Возможности оптимизации контроля артериальной гипертензии в процессе использования автоматизированной системы предрабочих осмотров водителей железнодорожного транспорта

Шумай, Денис Васильевич

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Возможности оптимизации контроля артериальной гипертензии в процессе использования автоматизированной системы предрабочих осмотров водителей железнодорожного транспорта

ДИССЕРТАЦИЯ

Возможности оптимизации контроля артериальной гипертензии в процессе использования автоматизированной системы предрабочих осмотров водителей железнодорожного транспорта - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Шумай, Денис Васильевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности оптимизации контроля артериальной гипертензии в процессе использования автоматизированной системы предрабочих осмотров водителей железнодорожного транспорта

На правах рукописи

ШУМАЙ Денис Васильевич

ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПРОЦЕССЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ПРЕДРАБОЧИХ ОСМОТРОВ ВОДИТЕЛЕЙ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

14.01.05 -кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 2010

Санкт-Петербург 2010

004608839

Работа выполнена в ФГОУ ВГ10 «Военно-медицинская академии им. С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор Ефимов Николай Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич,

доктор медицинских наук профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 20 сентября 2010 г. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академии им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академии им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «июня 2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ежегодно в России умирают от ССЗ около 1 млн 300 тыс. человек, причем значительная доля случаев приходится на сравнительно молодой возраст [Оганов Р.Г., 2003]. В 53,1 % случаев [Беленков Ю.И., 2003] имеет место артериальная гипертензия (АГ).

АГ в 2000г регистрировалась у 26,2 % взрослого населения земного шара. Ожидается, что к 2025 г. распространенность гипертензии среди взрослого населения Земли достигнет 29.2% - 1.54-1.58 миллиардов людей будут иметь повышенное артериальное давление [Kearney Р. et al, 2005].

По материалам обследования, проведенного с рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации", распространенность АГ среди населения России составляет около 39,5% [Шальнова С.А. и др., 2006].

«В профилактике сердечно-сосудистых заболеваний одним из центральных звеньев является контроль АГ в популяции, который в нашей стране нельзя признать удовлетворительным» [Кобалава Ж.Б., 2002].

Основным фактором, препятствующим адекватному контролю АД, многие авторы считают низкую приверженность больных к назначенному лечению [Urquhuart J., 1994; Mancia G. et al, 1997, Конради A.O., 2004].

В ряде исследований показано, что результаты традиционных (клинических) измерений АД, выполненные в медицинском учреждении, не всегда отражают обычный для данного пациента уровень АД [Stork J. et al.,1992, Kollmann К. et al., 1998, Staessen J. al., 2000].

В целом профессиональные аспекты эпидемиологии АГ на транспорте до сих пор разработаны недостаточно. Избранная популяция водителей железнодорожного транспорта, ко всему прочему, в силу специфики работы отягощена множеством проблем, придающих особое звучание актуальности рассматриваемой темы. Известна высокая физиологическая стоимость работы водителей [Вайсман А. И., 1998, Евдокимов В.В., 2000].

Актуальность проблемы сохранения здоровья, профессионального долголетия, качества и продолжительности жизни машинистов (помощников) локомотивов определяется тем, что профессия включает большие контингенты работающих и имеет ряд аналогов на других видах транспорта (электропоездов метрополитена, автобусов, трамваев и профессий, связанных с безопасностью движения).

Одним из методов оценки адаптационного резерва машинистов является аппаратный мониторинг определённых физиологических и психологических параметров, позволяющий точно объективизировать функциональные нарушения, осуществлять своевременную диагностику и динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников локомотивных бригад.

Недостаточно изучены и противоречивы сведения о влиянии современных информационных систем на результаты работы врачей первичного звена

пациентов с АГ и другими актуальными заболеваниями. Неясно, в какой мере компьютерные технологии могут быть полезны для оптимизации контроля артериальной гипертензии (АГ).

Современный этап внедрения информационных систем в т.ч. и в первичном звене окончательного мнения не сформировал.

Есть сведения, что автоматизированные системы не влияют на абсолютный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и не способствует снижению уровня АД [HuntD.L., 1998].

С 2000 года на сети железных дорог России поэтапно внедрялась автоматизированная система предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных брига. Разработчик - ЗАО НПП «Системные технологии». В литературе не имеется данных о конкретных результатах и значимости применения подобных информационных технологий с автоматизацией медицинских осмотров в подобных масштабах, для оптимизации контроля АД среди организованных контингентов.

Цель исследования:

Обоснование возможности более стабильного и достоверного контроля артериальной гипертензии (АГ) у определенной профессиональной группы -работников локомотивных бригад с помощью автоматизированной системы предрабочих осмотров (АСПО).

Задачи исследования:

I .Исследовать возможность увеличения выявления артериальной гипертензии у работников транспорта при использовании АСПО.

2.Изучить распространенность артериальной гипертензии в организованной популяции работников локомотивных бригад одной из крупнейших транспортных компаний - филиала ОАО «РЖД» «Октябрьская железная дорога».

3.Выяснить возможность мониторинга АД у определенной профессиональной группы - водителей железнодорожного транспорта при применении автоматизированной системы на предрейсовых медицинских осмотрах

4. Определить на основе базы данных АСПО влияние работы на динамику АД и выяснить особенности профиля АД в зависимости от времени суток у работников локомотивных бригад.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение аппаратно-программных диагностических комплексов с автоматической регистрацией АД делает возможным выявление и объективный учет всех больных с артериальной гипертензией, назначение наиболее рациональной схемы гипотензивной терапии, что в немалой степени обусловлено возможностью объективного оперативного контроля ее эффективности.

2. При использовании АСПО основным фактором, приведшим к нормализации уровня АД, является большая приверженность пациентов к выполнению врачебных рекомендаций (уменьшение числа нарушений режима перед поездками, увеличение регулярности приема антигипертензивных препаратов), причем снижение уровней АД вследствие увеличения комплайнса отмечается главным образом у лиц возрастной категории более 40 лет.

3. У части пациентов с регистрируемой на ПРМО артериальной гипертензией представляется вероятным наличие особого вида АГ артериальной гипертензии на рабочем месте. У значительного количества лиц с нормальными уровнями АД перед работой отмечается повышение АД при послерейсовых осмотрах.

4. Важным условием успешности применения автоматизированной системы является точное автоматическое измерение АД с непосредственной оперативной передачей данных на терминал врача, а также регулярность прохождения предрабочих осмотров на данной системе.

5. Автоматизированная система предрейсовых медицинских осмотров -технология, которая без привлечения дополнительных сил и средств, исключительно в рамках регулярно проводимых предрейсовых или послерейсовых осмотров представляет ряд дополнительных возможностей, способствующих более стабильному контролю АГ.

Научная новизна.

• Впервые показана возможность применения компьютерной системы с автоматической регистрацией АД для длительного медицинского наблюдения за большими организованными контингентами. На основе базы данных, содержащей информацию более чем о 4 миллионов медицинских осмотров в течение 5 лет, осуществлён научный анализ работы реально функционирующей на крупном транспортном предприятии автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад;

• С использованием АСПО более точно установлена распространенность АГ у определенной популяции работников транспорта - машинистов и их помощников, трудоспособных мужчин в возрасте 18-60 лет, а также определена частоты встречаемости у них артериальной гипертензии на рабочем месте.

• Показана принципиальная возможность добиться существенного увеличения охвата больных АГ систематическим лечением и повысить процент эффективно леченных больных, в итоге снизить количество основных осложнений АГ. Об этом свидетельствует следующий ряд изменений после внедрения системы: увеличение числа обследуемых и количества осмотров —> увеличение числа пациентов с выявленной АГ —> уменьшение среднегрупповых уровней АД -» уменьшение числа отстранений от работы в связи с АГ -> некоторое уменьшение числа сосудистых осложнений.

• Продемонстрирована возможность объективного оперативного контроля эффективности гипотензивной терапии как у больших групп работников, так и у отдельных индивидуумов.

Практическая значимость результатов исследования.

Проведённое исследование показало целесообразность применения автоматизированной системы предрабочих осмотров не только в учреждениях здравоохранения железнодорожного ведомства, но и в других отраслях, где осуществляется медицинский контроль состояния здоровья лиц, связанных с использованием подвижного состава.

На большом фактическом материале констатирована высокая частота АГ в популяции работников одной из самых массовых и важных отраслей -транспортной.

Учитывая высочайшую (и не только экономическую) стоимость ошибок водителей транспорта, эффективный контроль АГ у них является важным вопросом медицины. Показанная в ходе выполнения работы принципиальная возможность АСПО благоприятно влиять на течение АГ и ее осложнений у работников демонстрирует целесообразность постановки вопроса об использовании подобных систем на других предприятиях, где проводятся предрабочие осмотры.

