Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование организации высокотехнологичной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения (на примере Челябинской области)

На правах рукописи

Важенина Дарья Андреевна

Научное обоснование организации высокотехнологичной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения (на примере Челябинской области)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005049277

Челябинск - 2012

7 ФЕВ 2013

005049277

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, Солодкий Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением организации лечебно-профилактической помощи ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры управления экономики здравоохранения и медицинского страхования ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор, главный врач офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения города Москвы

Панова Ирина Евгеньевна Калининская Алефтина Александровна

Дубинина Елена Ивановна

Гришина Елена Евгеньевна

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Защита диссертации состоится 1 марта 2013 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.110.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « » 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Сабгайда Т.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа пациентов с новообразованиями различной локализации, в том числе органа зрения. Первичные злокачественные опухоли органа зрения составляют 1 % от всех злокачественных новообразований. Заболеваемость в РФ при этой локализации - 3,7 ±0,4 на 100 ООО населения, в Челябинской области данный показатель несколько выше и составляет 4,2 на 100 000 населения [Солодкий В.А., 2008; Калининская A.A., 2010].

В течение длительного времени офтальмология и онкология являлись науками, развивающимися параллельно друг другу, в связи с этим практически все пациенты со злокачественными новообразованиями органа зрения попадали в поле зрения врачей онкологов только при запущенных стадиях. Следствием этого являются запущенные стадии заболевания, инвалидизация лиц трудоспособного возраста, длительная и дорогостоящая реабилитационная помощь [Кириличев А.И., 2007; Стародубов В.И., 2008].

В настоящее время стандартное диагностическое оснащение офтальмологических клиник существенно отличается от того диагностического минимума, который необходим для раннего выявления, качественного и своевременного лечения пациентов с онкологической патологией органа зрения [Бровкина А.Ф., 2004; Кириличев А.И., 2006; Гришина Е.Е., 2007]. Отсутствие аппаратуры экспертного класса, неполное владение врачами лучевой диагностики всем комплексом методик, использующихся для выявления злокачественной патологии органа зрения на современном этапе, - это далеко не полный перечень организационных проблем, не позволяющих оказывать лечебно-диагностическую помощь пациентам со злокачественной патологией органа зрения на базе офтальмологических клиник [Бровкина А.Ф., 2003; Панова И.Е., 2007; Чиссов В.В., 2009; Стародубов В.И., 2010].

Офтальмоонкология - направление, образовавшееся на стыке двух специальностей - офтальмологии и онкологии, каждая из которых диктует свои жесткие организационные условия, начиная с методов и способов диагностики, заканчивая планом лечения [Бровкина А.Ф., 2001; Кириличев А.И., 2006; Калининская A.A., 2010].

Интеграция офтальмологии в онкологию позволила бы решить многие проблемы, начиная с диагностики процесса на ранних стадиях, проведения органосохранных или малотравматичных оперативных вмешательств, заканчивая лучшей функциональной реабилитацией [Бровкина А.Ф., 2002; Кириличев А.И., 2003; Катькова Е.А., 2004; Солодкий В.А., 2009; Стародубов В.И., 2009].

Организационные принципы, позволяющие интегрировать офтальмологию в онкологию с созданием специализированных онкоофтальмологических клиник, центров, отделений, обладающих диагностическим арсеналом онкологических

клиник и с врачами офтальмологами, - залог успешной лечебно-диагностической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения [Катькова Е.А., 2005; Панова И.Е., 2008].

Своевременная и адекватная верификация диагноза новообразований органа зрения определяет выбор тактики лечения и способствует улучшению витального прогноза и повышению качества жизни онкоофтальмологических больных, а также требует разработки новых организационных форм, позволяющих сделать этот процесс максимально быстрым и эффективным [Бровкина А.Ф., 2002; Гришина Е.Е., 2004; Панова И.Е, 2006].

На сегодняшний день в алгоритме диагностики новообразований органа зрения широко используются такие методы лучевой диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Преимущества и недостатки вышеназванных методов известны, однако отсутствие четкой этапности оказания лечебно-диагностической помощи с учетом диагностических возможностей на каждом этапе ее оказания влечет за собой необоснованное и нецелесообразное назначение ряда высокотехнологичных методов лучевой диагностики [Shields J.А., 2001; Катькова Е.А., 2004].

В настоящее время организационные, диагностические и лечебные аспекты медицинского наблюдения больных со злокачественными опухолями органа зрения существенно отстают от современных требований, предъявляемых к организации лечебно-диагностического процесса онкологическим больным. Разобщенность офтальмологической и онкологической структур препятствует реализации современных алгоритмов диагностики. В Российской Федерации лишь в единичных центрах существует интеграция офтальмологии в онкологию с частичным использованием диагностических ресурсов онкологического центра для реализации алгоритмов этапности в диагностике онкоофтальмологической патологии. Все вышесказанное предопределило актуальность данного исследования.

Цель исследования

Научное обоснование организации высокотехнологичной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения (на примере Челябинской области).

Задачи исследования:

1. Проанализировать организационную структуру оказания офтальмологической помощи населению Челябинской области и апробировать новые организационные формы диагностики злокачественных новообразований органа зрения.

2. Разработать и апробировать алгоритмы поэтапного обследования больных со злокачественными опухолями органа зрения различной локализации с учетом клинической картины и результатов лучевых методов диагностики.

3. Разработать и апробировать стандартные протоколы ультразвукового и компьютерно-томографического методов исследования пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения.

4. Установить частоту и причины расхождения диагнозов при применении ультразвукового и компьютерно-томографического методов исследования пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения различной локализации в учреждениях онкологического и общего медицинского профиля.

5. Дать сравнительный анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями органа зрения в Челябинской области до и после реструктуризации онкоофтальмологической помощи.

6. Оценить эффективность создания специализированных онкоофтальмологических центров, организованных в результате интеграции офтальмологической помощи в структуру онкологических учреждений.

7. Разработать организационную модель оказания высокотехнологичной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения в субъекте РФ.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- на основании частоты расхождения диагнозов при применении ультразвукового и компьютерно-томографического методов исследования пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения различной локализации в учреждениях онкологического и общего медицинского профиля определены принципы поэтапного обследования больных при подозрении на наличие злокачественных новообразований органа зрения;

- разработаны критерии выбора алгоритмов поэтапного обследования больных со злокачественными опухолями органа зрения различной локализации в зависимости от клинической картины и результатов лучевых методов диагностики;

- выявлена зависимость информативности основных лучевых методов исследования при оказании медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями органа зрения от методов исследования, этапов обследования, локализации и объема патологического процесса;

- выявлены различия в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органа зрения в Челябинской области до и после реструктуризации онкоофтальмологической помощи, оценена эффективность создания специализированных онкоофтальмологических центров;

- определены условия повышения эффективности лучевой диагностики злокачественных новообразований органа зрения в зависимости от режимов обследования при разных вариантах патологического процесса;

- обосновано оптимальное соотношение объемов оказания разных видов высокотехнологичной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения в зависимости от уровня заболеваемости населения и оснащенности медицинских учреждений региона.

Практическая значимость работы

Разработанные алгоритмы обследования пациентов и протоколы описания результатов ультразвукового и компьютерно-томографического исследований больных с различной локализацией злокачественного опухолевого процесса способствуют оптимизации и стандартизации процесса по своевременному выявлению злокачественных опухолей органа зрения различной локализации.

Деятельность онкоофтальмоцентра на территориальном уровне повышает эффективность диагностической и лечебной помощи и способствует более раннему выявлению злокачественных заболеваний органа зрения.

Научно обоснована целесообразность создания специализированного онкоофтальмологического подразделения в структуре областного онкологического диспансера.

Разработаны методы повышения информативности основных лучевых методов исследования при оказании медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями органа зрения.

Функционально-организационная модель может быть применима и для других субъектов РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Функционально-организационная модель онкоофтальмологической помощи населению Челябинской области и оценка ее эффективности.

2. Высокая доля расхождения диагнозов в медицинских учреждениях общего профиля связана с плохой диагностической базой ЛПУ, отсутствием логической последовательности использования лучевых методов обследования, отсутствием этапности в обследовании и оказании высокотехнологичной специализированной помощи больным со злокачественными новообразованиями органов зрения.

3. Разработанные и апробированные алгоритмы обследования больных с различной локализацией злокачественного опухолевого процесса, а также протоколы ультразвукового и компьютерно-томографического обследований привели к выявлению больных с онкоофтальмологической патологией на более ранних стадиях и к повышению эффективности хирургической помощи больным.

4. Использование высокоточной аппаратуры последних поколений для лучевой диагностики злокачественных новообразований органа зрения наиболее информативно в случае применения ультразвукового обследования при внутриглазных новообразованиях и применения комбинации методов при новообразованиях параорбитальной и орбитальной областей.

5. Высокая диагностическая востребованность и информативность метода ультразвукового исследования для диагностики злокачественных новообразований органа зрения обуславливают целесообразность его активного использования для скрининговой диагностики в первичном звене здравоохранения при условии

постоянно действующей системы повышения квалификации врачей-офтальмологов и специалистов лучевой диагностики.

6. Качество диагностических обследований и доступность высокотехнологической диагностической помощи больным со злокачественными заболеваниями органа зрения принципиально зависят от интеграции офтальмологической помощи в структуру онкологических учреждений, позволяющей использовать высокоточную диагностическую аппаратуру, и соблюдения протоколов оказания помощи онкоофтальмологическим больным.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования использовались при разработке целевых и законодательных региональных программ:

-программы Минздравсоцразвития России от 03.12.2009 № 944 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях»;

- программы Минздравсоцразвития России № 544 «О порядке оказания онкологической помощи» (маршрутизация и курация);

- программы Министерства здравоохранения Челябинской области от 08.05.2009 (ред. от 24.06.2009) № 454 «О маршрутизации пациентов Челябинской области с подозрением на онкологическое заболевание и в случае выявления злокачественного новообразования в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения Челябинской области»;

-программы Минздравсоцразвития России от 30.10.2008 №986 «О совершенствовании организации онкологической помощи населению Челябинской области в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения области».

