех анализи-

Статистический анализ результатов проводили с помощью пакета

ЗгаПвйса 6,0 (81а1-5оА:, 2001). Различия в группах анализировали с использованием критерия Вилкоксона. Критерий Манна-Уитни использовали для сравнения независимых выборок. Для выявления корреляций оценивали ранговый коэффициент корреляции Спирмена (Я). Уровень р < 0,05 принимали как значимый.

В ультразвуковом отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института имеются клинические наблюдения 59 пациентов с орбитальными образованиями, которым было выполнено комплексное ультразвуковое исследование мягких тканей орбиты, клиническая характеристика пациентов первой группы (рис. 5). Локализация экстраокулярных образований в правой орбите наблюдалась у 34 (57,6%) пациентов, в левой орбите - у 25 (42,4%).

руемых пациентов: ТТ =

а + г

а + б + в + г

Результаты исследования

ю

2"

11

2

Доброкачественные опухоли (48)

0

□ Метастатическое поражение орбиты ■ Рабдомиосаркома

Злокачественные опухоли (11)

Ш Капиллярные гемангиомы ■ Кавернозные гемангиомы □ Липомы И Кисты

Рис. 5. Характеристика клинического материала больных с образованиями орбитальной локализации (п = 59).

Жалобы при первичном обращении к врачу среди всех пациентов с заболеваниями орбиты были на наличие припухлости мягких тканей век 20 (33,9%), образование в мягких тканях орбиты 49 (83,0%) и экзофтальм у 11 (18,6%) пациентов

При проведении ультразвуковой томографии оценивались наличие и размеры новообразований орбитальной локализации Опухоли мягких тканей орбиты в максимальном измерении имели размеры от 0,5 до 1,5 см у 17 (28,8%), от 1,5 до 3 см у 19 (32,2%), от 3 до 5 см у 12 (20,3%) пациентов Размеры опухолей свыше 5 см выявлены у 11 (18,7%) пациентов

У 27 (45,7%) пациентов образования определялись в мягких тканях передней части орбиты, реже в задних отделах у 6 (10,2%), в медиальной части у 16 (27,1%), латеральной у 10 (17%) больных

При доброкачественной и неопухолевой патологии анализ данных эхографии позволил выявить характерные ультразвуковые признаки (табл 1) Строение образования у 47 (97,9%) больных было солитарным, значительно реже - 1 (2,1%) многоузловым Выявление овальной формы образований имело место у 40 (83,3%) пациентов и превалировало над неправильной формой - 8 (16,7%) Низкая эхогенность преобладала над высокой 31 (64,6%) против 17 (35,4%>) Однородная эхоструктура встречалась у 27 (56,3%) обследуемых, неоднородная - у 21 (43,8%), в основном, за счет наличия гиперэхогенных включений Контуры доброкачественных образований чаще определялись как ровные - 38 (79,2%), четкие - 31 (64,6%) При проведении допплерографии у 33 (68,8%) пациентов кровоток в интересующем объеме не регистрировался Степень васкуляризации определялась в зависимости от количества сосудов в зоне интереса У 12 (25%) определялась низкая степень васкуляризации У большинства пациентов 13 (86,6%>) обнаружено равномерное распределение сосудов, которые имели правильную форму Эхогенность окружающих образование тканей орбиты у 44 (91,7%) пациентов была не изменена

Таблица 1

Ультразвуковые признаки доброкачественных новообразований

экстраокулярной локализации (п = 48)

Признак Характер поражения Капиллярные геман-гиомы (п=18) Кавернозные геман-гиомы (п=3) Липомы (п=16) Кисты (п=11) Всего(п=48)

