Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Патогенетические принципы лечения риносинусогенных орбитальных осложнений

На правах рукописи

Солодилова Надежда Михайловна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РИНОСИНУСОГЕННЫХ ОРБИТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

1 5 [.]Д? ¿012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2012 005014089

005014089

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: Завьялов Федор Николаевич,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО КГМУ

Официальные оппоненты: Карпова Елена Петровна,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО РМАПО, заведующая кафедрой детской оториноларингологии

Шелудченко Татьяна Петровна, доктор медицинских наук, ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, старший врач отделения оториноларингологии

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится « О9)» СьУЪШал 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.2СГ8.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, Д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «цИ » .Шг.иуут 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Риносинусогенные орбитальные осложнения (РОО) являются весьма грозной патологией даже на современном этапе развития медицинской науки. Данные литературы за последние 10 лет свидетельствуют о росте частоты РОО, которая составляет от 0,5 до 11,6% [Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И., 2001; Янюшкин С.П., Янюшкина Е.С., 2006; Гюсан А.О., Курбанова A.A. и др., 2010; Lance A., Clay J.Mc., 2005; Fakhri К., Pereira К., 2006]. Многообразие клинической картины осложнений, трудности диагностики и лечения обуславливают необходимость постоянного изучения этого вопроса.

Для выбора подхода и объема хирургического вмешательства необходимо в каждом индивидуальном случае оценить тяжесть состояния больного, характер поражения околоносовых пазух (ОНП) и орбиты. По данным литературы нет единого мнения о тактике ведения больных с РОО. При хирургическом лечении первичного очага инфекции в ОНП многие отоларингологи отдают предпочтение широкому экстраназальному вскрытию пораженных пазух [Лучихин Л.А., Гилазетдинов и др., 2000; Крюков А.И., 2003; Пальчун В.Т, 2009]. С внедрением методики эндоназальной эндоскопической хирургии значительно увеличилось количество оперативных вмешательств, выполняемых в полости носа, направленных на устранение патологического процесса, с максимальным сохранением слизистой оболочки носа и ОНП, анатомических костных структур, с исправлением их конфигурации, восстановлением утраченных функций [Красножен В.Н., 2001; Гаращенко Т.Н., Денисова O.A., 2003; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Курбанов Ф.Ф., Свистушкин В.М. и др., 2009; Лопатин A.C., Капитанов Д.Н., 2009].

Из всего вышеизложенного следует, что требуется углубленное изучение случаев и причин недостаточной эффективности хирургического лечения, а также первопричин вторичных синуситов с орбитальными осложнениями. Необходимо проводить дальнейшее изучение эффективности сочетанных эндоскопических эндоназальных операций при РОО с позиции доказательной медицины.

Цель исследования: совершенствование диагностики и лечения риносинусогенных орбитальных осложнений.

Задачи исследования:

1. Установить частоту РОО в структуре воспалительных заболеваний носа и ОНП и зависимость их от локализации патологического процесса в ОНП.

2. Провести вирусологическое исследование слизистой оболочки полости носа и определить видовой состав микрофлоры воспалительного очага в ОНП и орбите.

3. Проанализировать клинические проявления орбитальных осложнений, состояние эндоназальных анатомических структур и результаты компьютерной томографии (КТ) орбит и ОНП у данной группы больных.

4. Обосновать необходимость и последовательность применения предложенных вариантов сочетанных хирургических вмешательств при РОО.

5. Описать орбитальные клинические проявления и рентгенологические особенности редко встречающихся заболеваний: синдрома молчащего синуса и абсцесса латеральной стенки полости носа у детей.

6. В клинических условиях дать оценку эффективности разработанных методов диагностики и лечения РОО.

Научная новизна исследования. Впервые приведена систематизация РОО, которая включает гнойные и негнойные поражения орбиты пре- и постсептальной локализации, воспалительные поражения нервно-мышечного аппарата, зрительного анализатора, венозной системы, глазного яблока и слезного аппарата, а также опухолеподобные и редкие заболевания орбиты.

Впервые сопоставленные данные клинических проявлений РОО с результатами КТ и интраоперационными находками позволили сделать вывод о 100% поражении клеток решетчатой кости при сочетан-ном поражении ОНП.

Впервые, учитывая анатомическое строение полости носа, характер поражения ОНП и структуру орбитальных осложнений, разработана последовательность выполнения патогенетически обоснованных сочетанных хирургических вмешательств при РОО.

Впервые дано описание субмукозного абсцесса латеральной стенки полости носа у детей раннего возраста, который сопровождается характерной орбитальной симптоматикой.

Впервые дана характеристика клинических орбитальных проявлений и рентгенологических особенностей синдрома молчащего синуса.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования определены клинические симптомы поражения определенных анатомических и функциональных образований орбиты пре- и постсептальной локализации.

Описаны характерные диагностически значимые клинические орбитальные проявления и рентгенологические особенности, а также варианты хирургических вмешательств при редких заболеваниях: абсцессе латеральной стенки полости носа и синдроме молчащего синуса.