Получены доказательства возможности использования современных технологий для улучшения мониторинга АД у трудоспособного населения.

Данные о распределении уровней АД у организованных контипгентов важны для организации работы по диспансеризации, осуществлении массовых лечебно-профилактических мероприятий.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались и обсуждались на 1-ой международной конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины» 15-16.04.2004.,Москва, на 1-ом съезде врачей железнодорожного транспорта России 30.11.-02.12.2004., Москва, па научно-практической конференции «Методологические и практические основы эффективного использования АСПО в медицинском обеспечении безопасности движения поездов и увеличении надёжности «человеческого фактора», 31.03.-01.04.2005., г.Санкт-Петербург, на медицинских советах служб медицинского обеспечения сети железных дорог ОАО «РЖД» в период 2003-2008 гг. Выводы, сделанные по результатам представленного исследования и предложения были учтены при обсуждении новых нормативных документов отраслевого уровня, работающих в разделе безопасности движения поездов. В частности, анализ собранного в работе материала был использован при подготовке Распоряжения ОАО «РЖД» от 21.02.2006. № 292р «Об утверждении основных положений по эксплуатации автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра работников локомотивных бригад на базе комплексов КАПД-01-С'Г».

Автоматизированная система предрейсовых медицинских осмотров на основе комплексов КАПД-01-СТ востребована не только ОАО «Российские железные дороги», но и другими транспортными системами страны. На железных дорогах разработана целевая программа её внедрения, которая успешно реализуется и в настоящее время вся сеть практически полностью оснащена.

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических отделений Дорожной клинической больницы, Дорожной клинической поликлиники г Санкт-Петербург, узловых дорожных поликлиник Октябрьской железной дороги.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объём работы. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 161 наименований источников. Объем диссертации составляет 113 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 19 рисунками, содержит 19 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе Дорожной клинической поликлиники и Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги г. С-Петербург.

Базовой основой работы явилось сохранение в МПС и ОАО «Российские железные дороги» достаточно отлаженной системы медицинского обеспечения, элементом которой являются обязательные предрабочие (предрейсовые) осмотры работников локомотивных бригад (ПРМО). Целью ПРМО является комплексная оценка физического, психоэмоционального и, при необходимости, психологического состояния работников локомотивных бригад для предотвращения допуска к рейсу лиц в состоянии нетрудоспособности или пониженной работоспособности.

Была использована база данных содержащая результаты более 4 миллионов измерений у примерно 12 тысяч работников локомотивных бригад - мужчин в возрасте от 18 до 63 лет. Период наблюдения охватывал 2002-2008 гг.

По возрасту осмотренные распределились следующим образом: 13,6% -мужчины молодого возраста до 25 лет, 51% - 25-40 лет, 28,4 % - 40-50 лет, 7 % - более 50 лет.

Контрольную группу по выявляемое™ АГ составили работники, проходящие ПРМО в кабинетах, не оснащенных терминалами АСПО.

Ряд сведений получен из ежегодных статистических отчетов производственных врачей и форм медицинского учета МПС РФ: НУ-3

(индивидуальная карта предрейсовых осмотров), НУ-4 (Ведомость учета предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад), НУ-5 (Журнал регистрации случаев отстранения от рейса работников локомотивных бригад). Данные взяты на пунктах ПРМО Октябрьской железной дороги.

Поскольку результат исследования с использованием всей базы данных мог быть следствием адаптации пациентов к жестким условиям предрабочего контроля, для получения более достоверных результатов осуществлен ретроспективный анализ динамики средних уровней АД по годам, возрасту, в зависимости от времени суток прохождения пред - и послерабочего осмотра у группы машинистов и их помощников (п - 370, средний возраст - 40 +/- 3,5 лет). Группа выбрана случайным методом по отделениям Октябрьской железной дороги из числа лиц, наблюдавшихся в течение периода наблюдения (с 2001 г) с диагностированной АГ и регулярно проходивших предрейсовые и послерейсовые осмотры с помощью автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров КАПД-01-СТ.

Группу контроля составили 350 мужчин нормотоников (средний возраст 37 +/- 2,1 лет) из числа машинистов и их помощников без каких-либо данных (анамнестических, клинических, инструментальных) о сердечно-сосудистой патологии.

Таблица 1

Общая характеристика основной группы

Показатель Количество В процентах

Пол - мужской, чел 370 100

Возраст

До 25 лет, чел 14 4,8

25-40 лет, чел 192 51,9

40-50 лет, чел 130 35,1

Более 50 лет, чел 34 9,2

ГБ 1 ст., 170 46

ГБ И ст. 200 54

Классификация основной группы пациентов основывалась на данных предшествующего комплексного медицинского обследования в соответствии с требованиями отечественных и зарубежных кардиологов на момент отбора группы [ВНОК, \УНО/15Н, ЕБН/ЕЗС].

В перечень обязательных исследований, помимо клинических анализов крови и общих анализов мочи, входило биохимическое исследование сыворотки крови с определением основных показателей лииидного, углеводного и азотистого видов обмена, а также электролитов и некоторых

показателей свертывающей системы крови. Также выполнялась ЭКГ, рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, ультразвуковое исследование почек, эхокардиография, суточное мониторирование АД.

Пациентам с подозрениями на симптоматические АГ также выполнялись дополнительные исследования - инфузионная ренография, сцинтиграфия почек, исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина, дуплексное сканирование брахиоцефальных и почечных артерий, компьютерная томография надпочечников, почек или головного мозга, радиоизотопное сканирование щитовидной железы.

Все пациенты основной группы после обследования были поставлены на диспансерный учет кардиологам «Дорожной клинической поликлиники» ОАО «РЖД» г. Санкт-Петербург.

Лица с 111 стадией ГБ и симптоматическими АГ в исследование не включались. Во время исследования все пациенты основной группы получали антигипертензивную терапию в соответствии с рекомендациями кардиологов.

В основной и контрольных группах за период 2002-2006 гг оценивалось систолическое давление (САД), диастолическое давление (ДАД), пульсовое давление

(ПД), среднее гемодинамическое давлении (СГД), рассчитанное по формуле Хнкема (пульсовое АД)/3 +ДАД).

Дополнительно изучены истории болезни 395 пациентов - машинистов и помощников машинистов, проходивших обследование и лечение после выявления у них АГ на ПРМО. При комплексном обследовании, проходившем в том же объеме, что и обследование лиц ОГ, в числе прочих данных оценивалась динамика АД при поступлении в стационар, результаты суточного мониторирования АД.

Инструментом для исследования явилась автоматизированная система предрейсового осмотра (АСПО) на базе комплексов аппаратно-программных КАПД-01-СТ (ЗАО НПП «Системные технологии», Россия), сертифицированная Госстандартом России.

Комплекс рекомендован к применению в медицинской практике Министерством здравоохранения РФ (протокол №. 9 от 8 декабря 1998) и имеются следующие документы:

• Сертификат Государственного комитета РФ по стандартизации и метрологии об утверждении типа средств измерении и внесении в государственный реестр средств измерений RIJ.C.39.001 .А № 6070.

• Сертификат соответствия POCC.RUME03.B06136.

• Регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения Российской Федерации № 29/02091298/3771-02

• Лицензия на изготовление средств измерений № 619

• Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2001611464

• Свидетельство об официальной регистрации базы данных №

2001620163. АСПО включает в себя:

• комплекс аппаратно-программный для измерения параметров пульса и АД (КАПД-01-СТ), в дальнейшем - КАПД;

• базу данных, объединяющую данные с отдельных пунктов предрейсовых осмотров, цеховых терапевтов локомотивных депо, медицинской администрации с помощью оптоволоконных или модемных линий связи;

• программное обеспечение для анализа полученных результатов. Комплекс КАПД-01-СТ проводит измерение и анализ интервалов

сердечных сокращений, систолического, диастолического давления, и позволяет определять пульсовое, среднее гемодинамическое,

редуцированное давление.

Способ получения информации в системе - мониторинг численных показателей артериального давления, а также параметров пульса путем сравнения результатов текущих измерений с индивидуальными нормами. На основе анализа частоты сердечных сокращений с помощью методов вариационной пульсометрии производится оценка степени напряжения механизмов адаптации.

Общая схема исследования представлена на рисунке 1.

Рис 1. Дизайн исследования.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Для выбора между параметрическими и непараметрическими методами анализа непрерывные данные проверялись с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При распределении, близком к нормальному, результат описательной статистики представлен в виде М+/- о1, где М - среднее значение, а -среднеквадратичное отклонение.