Градация абс % абс % абс % абс % абс %

Строение Солитарное 18 100 2 66,7 16 100 11 100 47 97,9

Многоузловое - 1 33,3 - . 1 2,1

Форма Овальная 18 100 - 12 75,0 10 90,9 40 83,3

Неправильная 2 11,1 3 100 4 25,0 1 9,1 8 16,7

Эхогенность Низкая 12 66,7 3 100 5 31,3 11 100 31 64,6

Высокая 6 33,3 - 11 68,8 - 17 35,4

Эхоструктура Однородная 11 61,1 - 7 43,8 9 81,8 27 56,3

Неоднородная 7 38,9 3 100 9 56,3 2 18,2 21 43,8

Включения Гиперэхоген-ные 10 55,6 - 8 50,0 3 27,3 21 43,8

Гипоэхоген-ные 5 27,8 3 100 2 12,5 - 10 20,8

Нет 3 16,7 - 6 37,5 8 72,7 17 35,4

Контуры Ровные 15 83,3 1 33,3 13 81,3 9 81,8 38 79,2

Неровные 3 16,7 2 66,7 3 18,8 2 18,2 10 20,8

Четкие 11 61,1 3 100 7 43,8 10 90,9 31 64,6

Нечеткие 7 38,9 - 9 56,3 1 9,1 17 35,4

Кровоток Регистрируется 10 55,6 3 100 2 12,5 - 15 31,3

Не регистрируется 8 44,4 - 14 87,5 11 100 33 68,8

Число сосудов Единичные 10 55,6 - 2 12,5 - 12 25

Множественные (п=3 и более) 3 100 3 6,3

Форма сосудов Правильная 10 55,6 1 33,3 2 12,5 - 13 27,1

Неправильная - 2 66,7 - - 2 4,2

Эхогенность окружающей ткани Изменена 1 5,6 2 66,7 2 18,2 4 8,3

Не изменена 17 94,4 1 33,3 16 100,0 9 81,8 44 91,7

Анализ данных эхографии злокачественных новообразований экстраокулярной локализации также позволил выявить характерные ультразвуковые признаки (табл 2) Строение этих новообразований у 9 (81,8%) больных было солитарным, значительно реже многоузловое - 2 (18,2%), неправильная форма новообразований встречалась у 11 (100%) пациентов Преобладала низкая эхогенность - 9 (81,8%), эхоструктура была неоднородная у 11 (100%), в основном, за счет наличия гипоэхогенных включе-

ний - 6 (54,6%) Контуры новообразований чаще определялись как неровные - 10 (90,1%), нечеткие - 9 (81,8%) При проведении допплерографии в интересующем объеме кровоток регистрировался у 5 (45,6%) больных Степень васкуляризации определялась в зависимости от количества патологических сосудов В 3 (27,3%) определялась низкая степень васкуляризации в экстраокулярных образованиях У 11 (100%) пациентов обнаружено неравномерное распределение сосудов, которые имели неправильную форму Эхогенность окружающих образование тканей орбиты была изменена у 9 (81,8%) пациентов

В задачи УЗИ входило не только выявление новообразования, но и оценка распространения опухоли Деструктивные изменения при злокачественных опухолях орбиты с помощью ультразвукового метода выявлены у 5 (45,6%) больных, распространение на прилежащие анатомические структуры у 2 (18,2 %) пациентов (инфильтрация сосудисто-нервного пучка ретробульбарного пространства, деформация, смещение глазного яблока за счет окклюзии извне)

Для оценки информативности ультразвукового метода в первичной и дифференциальной диагностики орбитальных новообразований проведен ретроспективный анализ заключений эхографии, выполненных 59 пациентам В сопоставлении их, в дальнейшем, с результатами РКТ и цитологической (морфологической) верификации

Изучение эхосемиотики образований орбиты в большинстве случаев позволяет получать необходимые данные без применения дополнительных, зачастую инвазивнных, методов исследования, индивидуализировать и скоординировать подходы в лечении больных с новообразованиями орбитальной локализации Чувствительность эхографии в выявлении новообразований орбиты составила 94% Специфичность 93% Точность 95%

Таблица 2

Ультразвуковые признаки злокачественных новообразований

экстраокулярной локализации (и = 11)

Признак Характер поражения Метастатическое поражение орбиты (п=9) Рабдомиосар-кома (п=2) Всего (п=11)

Градация абс % абс % абс %

Строение Солитарное 7 77,8 2 100,0 9 81,8

Многоузловое 2 22,2 - 2 18,2

Форма Овальная - - .

Неправильная 9 100 2 100,0 11 100

Эхогенность Низкая 8 88,9 1 50,0 9 81,8

Высокая 1 ПД 1 50,0 г 18,2

Эхоструктура Однородная - - .

