Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование лечебно-профилактической работы на железнодорожном транспорте с использованием автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра

Актуальность исследования.

Профессия машиниста (помощника машиниста) локомотива характеризуется особо сильным влиянием экзогенных факторов на состояние здоровья, где ведущим является значительное и продолжительное эмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями. П.С. Хомуло (1985) долгие годы изучал профессиональные и психогенные аспекты атеросклероза и гипертонической болезни. Именно на психоэмоциональную сферу деятельности человека ложится огромный поток информации и непрерывная потребность профессионального роста в связи с автоматизацией производства и темпов жизни. При истощении адаптивных механизмов в организме человека могут возникать такие распространенные болезни, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, их осложнения и другие, приводящие к раннему ухудшению качества и продолжительности жизни. Для профилактики явлений нарушения адаптации и болезней, связанных с нарушением приспособительных механизмов, необходимо углубленное понимание динамики регистрируемых в современной клинической практике патофизиологических процессов в организме человека и выработка рекомендаций по комплексной оценке состояния его здоровья в условиях ограниченного количества применяемых препаратов в связи с особенностями труда.

Одним из методов оценки адаптационного резерва («запаса прочности машиниста») является аппаратный мониторинг определённых физиологических и психологических параметров (суточный и динамический), позволяющий точно объективизировать функциональные нарушения, осуществлять своевременную диагностику и динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников локомотивных бригад. Этим проблемам и посвящена данная работа. До последнего времени цеховой терапевт в своей деятельности использовал преимущественно рутинные методы работы. Отсутствует автоматизация, документы ведутся вручную, системы передачи информации не развиты, качество работы, по-прежнему, оценивается количественными показателями. При этом нагрузка по существующим нормативам зачастую не позволяет сместить ориентиры в сторону профилактики заболеваний. Эта группа медицинских работников наиболее остро испытывает технологический дефицит, и, прежде всего, в возможности оперативного способа получения и передачи информации. В государственном масштабе проблема практически не решается.

Ситуация коренным образом изменилась после поэтапного внедрения на сети дорог автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра работников локомотивных брига на базе аппаратных комплексов КАПД-01-СТ. Разработчик - ЗАО НПП «Системные технологии». Технология обеспечивает решение двух основных проблем на уровне здравпункт -поликлиника - орган управления. Это автоматизация собственно профилактических осмотров и создание глобальной информационной сети с возможностями накопления и анализа базы данных, а также контроля состояния здоровья работников локомотивных бригад и качества работы медицинского персонала здравпунктов. Наиболее ценным с точки зрения оптимизации затрат и регламентов является то, что новые возможности стали доступными просто на основе автоматизации осмотров и не более того.

Актуальность исследования подтверждается тем, что ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не найдено данных о подобных информационных технологиях с автоматизацией медицинских осмотров в масштабах, сравнимых с внедряемой на сети железных дорог России.

Актуальность проблемы сохранения здоровья, профессионального долголетия, качества и продолжительности жизни машинистов (помощников машиниста) локомотивов определяется тем, что профессия включает большие контингенты работающих и имеет ряд аналогов на других видах транспорта (электропоездов метрополитена, автобусов, трамваев и профессий, связанных с безопасностью движения).

Преждевременная потеря трудоспособности машинистов (помощников машиниста) локомотивов и временное отстранение их от работы наносят значительный урон экономике страны, придавая этой проблеме социальную и государственную значимость.

Цель исследования.

Оценка эффективности применения автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра путём сравнительного анализа основных показателей деятельности до и после её внедрения. Разработка предложений по внедрению автоматизированной системы в практику работы врачей цеховых врачебных участков как основы совершенствования их лечебно-профилактической деятельности на предприятиях железнодорожного транспорта.

Задачи исследования. 1. Изучить и проанализировать причины отстранения от рейса по медицинским показаниям работников локомотивных бригад. Провести анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников локомотивных бригад Красноярской и Октябрьской железных дорог на базовом уровне

- до внедрения автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров.

2. Исследовать влияние автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров на основные показатели деятельности цеховых терапевтов: уровень и структуру отстранения от рейса, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, качественные и количественные показатели диспансеризации. Сравнить эти данные с показателями, имевшимися до её внедрения.

3. Изучить в динамике структуру групп повышенного риска, выделяемых производственными терапевтами по результатам использования автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров. Оценить и проанализировать динамику (в том числе, ретроспективно) состава и структуры групп повышенного риска, формируемых по данным предрейсовых осмотров.

4. Дать оценку эффективности вторичной профилактики наиболее распространённых заболеваний внутренних органов на примере гипертонической болезни с помощью динамического предрейсового контроля в автоматизированной системе.