Материалы исследования внедрены в работу диагностических и хирургических отделений Челябинского областного клинического онкологического диспансера, в работу офтальмологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 3», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь ветеранов войн», в учебный процесс на кафедрах онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, общественного здоровья и здравоохранения и офтальмологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на заседаниях научного общества ассоциации онкологов Челябинской области в 2006-2009 гг.; на VII Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (Москва, 2006); на II научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России» (Москва, 2006); на первом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006); на Российской научно-практической

конференции с международным участием (Барнаул, 2007); на XI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2007); на XII Международной научной конференции «Онкология - XXI век / Здоровье семьи - XXI век» (Пермь, 2008); на XIII Международной научной конференции «Онкология - XXI век / Здоровье и образование» (Пермь, 2009); на III Евразийском радиологическом форуме «Радиология: наука и практика» (Астана, 2009); на научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» (Москва, 2009); на I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2010); на I Итало-Российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии и V международной научной конференции «Онкология - XXI век» (Сполето, Италия, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах Российской Федерации» (Челябинск, 2010). Апробация работы состоялась на базе ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 21 статья в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 глава в книге «Избранные вопросы онкоофтальмологии» (М.: Издательство РАМН, 2006).

Личный вклад автора состоит в том, что автором сформулированы цель и задачи исследования (100%), разработана программа исследования (100%), выполнены сбор медицинской информации и статистическая обработка полученного материала (100%), сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации (100%). Основные положения диссертации отражены в подготовленных автором 48 печатных работах, из них 21 статья - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 4 схемами, 4 диаграммами, 20 клиническими примерами, 36 рисунками и 8 приложениями. Указатель литературы содержит 335 источников (184 отечественных и 151 зарубежный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, касающихся заболеваемости населения злокачественными

новообразованиями органа зрения, клинической характеристики данной патологии, возможностей использования методов лучевой диагностики. При анализе источников литературы установлено, что исследовательских работ, посвященных оптимизации диагностики злокачественных новообразований органа зрения, рациональным этапам маршрутизации больных с данной патологией, недостаточно.

Вторая глава «Программа и методика исследования». Исследование проводилось в условиях онкоофтальмологического центра на базе ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» (ЧОКОД) с 1999 г. по 2009 г.

Объектом исследования явилась организация онкоофтальмологической помощи. Предметом исследования были: заболеваемость, организация диагностической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения, качество проведения лучевых методов исследования. Единицами наблюдения являлись: пациент со злокачественной патологией органа зрения, обратившийся в ГЛПУ «ЧОКОД»; ЛПУ; случай заболеваемости по результатам обращаемости в ГЛПУ «ЧОКОД».

Исследование включало 7 этапов.

На первом этапе изучена частота расхождения диагнозов при применении ультразвукового и компьютерно-томографического методов обследования пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения различной локализации в учреждениях онкологического и общего медицинского профиля путем ретроспективного и проспективного анализа историй болезни и амбулаторных карт больных со злокачественной патологией органа зрения, которые были обследованы за период с 1999 г. по 2009 г. с использованием лучевых технологий, с учетом разной организационной структуры медицинских учреждений: на общеполиклиническом и специализированном поликлиническом этапах (УЗИ, РКТ) — в поликлиниках общего медицинского профиля и онкологической поликлинике ГЛПУ «ЧОКОД», на госпитальном этапе (УЗИ и РКТ/МСКТ) -в онкоофтальмологическом отделении онкоофтальмологического центра, расположенного на базе ГЛПУ «ЧОКОД».

Изучались и оценивались уровень и объем оказания диагностической помощи на каждом этапе; проводился анализ диагностических возможностей методов УЗИ, РКТ/МСКТ у пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения.

Было выделено три основных этапа маршрутизации: первый этап на уровне поликлиник общего профиля города и области (общеполиклинический этап); второй этап - на уровне поликлиники онкологического диспансера (специализированный поликлинический этап); третий этап - на уровне специализированного онкоофтальмологического стационара в условиях областного онкологического центра (госпитальный этап).

Таблица 1

Программа и методы комплексного медико-социального исследования

Этапы Этапы исследования Методы исследования и обработка статистического материала Объект наблюдения, источники информации и объем исследования

1 2 3 4

1-й Изучена частота расхождения диагнозов при применении ультразвукового и компьютерно-томографического методов обследования пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения различной локализации в учреждениях онкологического и общего медицинского профиля Статистический, аналитический, социологический Пациенты со злокачественными новообразованиями органа зрения, обратившиеся в ГЛПУ «ЧОКОД» (6 877 амбулаторных карт), результаты лучевых методов исследования. Протоколы исследований с использованием лучевых методов (УЗИ и РКТ/МСКТ) в разные периоды исследования (2 953 протокола в первом периоде; 1784 протокола во втором периоде)

2-й Разработаны и реализованы этапы маршрутизации и алгоритмы обследования больных со злокачественными опухолями органа зрения различной локализации с учетом клинической картины и результатов лучевых методов диагностики Контент-анализ, аналитический Амбулаторные карты пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения, обратившихся в ГЛПУ «ЧОКОД» (6 877 амбулаторных карт [6 275 протоколов заключений проведенных лучевых методов исследования; 602 пациента, не получивших диагностической помощи на предыдущих этапах]).

3-й Разработаны и реализованы стандартные протоколы ультразвукового и компьютерно-томографического методов обследования пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения Аналитический, контент-анализ, статистический Амбулаторные карты пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения, обратившихся в ГЛПУ «ЧОКОД» (6 877 амбулаторных карт [6 275 протоколов заключений проведенных лучевых методов исследования; 602 пациента, не получивших диагностической помощи на предыдущих этапах]).

4-й Исследована информативность основных лучевых методов исследования в диагностике злокачественных новообразований органа зрения на разных этапах оказания онкоофтальмологической помощи до и после реорганизации Статистический, аналитический, экспертный анализ Протоколы исследований с использованием лучевых методов в условиях диагностической службы онкологического диспансера (УЗИ и РКТ/МСКТ) (471 протокол за 1-й период и 253 протокола за 2-й период); мнение независимых экспертов

Окончание таблицы 1

1 2 3 4

5-й Проанализирована первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями органа зрения в Челябинской области до и после реструктуризации онкоофтальмологической помощи Статистический, непосредственного наблюдения, сплошное ретроспективное наблюдение и выкопировка сведений из первичной медицинской документации Амбулаторные карты и истории болезни больных со злокачественными новообразованиями органа зрения, обратившихся в ГЛПУ «ЧОКОД» (6 877 амбулаторных карт)

6-й Оценена эффективность создания специализированных онкоофтальмологических центров Статистический, аналитический, социологический, сплошное интервьюирование На основе полученных результатов интервьюирование главных врачей муниципальных больниц общего профиля города и области (анкета из 15 вопросов); анкетирование пациентов на амбулаторном этапе (1 507 анкет: 886 анкет в первом периоде; 621 - во втором периоде), данные по частоте расхождения результатов лучевых методов исследования, структура заболеваемости злокачественными новообразованиями органа зрения

7-й Апробация модели по совершенствованию лучевой диагностики злокачественных новообразований органа зрения Статистический, аналитический, социологический, сплошное интервьюирование На основе полученных результатов интервьюирование главных врачей муниципальных больниц общего профиля города и области (анкета из 15 вопросов); анкетирование пациентов на амбулаторном этапе (анкета из 17 вопросов)

Изучены результаты обследования 6 877 пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения различной локализации за период 1999-2009 гг. На общеполиклиническом этапе лучевое обследование проведено 4 135 пациентам со злокачественной патологией органа зрения, у 602 пациентов ограничились оценкой только клинической картины; на специализированном поликлиническом этапе в условиях онкологической поликлиники всем 4 737 пациентам проведено лучевое обследование.

Выявлено несколько хаотичное и не всегда обоснованное назначение лучевых методов диагностики при злокачественной патологии органа зрения, отсутствие четкой организационной модели маршрутизации пациентов с данной патологией на основе изучения амбулаторных карт пациентов, обратившихся за помощью в онкологический диспансер.

На втором этапе были разработаны и реализованы этапы маршрутизации и алгоритмы обследования больных со злокачественными опухолями органа зрения различной локализации с учетом клинической картины и результатов лучевых методов диагностики.

На третьем этапе были разработаны и реализованы стандартные протоколы ультразвукового и компьютерно-томографического методов обследования пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения. На основе изучения протоколов описания проведенных лучевых методов исследования выявлены ошибочные формулировки при постановке диагноза, нарушение методик проведения лучевых методов исследования и неполный объем описательной части протоколов, что не позволяет в полном объеме оценить степень распространенности патологического процесса (проанализировано 2 953 протокола, входивших в первый период исследования, и 1 784 протокола, входивших во второй период).

На четвертом этапе была оценена информативность лучевых методов исследования при злокачественных новообразованиях органа зрения на основе изучения расхождения диагнозов за 1999-2007 гг. (1-й период) и 2008-2009 гг. (2-й период). В первый период исследования вошли протоколы обследований 471 больного на госпитальном этапе (в условиях онкоофтальмологического отделения); исследования проводились на ультразвуковом аппарате Hitachi EUB-6500 и на рентгеновском компьютерном томографе Tomoscan - SR 5000 фирмы Philips.

Второй период исследования основывался на анализе протоколов обследования 253 больных на госпитальном этапе (в условиях онкоофтальмологического отделения); исследования проводились на ультразвуковом аппарате экспертного класса LOGIQ-9 фирмы General Electric и мультиспиральном компьютерном томографе Aquillion-64 фирмы Toshiba. Следует отметить, что при едином аппаратном обеспечении исследования проводились разными группами специалистов. Пациенты были сопоставимы по локализации и распространенности процесса, гистологической принадлежности, полу, возрасту. При анализе 471 протокола лучевых методов диагностики,

проведенных в условиях онкологического диспансера за первый период исследования, и 253 протоколов за второй период определены чувствительность, специфичность и точность лучевых методов исследования при диагностике злокачественных новообразований органа зрения.

На пятом этапе проанализирована заболеваемость злокачественными новообразованиями органа зрения в Челябинской области до и после реструктуризации онкоофтальмологической помощи.

Материалом послужили амбулаторные карты пациентов со злокачественной патологией органа зрения, проходивших обследование и/или лечение в условиях ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

На шестом этапе была научно обоснована интеграция офтальмологической помощи в структуру онкологических учреждений и оценена эффективность создания специализированных онкоофтальмологических центров.

Материалом послужили результаты сплошного интервьюирования главных врачей муниципальных больниц общего профиля города и области (анкета из 15 вопросов) и сплошного анкетирования пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения, которые отвечали на 17 вопросов анкеты.

На седьмом этапе была научно обоснована организационная модель оказания онкоофтальмологической помощи населению Челябинской области и оценена эффективность новых организационных форм работы по совершенствованию лучевой диагностики злокачественных новообразований органа зрения.

