Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Комплексная оценка здоровья диспетчеров железнодорожного транспорта и мониторирование эффективности и безопасности антигипертензивной терапии

На правах рукописи

48402 ю

Гончарова Наталия Юрьевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ ДИСПЕТЧЕРОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

И МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.04 - внутренние болезни 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Воронеж-2011

4845216

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Провоторов Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Чернов Юрий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зуйкова Анна Александровна

доктор медицинских наук, профессор Филиппенко Николай Григорьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Первый Московский государ-

ственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится 17 мая -2011 г. в II30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 в ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Будневский A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В современном обществе постоянно отмечается расширение значимости операторской деятельности, контролирующей выполнение высокотехнологичных видов производства. Профессия диспетчера характеризуется высокой скоростью поступления и обработки информации, сменным графиком труда, высоким психоэмоциональным напряжением (Цфасман А.З. и соавт., 2010; Замотаев Ю.Н. и соавт., 2010). Ведущим механизмом формирования артериальной ги-пертензии (АГ) у операторов рассматривается избыточная активация симпатической нервной системы (СНС) (Мартов О.Н. и соавт., 2004) со склонностью к повышению преимущественно ДАД и увеличению ЧСС (Бобко H.A., 2006). Состояние хронического производственного стресса и ночной график труда нередко ведут к нарушениям липидного обмена (Панасенко О.М. и соавт., 2007; Смирнов А.Н., 2010), при этом отмечена высокая частота дислипидемий у диспетчеров железнодорожного транспорта (Масик A.A. и соавт., 2005; Алексенко Е.Ю. и соавт., 2004). В настоящее время хронический стресс рассматривается в качестве независимого фактора риска развития патологии сердечно-сосудистой системы (Погосова Г.В., 2007; Dimsdale J.E., 2008).

Для операторской деятельности имеет значение возможность снижения работоспособности на фоне гиперсимпатикотонии и состояния «предготовности», что приводит к увеличению опережающих реакций во время выполнения тестов зрительно-моторных реакций (Еникеев А.Х. и соавт., 2008). В наибольшей степени нарушение сенсомоторной координации отмечено при гипертонической болезни II стадии, а также при возрасте диспетчеров более 40 лет (Замотаев Ю.Н. и соавт., 2009).

Для обеспечения «профессионального долголетия» диспетчеров железнодорожного транспорта необходима комплексная оценка состояния здоровья лиц операторских профессий с учетом показателей сердечно-сосудистой системы, вегетативной регуляции, липидного обмена и скорости зрительно-моторных реакций (Гольцев Ю.А., 2009; Палеев Н.Р. и соавт., 2009). Важное практическое значение имеет выявление состояния «переутомления» с диагностикой ранних доклинических изменений сердечно-сосудистой системы.

В свою очередь, обеспечение безопасности транспортных процессов (Шкодина Н.В. и соавт., 2009) определяет необходимость эффективной фармакологической коррекции нарушений сосудистого тонуса у диспетчеров. В проводимых ранее исследованиях показано, что адекватная и своевременная терапия кардиоваскулярных заболеваний способствует увеличению результативности выполнения тестов на уровень внимания и состояние когнитивных функций (Viamonte S. et al., 2010). Однако особенности фармакотерапии лиц операторских профессий связаны с возможностью негативного влияния лекарственных средств на состояние психофизиологических функций (Краевой С.А. и соавт., 2007), что показано для целого ряда антигипертензивных препаратов (Цфасман А.З., 2007). Имеющиеся в настоящее время результаты специальных исследований у работников железнодорожного транспорта проводились исключитель-

но в условиях монотерапии (Гутникова О.В., 2007), тогда как современные рекомендации ВНОК (2010) подчеркивают эффективность комбинированного назначения препаратов с различным механизмом действия (Оганов Р.Г. и соавт., 2009; Конради А.О., 2009). Специальных исследований, посвященных безопасности применения комбинированной антигипертензивной терапии, у диспетчеров ранее не проводилось. Недостаточно изученным также является возможность применения пассивной ортостатической пробы у больных АГ в качестве одного из функциональных методов оценки адаптационных возможностей организма (Вартбаронов P.A. и соавт., 2006) и прогноза эффективности назначения лекарственных средств.

Учитывая вышеизложенное, актуальное значение имеет повышение эффективности фармакотерапии артериальной гипертензии у диспетчеров железнодорожного транспорта с контролем состояния профессионально значимых психофизиологических функций.

Цель работы: разработка системы комплексной оценки состояния здоровья диспетчеров с повышением эффективности и безопасности фармакотерапии артериальной гипертензии

Задачи исследования:

1. Определить распространенность факторов риска развития сердечнососудистых осложнений у диспетчеров, обеспечивающих железнодорожные перевозки.

2. Разработать способ выявления у операторов переутомления с контролем состояния вегетативной регуляции и скорости зрительно-моторных реакций.

3. Выявить патогенетические особенности формирования артериальной гипертензии у диспетчеров с разработкой комплексной системы оценки здоровья.

4. Изучить особенности гемодинамической реакции при выполнении пассивной ортостатической пробы у здоровых лиц и больных артериальной гипер-тензией для выявления резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и прогноза эффективности антигипертензивной терапии

5. Определить эффективность и безопасность назначения комбинированной терапии препаратами небиволол и зофеноприл у диспетчеров железнодорожного транспорта.

Научная новизна:

1. Впервые у диспетчеров железнодорожного транспорта проведено комплексное исследование состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативной регуляции, липидного обмена и психофизиологических функций, что позволило разработать систему оценки здоровья на основе определения интегральных индексов - индекс регуляторных систем (ИРС), индекс психофизиологических функций (ИПФ), индекс сердечно-сосудистой системы (ИСС), индекс метаболических функций (ИМФ) (патент РФ №2364333, дата регистрации 20.08.2008).

2. Разработан способ выявления операторов с переутомлением с использованием специально разработанной анкеты для расчета диагностического крите-

рия «индекса утомления» (ИУ) и определением по данным вариабельности сердечного ритма «индекса вегетативной регуляции» (ИВР). На основе новых критериев (ИУ, ИВР) выделена группа диспетчеров с повышением тонуса периферических сосудов и ухудшением профессионально значимых психофизиологических функций (оформлена заявка на изобретение №2011113336 от 6.04.2011).

3. Впервые создана программа (Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ №2010610544, зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 13.01.2010 г.), обеспечивающая мониторирование интегральных индексов для контроля состояния здоровья лиц операторских профессий.

4. У диспетчеров железнодорожного транспорта доказана безопасность комбинированной антигипертензивной терапии препаратами небиволол и зо-феноприл с учетом показателей скорости зрительно-моторных реакций.

5. Установлена связь между изменением показателей сердечно-сосудистой системы во время выполнения пассивной ортостатической пробе и характером суточного профиля АД по данным СМАД с определением достоверных корреляционных связей между изменением ДАД и ЧСС во время ортопробы и утренним повышением АД.

6. Выделено два типа реакции системы гемодинамики при пассивной ортостатической пробе, что позволяет прогнозировать эффективность комбинированной терапии препаратами небиволол и зофеноприл (оформлена заявка на изобретение №2011113334 от 6.04.2011).

Практическая значимость

В результате исследования показана высокая распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (курение, избыточный вес, дислипидемия, повышение АД) в профессиональной группе диспетчеров железнодорожного транспорта.

Разработана анкета для выявления состояния «переутомления» с расчетом диагностического критерия «индекс утомления» (ИУ). Сочетание высоких значений (ИУ>0,6 усл.ед.) с признаками напряжения регуляторных систем (ИВР>11 усл.ед.) сопровождается замедлением зрительно-моторных реакций и повышением тонуса периферических сосудов, что свидетельствует о снижении адаптационных резервов.

Для оценки здоровья лиц операторских профессий создана система интегральных индексов, контролирующих состояние сердечно-сосудистой системы (ИСС), регуляторных систем (ИРС), липидного обмена (ИМФ) и психофизиологических функций (ИПФ). Для мониторирования интегральных показателей разработано программное обеспечение.