Неоднородная 9 100 2 100,0 11 100

Включения Гиперэхогенные 3 33,3 1 50,0 4 36,4

Гипоэхогенные 6 66,7 - 6 54,6

Нет - 1 50,0 1 9,1

Контуры Ровные 1 11,1 - 1 9,1

Неровные 8 88,9 2 100,0 10 90,9

Четкие 2 22,2 - 2 18,2

Нечеткие 7 77,8 2 100,0 9 81,8

Кровоток Регистрируется 3 33,3 2 100,0 5 45,6

Не регистрируется 6 66,7 - 6 54,6

Число сосудов Единичные 3 33,3 - 3 27,3

Множественные (п=3 и более) - 2 100,0 2 18,2

Форма сосудов Правильная - - -

Неправильная 3 100,0 2 100,0 5 45,6

Эхогенность окружающей ткани Изменена 7 77,8 2 100,0 9 81,8

Не изменена 2 22,2 - 2 18,2

Таким образом, установлена возможность применения УЗИ орбиты в диагностике опухолей мягких тканей с выявлением степени распространения процесса, подтвержденного в дальнейшем результатами рентгенком-пьютерного томографа (РКТ)

Пациенты 2 группы с интраокулярными образованиями после первичного осмотра врачом офтальмологом для уточнения диагноза и тактики дальнейшего ведения были направлены на УЗ-исследование Клиническая характеристика пациентов второй группы представлена на рисунке 6 У 51 (32,9%) обследуемого при УЗИ наличие интраокулярных образований не было подтверждено, установлено наличие неопухолевой патологии (хо-

риоретинит, отслойка сетчатки, катаракта), у 101 (67,9%) пациента были обнаружены интраокулярные образования.

75

9

mâ

40

0

ИМеланома □ Ретинобластома

■ Метастатическое поражение глазного яблока

23

9

Доброкачественная и неопухолевая патология (54)

■ гемангиомы хориоидеи И Отслойка сетчатки □ Катаракта ЮХориоретинит

Рис. б. Характеристика клинического материала с интраокулярной патологией

(п = 155).

При доброкачественной и неопухолевой патологии у 54 пациентов этой группы анализ данных эхографии позволил выявить характерные ультразвуковые признаки (табл. 3).

Наличие доброкачественных интраокулярных образований (солитар-ных) было выявлено только у 3 (5,6%) пациентов при гемангиомах хориоидеи, которые в 100% случаев имели овальную форму. У всех больных наблюдалась отграниченная гемангиома (куполообразный очаг), которая занимала латеральную часть глазного дна, начиналась от перипапиллярной области и распространялась к периферии. Размеры варьировали от 8 до 16мм. Обращала на себя внимание высокая эхогенность образований, которая отмечалась у всех больных и была сравнима с эхогенностью псевдоопухолевых очагов при центральной инволюционной дистрофии сетчатки.

Эхоструктура при доброкачественной и неопухолевой патологии преобладала как неоднородная 28 (51,9%), контуры ровные, но нечеткие. При проведении допплерографии у 45 (83,3%) кровоток в интересующем объеме не регистрировался, регистрировался лишь у 9 (16,7%) пациентов, при этом сосуды были единичными, правильной формы. У 19 (35,2%) больных 2 группы при УЗ-исследовании обнаружена отслойка сетчатки.

Таблица 3

Ультразвуковые признаки доброкачественных изменений ин-

траокулярной локализации (п = 54).

Признак Характер по- Гемангиома Катаракта Отслойка Хориоре- Всего

ражения хориоидеи (п=3) (ч=23) сетчатки (п=19) тинит (п=9) (п=54)

Градация абс % абс % абс % абс % абс %

Строение Солитарное 3 100 - - - 3 5,6

Многоузловое - - - - -

Форма Овальная 3 100 - - - 3 5,6

Неправильная - - - - -

Эхоген- Низкая - - -

ность Высокая 3 100 - - - 3 5,6

Эхострукту- Однородная 2 66,7 - - 5 55,6 7 13,0

ра Неоднородная 1 33,3 23 100 - 4 44,4 28 51,9

Контуры Ровные 2 66,7 23 100 - 2 22,2 27 50,0

Неровные 1 33,3 - - 7 77,8 8 14,8

Четкие 1 33,3 5 21,7 - 4 44,4 10 18,5

Нечеткие 2 66,7 18 78,3 - 4 44,4 24 44,4

Кровоток Регистрируется 1 33,3 - 8 42,1 - 9 16,7

Не регистрируется 2 66,7 23 100 11 57,9 9 100 45 83,3

Число единичные 1 33,3 - И 57,9 - 12 22,2

сосудов Множественные (п=3 и более) - - - - -

Форма Правильная 1 33,3 - 11 57,9 - 12 22,2

сосудов Неправильная - - - - -

Отслойка Есть - - 19 100 - 19 35,2

сетчатки Нет 3 100 23 100 - 9 100 35 64,8

При проведении ультразвуковой томографии интраокулярных злокачественных процессов оценивались наличие и размеры новообразований Опухоли в максимальном измерении имели размеры от 0,6 до 1,0 см-у 16 (15,8%), от 1,0 до 1,5 см - у 43 (42,6%), от 1,5 до 2,0 см - у 28 (27,7%), размеры опухолей свыше 2,0 см выявлены у 14 (13,9%) пациентов