Для определения достоверности различий средних значений двух совокупностей применялся критерий Стьюдента-Фишера. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0,05. Изменения уровней АД в различных группах оценивалась с 95% доверительным интервалом ("confidence interval", CI) посредством критерия "oddis ratio" (OR). Расчеты были сделаны с помощью статистической программы Stat. Pad. Prism.

Результаты исследования и их обсуждение.

Число членов локомотивных бригад, вовлеченных в автоматизированные осмотры 1 ко 1) ство предрейсовых осмотров, проведенных с помощью АСПО за период 2003-2008 гг. иллюстрирует рисунок 2.

ш о о. ь о 3 и о о о

(П £

S X 0) £ га а о н о

Рисунок 2. Динамика количества автоматизированных ПРМО и отстранений по их итогам в связи с повышенным АД.

Объем осмотров и число наблюдаемых в системе работников постоянно увеличивались в результате организационно-методических мероприятий и дооснащения кабинетов ПРМО и цеховых терапевтов терминалами системы.

Количество отстранений, и, в частности отстранений по поводу повышенного АД, претерпев в 2003-2004 гг некоторый рост, в дальнейшем имели отчетливую тенденцию к уменьшению.

Таблица 1

Распространенность АГ у машинистов и помощников машинистов Октябрьской железной дороги по данным автоматизированного учета, %

годы 2005 2006 2007 2008

Машинисты 18,8 (п- 6078) 21,5 (п- 6268) 20,1 (7331) 22,2 (п- 7520)

Помощники машинистов 16,2 (п- 4227) 17,3 (п- 4350) 15,9(5134) 18,5 (п-5458)

В целом на диспансерном учете по поводу АГ (таблица 4) находилось 18,822,2 % машинистов, 16,2-18,5 помощников машинистов в динамике по годам -что безусловно показывает высокую распространенность гипертензии у машинистов и их помощников, но в целом несколько меньшую в сравнении с результатами исследований среди других групп организованного населения. Вероятно, это является следствием жесткого профессионально отбора для работников локомотивных бригад.

2002 2003 2004 2005 2006

годы

Рисунок 3. Динамика выявляемое™ артериальной гипертензии, у работников локомотивных бригад Октябрьской ж.д., на 100 чел.

Можно отметить тенденцию к увеличению распространенности АГ у работников локомотивных бригад, что, скорее всего, является следствием более высокой выявляемое™ и регистрации заболеваний после внедрения автоматизированной системы осмотров.

Основываясь на данных автоматизированной системы и сведениях из ежегодных статистических отчетов производственных терапевтов Октябрьской железной дороги, стало возможным дать сравнительную характеристику по выявляемое™ АГ (рисунок 3) при использовании АСПО и при ее нефункционировании в связи с тем, что в некоторых депо, даже при установленной автоматизированной системе ПРМО проводились «ручным» методом.

Ряд сведений получен из ежегодных статистических отчетов производственных врачей и форм медицинского учета МПС РФ.

Как можно отметить, выявление АГ с помощью АСПО имеет отчетливую тенденцию к повышению, при остающемся примерно на одном уровне диагностировании АГ без использования АСПО.

Таблица 2

Динамика среднегрупповых уровней АД членов локомотивных бригад Октябрьской железной дороги, состоящих на диспансерном учете по поводу артериальной гипертензии.

Годы 2004 2005 2006

Показатели Маши- Пом. Маши- Пом. Маши- Пом.

АД, нисты машиниста нисты машинистоЕ нисты машинист<

мм. рт. ст. п- 1215 п- 769 п-1473 11- 840 п- 1620 п-919

САД 136±3,9 128±4,1 132±3,4 127±4,1 130±2,9# 127±3,5

ДАД 80±2,7 70±3,2 78±2,9 70±3,8 77±2,6 # 69±2,9

сгд 98,6±3,' 89±4,2 96±3,8 88±3,4 94,6±3,1# 88,3±4

ПД 56±3,4 58±3,8 54±3,1 57±3,9 53±2,7# 58±3,2

Примечения: # - в сравнении с 2005 г р< 0,002

При анализе всей базы данных автоматизированной системы, динамика АД у находящихся под диспансерным наблюдением машинистов и их помощников по поводу артериальной гипертензии представлена в таблице 2.

Как видно, тенденция к уменьшению уровней АД отмечалась главным образом у находящихся на диспансерном учете машинистов, у помощников машинистов уровни АД оставались более постоянными.

Для получения более достоверных результатов по динамике уровней АД проведен анализ изменений уровней АД у двух групп работников локомотивных бригад сопоставимого возраста, соответственно, с диагностированной АГ (основная группа) и не состоящих на диспансерном

наблюдении (контрольная группа), наблюдаемых в системе на протяжении 2003-2006 гг.

Изменения средних показателей АД в сравниваемых группах представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Динамика среднегрупповых уровней АД у работников локомотивных бригад основной группы (n-370), М ± о

годы 2003 2004 2005 2006

(п-370) (г.- 370) (п- 370) (г.-370)

ММ рт.

САД 138,2 ±3,7 133 ±3,5* 130,2 ±5 129,2±2,9 * #

ДАД 85 ±2,6 84,5 ±2,1 83,9±3,2 81,8±2,8 *

сгд 102,8 ±2,7 100,6±3,3 99,3 ±3,9 97,6±4,1

ид 53,2 ±3,1 48,5±2,8* 46,3 ±4,2 47,4±3,3*

Примечание - *-в сравнении с 2003 г р<0,001 И - в сравнении с 2004 г р<0,003

Таблица 4

Динамика среднегрупповых уровней АД у работников локомотивных

годы 2003 2004 2005 2006

АД>\ п-350 п-350 п-350 п-350

мм рт. ст. ^

САД 123,6 ±5,7 121,3 ±5,2 122,1 ±4,1 121,8 ±3,3А

ДАД 74,2± 3,6 70,7 ±3,7 69,3 ±2,9 69,2 ±2,8 л

СГД 90,6 ±5,1 87,6 ±4,8 86,9 ±4,6 86,7 ±3,8 л

пд 49,4 ±4,6 50,6 ±4,3 52,8 ±3,8 52,6 ±3,Г

бригад контрольной группы (n-350), М ±ст

Примечание: Л - в сравнении с 2003-2005 г (р<0,08)

Отмечено достоверное снижение уровней АД (как систолического, так и диастолического) у обследуемых основной группы в начале и в конце периода наблюдения. В контрольной группе динамика уровней АД представлялась статистически не значимой.

С целью изучения эффективности использования АСПО был избран вариант анализа динамики «переходов» различных уровней АД по группам лиц, прошедших через 4 года активного наблюдения в АСПО.

Ставилась задача определить какой прирост больных с АГ происходит за счет лиц с исходно нормальным АД, сколько лиц остается с АГ, также у скольких лиц АД нормализовалось.

Построение гистограмм для АД (рисунок 4) показало, что в начале отчетного периода 9,2 % имели уровень САД менее 140 мм, 35,1 % - 140-145 мм, 40 % 145-150 мм, 15,7 % - более 150 мм, В последний год наблюдения

имело место следующее: 18,7% имели уровень САД менее 140 мм, 43%-140145 мм, 30% 45-50 мм, 8,3 % - более 150 мм.

Анализ гистограмм для диастолического АД (рисунок 5) также показал, что в начале периода наблюдения 51,2 % имели уровень ДАД менее 90 мм, 39,8 % - 90-95 мм, 9 % более 95 мм. В конце периода наблюдения ситуация изменилась следующим образом: уровень ДАД менее 90 мм у 67,4%, 90-95 мм у 32,1%, более 95 мм - 0,5%.

мм. ст. ст.

Рисунок 4. Распределение уровней САД в 2003 и в 2006 гг. у работников локомотивных бригад основной группы, п- 370

<00 9П-95 >94

ММ рт. СТ.

Рисунок 5. Распределение уровней САД в 2003 и в 2006 гг. у работников локомотивных бригад основной группы, п- 370

Динамическое наблюдение за группами показало снижение частот САД и ДАД в зоне с повышенными показателями АД и увеличение этих показателей в «пограничной» зоне и в зоне нормального АД.

Таблица 5

Данные стационарного обследования группы машинистов и помощников машинистов, после выявления у них артериальной гипертензии на ПРМО.

Всего пациентов 395 чел

ГБ 1 степени - 226 (63 %)

ГБ 2 степени -105 (27%)

Не выявлено повышения АД -44 (11%)

Выявленные отклонения у группы лиц с неустановленным диагнозом ГБ -44 чел:

Сужение артерий сетчатки 9 (20%)

Ремоделирование или повышение массы миокарда ЛЖ. 12 (27%)

Утолщение комплекса интима-медиа ОСА 10 (23%)

Представляет интерес отсутствие регистрации АГ при стационарном обследовании у части пациентов с выявляемыми на предрейсовых осмотрах повышениях АД.