Организационно-функциональная модель онкоофтальмологической помощи включала в себя три этапа.

На первом этапе (до 1999 г.) был проведен анализ офтальмологической помощи населению Челябинской области.

На втором этапе (1999 г.) была проведена реорганизация офтальмологической помощи: создан онкоофтальмологический центр на базе областного онкологического диспансера.

На третьем этапе (2009 г.) была оценена эффективность созданной организационной формы работы онкоофтальмологической помощи.

Для каждого этапа определялись задачи исследования, объект и методы исследования, источники информации и объем наблюдений.

В работе использованы современные методы социально-гигиенических исследований: статистический, непосредственного наблюдения, монографический, социологический.

Глава III «Анализ организационной структуры оказания офтальмологической помощи населению Челябинской области и апробация новых организационных форм диагностики злокачественных новообразований органа зрения».

Нами была проведена реорганизация офтальмологической помощи населению Челябинской области: создан онкоофтальмологический центр на базе областного онкологического диспансера. На схеме 1 представлена организация

офтальмологической и онкологической служб до момента создания в 1999 г. на базе областного онкологического диспансера онкоофтальмологического центра.

Схема 1

Схема 1. Организация помощи онкоофтальмологическим пациентам до реструктуризации офтальмологической помощи (до 1999 г.)

Схема 2

Схема 2. Структура организации помощи онкоофтальмологическим больным после реструктуризации офтальмологической службы (с момента формирования онкоофтальмологического центра)

До создания специализированного онкоофтальмологического центра пациенты со ЗНОЗ получали диагностическую и лечебную помощь в офтальмологических клиниках города и области, без привлечения специалистов-онкологов. В онкологическую структуру такие больные поступали только при распространенном процессе и/или с наличием отдаленных метастазов.

В условиях реорганизации офтальмологической помощи и создания онкоофтальмологического центра все пациенты со злокачественной патологией органа зрения получают диагностическую и лечебно-консультативную помощь в условиях специализированного онкоофтальмологического подразделения.

Онкоофтальмологический центр представляет собой подразделение, входящее в структуру Челябинского клинического онкологического диспансера, и включает в себя: онкологическое отделение на 25 коек, дневной стационар на 10 коек (в штате

4 врача, 6 медицинских сестер), специализированную, оборудованную передвижным микроскопом, операционную, кабинет поликлинического приема, в штат которого входят 2 врача и 2 медицинские сестры.

Основные направления работы онкоофтальмологического центра можно разделить на несколько составляющих:

- амбулаторно-поликлиническая помощь (консультативный прием, проведение лечения в условиях отделения дневного стационара, осуществление мониторинга пациентов, планирование диагностических исследований);

-лечебно-консультативная помощь (планирование и проведение лечения пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения, включая все виды лучевой терапии, химиотерапии, а также их комбинации);

- информационно-просветительская работа, направленная на повышение квалификации врачей офтальмологов общей практики, врачей онкологов, лучевых диагностов (семинары, конференции, курсы повышения квалификации, включение онкоофтальмологического центра в обязательную базу при обучении врачей в интернатуре и ординатуре по специальностям «офтальмология» и «онкология» и т. д.).

Возникла необходимость разработки рациональной программы обследования больных со злокачественными новообразованиями органа зрения различной локализации, начиная с первичного звена и заканчивая специализированными онкологическими учреждениями.

Для оптимизации оказания помощи данной категории пациентов нами была разработана этапная программа обследования больных со злокачественными новообразованиями различной локализации: в алгоритме № 1 представлена маршрутизация пациентов со злокачественными новообразованиями параорбитальной области, в алгоритме № 2 - маршрутизация пациентов со злокачественными внутриглазными новообразованиями, в алгоритме № 3 - маршрутизация пациентов со злокачественными новообразованиями орбитальной области.

Злокачественные новообразования параорбитальной области относятся к «визуальным» локализациям.

Согласно алгоритму № 1, после проведения УЗИ и повторного приема у офтальмолога в территориальной поликлинике по месту жительства пациенты направлялись на консультацию в поликлиническое отделение онкологического центра, где им проводилось повторное ультразвуковое исследование с акцентом на распространенность процесса, заинтересованность соседних анатомических структур, выявление связи образования с сосудами и нервами. Затем, при наличии соответствующей клинической картины или по результатам ультразвукового исследования, при необходимости пациентам назначалась компьютерная томография орбит с внутривенным контрастированием. По данным РКТ/МСКТ делалось заключение об объеме поражения окружающих тканей, наличии деструкции костных стенок орбиты и характере васкуляризации опухоли по степени накопления контрастного вещества.

Алгоритм № 1

Этапы обследования больных со злокачественными новообразованиями параорбитальной области

Вся информация, полученная при помощи лучевых методов диагностики, в сочетании с клинической картиной и результатами патогистологического исследования опухоли формирует последующий план лечения каждого конкретного пациента, а также его витальный и социальный прогноз.

Разработка этапов маршрутизации обследования больных со злокачественными новообразованиями параорбитальной области способствует существенному уменьшению временного разрыва между первым обращением пациента в поликлинику по месту жительства и составлением плана лечения в специализированном отделении онкологического центра.

Максимальное сокращение временного интервала при диагностике злокачественных внутриглазных образований, отраженное в алгоритме № 2, позволит не только увеличить количество больных с сохраненной зрительной функцией, глазом как важной эстетической составляющей, но и уменьшить количество больных с распространенными стадиями - т. е. потенциальных инвалидов, имеющих большое количество ограничений при последующей социальной и трудовой адаптации.

Если ультразвуковая картина проявлений внутриглазных образований, с одной стороны, не отличается особым разнообразием эхографических признаков, то, с другой стороны, наличие при этом осложнений может существенно затруднить интерпретацию ультрасонографической картины (например, при наличии субретинального кровоизлияния).

В связи с этим все пациенты с ультразвуковой картиной, не соответствующей норме, и/или с любыми изменениями на глазном дне, имитирующими эффект «+» или «-» ткани, должны быть направлены на консультацию к онкоофтальмологу в специализированный онкологический центр, так как проведение ультразвукового исследования только подготовленными специалистами, работающими на аппаратах экспертного класса, может гарантировать своевременную и эффективную диагностику онкоофтальмопатологии с учетом топики поражения (особое внимание уделяется новообразованиям юкстапапиллярной локализации и в проекции цилиарного тела), размеров образования, его структуры, характера кровоснабжения.

При осложненном течении внутриглазного опухолевого процесса возможна дифференцировка субретинальной взвеси от опухолевых масс, оценка высоты отслойки сетчатки и т. д. Кроме того, только в специализированном учреждении возможно использование данных РКТ или МСКТ при обследовании больных со злокачественной внутриглазной патологией и определение у них признаков роста образования за пределы глазного яблока, либо непосредственно через склеральную оболочку, либо по ходу зрительного нерва.

Алгоритм № 2

Этапы обследования больных со злокачественными внутриглазными новообразованиями

Самостоятельное обращение пациента в поликлинику по месту жительства к терапевту

Активное выявление патологии при медицинском осмотре

Направление пациента к терапевту по месту жительства по рекомендациям врачей других специальностей

Офтальмолог по месту жительства - первичный прием

Образование серого цвета, не проминирует в стекловидное тело

УЗИ по м/ж: норма

Любое проминирующее образование, наличие отслойки сетчатки, гемофтальма, субретинального кровоизлияния неясного генеза

УЗИ по месту жительства:

Наличие <е+-»-ткани, утолщения хориоидеи, сетчатки

Повторный осмотр

офтальмолога по м/ж через 3-6 мес., контроль УЗИ по м/ж

Офтальмолог по месту жительства - повторный прием

Онкоофтальмолог поликлиники онкологического центра - первичный прием

УЗИ в онкологическом центре

Дневной стационар

Норма

Внутриглазное образование с любой проминенцией без признаков эписклерального роста

Внутриглазное образование с признаками эписклерального роста, локализация рядом с ДЗН, цилиарным телом

Т ОТ

МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЕ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ в онкологическом центре

Патоморфологическое подтверждение диагноза

в случае органоуносящих операций

Внутриглазное образование с эписклеральным ростом, рост по ходу зрительного нерва

Внутриглазное образование без признаков эписклерального роста и/или роста по ходу зрительного нерва

Выбор тактики лечения

г

Алгоритм № 3

Этапы обследования больных со злокачественными новообразованиями орбитальной области

В алгоритме № 3 отражены особенности этапности обследования больных со злокачественными новообразованиями орбиты. Злокачественные новообразования орбиты в зависимости от локализации относятся как к «скрытым», так и к «видимым». Опухоли, располагающиеся в наружном хирургическом пространстве, клинически проявляются быстрее по сравнению с образованиями внутреннего хирургического пространства. Выстояние глазного яблока, опущение верхнего века, ощущение дискомфорта, сухости глаза, наличие пальпируемых образований в проекции передних отделов орбиты существенно облегчают диагностику патологического процесса при первичном обращении пациентов в поликлинику по месту жительства.

Опухоли орбиты внутреннего хирургического пространства манифестируют несколько позже и проявляются нарушением функций двигательного аппарата органа зрения, болевым синдромом - синдром вершины орбиты, клиникой сдавления зрительного нерва - выпадение полей зрения, которые соответствуют месту наибольшего сдавления, экзофтальм с затрудненной репозицией глазного яблока и т. д.

Как правило, данная клиническая картина характеризуется внезапным появлением и быстрым прогрессированием. Ультразвуковое обследование пациентов со злокачественными новообразованиями орбиты, локализующимися в наружном хирургическом пространстве, позволяет оценить распространенность процесса на окружающие ткани, глубину инвазии в параорбитальную клетчатку, заинтересованность глазного яблока и бульбарной конъюнктивы; в режиме ЦЦК и ЭД определяются тип кровотока и выделение питающего сосуда. Учитывая поверхностное расположение образований, возможно проведение ультразвуковой разметки с вынесением меток на поверхность кожи для последующего оперативного вмешательства.

При ультразвуковом исследовании опухолей, локализующихся во внутреннем хирургическом пространстве, возможно определить топику и распространенность процесса в орбите, выявить сдавление или инвазию периневрального пространства, заднего полюса глазного яблока, глазодвигательных мышц. Осмотр в режиме ЦЦК и ЭД дает возможность не только оценить тип кровотока в опухолевой ткани, но и выявить инвазию в глазничную артерию и формирование артериовенозных шунтов при ее сдавлении.