Предложена определенная последовательность выполнения со-четанных операций направленных на санацию ОНП и орбиты.

Доказана необходимость проведения на первом этапе хирургического лечения коррекции эндоназальных анатомических структур.

Определены показания для одновременного проведения операций с эндоназальным и наружным подходами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Деформация перегородки носа и варианты анатомического строения решетчатой кости являются ключевым звеном в развитии РОО.

2. При РОО необходимо последовательно проводить одновременные хирургические вмешательства, направленные на коррекцию эндоназальных структур, санацию ОНП и орбиты, опираясь на принципы щадящей функциональной хирургии.

3. Субмукозный абсцесс латеральной стенки полости носа у детей раннего возраста всегда сопровождается орбитальным осложнением.

4. Синдром молчащего синуса является особой формой поражения верхнечелюстной пазухи, который,вследствие деструкции ее стенок, проявляется орбитальным осложнением - энофтальмом.

Внедрение в практику. Разработанные методики диагностики и лечения РОО внедрены в практику работы JIOP-отделений Курской областной клинической больницы, Курской городской больницы №1, МСЧ №124 г. Курчатова, Белгородской городской больницы №2, Же-лезногорской городской больницы, ЦКБ Гражданской авиации г. Мо-

сквы, в практику работы кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского областного общества оториноларингологов (Курск, 2008, 2010); на межобластных научно-практических конференциях оториноларингологов (Курск, 2009; Тула, 2009; Воронеж, 2010); на VIII конгрессе российского общества ринологов (Оренбург, 2009); на 75-той всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием в г. Курске (2010); на XI съезде оториноларингологов Украины (Судак,

2010); на XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); на X конгрессе отоларингологов России (Москва,

2011).

По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 7 - в изданиях, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 180 листах машинописи, иллюстрирован 31 таблицей, 53 рисунками и состоит из оглавления, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 153 отечественных и 80 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С 2000 по 2010 годы в отделении оториноларингологии Курской областной клинической больницы находилось на лечении 6573 больных с воспалительными заболеваниями и новообразованиями носа и ОНП, из них в 191 случае были орбитальные осложнения, что составило 2,9%.

Детей до 17 лет было 76 больных (39,8%), взрослых было 115 пациентов (60,2%). Во всех возрастных группах выявлено преобладание лиц мужского пола - 62,3% случаев. Наибольшее количество пациентов среди детей приходилось на возрастную группу от 12 до 17 лет - 47 человек, что составило 61,8%. Среди взрослых РОО чаще развивались в возрасте от 18 до 30 лет и встречались у 39 больных (33,9%).

По нозоологическим формам заболеваний носа и ОНП больные разделялись следующим образом: острые синуситы - 112 случаев (58,6%), хронические синуситы - 66 пациентов (34,6%), доброкачест-

венные новообразования пазух (остеомы) - 6 (3,1%), злокачественные новообразования пазух - 7 случаев (3,7%).

Наблюдаемые РОО и их частота представлены в таблице 1.

Таблица 1

Структура риносинусогенных орбитальных осложнений

Осложнения Количество случаев

Воспаление орбиты негнойного характера

Реактивный отек век 83

Реактивный отек век и ретробульбарной клетчатки 24

Периостит орбиты | 8

Воспаление орбиты гнойного характера

Абсцесс века 5

Субпериостальный абсцесс 17

Ретробульбарный абсцесс 3

Ретробульбарный и субпериостальный абсцессы 4

Флегмона орбиты б

Панофтальмит 3

Патологические состояния нервной системы, глазодвигательного аппарата, зрительного анализатора и венозной системы орбиты

Паралитическое косоглазие 19

Ретробульбарный неврит 3

Атрофия зрительного нерва 2

Боль в глазу 2

Тромбоз орбитальных вен 2

Патологические состояния с вовлечением слезного аппарата

Дакриоаденит 3

Дакриоцистит 3

Особые формы воспаления орбиты

Псевдоопухоль 3

Псевдохолестеатома 1

Всего 191

Консервативное лечение получили 56 пациентов (29,3%) с негнойными РОО. Лечение заключалось в пункции и последующем промывании пораженных ОНП раствором антисептика. Общая тера-

пия включала парентеральное введение антибактериальных, противовоспалительных, гипосенсибилизирующих, дезинтоксикационных лекарственных средств.

Отсутствие положительной динамики от консервативной терапии при негнойных орбитальных осложнениях в течение 2 суток являлось показанием к хирургическому лечению. При подозрении на наличие гнойного процесса в орбите, а также при симптомах поражения органа зрения проводилось срочное оперативное лечение. Хирургическое лечение получили 135 больных (70,7%).