5. Разработать предложения по регламенту и методике лечебно-профилактической работы производственных врачей с пациентами, относящимися к группе повышенного риска внезапного нарушения здоровья и функционирования.

Научная новизна.

Научная новизна заключается в том, что впервые в практике отечественной и зарубежной медицины изучена эффективность и оценена практическая значимость применения автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад на основе аппаратных комплексов КАПД-01-СТ на ведущих предприятиях железнодорожного транспорта. По анализу данных, содержащих информацию более чем о 3 миллионах медицинских осмотров, проводимых с использованием автоматизированной системы, в течение 5 лет, показано, что в результате её внедрения снизилась заболеваемость с временной утратой трудоспособности, частота дисквалификации, развитие опасных сосудистых осложнений у водителей железнодорожного транспорта.

Впервые обоснованы методы и регламент работы производственных врачей в автоматизированной системе предрейсового осмотра на предприятиях транспорта.

Практическая значимость результатов исследования.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение на железнодорожном транспорте РФ организационные основы работы производственных врачей с использованием автоматизированной системой предрейсовых медицинских осмотров.

Результаты работы используются при подготовке руководящих документов, регламентирующих профилактические осмотры и экспертизу профессиональной пригодности работников, обеспечивающих движение поездов. Предложены также дополнительные пути повышения объективизации медицинского скринингового предрейсового осмотра, которые могут быть использованы при проведении модификации АСПО на железных дорогах.

Практическая значимость исследования определяется также возможностью использования результатов в других отраслях, где осуществляется медицинский контроль состояния здоровья лиц, связанных с эксплуатацией подвижного состава.

Апробация и внедрение результатов работы в практику.

Основные положения работы докладывались:

• на 1-ом съезде врачей железнодорожного транспорта России (30.1 1. - 02.12.2004, Москва);

• на технико-экономическом совете филиала ОАО «РЖД» -Красноярской железной дороги по безопасности движения поездов (февраль 2005г., Красноярск);

• на научно-практической конференции «Методологические и практические основы эффективного использования АСПО в медицинском обеспечении безопасности движения поездов и увеличении надёжности «человеческого фактора» (31.03. - 01.04.2005., Санкт-Петербург);

• на сетевой школе «Проблемы артериальной гипертензии» (17.05. - 19.05 2005., Уфа);

• на заседании технико-экономического совета по стабилизации обстановки и совершенствованию действующей системы обеспечения безопасности движения поездов на Красноярской железной дороге в 2006 году, протокол № 12 (07.02.2006г., Красноярск);

• на Медицинском Совете Департамента Здравоохранения ОАО «РЖД» (апрель 2006 г., Кисловодск);

• на II научно-практической конференции «Методологические и практические основы эффективного использования АСПО в целях медицинского обеспечения безопасности движения поездов и увеличения надёжности человеческого фактора» (26 - 27.04.2006 г., Санкт-Петербург);

На этапе внедрения на Красноярской железной дороге изданы следующие документы:

• Приказ № 440 НЗ от 09.09.2003. «О создании рабочей группы по внедрению автоматизированной системы предрейсовых осмотров (АСПО) локомотивных бригад на базе комплексов КАПД-01-СТ, производимых НПП «Системные технологии»;

• Приказ № 211 Н от 27.09. 2004 г. «О распределении оборудования системы автоматизированных предрейсовых осмотров»;

• Инструктивные указания для фельдшеров кабинетов ПРМО и врачей - терапевтов цеховых врачебных участков Красноярской железной дороги по использованию автоматизированной системы предрейсовых осмотров на период опытной эксплуатации, утверждены 27.12.2004.;

• Инструктивные указания для фельдшеров здравпунктов, проводящих медицинские осмотры, врачей - терапевтов цеховых врачебных участков, психофизиологов локомотивных депо, программистов локомотивных депо по работе с автоматизированной системой предрейсовых осмотров локомотивных бригад на период опытной эксплуатации, утверждены 14.05.2005.;

• Распоряжение № 438 от 27.12.2005. «О распределении терминалов АСПО».

Выводы и предложения, сформулированные по результатам представленного исследования, были учтены при обсуждении новых нормативных документов отраслевого уровня, работающих в разделе безопасности движения поездов. В частности, анализ собранного в работе материала был использован при подготовке Распоряжения ОАО «РЖД» от 21.02.2006. № 292р «Об утверждении основных положений по эксплуатации автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра работников локомотивных бригад на базе комплексов КАПД-01-СТ».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Саклакова В.В. Сравнительный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности локомотивных бригад Красноярской железной дороги и лётного состава ОАО «Красноярские авиалинии» / В.В. Саклакова, Т.О. Старыгина. - Тез. докл. 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. - Москва, 2004. - С. 241-242.