Если при проведении ультразвукового обследования в поликлинике по месту жительства выявлены объемное образование, неравномерное уплотнение ретро- или параорбитальной клетчатки, утолщение мышц, врач офтальмолог должен направлять таких пациентов на консультацию в поликлинику специализированного онкологического центра, что обеспечит эффективную диагностику как по качеству исследования, так и по срокам его проведения.

Согласно этапностн обследования больных со злокачественными новообразованиями орбиты, компьютерно-томографическое исследование должно проводиться при подозрении на деструкцию костных стенок орбиты, вторичном характере образования (т. е. когда опухоль прорастает в орбитальную область из соседних анатомических структур, чаще это опухоли решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух), инвазии в зрительный нерв. Кроме того, это исследование позволяет хирургу выбрать оптимальный доступ для хирургического лечения или биопсии.

В ближайшее время планируется дополнение вышеприведенных алгоритмов ПЭТ-КТ исследованием, которое может быть использовано для оценки распространенности процесса и определения метаболической активности опухоли.

Сравнительный анализ результатов лучевой диагностики на разных этапах исследования больных показал, что одной из причин диагностических расхождений на догоспитальном этапе является отсутствие стандартных протоколов описания исследования. Отсутствие четких критериев и параметров, которые должны быть отражены в протоколе, приводит к уменьшению информативности результатов исследования.

С целью повышения эффективности лучевой диагностики нами разработаны протоколы УЗ и РКТ/МСКТ исследований.

УЗИ орбит должно осуществляться в режиме серошкального сканирования линейным мультичастотным датчиком (3-13 МГц), настроенным на частоту 1013 МГц для исследования параорбитального пространства и глазного яблока с уменьшением акустической мощности до 50 % у взрослых и до 25 % у детей. Исследование орбит производится датчиком с частотой 3-7,5 МГц, с уменьшением акустической мощности до 50 % для взрослых и до 25 % для детей. Использование режимов ЦДК и ЭД необходимо при обнаружении патологического очага для оценки его васкуляризации и связи с сосудистой сетью глазного яблока и/или орбиты.

В разработанном нами протоколе УЗИ орбит отражены все структуры органа зрения, которые возможно увидеть и отдифференцировать при ультразвуковом исследовании. При наличии патологического процесса описательная часть протокола удлиняется за счет подробного изложения имеющихся изменений с указанием их размеров, топики, соотношения с близлежащим структурами орбиты и/или глазного яблока, с определением распространения на соседние анатомические зоны, наличием собственного кровотока в образовании, с оценкой резистентности и систолической скорости.

Большое значение имеет описание осложнений, которые возникают при многих органических поражениях орбиты и глазного яблока. Наиболее часто встречающиеся при внутриглазных новообразованиях - это отслойка сетчатки,

собственно сосудистой оболочки, цилиарного тела, дислокация хрусталика, его помутнение за счет интимного прилежания и/или поддавливания опухолью, кровоизлияние в стекловидное тело, под сетчатку; при опухолях параорбитальной области и орбиты — деформация, оттеснение периневрального пространства в сторону, противоположную опухоли, уплотнение ретро- и парабульбарной клетчатки за счет отека.

Под органической патологией мы понимаем наличие возрастных структурных изменений, врожденные дефекты развития различных частей глазного яблока и орбиты (микрофтальм, врожденное бельмо роговицы, врожденная катаракта, гипоплазия костных стенок орбиты и т. д.), изменение или нарушение анатомической структуры орбиты вследствие ранее перенесенных оперативных вмешательств, последствия травм, ранений (анофтальм, постлучевая катаракта, деформация костных стенок орбиты и т. д.), объемные образования любой локализации, структуры и размеров; нарушение целостности замкнутых анатомических структур, изменение размеров, эхоструктуры всех анатомических структур орбиты и глазного яблока.

Таким образом, использование в практической работе стандартизованного протокола описания ультразвукового исследования орбит позволит оптимизировать УЗД независимо от уровня лечебного учреждения.

Разработанный нами протокол компьютерно-томографического исследования помимо описательной части включает в себя информацию об основных характеристиках томографа, индексе реконструкции, режимах выполнения обследования, способах проведения контрастного усиления.

При выявлении патологического процесса необходимо описать его локализацию, размеры, плотность при нативном исследовании и после контрастирования, оценить равномерность накопления контраста, наличие распространения на соседние анатомические структуры, при деструкции костной стенки оценить размер дефекта, определить его локализацию, наличие экстраорбитального компонента.

Наличие единого протокола описания и методики проведения компьютерной томографии орбит позволит систематизировать диагностический процесс и проводить единую интерпретацию полученных результатов в различных ЛПУ без повторного обследования.

Для наглядности мы приводим два схематичных (схемы 3 и 4) изображения глазного яблока с отмеченными [стрелками] возможными зонами обследования с использованием лучевых методов диагностики на аппаратах разного класса (базовых и экспертного класса).

Схема 3

Схема 4

-Ж

\

На схеме 3 стрелками обозначены диагностические возможности при обследовании глазного яблока на «базовых» ультразвуковых аппаратах и рентгеновских компьютерных томографах без использования стандартизованных протоколов описания.

На схеме 4 стрелками обозначены диагностические возможности при обследовании глазного яблока на ультразвуковых аппаратах экспертного класса и мультиспиральных компьютерных томографах при условии использования стандартизованных протоколов описания.

При использовании аппаратов экспертного класса стало возможным проводить оценку таких показателей, как толщина и структура радужной оболочки, оценка цилиарного тела, визуализация макулярной зоны и детальная оценка структуры диска зрительного нерва, измерение параметров кровотока не только в центральных сосудах глазного яблока и орбиты, но и в более мелких, периферических и т. д., что повышает не только точность исследования, но и дает возможность проводить дифференциальный диагноз, основываясь на полученной ультрасонографической картине.

Выполнение этапных и описательных программ лучевого обследования пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения позволит, по нашему мнению, избежать неверной интерпретации результатов проведенных диагностических исследований, максимально сократить сроки до стационарного обследования и количество повторных исследований, а также проводить, при необходимости, консультацию пациента без его личного присутствия, что бывает необходимо в связи с территориальными и возрастными трудностями.

Глава IV «Информативность ультразвукового и компьютерно-томографического методов при диагностике злокачественных новообразований органа зрения». Проанализирована информативность различных методов лучевой диагностики, применявшихся у пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения различной локализации в поликлиниках общего профиля, в онкологической поликлинике и на госпитальном этапе.

Показатели чувствительности, специфичности и точности лучевых методов в зависимости от локализации неопластического процесса у пациентов первого и второго периодов исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели чувствительности, специфичности и точности лучевых методов

в зависимости от локализации неопластического процесса _у пациентов первого и второго периодов исследования_

Локализация поражения Показатели доказательной медицины Пе рвый период Второй период

УЗИ РКТ УЗИ + РКТ УЗИ МСКТ УЗИ + МСКТ

Параорбитальная область Чувствительность 51,6% 89,9 % - 86,1 % 100,0% -

Специфичность 80,4 % 65,0% - 84,6 % 100,0% -

Точность 69,5 % 85,3 % - 88,5 % 100,0% -

Внутриглазные опухоли Чувствительность 78,9 % 68,7 % 93,9 % 93,8 % 86,7 % 100%

Специфичность 89,2 % 77,1 % 84,6 % 89,9 % 90,0 % 90,0 %

Точность 83,7 % 68,0 % 90,0 % 92,3 % 87,2 % 96,8 %

Опухоли орбиты Чувствительность 79,0 % 92,9 % - 89,8 % 94,7 % 100,0%

Специфичность 64,8 % 85,1 % - 89,3 % 91,9% 95,8 %

Точность 76,9 % 91,6% - 89,6 % 94,8 % 94,8 %

Информативность лучевых методов исследования во втором периоде выше, чем в первом. Это, вероятнее всего, объясняется качеством оборудования, использованием стандартизованных протоколов описания, соблюдением техники проведения методики обследования онкоофтальмологических больных.

С целью определения диагностических возможностей лучевых методов проведен сравнительный анализ их результатов.

У пациентов со злокачественными новообразованиями параорбнтальной области в первом периоде исследования общая чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода составили 51,6%, 80,4% и 69,5% соответственно; метода рентгеновской компьютерной томографии - 89,9 %, 65 % и 85,3 % соответственно. У пациентов со злокачественными новообразованиями параорбитальной области во втором периоде чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода составили 86,1%, 84,6% и 88,5% соответственно. При проведении МСКТ все показатели доказательной медицины составили 100%.

Из этого следует, что аппараты экспертного класса эффективнее в своевременной диагностике патологии органа зрения.

Полученные нами данные свидетельствуют о сопоставимой информативности экспертного ультразвукового исследования и компьютерной томографии орбит в оценке распространенности злокачественных новообразований параорбитальной области (интра- и экстраорбитальный рост); достоверной диагностической значимости компьютерной томографии, ультразвукового исследования на аппаратах экспертного класса и мультиспиральной компьютерной томографии при подозрении на инвазию глазного яблока и костных структур, что позволяет рекомендовать использование этих методов не только с диагностической, но и с тактической целью для решения вопроса об объеме лечения (орбитотомия, экзентерация, расширенная экзентерация).

На специализированном поликлиническом этапе у пациентов со злокачественными новообразованиями параорбитальной области в первом и втором периодах ультразвуковой метод находил применение в 55,0 ±15,1% и 18,2 ±8,4% случаев соответственно; метод компьютерной томографии -в 11,7 ±5,9% и 11,2 ±5,3% случаев соответственно. Достоверное снижение проведения УЗИ во втором периоде связано, в некоторой степени, с увеличением процента пациентов с Т1-Т2 стадиями процесса, которые после клинико-офтальмологического осмотра сразу же госпитализировались в стационар для получения специализированного лечения. Использование методов РКТ и МСКТ в монорежиме связано с наличием у пациентов обширной опухолевой массы с изъязвлением, контактно кровоточащей, с выраженным болевым синдромом - в данных ситуациях проведение ультразвукового исследования невозможно.

Ультразвуковой метод исследования при злокачественных новообразованиях параорбитальной области применялся в 51,9 ±8,1%; метод компьютерной томографии - в 48,1 ±8,2% случаев. Практически равномерное использование методов УЗИ и РКТ/МСКТ объясняется преимущественно распространенностью процесса у данной категории пациентов, при котором выбор тактики лечения невозможен без информации о степени поражения окружающих структур и глубине инвазии в параорбитальную клетчатку.

