Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и лечение кранио-орбитальных повреждений

Актуальность проблемы. Рост травматизма, отмечающийся в настоящее время, отражается и на росте частоты сочетанных черепно-мозговых травм (ЧМТ), в первую очередь - черепно-лицевых. Актуальной проблемой черепно-лицевой травмы является диагностика и лечение кранио-орбитальных повреждений (КОП) и их последствий, поскольку частота переломов орбиты при этом виде травмы достигает 98% (Ал.А. Лимберг и соавт., 2002). КОП составляют особую группу, так как одновременно с ЧМТ у большинства пострадавших возникают повреждения орбиты и ее содержимого и придаточных пазух носа (A.A. Шлыков, 1953; И.Л. Осипова, 1968, Н.С. Благовещенская, 1972; О.Н.Соколова, 1978, А.Г. Чавтур, 1983). Частота травмы глазного яблока, как осложнения переломов орбиты, составляет от 14 до 30% (Milauskas, 1968; Wilkins, 1982). При последствиях повреждений кранио-орбитальной области зрительные расстройства отмечаются почти в 90% случаев (В. Hammer, 1995). Тенденция роста количества наблюдений с деформациями орбиты при сочетанной кранио-орбитальной травме сохраняется (О.В. Груша и соавт., 1998). Всё это способствует росту инвалидизации, в том числе тяжёлой, пострадавших с кранио-орбитальной травмой, снижению качества их жизни и требует разработки эффективной реабилитационной тактики, включая хирургические методы. Следует отметить, однако, что вопросы повреждения содержимого орбиты и отделов зрительного анализатора при различных механизмах травмы (ударный механизм и ранения), в современной литературе освещены неполно (Е.Э. Кугоева и соавт, 2002). Известно, что при кранио-фациальной травме тяжесть ЧМТ и повреждения костей лицевого скелета не всегда связаны между собой. (Rowe N.L. and Williams, 1994). Однако особенности клиники КОП в зависимости от локализации и распространенности костных повреждений до настоящего времени изучены недостаточно. До настоящего времени остаются мало изученными слепые кранио-орбитальные ранения, в том числе с наличием инородных тел (В.В. Волков, 2001, 2005; Н.К. Серова и соавт., 2004; P.A. Гундорова, 2005).

В диагностике КОП большое значение имеет компьютерная томография (KT) (Г.П.Филимонов и соавт., 1995; Х.А. Хидирбейли, 1996). Особенно высока информативность трехмерного изображения, получаемого с помощью спиральной KT. Необходимо накопление и изучение опыта применения KT при КОП, поскольку методы рентгенологической диагностики и связанные с ними вопросы планирования лечения этой группы пострадавших разработаны недостаточно. В частности, требуют уточнения показания к проведению KT исследования во фронтальной и аксиальной плоскости и в режиме 3D.

При реконструктивных вмешательствах на лицевом скелете и орбите широко применяются различные ауто- и аллотрансплантаты, титановые конструкции для фиксации костных фрагментов (Gruss J.S. and Phillips J.H., 1989; Freihofer HP & Van Damme PA, 1987; Antonyshyn O. et al.,1989; Я.О. Груша, 1997; Е.Э. Кугоева, 1997; М.Г. Катаев и соавт., 2003; Д.В. Давыдов и соавт., 2005). Накопленный опыт и разработанные ранее оперативные методики позволяют довольно успешно решать задачи по лечению пострадавших с кранио-орбитальными повреждениями (В.А. Бельченко, 1996, 2003; Ал. А. Лимберг и соавт., 2002; О.В. Груша и соавт, 2003; С.А. Еолчиян и соавт., 2002, 2005). Вместе с тем, требует своего уточнения ряд вопросов оперативного лечения. К ним следует отнести: выбор оптимального доступа при различных вариантах повреждения костных образований, составляющих орбиту, возможности использования аутокости и различных аллотрансплантатов при восстановлении кранио-орбитальной области, а также тактику ведения пострадавших со слепыми кранио-орбитальными ранениями при наличии инородных тел.

Всё вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения КОП в настоящее время и позволяет сформулировать цели и задачи данного исследования.

Цель работы: Изучить особенности клиники, рентгенологической диагностики и оперативного лечения кранио-орбитальных повреждений.

Задачи исследования:

1. Выделить клинические особенности кранио-орбитальных повреждений

2. Изучить возможности современного нейрорентгенологического исследования при кранио-орбитальных повреждениях.

3. Определить возможности коронарного доступа для выполнения оперативных вмешательств при кранио-орбитальных повреждениях.

4. Выявить возможности использования аутокости для проведения реконструктивных вмешательств на кранио-орбитальной области.

5. Уточнить показания к удалению инородных тел при проникающих слепых кранио-орбитальных и орбито-краниальных ранениях.

Научная новизна:

Впервые определены клинико-рентгенологические особенности кранио-орбитальных повреждений, на основании которых осуществляется выбор хирургической тактики и вида реконструктивного вмешательства. В зависимости от распространенности переломов лобной кости на среднюю зону лицевого скелета выделены 4 основных анатомических варианта КОП: лобно-орбитальные, лобно-скуло-орбитальные, лобно-назо-орбитальные, лобно-скуло-назо-орбитальные повреждения. Впервые выявлена зависимость частоты базальной ликвореи, поражения черепно-мозговых нервов и интраорбитальных повреждений зрительного анализатора от механизма травмы, вида и анатомического варианта кранио-орбитального повреждения. Уточнены показания к использованию аутокости при проведении реконструкции кранио-орбитальной области.

Практическая значимость

Выявлены особенности клинической картины в зависимости от вида, локализации и распространенности кранио-орбитальных повреждений. Продемонстрированы возможности спиральной КТ в различных режимах (в том числе ЗБ) для диагностики, планирования и оценки адекватности реконструктивного хирургического вмешательства при кранио-орбитальных повреждениях. Определены оптимальные доступы для выполнения реконструктивных вмешательств при КОП в зависимости от их локализации и распространенности. Описаны особенности диагностики деревянных инородных тел кранио-орбитальной локализации. Уточнены показания к удалению инородных тел кранио-орбитальной локализации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Кранио-орбитальные повреждения отличаются полиморфизмом клинических проявлений, что определяется тяжестью черепно-мозговой травмы и травмы орбиты, а также распространением переломов лобной кости на основание черепа и среднюю зону лицевого скелета.

2. Спиральная КТ является ведущим методом исследования в диагностике кранио-орбитальных повреждений. Информативность трехмерной КТ реконструкции наиболее высока для диагностики комплексных скелетных переломов — лобно-орбитальных, скуло-орбитальных, назо-орбитальных и их комбинаций. При переломах внутренних отделов орбит - ее тонких стенок (верхней, нижней и медиальной) КТ ЗЭ мало информативна и необходимой диагностической ценностью обладают аксиальные и фронтальные срезы.

3. В реабилитации пострадавших с кранио-орбитальными повреждениями, вызывающими дистопию глазного яблока, глазодвигательные расстройства, диплопию и косметические нарушения, основным звеном является реконструкция кранио-орбитальной области с репозицией глазного яблока.

Внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ. Из них в отечественной печати 14, зарубежной 4. Публикации включают 2 в виде отдельных глав в монографиях, 1 — статья в журнале, 2 статьи в сборниках и 10 в виде тезисов на отечественных и зарубежных конференциях и симпозиумах. Результаты исследования используются в практике нейротравматологического отделения и нейроофтальмологической группы Института нейрохирургии им. H.H. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых нейрохирургов - «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2001 г.), конференции молодых ученых - «Актуальные вопросы нейрохирургии» (Москва, 2001 г.), VI конгрессе Европейской мультидисциплинарной нейротравматологической академии (Москва, 2001 г.), V и VII Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции (2001, 2003гг.), III Съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002г.), заседании расширенной проблемной комиссии «Черепно-мозговая травма» 17 ноября 2005 года.

ВЫВОДЫ

1. Кранио-орбитальные повреждения характеризуются сочетанием признаков кранио-базальных повреждений — лобной кости, стенок лобных пазух, передней черепной ямки, лобных долей головного мозга, черепно-мозговых нервов, а также костных структур и содержимого орбиты.

2. При центральном и центро-латеральном видах кранио-орбитальных повреждений базальная ликворея и поражение обонятельного нерва выявлялись достоверно чаще, чем при латеральных видах.

3. При латеральных видах кранио-орбитальных повреждений поражение II, III, IV, VI, V, VII, VIII черепно-мозговых нервов отмечалось достоверно чаще по сравнению с центральным и центро-латеральным видами.

4. Риск поражения глазного яблока и/или зрительного нерва достоверно выше при латеральных видах кранио-орбитальных повреждений по сравнению с центральными, а также при распространении переломов верхней зоны лица на среднюю.

5. При ранениях кранио-орбитальной области вероятность поражения глазного яблока и/или зрительного нерва выше, чем при кранио-орбитальных повреждениях с ударным механизмом травмы.

6. Спиральная КТ является методом выбора диагностики при кранио-орбитальных повреждениях, так как позволяет в полном объеме выявить распространенность разрушений структур кранио-орбитальной области и, следовательно, определить тактику ведения пострадавшего, объем планируемого оперативного вмешательства и оценить его результаты.

7. Дефекты и деформации краев и стенок орбит - одно из наиболее тяжелых последствий кранио-орбитальных повреждений, поскольку в большинстве случаев приводят к дистопии глазного яблока, косметическим нарушениям, вызывают ограничение подвижности глазных яблок и диплопию.

8. При выполнении реконструктивных вмешательств на лобно-орбитальной области, коронарный доступ обеспечивает полный обзор всей зоны травматического повреждения и возможность проведения интракраниального вмешательства, репозиции переломов, устранения дефектов и деформаций. В зависимости от характера сочетанного перелома костей средней зоны лицевого скелета и необходимости реконструкции скуло-орбитального или назо-орбитального комплексов, дна орбиты, коронарный доступ должен быть дополнен местными разрез азуси: — нижнеглазничным и/или внутриротовым.

9. Для проведения реконструкции всех отделов кранио-орбитал=Е»ной области возможно использование аутокости. Ограничением для: ее применения являются большие размеры дефекта свода черепа - свыше 5 О см .

10. Деревянные инородные тела орбито-краниальной локализации подлежат обязательному удалению, поскольку всегда приводя:*!? к интракраниальным и интраорбитальным гнойно-воспалитель-ным осложнениям. Металлические инородные тела удаляются при расположении на границе орбиты с придаточными пазухами носа или в орбите, при условии оказания повреждающего воздействия на ее содержимое.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики, планирования и оценки адекватности реконструктивного вмешательства при кранио-орбитальных повреждениях необходимо использовать данные спиральной КТ - аксиальные, фронтальные срезы и 3-х мерную реконструкцию.

2. При выполнении реконструктивных вмешательств на кранио-орбитальной области для адекватного обнажения повреждённых структур целесообразно использовать коронарный доступ, при необходимости дополняя его местными разрезами — нижнеглазничным и/или внутриротовым.

3. Для фиксации костных фрагментов кранио-орбитальной области оптимальным является применение титановых мини- и микропластин.

4. При наличии слепых орбито-краниальных ранений показано проведение КТ в остром периоде травмы. Отсутствие металлических инородных тел является основанием для проведения МРТ с целью своевременной диагностики деревянных инородных тел.