С учетом патогенетических особенностей формирования артериальной ги-пертензии в профессиональной группе диспетчеров показана эффективность комбинированной терапии препаратами небиволол и зофеноприл со снижением гиперсимпатикотонии и положительным влиянием на показатели липидного обмена. Обоснована безопасность одновременного приема препаратов небиво-

лол и зофеноприл, которые не оказывают негативного влияния на состояние профессионально значимых психофизиологических функций.

Доказана диагностическая ценность пассивной ортостатической пробы у здоровых лиц и больных АГ, позволяющая определять функциональные резервы сердечно-сосудистой системы. Полученные данные позволили разработать способ прогноза эффективности комбинированной антигипертензивной терапии с учетом индекса реагирования (ИР), определяемого при выполнении пассивной ортостатической пробы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка состояния здоровья с определением показателей сердечно-сосудистой системы, вегетативной регуляции, липидного обмена и психофизиологических функций обеспечивает выявление диспетчеров с переутомлением и начальными (доклиническими) изменениями сосудистого тонуса.

2. Формирование артериальной гипертензии у диспетчеров отличается повышением активности симпатоадреналовой системы с нарушением суточного профиля АД и дислипидемией, что является обоснованием для назначения комбинированной антигипертензивной терапии препаратами небиволол и зофеноприл.

3. Прогноз эффективности антигипертензивной терапии у лиц операторских профессий может проводиться с использованием пассивной ортостатической пробы.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на XIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), XIV Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство»ХУ1 (Москва, 2007), III съезде фармакологов России (Санкт-Питербург, 2007), XV Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), II съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), XVI Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология, 2009» (Москва, 2009), XVII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), конференции с международным участием «Информация о лекарственных средствах -качественному использованию лекарств» (Казань, 2010).

Внедрение результатов исследования в практику

Методические рекомендации «Индивидуальная фармакологическая коррекция у лиц операторских профессий» (2008 г.) - внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Юго-Восточной железной дороги ОАО «РЖД». Методика оценки здоровья лиц операторских профессий используется в работе кардиологического и терапевтического отделений Дорожной клинической больницы на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД». Комбинированное назначение препа-

ратов небиволол и зофеноприл используется для лечения диспетчеров в Дорожной поликлинике на ст. Воронеж-1 ОАО РЖД.

Результаты исследования внедрены в учебном процессе на занятиях с ординаторами, аспирантами кафедры клинической фармакологии и слушателями циклов тематического усовершенствования ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко. Материалы исследования включены в учебное пособие «Организация лечебного обеспечения в лечебном учреждении», глава «Фармакотерапия артериальной гипертензии» (Воронеж: издательство «Истоки», 2010).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 10 в центральной печати и 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Получен 1 патент на изобретение "Способ оценки состояния здоровья лиц операторских профессий" (№2364333 от 20.08.2008), создана программа для ЭВМ (Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ №2010610544 от 13.01.2010 г.), подготовлены 2 заявки на изобретение «Способ выявления у лиц операторских профессий переутомления и ухудшения профессионально значимых психофизиологических функций» (№2011113336 от 6.04.2011), «Способ индивидуального выбора лекарственных препаратов при терапии артериальной гипертензии» (№2011113334 от 6.04.2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, клинической характеристики исследуемых групп наблюдения, результатов собственных исследований, их обсуждений, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 20 рисунками, имеет 3 приложения. Указатель литературы содержит 225 работы, из них 175 отечественных и 50 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 110 сотрудников Центра управления перевозок Юго-Восточной железной дороги на станции Воронеж-1. Исследование проводилось в амбулаторных условиях, без отрыва от производственной деятельности, в дни, свободные от рабочих смен. Группу контроля составили здоровые лица (п=24), средний возраст 44,7±1 лет, профессиональная деятельность которых не связана с железнодорожным транспортом.

По результатам обследования работников диспетчерского центра нормальные показатели АД были выявлены у 56 человек, ср. возраст 37,1±8 лет. Гипертонической болезнью (ГБ) страдали 54 диспетчера, ср. возраст 40,8±1,9 лет, из них у 43 человек - АГ 1 ст. (76,3%), у 11 диспетчеров (23,7%) - АГ 2 ст. (табл. 1). С учетом стадии заболевания среди обследованных лиц 72% больных имели АГ I ст., 28% - АГ II ст.

Таблица 1

Показатели сердечно-сосудистой системы (М±т)_

Показатели Контрольная группа Диспетчеры с нормальными показателями АД Диспетчеры с АГ

п=24 п=56 п=54

Ср. возраст, лет 44,7±1 37,1±8 41±1,14

Общий трудовой стаж, лет 22,3±1 17±1,1 20,2±1,2

САД. мм рт.ст. 117,9±2,3 116,8±1,2 150,5±1,6**

ДАД, мм рт.ст. 74±1,4 79,9±0,9 95,1±1,4**

*р<0,05, **р<0,01 - достоверность различий с результатами обследования здоровых

лиц

Комплексная программа обследования включала инструментальные и лабораторные методы с определением параметров центральной гемодинамики (КДО, КСО, ЧСС, ФВ, МОК, СИ) с помощью компьютерного комплекса «Би-анкор» (Сафонов М.Ю., 2001), показателей периферической гемодинамики (САД, ДАД, АДср., ОПСС) на аппарате АПКО (Рагозин В.Н., Дегтярев В.А., 1997). Для оценки вегетативной регуляции использовали компьютерный комплекс «Варикард» с анализом показателей вариабельности сердечного ритма по методике Баевского Р.М (1984) с рачсетом индекса вегетативной регуляции (ИВР).

Контроль психофизиологических функций осуществляли на комплексе «Селект М» с учетом скорости простой двигательной реакции (ПДР), сложной двигательной реакции на красный свет (СДРкр.), на зеленый свет (СДРзел.), реакции на движущийся объект (РДО).

В исследовании использовали пассивную ортостатическую пробу (ОП) с регистрацией показателей АД, ЧСС, КДО, КСО, МОК в горизонтальном положении и при подъеме головного конца ортостола вверх на 60° на 1, 5, 10, 15 и 20 минутах ортостатического положения, с последующим расчетом индекса реагирования (ИР).

Суточный профиль АД определяли при помощи монитора МДП-НС-01 (ОАО «ДМС», Россия) в течение 24-26 часов с оценкой среднесуточных показателей АД, индекса времени САД и ДАД, суточного индекса.

Для оценки личностных качеств использовали шкалу самооценки реактивной и личностной тревоги (Спилберг Ч. Д., Ханин Л.Ю., 1976), определение самочувствия, активности, настроения (тест САН).

При обследовании диспетчеров была разработана анкета, включавшая 23 показателя. При заполнении анкеты респондент отмечал выраженность жалоб астенического характера в соответствии с 4 градациями: 0 - симптом не отмечается, 1 - симптом выражен слабо, 2 - симптом выражен умеренно, 3 - симптом выражен значительно. При обработке данных анкетирования рассчитывался диагностический критерий - индекс утомления (ИУ, баллы), как среднеарифметическое значение суммы ответов.

Лабораторные методы обследования включали определение общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), коэффициента атерогенности (КА) с использованием полуавтоматического анализатора FP - 901 М (фирма Labsystem).

Оценку уровня адренореактивности клеточных мембран эритроцитов (В-АРМ) проводили по методике Длусской И.Г., Стрюк Р.И. (2003).

Из операторов, страдавших гипертонической болезнью, была сформирована группа наблюдения, в составе 30 диспетчеров с АГ I ст., ср. возраст 41,3±1,7 лет, которым была назначена комбинированная антигипертензивная терапия, включавшая ргадреноблокатор небиволол (небилет) 2,5-5 мг/сут. и ингибитор ан-гиотензинпревращающего фермента зофеноприл (зокардис) 30-60 мг/сут. Пациенты принимали препараты в амбулаторных условиях, без отрыва от основной профессиональной деятельности. Регистрацию показателей сердечнососудистой системы, вегетативной регуляции, липидного обмена и скорости зрительно-моторной реакции осуществляли через 4 и 8 недель фармакотерапии, контроль АД по данным СМАД проводился через 2 месяца лечения.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программы SPSS 9.0, непараметрического критерия Уилкоксона, корреляционного и факторного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным скринингового исследования установлено, что у большинства обследованных диспетчеров имелись факторы риска (ФР) развития сердечнососудистой патологии. При этом среди операторов с нормальным уровнем АД у 51,8% обследованных лиц изолированно выявлялось курение или у 50% - повышение веса, в 26,8% случаев — сочетание нескольких факторов риска.