У пациентов со злокачественными внутриглазными новообразованиями в первом периоде исследования общая чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода составили 78,9 %, 89,2 % и 83,7 % соответственно; метода компьютерной томографии - 68,7%, 77,1 % и 68,0% соответственно. У пациентов со злокачественными внутриглазными новообразованиями во втором периоде общая чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода составили 93,8%, 89,9% и 92,3% соответственно; метода мультиспиральной компьютерной томографии - 86,7 %, 90,0 % и 87,2 % соответственно. При комплексном исследовании (УЗИ + РКТ и УЗИ + МСКТ) общая чувствительность, специфичность и точность в первом периоде составили 93,9%, 84,6% и 90% соответственно; во втором - 100 %, 90 % и 96,8 % соответственно.

Применение лучевых методов диагностики (УЗИ и УЗИ + МСКТ) является непременным условием для постановки диагноза: «внутриглазное образование». Информация, полученная при обследовании, позволяла правильно спланировать тактическое ведение пациентов, осуществлять контроль над новообразованием, его реакцией на проводимую терапию, способствовала выявлению и своевременному предотвращению осложнений, неизбежно возникающих при проведении специфического лечения внутриглазных опухолей.

На специализированном поликлиническом этапе у пациентов со злокачественными внутриглазными новообразованиями в первом и втором периодах ультразвуковая диагностика находила применение в 39,7 ±9,4%

и 24,5 ±7,1% случаев соответственно; метод РКТ/МСКТ - в 12,2 ±5,2% и 11,2 ±5,3% соответственно. Снижение на уровне тенденции применения ультразвукового исследования во втором периоде объясняется повышением его информативности, что позволило увеличить сроки между контрольными осмотрами с применением УЗИ на несколько месяцев по сравнению с первым периодом. Повышение качества (соблюдение технических аспектов проведения исследования, лучшая визуализация, стандартизованные протоколы) проведенных лучевых исследований позволило сократить количество обследований, носящих уточняющий характер.

Частота использования ультразвукового метода при внутриглазных злокачественных новообразованиях составила 64,1 ±2,1%; компьютерно-томографического исследования - 20,3 ±1,7%; комбинации лучевых методов -15,6 ±1,4% случаев. Достоверное превалирование УЗИ связано с высокой информативностью этого метода и возможностью оценить состояние внутриглазной опухоли, не прибегая к другим, более дорогостоящим, методам диагностики.

Назначение УЗИ на общеполиклиническом этапе необходимо всем пациентам в скрининговом режиме - для выявления и первичной дифференцировки изменений на глазном дне, стекловидном теле, переднем отрезке глазного яблока. На специализированном поликлиническом этапе лучевая диагностика (УЗИ, МСКТ, УЗИ + МСКТ) должна иметь уточняющий характер (точная локализация опухоли, инвазия в склеру, переднюю камеру глаза, ДЗН, распространение за пределы глазного яблока, рост по ходу зрительного нерва и т.д.) и проводиться 100% пациентов со злокачественными внутриглазными новообразованиями. Использование методов лучевой диагностики на госпитальном этапе возможно в послеоперационном периоде для раннего выявления осложнений, контроля над репарационными процессами либо в экстренных случаях (перфорация глазного яблока, гемофтальм, острая абсолютноболящая глаукома и т. д.).

У пациентов со злокачественными новообразованиями орбитальной области в первом периоде исследования общая чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода составили 79,0%, 64,8% и 76,9% соответственно; метода компьютерной томографии - 92,9%, 85,1% и 91,6% соответственно. У пациентов со злокачественными новообразованиями орбитальной области второго периода общая чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода составили 89,8 %, 89,3 % и 89,6 % соответственно; метода компьютерной томографии - 94,7%, 91,9% и 94,8% соответственно. При применении комплексного исследования с сочетанием двух методов (УЗИ и МСКТ) у пациентов второго периода общая чувствительность, специфичность и точность составили 100 %, 95,8 % и 98,1 % соответственно

При сравнении двух методов (УЗИ и МСКТ) лучевой диагностики при обследовании пациентов со злокачественными новообразованиями орбиты мы

установили, что ультразвуковое исследование на аппарате экспертного класса позволило в 100 % случаев правильно определить топику патологического процесса, наличие или отсутствие инвазии в глазное яблоко и заподозрить наличие деструкции костных стенок орбиты и распространение процесса на соседние анатомические области. По данным мультиспиральной компьютерной томографии практически с 100%-ной точностью определены деструкция костных стенок орбиты, распространение новообразования на близлежащие анатомические зоны, наличие или отсутствие инвазии в глазодвигательные мышцы. Однако при определении инвазии образования в глазное яблоко результаты МСКТ не отличались более высокой информативностью по сравнению с данными ультразвукового метода в диагностике особенностей локализации опухолей орбиты (71,4 %, 85,7 %, 78,6 % и 100,0 %, 90,0 % и 93,8 % соответственно).

При планировании операции необходима полная информация о локализации новообразования и соотношении опухолевой ткани с относительно здоровой. В орбите анатомически обусловленный дефицит места не дает возможности оперирующему хирургу расширять операционное поле или резецировать образование более запланированного объема без опасности повредить мышцы, зрительный нерв или сосуды, так как это может привести к тяжелым послеоперационным осложнениям, выраженным функциональным нарушениям и косметическим дефектам. В связи с этим только комплексная диагностика позволит избежать ошибки в определении объема и характера опухоли.

На поликлиническом этапе в условиях специализированного онкологического учреждения применение ультразвукового метода у пациентов со злокачественными новообразованиями орбиты в первом и втором периодах составило 29,6 ±8,7% и 14,2 ±6,2% случаев соответственно; метода компьютерной томографии -25,4 ±9,3% и 13,4 ±9,7% соответственно. Достоверное снижение использования ультразвукового метода и увеличение на уровне тенденции применения метода мультиспиральной компьютерной томографии у пациентов второго периода объясняется более высокой информативностью последнего в определении распространенности патологического процесса. Применение комбинированной лучевой диагностики составило 4,5 ±1,5% и 13,0 ±7,2% случаев соответственно. Достоверное увеличение использования комбинации (УЗИ + МСКТ) лучевых методов диагностики во втором периоде связано с полиморфностью и разной интенсивностью клинико-офтальмологических симптомов, что делает невозможным постановку правильного диагноза без применения методов лучевой диагностики.

Ультразвуковой метод при злокачественных новообразованиях орбиты использовался в 24,8 ±5,2%, метод компьютерной томографии - в 48,7 ±5,9%, комбинация лучевых методов - в 26,5 ± 3,7 % случаев. Превалирование РКТ/МСКТ метода в диагностике орбитальной патологии определяется более высокой информативностью данного метода по сравнению с УЗИ.

Детальное изучение онкоэпидемиологической ситуации по заболеваемости злокачественными новообразованиями органа зрения, этапов маршрутизации, методов организации лечебно-диагностической помощи, оценка диагностического арсенала и возможностей лучевой диагностики на каждом из этапов позволили научно обосновать необходимость создания онкоофтальмологических центров на базе специализированных онкологических учреждений. Применение разработанных нами алгоритмов маршрутизации пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения, стандартизованных протоколов описания лучевых методов исследования будет способствовать унификации и оптимизации процесса постановки диагноза на различных этапах. Применение организационных принципов на различных этапах маршрутизации позволит выявлять злокачественные новообразования органа зрения на ранних стадиях.

В главе V «Заболеваемость злокачественными новообразованиями органа зрения и частота расхождения диагнозов при применении лучевых методов исследования до и после реорганизации» согласно поставленным задачам нами была изучена первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями органа зрения в Челябинской области в различные периоды времени.

На диаграмме 1 представлена динамика первичной заболеваемости ЗНОЗ по Челябинской области.

Диаграмма 1

Динамика первичной заболеваемости ЗНОЗ по Челябинской области в различные годовые периоды

1990-1998 1999-2007 2008-2009

Как следует из диаграммы 1, за последние десятилетия отмечается тенденция к неуклонному росту первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями орана зрения различной локализации. С момента создания онкоофтальмологического центра (с 1999 г.) ведется непрерывная организационно-просветительская работа с врачами офтальмологами, терапевтами общего профиля, направленая на активное и раннее выявление новообразований окулярной

локализации. Продолжающееся увеличение темпов роста заболевемости ЗНОЗ связано с лучшей выявляемостью данной патологии, в том числе и на ранних стадиях. Следует учитывать, что доля активно выявленных пациентов в 1999 г. составила 21,3%, в 2009 г. на долю активно выявленных злокачественных новообразований органа зрения пришлось 69,1 %.

Нами изучались причины расхождения диагноза при прохождении исследований в медицинских учреждениях общего профиля с результатами повторного проведенного того же вида исследования в условиях диагностической службы крупного онкологического центра.

Одним из наиболее важных организационных аспектов в лучевой диагностике злокачественных новообразований органа зрения является соответствие диагностической картины клиническому диагнозу.

Критериями совпадения диагнозов являлись сопоставимые результаты патогистологического исследования препаратов и клинико-офтальмологических данных.

Анализ результатов показал, что при применении в учреждениях общего профиля различных методов лучевой диагностики злокачественных новообразований органа зрения различной локализации полное расхождение диагнозов при использовании ультразвуковой диагностики составило 21,3 ±0,4% случаев, при использовании метода компьютерной томографии - 9,9 ± 0,3 %, при комбинации методов — 10,7 ±1,1 %.

При диагностике новообразований параорбитальной области у пациентов в первом периоде при применении ультразвукового метода полное расхождение диагнозов отмечено в 39,4 % случаев, у пациентов второго периода исследования -в 29,9 % случаев. При компьютерно-томографическом исследовании полное расхождение диагнозов в первом периоде исследования имело место в 29,2 % случаев, во втором - в 18,7 % случаев.

При внутриглазных новообразованиях у пациентов в первом периоде полное расхождение диагнозов при проведении УЗИ нами выявлено в 41,6% случаев и в 37,4 % случаев - у пациентов второго периода. Расхождение диагнозов при РКТ в первом периоде составило 48,5 % случаев, при МСКТ во втором — 21,1 % случаев. При использовании комбинации методов (УЗИ и РКТ в первом периоде) полное расхождение диагнозов получено в 43,2 % случаев; во втором (УЗИ + МСКТ) - в 20,3 %.