Как правило, машинисты с впервые выявленной АГ направляются в кардиологическое отделение Дорожной клинической больницы.

Данные пациенты подвергались стандартному клинико-

инструментальному и лабораторному обследованию в соотвествии с отечественными и зарубежными рекомендациями в том же объеме, что и машинисты основной группы:

При анализе отобранных случайным методом историй болезни 395 таких пациентов со средней длительностью пребывания в стационаре 11,5±0,2 дней.

Из таблицы 5 видно, что у 44 человек (11%) при поступлении, а также при наблюдении, в т.ч. с использованием суточного мониторирования АД,

повышение АД не регистрировалось. Но 9 человек из данной группы имели изменения на глазном дне, у 12 имелись эхокардиографические признаки ремоделирования или повышения массы миокарда ЛЖ. У 10 человек имелось утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий. То есть у данных лиц имелись признаки того, что в течение длительного времени АД имело нестабильные уровни.

Возможно расценить данных людей как страдающих артериальной гипертензией на рабочем месте. Единого мнения в отношении прогноза и степени риска сердечно-сосудистых осложнений у этих лиц нет.

Таблица«)

Сердечно-сосудистые осложнения у работников локомотивных бригад Октябрьской железной дороги, состоящих на диспансерном учете по поводу артериальной гипертензии.

Осложнения и 2002 2003 2004 2005 2006 2007

исходы АГ

п -1836 п- 1900 п- 1880 п- 1984 п- 2313 п- 2539

Внезапная 3 2 - 1 -

смерть

Инфаркт 6 6 5 3 2 1

миокарда

Нарушение 3 2 1 - 1 1

мозгового кровообращен ия

Эффективность мониторинга АГ, помимо снижения АД, возможно оценить по основным «конечным точкам» (летальные и нелетальные случаи инфаркта миокарда, мозгового инсульта). Данные представлены в таблице 6.

Нам представляется, что комплекс проводимых лечебно-диагностических мероприятий, весомым звеном которых является применение системы АСПО, позволяет более успешно реализовать главную задачу лечения пациентов с АГ - максимально возможное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.

Проведенный анализ результатов применения АСПО позволяет предположить её положительное влияние на лечение и профилактику АГ у работников.

выводы.

1. При применении автоматизированной системы предрейсовых осмотров выявляемость артериальной гипертензии составляет от 14% в 2002 году до 19% в 2006 году. При использовании «ручного» метода измерения АД и пульса выявляемость артериальной гипертензии составляет от 12,5% в 2002 году до 14,3% в 2006 году. Наибольшее повышение АД у машинистов и помощников машинистов по данным многомесячного наблюдения в автоматизированной системе наблюдается в промежутках времени с 21 до 23 часов и с 7 до 9 часов (р< 0,04).

2. При применении автоматизированной системы предрейсовых осмотров отмечается более стабильный контроль артериальной гипертензии у водителей железнодорожного транспорта, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу АГ. За анализированный 5-ти летний период использования автоматизированной системы предрейсовых осмотров зарегистрировано статистически значимое (Р<0,001) снижение средних уровней АД.

При долговременном - более 5 лет, мониторировании больших контингентов обследуемых в автоматизированной системе предрейсовых осмотров отмечена тенденция к снижению осложнений АГ.

3. В результате длительного использования автоматизированной системы предрейсовых осмотров отмечается снижение числа отстранений с 16,3 на 10000 осмотров в 2003 до 14,6 на 1000 осмотров в 2008 году, что может явиться следствием увеличения приверженности пациентов к медикаментозным и немедикаментозным методам контроля АД.

4. При обследовании в условиях специализированного стационара у 11 % работников с выявленной при помощи автоматизированной системы предрейсовых осмотров артериальной гипертензией повышения АД не регистрировались, что вероятно связано с феноменом «артериальной гипертензии на рабочем месте».

На послерейсовых осмотрах в 2003 году у 18% лиц с нормальными уровнями АД перед работой выявлено повышение систолического АД, в 2006 году повышение систолического АД регистрируется у 14%, что также возможно является проявлением «артериальной гипертензии на рабочем месте». Уменьшение количества данных лиц может свидетельствовать о увеличении комплаентности работников локомотивных бригад к контролю АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Автоматизированную систему - АСПО можно рекомендовать для осмотров, в регламенте которых предусмотрены медицинские осмотры работников перед рабочей сменой, как на транспортных предприятиях, так и в других отраслях, где предъявляются повышенные требования к здоровью работников.

2. При применении данной системы на первом этапе вероятно заметное повышение случаев недопуска к работе как результат адаптации. Для снижения этой неблагоприятной тенденции целесообразно предварительное информирование работников и руководителей предприятий о правилах и особенностях автоматизированного обследования, а также проведение периода факультативного использования АСПО.

3. Производственному врачу рекомендовано проводить ретроспективный анализ параметров гемодинамики для коррекции гипотензивной терапии и ее оптимизации, формированию групп повышенного риска по развитию патологических состояний.

С целью повышения эффективности лечения производственным врачам необходимо больше внимания уделять рекомендациям по модификации образа жизни.

4. База данных автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров может использоваться врачами стационаров для решения экспертных вопросов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность применения автоматизированной системы предрейсовых осмотров для контроля артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад / Ефимов Н.В., Туминас К.Б., Шумай Д.В. // Всерос. научно-практическая конференция «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний»: Сб. тез. докл., 03-04 июня 2003г, Москва, 2003,-С. 58.

2. Диспансерный контроль в лечении гипертонической болезни./ Ефимов Н.В., Мартов О.Н., Шумай Д.В. // Сб. тез. докл. СПб Медицинской Ассамблеи- 2003 «Врач-Провизор-Пациент»: сб. тез. докл., 26-29 ноября 2003г., Санкт-Петербург, 2003,- С.15.

3. Автоматизированная система предрейсовых медицинских осмотров и возможность контроля артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад / Ефимов Н.В., Шумай Д.В., Мартов О.Н. // В сборнике

материалов I - ой международной конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины», 15-16 апреля 2004 г, Москва, 2004,- С. 58.

4. Возможности оптимизации контроля артериальной гипертензии у водителей железнодорожного транспорта на основе автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров. / Ефимов Н.В., Шумай Д.В., Мартов О.Н. // Сб. тез. докл. 1 - го съезда врачей железнодорожного транспорта России. 30 ноября-2 декабря 2004 г, Москва, 2004г. - С. 50.

5. Автоматизированная система предрейсовых медицинских осмотров и возможность контроля артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад./ Ефимов Н.В., Шумай Д.В., Мартов О.Н. // В сборнике материалов научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею Южно-Уральской железной дороги. Челябинск, 2004,- С. 19.

6. К вопросу об оценке функционального состояния работников железнодорожного транспорта. /Ефимов il.В., Туминас К.Б., Фокин С.П., Маякова С.Е., Шумай Д.В. // В сборнике тезисов «Проблемы «человеческого фактора» в безопасности движения траспортных средств». СПб, 2004. - С. 236-343.

7. Возможности оптимизации контроля артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад на основе использования автоматизированной системы предрейсовых осмотров. /Атьков О.Ю., Краевой СЛ., Ефимов Н.В., Туминас К.Б., Шумай Д.В. // Кардиология,- 2008.- №8,- С. 34-37.

Подписано в печать 25.06.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. " Тираж 100 экз. Заказ №609

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Шумай, Денис Васильевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Распространенность артериальной гипергензии и некоторые факторы риска в ее развитии.:.

1.2 Артериальная гипергензия на рабочем месте.

1.3 Популяционный подход к проблеме АГ.

1.4 Возможности контроля артериальной гипергензии.

1.5. Точность измерения уровней АД.

1.6 Предрейсовые медицинские осмотры.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследуемого контингента.

2.2. Методы исследования. Автоматизированная система предрейсовых осмотров.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Организация автоматизированных предрейсовых медицинских осмотров.

3.2. Динамика автоматизированных ПРМО и распространенность АГ у членов локомотивных бригад ОЖД по данным автоматизированного учета.

3.3 Динамика отстранений от работы при использовании АСПО.

3.4 Динамика уровней артериального давления у работников локомотивных бригад основной группы и группы сравнения.

3.5 Заболеваемость с временной утратой трудоспособности в связи артериальной гипертензией.

3.6 Данные обследования машинистов с выявленной наПРМО артериальной гипертензией.