Объем хирургического вмешательства и последовательность выполнения операции зависели от характера поражения ОНП и вида орбитального осложнения. При каждом виде орбитального осложнения все операции, в зависимости от подхода к ОНП, подразделялись на 3 группы. В первой группе проводилось сочетание эндоскопической риносинусохирургии с наружным подходом к ОНП; во второй -сочетание эндоскопической риносинусохирургии и коррекции эндо-назальных структур с наружным подходом к ОНП; третья группа -эндоскопическая риносинусохирургия и коррекция эндоназальных структур. Вскрытие орбиты эндоназально проводили при локализации абсцесса в области внутренней стенки орбиты. В случае расположения абсцесса вдоль латеральной стенки орбиты прибегали к наружному доступу.

При поступлении в ЛОР-отделение всем больным проводились: эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с помощью ригидных эндоскопов с оптикой 0°, 30°, 70° фирмы «Karl Storz» (Германия); офтальмологическое обследование; обзорная рентгенография ОНП в носоподбородочной и боковой проекциях на рентгенаппарате ЭДР; компьютерная томография ОНП и орбит в аксиальной и коронарной проекциях на аппарате 3-его поколения Somatom CRX фирмы Simens; передняя активная риноманометрия. Гистологическая обработка материала и диагностическое исследование проводилось в областном патологоанатомическом бюро г. Курска. Вирусологическое исследование смывов слизистой оболочки полости носа методом иммунофлуоресцентного анализа производилось в вирусологической лаборатории Курского областного центра гигиены и эпидемиологии. Микробиологические исследования и определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим

препаратам проводили в бактериологической лаборатории Курской областной клинической больницы.

Полученные данные анализировались с помощью электронных таблиц Microsoft®Excel 2003. Для статистической обработки данных применялись методы описательной статистики. Оценка достоверности различий между независимыми выборками проводилась с использованием «t» критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони, различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты бактериологического и вирусологического исследований у больных с риносинусогенными орбитальными осложнениями. При бактериологическом исследовании содержимого из пораженных ОНП у 185 больных с РОО изолированно штаммы выделены в 172 случаях (93,0%), ассоциировано - в 13 случаях (7,0%). У 128 больных (69,2%) выявлена кокковая микрофлора. На первом месте по частоте встречаемости при острых синуситах выявлен золотистый стафилококк - 28 случаев (15,1%), при хронических синуситах - эпидермальный стафилококк - 18 случаев (9,7%); на втором месте при острых синуситах высевался эпидермальный стафилококк - 20 случаев (10,8%), при хронических - золотистый стафилококк - 8 случаев (4,3%); на третьем месте при острых синуситах выявлен пневмококк - 7 (3,8%), при хронических - пиогенный стафилококк - 5 случаев (2,7%).

У 30 больных с РОО при подозрении на ОРВИ проведено вирусологическое исследование смывов слизистой оболочки полости носа. Из них в 7 случаях обнаружен аденовирус, в 4 случаях - парагрипп I типа, по 3 случая парагриппов II и III типов, в 2 случаях был обнаружен PC-вирус, у 3 взрослых пациентов выделена микоплазма пневмонии и в 8 случаях вирусы не обнаружены. У 20 пациентов вирусная инфекция сочеталась с бактериальной флорой, то есть имела место смешанная инфекция.

Характеристика риносинусогенных орбитальных осложнений у детей. РОО у детей в 70 случаях (92,1%) развивались на фоне острых синуситов. В 21 случае (27,6%) развитию орбитального осложнения предшествовала ОРВИ, у 9 детей (11,8%) синусит носил острую одонтогенную причину. Обострение хронического синусита явилось причиной развития РОО у 6 детей (7,9%).

При эндоскопическом исследовании полости носа и носоглотки у 68 детей (89,5%) были выявлены следующие анатомические особенности строения, способствующие возникновению воспаления в ОНП: деформация перегородки носа - у 49 детей (64,5%), гипертрофия средней носовой раковины - у 11 детей (14,5%), concha bullosa -8 случаев (10,5%), гипертрофия нижней носовой раковины - 9 наблюдений (11,8%), полипозная ткань - 2 случая (2,6%), гипертрофия крючковидного отростка - 8 случаев (10,5%), абсцесс боковой стенки полости носа - 9 наблюдений (11,8%), гипертрофия носоглоточной миндалины - у 24 детей (31,6%).

В 42,1% случаев выявлялась Ф-образная деформация перегородки носа в месте соединения перпендикулярной пластинки решетчатой кости и четырехугольного хряща, которая располагается впереди остиомеатального комплекса, ведет к нарушению аэродинамики и способствует поражению передней группы ОНП (II тип деформации по Пискунову B.C., 2009).

В структуре наблюдаемых РОО у детей негнойных было 50 наблюдений (65,8%), гнойных - 19 наблюдений (25,0%), патологических состояний нервной системы, глазодвигательного аппарата и венозной системы орбиты - 4 случая (5,3%), патологических состояний с вовлечением слезного аппарата - 3 случая (3,9%).

По данным КТ ОНП в 72 случаях (94,7%) наблюдались различные сочетания поражения ОНП, при этом всегда вовлекались пазухи решетчатой кости. В 4 случаях (5,3%) встречались изолированные поражения ОНП.

При негнойных орбитальных осложнениях у 46 человек (100%) присутствовал отек век. Хемоз развился у 2 больных (4,3%) при пост-септальном расположении воспалительного процесса на фоне реактивного отека ретробульбарной клетчатки и негнойного периостита орбиты. Экзофтальм наблюдался у 8 больных (17,4%) с реактивным отеком век, ретробульбарной клетчатки (6 человек) и периоститом орбиты, у 2 из них выявлено ограничение подвижности глазного яблока. В одном случае у ребенка с реактивным отеком век и ретробульбарной клетчатки были жалобы на двоение в глазах.

Из 30 пациентов с гнойными орбитальными осложнениями у 12 больных (40%) с субпериостальными абсцессами постсептальной локализации наблюдались изменения конъюнктивы в виде хемоза, эк-

зофтальм и нарушение подвижности глазного яблока, вплоть до офтальмоплегии.

Флегмона орбиты у 2 детей (6,7%) и ретробульбарные абсцессы у 3 детей (10,0%) протекали с клинической симптоматикой выраженного хемоза и гиперемии конъюнктивы, отека век, нарушением подвижности глазного яблока (в 2 случаях наблюдалась офтальмоплегия). Во всех случаях развивались сосудистые изменения на глазном дне с отеком диска зрительного нерва, снижением зрения (в одном случае приведшие к потере зрения).

Хирургическое лечение получили 46 детей (60,5%). Объем хирургического вмешательства зависел от характера поражения ОНП и орбиты. В случае необходимости коррекция эндоназальных структур и функциональная эндоскопическая риносинусохирургия (functional endoscopic sinus surgery - FESS) дополнялись вскрытием ОНП и орбиты наружным доступом (табл. 2).

Таблица 2

Лечение риносинусогенных орбитальных осложнений у детей

Лечение Количество случаев

Консервативное лечение 30

FESS с коррекцией эндоназальных структур 20

FESS с коррекцией эндоназальных структур и эндоназальной орбитотомией 15

FESS с коррекцией эндоназальных структур, эндоназальной и наружной орбитотомией 4

FESS с коррекцией эндоназальных структур и наружным вскрытием пазух 4

FESS с коррекцией эндоназальных структур, наружным вскрытием пазух и эндоназальной орбитотомией 2

FESS и наружное вскрытие пазух 1

Всего 76

У больных с негнойными глазничными осложнениями РЕЗБ с коррекцией эндоназальных структур выполнялась в 20 случаях (26,3%). Виды проводимых хирургических вмешательств по коррекции эндоназальных структур представлены в таблице 3.

Таблица 3

Хирургические вмешательства, направленные на коррекцию эн-доназальных структур и носоглотки у детей с PQO_

Операции Количество

Септотомия 13

Коррекция средней носовой раковины 9

Коррекция нижней носовой раковины 4

Резекция крючковидного отростка 8

Вскрытие субмукозных абсцессов боковой стенки полости носа 9

Аденотомия 4

ВСЕГО 47

Показаниями к наружному вскрытию верхнечелюстных пазух после выполнения эндоназальных хирургических вмешательств у 7 больных (9,2%) в возрасте от 1 года до 12 лет являлось наличие флегмоны мягких тканей щеки, подозрение на остеомиелит верхнечелюстной кости и некротическое поражение слизистой оболочки пазух.

БЕББ с коррекцией эндоназальных структур и эндоназальной орбитотомией выполнялась в 17 случаях (22,4%) у больных с локализацией патологического очага в верхне-медиальном, медиальном и нижне-медиальном отделах орбиты. Дополнительно наружная орби-тотомия проводилась в 4 случаях (5,3%) при флегмоне и локализации абсцессов в латеральных отделах орбиты.

В результате лечения 69 детей (90, 8%) выписаны с выздоровлением, 6 детей (7,9%) - с улучшением.

Субмукозньш абсцесс боковой стенки полости носа у детей. У 9 детей в возрасте от 2-х месяцев до 3 лет мы наблюдали формирование субмукозного абсцесса боковой стенки полости носа. В развитии поражения орбиты при субмукозном абсцессе ведущая роль принадлежит особенностям сосудистой системы носа и орбиты.

Сформировавшийся субмукозный абсцесс на латеральной стенке полости носа опускается книзу до кожи преддверия носа, в воспалительный процесс через грушевидное отверстие вовлекаются ткани

боковой стеки наружного носа, развивается инфильтрат или абсцеди-рование этой области. Воспаление распространяется на клетчатку век и орбиты, что приводит к значительному или полному закрытию глазной щели, экзофтальму вследствие отека клетчатки орбиты. Высокая температура у детей с субмукозным абсцессом, наблюдаемые изменения в крови свидетельствуют о развитии септического состояния, связанного с вовлечением в процесс венозной системы. Во избежание распространения воспалительного процесса в кавернозный синус производилось срочное эндоназальное вскрытие абсцесса и пораженных клеток решетчатого лабиринта и их дренирование.

Характеристика риносинусогенных орбитальных осложнений у взрослых. Среди причин развития РОО у взрослых первое место занимало обострение хронического синусита - 60 больных (52,2%). На втором месте встречались острые синуситы - 42 больных (36,5%) и на третьем месте - новообразования ОНП - 13 человек (11,3%). Среди острых синуситов преобладали гнойные формы воспаления - 90,5%, среди хронических - гнойно-полипозные - 51,7%. У 17 человек (14,8%) офтальмологическая симптоматика развилась на фоне кистовидного растяжения пазух, в 13 случаях (11,3%) синусит носил одонтогенный характер, в 7 случаях (6,1%) развитию синусита предшествовала травма ОНП.

Изолированное поражение ОНП наблюдалось у 16 больных (13,9%). Сочетанные формы поражения пазух с вовлечением решетчатой кости выявлены в 99 случаях (86,1%). Среди сочетанных форм в 73,7% случаев поражалась передняя группа ОНП. Во всех случаях при сочетанном поражении ОНП в патологический процесс была вовлечена решетчатая кость, что говорит о ведущей роли в возникновении осложнений состояния внутриносовых структур и остиомеаталь-ного комплекса.

При эндоскопическом исследовании у 92 больных (80,0%) выявлены следующие изменения эндоназальных структур: деформация перегородки носа - у 92 больных (80,0%), гипертрофия средней носовой раковины - 37 больных (32,2%), concha bullosa - 16 пациентов (13,9%), гипертрофия нижней носовой раковины - 25 больных (21,7%), полипозная ткань - 28 больных (24,3%), гипертрофия крюч-ковидного отростка - 22 больных (19,1%). Наиболее часто встречался II тип деформации перегородки носа - 38 человек (33,0%).

В структуре POO у взрослых негнойные формы наблюдались у 65 больных (56,5%), гнойные - у 19 больных (16,5%), патологические состояния нервной системы орбиты, глазодвигательного аппарата и зрительного анализатора - в 24 случаях (20,9%), патологические состояния с вовлечением слезного аппарата - у 3 больных (2,6%), особые формы воспаления орбиты (псевдоопухоль и псевдохолестеато-ма) - в 4 случаях (3,5%).

Среди негнойных орбитальных осложнений у 43 человек (64,6%) наблюдался реактивный отек век. В 18 случаях (27,7%) процесс распространялся на ретробульбарную клетчатку. Среди гнойных орбитальных осложнений в 5 случаях (4,3%) встречались субпериос-тальные абсцессы. У 3 больных (2,6%) наблюдалось сочетание субпе-риостального и ретробульбарного абсцессов. Паралитическое косоглазие обусловлено в 9 случаях (7,8%) компрессионным давлением воспалительного очага на глазное яблоко, в 4 случаях (3,5%) - реактивным воспалением и нарушением функции глазодвигательных мышц, в 4 случаях (3,5%) нарушение подвижности глазного яблока в результате поражения глазодвигательных нервов ретроорбитально.

При негнойных орбитальных осложнениях у всех больных отмечался отек век, у 2 больных - птоз верхнего века и хемоз конъюнктивы, у 6 больных - экзофтальм и в 1 случае - диплопия.

У больных с гнойными орбитальными осложнениями присоединялось нарушение подвижности глазного яблока (у 60,2% больных), снижение зрения (33,3%), отмечались сосудистые изменения на глазном дне (33,3%) и дистрофические изменения диска зрительного нерва (26,7%). При патологических состояниях нервной системы орбиты основными симптомами являлись экзофтальм (70,7%), диплопия (84,6%) и снижение остроты зрения (45,7%).

Хирургическое лечение получили 89 больных (77,4%) (табл. 4). У 70 больных (60,9%) операция начиналась с коррекции эндоназаль-ных структур, затем выполнялись функциональные эндоскопические вмешательства на околоносовых пазухах (FESS) со вскрытием бумажной пластинки и ревизией клетчатки орбиты.

Таблица 4

Лечение риносинусогенных орбитальных осложнений _у взрослых___

Лечение Количество случаев

Консервативное лечение 26

БЕББ с коррекцией эндоназальных структур 36

БЕЗБ с коррекцией эндоназальных структур и эндоназальной орбитотомией 11

БЕБЗ с коррекцией эндоназальных структур, эндоназальной и наружной орбитотомией 5

БЕББ с коррекцией эндоназальных структур и наружным вскрытием пазух 11

БЕ88 с коррекцией эндоназальных структур, наружным вскрытием пазух и эндоназальной орбитотомией 5

БЕЗЭ с коррекцией эндоназальных структур, наружным вскрытием пазух, эндоназальной и наружной орбитотомией 2

БЕББ с наружным вскрытием пазух 9

РЕБЗ с наружным вскрытием пазух и эндоназальной орбитотомией 1

РЕББ с наружным вскрытием пазух, эндоназальной и наружной орбитотомией 2

Биопсия образований носа и ОНП 7

Всего 115

БЕББ с коррекцией эндоназальных структур выполнялась 36 больным (31,3%) с негнойными орбитальными осложнениями. Виды проводимых хирургических вмешательств при коррекции эндоназальных структур представлены в таблице 5.

Таблица 5

Хирургические вмешательства, направленные на коррекцию эн-доназальных структур у взрослых больных с POQ_

Операции Количество

Септотомия 23

Коррекция средней носовой раковины 26

Коррекция нижней носовой раковины 15

Резекция крючковидного отростка 12

ВСЕГО 76

Всех больных с кистевидными растяжениями пазух (17 человек) мы оперировали с эндоназальным подходом. Сразу же после вскрытия пио- или мукоцеле у больных исчезала офтальмологическая симптоматика: открывалась глазная щель, глазное яблоко возвращалось на место, исчезало двоение в глазах. Рецидивов муко- и пиоцеле у пролеченных нами 17 больных за период наблюдения от 2 до 8 лет не отмечено.

Показаниями к наружному вскрытию верхнечелюстных пазух у 7 человек явились инородные тела в пазухах, подозрение на некротическое поражение слизистой - у 8 больных, остеомиелит верхней челюсти - у 2 человек, флегмона мягких тканей щеки - у 2 больных. Производилось щадящее вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи, удаление некротически пораженной слизистой оболочки, инородных тел и измененной костной ткани. Операция завершалась формированием соустья в среднем носовом ходе.

Наружная фронтотомия произведена 4 больным при подозрении на некротическое поражение слизистой, 3 больным при остеомиелите передней стенки лобной пазухе, 3 больным с внутричерепными осложнениями и 1 больному при дефекте задней стенки лобной пазухи. Операция завершалась установкой пластикового трубчатого дренажа в лобноносовой канал. Дренаж удаляли через 2 недели после операции.

РЕББ с коррекцией эндоназальных структур и эндоназальной орбитотомией выполнялась в 16 случаях (13,9%) у больных с локализацией патологического очага в медиальных отделах орбиты. Дополнительно наружная орбитотомия выполнялась 9 больным (7,8%) при флегмонах и локализации абсцессов в латеральном отделе орбиты.

В результате лечения 42 человек (36,5%) выписаны с выздоровлением, 66 (57,4%) - с улучшением.

По данным исследования достоверно установлено, что средний койко-день в группе больных с эндоскопической санацией ОНП и коррекцией эндоназальных структур равен 10,3±1,34, в группе с наружным доступом к ОНП, дополненным эндоназальным эндоскопи- / ческим вскрытием пазух и коррекцией эндоназальных структур, .-21,45±1,12, в группе больных с наружным вскрытием пазух и эндона-зальной риносинусохирургией койко-день равен - 23,2±2,01. Это указывает на снижение среднего койко-дня у больных, которые были пролечены с использованием эндоскопической эндоназальной рино-синусохирургии (р=0,004).

В группе больных с эндоскопической санацией ОНП исчезновение симптомов орбитального осложнения происходило в среднем на 6,8±2,58 сутки, в группе больных с экстраназальным подходом к ОНП, дополненным эндоназальным эндоскопическим вскрытием пазух и коррекцией эндоназальных структур, исчезновение симптомов происходило в среднем на 11,5±2,46 сутки, в группе больных с экстраназальным подходом к ОНП и эндоназальной риносинусохирургией исчезновение симптомов происходило в среднем на 14,3±2,32 сутки (р=0,5).

После оперативного лечения в сроки от 3-х месяцев до 4-х лет повторно осмотрены 93 больных, из которых 65 пациентов прооперированы с применением эндоскопической эндоназальной риносинусо-хирургии и 28 - с помощью экстраназального доступа к пораженным пазухам. Достоверно установлено, что при выполнении радикальных санирующих операций с экстраназальным доступом в позднем послеоперационном периоде атрофическое изменение слизистой оболочки полости носа и оперированных ОНП, по данным гистологического исследования, встречаются чаще (р=0,007).

Используемые нами принципы лечения РОО, по сравнению с традиционными экстраназальными хирургическими вмешательствами, помимо повышения эффективности лечения, значительно сокращают сроки пребывания больных в стационаре. Средний койко-день у пролеченных нами больных равнялся 14,3±1,46, тогда как у больных, которым проводились экстраназальные операции на ОНП и офтальмологом производилось вскрытие абсцессов орбиты разрезом через нижнее или верхнее веко, средний койко-день равнялся- 23,5±1,92.

Клинические и рентгенологические проявления синдрома молчащего синуса. У 4 больных мы наблюдали синдром молчащего синуса, включающий совокупность клинических симптомов: прогрессирующий энофтальм и смещение глазного яблока на фоне пролапса нижней стенки глазницы в сочетании с тотальным снижением пневматизации верхнечелюстной пазухи по данным КТ и бессимптомного течения хронического верхнечелюстного синусита. Скорость развития симптомов составила от 2-х до 6 месяцев.

Пациентам с синдромом молчащего синуса проведено эндоскопические хирургические вмешательства, направленные на восстановление аэрации верхнечелюстной пазухи. Через б месяцев после лечения жалоб больные не предъявляли, прогрессирования энофтальма не было. У 2 пациентов отмечена умеренная положительная динамика, заключающаяся в уменьшении выраженности втяжения тканей щеки.

Лечебная тактика при РОО зависит от распространенности и характера патологического процесса в пазухах и орбите и может иметь следующие варианты: а) консервативное лечение; б) консервативное лечение в сочетании с пункцией и дренированием пораженных синусов; в) эндо-назальная хирургическая санация под эндоскопическим контролем пораженных. ОНП; в случае необходимости выполняются операции на перегородке носа, структурах латеральной стенки полости носа, орбитотомия; г) экстраназальное вскрытие лобных или верхнечелюстных пазух с одновременной эндоназальной коррекцией под эндоскопическим контролем перегородки носа, структур латеральной стенки, соустий синусов, орбиты; д) при расположении субпериостального или ретробульбарного абсцессов вдоль латеральной стенки орбиты выполняется эндоназальная или экстаназальная операция с целью санации пораженных пазух; вскрытие абсцесса проводится наружным доступом с участием офтальмолога.

ВЫВОДЫ:

1. Частота риносинусогенных орбитальных осложнений составляет 2,9% от общего числа больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух. В 89,5% случаях наблюдаются различные сочетания поражения околоносовых пазух, при этом всегда вовлекаются пазухи решетчатой кости.

2. Деформации перегородки носа выявлены у 73,8% больных с риносинусогенными орбитальными осложнениями, из них чаще встречался второй тип деформации, располагающийся перед остио-

меатальным комплексом, - у 49,6% больных и пятый тип (смешанный) - у 22,7% больных. У всех больных на фоне деформации перегородки носа выявлены патологические изменения в строении латеральной стенки полости носа.

3. У детей периода раннего детства в сформированных клетках решетчатого лабиринта может развиться воспалительный процесс с последующим прорывом гноя из клетки под слизистую оболочку и формированием субмукозного абсцесса боковой стенки полости носа, сопровождающегося офтальмологической симптоматикой.

4. При бактериологическом исследовании отделяемого из око-носовых пазух у больных с риносинусогенными орбитальными осложнениями при острых синуситах на первом месте по частоте встречаемости выявляется золотистый стафилококк, на втором месте - эпидермальный стафилококк и на третьем месте - пневмококк; при хронических синуситах наиболее часто высевается эпидермальный стафилококк, на втором месте - золотистый стафилококк и на третьем месте - пиогенный стафилококк. При вирусологическом исследовании чаще всего выделяли аденовирус и вирус парагриппа I типа.

5. Консервативное лечение синусита и риносинусогенного орбитального осложнения включает общую антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, пункцию и дренирование пораженных синусов после исключения деструктивного некротического характера поражения слизистой оболочки пазухи и структур орбиты.

6. Оптимальным хирургическим подходом к пораженным синусам и орбите является эндоназальный эндоскопический, позволяющий провести коррекцию эндоназальных структур, вскрыть пораженные синусы, осуществить орбитотомию. Экстраназальный подход при риносинусогенных орбитальных осложнениях выполняется при некротических формах фронтита или верхнечелюстного синусита, а так же при сочетании с риносинусогенными внутричерепными осложнениями. Экстраназальный подход должен сочетаться с эндона-зальной ревизией полости носа и соустий пораженных околоносовых пазух. Алгоритм сочетанных операций при риносинусогенных орбитальных осложнениях состоит из трех этапов: 1) коррекция перегородки носа, эндоназальных структур; 2) эндоназальное вскрытие пораженных синусов; 3) орбитотомия, вскрытие и дренирование абсцесса орбиты.

7. Синдром молчащего синуса - это заболевание, проявляющееся прогрессирующим энофтальмом на фоне бессимптомного течения хронического верхнечелюстного синусита; хирургическое вмешательство, направленное на восстановление аэрации верхнечелюстной пазухи в области естественного соустья, является оптимальным методом, позволяющим достичь выздоровления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Следует пропагандировать знания о риносинусогенной природе орбитальных осложнений среди врачей разных специальностей с целью своевременной диагностики и госпитализации больных в стационар.

2. С целью уточнения стадии и объема поражения орбиты всем больным с любой офтальмологической симптоматикой на фоне рино-синуситов необходимо проводить компьютерное томографическое исследование в двух проекциях, наибольший объем информации дает аксиальная проекция.

3. При оценке компьютерных томограмм необходимо уделять соответствующее внимание оценке состоянию нервного аппарата и сосудистой системы орбиты с целью правильного выбора тактики лечения и предотвращения развития внутричерепных осложнений.

4. Оперативное лечение гнойных орбитальных осложнений следует проводить в максимально короткие сроки.

5. При оперативном лечении больных с риносинусогенными орбитальными осложнениями необходимо использовать эндоскопическую эндоназальную риносинусохирургию.

6. При деформации перегородки носа, препятствующей выполнению операций на околоносовых пазухах, хирургическое лечение следует начинать с коррекции ее деформированного отдела.

7. Наличие у больного энофтальма, западения щеки и диплопии при отсутствии клинических признаков верхнечелюстного синусита дает основание заподозрить у больного синдром молчащего синуса.

8. У больных с субмукозным абсцессом объективным признаком при риноскопии является наличие флюктуирующего выпячивания на латеральной стенке полости носа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Солодилова Н.М. Компьютерная диагностика и эндона-зальная эндоскопическая хирургия при орбитальных риносинусоген-ных осложнениях / Н.М. Солодилова, A.B. Саликов, Ф.Н. Завьялов //

«Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» - Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - СПб МАПО, 2006. - С. 77 -78.

2. Солодилова Н.М. Риносинусогенные орбитальные осложнения у детей / H.A. Бочковская, Н.М. Солодилова // «Приоритетные вопросы оториноларингологии» - Материалы научно-практической конференции СФО РФ. - Новокузнецк, 2008. - С. 26 - 27.

3. Солодилова Н.М. Пиоцеле правого решетчатого лабиринта, исходящее из клетки AGGER NASI / Ф.Н. Завьялов, B.C. Пискунов, Н.М. Солодилова // Российская ринология. - 2009. -№1. - С. 24-25.

4. Солодилова Н.М. О частоте риносинусогенных орбитальных осложнений по материалам клиники ЛОР-болезней ОКБ г. Курска / Н.М. Солодилова // Материалы 74-й итоговой научной межвузовской конференции студентов и молодых ученых: «Молодежная наука и современность» - Курск, 2009. - Ч. II. - С. 64 - 65.

5. Солодилова Н.М. К вопросу о риносинусогенных орбитальных осложнениях у детей / H.A. Бочковская, Н.М. Солодилова // Университетская наука: теория, практика, инновации - Сборник трудов 74-й научной конференции КГМУ, сессии ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН. - Курск, 2009.-Т. III-С. 47-49.

6. Солодилова Н.М. О синдроме молчащего синуса / С.З. Пискунов, И.С. Пискунов, Н.М. Солодилова // Российская ринология. - 2009. - №2. -С. 22.

7. Солодилова Н.М. О хирургическом лечении риносинусогенных орбитальных осложнений / С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, Н.М. Солодилова // Российская ринология. - 2009. - №2. - С. 70-71.

8. Солодилова Н.М. Сочетанное риносинусогенное внутричерепное и орбитальное осложнение / Ф.Н. Завьялов, А.Н. Де-миденко, Н.М. Солодилова // Вестник оториноларингологии. -2009. -№3.- С. 55 -56.

9. Солодилова Н.М. Два случая синдрома молчащего синуса / С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, Н.М. Солодилова // Российская ринология. - 2009. - №4. - С. 29 -31.

10. Солодилова Н.М. Рентгенологические и клинические особенности синдрома молчащего синуса / С.З. Пискунов, И.С. Писку-

нов, Ф.Н. Завьялов, Н.М. Солодилова // Материалы XI съезда оториноларингологов Украины. - Судак, 2010. - С. 149.

11. Солодилова Н.М Распространенность и принципы лечения риносинусогенных орбитальных осложнений / Н.М. Солодилова // Материалы итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 76-летию Курского государственного медицинского университета. - Курск, 2011. - Т. - П. - С. 347-351.

12. Солодилова Н.М. Клинические и рентгенологические проявления синдрома молчащего синуса / С.З. Пискунов, И.С. Пискунов, Ф.Н.Завьялов, Н.М. Солодилова // Вестник оториноларингологии. - 2011. - №1. - С. 31 - 33.

13. Солодилова Н.М. Орбитальные осложнения риносинуситов у детей / Н.М. Солодилова // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2011. - С. 365 - 366.

14. Солодилова Н.М. Функциональная эндоназальная хирургия при риносинусогенных орбитальных осложнениях / Ф.Н. Завьялов, С.З. Пискунов, Н.М. Солодилова // Российская ринология. - 2011. - №2. - С. 66 - 67.

15. Солодилова Н.М. Офтальмологическая симптоматика при субмукозном абсцессе боковой стенки носа у детей / Н.М. Солодилова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы оториноларингологии» (16 июня 2011г.). - Благовещенск, 2011.-С 11-14.

16. Солодилова Н.М. Лечебная тактика при орбитальных риносинусогенных осложнениях у детей / С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, Н.М. Солодилова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы оториноларингологии» (16 июня 2011г.). - Благовещенск, 2011. - С. 27 - 33.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ - компьютерная томография

КЭС - коррекция эндоназальных структур

ОНП - околоносовые пазухи

РОО - риносинусогенные орбитальные осложнения

FESS - функциональная эндоскопическая риносинусохирургия

Формат 60x84 1/16. Бумага для множительных аппаратов.

Печать на копировальном аппарате КГСХА. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд-л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 63.