2. Саклакова В.В. Сравнительный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников локомотивных бригад Красноярской железной дороги и лётного состава ОАО «Красноярские авиалинии» / В.В. Саклакова // Сибирский медицинский экспресс. - 2004. - № 3. - С. 5-7.

3. Саклакова В.В. Основные итоги работы учреждений здравоохранения Красноярской железной дороги за 2004 год и ближайшие перспективы / В.В. Саклакова // Сибирский медицинский экспресс. - 2005. - № 3. С. 3-5.

4. Саклакова В.В. Актуальные вопросы адаптации автоматизированной системы предрейсовых осмотров локомотивных бригад на Красноярской железной дороге / В.В. Саклакова. - Тез. докл. научно-практической конференции «Методологические и практические основы эффективного использования АСПО в медицинском обеспечении безопасности движения поездов и увеличении надёжности «человеческого фактора» - СПб., 2005. - С. 1418.

5. Саклакова В.В. Некоторые особенности формирования группы повышенного риска и раннего выявления гипертонической болезни у работников локомотивных бригад при помощи автоматизированной системы предрейсового медосмотра / В.В. Саклакова. - Тез. докл. сетевой школы

Проблемы артериальной гипертензии» - Уфа, 2005. - С. 3839.

6. Саклакова В.В. Анализ некоторых показателей деятельности в условиях использования автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад на Красноярской железной дороге / В.В. Саклакова. // Железнодорожная медицина. № 11. Принято в печать (выход июнь 2006 г.). С. 39-41.

7. Саклакова В.В. Наиболее актуальные вопросы диагностики и ведения работников локомотивных бригад Красноярской железной дороги, страдающих артериальной гипертензией на амбулаторно-поликлиническом этапе при использовании автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра / В.В. Саклакова. - Тез. докл. II научно-практической конференции «Методологические и практические основы эффективного использования АСПО в целях медицинского обеспечения безопасности движения поездов и увеличения надёжности человеческого фактора» — СПб., 2006 г. С. 44-45.

8. Саклакова В.В. Динамика выявляемости заболеваний после отстранений при проведении предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад / В.В. Саклакова. // Сибирский медицинский экспресс. - 2006. - № 2 - С. 3-5.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Для достижения максимальной эффективности автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров на основе аппаратных комплексов КАПД-01-СТ необходимо использование цеховыми терапевтами всех её возможностей. При этом контролируется уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, обеспечивается эффективная работа с группой повышенного риска по развитию гипертонической болезни и повышается качество медицинского сопровождения наблюдаемого контингента. Внедрение этой системы в практику привело к повышению качества жизни и продлению профессионального долголетия работников локомотивных бригад.

2. Использование автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров практически полностью исключает элементы субъективизма при принятии экспертного решения по допуску (недопуску) работника в рейс, что практически не решалась ранее. Вместе с тем, значимость проблемы объективности принятого решения чрезвычайна, поскольку позволяет исключить допуск к работе неподготовленного по медицинским показаниям работника и уменьшить количество браков (аварий) по причине неготовности человека в рейс.

Личный вклад автора в проведённое исследование.

Автор непосредственно принимала участие в организации системы автоматизированного предрейсового осмотра на Красноярской железной дороге, организовала взаимодействие по данному вопросу технических и медицинских звеньев. Самостоятельно проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Составлена программа исследования, разработаны статистические отчётные формы, проведено анкетирование врачей цеховых участков, ведущих работников локомотивных бригад Красноярской и Октябрьской железных дорог в количестве 50 человек (личное участие 90%). Проанализирована кадровая ситуация исследуемого контингента - работников локомотивных бригад в количестве 6949 человек. Изучена и проанализирована структура 3,3 млн. предрейсовых медицинских осмотров в динамике за последние 5 лет и отстранений от рейса в количестве 1710. Исследовано состояние и структура (1277 человек, составляющих диспансерную группу), определена динамика выявляемости заболеваний при отстранении от рейса и выявлены её причины. Проведён анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников локомотивных бригад и более углублённо по гипертонической болезни (ГБ) в динамике за три года. Дан сравнительный с контрольной группой Октябрьской железной дороги анализ заболеваемости (личное участие 70%). Проанализированы качественные и количественные показатели работы с группой повышенного риска (261 человек) по развитию ГБ.

Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором.

Структура и объём работы.

Диссертационная работа состоит из введения, трёх глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 91 отечественных и 45 иностранных источников. Объём диссертации составляет 202 страницы машинописного текста. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 28 рисунками.

Выводы по анализу кадровой ситуации работников локомотивных бригад:

• Как по локомотивным бригадам на Красноярской железной дороге в целом, так и по машинистам в особенности, подавляющее большинство составляют лица в возрасте 41 - 50 лет;

• В сравнении с кадровой структурой работников локомотивных бригад на Октябрьской железной дороге общие тенденции аналогичны;

• Приоритет стажированного контингента требует поиска новых наиболее совершенных методов и принципов в вопросах медицинского сопровождения работников локомотивных бригад;

• Одной из задач в данной связи надо считать объективизацию экспертизы определения готовности в рейс как процедуры, являющейся составной частью комплекса медицинских мероприятий;

• С учётом возрастной характеристики работников и профессиональной обусловленности гипертонической болезни у данного контингента железнодорожников вполне объясним акцент на поиск возможностей оптимизации работы в этом направлении, а именно, мониторинг диапазона артериального давления, раннее выявление, формирование групп повышенного риска, эффективная курация лиц, страдающих гипертонической болезнью и другие.

2.2. Характеристика методов исследования

Эпидемиологические исследования, проведённые в разных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространённых заболеваний. По данным Научного общества по изучению АГ и Всероссийского общества кардиологов при обследовании репрезентативной выборки (1993г.), стандартизованной по возрасту, распространённость АГ (140/90 мм рт.ст. и выше) в России среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин — 41,1%. Женщины лучше, чем мужчины, информированы о наличии у них заболевания (58,9 и 37,1% соответственно), чаще лечатся (46,7 и 21,6%), в том числе эффективно (17,5 и 5,7%). Среди мужчин до 40 лет лекарственную терапию получают только 10% больных АГ, в следующих возрастных группах этот показатель увеличивается до 40% у больных 70 - 79 лет. Эффективность лечения АГ у мужчин практически не зависит от возраста и колеблется от 4 до 7%. Среди женщин антигипертензивную терапию получают от 30% в возрастной группе 20 - 29 лет до 58% в возрастной группе 60 - 69 лет. Эффективность лечения уменьшается с возрастом: если до 50 лет эффективно лечится каждая пятая женщина, то в последующем число эффективно леченных женщин уменьшается до 8%, достигая минимума в последние годы жизни.

Измерение АД на дому (Извлечения из материалов Научного общества по изучению АГ и Всероссийского общества кардиологов). Величины нормального уровня АД и критерии классификации АГ введены на основании АД, измеренного на приёме у врача. Показатели АД, измеренного в домашних условиях, могут стать ценным дополнением для контроля эффективности лечения, но не могут быть приравнены к данным, получаемым в клинике, и предполагают применение других нормативов. Следует избегать использования имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которыми измеряют АД на пальцах и на предплечье, в связи с неточностью получаемых при этом значений АД. Данные ряда исследований показали, что уровень АД, измеренного дома, ниже уровня АД, измеренного в клинике: уровень измеренного дома АД 125/80 мм рт.ст. соответствует 140/90 мм рт.ст. при измерении в клинических условиях. Важным фактором, влияющим на качество самостоятельного контроля АД пациентами, является использование приборов, соответствующих международным стандартам точности.

2.2.1. Использование вариационной пульсометрии для оценки функционального состояния организма.

Организм человека, испытывающий в современных условиях постоянные стрессорные воздействия, необходимо рассматривать как динамическую систему, которая непрерывно приспосабливается к условиям окружающей среды путём изменения уровня функционирования отдельных систем и соответствующего напряжения регуляторных механизмов. Прежде всего, давая определение функциональному состоянию, необходимо отметить, что оценка его зависит от поставленных целей. Перед железнодорожной медициной стоит ряд задач, от решения которых во многом зависит безопасность на транспорте. К ним относятся:

• возможность определения риска ошибочных действий;

• диагностика заболеваний на ранних стадиях;

• выявление состояний, приводящих к повышению риска внезапной смерти.

Таким образом, одним из возможных определений функционального состояния является следующее: функциональное состояние - совокупность характеристик, физиологических функций и психофизиологических качеств, обеспечивающих эффективность выполнения профессиональных действий (по В.П. Загрядскому).

Состояние целостного организма как результат деятельности функциональной системы определяется оптимальностью управляющих воздействий, их способностью обеспечить уравновешенность организма со средой и его адаптацию к условиям существования. Адаптационно-приспособительная деятельность требует затрат энергии и информации, в связи с чем можно говорить о «цене» адаптации, которая определяется степенью напряжения регуляторных механизмов и величиной израсходованных функциональных резервов. Таким образом, болезнь является результатом снижения адаптационных возможностей организма.

Одной из основных причин, вследствие которых совершается брак в работе и возникает аварийноопасная ситуация, является потеря адекватного реагирования вследствие ухудшения самочувствия. Адекватное реагирование происходит при реакции организма, не превышающей порог адаптации. Поэтому система анализа построена с точки зрения выделения четырёх состояний: норма, адаптивная реакция, патологическая реакция, патологическое состояние.

1. Норма. Сохранение навыков автоматизма при выполнении профессиональных обязанностей без напряжения адаптационных регуляторных механизмов. Вероятность совершения ошибки определяется профессиональной подготовкой.

2. Адаптивная реакция. Сохранение навыков автоматизма, сохранение внимания и выработка решений, адекватных возникающей или изменяющейся ситуации, при выполнении профессиональных обязанностей при напряжении адаптационных регуляторных механизмов без возникновении патологических реакций в системах регуляции: нервной, эндокринной и иммунной. Вероятность совершения ошибки определяется профессиональной подготовкой и реактивностью центральной нервной системы (способность организма отвечать с определённой интенсивностью и скоростью возникновения комплекса защитно-восстановительных и компенсаторных реакций на стимул, их вызвавший) а также типом высшей нервной деятельности по Павлову или типом личности по К.Г. Юнгу.

3. Патологическая реакция. Состояние нарушения адаптационных механизмов, при которых в организме возможно самостоятельное саморегулирующееся восстановление адаптационных механизмов. Возможна временная потеря навыков автоматизма при выполнении профессиональных обязанностей.

4. Патологическое состояние. Срыв механизмов адаптации под влиянием внешних экзогенных этиологических факторов или длительная патологическая реакция или комплекс патологических реакций, приводящий к стойкой утрате трудоспособности и требующий профессиональной медицинской помощи и (или) реабилитации. Потеря навыков автоматизма, потеря внимания и выработки принятия правильного решения.

Известно, что в патогенезе многих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы, существенную роль играет вегетативный дисбаланс. «Цена адаптации» миакардиально-гемодинамического гомеостаза определяется состоянием вегетативной регуляции, с одной стороны, и энергетическими затратами на поддержание необходимого уровня функционирования системы кровообращения (например, минутного объёма), с другой. Эти два условия взаимосвязаны благодаря одновременному хроно- и инотропному влиянию вегетативной нервной системы (ВНС) на сердце. Тем не менее, во врачебной практике обычно учитывается лишь конечный результат регуляторных влияний - частота пульса, артериальное давление, ударный и минутный объём кровообращения, т.е. показатели уровня функционирования системы кровообращения. Хотя срыв адаптации может наступить спустя достаточно большой отрезок времени и показатели гемодинамики не превышают общепринятую «клиническую норму», особенно при наличии профессионального автоматизма, вегетативная регуляция уже может быть нарушена.

Сердечный ритм (СР) в физиологических условиях является результатом ритмической активности пейсмекеров синусового узла (СУ) и влияния, в основном, симпатической нервной системы (СНС) и парасимпатической нервной системы (ПСНС). Одним их фундаментальных положений для понимания динамики нервной регуляции СР является концепция баланса симпатического и парасимпатического отделов ВНС, которая соотносится с тем наблюдением, что в большинстве физиологических условий активация любого из них сопровождается торможением другого отдела. Вегетативная иннервация различных отделов сердца неоднородна и несимметрична. У человека деятельность желудочков находится в основном под контролем симпатического отдела ВНС, а предсердий и синусового узла - как под симпатическим, так и парасимпатическим влиянием. Постоянное воздействие симпатических и парасимпатических влияний происходит на всех уровнях сегментарного отдела ВНС. Сущность действительных отношений между двумя отделами сегментарной вегетативной системы заключается в различной степени активности одного из них при изменении активности другого.

В 1968 г. P.M. Баевским была предложена двухконтурная модель регуляции сердечного ритма. Она основывалась на кибернетическом подходе, при котором система управления синусовым узлом представлялась в виде двух взаимосвязанных контуров: центрального и автономного, управляющего и управляемого с каналами прямой и обратной связи. В настоящее время эта модель существенно дополнена с учётом накопленных клинических и экспериментальных данных. Если представить систему управления ритмом сердца в виде двух контуров, то на основе известных данных о дыхательной и недыхательной составляющих сердечного ритма могут быть рассмотрены следующие положения. Синусовый узел, блуждающий нерв и его ядра в продолговатом мозгу являются рабочими органами управляемого (низшего, автономного) контура регуляции. Индикатором активности этого контура является дыхательная синусовая аритмия. При этом дыхательная система может рассматриваться как элемент обратной связи в автономном контуре регуляции сердечного ритма. Управляющий (высший, центральный) контур регуляции характеризуется различными медленноволновыми составляющими сердечного ритма. Его индикатором является недыхательная синусовая аритмия.

Прямая связь между управляющим и управляемым контурами осуществляется через нервные (в основном симпатические) и гуморальные каналы. Обратная связь также обеспечивается нервным и гуморальным путями, но при этом важную роль играет афферентная импульсация с барорецепторов сердца и сосудов, с хеморецепторов и с обширных рецепторных зон других органов и тканей.