3.7 Уровни артериального давления при послерейсовых осмотрах.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Шумай, Денис Васильевич, автореферат

Актуальность исследования.

Одной из основных проблем современной медицины является разработка превентивных мер при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В 90- гг XX века общемировая смертность составила около 50 миллионов, из них в структуре общей смертности ССЗ стали причиной более 14,3 миллионов смертей [6,22,23,81].

Значительную часть патологии сердечно-сосудистой системы составляет артериальная гипертензия (АГ). По сведениям ВОЗ, АГ регистрируется у 26 % взрослого населения земного шара [116].

По современным данным, более 90 % смертей в России приходится на долю неинфекционных заболеваний, из них 54% - за счет ССЗ, от внешних причин - 17%, онкологических заболеваний - 14% [37, 63].

Ежегодно в России умирают от ССЗ около 1 млн 300 тыс. человек, причем значительная доля случаев приходится на сравнительно молодой возраст. [48, 63]. В 2002 году 37% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России были обусловлены АГ [81].

В последние десятилетия борьба с артериальной гипертензией (АГ) все шире переносится на популяционный уровень, что обусловлено недостаточной эффективностью обычных методов профилактики.

По словам Ж.Б. Кобалавы, С.А. Шальновой «В профилактике сердечнососудистых заболеваний одним из центральных звеньев является контроль АГ в популяции, который в нашей стране нельзя признать удовлетворительным» [34, 86].

В целом профессиональные аспекты эпидемиологии АГ на транспорте до сих пор разработаны недостаточно. Избранная популяция водителей железнодорожного транспорта, ко'всему прочему, в силу специфики работы отягощена множеством проблем, придающих особое звучание актуальности рассматриваемой темы.

Одна из них - безопасность движения (БД), прямо зависящая от надежности звена «водитель» в системе «транспортное средство (поезд) - водитель (машинист)». Под надежностью водителя понимается вероятность его безошибочной работы, рациональность решений, адекватность действий в любых дорожных ситуациях.

Известна высокая физиологическая стоимость работы водителей [12,13,25,77]. Успешность профессиональной деятельности связывается с показателями функционального состояния ЦНС, подвижностью основных нервных процессов в коре головного мозга, качеством переработки информации.

Профессия машиниста (помощника) локомотива - это образец ситуации, когда экзогенные факторы в обязательном порядке влияют на состояние здоровья, где ведущим фактором является значительное и продолжительное эмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями. Следует учитывать и другие вредные факторы, такие как: постоянный шум, ночные смены, гиподинамия, вибрация, электромагнитное поле. Машинисту и его помощнику приходится экстренно реагировать на меняющуюся ситуацию, нести постоянную ответственность за безопасность движения, за сохранность жизни пассажиров и грузов. Всегда присутствует и личный жизненный риск. Нередки психогенные стрессы, связанные с предаварийными ситуациями, возможностями наездов на людей и животных. Имеет место большая нагрузка на сенсорные системы, в основном зрительного и слухового аппаратов. Вместе с тем трудовая деятельность протекает значительную часть времени в условии монотонии и относительной гиподинамии. Локомотивные бригады работают в разные смены, у многих машинистов даже дома имеется постоянная готовность к вызову на работу. К сожалению, бывают нередко переработки норм рабочего времени.

При истощении адаптивных механизмов в организме человека могут возникать такие распространенные болезни, как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и их осложнения, и другие, приводящие к раннему ухудшению качества и продолжительности жизни. Для профилактики явлений нарушения адаптации и болезней, связанных с нарушением приспособительных механизмов, необходимо углубленное понимание динамики регистрируемых в современной клинической практике патофизиологических процессов в организме человека и выработка рекомендаций по комплексной оценке состояния его здоровья в условиях ограниченного количества применяемых препаратов в связи с особенностями труда [83, 84].

Одним из методов оценки адаптационного резерва («запаса прочности машиниста») является аппаратный мониторинг определённых физиологических и психологических параметров (суточный и динамический), позволяющий точно объективизировать функциональные нарушения, осуществлять своевременную диагностику и динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников локомотивных бригад.

До. недавнего времени производственный врач в своей деятельности использовал преимущественно рутинные методы работы. Отсутствовала автоматизация, документы велись вручную, системы передачи информации были не развиты, качество работы оценивалось количественными показателями. До сего времени нагрузка врача цехового участка по существующим нормативам зачастую не позволяет сместить ориентиры в сторону профилактики заболеваний. В государственном масштабе проблема решается медленно.

Недостаточно изучены и противоречивы сведения о влиянии современных информационных систем на результаты работы врачей первичного звена пациентов с АГ и другими актуальными заболеваниями.

Есть сведения, что автоматизированные системы не влияют на абсолютный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и не способствует снижению уровня АД [112].

Преждевременная потеря трудоспособности машинистов локомотивов и временное отстранение их от работы наносят значительный урон экономике страны, придавая этой проблеме социальную и государственную значимость.

Принимая во внимание вышеизложенное, в работе поставлены следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Исследовать возможность увеличения выявления артериальной гипертензии у работников транспорта при использовании АСПО.

2. Изучить распространенность артериальной гипертензии в организованной популяции работников локомотивных бригад одной из крупнейших транспортных компаний - филиала ОАО «РЖД» «Октябрьская железная дорога». т t

3. Выяснить возможность мониторинга АД у определенной профессиональной группы - водителей железнодорожного транспорта при применении автоматизированной системы на предрейсовых медицинских осмотрах.

Положения, выносимые на защиту:

3. У части пациентов с регистрируемой на ПРМО артериальной гипертензией представляется вероятным наличие особого вида АГ -артериальной гипертензии на рабочем месте. У значительного количества лиц с нормальными уровнями АД перед работой отмечается повышение АД при послерейсовых осмотрах.

5. Автоматизированная система предрейсовых медицинских осмотров — технология, которая без привлечения дополнительных сил и средств, исключительно в рамках регулярно проводимых предрейсовых или послерейсовых осмотров представляет ряд дополнительных I возможностей, способствующих более стабильному контролю АГ.

Научная новизна.

Впервые показана возможность применения компьютерной системы с автоматической регистрацией АД для длительного медицинского наблюдения за большими организованными контингентами. На основе базы данных, содержащей информацию более чем о 4 миллионов медицинских осмотров в течение 5 лет, осуществлён научный анализ работы реально функционирующей на крупном транспортном предприятии автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад.

С использованием АСПО более точно установлена распространенность АГ у определенной популяции работников транспорта — машинистов и их помощников, мужчин в возрасте 18-63 лет, а также определение частоты встречаемости у них артериальной гипертензии на рабочем месте.

Показана принципиальная возможность добиться существенного увеличения охвата больных АГ систематическим лечением и повысить процент эффективно леченных больных, в итоге снизить количество основных осложнений АГ. Об этом свидетельствует следующий ряд изменений, прослеживаемый после внедрения системы: увеличение числа обследуемых и количества осмотров —» увеличение числа пациентов с выявленной АГ —» уменьшение среднегрупповых уровней АД —» уменьшение числа отстранений от работы в связи с АГ —» уменьшение числа сосудистых осложнений.

Продемонстрирована возможность объективного оперативного контроля эффективности гипотензивной терапии, как у больших групп работников, так и у отдельных индивидуумов.

Практическая значимость результатов исследования.

На большом фактическом материале констатирована высокая частота АГ в популяции работников одной из самых массовых и важных отраслей — транспортной.

Получены доказательства возможности использования современных технологий для улучшения мониторинга АД у трудоспособного населения. Данные о распределении уровней АД у организованных контингентов важны для организации работы по диспансеризации, осуществлении массовых лечебно-профилактических мероприятий.

Апробация работы.

Основные положения работы докладывались и обсуждались на 1-ом съезде врачей железнодорожного транспорта России 30.11. — 02.12.2004., г. Москва, на научно-практической конференции «Методологические и практические основы эффективного использования АСПО в медицинском обеспечении безопасности движения поездов и увеличении надёжности «человеческого фактора», 31.03. - 01.04.2005., г. Санкт-Петербург, на медицинских советах служб медицинского обеспечения сети дорог ОАО

Российские железные дороги» (ОАО «РЖД») в период 2003-2008 гг. Выводы, сделанные по результатам представленного исследования и предложения были учтены при обсуждении новых нормативных документов отраслевого уровня, работающих в разделе безопасности движения поездов. В частности, анализ собранного в работе материала был использован при подготовке Распоряжения ОАО «РЖД» от 21.02.2006. № 292р «Об утверждении основных положений по эксплуатации автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра работников локомотивных бригад на базе комплексов КАПД-01-СТ».