У большинства пациентов образования определялись в задней камере глаза - 92,1%, в передней камере - у 7,9%, располагались по задней стенке задней камеры глазного яблока у 46,8%, по латеральной поверхности - у 25,5%, по передней поверхности - у 17% Локализация по медиальной стенке задней камеры встречалась реже - в 10,7% случаев

Таблица 4

Ультразвуковые признаки злокачественных образований __1_интраокулярной локализации (п = 101).__

Признак Характер поражения Мелано- ма (п—75) Ретинобла-стома (п=9) В1 радужки (п=12) поражение гл яблока (п=5) Всего 01=101)

Градация абс % абс % абс % абс % абс %

Строение Солитарное 47 62,7 8 88,9 12 100,0 3 60,0 70 69,3

Многоузловое 28 37,3 1 11,1 - 2 40,0 31 30,7

Форма Овальная 51 68,0 5 55,6 4 33,3 - 60 59,4

Неправильная 24 32,0 4 44,4 8 66,7 5 100,0 41 40,6

Эхоген- Низкая 9 12,0 3 33,3 5 41,7 4 80,0 21 20,8

ность Высокая 66 88,0 6 66,7 7 58,3 1 20,0 80 79,2

Эхострук- Однородная 31 41,3 1 11,1 2 16,7 - 34 33,7

тура Неоднородная 44 58,7 8 88,9 10 83,3 5 100,0 67 66,3

Контуры Ровные 34 45,3 2 22,2 1 8,3 - 37 36,6

Неровные 41 54,7 7 77,8 11 91,7 5 100,0 64 63,4

Четкие 12 16,0 - 2 16,7 - 14 13,9

Нечеткие 63 84,0 9 100,0 10 83,3 5 100,0 87 86,1

Кровоток Регистрируется 72 96,0 7 77,8 9 75,0 2 40,0 90 89,1

Не регистрируется 3 4,0 2 22,2 3 25,0 3 60,0 11 10,9

Число Единичные - 1 11,1 8 66,7 2 40,0 11 12,3

сосудов Множественные (п=3 и более) 72 96,0 6 66,7 1 8,3 79 87,7

Форма Правильная - - 1 8,3 - 1 1,2

сосудов Неправильная 72 96,0 6 66,7 8 66,7 2 40,0 89 98,8

Отслойка Есть 48 64,0 5 55,6 - 3 60,0 56 55,5

сетчатки Нет 27 36,0 4 44,4 12 100,0 2 40,0 45 44,5

Анализ данных эхографии злокачественных новообразований окулярной локализации позволил выявить характерные ультразвуковые признаки (табл 4) Солитарное строение было у 70 (69,3%) больных с интрао-кулярными образованиями, реже многоузловое - 31 (30,7%) Овальная форма новообразования незначительно преобладала над неправильной у 60 (59,4%) и 41 (40,6%) пациента соответственно, высокая эхогенность преобладала над низкой 80 (79,2%) против 21 (20,8%), неоднородная эхост-руктура имела место у 67 (66,3%) Контуры новообразований чаще определялись как неровные 64 (63,4%), нечеткие 87 (86,1%) При проведении допплерографии у 90 (89,1%) больных регистрировался кровоток в интересующем объеме У 79 (87,7%) определялась высокая степень васкуляриза-

ции интраокулярных образований Практически у всех пациентов обнаружено неравномерное распределение патологических сосудов, которые имели неправильную форму Вторичная отслойка сетчатки определялась у 56 (55,5%) обследуемых пациентов

У 72,1% обследованных пациентов с наличием интраокулярных образований, после проведения комплексного УЗ-исследования, была выявлена картина, которую мы определили как характерную для меланомы хо-риоидеи

На основании изучения особенностей кровотока интраокулярных образований нами был предложен «Способ диагностики интраокулярных образований», позволяющий с большой долей вероятности диагностировать меланому хориоидеи (Патент № 2297184 бюл № 11 20 04 2007г )

Данный способ заключается в том, что у пациентов с подозрением на образование интраокулярной локализации, первоначально традиционно проводили эхографическое исследования в В-режиме с получением множественных полиплоскостных сечений для оценки всего объема глазного яблока Определяли качественные и количественные показатели гемодинамики при ЦЦК и ЭДК, оценивали качественные и количественные показатели кровотока не менее чем в трех внутриопухолевых артериальных сосудах При наличии сосудистых локусов идентифицировали целевые признаки опухолевой неоархитектоники Оценивали форму сосудов, их количество, тип кровотока, интенсивность картирования и данные допплеро-метрии показатели максимальных скоростей и индекса периферического сосудистого сопротивления Установлено, что наличие патологического артериального низкорезистентного сопротивления индекс меньше 0,5 свидетельствует о наличии меланомы хориоидеи (рис 7)

Для оценки информативности ультразвукового метода в первичной и дифференциальной диагностике интраокулярных новообразований проведен ретроспективный анализ заключений эхографии пациентов 2 группы и

результатов цитологической или морфологической верификации. Чувствительность метода составила 96%, специфичность 93%, точность 95%.

Рис. 7. Мультилокусная допплерометрия в режиме энергетического допплеров-ского картирования, артериальный низкорезистентный неоангиокровоток, индекс периферического сосудистого сопротивления меньше 0.5.

Применение методики кинетической эхографии позволило выявить наличие неподвижных или "плавающих" структур в стекловидном теле, ограничение подвижности глазного яблока - полное у 15 9,7%) или частичное 21 (13,5%).

В задачи УЗИ входило не только выявление интраокулярных новообразования, но и оценка распространения опухолевого процесса. У 18 (11,6%) больных установлено метастатическое поражение печени, у 13 (8,3%) - лимфатических узлов шеи.

Для оценки информативности ультразвукового метода в первичной и дифференциальной диагностики интраокулярных новообразований проведен ретроспективный анализ заключений эхографии 38 пациентов, с сопоставлением с результатами цитологической и морфологической верификации. Чувствительность эхографии в выявлении злокачественных новообразований орбиты составила 96%. Специфичность 93%. Точность 95%.

За последние время накоплен опыт применения трехмерной соно- и ангиографии орбиты при диагностике новообразований орбитальной локализации.

Трехмерная реконструкция была выполнена 72 из 214 пациентов, наибольшее количество относилось к образованиям глазного яблока -57,1%

Размеры внутриглазных опухолей при трехмерной реконструкции изображения варьировали от 8 до 20мм Их диагностика при обычном двухмерном исследовании не вызывала сложности Однако более точная и наглядная информация о положении новообразований, их отношения к прилежащим тканям и анатомическим структурам была получена только с помощью трехмерной эхографии Это позволило провести подробный анализ состояния внутренних контуров глазного яблока Воспроизводимое объемное изображение глаза было осмотрено в разных плоскостях, что дало возможность детально изучить состояние задних, передних, верхних, нижних и боковых отделов органа изнутри Методически правильное применение трехмерной ангиореконструкции позволило проследить изображение сосудов, меняющих свое направление относительно пространственных анатомических ориентиров, расположенных на различных уровнях орбитальной полости, а также более детально оценить степень поражения магистральных сосудов (а ophthalmica, а centralis retinae, а celians brevis, а celians longi, v centralis retinae, v ophthalmica sup ,inf) при наличии инва-зивного поражения, оценить ее распространенность, степень стеноза в процентном соотношении «Ультразвуковой скальпель» позволил уточнить степень распространения процесса, истинные объемы образования, его природу Это, в свою очередь, определило выбор варианта доступа и планирование объема оперативного вмешательства при образованиях орбиты и глазного яблока вне зависимости от гистоструктуры опухоли

Следует отметить, что данные трехмерной соно-, ангиографии повышают диагностическую информативность стандартного ультразвукового исследования у пациентов с новообразованиями орбитальной и внутриглазной локализации, уточнению характера образований орбитальной локализации, их связь с сосудами, позволило оценить инвазию в прилежащие

ткани и структуры, а также наглядно продемонстрировало результаты полученных исследований

Применение этих технологий ультразвуковой диагностики в наших исследованиях привело к повышению точность от 65% до 95% (рис 8), уточнению характера образований орбитальной локализации, их связь с сосудами, позволило оценить инвазию в прилежащие ткани и структуры, а также наглядно продемонстрировало результаты полученных исследований

- Чувствительность ■ Специфичность -Точность

1 - В-режим

2 - В-режим+ТР

3 - В-режим+ТР+ДГ

4 - В-режим+ТР+ДГ+ДМ

^ . 5 - В-режим+ТР+ДГ+ДМ+МДМ

6 - В-режим +ТР+ДГ+ДМ+МДМ + трех-Метод УЗИ мерная соно и ангиография

Рис 8 Зависимость эффективности диагностики от методик УЗИ

Таким образом, была установлена высокая информативность современных ультразвуковых технологий, а именно цветового и энергетического доплеровского картирования, импульсноволновой допплерографии в первичной и дифференциальной диагностике образований интра- и экстраокулярной локализации, в дифференциальной диагностике первичной или вторичной, связанной со злокачественным процессом, отслойки сетчатки, патологии хрусталика

Выводы

1 Систематизация эхосемиотики патологических процессов мягких тканей орбиты и глазного яблока с применением алгоритма диагностики, предложенного нами, повышает точность первичной и дифференциальной диагностики при заболеваниях указанной локализации, что позволяет своевременно провести специальное лечение и индивидуализировать тактику ведения больных Чувствительность эхографии в выявлении новообразований орбиты составила 94% Специфичность 93% Точность 95%

2 Интеграция режимов широкополосного сканирования, цветового и энергетического доплеровского картирования, импульсноволновой доп-плерографии и трехмерной соно- и ангиографии позволяет произвести уточнение характера образований орбитальной локализации, их связь с сосудами, оценить инвазию в прилежащие ткани и структуры и улучшает диагностическую информативность стандартного ультразвукового исследования, повышая его точность от 65% до 95%

3 Наличие артериального низкорезистентного неоангиокровотока в режиме энергетического допплеровского кодирования, индекса периферического сосудистого сопротивления меньше 0 5, при мультилокусной доп-плерометрии, позволяет при чувствительности метода 96%, специфичности 93% и точности 95%> эхографически диагностировать меланому хо-риоидеи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для повышения точности первичной диагностики мягкотканых образований орбиты и глазного яблока целесообразно применение комплексного УЗИ с использованием широкополосного формирования ультразвукового луча с трапециевидным расширением полей зрения, цветового и энергетического допплеровского картирования

2 Дополнение комплекса В-режима и допплеровского картирования цифровыми параметрами мультилокусной импульсноволновой доп-

плерографии с последующим расчетом индекса среднего периферического сосудистого сопротивления необходимо при дифференциальной диагностике меланомы хориоидеи

3 Применение современных технологий сонографии с использованием трехмерной реконструкции при злокачественных интраокулярных образованиях позволит оказать существенное вспомогательное значение онкоофтальмологам в выработке тактики хирургического лечения больных и оценке его эффективности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Опыт применения сонографии в онкоофтальмологии //Сборник тезисов Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики последипломного образования МЗ РФ Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2002, №2 С 305 (соавт Максимова Н А)

2 Возможности применения сонографии в онкоофтальмологии //Сб статей «Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии» М , 2003 С 58-61 (соавт Соловьева М А Гурнак ВВ)

3 Ультразвуковая диагностика новообразований орбиты //4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностике в мед Тезисы докладов Москва 27-30 октября 2003г С 214 (Гурнак В В )

4 Сонографическая диагностика новообразований орбиты //Сборник тезисов 2 съезда врачей ультразвуковой диагностики ЮФО (Ж Ультразвуковая и функциональная диагностика Москва №4, 2004 С 145146 (соавт Максимова НА)

5 Сонодопплерография в диагностике меланом хориоидеи //Материалы 6 Всероссийского съезда онкологов Ростов н/Д, 2005 С 67 (соавт Максимо-ваНА)

6 Трехмерная соно и ангиография в диагностике опухолей орбитальной локализации // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии Сб статей под редакцией академика РАН и РАМН Ю С Сидоренко Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена М , 2006 С 82 ( соавт Максимова НА)

7 Способ диагностики интраокулярных образований// Патент на изобретение № 2297184 Бюллетень № 11 20 04 2007г (соавт Сидоренко Ю С , Максимова НА)

Печать цифровая. Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 738 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Росгов-на-Дону, ул, Суворова, 19, тел 247-34-88