В группе диспетчеров с АГ у 51,8% операторов (п=28) имелось 3 ФР, среди которых наиболее частым было сочетание повышенного уровня АД, дислипи-демии и избыточного веса (табл. 2).

Таблица 2

Наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний_

Диспетчеры с нормальными показателями АД (п=56) Диспетчеры с АГ (п=54)

Курение, % 51,8% 18,5%

Нормальный вес, % (ИМТ <25 кг/м2) 50% 14,8%

Избыточный вес, % 50% 77,8%

(ИМТ >25 кг/м2)

Дислипидемия, % 57,1% 78,7%

АГ I ст., % - 76,3%

АГП ст., % - 23,7%

По сравнению с операторами без АГ, повышение АД у диспетчеров сопровождалось усугублением патологии липидного обмена, что проявлялось реги-

страцией дислипидемии типа IIb, IV, а также более выраженным снижением уровня ЛПВП (рис. 1).

Я ГЛП Па Н ГЛП IIb

9 дислипидемия IIa □ норма ■ ГЛП IV

Z снижение ЛПВП

□ нормальные показатели

а) б)

Рис. 1 Распределение типов нарушения липидного обмена у диспетчеров с нормальными показателями АД (а) и операторов с АГ (б)

Использование разработанных диагностических критериев - индекса утомления (ИУ) и индекса вегетативной регуляции (ИВР), позволило выделить среди диспетчеров с нормальными показателями АД три группы:

- 1-я группа, 24 диспетчера (42,8%), ср. возраст 34,4±1,7 лет, у которых не было напряжения регуляторных систем и признаков утомления;

- 2-я группа, 22 диспетчера (39,3%), ср. возраст 38,9±2,2 лет, у которых не было жалоб на состояние здоровья, однако при обследовании имелись признаки напряжения регуляторных систем с увеличением ИВР;

- 3-я группа, 10 диспетчеров (17,9%), ср. возраст 42,33±1,9 лет, при обследовании которых, наряду с повышением симпатического тонуса регистрировались жалобы астенического характера с повышением значений ИУ и ИВР.

Исследование психоэмоциональной сферы выявило повышение уровня тревожности у всех обследованных сотрудников Центра управления перевозок, максимально выраженное у диспетчеров 3-й группы, одновременно со снижением показателей по тесту САН, что свидетельствовало о негативной оценке своего самочувствия.

Регистрация ВСР показала значительное повышение симпатоадреналовой активности (САС) у диспетчеров 2 и 3 групп, по сравнению с группой сравнения и диспетчерами 1-й группы. Это проявлялось снижением БОМЫ, р]\ГЫ50% (р<0,01), уменьшением суммарной мощности спектра ТР до 0,8±0,08 тс (р<0,01), увеличением индекса централизации (1С) в 2,1 раза (р<0,01), по сравнению с операторами 1-й группы (табл. 3).

У всех диспетчеров имелось снижение реактивности (3-адренорецепторов, что можно считать ответной реакцией на длительную активацию симпатоадре-наловых механизмов. Так, нормальные значения В-АРМ (2-20 усл.ед.) зарегистрированы у 66,7% лиц контрольной группы (п=16) и у 20% диспетчеров (п=5) 1-й группы, имевших нормальные показатели ВСР. Выраженная десенситиза-

ция (3-адренорецепторов (В-АРМ > 40 усл.ед.) определялась только у 1 человека из контрольной группы, в то время как среди операторов 1-ой группы увеличение В-АРМ было у 60% обследованных лиц (п=15), а во 2-ой и 3-й группах - у 80-91% операторов.

Таблица 3

Показатели вегетативной регуляции диспетчеров

с нормальными показателями АД (М ±т) _

Показатели Контрольная группа 1-я группа 2-я группа 3-я группа

п=24 п=24 п=22 п=10

БИШ. мс 46,7±2.7 54,7±2,92* 27,2±1.3**# 26,67±2.3**#

Мо, мс 942.9±48.1 851.1±24.3 808.6±22,9** 808,7±27.2**#

Ашо, % 38,8±1,6 40.4±10.3 60,7±2**## 58,5±3.4**#

рШ50% 16.1±3.6 17,4±2,6 1.02±0,28**## 0,9±0.36**#

81. усл.ед. 140.6±21,5 60,3±5.3** 248,6±28,1**## 234.3±31,3#

ТР, мс21000 2,12±0.25 3.2±0,34 0.8±0,08**## 0,74±0,125**#

Ь№, мс21000 0.6±0,13 1±0.2 0,14±0,02**## 0,12±0,025*

1Л\ мс21000 0,75±0.1 1±0.14 0.26±0,03**## 0,28±0,09

мс" 1 ООО 0,46±0,06 0,7±0,1 0,26±0.04*# 0,27±0,05**

Ш% 26,7±2.7 34,7±3* 20,7±2.2## 19,68±5,1#

ЬР% 45,5±2.2 39,1±2,3* 40±2.5 39.43±5,5

27.8±2 26,2±2,4 49,5±9,7**## 42.27±5,1#

1С, усл.ед. 3,9±0,6 2,5±0,34* 5.27±0,8## 7,4±3,1#

В-АРМ, усл.ед. 20,9±3,2 41,7±3,94 63.2±3,6 57±1,7

*р<0,05, **р<0,01 - достоверность различий с контрольной группой #р<0,05, ##р<0,01 - достоверность различий с результатами 1-й группы

Избыточная активность симпатоадреналовых механизмов у диспетчеров с нормальными показателями АД сопровождалась негативными изменениями сосудистого тонуса. По сравнению с пациентами контрольной группы, у диспетчеров 2-й и 3-ей групп происходило достоверное повышение уровня ДАД с увеличением ОПСС на 18% у операторов 3-й группы (табл. 4).

Таблица 4

Показатели сердечно-сосудистой системы (М ±т)_

Показатели Контрольная группа 1-я группа 2-я группа 3-я группа

п=24 п=24 п=22 п=10

САД, мм рт.ст. 117,9±2,3 115,4±1.86 119±1,4* 117,5±1,7

ДАД. мм рт.ст. 74±1,4 78,6±1,14 81,7±1,03**# 83,3±3,1*#

АДср., мм рт.ст. 91±2,2 90,8±1.32 94,2±1,5# 94,7±1,3

ЧСС, уд/мин 67,6±2,4 67,8±1,92 70±2 70,3±2,1

ОПСС, дин*см"5*с 1312±25,6 1307.2±34,3 1376.5±38 1547,7±72.8#

*р<0,05, **р<0,01 - достоверность различий с контрольной группой #р<0,05, ##р<0,01 - достоверность различий с результатами 1-й группы

Результаты корреляционного анализа подтвердили отрицательное влияние активации симпатического отдела вегетативной регуляции на показатели периферического сосудистого сопротивления. Установлена отрицательная связь между величиной SDNN и ОПСС (г = -0,42, р<0,05), pNN50% и ОПСС (г = -0,43, р<0,01), pNN50% и ДАД (г =-0,44, р<0,01), SI и ДАД (г = 0,43, р<0,01), ТР и ДАД(г = -0,41,р<0,05).

Исследование зрительно-моторных реакций показало, что результаты обследования диспетчеров 1 группы не отличались от показателей контрольной группы либо были достоверно выше. Результаты выполнения теста ПДР и СДР у диспетчеров 2-й группы также были близки к показателям контрольной группы, однако при необходимости выбора правильного действия в ответ на несколько сигналов происходило увеличение времени реагирования с замедлением реакции на зеленый свет (ВРзел) - на 35,6% (табл. 5).

У диспетчеров 3-й группы отмечены признаки торможения зрительно-моторных реакций - увеличение времени принятия решения на зеленый свет на 56,5%, по сравнению с контрольной группой, и на 15,4%, по сравнению с диспетчерами 2-й группы. Наличие отрицательной связи между уровнем SDNN и СДРкр (г = -0,41, р<0,05), Амо и СДРкр (г = 0,43, р<0,01), ТР и ПДР (г = -0,38, р<0,05) подчеркивают отрицательное влияние симпатикотонии на скорость сложных зрительно-моторных реакций.

Таблица 5

Результаты определения психофизиологических функций диспетчеров с нормальными показателями АД (М±т)_

Показатели Контрольная группа 1-я группа 2-я группа 3-я группа

п=24 п=24 п=22 п=10

ПДР, мс 351,3±18,9 314,2±11,5* 315,4±10,2 339,5±26

СДР Тср.зел, мс 461±21,6 422,5±18,8* 448,5±20,2 489,3±48,3*

СДР Тср.кр, мс 419±16,8 417±18 439,1±18,9* 477±46,5

ВРзел. 95,7±19,9 110,1±13,9 129,8±16,6 149,8±28,3

ВРкр. 115,4±22,8 107,8±10,8 120,1±16,4 162±39

РДО Тср.мин., мс 46,9±4,5 58,8±6,1 67,8±5,6* 74,8±23

СКОмин. 19,8±3,4 39±7,8 48±7,2** 48,1±27

Симметрия мин. 3,1±0.26 4,6±0,32 4,5±0,25 2,7±0,58

Симметрия плюс 4,3±0,4 4,3±0,3 4,3±0,3 5,3±0,5*

РДО Тер. плюс, мс 48,3±4,4 41,4±3,32 50,7±5,4 58,8±6,4*

СКО.пл. 18,6±2,7 17,1±2,2 23,3±3,7 32,6±4,1*

*р<0,05, **р<0,01 - достоверность различий с результатами обследования контрольной группы

На основании результатов исследования была установлена величина диагностических критериев (ИУ>0,6 баллов, ИВР>10 усл. ед.), позволяющих выявлять операторов с переутомлением и ухудшением профессионально значимых психофизиологических функций. При этом у 42,8% операторов имелось «оптимальное» состояние - признаки утомления были минимальными (ИУ=0,4±0,04

баллов), баланс системы регуляции обеспечивал низкие расчетные величины ИВР, который был равен 8,8±0,38 усл.ед. «Пограничное» состояние выявлено у 39% операторов, у которых признаки утомления были минимальными (ИУ=0,3±0,03 баллов), но имелось усиление симпатикотонии с повышением индекса вегетативной регуляции (ИВР равен 12,2±0,6 усл.ед.). «Неудовлетворительное» состояние выявлено у 17,9% диспетчеров, у которых жалобы на утомление (ИУ равен 1,01±0,1 баллов) сочетались с увеличением времени выполнения тестов зрительно-моторных реакций, напряжением регуляторных систем и увеличением индекса регуляции (ИВР равен 12,3±0,9 усл.ед.), повышением периферического сосудистого тонуса. Способ выявления переутомления с ухудшением психофизиологических функций оформлен в виде заявки на изобретение (№2011113336 от 6.04.2011).

Проведение СМАД у операторов, страдающих АГ 1 ст., позволило выявить преимущественно повышение ДАД с увеличением нагрузки давлением в течение суток в 2-2,5 раза. Недостаточное снижение АД в ночной период монито-рирования приводило к достоверному уменьшению показателя СИ САД и ДАД (до 12,5±1% (р<0,05)) и увеличению количества лиц (27,3%) с типом суточного профиля АД «поп-dipper». Отмеченные изменения АД еще в большей степени были выражены у больных АГ 2 ст. (рис. 2).

200

Мм рт.ст.

здоровые больные больные АГ 1 ст АГ 2 ст

а САД НДАД

здоровые больные больные АГ 1 сг АГ 2 ст

S ИВ САД и ИВ ДАД

Рис. 2. Среднесуточные показатели АД у здоровых лиц и больных АГ ** р<0,01,*р<0,05 - достоверность отличий от показателей здоровых лиц

Увеличение активности симпатоадреналовой системы у пациентов с АГ проявлялось преобладанием низкочастотных спектральных волн (ЬР) до 4143% и повышением индекса централизации (1С) у больных АГ 1 ст. в 1,5 раза (р<0,05), а у больных АГ 2 ст. - в 1,6 раза (р<0,01), по сравнению с здоровыми лицами аналогичного возраста.

Развитие вегетативного дисбаланса у больных АГ сопровождалось формированием десенситизации рецепторного аппарата с повышением показателей (З-АРМ у больных АГ 1 ст. до 55,9±3,6 усл.ед., а у пациентов с АГ 2 ст. - до 52,3±5,8 усл.ед., что отличалось от группы контроля - 20,9±3,2 усл.ед.

Психофизиологическое тестирование у диспетчеров, страдающих АГ, выявило сохранение высокой скорости зрительно-моторных реакций у больных АГ с тенденцией к увеличению нестабильности ответной реакции на предложенный стимул.

На основе факторного анализа были выделены информативные показатели и предложен расчет четырех интегральных индексов (патент РФ №2364333 от 20.08.2008): индекс регуляторных систем (ИРС), индекс психофизиологических функций (ИПФ), индекс сердечно-сосудистой системы (ИСС), индекс метаболических функций (ИМФ).

В основе определения интегральных индексов была предусмотрена двух-этапная математическая обработка первичных данных. Сначала проводилось определение коэффициента модификации для каждого показателя по формуле (1): ™ (Ai-Am'm) (А шах- А min)

М - коэффициент модификации показателя, Ai - значение показателя, Ашах и Amin - пределы изменений показателей здоровых лиц и больных АГ.

Полученные коэффициенты модификации (Мхол - холестерин, Мтг - триг-лицериды, Млпнп - бета-липопротеиды, МВарМ - уровень адренорективности клеточных мембран, Мкд- коэффициент атерогенности, МАт - амплитуда моды, Msi - стресс-индекс, М^-низкочастотная составляющая сердечного ритма, МЧсс

- частота сердечных сокращений, Мпдр - простая двигательная реакция, Мсдрзел

- сложная зрительно-моторная реакция на зеленый свет, МСдркр - сложная зрительно-моторная реакция на красный свет, МВо - время опережения, МВз- время запаздывания, Мсад - систолическое артериальное давление, Мдад - диасто-лическое артериальное давление, Мкд0 - конечный диастолический диастоли-ческий объем, МКСо - конечный систолический объем, МСи - систолический индекс) затем входили в расчет индексов по формуле:

_ (Мхол + Млпнп + Мтг + Мка)

ИМФ = ------(2)

„„„ (МАт + MSi + MLF + МЧСС + МВарм)

ИРС = ^---^ (3)

ИПФ - (МПДР + МСДРзел + МСДРкр + МВО + МВЗ)

5 (4)

исс =

_ (Мсад + Мдад + Мкдо + Мксо 4- Меи)

(5)

По результатам исследования установлено, что значения ИРС<10 усл.ед, ИСС<14 усл.ед., ИПФ<10 усл.ед. ИМФ<9 усл.ед. характерны для здоровых лиц,

тогда как у операторов с АГ происходит достоверное увеличение ИРС и ИСС в 1,3-1,5 раза.

У диспетчеров с явлениями дислипидемии ИМФ повышается в 1,4 раза, в отличие от операторов с нормальными показателями липидного обмена (табл. 6). При этом ИПФ, отражающий состояние скорости зрительно-моторных реакций, у диспетчеров с АГ может оставаться в пределах значений (ИПФ<10 усл.ед.) с тенденцией к ухудшению.

Таблица 6

Показатели интегральных индексов диспетчеров с АГ (М±т)

Интегральные индексы Контрольная группа (и=24) Диспетчеры

АГ I ст. (п=43) АГ II ст. («=11)

ИРС, усл.ед. 9,27±0,38 11,7±0,4** 13,1±0.74*#

ИПФ, усл.ед. 8,62±0,44 9,2±0,5 8,98±0,9

ИСС, усл.ед. 11,2±0,47 13.8±0,4** 15,7±0,73*#

Диспетчеры без дислипидемии Диспетчеры с признаками дислипидемии

ИМФ, усл.ед. 8,8±0,5 12,7±0,71 П

*р<0,05, **р<0,01 - достоверность различий с контрольной группы #р<0,05, ##р<0,01 - достоверность различий с диспетчеров с АГ I ст. р<0,01 - достоверность различий с операторами без дислипидемии.

Для автоматического расчета интегральных индексов в исследовании была разработана программа для ЭВМ (№2010610544 от 13.01.2010 г.).

Выявленные особенности развития АГ у диспетчеров железнодорожного транспорта позволили сформулировать требования к антигипертензивной терапии. С учетом условий профессиональной деятельности, лечение должно быть направлено на улучшение суточной динамики показателей АД, снижение активности симпатоадреналовой системы и коррекцию нарушений липидного обмена без отрицательного влияния на профессионально значимые психофизиологические функции. Для решения поставленной задачи была предложена комбинация из высокоселективного ргадреноблокатора небиволола в дозе 2,5-5 мг/сут и ингибитора АПФ зофеноприла, обладающего дополнительными анти-оксидантными свойствами, в дозе 30-60 мг/сут. Группа наблюдения составили 30 больных с АГ I ст.

Контроль эффективности терапии через 8 недель лечения показал достижение целевого уровня АД<140/90 мм рт.ст. у 87% пациентов с достоверным снижением САД, ДАД и АДсред. и уменьшением нагрузки давлением в течение суток. Регистрация показателей СМАД показала достоверное снижение средних величин АД в ночной период мониторирования с увеличением СИ САД и ДАД, что указывало на улучшение суточного профиля АД.

Контроль липидного обмена на фоне проводимо лечения выявил достоверное снижение ЛПНП на 21,2% (р<0,05), тенденцию к уменьшению ОХС и ТГ, что способствовало понижению коэффициента атерогенности в 1,4 раза (рис. 3).

Ммоль/л

1 1 1

п Шг

охс тг лпнп

В? исходно И 4 нед. □ 8 нед.

исходно 4 нед. 8 нед.

К: Коэффициент атерогенности

Рис. 3 Показатели липидного обмена на фоне проводимого лечения *р<0,05 - достоверность различий с результатами до начала лечения

Контроль вегетативной регуляции показал существенное снижение избыточной активности симпатоадреналовой активности на фоне проводимой терапии, что выражалось в снижении индекса централизации (1С), изменением спектральных соотношений с ростом высокочастотной составляющей спектра. Одновременно отмечалось улучшение состояния рецепторного аппарата с уменьшением показателей В-АРМ до 26,2±2,7 усл.ед., которые приближались к нормальным величинам 2-20 усл.ед. (рис 4).

Усл.ед.

ОТ ЬР ' \ОР

й- исходно ЕЭ 4 нед. □ 8 нед.

исходно 4 нед. 8 нед.

В В-АРМ

Рис. 4 Показатели симпатической нервной системы на фоне лечения *р<0,05 - достоверность различий с результатами до начала лечения

Контроль психофизиологических функций через 4 и 8 недель фармакотерапии негативных изменений в скорости зрительно-моторных реакций не выявил, что свидетельствовало о безопасности лечения для выполнения операторской деятельности.

Расчет интегральных индексов показал достоверное снижение ИСС, ИРС, ИМФ при отсутствии отрицательной динамики со стороны ИПФ (рис. 5). Полученные данные указывают на возможность использования разработанной системы комплексной оценки здоровья для мониторирования эффективности и безопасности антигипертензивной терапии лиц операторских профессий.

Усл.ед. 15-11--------

ИСС ИРС ИМФ ИПФ

О здоровые ® диспетчеры с АГ исходно

И 4 иед. терапии ЕЭ 8 нед.терашш

Рис. 5 Динамика значений интегральных индексов на фоне терапии *р<0,05 - достоверность различий с результатами до начала лечения

Для прогноза эффективности антигипертензивной терапии в исследовании была использована пассивная ортостатическая проба (ОП). При этом установлены положительные корреляционные связи между показателями гемодинамики во время выполнения ОП и данными СМАД. Так, наибольшее количество сильных корреляционных связей отмечено между уровнем САД на 15 мин пассивной ОП и показателями САДтах(24) г=0,62 (р<0,01). Кроме того, уровень САД на 15 мин пробы имел положительную корреляцию с величиной утреннего подъема САД (г= 0,46 (р<0,05)), а степень повышения ДАД во время пассивной ОП коррелировала с нагрузкой ДАД преимущественно в дневной период мониторирования. Следует также отметить отдельную группу связей между ЧСС и суточным профилем АД, которые свидетельствовали о взаимосвязи между сохранением нормальной вегетативной реакции на пассивный ортостаз и снижением показателей АД в ночной период.

По результатам ОП были выделены два типа реагирования сердечнососудистой системы: при 1-м типе реакции в ортостазе САД снижалось на 6-9 мм рт.ст. с повышением ЧСС на 5-7 уд/мин. Второй тип реакции характеризовался повышением САД на 4-8 мм рт.ст. в ответ на развитие венозного депонирования. Это наблюдение позволило разработать формулу для расчета диагностического критерия - индекса реагирования (ИР):

(САД\ - СЛДисх)+ (САД 5 - САДиа)+ (САД\о - САДисх)+ (САДм - САДисх)

4

где САДисх- показатели в горизонтальном положении;

САД] - показатели на 1 минуте пассивной ортостатической пробы;

САД5 - показатели на 5 минуте пассивной ортостатической пробы;

САДю- показатели на 10 минуте пассивной ортостатической пробы;

САД15 - показатели на 15 минуте пассивной ортостатической пробы.

В зависимости от реакции сердечно-сосудистой системы на ортостаз величина расчетного показателя ИР может иметь либо отрицательное значение (1 тип реакции) либо положительное значение (2 тип реакции).

Результаты исследования показали, что 1 тип ответной реакции на пассивную ОП зарегистрирован у 76,2% здоровых лиц и у 62% пациентов с АГ, соответственно 2 тип реакции на ОП встречался в 23,8% и 38% случаях.

Через 8 недель комбинированной лекарственной терапии небивололом и зофеноприлом у пациентов с 1-м типом реакции при повторном выполнении ОП отмечалось сохранение исходной динамики АД со снижением уровня САД. При этом уровень АД на каждом этапе теста достоверно отличался от исходного, что отражало гипотензивный эффект проводимого лечения.

У пациентов со 2-м типом реагирования происходило изменение реакции на пассивную ОП. Повышение АД, которое наблюдалось до начала терапии, на фоне лечения сменилось снижением уровня АД в среднем на 5-10 мм рт.ст., приближаясь к 1-му типу реакции (на 10,0±3,7 мм рт.ст. по САД и на 5,8±1,9 мм рт.ст. по ДАД).

Анализ эффективности антигипертензивной терапии в зависимости от исходного типа гемодинамической реакции на пассивный ортостаз показал, что целевой уровень АД был достигнут у 90% пациентов с 1-м типом реакции и только у 60% операторов с 2-м типом реакции. Таким образом, проведение пассивной ортостатической пробы дает дополнительную информацию об индивидуальных особенностях сердечно-сосудистой системы гемодинамики, что может быть использовано для прогноза эффективности фармакотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что два и более факторов риска развития сердечнососудистых осложнений (курение, избыточная масса тела, дислипидемия) имеют 35,7% диспетчеров с нормальными показателями артериального давления и 90,7% страдающих артериальной гипертензией.

2. Операторская деятельность у 17,9% лиц с нормальным уровнем артериального давления сопровождается повышением тонуса периферических сосудов и замедлением скорости зрительно-моторных реакций, что характерно для состояния «переутомления» и может быть выявлено с использованием индекса утомления (ИУ>0,6 баллов) и индекса вегетативной регуляции (ИВР>10 усл.ед).

3. Патогенетические особенности формирования артериальной гипертен-зии у диспетчеров железнодорожного транспорта отличаются нарушением суточного профиля артериального давления у 45% больных, дислипидемией в 78,7% случаев и повышением активности симпатоадреналовой системы с де-сенситизацией адренорецепторов.

4. Разработан способ комплексной оценки здоровья диспетчеров, включающий определение интегральных показателей - индекс регуляторных систем (ИРС), индекс психофизиологических функций (ИПФ), индекс сердечно-

сосудистой системы (ИСС), индекс метаболических функций (ИМФ), которые у больных гипертонической болезнью выше нормы в 1,3-1,5 раза.

5. Прием препаратов небиволол и зофеноприл у диспетчеров железнодорожного транспорта способствует улучшению суточного профиля артериального давления, снижению симпатоадреналовой активности, улучшению липидно-го обмена, без отрицательного влияния на скорость зрительно-моторных реакций.

6. Результаты пассивной ортостатической пробы у больных артериальной гипертензией до начала терапии позволяют выявить два типа реакции сердечно-сосудистой системы на функциональный тест, что обеспечивает прогноз эффективности комбинированной терапии препаратами небиволол и зофеноприл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления диспетчеров со снижением адаптационных резервов при «переутомлении» рекомендуется использовать анкету с расчетом «индекса утомления» (ИУ) и регистрацию вариабельности сердечного ритма с определением «индекса вегетативной регуляции» (ИВР).

2. Для оценки здоровья лиц операторских профессий необходимо использовать интегральные индексы, контролирующие состояние сердечнососудистой системы (ИСС), регуляторных систем (ИРС), липидного обмена (ИМФ) и психофизиологических функций (ИПФ). Мониторирование интегральных индексов может осуществляться с использованием разработанного программного обеспечения.

3. Для проведения комбинированной антигипертензивной терапии у диспетчеров железнодорожного транспорта рекомендуется назначение небиволола и зофеноприла, которые отрицательного влияния на профессионально значимые психомоторные реакции не оказывают.

4. При выполнении пассивной ортостатической пробы необходимо оценивать тип реагирования сердечно-сосудистой системы, что позволяет осуществлять прогноз эффективности комбинированной терапии небиволом и зофено-прилом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Патогенез формирования артериальной гипертензии в профессиональной группе поездных диспетчеров и метаболические эффекты комбинации небилета и зокардиса / Н.Ю. Гончарова, Ю.Н. Чернов, Г.А. Батищева, В.М. Провоторов // Клиническая фармакология и терапия. - 2009. - № 6. - С. 140-141.

2. Гончарова Н.Ю. Условия профессиональной деятельности и «донозоло-гические состояния» у лиц операторских профессий / Н.Ю. Гончарова, Ю.Н.

Чернов, Г.А. Батнщева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах,- 2009. - Т.8, №1. - С. 26-32.

3. Гончарова Н.Ю. Операторская деятельность и особенности гипотензивной терапии / Н.Ю. Гончарова, Ю.Н. Чернов, Г.А. Батищева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009 - Т.8, № 3. - С. 803-810.

4. Особенности антигипертензивной терапии у лиц операторских профессий и контроль безопасности лечения / Ю.Н. Чернов, Н.Ю. Гончарова, В.М. Прово-торов, Г.А. Батищева // Клиническая фармакология и терапия. - 2010. - Т.9, №6.-С. 159-162

Список работ, опубликованных в других изданиях:

5. Показатели вариабельности сердечного ритма на фоне эффективной антигипертензивной терапии / Н.Ю. Гончарова, Ю.Н. Чернов, О.Ю. Захарова, В.А. Красюкова, П.А. Красюков // Тез. докл. XIII Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. - С. 512.

6. Психологические особенности личности у работников железнодорожного транспорта, страдающих артериальной гипертензией / Г.А. Батищева, Ю.Н. Чернов, Н.Ю. Гончарова // Сборник научных трудов 8-ой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии». - Вып.8. - Воронеж, 2006. - С. 49-54.

7. Система мониторирования эффективности и безопасности фармакотерапии лиц операторских профессий / Г.А. Батищева, Ю.Н. Чернов, Н.Ю. Гончарова // Тез. докл. XIV Рос. национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - С. 269

8. Изменение уровня адренореактивности рецепторов мембран эритроцитов у лиц операторских профессий и возможности фармакологической коррекции / Г.А. Батищева, И.Б. Ушаков, Ю.Н. Чернов, Н.Ю. Гончарова // Материалы III съезда фармакологов России «Фармакология — практическому здравоохранению». - Спб., 2007. - Т. 7. - спец. выпуск - С. 1602-1603.

9. Состояние симпатоадреналовой активности и липидного профиля при назначении низкодозовой комбинации гипотензивных препаратов у диспетчеров Юго-Восточной железной дороги / Н.Ю. Гончарова, Г.А. Батищева, Ю.Н. Чернов, H.H. Старых // Тез. докл. XV национального Конгресса «Человек и лекарство».-М., 2008.-С. 87.

10. Гончарова Н.Ю.Состояние вегетативного гомеостаза и психофизиологических функций при комбинированной терапии небилетом и зокардисом у лиц операторских профессий / Н.Ю. Гончарова, Г.А. Батищева, Ю.Н. Чернов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». - М., 2008. - С. 93.

11. Индивидуальная фармакологическая коррекция артериальной гипертонии у лиц операторских профессий: методические рекомендации / Г.А. Батищева, Ю.Н. Чернов, И.Б. Ушаков, O.A. Богатищев, Т.Е. Котельникова, Н.Ю. Гончарова, К.З. Бомблевская // Воронеж : Издательство «Истоки», 2008. - 52 с.

12. Комплексная оценка здоровья поездных диспетчеров Юго-Восточной железной дороги / Г.А. Батищева, Ю.Н. Чернов, O.A. Богатищев, H.H.Старых,

Н.Ю. Гончарова // Сборник научных трудов 2 съезда врачей железнодорожного транспорта России. - Москва, 18-20 июня 2008. - С. 253-256.

13. Состояние вегетативной регуляции и уровень адренореактивности рецепторов в профессиональных группах машинистов, проводников и диспетчеров / Г.А. Батищева, Ю.Н. Чернов, O.A. Богатищев, Н.Н.Старых, Н.Ю. Гончарова // Сборник научных трудов 2 съезда врачей железнодорожного транспорта России. - Москва, 18-20 июня 2008. - С. 90-92.

14. Гончарова Н.Ю. Эффективность комбинированной гипотензивной терапии препаратами небиволол и зофеноприл / Н.Ю. Гончарова, Ю.Н. Чернов,

B.М. Провоторов // Материалы III Всероссийской конференции молодых ученых, Воронеж 20-21 февраля 2009. - Т.1. - С.181-185.

15. Контроль эффективности гипотензивной терапии с использованием интегральных индексов состояния сердечно - сосудистой системы, вегетативной регуляции и липидного обмена у лиц операторских профессий / Н.Ю. Гончарова, Г.А. Батищева, Ю.Н. Чернов, H.H. Старых // Тез. докл. XVI национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009. - С. 74-75.

16. Гончарова Н.Ю. Патогенетические особенности начальной стадии формирования артериальной гипертензии у лиц операторских профессий / Н.Ю. Гончарова, Ю.Н. Чернов, Г.А. Батищева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.8 (№6), Приложение 1. - С. 96.

17. Использование интегральных индексов для контроля эффективности и безопасности гипотензивной терапии лиц операторских профессий / Н.Ю. Гончарова, Ю.Н. Чернов, Г.А. Батищева, С.И. Прошунина // Материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009». - Москва, 2009.-С. 57-58.

18. Особенности лекарственного обеспечения в лечебном учреждении: методическое пособие для клинических ординаторов / под ред. В.Г. Кукеса, Ю.Н. Чернова. Гл. Фармакотерапия артериальной гипертензии / Н.Ю. Гончарова, О.Ю. Захарова. - Воронеж: Истоки, 2010. - С. 95-105

19. Гончарова Н.Ю. Психофизиологические функции и симпатоадреналовая регуляция у лиц операторских профессий / Н.Ю. Гончарова, Ю.Н. Чернов, Г.А. Батищева // Научно-практический вестник Центрального Черноземья. - 2010. -

C.50-58

Изобретения:

Патент РФ №2364333 Комплексная оценка здоровья лиц операторских профессий / Чернов Ю.Н., Батищева Г.А., Ушаков И.Б., Гончарова Н.Ю., Длус-ская И.Г.; опубл. 20.08.2009. Программные продукты

Гончарова Н.Ю., Чернов Ю.Н., Батищева Г.А., Сушков Д.А. Оценка здоровья лиц операторских профессий: программа ЭВМ (Свидетельство о государственной регистрации № 2010610544; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 13.01.2010).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АДср. - среднее артериальное давление В-АРМ - чувствительность адренорецепторов ВСР - вариабельность сердечного ритма ДАД - диастолическое артериальное давление ДЛП — дислипидемия

ИВ САД - индекс времени систолического артериального давления

ИВ ДАД - индекс времени диастолического артериального давления

ИУ - индекс утомления

ИВР - индекс вегетативной регуляции

ИР - индекс реагирования

ИСС - индекс сердечно-сосудистой системы

ИПФ - индекс психофизиологических функций

ИМФ - индекс метаболических функций

ИРС - индекс регуляторных систем

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ЛТ - личностная тревожность

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОГТ — ортостатическая проба

ОХС - общий холестерин

ПДР - простая двигательная реакция

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РДО - реакция на движущийся объект

РТ - реактивная тревожность

САН - тест «самочувствие, активность, настроение»

САДшах(24) - максимальный уровень систолического давления за сутки

САД - систолическое артериальное давление

СДР - сложная двигательная реакция

ТГ - триглицериды

УО - ударный объем

Издательство «ИСТОКИ» 394043, г. Воронеж, ул. Ленина, 73, оф.102 Телефон/факс (473) 253-57-97 E-mail: istoki-vrn@mail.ru

Подписано в печать 14.04.2011 г. Формат 60x80 1/16. Гарнитура «Times New Roman» Печать офсетная. Бумага офсетная. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 356.

Отпечатано в соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета. Типография «ИСТОКИ» 394043, г. Воронеж, ул. Ленина, 73, оф.102 Телефон/факс (473) 253-57-97

В современном обществе постоянно отмечается расширение значимости операторской деятельности, контролирующей выполнение высокотехнологичных видов производства и осуществление транспортных потоков.

Профессиональная деятельность операторов, которая характеризуется высокой скоростью поступления и обработки информации, сменным графиком труда с нарушением циркадианных биологических ритмов, значительной личной ответственностью за результат работы создают состояние хронического психоэмоционального напряжения на рабочем месте (Цфасман А.З. и соавт., 2010; Замотаев Ю.Н. и соавт., 2010). В настоящее время хронический стресс рассматривается в качестве независимого фактора риска развития патологии сердечно-сосудистой системы (Погосова Г.В., 2007; Dimsdale J.E., 2008).

Ведущим механизмом формирования артериальной гипертензии (АГ) у операторов рассматривается избыточная активация симпатической нервной системы (СНС) (Мартов О.Н. и соавт., 2004) со склонностью к повышению преимущественно ДАД и увеличению ЧСС (Бобко H.A., 2006). Результаты расследования случаев внезапной смерти на железнодорожном транспорте указывают на возможность летальных исходов на фоне мягкого течения АГ, когда отсутствуют субъективные жалобы, а уровень артериального давления (АД) повышен незначительно (Гусева И.К., 2004).

Состояние хронического производственного стресса и ночной график труда также ведут к нарушениям липидного обмена, потенцируя развитие атеросклероза (Панасенко О.М. и соавт., 2007; Смирнов А.Н., 2010). Высокая частота регистрации дислипидемий у диспетчеров железнодорожного транспорта требует контроля проатерогенных фракций с коррекций нарушений липидного профиля (Масик A.A. и соавт., 2005; Алексенко Е.Ю. и соавт., 2004).

С гиперсимпатикотонией и состоянием «предготовности» связана возможность снижения работоспособности на фоне АГ, что приводит к увеличению опережающих реакций и росту количества ошибок во время выполнении тестов зрительно-моторных реакций (Еникеев А.Х. и соавт., 2008). В наибольшей степени нарушение скоростных характеристик сенсомоторной координации отмечено при гипертонической болезни II стадии, а также при возрасте испытуемых более 40 лет, когда регистрируется снижение способности к распределению внимания (Замотаев Ю.Н. и соавт., 2009).

Учитывая особенности профессиональной деятельности диспетчеров железнодорожного транспорта, необходимым допуском к работе является определенный уровень здоровья и функциональных резервов организма. Актуальное значение имеет разработка системы комплексной оценки состояния здоровья лиц операторских профессий с учетом показателей сердечнососудистой системы, вегетативной регуляции, липидного обмена, скорости зрительно-моторных реакций, сохранность которых столь значима у диспетчеров железнодорожного транспорта (Гольцев Ю.А., 2009; Палиев Н.Р. и соавт., 2009). При этом важное практическое значение имеет выявление состояния переутомления с ухудшением профессионально значимых психофизиологических функций и диагностика ранних «донозологических» изменений сердечно-сосудистой системы.

Обеспечение безопасности технологических и транспортных процессов (Шкодина Н.В. и соавт., 2009) определяет необходимость эффективной фармакологической коррекции у диспетчеров нарушений сосудистого тонуса. В проводимых ранее исследованиях показано, что адекватная и своевременная терапия кардиоваскулярных заболеваний у операторов старших возрастных групп может способствовать увеличению результативности выполнения тестов на уровень внимания и состояние когнитивных функций (Утпинйе Б. й а1., 2010).

Особенности фармакотерапии лиц операторских профессий связаны с возможностью негативного влияния лекарственных средств на состояние психофизиологических функций (Краевой С.А. и соавт., 2007). Имеющие в настоящее время результаты специальных исследований назначения антиги-пертензивных препаратов у работников железнодорожного транспорта проводились исключительно в условиях монотерапии с назначением малых и средних доз (Гутникова О.В., 2007). Современные рекомендации ВНОК (2010) подчеркивают высокую эффективность комбинированного назначения лекарственных средств с различным механизмом действия (Оганов Р.Г и соавт., 2009; Конради А.О., 2009), однако специальных исследований, посвященных безопасности применения комбинированной антигипертензивной терапии, у операторов ранее не выполнялось.

Недостаточно изученным является возможность применения пассивной ортостатической пробы в качестве одного из функциональных методов оценки адаптационных возможностей организма (Вартбаронов Р.А. и соавт., 2006). Данный аспект фармакотерапии имеет перспективное значение для контроля эффективности приема гипотензивных- средств с учетом резервных возможностей сердечно-сосудистой системы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - разработка системы комплексной оценки состояния здоровья диспетчеров с повышением эффективности и безопасности фармакотерапии артериальной гипертензии

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить распространенность факторов риска развития сердечнососудистых осложнений у диспетчеров, обеспечивающих железнодорожные перевозки.

2. Разработать способ выявления у операторов "переутомления с контролем состояния вегетативной регуляции и скорости зрительно-моторных реакций.

3. Выявить патогенетические особенности формирования артериальной гипертензии у диспетчеров с разработкой комплексной системы оценки здоровья.

4. Изучить особенности гемодинамической реакции при выполнении пассивной ортостатической пробы у здоровых лиц и больных артериальной гипертензией для определения резервных возможностей сердечнососудистой системы и прогноза эффективности антигипертензивной терапии.

5. Определить эффективность и безопасность назначения комбинированной терапии препаратами небиволол и зофеноприл у диспетчеров железнодорожного транспорта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые у диспетчеров железнодорожного транспорта проведено ком- г плексное исследование состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативной регуляции, липидного обмена и психофизиологических функций, что позволило разработать систему оценки здоровья на основе определения интегральных индексов — индекс регуляторных систем (ИРС), индекс психофизиологических функций (ИПФ), индекс сердечно-сосудистой системы (ИСС), индекс метаболических функций (ИМФ) (патент РФ №2364333, дата регистрации 20.08.2008).

2. Разработан способ выявления операторов с переутомлением с использованием специально разработанной анкеты для расчета диагностического критерия «индекса утомления» (ИУ) и определением по данным вариабельности сердечного ритма «индекса вегетативной регуляции» (ИВР). На основе новых критериев (ИУ, ИВР) выделена группа диспетчеров с повышением тонуса периферических сосудов и ухудшением профессионально значимых психофизиологических функций (оформлена заявка на изобретение №2011113336 от 6.04.2011).

3. Впервые создана программа (Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ №2010610544, зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 13.01.2010), обеспечивающая мониторирование интегральных индексов для контроля состояния здоровья лиц операторских профессий.

4. У диспетчеров железнодорожного транспорта доказана безопасность комбинированной антигипертензивной терапии препаратами небиволол и зофеноприл с учетом показателей скорости зрительно-моторных реакций.

5. Установлена связь между изменением показателей сердечнососудистой системы во время выполнения пассивной ортостатической пробы и характером суточного профиля АД по данным СМАД с определением достоверных корреляционных связей между изменением ДАД и ЧСС во время ортопробы и утренним повышением АД.

6. Выделено два типа реакции системы гемодинамики при пассивной ортостатической пробе, что позволяет прогнозировать эффективность комбинированной терапии препаратами небиволол и зофеноприл (оформлена заяв- . ка на изобретение №2011113334 от 6.04.2011).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В результате исследования показана высокая распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (курение, избыточный , вес, дислипидемия, повышение АД) в профессиональной группе диспетчеров железнодорожного транспорта.

Разработана анкета для выявления состояния «переутомления» с расчетом диагностического критерия «индекс утомления» (ИУ). Сочетание высоких значений (ИУ>0,6 усл.ед.) с признаками напряжения регуляторных систем (ИВР>11 усл.ед.) сопровождается замедлением зрительно-моторных реакций и повышением тонуса периферических сосудов, что свидетельствует о снижении адаптационных резервов.

Для оценки здоровья лиц операторских профессий создана система интегральных индексов, контролирующих состояние сердечно-сосудистой системы (ИСС), регуляторных систем (ИРС), липидного обмена (ИМФ) и психофизиологических функций (ИПФ). Для мониторирования интегральных показателей разработано программное обеспечение.

С учетом патогенетических особенностей формирования артериальной гипертензии в профессиональной группе диспетчеров показана эффективность комбинированной терапии препаратами небиволол и зофеноприл со снижением гиперсимпатикотонии и положительным влиянием на показатели липидного обмена. Обоснована безопасность одновременного приема препаратов небиволол и зофеноприл, которые не оказывают негативного влияния на состояние профессионально значимых психофизиологических функций.

Доказана диагностическая ценность пассивной ортостатической пробы у здоровых лиц и больных АГ, позволяющая определять функциональные резервы сердечно-сосудистой системы. Полученные данные позволили разработать способ прогноза эффективности комбинированной антигипертензив-ной терапии с учетом индекса реагирования (ИР), определяемого при выполнении пассивной ортостатической пробы.

РЕАЛИЗАЦИЯ

Методические рекомендации «Индивидуальная фармакологическая коррекция у лиц операторских профессий» (2008 г.) — внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Юго-Восточной железной дороги ОАО РЖД. Методика оценки здоровья лиц операторских профессий внедрена в работу кардиологического и терапевтического отделений Дорожной клинической больницы на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД». Комбинированной назначение препаратов небиволол и зофеноприл используется для лечения артериальной гипертензии у диспетчеров железнодорожного транспорта в Дорожной поликлинике на ст. Воронеж-1 ОАО РЖД.

Результаты исследования внедрены в учебном процессе на занятиях с ординаторами, аспирантами кафедры клинической фармакологии и слушателями циклов тематического усовершенствования ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко. Материалы исследования включены в учебное пособие «Организация лечебного обеспечения в лечебном учреждении», глава «Фармакотерапия артериальной гипертензии» (Воронеж: издательство «Истоки», 2010).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации были представлены на XIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), XIV Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство»ХУ1 (Москва, 2007), III съезде фармакологов России (Санкт-Питербург, 2007), XV Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), II съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), XVI Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология, 2009» (Москва, 2009), XVII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), конференции с международным участием «Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств» (Казань, 2010).

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них в центральной печати - 10 статей, в изданиях, рекомендованных ВАК РФ - 4 статьи.

Получен 1 патент на изобретение "Способ оценки состояния здоровья лиц операторских профессий" (№2364333 от 20.08.2008), создана программа для ЭВМ (Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ №2010610544 от 13.01.2010 г.), подготовлены 2 заявки на изобретение «Способ выявления у лиц операторских профессий переутомления и ухудшения профессионально значимых психофизиологических функций» (№2011113336 от 6.04.2011), «Способ индивидуального выбора лекарственных препаратов при терапии артериальной гипертензии» (№2011113334 от 6.04.2011).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 191 странице печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, клинической характеристики исследуемых групп наблюдения, результатов собственных исследований, их обсуждений, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 20 рисунками, имеет 3 приложения. Указатель литературы содержит 225 работы, из них 175 отечественных и 50 зарубежных авторов.

выводы

1. Установлено, что два и более факторов риска развития сердечнососудистых осложнений (курение, избыточная масса тела, дислипидемия) имеют 35,7% диспетчеров с нормальными показателями артериального давления и 90,7% страдающих артериальной гипертензией.

2. Операторская деятельность у 17,9% лиц с нормальным уровнем артериального давления сопровождается повышением тонуса периферических сосудов и замедлением скорости зрительно-моторных реакций, что характерно для состояния «переутомления» и может быть выявлено с использованием индекса утомления (ИУ>0,6 баллов) и индекса вегетативной регуляции (ИВР>10 усл.ед).

3. Патогенетические особенности формирования артериальной гипертен-зии у диспетчеров железнодорожного транспорта отличаются нарушением суточного профиля артериального давления у 45% больных, дислипидемией в 78,7% случаев и повышением активности симпатоадреналовой системы с десенситизацией адренорецепторов.

4. Разработан способ комплексной оценки здоровья диспетчеров, включающий определение интегральных показателей — индекс регуляторных систем (ИРС), индекс психофизиологических функций (ИПФ), индекс сердечнососудистой системы (ИСС), индекс метаболических функций (ИМФ), которые у больных гипертонической болезнью выше нормы в 1,3-1,5 раза.

5. Прием препаратов небиволол и зофеноприл у диспетчеров железнодорожного транспорта способствует улучшению суточного профиля артериального давления, снижению симпатоадреналовой активности, улучшению липидного обмена, без отрицательного влияния на скорость зрительно-моторных реакций.

6. Результаты пассивной ортостатической пробы у больных артериальной гипертензией до начала терапии позволяют выявить два типа реакции сердечно-сосудистой системы на функциональный тест, что обеспечивает I прогноз эффективности комбинированной терапии препаратами небиволол и зофеноприл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления диспетчеров со снижением адаптационных резервов при «переутомлении» рекомендуется использовать анкету с расчетом «индекса утомления» (ИУ) и регистрацию вариабельности сердечного ритма с определением «индекса вегетативной регуляции» (ИВР).

2. Для оценки здоровья лиц операторских профессий необходимо использовать интегральные индексы, контролирующие состояние сердечнососудистой системы (ИСС), регуляторных систем (ИРС), липидного обмена (ИМФ) и психофизиологических функций (ИПФ). Мониторирование интегральных индексов может осуществляться с использованием разработанного программного обеспечения.

3. Для проведения комбинированной антигипертензивной терапии у диспетчеров железнодорожного транспорта рекомендуется назначение небиво-лола и зофеноприла, которые отрицательного влияния на профессионально значимые психомоторные реакции не оказывают.

4. При выполнении пассивной ортостатической пробы необходимо оценивать тип реагирования сердечно-сосудистой системы, что позволяет осуществлять прогноз эффективности комбинированной терапии небивололом и зофеноприлом.