Автоматизированная система предрейсовых медицинских осмотров на основе комплексов КАПД-01-СТ востребована не только ОАО «РЖД», но и другими транспортными системами страны. На железных дорогах разработана целевая программа её внедрения, которая успешно реализуется и в настоящее время вся сеть практически полностью оснащена.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объём работы.

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 161 наименование источников. Объём диссертации составляет 113 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 19 рисунками, содержит 19 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности оптимизации контроля артериальной гипертензии в процессе использования автоматизированной системы предрабочих осмотров водителей железнодорожного транспорта"

ВЫВОДЫ.

1. При применении автоматизированной системы предрейсовых осмотров выявляемость артериальной гипертензии составляет от 14% в 2002 году до 19% в 2006 году. При использовании «ручного» метода измерения АД и пульса выявляемость артериальной гипертензии составляет от 12,5% в 2002 году до 14,3% в 2006 году. Наибольшее повышение АД у машинистов и Помощников машинистов по данным многомесячного наблюдения в автоматизированной системе наблюдается в промежутках времени с 21 до 23 часов'и с 7 до 9 часов (р< 0,04).

2. При применении автоматизированной системы предрейсовых осмотров отмечается более стабильный контроль артериальной гипертензии у водителей железнодорожного транспорта, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу АГ. За анализированный 5-ти летний период использования автоматизированной системы предрейсовых осмотров зарегистрировано статистически значимое (р<0,001) снижение средних уровней АД.

3. В 'результате длительного использования автоматизированной системы предрейсовых осмотров отмечается снижение числа отстранений с 16,3 на 10000 осмотров в 2003 до 14,6 на 10000 осмотров в 2008 году, что может явиться следствием увеличения приверженности пациентов к медикаментозным и немедикаментозным методам контроля АД.

4. При обследовании в условиях специализированного стационара у 11% работников с выявленной при помощи автоматизированной системы предрейсовых осмотров артериальной гипертензией повышения АД не регистрировались, что вероятно связано с феноменом «артериальной гипертензии на рабочем месте». J

Hat< послерейсовых осмотрах в 2003 году у 18% лиц с нормальными уровнями АД перед работой выявлено повышение систолического АД, в 2006 году повышение систолического АД регистрируется у 14%, что также возможно является проявлением «артериальной гипертензии на рабочем месте». Уменьшение количества данных лиц может свидетельствовать о увеличении комплаентности работников локомотивных бригад к контролю

АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Автоматизированную систему — АСПО можно рекомендовать для \ осмотров, в регламенте которых предусмотрены медицинские осмотры работников перед рабочей сменой, как на транспортных предприятиях, так и в других отраслях, где предъявляются повышенные требования к здоровью работников.

2. При применении данной системы на первом этапе можно ожидать заметное повышение случаев недопуска к работе как результат адаптации. Для снижения этой неблагоприятной тенденции целесообразно предварительное информирование работников и руководителей предприятий о правилах и особенностях автоматизированного обследования, а также проведение периода факультативного использования АСПО. г;

Ь. Производственному врачу рекомендовано проводить ретроспективный анализ параметров гемодинамики для коррекции гипотензивной терапии i и ее оптимизации, формированию групп повышенного риска по развитию патологических состояний.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шумай, Денис Васильевич

1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. М., 2000. - 118 с.

2. Атьков О.Ю. Медицинское обеспечение безопасности движения поездов -состояние вопроса// Железнодорожная медицина. 2003.- №6.- С. 10-15.р. Атьков О.Ю. Цфасман А.З. История железнодорожной медицины. М.,2008.- 447 с.t>

3. Ах!утин В.М., Шаповалов В.В. Формальная модель автоматизированной системы профилактических осмотров населения //Медицинская техника. -2002. № 1 . - С. 3-7.

4. Барсуков А.В., Шустов С.Б. Артериальная гипертензия: клиническое профилирование и выбор терапии. С-Пб, 2004,- 255 с.

5. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первое российское национальное многоцентровое исследование — РОСА (Российское исследование Оптимального Снижения Артериального давления)// Артериальная гипертензия. 2003. № 9.- С. 3-5.

6. Белоусов С.С. Профилактика и борьба с артериальной гипертензией в организованных популяциях: методические рекомендации. Пермь, 1987.40 с. ''

7. Биверс Г., Лип Г., Брайен Э.О. Артериальная гипертензия. М., 2005.- 176 с.

8. Ботнарь В.И. Популяционные исследования артериальной гипертензии и некоторые вопросы ее первичной и вторичной профилактики среди населения// Автореф. дисс. доктора мед. наук.- М., 1991.- 35 с.

9. Болезни сердца. Руководство для врачей. Под редакцией Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. М., 2006.- 1328 с.

10. Бритов А.Н. Вторичная профилактика АГ в организованных популяциях// Автореф. дисс. доктора мед. наук.- М., 1985.- 36 с.

11. Вайсман А. И. Гигиена труда водителей автомобилей. М., 1988.- 190 с.г

12. Волынский З.М., Соловьева B.C. Гипертоническая болезнь у молодых людей.-Л., 1965.-252 с.

13. Всесоюзная кооперативная .программа по борьбе ,с артериальной гипертензией среди организованного населения// Бюллетень ВКНЦ АМН

14. Глезнер Г.А. Динамика кровообращения при гипертонической болезни.

15. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. Новое в диагностике и лечении.

16. Клиническая оценка причин и механизмов развития. М., 1997.- 400 с.

17. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальные гипертензии.- JI., 1978.-271 с.

18. Громов B.JI., Балкаров И.М., Лопаткина Т.Н. Алкогольная артериальная гипертония// Терапевтический архив,- 1996.- № 6. С. 75-77.

19. Дзизинский А.А., Щепотин Ю.Е. Реактивность сосудов ц гипертоническая болезнь// Кадиология. 1980.- № 6.- С. 109-116.

20. Дзизинский А.А., Гомазков О.А. Кинины в физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы. Новосибирск, 1976.- 206 с.

21. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Третий пересмотр. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008. №6.-С. 6-11.

22. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Борьба с артериальной гипертонией. Под ред. Р.Г.Оганова, В.В.Кухарчука, А.Н.Бритова.- М., 1997.- 64 с.

23. Дробышев В.А. Активное выявление и первичная профилактика артериальной гипертензии в условиях промышленного, предприятия // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Новосибирск. 1992.- 21 с.1. СССР. 1983.- №1. С.13-16.

24. Евдокимов В.В. Прогнозирование риска развития эссенциальной I артериальной гипертензии среди работников локомотивных бригад. Автореф.диссйканд. мед. наук. Челябинск. 2000.- 23 с.

25. Затейшиков А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение. Кардиология.- 1999.- №8,- С. 68-80.

26. Захарьин Г.А., Клинические лекции и избр. статьи, 2 изд.- М., 1910.557 с.

27. Зимин Ю.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения (обзор)// Терапевтический архив. -1998.-№10. С.15-20.

28. Карпенко М.А. Артериальная гипертензия: возрастные, половые и генетические особенности// Автореф. дисс. доктора мед. наук. СПб, 2003.-35с.

29. Кириченко А.А. Гипертоническая болезнь у мужчин и женщин.- М., 2003.200 с.

30. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония и ожирение: случайная ассоциация или причинно-следственная связь? //Клиническая фармакология и1.терапия. 2000.- Т. 9, № 3,- С.35-39.

31. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония в вопросах и ответах. М., 2002. - 100 с.

32. Конради А.О, Полуничева Е.В. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции//Артериальная гипертензия.- 2004.- №10 (3).- С. 65-70.

33. Конради Г.П. Регуляция сосудистого тонуса.- Л., 1973.- 325 с.

34. Корбинский Б.А. Телемедицина в системе практического здравоохранения.-М.: МЦФЭР, 2002.- 176с.

35. Крюков Н.Н. Артериальная гипертензия: современные вопросы диагностики лечения и профилактики. Самара, 1999.- 350 с.

36. Крюков Н.Н. Вторичные артериальные гипертонии. Самара, 2002.- 364 с.

37. Крюков Н.Н., Качковский М.А. Комбинированные антигипертензионные препараты: преимущества и недостатки// Кардиология,- 1999.- № 2. С. 92-96.

38. Крюков Н.Н., Романчук П.И. Артериальная гипертензия и медицинское рбеспечение на железнодорожном транспорте. Самара, 2005. - 703 с.

39. Кутырина И.М., Лившиц Н.Л. Почки и артериальная гипертония// Клиническая фармакология и терапия.- 1995.-№ 4.

40. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. СПБ, 1995. - 311 с.

41. Кушаковский М.С. Эссенциальная гипертензия. СПб, 2002. - 416 с.

42. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М., 1950.- 495 с.

43. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь и центральная нервная система. В кн. Избранные труды. Л., 1975.- С.37-53.

44. Маколкин В.И., Овчаренко С.И.- Внутренние болезни.- М., 1999.-592 с.

45. Маколкин В.И. Гипертоническая болезнь. - М., 2000. - 96 с.

46. Маслова К.К. Распространенность гипертонической болезни среди рабочих табачных фабрик и влияние никотина на артериальное давление в эксперименте.// труды ин-та АМН СССР. 1958.- в.5.- С.206-216.

47. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А., Бриттов А.Н., Шамарин В.М., Оганов Р.В. Компоненты "метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией//Кардиология.- 1997.- №2. С.37-41.

48. Мансуров Х.Х., Костенко З.А. Распространенность и особенности ^клинического течения гипертонической болезни. В кн.: Вопросы климатопатологии в клинике сердечно-сосудистых заболеваний. М., 1962.t С. 198-205.

49. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. Роль магния в патогенезе и лечении артериальной гипертонии// Терапевтический архив.-1999.-№ 12.- С.67-69.

50. Моисеев B.C., Ивлева А.Я., Кобалава Ж.Д. Гипертония, сахарный диабет, атеросклероз клинические проявления метаболического синдрома X. Перспективы фармакологической коррекции//Вестник РАМН.- 1995.- №5.-С.15-18.

51. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. -•СПб, 2000г.- 256 с.

52. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. М., 1965.615 с.

53. Небиеридзе Д. В. Контроль мягкой артериальной гипертензии -важнейшая задача практического врача// Кардиология. -1998.- № 11. С. 59-64.

54. Некрасова А.А., Ланцберг Л.А. Роль простогландинов почек в патогенезе гипертонии// Кардиология. -1999.- № 6. С. 86-93.

55. Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения//Кардиология,- 1994.- №3.-С. 80-83.

56. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Д. Артериальная гипертония и ее вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний// Профилактиказаболеваний и укрепление здоровья. 2001. - Т. 4, № 4. С. 11.1. i

57. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний — основа улучшения демографическойIситуации в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2005.- № 3. С.4-9.

58. Олесин А.И., Шабров А.В., Синенко В.И.и др. Избранные вопросы практической кардиологии. СПб.: СПбГМа им.Мечникова, 2001.-291 с.

59. Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф. Гипертония на рабочем месте (современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение)// Русский Медицинский Журнал.- 2002.- Т. 10, №4.-С. 196-199.

60. Ощепкова Е. В., Рогоза А. Р., Варакин Ю. А. и др. Вариабельность артериального давления (по данным 24-часового мониторирования) при t мягкой артериальной гипертонии// Терапевтический архив.- 1994.- № 8.- С. 70-73кI

61. Парцерняк С.А. Стресс. Вегетозы. Психосоматика. СПб, 2002.- 384 с.

62. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Сополева Ю.В., Иосава И.К. Физиология и фармакология ренин-ангиотензиновой системы// Кардиология.-1997. № 11,-С. 91-95.

63. О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации// Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 24 января 2003 г. N 4.

64. Рашмер Р. Динимика сердечно-сосудистой системы. М., 1981.-600 с.

65. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии//Артериальная гипертензия.- 2001.- № 7 (1).- С.4-16.

66. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. Суточное ,мон итерирование артериального давления (Методические вопросы). Под ред. Г.Г.Арабидзе и О.Ю.Атьков. М., 1997. - 45 с.т.

67. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. Ленинград, 1974. - 311 с.

68. Свистов А.С., Парцерняк С.А., Карпенко М.А. Артериальная гипертензия у военнослужащих (профилактика, диагностика, лечение, реабилитация// Методические рекамендации по теме НИР № 201.182 п 12.- М., 2004.- 110 с.

69. Тареева Е.И., Кутырина И.М. Гипертонический синдром при заболеваниях почек. //Клиническая медицина.- 1985,- № 4,- С. 20-27.

70. Тюльпин И.Н., Демченко Г.З., Полонский М.Л. Пути повышенияэффективности и качества профилактических осмотров населения. М.: Медицина, 1981.- 197 с.

71. Филиппов А.Е., Свистов А.С., Корзун А.И. Атеросклероз и статины.-СПб, 2004,- 56 с.

72. Холт В. Управление в России и США: опыт и проблемы.-^Новосибирск, 1997.- 118 с.

73. Х<^муло П.С. Эмоции, нервная система и атеросклероз. Л., 1973.- 68 с.

74. Хомуло П.С. Эмоциональное напряжение и атеросклероз. М.,1992.- 151 с.

75. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. М., 1992.- Т. 4. - С. 135-137.

76. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вяхирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- 2001.- № 2. СЗ-7.

77. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. идр. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения

78. Российской Федерации// РМЖ. 2006.- № 4. С45-50.1

79. Шкарин В.В. Управляемая гипотензивная терапия. Метод контрольных карт /7 Нижегородский медицинский журнал.- 2002.- №3.- С. 100-107.

80. Шкарин В.В. Структурированная графическая форма представления пациентов с артериальной гипертензией// ТОП Медицина.- 1998.- №4,- С. 27 -29.

81. Шуленин С.Н., Обрезан А.Г. и др. Сравнительный анализ генетической детерминации ремоделирования сердца у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и спортсменов. СПб, 2006.- 180 с.

82. Шулутко Б.И. Внутренняя медицина. С-Петербург, 1999. - 1000 с.

83. Шхвацабая И.К., Чихладзе И:М. Гиперальдостеронизм и артериальная гипертония.- М., 1984г.- 136 с.

84. Цфасман А. 3., Гутникова О. В., Атькова Е.О. Антигипертензивные препараты и психофизиологические качества водителей.- М., 2005. 165 с.ь !1 108

85. Цфасман A.3., Журавлева Г.Н. Клинические основы железнодорожной медицины. Москва, 1990. - 183 с.

86. Яблучанский Н.И., Мартыненко А.В., Исаева А.С. Основы практического применения неинвазивной технологии исследования регуляторных систем человека.- Харьков, 2001.- 168 с.

87. Chalmers J., Arnold L., Kapoor V. et al. Amino acid neurotransmitters in the arterial control of blood pressure in man in experimental .hypertension // J. Hypertension. 1992. № 10.- P.27-39.

88. Dominiczak A. F., Bohr D.F. Vascular smooth muscle in hypertension. J. Hupertens. Suppl. -1989. № 35. - P. 107-115.

89. Effects of intensive blood pressure lowering and low-bose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial //Lancet. 1998.- T. 351. P. 1755-62.

90. Elliot P., Stamler J., Nichols R et al. Intersalt revisited: further analysis of 24 hr sodium excretion and blood pressure within and across populations // BMJ.-1996.- Т. 312.-P. 1249-53.

91. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines ' for the management of arterial hypertension // Hypertension.- 2003.- № 21.- P.101fe-1053.j

92. Fratolla A, Parati G, Cuspidi C. et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability// J Hypertens.- 1993.- № 11.- P. 1133-7.

93. Frerdman RH, Kazis LE, Jette A et al. A telecommunications system for monitoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication adherence and blood pressure control // Am J Hypertens.- 1996.- №9.- P. 285-92.

94. Gayton A.C. Arterial pressure .regulation //Hypertension mechanisms. N.Y. 1975. - P. 1-24.

95. Groop L., Orho-Melander M. The dysmetabolic syndrome // J. Intern. Mtd.- 2001.- V.Aug. 250.- №2.и

96. Hansson L. Mortality matters // J. Hum. Hypertension.- 1994,- № 8 (Suppl1.).- Bl. 201-7.i

97. He G., Whelton PK. Elevated systolic blood pressure as a risk factor for cardiovascular and renal disease // J. Hypertension. 1999.- № 17 (suppl 2).- P. 713.

98. Horvathova H, Kimlikova K, Balazovjech I, Kyselovic I. Compliance and the therapeutic effect in patients with arterial hypertension// Bratisl Lek Listy.- 2003.- T. 104(4-5).- P. 149-54.

99. Hunt D.L., Haynes R.B., Hanna S.E., Smith K. Effects of computer-based clinical decision support systems on physician performance and patient outcomes: a systematic review // J.A.M.A. 1998. -Vol. 280 (15).- P. 1339- 46.

100. Joint National Committee. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of Blood Pressure // Archives of Intern Med.-1993.- Vol. 153.- P. 154-183.

101. Kearney P.M et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data// Lancet.- 2005.- Vol. 365.- P. 217-23.

102. Korner P.L. Present status of the autoregulation theory in pathogenesis ofhypertension. Clin, exper. Pharmacol. Physiol.- 1980.- Vol. 7.- P. 521-526.