При диагностике новообразований орбитальной области у пациентов в первом периоде полное расхождение диагнозов при УЗИ составило 41,5%, у пациентов второго периода - 37,8% случаев. При РКТ в первом периоде исследования полное расхождение диагнозов наблюдалось в 34,4 %, во втором при проведении МСКТ — в 16,3 % случаев. Если в первом периоде при комбинированном исследовании (УЗИ и РКТ) полное расхождение диагнозов получено в 54,9%

случаев, т. е. более чем у половины обследованных, то во втором (УЗИ + МСКТ) -только в 10,5 %.

Основными причинами расхождения диагнозов при диагностике злокачественных новообразований органа зрения в первом периоде являлись неверная интерпретация полученных результатов, нарушение техники проведения методики обследования и низкая разрешающая способность аппаратов. Во втором периоде на первое место вышло нарушение техники проведения методики обследования (использование не той частоты и не того типа датчика при УЗИ, неправильно выбранная позиция для оценки глазных и орбитальных структур; игнорирование контрастного усиления при МСКТ), на втором месте - неверная интерпретация полученных результатов.

Исходя из реалий жизни и всего вышеприведенного приходится признать, что рациональный подход к диагностическому этапу возможен только в крупном специализированном онкологическом учреждении с мощным парком диагностического оборудования, который способен давать полную информацию о топике и распространенности процесса. Онкологическое учреждение априори располагает значительно большим и качественно более высоким потенциалом диагностической службы, чем муниципальные больницы общего профиля.

Установлено, что на общеполиклиническом этапе при обследовании пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения в первом периоде УЗИ проводилось в 35,9 ± 14,3 % случаев, во втором периоде - в 20,0 ±8,5 % случаев. Реже применялись компьютерная томография: 18,8± 10,1 % (первый период) и 12,7±4,7% (второй период); а также сочетание двух методик (УЗИ + РКТ/МСКТ) - 6,8 ±3,2% и 5,8 ±2,1% случаев соответственно. Снижение процента выполнения лучевых исследований в поликлиниках общего медицинского профиля во втором периоде объясняется прямым направлением пациентов из регионов и областей, не располагающих специалистами и необходимой аппаратурой для проведения лучевой диагностики, на консультацию к онкоофтальмологу в специализированное учреждение, минуя общеполиклинический этап. Превалирование ультразвукового метода над рентгеновской компьютерной томографией и мультиспиральной компьютерной томографией объясняется простотой выполнения УЗИ, отсутствием абсолютных противопоказаний для проведения, высокой финансовой доступностью по сравнению с методами РКТ и МСКТ.

На общеполиклиническом этапе частота применения лучевых методов диагностики (УЗИ и РКТ/МСКТ) при злокачественных внутриглазных новообразованиях в среднем достигает 47,9 ±10,3%; при злокачественных новообразованиях параорбитальной области и орбиты - 23,8 ± 5,9 % и 28,3 ± 9,8 % соответственно.

Нами была изучена частота использования методов лучевой диагностики на госпитальном этапе. При злокачественной патологии органа зрения ультразвуковое

исследование проведено более чем половине больных (56,9 ±2,1%), рентгеновская компьютерная томография / мультиспиральная компьютерная томография - почти трети пациентов (27,2 ±1,9%), комбинированное обследование проведено в 15,8 ± 1,6 % случаев.

Глава VI «Эффективность новых организационных форм работы и совершенствование лучевой диагностики злокачественных новообразований органа зрения».

Анализ стадийности злокачественных новообразований органа зрения показал, что большинство пациентов первого периода исследования на специализированном поликлиническом этапе имели Т3 (32,5 ±0,7%) - Т4 (46,6 ±0,7%) стадии процесса. На госпитальном этапе больные с Т3 стадией составляли 64,4 ±2,2%, с Т4 - 14,8 ± 1,7%. Превалирование пациентов с Т4 стадией процесса на поликлиническом этапе и позднее обращение больных за квалифицированной помощью, с одной стороны, объясняется длительным самолечением и нежеланием обращаться за медицинской помощью, с другой стороны, отсутствием онкологической настороженности и отсутствием достаточных знаний симптоматики течения злокачественных новообразований органа зрения со стороны врачей общей лечебной сети.

На специализированном поликлиническом этапе во втором периоде исследования количество пациентов с выявленными ранними стадиями (Т1-Т2) возросло (11,6 ±0,5% и 26,2 ±0,8% соответственно) по сравнению с первым периодом (5,1 ± 0,3 % и 15,8 ± 0,5 % соответственно). На госпитальном этапе второго периода преобладали больные с ранними стадиями (Т1-Т2) процесса (9,8 ±1,9% и 42,0 ±3,1% соответственно), в то время как в первом периоде преобладали пациенты с Т3-Т4 стадиями процесса (64,4 ± 2,2 % и 14,8 ± 1,7 % соответственно). Это можно объяснить более высоким уровнем диагностики на предыдущих уровнях во втором этапе, а также проведением лучевых исследований практически всем госпитализированным пациентам. В связи с расширением показаний для применения методов лучевого лечения (ДГТ, брахитерапия, нейтронная терапия и т. д.) практически 90 % пациентов с Т4 стадией процесса получают именно такую терапию. Проведение инвазивных вмешательств, направленных на удаление образования, показано пациентам при ранних (Т1-Т2) стадиях процесса и, в комбинации с химиолучевой терапией, пациентам с Т3 стадией процесса.

Распределение пациентов в зависимости от гистологического типа опухоли в первом и втором периодах исследования было сопоставимо. При новообразованиях параорбитальной области преобладали пациенты с БКР (40,5 ± 7,6 % и 46,9 ± 8,8 %) иПКР (30,9 ±7,1% и 28,1 ±7,9%); при внутриглазных опухолях - с меланомой сосудистой оболочки (85,7±1,8% и 69,1 ±3,5%); при новообразованиях орбиты -сНХЗЛ (38,9 ±6,3% и 41,3 ±7,3%), раком слезной железы (28,8 ±6,0% и 32,6 ± 7,0 %). Налаженная врачами ГЛПУ «ЧОКОД» система курации отдаленных

районов Челябинской области позволяет проводить консультации инкурабельных больных на местах. Реализация положений приказа № 544 Минздравсоцразвития РФ «О порядке оказания онкологической помощи» в разделе онкоофтальмологии позволила упорядочить потоки и создать благоприятные условия для внедрения нашего алгоритма не только в ЧОКОД, но и в муниципальных медицинских учреждениях города и области.

Распределение больных со злокачественными новообразованиями различной локализации по гистологическому типу в первом и втором периодах было сопоставимо: при параорбитальной локализации неопластического процесса преобладали пациенты с базально-клеточным (40,5 ± 7,6 % и 46,9 ± 8,8 % соответственно) и плоскоклеточным (30,9 ±7,1% и 28,1 ±7,9% соответственно) раком; при злокачественных внутриглазных новообразованиях наиболее часто встречалась меланома собственно сосудистой оболочки (85,7 ±1,8% и 69,1 ±3,5% соответственно); первое место среди злокачественных новообразований орбиты занимали неходжкинские злокачественные лимфомы (38,9 ±6,3% и 41,3 ±7,3% соответственно) и рак слезной железы (28,8 ± 6,0 % и 32,6 ± 7,0 % соответственно).

Несмотря на рост заболеваемости, с момента создания онкоофтальмологического центра существенно изменилась структура стадийности заболеваний, что, несомненно, является одним из самых важных факторов, влияющих на выживаемость, социальную и трудовую реабилитацию. На диаграммах 2, 3 и 4 представлена структура распространенности процесса у данной категории пациентов до формирования онкоофтальмологической службы, в сформированном онкоофтальмоцентре, в онкоофтальмоцентре с обновленной диагностической базой.

Диаграмма 2

Структура стадийности пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения до 1999 г.

Диаграмма 3

Структура стадийности пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения в первом периоде исследования (1999-2007 гг.) (начало работы онкоофтальмоцентра)

«Т1 «Т2

■ ТЗ

■ Т4

Диаграмма 4

Структура стадийности пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения во втором периоде исследования (2008-2009 гг.) (повышение качества диагностического оборудования)

■ Т2

»ТЗ

Как следует из представленных выше диаграмм, до интеграции офтальмологии в онкологическую службу 87 % пациентов, попавших в ведение врачей онкологов, имели распространенные стадии заболевания (III и IV).

Ситуация начала меняться с момента создания онкоофтапьмологического центра - за счет активной просветительской работы с врачами общей практики, доступности диагностического арсенала онкологической клиники, привлечения для консультаций врачей онкологов: наблюдается стойкое увеличение числа ранних стадий (I и II). Благодаря программе модернизации диагностического оборудования онкологический диагностический комплекс получил высокотехнологичное оборудование экспертного класса, что позволило существенно повысить качество диагностики, и, как следствие, количество выявленных I и II стадий возросло с 13 % до 69 %.

В процессе исследования нами было проведено сплошное интервьюирование главных врачей медицинских учреждений города и области по проблемам оптимизации этапности диагностических обследований пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения, включавшее в себя

15 вопросов по маршрутизации пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения и по качеству оказания лечебно-диагностической помощи данной категории больных. Интервью показало, что 87% интервьюируемых считают, что оказание качественной лечебно-диагностической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения возможно только в специализированном онкологическом подразделении; 98 % опрошенных отрицают возможность формирования отдельного потока пациентов со ЗНОЗ при прохождении лучевых методов исследования ввиду большой загруженности диагностической аппаратуры.

Нами было проведено сплошное анкетирование пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения на предмет качества и доступности диагностической помощи. Анкета включала в себя 17 вопросов о качестве оказания диагностической помощи на разных этапах маршрутизации пациентов. Наиболее важными были вопросы об очереди на исследование, о длительности ожидания непосредственно в день обследования, необходимости повторения исследования на других уровнях маршрутизации, времени, необходимом пациенту на цикл «первичный прием - диагностические манипуляции - повторный прием с интерпретацией результатов». По нашим данным, 67 % опрошенных отмечают ожидание ультразвукового обследования по месту жительства более недели, 71 % ожидает проведения РКТ более месяца. В условиях онкологического центра в первый период исследования, по мнению 43% опрошенных, очередь на ультразвуковое исследование составляла неделю, 56% ожидали метод РКТ более двух недель. Во втором периоде исследования лишь 13% опрошенных отмечают длительность ожидания ультразвукового метода и 17 % - МСКТ.

Количество времени, проведенного в очереди непосредственно перед исследованиями по месту жительства, 66 % опрошенных оценивают в Ъ-А часа для УЗИ и 1-1,5 часа для РКТ. В диагностическом подразделении онкологического диспансера в первый период исследования длительность ожидания более двух часов отмечают 47% опрошенных и 41 % для РКТ (1-1,5 часа). Во втором периоде ожидание ультразвукового исследования более 1,5 часа отмечают 15% респондентов, метода МСКТ не более 30 минут - 21 %.

Необоснованное дублирование лучевых обследований отмечают 79 % опрошенных в первом периоде исследования и лишь 27% - во втором периоде исследования. Так, 83 % опрошенных отметили, что на прохождение цикла «первичный прием - диагностические манипуляции - повторный прием с интерпретацией результатов» потребовалось от 1,5 до 3 месяцев на этапе лечебных учреждений по месту жительства. В первый период исследования в среднем цикл составлял 1,5-3 недели. Во втором периоде исследования 89% опрошенных отмечали возможность прохождения данного цикла за 1 день при проведении ультразвукового исследования и за 2-3 дня при проведении МСКТ.

Результаты проведенного нами исследования подтверждают медико-социальную эффективность организации онкоофтальмологического центра.

В заключении подводятся итоги проведенной работы и отмечается, что апробация новой формы организации диагностической онкоофтальмологической помощи населению Челябинской области подтверждается ее медицинской и социальной эффективностью.

ВЫВОДЫ

1. В период внедрения новой организационной модели по совершенствованию диагностической службы анализ структуры офтальмологической помощи показал, что доля повторных необоснованных назначений обследований в первичном звене здравоохранения составила 79 %, после внедрения - 27 %.

2. Разработанные и апробированные диагностические алгоритмы обследования пациентов со злокачественными опухолями органа зрения различной локализации позволяют сократить время с первичного обращения до получения результатов лучевого обследования с 1,5-3 недель до 1 дня.

3. Разработанные и апробированные протоколы ультразвукового и компьютерно-томографического исследований для диагностики злокачественных новообразований органа зрения позволили стандартизировать терминологию, полноту и единообразие полученных результатов. Их широкое внедрение одобрено специалистами лучевой диагностики города и области.

4. Наибольшая частота расхождения диагнозов при ультразвуковом исследовании наблюдалась при диагностике орбитальных образований, составив 41,5%, методе компьютерной томографии при внутриглазных опухолях - 48,5%, комбинации методов - 54,9 % (орбитальные образования).

5. Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями органа зрения за период 1999-2009 гг. вырос с 3,1 до 4,5 на 100 ООО населения, при этом доля активно выявленных случаев возросла с 21,3 % до 69,1 %.

6. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органа зрения доля ранних стадий процесса (1-11) возросла до 69 % в 2009 г. по сравнению с 13% в 1999 г.

7. Положительные результаты апробации сформированной организационно-функциональной модели позволяют рекомендовать ее для внедрения в других регионах страны.

8. Ультразвуковое исследование внутриглазных опухолей, выполненное на аппаратах экспертного класса, в условиях специализированного диагностического подразделения на базе крупного онкологического центра, отличается высокой диагностической информативностью: чувствительность, специфичность и точность составляют 93,8 %, 89,9 % и 92,3 % соответственно, - по сравнению с исследованиями, выполненными на «базовых» аппаратах: 78,9 %, 89,2 % и 83,7 %

соответственно. Наибольшей диагностической эффективностью при обследовании пациентов со злокачественными новообразованиями орбиты обладает комплексное исследование, включающее в себя сочетание двух методов -ультрасонографического и компьютерно-томографического, выполненных на ультразвуковых аппаратах экспертного класса и на мультиспиральном компьютерном томографе (общая чувствительность, специфичность и точность комплексного исследования соответственно составляют 100%; 95,8% и 98,1% по сравнению с исследованиями, выполненными в первый период: 81,9%; 74,9% и 84,3 % соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно создавать онкоофтальмологические отделения на базе крупных онкологических учреждений, что позволяет оптимизировать маршрутизацию пациентов данной категории.

2. Всех больных с подозрением на онкоофтальмологические заболевания целесообразно обследовать согласно разработанным этапам.

3. Высокоэффективная лучевая диагностика в онкоофтальмологическом центре должна базироваться на применении ультрасонографического метода с использованием аппаратуры экспертного класса при внутриглазных новообразованиях, мультиспиральной компьютерной томографии - в диагностике злокачественных опухолей орбиты и оценке распространенности процесса при злокачественных новообразованиях параорбиты.

4. Периодическое (1 раз в год) анкетирование населения для оценки удовлетворенности медицинской помощью и уровнем ее доступности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ

1. Важенина, Д.А. Онкологическая ситуация в Челябинской области: факты, перспективы, эффективные пути управления / A.B. Важенин, Д.В. Доксов, A.C. Доможирова, В.Н. Шевченко, В.А. Шепелев, Д.А. Важенина, В.А. Левит // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - 2007. - № 2 (74). - С. 74-78.

2. Важенина, Д.А. Онкологическая ситуация в Челябинской области: эффективные пути управления / A.B. Важенин, В.А. Шепелев, М.Г. Москвичева, Д.А. Важенина, Я.Ю. Тюков и др. // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2007. - № 2 (16). - С. 11-14.

3. Важенина, Д.А. Ультразвуковая и компьютерно-томографическая характеристика злокачественных новообразований слезной железы / A.C. Зотова, Е.С. Павленко, Д.А. Важенина // Сибирский онкологический журнал. - 2007. — Приложение № 2. - С. 51-52.

4. Важенина, Д.А. Компьютерная томография в комплексной диагностике метастатических поражений орбиты / Е.С. Павленко, A.C. Зотова, Д.А. Важенина, A.B. Пилат // Сибирский онкологический журнал. - 2007. - Приложение № 2. - С. 87-88.

5. Важенина, Д.А. Аспекты диагностики у пациентов со злокачественной патологией органа зрения распространенных стадий и генерализацией процесса в условиях офтальмоонкологического центра / И.Е. Панова, A.B. Важенин, Д.А. Важенина, A.C. Зотова, Е.С. Павленко // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2007. - № 3. - С. 24-28.

6. Важенина, Д.А. Комплексная клинико-лучевая диагностика сарком орбиты / A.C. Зотова, Е.С. Павленко, Д.А. Важенина // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Приложение № 1. - С. 53-54.

7. Важенина, Д.А. Аденокарцинома мейбомиевой железы: особенности клинического течения и диагностики / Е.С. Павленко, М.В. Крепышева, A.B. Пилат, Д.А. Важенина // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Приложение № 1. -С. 101-102.

8. Важенина, Д.А. Развитие офтальмоонкологии в Челябинской области: организация службы, эпидемиологические аспекты проблемы / И.Е. Панова, A.B. Важенин, JI.E. Семенова, Д.А. Важенина, A.B. Пилат // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 2 (52). - С. 54.

9. Важенина, Д.А. Диагностическое обеспечение работы офтальмоонкологического центра / И.Е. Панова, A.C. Зотова, Д.А. Важенина, A.B. Важенин, Е.С. Павленко // Сибирский онкологический журнал. - 2008. -№ 4 (28). - С. 62-64.

10. Важенина, Д.А. Челябинский окружной клинический онкологический диспансер - Уральская клиническая база ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии / A.B. Важенин, A.C. Доможирова, Д.А. Важенина, А.П. Каплунович, Е.А. Журавлев // Вопросы онкологии. - 2009. - Т. 55, № 4. -С. 483^185.

11. Важенина, Д.А. Пути развития онкологической службы по эффективному управлению онкоэпидемиологической ситуацией в Челябинской области / A.B. Важенин, A.C. Доможирова, А.П. Каплунович, Д.А. Важенина // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - Т. 10, № 1(57). - С. 67-69.

12. Важенина, Д.А. Идеология создания центров позитронной эмиссионной томографии в крупном регионе России и возможности его тиражирования на территориальном уровне / A.B. Важенин, Е.В. Редин, В.А. Шепелев, Д.А. Важенина // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - Т. 10, № 3. -С. 29-30.

13. Важенина, Д.А. Многокомпонентное воздействие в лечении меланомы хориоидеи «больших» размеров / И.Е. Панова, Т.Р. Кардава, A.B. Пилат, Д.А. Важенина, Е.И. Гюнтнер, Л.Е. Семенова // Онкохирургия. - 2009. - № 2. - С. 71.

14. Важенина, Д.А. Некоторые особенности ультразвуковой семиотики неходжкинских злокачественных лимфом орбиты / И.Е. Панова, Е.С. Павленко, A.C. Зотова, Д.А. Важенина // Онкохирургия. - 2009. - № 2. - С. 20.

15. Важенина, Д.А. Национальная онкологическая программа оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным и этапы ее реализации / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, A.B. Важенин, В.А. Шепелев, М.Г. Москвичева, Д.А. Важенина // Российский онкологический журнал. - 2009. -№ 6. - С. 43-49.

16. Важенина, Д.А. Позитронно-эмиссионная томография как современное перспективное направление развития радионуклидной диагностики в регионах России / A.B. Важенин, Н.Г. Афанасьева, Н.В. Ваганов, Д.А. Важенина, A.C. Зотова // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2010. — № 1. — С. 17-19.

17. Важенина, Д.А. «Сэндвич» терапия в органосохранном лечении меланомы хориоидеи / И.Е. Панова, Т.Р. Кардава, JI.E. Семенова, Д.А. Важенина, Е.И. Гюнтнер // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010. - № 12. - С. 174-175.

18. Важенина, Д.А. Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований кожи век в контексте первично-множественных поражений / И.Е. Панова, И.А. Кученкова, И.С. Сусло, JI.E. Семенова, Д.А. Важенина // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010. - № 12. - С. 176-178.

19. Важенина, Д.А. Объемы диагностических обследований на разных этапах оказания лечебно-диагностической помощи больным со злокачественными новообразованиями органа зрения в Челябинской области / Д.А. Важенина // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2012. - № 3-4. - С. 59-62.

20. Важенина, Д.А. Научно-организационное обоснование совершенствования лучевой диагностики злокачественных новообразований органа зрения на территориальном уровне (на примере Челябинской области) / Д.А. Важенина // Социальные аспекты здоровья населения. - 2012. — № 1. URL: http:// vestnik. mednet.ru/ content/view/

21. Важенина, Д.А. Алгоритм обследования и маршрутизации пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения / Д.А. Важенина // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация».-2012.-№ 18/1.-С. 117-121.2012.

Монографии

22. Важенина, Д.А. Клинико-эпидемиологические аспекты онкоофтальмологических заболеваний / Д.А. Важенина // Важенин, A.B. Избранные вопросы онкоофтальмологии / A.B. Важенин, И.Е. Панова и др. - М., 2006. - С. 14— 26. Тираж 500 экз.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

23. Важенина, Д.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика и инструментальная диагностика внутриглазной меланомы / И.Е. Панова,

A.B. Важенин, A.B. Пилат, Д.А. Важенина // Справочник врача общей практики. -2006,-№4. -С,97.

24. Важенина, Д.А. Влияние радиомодификации на эффективность органосохранного лечения увеальной меланомы / И.Е. Панова, A.B. Важенин, JI.E. Семенова, A.B. Пилат, Д.А. Важенина, O.A. Гладков // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006». - Москва, 2006. - С. 188.

25. Важенина, Д.А. Пути регулирования онкологической ситуации в условиях высокой заболеваемости (на модели Челябинской области) / A.B. Важенин, A.A. Фокин, A.B. Привалов, Д.В. Доксов, A.C. Доможирова, В.Н. Шевченко, М.Г. Москвичева, Н.В. Бломквист, Д.А. Важенина, В.А. Левит // Материалы научно-практической конференции УТТРО «Актуальное использование радиационной терапии». - Харьков, 2007. - С. 128-129.

26. Важенина, Д.А. Эффективное управление онкологической ситуацией в крупном индустриальном регионе / A.B. Важенин, В.Н. Шевченко, A.C. Доможирова, Д.А. Важенина, Д.В. Доксов, И.С. Васильев, B.C. Васильев, Я.Ю. Тюков, М.С. Новокрещенова, М.В. Миронченко // Проблемы клинической медицины. - 2007. - № 2(10). - С. 58.

27. Важенина, Д.А. Ультразвуковая характеристика лимфопролиферативных поражений орбиты / И.Е.Панова, Е.С.Павленко, А.С.Зотова, Д.А. Важенина // Материалы конгресса «XI Российский онкологический конгресс». - М., 2007. - С. 146.

28. Важенина, Д.А. Комбинированные лучевые методы в органосохранном лечении пациентов с распространенными стадиями увеальной меланомы /

A.B. Пилат, И.Е. Панова, Д.А. Важенина, Л.А. Ушенина // Материалы конгресса «XI Российский онкологический конгресс». - М., 2007. - С. 137.

29. Важенина, Д.А. Специализированная офтальмоонкологическая служба в структуре общей онкологической сети, необходимость ее существования в контексте эпидемиологической ситуации / A.B. Важенин, И.Е. Панова, Д.А. Важенина, Л.Е. Семенова, A.B. Пилат // Проблемы клинической медицины. -2008.-№ 5-6 (17-18). - С. 42^15.

30. Важенина, Д.А. Онкоэпидемиологическая ситуация в Челябинской области / A.C. Доможирова, Д.А. Важенина, В.А. Левит, Я.Ю. Тюков // Уральский центр нейтронной терапии: история создания, методология, результаты работы. - М., 2008. -С. 8-12.

31. Важенина, Д.А. Создание Уральского центра нейтронной терапии / Е.Ю. Лукина, 3.3. Мунасипов, Д.А. Важенина, А.И. Кузнецова, Э.П. Магда,

B.Г. Мокичев, Б.Г. Водолога // Уральский центр нейтронной терапии: история создания, методология, результаты работы. - М., 2008. - С. 28-34.

32. Важенина, Д.А. Специализированный офтальмоонкологический центр -клиническая база преподавания офтальмологии в системе высшего и постдипломного образования / И.Е. Панова, A.B. Пилат, Д.А. Важенина // Последипломное медицинское образование и наука. - 2008. - Т. 6, № 1. - С. 5.

33. Важенина, Д.А. Применение нейтронов при офтальмоонкологической патологии / И.Е. Панова, Л.Е. Семенова, Д.А. Важенина, A.B. Пилат, Е.С. Павленко // Уральский центр нейтронной терапии: история создания, методология, результаты работы. - М., 2008. - С. 123-129.

34. Важенина, Д.А. Развитие позитронной эмиссионной томографии в регионах России / A.B. Важенин, Н.Г. Афанасьева, М.С. Чиркова, Н.В. Ваганов, Д.А. Важенина и др. // Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа: Материалы VII съезда онкологов России. В 2 т. - М., 2009. - Т. 1. - С. 14.

35. Важенина, Д.А. Идеология развития ПЭТ-диагностики / A.B. Важенин, Д.А. Важенина, Н.Г. Афанасьева, И.А. Важенин // Материалы IV (XIII) Международной научной конференции «Онкология - XXI век / Здоровье и образование». - Пермь, 2009. - С. 33-35.

36. Важенина, Д.А. Онкологическая ситуация как среда для эффективного действия профилактических технологий (на примере Челябинской области) / A.B. Важенин, A.C. Доможирова, А.П. Каплунович, Д.А. Важенина, И.А. Важенин // Материалы IV (XIII) Международной научной конференции «Онкология - XXI век / Здоровье и образование». - Пермь, 2009. - С. 36-39.

37. Важенина, Д.А. Реорганизация онкологической службы УрФО в рамках развития концепции окружного онкологического диспансера / A.B. Важенин, A.C. Доможирова, А.П. Каплунович, Д.А. Важенина, И.А. Важенин // Материалы IV (XIII) Международной научной конференции «Онкология - XXI век/ Здоровье и образование». - Пермь, 2009. - С. 40-43.

38. Важенина, Д.А. Реорганизация онкологической службы Челябинской области в рамках развития концепции окружного онкологического диспансера / A.B. Важенин, A.C. Доможирова, В.А. Шепелев, М.Г. Москвичева, А.П. Каплунович, Д.А. Важенина // Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа: Материалы VII съезда онкологов России. В 2 т. - М., 2009. - Т. 1. - С. 14.

39. Важенина, Д.А. Первый опыт организации регионального ПЭТ-центра в РФ / A.B. Важенин, Н.Г. Афанасьева, Н.В. Ваганов, Н.В. Супрончук, Д.А. Важенина, Д.Б. Калантаев, A.C. Зотова, М.С. Чиркова, Д.Н. Чащухин, Д.В. Трофимов, A.A. Варенникова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах Российской Федерации». - Челябинск, 2010. - С. 18.

40. Важенина, Д.А. Реформа онкологической службы России. Челябинский окружной клинический онкологический диспансер - итоги первого года работы / A.B. Важенин, A.C. Доможирова, Е.А. Журавлев, Д.А. Важенина, И.А. Важенин // Материалы V (XIV) Международной научной конференции «Онкология - XXI век / Здоровье и образование». - Пермь, 2010. - С. 105-106.

41. Важенина, Д.А. Национальная онкологическая программа. Итоги первого года работы Челябинского окружного клинического онкологического диспансера / A.B. Важенин, Е.А. Журавлев, A.C. Доможирова, Д.А. Важенина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах Российской Федерации». - Челябинск, 2010.-С. 4.

42. Важенина, Д.А. Влияние приоритетного национального проекта «Здоровье» и национальной онкологической программы на раннее выявление злокачественных новообразований визуальных локализаций / A.B. Важенин, Е.А. Журавлев, A.C. Доможирова, С.А. Михайлова, Д.А. Важенина, И.А. Важенин // Креативная хирургия и онкология. - 2010. - № 4. - С. 12-15.

43. Важенина, Д.А. Анализ потребности в методах лучевой диагностики у пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения на догоспитальном и госпитальном этапе / A.B. Важенин, И.Е. Панова, Д.А. Важенина, A.C. Зотова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах Российской Федерации». - Челябинск, 2010. - С. 21-22.

44. Важенина, Д.А. Анализ потребности в методах лучевой диагностики пациентов с онкоофтальмологической патологией / Д.А. Важенина, И.Е. Панова // Материалы V (XIV) Международной научной конференции «Онкология - XXI век / Здоровье и образование». - Пермь, 2010. - С. 112-113.

45. Важенина, Д.А. Визуальные локализации - наиболее эффективное приложение профилактических технологий / Е.А. Журавлев, A.B. Важенин, A.C. Доможирова, Д.А. Важенина // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск, 2010. - С. 69.

46. Важенина, Д.А. Перспективы развития метода совмещенной позитронной эмиссионной и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) в диагностике онкопатологии органа зрения в практике ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» (ГЛПУ «ЧОКОД») / A.C. Зотова, Д.А. Важенина // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск, 2010. - С. 72.

47. Важенина, Д.А. Челябинский центр позитронной эмиссионной томографии: первые результаты работы / A.B. Важенин, Н.Г. Афанасьева, Д.А. Важенина, A.C. Зотова, Н.В. Ваганов, Д.Б. Калантаев, Д.Н. Чащухин, Д.В. Трофимов, A.A. Варенникова, Е.А. Озеров // Вестник Российского Научного центра рентгенорадиологии. - 2011. - Т. 4, № 11. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl 1

48. Важенина, Д.А. Первые региональные центры позитронной эмиссионной томографии - качественный прорыв в лучевой диагностике онкологических заболеваний в регионах России / A.B. Важенин, Н.Г. Афанасьева, Д.А. Важенина, A.C. Зотова, Н.В. Ваганов, Д.Б. Калантаев, Д.Н. Чащухин // Материалы VI (XV) Международной научной конференции «Онкология - XXI век / Здоровье и образование». - Пермь, 2011. - С. 84—87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БКР - базалыю-клеточный рак

ГЛПУ - государственное лечебно-профилактическое учреждение ДГТ - дистанционная гамма-терапия ДЗН - диск зрительного нерва

ЗНОЗ - злокачественные новообразования органа зрения

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

НХЗЛ - неходжкинская злокачественная лимфома

ПКР - плоскоклеточный рак

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

УЗД — ультразвуковая диагностика

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЧОКОД - Челябинский областной клинический онкологический диспансер ЭД - энергетический допплер

На правах рукописи

Важенина Дарья Андреевна

Научное обоснование организации высокотехнологичной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения (на примере Челябинской области)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.12- Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 2012

Подписано в печать 28.12.2012. Формат 60 * 84 1/16. Бумага офисная. Усл. печ. л. 2,5. Тираж 100 экз. Заказ № 849.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии TETA (ИП Алексеев C.B.) 454048, г. Челябинск, ул. Яблочкина, 23 Тел. 255-09-18, e-mail: teta-art@mail.ru