Наш век вносит радикальные изменения в понимание и методологию клинического применения пульсовой диагностики. Впервые приёмы математической оценки ритма сердца применили в 1932г. Флейш и Бекман.

По данным ряда отечественных и зарубежных исследователей возможна количественная оценка вегетативного гомеостаза по математико-статистическим показателям сердечного ритма, что в свою очередь позволяет характеризовать изменения уровня здоровья при отсутствии сдвигов основных физиологических показателей. Характерной особенностью метода является его неспецифичность по отношению к нозологическим формам патологии и высокая чувствительность к самым разнообразным внутренним и внешним воздействиям. В настоящее время определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) признано наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Изменения ВСР — универсальная оперативная реакция организма в ответ на любое воздействие внешней среды. В основе этой реакции лежит механизм обеспечения потребностей организма кислородом за счёт изменения работы системы кровообращения, в том числе и оптимизации баланса между парасимпатическим и симпатическим отделами ВНС. Изменения ВСР находят отражение в последовательностях ЯК-интервалов, которые определяют волновую структуру сердечного ритма. Для описания колебаний последовательных сердечных циклов в литературе использовались иные термины, такие как вариабельность длины цикла, вариабельность периодов сердца, вариабельность RR-интервалов. Эти термины позволяли подчеркнуть, что предметом исследования является именно интервал между последовательными сокращениями, а не частота сердечных сокращений. Однако они не получили такого широкого распространения, как ВСР.

Активное изучение ВСР кардиологами всего мира привело к необходимости стандартизации терминологии, выработки оптимальных методов измерения ВСР, а также описания показателей ВСР и их характеристик в норме и при патологических состояниях. С этой целью в мае 1994 г. Рабочая группа Европейского общества кардиологии и

Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии провела совещание, на котором был подготовлен доклад, описывающий стандарты на измерения, физиологическую интерпретацию и клиническое использование вариабельности сердечного ритма. Стандарты одновременно опубликованы в Europen Heart Journal (Vol. 17, March 1996: 354381) и Circulation (Vol. 93, March 1996: 1043-1065).

Анализ вариабельности ритма сердца состоит в оценке тем или иным способом изменчивости длительности последовательных кардиоциклов на выбранном промежутке времени. Длительность кардиоциклов можно определить, например, по сигналу ЭКГ. Для этого выбирается характерная, хорошо различимая точка (R-зубец, максимум производной и т.п.), и определяется расстояние между этими точками для последовательных кардиоциклов. Поскольку наиболее часто для этой цели используют R-зубец на ЭКГ, то полученные данные также называют RR-ннтерваламн. В идеале анализ вариабельности ритма сердца должен проводиться на незашумлённых участках ЭКГ, при синусовом ритме и отсутствии аритмий. В реальных условиях получить такие участки необходимой длины довольно сложно. Поэтому проводят предобработку ритмограммы (кардоинтервалограммы), в ходе которой удаляют из рассмотрения участки, соответствующие нарушениям ритма, шумам и артефактам на ЭКГ.

Методы анализа ВСР можно разделить на несколько классов:

• Исследование общей вариабельности (временной анализ, статистические и геометрические методы);

• Исследование внутренней организации динамического ряда кардиоинтервалов (методы нелинейной динамики, автокорреляционный анализ, корреляционная ритмография и т.д.).

К числу геометрических методов относится, прежде всего, получившая наибольшую распространённость в России, так называемая вариационная пульсометрия. Этот метод был разработан ещё в начале шестидесятых годов применительно к задачам космической медицины P.M. Баевским и затем получил дальнейшее развитие в физиологических и клинических исследованиях. Сущность вариационной пульсометрии заключается в изучении закона распределения кардиоинтервалов как случайных величин гистограммным методом и её анализ. При построении гистограммы по оси абсцисс откладывают величины интервалов RR (в единицах времени), причём весь диапазон возможных значений разбивают на N непересекающихся промежутков (бинов). Каждому из бинов ставится в соответствие количество RR интервалов, попавших в этот промежуток. Эти количества откладывают по оси ординат. Обычно бин равен 50мс (по P.M. Баевскому).

2.2.2. Основные характеристики гистограммы

• Мо - Мода - наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов RR, выраженное в секундах. При нормальном распределении и высокой стационарности исследуемого процесса Мо мало отличается от математического ожидания (М). У здоровых людей 18 лет: мужчины — 0,9сек, женщины - 0,76сек.

• АМо - Амплитуда моды - число значений интервалов, равных Мо в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов. Отражает эффект централизации управления ритмов сердца. Повышение - указывает на увеличение активности ЦНС и высокую мобилизацию органов системы кровообращения. Снижение - указывает на увеличение активности ПНС и относительно слабую централизацию управления сердечным ритмом.

• DX (MxDMn) - Вариационный размах - разница между максимальным и минимальным значением длительности зарегистрированных интервалов RR в секундах. В работах западных исследователей этот показатель обозначается как TINN (triangular interpolation of NN intervals), поскольку вычисляется по интерполирующему кривую распределения треугольнику.

• ИН - индекс напряжённости - выражается в условных единицах и рассчитывается по формуле: ИН = AMo/(2-Mo-DX). Он характеризует активность механизмов симпатической регуляции, состояние центрального контура регуляции. Активация центрального контура, усиление симпатической

• Нормальная гистограмма. В состоянии покоя у здорового человека распределение величин ЯЯ интервалов близко к нормальному (Гауссовскому) распределению.

• Ассиметричная гистограмма. Ассиметрия обычно наблюдается при переходных состояниях ритма.

• Эксцессивная гистограмма. Характеризуется очень узким основанием и заострённой вершиной, что говорит о малой изменчивости ЯЯ интервалов. Регистрируется при выраженном стрессе, ряде патологий.

• Многовершинная гистограмма. Характерна для мерцательной аритмии, экстрасистолии, перемежающемся ритме, множественных артефактах.

При анализе длительных участков записи возможно получение гистограмм более сложной формы (как правило, многовершинных).

При решении задач автоматизации массовой донозологической диагностики, связанной с обследованием больших контингентов, необходимо опираться на научно обоснованные критерии (в данном случае имеются в виду физиологические критерии). Крайне желательным является сочетание в одном диагностическом комплексе возможностей как для определения показателей ВСР, так и для определения гемодинамических показателей, что реализовано в адаптируемой автоматизированной системе предрейсовых осмотров.

Автоматизированная система предрейсового осмотра работников локомотивных бригад (АСПО) включает в себя:

• Комплекс аппаратно-программный для измерения параметров пульса и АД (КАПД-01-СТ);

• Локальные и корпоративную базы данных, объединяющих данные с отдельных пунктов предрейсовых медицинских осмотров;

• Программное обеспечение для анализа и статистической обработки полученных результатов.

В частности, с помощью аналитических программ, например, на терминалах цеховых терапевтов, АСПО можно оценивать и анализировать следующие параметры:

• Показатели ВСР (мода, амплитуда моды, индекс напряжённости и другие);

• Показатели периферической гемодинамики (АД систолическое, АД диастолическое, АД пульсовое, среднее гемодинамическое давление, редуцированное давление). Дополнительно могут применяться оценки, основанные на автокорреляционном анализе.

Автокорреляционный анализ основан на вычислении и построении автокорреляционной функции динамического ряда кардиоинтервалов и направлен на изучение внутренней структуры этого ряда как случайного процесса. Автокорреляционная функция представляет собой график динамики коэффициентов корреляции, получаемых при последовательном смещении анализируемого динамического ряда на одно число по отношению к своему собственному ряду. После первого сдвига на одно значение коэффициент корреляции тем меньше единицы, чем более выражены дыхательные волны. Если в исследуемой выборке доминируют медленноволновые компоненты, то коэффициент корреляции после первого сдвига будет лишь незначительно ниже единицы. Последующие сдвиги ведут к постепенному уменьшению коэффициента корреляции вплоть до появления отрицательных корреляционных коэффициентов. Автокоррелограмма позволяет судить о скрытой периодичности сердечного ритма. Такой анализ носит лишь качественный характер. Основными показателями метода являются: 1к (коэффициент корреляции) отражает степень и характер влияния центрального контура на автономный (синусовый узел). Повышение - при сильной связи между контурами регуляции сердечного ритма. Снижение - при слабой связи между контурами регуляции сердечного ритма Mo - число сдвигов автокорреляции, через которое появляется первое отрицательное значение коэффициента корреляции. Отражает степень и характер влияния центрального контура на автономный. Повышение - при доминировании центральных механизмов регуляции СР. снижение - при преобладании автономного контура регуляции СР.

Такое сочетание измеряемых и оцениваемых параметров позволяет характеризовать изменения уровня здоровья при отсутствии сдвигов основных физиологических показателей. Преимущества использования показателей АСПО для оценки функционального состояния организма:

1. Надёжность и малая вариабельность показателей, а также наличие чёткой зависимости между системами организма и параметрами, применяемыми при оценке функционального состояния.

2. Соответствие показателей международным стандартам оценки, физиологической интерпретации и клинического использования HRV. (The European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology // European Heart Journal Vol.17, 354-381, March 1996 // Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interprétation and clinical use).

3. Неинвазивность метода при высокой надёжности и объективности получаемых результатов.

4. Доступность и возможность визуализации получаемой информации и результатов её анализа.

2.2.3. Превышение порога пульса.

Этот запрос позволяет выделить из всех машинистов (помощников машинистов) только тех, кто выходит за пределы установленного порога частоты пульса (как верхнего, так и нижнего). Прядок исполнения:

• Установить временной диапазон (например, соответствующий последним двум или трём месяцам работы).

• Установить предельно допустимые пороги пульса (например, 50 ударов минимальный и 100 ударов максимальный).

• Задать количество заступлений (например, для двух месяцев — 10, а для трёх месяцев - 20).

• Нажать кнопку «Запрос».

• Провести сортировку по среднему значению частоты пульса.

В результате, в верхнюю часть таблицы будет помещены работники локомотивных бригад, имеющие постоянно повышенные средние значения частоты пульса. Также можно провести сортировку по наибольшему количеству превышений заданного порога частоты пульса. В этой же таблице можно видеть работников, имеющих постоянно пониженное значение частоты пульса

2.2.4. Превышение порога артериального давления.

Этот запрос позволяет выделить из всех работников локомотивных бригад только тех, кто выходит за пределы установленного порога артериального давления (как верхнего, так и нижнего, как систолического, так и диастолического). Порядок исполнения:

• Установить временной диапазон (например, соответствующий последним двум или трём месяцам работы).

• Установить предельно допустимые пороги систолического и диастолического давления.

• Задать количество заступлений (например, для двух месяцев — 10, а для трёх месяцев - 20).

• Нажать кнопку «Запрос».

• После исполнения запроса можно провести сортировку по среднему значению систолического (верхнего) давления.

В результате, из всех работников в верхнюю часть таблицы будут помещены только те, кто имеет повышенное среднее значение систолического (диастолического) давления, т.е. имеющие предрасположенность к гипертензии (начало развития гипертонической болезни, или сам факт наличия установленного диагноза гипертонической болезни). Также можно провести сортировку по наибольшему количеству превышений заданного порога систолического (диастолического) давления, или узнать, кто именно сегодня превысил допустимый порог.

При повышении артериального давления более чем на 10 мм рт.ст. выше нормальных, или индивидуально допустимых параметров, брадикардии менее 55, тахикардии более 85 уд./мин, симптомах гипертонического криза, острого инфекционного заболевания, болевом синдроме и других нарушениях состояния здоровья, работники направляются на приём к цеховому врачу, или (реже) другому специалисту (по профилю выявленного заболевания) для лечения и экспертизы трудоспособности. При необходимости обеспечивается вызов машины «скорой помощи» (п.3.5 Инструкции № ЦУВС-552 «О порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад»).

Глава 3. РЕЗУЛТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Анализ отстранений от рейса работников локомотивных бригад

3.1.1. Динамика количественного состава работников локомотивных бригад

Количество работников локомотивных бригад

Красноярской дороги, прикреплённых на обслуживание к цеховым врачебным участкам в динамике за три года:

3700

Количество работников локомотивных бригад, прикреплённых на обслуживание к цеховым врачебным участкам 2003 а 2004 □ 2005

Рисунок №7. Динамика количества работников локомотивных бригад, прикреплённых к цеховым врачебным участкам.

На Красноярской железной дороге медицинское сопровождение работников локомотивных бригад осуществляют, прежде всего, десять терапевтов цеховых врачебных участков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано обеспечить внедрение автоматизированной системы предрейсового медицинского осмотра на базе аппаратного комплекса КАПД-01-СТ на всех здравпунктах, которые вошли в Программу автоматизации медицинского обеспечения безопасности движения поездов на 2003 - 2005 гг.,

2. Целесообразно организовать мероприятия по рациональному формированию групп повышенного риска по развитию патологических состояний среди работников локомотивных бригад при помощи оперативного контроля соблюдения регламентов допуска в рейс и регулярного анализа информации, накапливаемой в базе данных со стороны цеховых терапевтов.

3. Информацию, накопленную в базе данных автоматизированной системы предрейсовых медицинских осмотров рекомендовано использовать специалистам лечебных отделов службы медицинского обеспечения на железных дорогах при принятии управленческих решений по вопросам повышения эффективности и качества медицинского обслуживания работников локомотивных хозяйств. Объективные данные, полученные с использованием автоматизированной системы должны учитываться при согласовании вопросов охраны труда с руководством предприятий железнодорожного транспорта.

4. Целесообразно на основании полученных результатов исследований на уровне Департамента здравоохранения ОАО «РЖД»:

4.1 разработать единые стандарты регламентов экспертизы допуска в рейс работников локомотивных бригад;

4.2 утвердить новые формы статистической, аналитической и иной документации на уровнях здравпункт - поликлиника - служба медицинского обеспечения на железной дороге - департамент, оптимизирующие деятельность на каждом уровне и содержащую объём информации, соответствующий полученным в ходе осмотров данных.

5. Разработчику приборной базы рекомендовано расширить возможности аппаратного комплекса за счёт включения прибора для определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе, электрокардиографа, термометра.