103. Mateo C, Gil A, Sevillano ML. et al. Quality of antihypertensive drug prescription in a health area //Aten Primaria.- 2000.- Vol. 25 (5).- P. 302-7.j

104. Kortelainen M.L., Sarkioja T. Coronary atherosclerosis associated with body structure and obesity in 599 women aged between 15 and 50 years// Int. J. Obes. Relat. Metab. Dicord.- 1999. № 23 (8). - P. 838-844.

105. Kollmann К. Schrader J, Rothemeyer M, Luders S. Hypertension and stroke-rationale behind the ACCESS trial. Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors// Basic Res Cardiol.- 1998.- 93(suppl 2). P. 69 -78.

106. Leyva F., Godsland I., Worthindton M. et al. Factors of the metabolic

107. JSyndrome. Baseline Interrelationships in the First Follow-up Cohort of the1

108. HDDRISC Study (HDDRISC-1). J Arteriosclerosis, Trjmbosis, and Vase. Biology. 1998.- № 18.- P.208-14.

109. Lichtenstein A.H., Kennedy E., Barrier P. et al. Dietary fat consumption and health. Nurt. Rev. -1998.- № 56.- P.3-28.

110. Mancia G, Parati G, Di Rienzo M, Zanchetti A. Blood pressure variability. In: Zanchetti A, Mancia G (editors): Handbook of hypertension: pathophysiology of hypertension. Amsterdam.- 1997. P. 117-169.

111. Mancia G, Sega R, Bravi С et al. Ambulatory blood pressure normality: results of the PAMELA study.// J Hypertens 1995. №13.- P. 1377-90.

112. Meigs J.B., Jacques P.F., Selhub J.,Singer D.E. et al. Fasting plasma homosisteine levels in the insulin resistance syndrome: the Framingham offspring study. //Diabetes Care. 2001,- № Aug. 24 (8). - 1403-1410.л

113. Michael N., Golub M.S., Tuck M.L. Obesity and hypertension. Prog. Cardiovasc. Dis. 1999. - Vol. 42, № l. p.39-58.

114. Monane M, Bohn RL, Gurwitz HT et al. The effects of initial drug choice and со morbidity on antihypertensive therapy compliance: results from a population-based study in the elderly. //Am J Hypertens.- 1997.- № 10,- P. 697-704.

115. Murlow PJ. Detection and control of hypertension in the population: the United States Experience //Am J Hypertens.-' 1998.- №11. P.744-6.

116. O'Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension

117. BMJ.- 2001.-Vol. 322.-P. 531-536.i

118. Perednia, D.A. and Allen A. Telemedicine technology and clinical applications. //JAMA.- 1995. Vol. 7, № 6.- P. 483-488.

119. Pickering TG, James GD. Ambulatory blood pressure and prognosis./ Hypertens 1994.- №12(Suppl. 8). P.29-33.

120. Pickering Th, Harshfield G, Blank S. et al. Behavioral determinants of 24 hour blood pressure patterns in borderline hypertension// J Cardiovasc Pharmacol. -1986.- № 8 (Suppl. 5).- P. 589-92.

121. Redon J., Campos C., Narciso M. L., Rodicio J. L., Pascual J. M., and Ruilope L.M. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study // Hypertension.- 1998.- №31 (2).- P. 712-8.

122. Redon J., Liao Y., Lozano J.V., Miralles A. et al. Ambulatory blood pressure and microalbuminuria in essential hypertension: role of circadian variability // Hypertension.- 1994.- Vol.l2,№8.- P.947-953.

123. Rose G.A., Blackburn H., Gillum R.E., Prineas R.J. Cardiovascular Surgey Methods // World Health Organization.- Geneva, 1982,- 242 c.

124. Rudd P. Clinicians and patients with hypertension: Unsettled issues aboutcompliance //Am Heart J.- 1995.- Vol. 130.- P. 572-89.I

125. Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES et al. Randomized clinical trial of strategies for improving medication compliance in primary hypertension.// Lancet.- 1975.- №1.- P.1205-7.

126. The Seventh Report of the Joint national committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report.// JAMA 2003.- Vol. 289.- P. 2560-2572.

127. The Sixth Report of the Joint national committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Archive of • Internal Medicine 1997.-Vol. 157.-P. 2413-46.ч

128. Shlussel Y.R., Shnall P.L., Zimbler M. et al. The effect of work environments on blood pressure. // J. Hypertension. 1990.- № 8.- P. 579-585.

129. Staessen J, Bulpitt CJ, O'Brien E, Cox J, Fagard R, Stanton A, Thijs L, Van Hulle S, Vyncke G, Amery A. The diurnal blood pressure profile: a population study// Am J Hypertens.- 1992.- № 5.- P. 86-392.

130. Staessen J, Fagart R, Amenry A. The relationship between body weight and blood pressure.//J. Hum. Hypertension.- 1988.- № 2- P. 201-7.

131. Staessen J, Fagart R, Thijs L. et al. A consensus view on the technique of ambulatory blood pressure monitoring// Hypertension.- 1995.- №26.- P. 912-8.

132. Staessen J., E. T O'Brien, L. Thijs, and R. H Fagard. Modern approaches to blood pressure measurement //Occup. Environ. Med.- 2000. -Vol. 57(8).- P.510 -520.

133. Staessen J., Fagard R, Lijnen P, Thijs L, Van Hulle S, Vyncke G, Amery A. Ambulatory blood pressure and blood pressure measured at home: progress report on a population study.// J Cardiovasc Pharmacol. 1994.- 23(suppl 5).- P. 5-11.

134. Stimpel. M. Arterial Hypertension. Berlin New York, 1996.- P.356.

135. Stork J. et al. Arbeitsassoziierter Blutdruckanstieg // Arbeitsmed. Sozialmed. Praventivmed. 1992.- Vol. 27. - P. 385-388.

136. Straznicky N.E., O'Callaghan C.J. et al. Hypotensive .effect of low-fat, high-carbohydrate diet can be independent of changes in plasma insulin concentrations// Hypertension.- 1999.- Vol. 34, №4.- P. 580-585.

137. J 50. Timio M, Verdecchia P, Rononi M et al. Age and blood pressure changes: a ' 20-year follow-up study of nuns of a selected order // Hypertension.- 1988. № 12.-P. 45i7-61.I

138. Vanhoutte P.M. Other endothelium-derived vasoactive factors// Circulation.-1993.- Vol. 87 (Suppl V). P. 9-17.

139. Verdecchia P, Schillaci G, Boldrini F, et al. Variability between current definitions of normal ambulatory blood pressure. Implications in the assessment of white coat hypertension// Hypertension.- 1992.- №20.- P. 555-562.

140. Waeber В, Vetter W, Darioli R, et al. Improved blood pressure control by monitoring compliance with antihypertensive therapy// Int J Clin Pract.- 1999.-Vol. ,53.-P. 37-8.

141. Weinberger M., Fineberg N. Sodium and volume sensivity of blood pressure.

142. Age &nd pressure change overtime.// J. Hypertension. 1991.- №18.- P. 67-71.i

143. Whelton P.K. Epidemiology of hypertension // J. Hypertension.- 1999.-№17.-P.151-183.

144. Wright J.T., Bakris J.G., Greene Т., et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial JAMA. 2002. -Vol.288. P.2421-2431.

145. Urata H., Brehm K.D., Philip .A., et al. Cellular localization and regional distribution of an angiotensin II- forming chymase in the heart // J. Clin. Investig.-1993.-Vol. 91,- P.269-1281.

146. J58. Zanella M.T., Kohlmann O.Jr., Ribeiro A.B. Treatment of obesityi'hypertension and diabetes syndrome // Hypertension.-2001.-Vol.38.- № 3.-P.705^708.

147. Zernike W, Henderson A. Evaluating the effectiveness of two teaching strategies for patients diagnosed with hypertension // J. Clin Nurs.- 1998.- № 7.-P.37-44.

148. Ziegler O., Quillion D., Guerci В., Drouin P. Macronutrients, fat mass, fatty asid flux and insulin sensitivity// Diabetes Metab.-2001.-Vol.Apr. 27.- № 2.-P.261-270.

149. Zweifler AJ, Sisson JC, Wolf FM, Trabin NL, Dicken LL, Gruppen LD. Training students in education of the hypertensive patient: enhanced performance after a simulated patient instructor (SPI)-based exercise// Am J Hypertens.- 1998.-№11.- P.610-3.a \l

Оглавление диссертации Шумай, Денис Васильевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Кардиология", Шумай, Денис Васильевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шумай, Денис Васильевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций