Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией

На правах рукописи

Ольховская Екатерина Алексеевна

ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.05 - кардиология, медицинские науки 14.01.04 - внутренние болезни

О)

I

«4-

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2014

м

о *

о»

а» ю

2014156251

'МГ1ПШ1Г| ^шшпш

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент кандидат медицинских наук

Штарик Светлана Юрьевна Каскаева Дарья Сергеевна

Официальные оппоненты:

Огарков Михаил Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России

Чумакова Галина Александровна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами эндокринологии и профболезней ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра терапии ФПК и 1111С, г. Чита

Защита диссертации состоится «22» мая 2014 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» __2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., доцент

Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Железнодорожный транспорт для России является государствообразующей отраслью. На фоне неуклонного процесса интеграции России с мировой экономикой, российские железные дороги активно включаются в мировую транспортную систему. В 2010 году размер транзитных перевозок грузов возрос в 3 раза по сравнению с 2005 годом [Кривуля С.Д., 2010]. Сегодня, несмотря на постоянную, планомерную работу по охране труда и профилактике нарушений здоровья трудящихся, в России отмечается усиление интенсивности стресса на производстве [Нерсесян JI. С., 2004], не уменьшается число профессиональных болезней и все более расширяется спектр производственно зависимых заболеваний [Чесалин П. В., 2001]. На железнодорожном транспорте России проводится постоянная целенаправленная работа по охране труда и улучшению условий трудящихся отрасли [Вильк М. Ф. 2003], которая в настоящее время осуществляется в рамках отраслевой программы «Безопасность труда на железнодорожном транспорте» [Елизаров Б. Б., 2001].

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний, возникновение которого связано со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности [Кергенсков В. В., 2005]. В жизни человека трудовые процессы играют огромную роль, поэтому следует знать, как работа влияет на сердечно-сосудистую систему, в частности на заболеваемость гипертонической болезнью [Балыхин Г. А.,9 1999, Зайцев И.В., 2004, Bambra С, 2008]. Достаточно часто повышенное артериальное давление отмечается у лиц, профессии которых связаны с частыми нервно-психическими стрессами (например, у административных и научных работников, шоферов, рабочих со сдельной оплатой труда и т.д.). В настоящее время имеются редкие исследования, посвященные изучению состояния сердечно-сосудистой системы при влиянии производственных вредностей, изучению системного управления профессиональным риском и оценки уровня здоровья, степени приверженности лечению у работников такой сложной сферы, которой является железнодорожный транспорт [Андреев JI. Г., 2005, Березанец Т. А., 2008, Вильк М. Ф., 2001, Costa G., 2006].

Учитывая большое значение железнодорожного транспорта в экономическом развитии страны, повышении ее обороноспособности, укреплении государственности, на первый план выходит забота о здоровье контингента, работающего в сфере железнодорожного транспорта. Поэтому наша работа, которая внесет вклад в укрепление здоровья лиц, занятых на железнодорожном транспорте, поможет повлиять на безопасность движения, сохранность огромных материальных ценностей, здоровье и жизни пассажиров, представляется актуальной. Полученные данные могут быть использованы при предварительных и периодических осмотрах работников

железнодорожного транспорта для формирования диспансерных групп с целью целенаправленного проведения профилактических мероприятий.

Цель работы: определить у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией частоту факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, приверженность к антигипертензивной терапии, причины, влияющие на снижение качества жизни, оценить эффективность лечебных мероприятий для оптимизации профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Задачи исследования:

1. Сопоставить клинико-функциональные и социально-психологические показатели больных артериальной гипертонией среди работников железнодорожного транспорта (машинисты локомотива и лица, не участвующие в управлении локомотивом) и лиц, не относящихся к ним, для выявления наиболее значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний для работников железнодорожного транспорта.

2. Изучить приверженность к назначению антигипертензивной терапии работников железнодорожного транспорта (машинисты локомотива и лица, не участвующие в управлении локомотивом) и лиц, не относящихся к ним.

3. Провести фармакоэкономический анализ антигипертензивных препаратов, применяемых для оптимизации уровня артериального давления у работников железнодорожного транспорта и лиц, не относящихся к ним.

4. Сравнить вариабельность артериального давления до лечения и на фоне приема гипотензивной терапии у работников железнодорожного транспорта и лиц, не относящихся к ним.

5. Оценить при проспективном наблюдении эффективность лечебных мероприятий на клинико-функциональные показатели, качество жизни, приверженность к гипотензивной терапии у работников железнодорожного транспорта и лиц, не относящихся к ним.

Научная новизна:

Впервые в Красноярском крае проведено сопоставление социально-психологических и клинико-функциональных показателей у больных артериальной гипертонией среди работников железнодорожного транспорта (машинисты локомотива и лица, не участвующие в управлении локомотивом) и лиц, не относящихся к ним. Установлено, что длительность заболевания, степень артериальной гипертонии (АГ), показатели эхокардиографии, приверженность к антигипертензивной терапии в группах машинистов локомотива и лиц, не относящихся к железнодорожному транспорту, сопоставимы. Показано снижение качества жизни при наличии артериальной гипертонии во всех группах сравнения, но более значимое у машинистов локомотива/

Выявлена наибольшая частота курения среди больных артериальной гипертонией в группе машинистов локомотива (87,5%) по сравнению с работниками железнодорожного транспорта, не участвующих в управлении локомотивом, (82,0%) и лицами, не относящихся к железнодорожному транспорту (65,9%).

Проведен фармакоэкономический анализ антигипертензивных препаратов, применяемых для оптимизации уровня артериального давления у работников железнодорожного транспорта.

Изучена вариабельность артериального давления до лечения и на фоне приема антигипертензивной терапии у работников железнодорожного транспорта. Показано, что при постоянном приеме антигипертензивных препаратов снижается вариабельность артериального давления, как внутривизитная, так и межвизитная.

Установлена эффективность лечебных мероприятий на клинико-функциональные показатели, качество жизни, приверженность к антигипертензивной терапии работников железнодорожного транспорта и лиц, не относящихся к ним.

Практическая значимость:

В результате проведенного исследования получены данные об отсутствии особенностей течения АГ у работников железнодорожного транспорта. Показана высокая частота табакокурения среди больных АГ, работающих на железной дороге. Это настоятельно диктует необходимость более активной реализации антисмокинговых программ среди работников железнодорожного транспорта.

Проведенный фармакоэкономический анализ антигипертензивных препаратов, применяемых для оптимизации уровня артериального давления (АД) у работников железнодорожного транспорта, позволит сократить затраты на закупку лекарственных препаратов.

Полученные результаты позволяют составить программу по улучшению оказания медицинской помощи больным с АГ, включающую обязательным условием проведение Школы пациента с АГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Социально-психологические и клинико-функциональные показатели у больных артериальной гипертонией среди работников железнодорожного транспорта (машинисты локомотива) и лиц, не относящихся к ним, сопоставимы.

2. В группе работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией отмечена более высокая частота табакокурения, особенно среди машинистов локомотива.

3. Реализация лечебных мероприятий, включающих Школу пациента с артериальной гипертонией, приводит к улучшению клинико-функциональных показателей, качества жизни и повышает приверженность к гипотензивной терапии.

Внедрение результатов работы:

Результаты исследования использованы в работе поликлиники № 1 НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Красноярск ОАО «РЖД» (660058, г. Красноярск, ул. Ломоносова, 26), отделения общей врачебной практики (ОВП) • ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1Е).

Материалы диссертации применяются в учебном процессе на циклах усовершенствования врачей терапевтов, врачей общей практики, кардиологов, организаторов здравоохранения, студентов старших курсов на базе кафедры

поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни (ЗОЖ) с курсом последипломного образования (ПО) ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации были изложены в докладах на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск,

2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург,

2012), III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2012), VIII Байкальской конференция (Иркутск, 2012), заседании проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии ГБОУ ВПО КрасГМУ Минздрава России (Красноярск, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работы, из них 3 статьи -в изданиях перечня ВАК РФ.

Объем и структура работы

Исследование изложено на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 27 таблиц, иллюстрировано 12 рисунками. Список литературы состоит из 179 источника, в том числе 120 отечественных и 59 зарубежных.

Личный вклад автора

Автор лично принимала участие на всех этапах выполнения работы: сбор информации, создание электронной базы данных, проведение функциональных методов исследования. Статистическая обработка и анализ полученного материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации, написание публикаций и диссертации проведено лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Исследование было выполнено с разрешения Локального этического комитета ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (Протокол № 29 от 01.02.2011).

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено по плану НИР ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России в рамках комплексной научной темы «Взаимосвязь психогений и заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем у взрослого населения г. Красноярска, определение предикторов эффективности коррекции выявленных расстройств» (№ гос. регистрации 01.2012 50567).

В соответствии с поставленными задачами в исследование было включено 250 мужчин с АГ.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Выявление пациентов

Рис. 1. Дизайн исследования.

Критерии включения пациентов в исследование:

- мужчины от 20 до 64 лет включительно;

- лица с эссенциальной АГ 1-Ш стадии, 1-3 степени, работающие на железнодорожном транспорте, а также не связанные с железнодорожным транспортом;

- наличие информированного согласия.. Критерии исключения пациентов из исследования:

- женщины

- мужчины в возрасте до 19 лет и старше 64 лет;

- отказ от участия в исследовании;

- участие пациента в других клинических исследованиях;

- симптоматическая артериальная гипертония;

- инфаркт миокарда или инсульт, перенесенный ранее шести месяцев до проведенного исследования;

- сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии обострения или декомпенсации;

- хроническая сердечная недостаточность (Функциональный класс (ФК) Ш-1У по ЫУНА);

- непереносимость и противопоказания к приему ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов кальция, гидрохлортиазида.

Методом открытого рандомизированного исследования обследуемые больные были разделены на три клинические группы:

Первая группа - это лица с АГ, работающие на железнодорожном транспорте, и управляющие локомотивом, составила 44,8±3,1% (п=112), в возрасте от 20 до 58 лет, медиана - 43,0 [32,0;50,0] лет.

Вторая группа - это лица с АГ, работающие на железной дороге, но не участвующие в управлении локомотивом (дворники, подсобные рабочие, проводники) 25,0±3,1% (п=50) в возрасте от 20 до 64 лет, медиана - 45,0 [33,0;53,0] лет.

Третья группа - это лица с АГ, не работающие на железнодорожном транспорте 35,2±3,0% (п=88) в возрасте от 23 до 58 лет, медиана - 44,0 [34,0;51,0] лет.

В исследовании был использован метод сравнительного изучения групп наблюдения.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от степени тяжести_

I группа (п=112) II группа (п=50) III группа (п=88) Р

АГ I степени 23,2±3,9% 18,0±5,4% 20,4±4,3% Р1-2= 0,06 Р1-з= 0,1 Р2-э= 0,3

АГ II степени 51,8±4,7% 44,0±7,0% 53,4±5,3% Р1-2= 0,07 Р1-з= 0,4 Р2-з= 0,09

АГ III степени 25,0±4,1% 38,0±6,9% 26,1 ±4,7% Р,-2= 0,3 Р1-з= 0,8 р2-з= 0,4

Примечание: значимость различий по исследуемым показателям рассчитана с использованием критерия х2-

В таблице 1 представлено распределение больных по группам и в зависимости от степени тяжести.

Стаж работы в I группе у лиц, работающих на железнодорожном транспорте, и управляющие локомотивом, составил 23,0 [15,0;23,0] лет, во II группе у лиц, работающих на железной дороге, но не участвующие в управлении локомотивом (дворники, подсобные рабочие, проводники) составил

26,0 [24,0; 26,0] лет, в III группе у лиц, не работающих на железнодорожном транспорте - 26,5 [22,0;27,0] лет (pi_2=0,04, р2.3=0,06, pi.3=0,03).

У всех обследуемых пациентов в анамнезе был диагноз АГ. Анамнез болезни АГ в I группе у лиц, работающих на железнодорожном транспорте, и управляющие локомотивом, составил 7,0 [6,5; 13,5] лет, во II группе у лиц, работающих на железной дороге, но не участвующие в управлении локомотивом (дворники, подсобные рабочие, проводники) составил 9,0 [5,0; 12,0] лет, в III группе у лиц, не работающих на железнодорожном транспорте -7,0 [7,0; 10,0] лет. Группы I и III сопоставимы по длительности АГ (р!_2=0,05, р2. з=0,04, р,.з=0,08).

Статистический анализ материала осуществлялся на персональном компьютере Intel-Pentium - V с использованием непараметрических методов статистического анализа в пакете прикладных программ STATISTICA 6.1 (Stat Soft, RUSSIA). Включенные в исследование количественные и качественные признаки составили компьютерную базу данных. Для описания количественных признаков рассчитывали медианы и интерквартильный размах (Me, 25-й и 75-й процентили). Качественные переменные представлены абсолютными значениями и в виде процентных долей и их стандартных ошибок.

Для сравнения независимых рядов данных по количественному признаку использовали критерии Манна-Уитни. Для сравнения зависимых рядов данных по количественному признаку использовали критерии Вилкоксона. Анализ статистической значимости различий качественных признаков проводили с помощью критерия у2. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Медиана систолическое артериальное давление (САД) у больных I группы составила 169,0 [165,0; 169,0] мм рт. ст.. Во II группе медиана 162,0 [160,0; 164,0] мм рт. ст.. В III группе медиана САД составила 163,0 [162,0; 166,5] мм рт. ст. (pi-2= 0,1, pi.3= 0,02, р2_3= 0,08). По уровню диастолического артериального давления (ДАД) значимых различий между группами не обнаружено. Так в I группе медиана ДАД соответствовала 96,0 [95,5;96,0] мм рт. ст.; в группе II - 95,0 [93,0;96,0] мм рт. ст. мм рт. ст.; в группе III 94,0 [92,0;96,0] мм рт. ст..

Изучение частоты сердечных сокращений (ЧСС) обнаружило значимые различия в группах I и II (р=0,01). Средние значения ЧСС в группах сравнения составили в I группе - 67,3±1,3 ударов в минуту медиана 67 [67,0;68,0], во II -69,8±1,5 ударов в минуту медиана 69 [69,0;71,0] и в III группе - 68,9±1,$ ударов в минуту медиана 69 [68,0;71,0].

Было установлено, что среди больных АГ, работающих на железнодорожном транспорте и в группе контроля, преобладали лица с избыточной массой тела и ожирением. Показатель - избыточная МТ используется для оценки прогнозирования ССЗ, степень риска развития которых возрастает при наличии других факторов риска. Всего избыточная МТ встречалась у 46,8±3,2% (п=117) исследуемых. Ожирение I степени встречалось

9

у 5,6±1,4% (п=14) исследуемых, а ожирение II степени - 0,4±0,4% (п=1). Больные с ожирением III степени в исследование не попали. В I группе больных, страдающих избыточной массой тела больше, чем во II и в III группах.

Фактор курения был выявлен у 80,4±2,5% (п=201) больных. В I группе фактор курения встречался статистически значимо чаще, чем у пациентов II и III группы - 87,5±3,1% (n=98) (р,.2=0,002, р ,_3=0,0001, р 2-з=0,05). Медиана возраста начала курения у мужчин составила 17,0 [15,0;20,0] лет. Для отражения интенсивности курения используется показатель - индекс пачка/лет (ИПЛ), который является самым информативным показателем и рассчитывался как произведение количества сигарет, выкуриваемых в день, и стажа курения, деленное на 20 (количество сигарет в пачке). Медиана ИПЛ у мужчин в I группе составила 20,5 [10,0;29,5], во II группе медиана ИПЛ составила 17,0 [8,0;26,5], в III группе 20,0 [10,0;28,0]. Наблюдается значимые различия между I и II группами и II и III группами (pi.2=0,03, р].3=0,8, р2.з=0,04).

В нашей работе отягощенность наследственного анамнеза по АГ была высока во всех трех группах и составила 59,6±3,1% (п=149).

По данным проведенного исследования, содержание мочевой кислоты в I группе равна 521 [511,0; 528,0] мкмоль/л, что значимо ниже по сравнению с пациентами II и III групп (pi-2= 0,001, р,.3= 0,0001, р2.3= 0,0001). Изучение уровня сахара в крови у обследуемых значимых различий не выявило. Уровень сахара в I группе составил 4,7 [3,9; 5,2], во II и III группах 4,8 [3,9; 5,0] и 4,9 [3,9; 5,4] соответственно (pi.2= 0,9, pi.3= 0,9, р2_3= 0,9)

При исследовании спектра липидов крови у больных АГ наиболее высокий уровень ОХС крови был выявлен в III группе (6,3 [5,4;6,5]) по сравнению с пациентами I и II группы (pi-2= 0,03, pi_3- 0,03, р2.3= 0,01). Содержание ТГ в крови превышало допустимые значения почти в 2 раза во всех группах сравнениях и составило 2,4 [2,0; 2,7] ммоль/л в I группе, 2,6 [2,4; 2,6] ммоль/л во II группе и 2,6 [1,9; 2,8] ммоль/л в III группе. Значимых различий по уровню ТГ крови среди исследуемых групп выявлено не было. Группы сравнения I и II имели различия по уровню содержания ХС ЛПНП (р=0,05). Достоверных различий по уровню ХС ЛПВП крови среди исследуемых групп выявлено не было. В ходе исследование выявлено значимое различие ИА между I и II группах (pi-2= 0,001). Показатели ИА составили 4,3 [3,6; 6,4] в I группе, 5,9 [3,8; 6,4] во II группе и 5,0 [4,0; 6,5] в III группе. В группах II и III выявлена атерогенная дислипидемия, что подтверждается гиперхолестеринемией (величинами ОХС и ХС ЛПНП) и высоким ИА.

ЭхоКГ была проведена 48,0±3,1% (п=120) больным артериальной гипертонией: В таблице 2 представлены показатели ЭхоКГ у больных в- трех группах наблюдения. По данным ЭхоКГ значимых различий в трех группах сравнения по всем показателям не выявлено. В ходе исследования выявили, что во всех группах у больных выявлены признаки утолщения задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП). Диастолическая дисфункция наблюдалась у 66,6±6,8% больных I группы, у 62,5±8,5% больных во II группе и в III группе у 65,0±7,5% больных. Значимых различий в группах сравнения не

выявлено. Конечный систолический объем (КСО) составил в I группе 35,7 [32,2;41,8] мл, 34,3 [33,4;36,7] мл во II группе и 35,6 [33,4;39,3] в III группе. Конечный диастолический объем (КДО) в I группе был выше, чем во II и III группах и составил 117,3 [103,9; 122,5] мл. Значимых различий в группах сравнения не выявлено. Набдюдалось увеличение ударного объема (УО) во II группе до 79,6 [71,9;87,1] мл в сравнении 74,2 [67,8;84,5] мл в I группе и 77,9 [69,8;86,9] мл во II группе. При изучении массы миокарда во всех группах значимых различий не выявлено. В I группе масса миокарда составила 239,4 [208,5;251,4] г, во II и III группах - 236,7 [209,3;250,1] г и 238,9 [202,9;248,3] г соответственно. В норме фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляет 55-65%. Только у 23,3±3,8% (п=28) соответствовало нормальным показателям. В I группе ФВ ЛЖ составила 67,5 [64,1;73,2]%, во II группе 66,3 [63,9;72,4]% и в III группе - 68,7 [65,5;74,8]%.

Изучение такого показателя как комплекса толщины интимы-медиа (ТИМ) на сонной артерии показал, что только 20,8±3,7% (п=25) больных имели значение менее 0,9 мм. В I группе ТИМ составила 1,3 [1,0; 1,4] мм, во II и III группах - 1,2[ 1,1; 1,4] мм и 1,2[ 1,05; 1,4] мм соответственно.

Снижение показателя качества жизни было отмечено во всех группах сравнения (рис. 2).

группа ср шнен / „1ч i чя I группа ср ЙЙШ ' . V | i" ! ► ■ <±л < ß|§8§! ........I 1я II группа срг внени я III

я ; •• ggf ■ - '-S ptf тщ ' К'";! -

® ' Г' W шшвшя -4,4

-5,6* -5,1

Рис. 2. Качество жизни больных артериальной гипертонией.

Примечание: значимость различий по исследуемым показателям рассчитана с использованием критерия Манна-Уитни.

В I группе больных эти показатели были снижены в большей степени (-5,6±0,9 баллов) в сравнении с показателями во II группе больных (^1,4±0,3 баллов) и группе III (-5,1±0,3). Выявлены статистически значимые различия в наблюдаемых группах (р<0,05). При изучении показателей КЖ у 53 больных (21,2±2,5%) не выявлено снижения показателей качества жизни (межгрупповых различий не отмечено). Снижение качества жизни (КЖ) у всех пациентов в большей степени (более 70%) обусловлено необходимостью лечиться (в I группе - 78,6±3,8%, в III группе - 63,6±5,1%); необходимостью ограничивать

физическую нагрузку (в I группе - 81,3±3,6%, в III группе - 87,5±3,5%); снижением контактов с друзьями (в III группе - 78,4±4,4%); снижением материального дохода (в I группе - 76,7±3,9%); снижением активности в быту (в III группе - 77,3±4,4); нарушениями сексуальной жизни (в III группе -77,3±4,4). В меньшей степени (менее 30%) мы отметили влияние на КЖ снижение материального дохода (во II группе - 26,0±6,2%, в III группе -23,8±4,5%); снижение КЖ в связи с изменениями отношений с близкими (во II группе - 26,0±6,2%, в III группе - 25,0±4,6%) и понижением в должности (в I группе - 18,7±3,7%, в II группе - 16,0±5,1%).

После коррекции терапии обследуемые пациенты в каждой группе были разделены на три клинические подгруппы в зависимости от назначенной медикаментозной терапии, включающей ИАПФ (Эналаприл), тиазидный диуретик (гидрохлортиазид), фиксированную комбинацию периндоприла аргинина и амлодипина бесилата (престанс).

В I группе монотерапию эналаприлом получали 52,7±4,7% (п=59) больных, эналаприл + гипотиазид получали 27,7±4,2% (п=31), фиксированную комбинацию периндоприла аргинина и амлодипина бесилата 19,6±3,7% (п=22) больных. Во II группе монотерапию эналаприлом получали 40,0±6,9% (п=20) больных, эналаприл + гипотиазид получали 38,0±6,8% (п=19), периндоприла аргинина и амлодипина бесилата 22,0±5,8% (п=11) больных. В III группе монотерапию эналаприлом получали 59,1±5,2% (п=52) больных, эналаприл + гипотиазид получали 26,1 ±4,7% (п=23), периндоприла аргинина и амлодипина бесилата 14,8±3,7% (п=13) больных. Динамическое наблюдение осуществляли через 3 и 6 месяцев. При необходимости дозы препаратов увеличивали.

С помощью шкалы комплаентности Мориски-Грина опросили больных АГ. Тем самым, мы определяли контингент, нуждающийся в дополнительном внимании. Было опрошено 250 человек. Самыми приверженными к лечению оказались больные III подгруппы (38,6±5,2%). Наибольший процент, набравших 3 балла, был в подгруппе I и II (66,1±4,4% и 68,0±6,6% соответственно (pi-3= 0,001, р2-з= 0,003)).

МЕТОДЫ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

Наша работа посвящена исследованию разных схем применения антигипертензивных препаратов у работников железнодорожного транспорта:

I. Эналаприл

II. Эналаприл + Гипотиазид

III. Периндоприл аргинин + амлодипин бесилат (фиксированная комбинация).

Для сравнения полученных данных на российском и международном уровне использовалась так называемая Определенная Дневная Доза, предложенная Центром статистики и методологии при ВОЗ по исследованию лекарственных препаратов. Все лекарственные средства, включенные в анализ, относились к жизненно-важным. Проведенная по материалам анализа cost of illness («стоимость болезни» (COI)) cost-minimization analysis («минимизация

12

затрат» (СМА)) свидетельствует, что наиболее дорогое лечение в исследовании было при назначении препарата Эналаприл, а дешевое - Периндоприлом аргинином + Амлодипином бесилатома. Показатель разницы затрат (СМА) составил: 10 604 рубля.

Далее нами был проведен сравнительный анализ оценочной стоимости лечения пациентов трех групп за 6 месяцев при средней дозе используемых гипотензивных препаратов. Стоимость лечения при максимальной дозе препаратов за 6 месяцев составила: Периндоприл аргинин + Амлодипин бесилат - 2880,00 руб., Эналаприл+Гипотиазид - 2288,16 руб., Эналаприл -1422,00 руб. Однако, при дозе оптимально снижающей артериальное давление, стоимость лечения препаратами Эналаприл, Эналаприл+Гипотиазид осталась прежней, в то время как стоимость лечения препаратом Периндоприл аргинин+Амлодипина бесилата снизилась до 1440,00 руб. Затем был проведен анализ «стоимость-эффективность», который объединяет информацию как об оценочной стоимости антигипертензивного препарата, так и его эффективности. Анализ позволяет проводить сравнительную оценку соотношения материальных затрат и полученного эффекта (результата) при двух и более препаратов, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах.

Все три подгруппы не уступали по антигипертензивному эффекту, хотя наиболее выраженный эффект через месяц был отмечен в подгруппах принимающих Эналаприл и Эналаприл+Гипотиазид соответственно. Снижение САД подгруппах принимающих Эналаприл составило 16 мм рт. ст., в подгруппе Эналаприл+Гипотиазид на 17 мм рт. ст., в подгруппе Периндоприл аргинин+Амлодипин бесилат снижение составило 5 мм рт. ст.. Через 6 месяцев

- наиболее выраженный эффект был в подгруппах принимающих Эналаприл+Гипотиазид и Периндоприл аргинин+Амлодипин бесилат, снижение САД составило 26 мм рт. ст. и 41 мм рт.ст. соответственно. Снижение ДАД подгруппах принимающих Эналаприл составило 17 мм рт. ст., в подгруппе Эналаприл+Гипотиазид на 18 мм рт. ст., в подгруппе Периндоприл аргинин+Амлодипин бесилат снижение составило 5 мм рт. ст.. Через 6 месяцев

- наиболее выраженный эффект был в подгруппах принимающих Эналаприл+Гипотиазид и Периндоприл аргинин+Амлодипин бесилат, снижение ДАД составило 18 мм рт. ст. и 26 мм рт.ст. соответственно.

Проведено сравнительное изучение трех подгрупп препаратов: Эналаприл; Эналаприл+Гипотиазид; Периндоприл аргинин + Амлодипин бесилат, относящихся к наиболее распространенному классу антигипертензивных препаратов, применяемому в качестве гипотензивной терапии. По антигипертензивному эффекту исследуемые препараты существенно не отличались и одинаково эффективно снижали уровень артериального давления. Однако при лечении препаратом с фиксированной комбинацией Периндоприла аргинина + Амлодипина бесилата было зарегистрировано наименьшее количество побочных эффектов, большинство из которых были кратковременными слабой или умеренной степени выраженности.

Динамика уровня артериального давления, биохимических показателей и эхокардиографических показателей у больных АГ у больных артериальной гипертонией за период наблюдения

Через 3 и 6 месяцев систематической терапии антигипертензивными препаратами проводили повторное обследование пациентов с АГ в группах наблюдения: I подгруппы - пациентов, принимающих Эналаприл, 44,4±3,1% (п=131), II подгруппы - пациентов, принимающих два препарата (Эналаприл+Гипотиазид), 29,2±2,8% (п=73), III подгруппы - пациентов, принимающих оригинальный препарат Периндоприл аргинин + Амлодипин бесилат 18,4±2,4% (п=46). Летальных исходов за период наблюдения ни в одной группе выявлено не было. Анализ получаемой терапии и уровня контроля над АГ до лечения показал, что лечение неэффективно у 74,8±3,7% больных группы, работающей на железнодорожном транспорте, и управляющие локомотивом, 90,0±4,2% группы работающей на железной дороге, но не участвующие в управлении локомотивом и 90,9±3,1% группы, не работающей на железнодорожном транспорте.

Таблица 2

САД и ДАД в исследуемых подгруппах в зависимости от применяемой

антигипертензивной терапии в динамике.

I подгруппа (п=131) II подгруппа (п=73) III подгруппа (п=46)

1 .САД до начала лечения 163,0 [162,0; 166,5] 162,0 [160,0; 164,0] 169,0 [165,0;169,0]

2.САД через 3 мес. 142 [136,0; 149,0] 142 [139,0;148,0] 135 [132,0;140,0]

З.САД через 6 мес. 139 [1128,0;143,0] 130 [125,0;136,0] 122 [116,0;133,0]

Р Pl-2= 0,01 Рю= 0,003 Р2-3= 0,01 Pl-2= 0,01 Pi-3= 0,001 Р2-з= 0,03 Pi-2= 0,02 Pi-3= 0,02 Р2-3= 0,1

1 .ДАД до начала лечения 94,0 [92,0;96,0] 95,0 [93,0;96,0] 96,0 [95,5;96,0]

2.ДАД через 3 мес. 85,0 [82,0;87,0] 84,0 [80,0;89,0] 84,0 [78,0;86,5]

З.ДАД через 6 мес. 75,0 [67,0;80,0] 76 [66,0;80,0] 74,5 [68,0;80,0]

Р р,_2= 0,08 Рьз= 0,04 Р2-з= 0,05 р,.2= 0,05 Р1-з= 0,04 р2-з= 0,9 Pl-2= 0,06 Рьз= 0,02 Р2-3= 0,1

Примечание: значимость различий по исследуемым показателям рассчитана с использованием критерия Манна-Уитни.

Динамика показателей АД и ЧСС у больных АГ на фоне АГТ в течение 3 и 6 месяцев представлена в таблице 2. В группах сравнения было выявлено значимое снижение как систолического, так и диастолического артериального давления по сравнению с исходным уровнем. Наиболее выраженное снижение АД было отмечено в III подгруппе пациентов, принимающих Периндоприл аргинин + Амлодипин бесилат, уже через 3 месяца в отличие от I и II подгрупп.

Эффективность Периндоприл аргинин + Амлодипин бесилат наблюдалась не только по отношению к САД, но и по отношению ДАД.

Значимое снижение САД и ДАД наблюдается и среди групп сравнения в зависимости от профессиональной деятельности при проспективном наблюдении (табл. 3). Значимого снижения ЧСС во всех группах сравнения на фоне лечения выявлено не было.

Таблица 3

САД и ДАД в группах в зависимости от профессиональной деятельности

в динамике

I группа (п=112) II группа (п=50) III группа (п=88)

1 .САД до начала лечения 169,0 [165,0;169,0] 162,0 [160,0; 164,0] 163,0 [162,0;166,5]

2.САД через 3 мес. 135 [132,0;140,0] 142 [138,0;147,0] 142,5 [135,9;148,0]

З.САД через 6 мес. 122,5 [117,0; 134,0] 131 [124,0;135,0] 137,5, [128,0;144,0]

Р Pi-2= 0,04 Pi-3= 0,02 Рг-з= 0,04 Р1-2= 0,03 Рьз= 0,01 р2-з= 0,03 Pi-2= 0,04 Pi-3= 0,01 р2-з= 0,09

1 .ДАД до начала лечения 96,0 [95,5;96,0] 95,0 [93,0;96,0] 94,0[92,0;96,0]

2.ДАД через 3 мес. 84,5,0 [82,0;87,0] 83,0 [81,5;90,0] 84,0 [77,0;85,0]

З.ДАД через 6 мес. 75,5 [68,0;81,0] 76 [66,5;80,0] 75,0 [68,5;81,0]

Р Pi-2= 0,05 Рьз= 0,03 Р2-з=0,05 Pi-2= 0,04 Pi-3= 0,04 р2-з= 0,08 Pi-2= 0,05 Pi-3= 0,02 Рг-з=0,04

ЧСС до начала лечения 67 [67,0;68,0] 69 [69,0;71,0] 69 [68,0;71,0]

ЧСС через 3 мес. 60,0 [63,0;73,0] 67 [65,0;74,0] 72 [69,0;75,5]

ЧСС через 6 мес. 71,0 [67,0;71,0] 67 [64,0;74,0] 72,1 [66,0;76,0]

Р Pi-2= 0,08 Pi-3= 0,3 р2-з= 0,07 Pi.2= 0,09 pi-3= 0,08 р2-з= 0,9 Pl-2= 0,1 Pi-3= 0,2 Р2-3= 0,1

Примечание: значимость различий по исследуемым показателям рассчитана с использованием критерия Манна-Уитни.

При повторном посещении пациентам было произведено биохимическое исследование сахара крови, мочевой кислоты, липидов крови. В таблице 4 представлены результаты биохимического исследования крови.

Через 6 месяцев наблюдается снижение уровня мочевой кислоты во всех группах наблюдения. Во II группе содержание мочевой кислоты снизилось от 522,5 [488,0; 539,0] мкмоль/л до 511, [490,0; 515,0] мкмоль/л (р=0,001).

Уровень глюкозы крови оставался в пределах нормальных значений во всех группах на фоне антигипертензивной терапии. Значимые различия наблюдались только в I группе (р=0,01).

Таблица 4

Биохимические показатели крови у больных артериальной гипертонией в

исследуемых группах через 6 месяцев

Биохими ческие показате ли крови Группы наблюдения

Группа I (п=112) Группа II (п=50) Группа III (п=88)

Исходные Через 6 мес Исходные Через 6 мес Исходные Через 6 мес

Мочевая кислота, мкмоль/ л 521 [511,0; 528,0] 513,5 [499,0; 521,0] 522,5 [488,0; 539,0] 511, [490,0; 515,0] 525,0 [511,0; 528,0] 512, [499,0; 522,0]

р=0,07 р=0 101 р=0,06

Сахар, ммоль/л 4,7 [3,9; 5,2] 4,3 [3,9; 4,9] 4,8 [3,9; 5,0] 4,7 [3,9; 4,9] 4,9 [3,9; 5,4] 4,7 [3,9; 5,0]

Р=0, 01 р=0,8 Р= ),8

ОХС, ммоль/л 6,1 [5,2; 6,5] 5,0 [5,0; 5,41 5,6 [5,0; 6,5] 5,1 [5,0; 5,4] 6,3 [5,4;6,5] 5,3 [5,1; 5,4]

Р=0,С 03 Р=0, 05 р=0,008

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,2 [1,0; 1,5] 1,1 [1,0; 1,4] 1,1 [0,9; 1,2] 1,1 [1,0; 1,1] 1,1 [0,95; 1,35] 1,2 [1,0; 1,31

Р=0,9 Р=1,0 Р= ),9

ТГ, ммоль/л 2,4 [2,0; 2,7] 2,1 [1,9; 2,61 2,6 [2,4; 2,6] 2,5 [2,0; 2,61 2,6 [1,9; 2,8] 2,4 [2,0; 2,61

р=0,1 )5 Р=0,9 р=0 ,04

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,6 [3,3; 3,8] 3,4 [3,1; 3,71 5,4 [3,7; 5,9] 5,0 [4,1; 5,41 3,7 [3,5; 4,11 3,8 [3,4; 4,31

Р=о,о 09 Р=0,0 03 Р= ),8

ИА ОХС/ХС ЛПВП 4,3 [3,6; 6,4] 4,2 [3,6; 6,3] 5,9 [3,8; 6,4] 5,8 [3,8; 6,21 5,0 [4,0; 6,5] 5,5 [4,2; 8,11

Р=0,7 Р=0,9 р=0,04

Примечание: значимость различий по исследуемым показателям рассчитана с использованием критерия Манна-Уитни.

Наблюдается положительная динамика в липидном спектре во всех группах сравнения: значимое снижение ОХС во всех группах обследуемых. Значимых изменений ХС ЛПВН в трех группах выявлено не было. Достоверное снижение ТГ наблюдалось только в III группе (р=0,04). Положительная динамика наблюдается в I и II группах по уровню ХС ЛПНП. В I группе отмечается достоверное снижение ИА (р=0,04).

Эхокардиографическое исследование в динамике провели 120 больным АГ. На фоне длительной антигипертензивной терапии выявлены некоторые изменения, которые представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сопоставление показателей ЭхоКГ у больных АГ при динамическом _наблюдении через 6 месяцев_

Показатель Группы наблюдения

Группа I(п=112) Группа II (п=50) Группа I [I (п=88)

Исходные Через 6 мес Исходные Через 6 мес Исходные Через 6 мес

ТЗСЛЖд, см 1,3 [1Д; 1,5] 1,2 [1,0; 1,4] 1,2 [1,1; 1,4] 1,3 [1Д; 1,4] 1,3 [1,1; 1,5] 1,1 [1,0;1,4]

р=0,09 р=0,1 Р=о ,07

ТМЖПд, см 1,2 [1,1; 1,41 1Д [1,0; 1,3] 1,2 [1,05; 1,3] 1,2 [1,1; 1,5] 1,3 [1Д; 1,51 1,1 [1,0; 1,31

р=| 0,9 Р=0,8 Р=0,1

ДДЛЖ,п (%) 66,6±6,8% 64,9±4,2% 62,5±8,5% 61,8±5,6% 65,0±7,5% 67,4±7,1%

Р=с ,09 Р= 0,9 Р=0 ,08

КСО, мл 35,7 [32,2;41,8] 40,3 [36,1;44,0] 34,3 [33,4;36,7] 38,7 34,6;41,1] 35,6 [33,4;39,3] 40,4 [38,9; 46,4]

р=<] 1,04 Р=0,< )5 р=0 ,03

КДО, мл 117,3 [103,9; 122,5] 129,3 [111,4; 136,7] 114,7 [100,1; 121,91 125,5 [112,0; 132,6] 115,6 [102,2; 123,6] 131,4 [122,3; 139,6]

р=С ,02 Р=0,0 09 р=0 ,03

УО, мл 74,2 [67,8;84,5] 75,4 [73,1;78,7] 79,6 [71,9;87,11 78,0 [74,1;81,4] 77,9 [69,8;86,9] 77,2 [71,4;83,6]

Р= 0,3 Р=0,9 р=( ),9

ММЛЖ, г 239,4 [208,5;251,4] 229,2 201,6;256,3] 236,7 [209,3 ;250,1] 234,8 [202,8; 256,2] 238,9 [202,9;248, 3] 230,9,5 [218,2; 258,1]

Р=С ,03 р=0,05 р=0 ,04

ИММЛЖ, г/м2 116,7 [98,7; 130,9] 113,9 101,2; 125,4] 119,6 [97,9; 139,1] 113,4 [99,4; 131,2] 119,1 [98,4; 138,6] 108,4 99,5; 134,5]

р=с 1,07 3,08 Р =0,04

ФВ ЛЖ, % 67,5 [64,1:73,21 66,4 62,9; 71,5] 66,3 6б,9 [63,9;72,4] []62,8;71,9] 68,7 ¿5,1 [65,5;74,8] |61,4;72,8

р=0,09 Р=0,9

Примечание: значимость различий по исследуемым показателям рассчитана с использованием критерия Манна-Уитни.

За 6 месяцев наблюдения и антигипертензивной терапии значимых изменений ТЗСЛЖ и ТМЖП в диастолу не выявлено. Во всех группах, Как до лечения, так и после лечения, сохраняется утолщение задней стенки ЛЖ и МЖП. Наблюдается увеличение таких показателей, как КСО и КДО от исходных значений. На фоне антигипертензивной терапии наблюдается снижение ММЛЖ во всех группах сравнения. В I группе наблюдается значимое снижение ММЛЖ до 229,2 [201,6; 256,3] г, во II группе до 234,8 [202,8; 256,2] и в III группе до 230,9,5 [218,2; 258,1] г.

Положительная динамика выявлена при сопоставлении ИММЛЖ: значимое снижение в I и во II группах наблюдения.

На фоне антигипертензивной терапии наблюдается уменьшение такого показателя как толщины интимы-медиа во всех группах сравнения. В I группе наблюдается значимое снижение ТИМ от 1,3 [1,0; 1,4] мм до 1,0 [0,9; 1,1] мм, во II группе от 1,2[1,1;1,4] мм до 0,95 [0,9; 1,1] и в III группе от 1,2[ 1,05; 1,4] мм до 1,0 [0,95; 1,1] мм.

При повторных исследованиях проведено исследование качества жизни больных.

-1

-2

-5

||||| Д|| II.............. ^(»авнения rpyr HS авнения

■ НИ ■>

•3/4

-5,6*

шв

-2,9

-4,4*

ш

-3,6

-5,1*

■ исходное К через 6 мес

Рис. 3. Качество жизни больных артериальной гипертонией на фоне проводимой терапии.

Примечание: значимость различий по исследуемым показателям рассчитана с использованием критерия Вилкоксона.

Во всех трех группах в зависимости от профессиональной деятельности сравнения наблюдается улучшение КЖ на фоне проводимой антигипертензивной терапии. Не отметили снижения КЖ 23,2±2,6% (п=58) больных. Легкое снижение КЖ в I группе отметили 30,4±4,3% (п=34), во II группе 50,0±7,1% (п=25), в III группе - 42,1±5,6% (п=37) больных. Умеренное снижение КЖ в I группе отметили 34,8±4,5% (п=39), во II группе 18,0±5,4% (п=9), в III группе - 34,1±5,1% (п=30) больных. Отмечается значимое снижение количества больных, которые отметили значительное снижение КЖ по отношению к исходным показателям во II и в III группах наблюдения.

Наблюдается улучшение переносимости физической нагрузки. Отмечается значимое уменьшение больных, которые ранее отмечали снижение качества жизни за счет необходимости ограничения физической нагрузки.до 50,9±4,1% в I группе, 39,8±5,4% во II группе и 72,7±3,9% в III группе, а также снижение физической активности до 72,6±3,7% в I группе, 49,8±4,6% во II группе и 33,4±5,2% в III группе.

Проведение Школ для пациентов с АГ позволило увеличить число лиц с большей приверженностью к терапии.

Наблюдается увеличение больных, приверженных к лечению (табл. 6).

Так 4 балла отметили 17,0±3,5% больных I группы, 26,0±6,2% во II группе и 57,7±5,3% больных в III группе. Процент больных, которые не привержены к лечению, уменьшился в I группе до 17,8±3,6%, 10,0±5,2% во II группе и до 12,6±3,5% в III группе.

Таблица 6

Динамика приверженности к гипотензивной терапии больных АГ через 6

месяцев наблюдения

1гр) сравь (п=1 шпа 1ения 112) II группа сравнения (п=50) III группа сравнения (п=88)

Исходные Через 6 мес Исходные Через 6 мес Исходные Через 6 мес

4 балла 9,8±2,8% 17,0±3,5% 14,0±4,9% 26,0±6,2% 38,6±5,2% 57,9±5,3%

р=С ,05 р=С >,05 р=0,04

3 балла 66,1±4,4% 65,2±4,5% 68,0±6,6% 64,0±6,7% 28,4±4,8% 29,5±4,8%

р=0,3 Р=0,7 Р=0,1

<2 баллов 24,1±4,0% 17,8±3,6% 18,0±5,4% 10,0±5,2% 32,9±5,0% 12,6±3,5%

Р=0,5 р=0,06 р=0,03

Примечание: значимость различий по исследуемым показателям рассчитана с использованием критерия Вилкоксона для среднего количества баллов.

Наглядно было видно, что работа с конкретным пациентом и индивидуальный подход увеличивает ответ на терапию у пациента.

Вариабельность артериального давления у больных АГ

В ходе исследования мы изучали изменение вариабельности АД на фоне лечения антигипертензивными препаратами. Вариабельность АД является одним из независимых факторов риска инсульта и инфаркта.

В исследовании мы исследовали вариабельность в пределах одного визита и вариабельность АД между визитами на фоне лечения в подгруппах лиц, принимающих Эналаприл, Эналаприл+Гипотиазид и Периндоприл аргинин+Амлодипин бесилат. В зависимости от принимаемой гипотензивной терапии были сформированны три подгруппы больных АГ: I подгруппа принимала монотерапию Эналаприлом, II подгруппа принимала Эналаприл + Гипотиазид и III подгруппа - Периндоприл аргинин+Амлодипин бесилат в различных дозировках.

Внутривизитная вариабельность САД и ДАД рассчитывается как' стандартное отклонение среднего для трех измерений АД на одном визите. Межвизитная вариабельность рассчитывалась для пар последовательных визитов как стандартное отклонение среднего для двух средних значений САД и ДАД на этих визитов.

Исходный через 6 мес визит

■ I подгруппа * II подгруппа

■ III подгруппа

мм рт.ст.

Рис. 4. Изменение внутривизитной вариабельности САД на фоне лечения в группах наблюдения.

Примечание: значимость различий по исследуемым показателям между визитами рассчитана с использованием критерия Вилкоксона.

о о2 2 3!

' ' 2,1 ■ I подгруппа

1 .о 1 7

I подгруппа подгруппа

Исходный визиврез 3 месчерез 6 мес

мм рт.ст.

Рис. 5. Изменение внутривизитной вариабельности ДАД на фоне лечения в подгруппах наблюдения.

Примечание: значимость различий по исследуемым показателям между визитами рассчитана с использованием критерия Вилкоксона.

Наблюдается значимое снижение внутривизитной вариабельности на фоне лечения во всех подгруппах наблюдения. Так в I подгруппе наблюдения, принимающих Эналаприл, внутривизитная вариабельность' САД снизилась через 3 мес. до 3,2, а через 6 мес. до 2,7 (рис.4). Во II подгруппе наблюдения, принимающих Эналаприл+Гипотиазид, внутривизитная вариабельность САД снизилась через 3 мес. до 2,9, а через 6 мес. до 2,4. В III подгруппе наблюдения, принимающих Периндоприл аргинин+Амлодипин бесилат, внутривизитная вариабельность САД снизилась через 3 мес. до 2,8, а через 6 мес. до 2,2. На

группе наблюдения, принимающих Эналаприл+Гипотиазид, внутривизитная вариабельность САД снизилась через 3 мес. до 6,5, а через 6 мес. до 3,4. В III подгруппе наблюдения, принимающих Периндоприл аргинин+Амлодипин бесилат, внутривизитная вариабельность САД снизилась через 3 мес. до 5,9, а через 6 мес. до 3,1.

На рисунке 7 представлена межвизитная вариабельность ДАД. При изучении межвизитной вариабильности наблюдается значимое снижение и ДАД. Так в I подгруппе наблюдения, принимающих Эналаприл, межвизитная вариабельность ДАД снизилась через 3 мес. до 3,7, а через 6 мес. до 2,9. Во II подгруппе наблюдения, принимающих Эналаприл+Гипотиазид, внутривизитная вариабельность ДАД снизилась через 3 мес. до 3,4, а через 6 мес. до 2,7. В III подгруппе наблюдения, принимающих Периндоприл аргинин+Амлодипин бесилат, внутривизитная вариабельность ДАД снизилась через 3 мес. до 3,9, а через 6 мес. до 2,2.

Таким образом, при анализе показателей АД выявили значимые различия при сравнении средних значений САД у больных АГ на фоне лечения через 24 недели. На фоне лечения отмечается улучшение биохимических показателей крови больных, а также положительная динамика показателей ЭхоКГ. Правильно подобранная терапия позволят улучшить КЖ больных во всех исследуемых группах. На фоне лечения снижается вариабельность САД и ДАД на фоне лечения, особенно среди пациентов, принимающих Периндоприл аргинин+Амлодипин бесилат.

ВЫВОДЫ

1. Во всех 3-х группах пациенты с АГ были сопоставимы по возрасту (медиана возраста составила 43,0, 45,0 и 44,0 соответственно). Пациенты I группы (лица, работающие на железнодорожном транспорте и управляющие локомотивом) и III группы (лица, не работающие на железнодорожном транспорте) были сопоставимы по стажу АГ (7,0 vs 7,0 лет соответственно), степеням АГ, индексу атерогенности (4,3 vs 5,0 ммоль/л соответственно), уровню сахара крови (4,7 vs 4,9 ммоль/л соответственно), показателям ЭхоКГ, снижению КЖ (-5,6+0,9 vs -5,1+0,3 баллов соответственно) и по приверженности к антигипертензивной терапии.

2. Медиана уровня САД была выше у пациентов I группы (169,0 мм рт.ст.) по сравнению с пациентами III группы (163,0 мм рт.ст.).

3. Частота табакокурения была значительно выше среди работников железнодорожного транспорта, особенно в I группе (машинисты локомотива) (87,5%.), чем у пациентов II (лица, работающие на железной дороге, но не участвующие в управлении локомотивом (дворники, подсобные рабочие, проводники) (82,0%) и III группы (лица, не работающие на железнодорожном транспорте) (65,9%).

4. За 6 месяцев наблюдения в трех группах пациентов с АГ на фоне антигипертензивной терапии был отмечен сопоставимый эффект со значимым снижением САД и ДАД, улучшение показателей КЖ и ЭхоКГ. Наблюдается снижение ММЛЖи ТИМ во всех группах сравнения.

5. Проведенный фармакоэкономический анализ антигипертензивных препаратов, применяемых для оптимизации уровня АД у работников железнодорожного транспорта показал, что данные препараты как в моно- так и в комбинации имеют хороший гипотензивный эффект, однако наиболее выраженным гипотензивным эффектом обладает фиксированная комбинация Периндоприл+Амлодипин, отмеченный уже через 3 месяца проспективного наблюдения. Самый лучший показатель соотношения затраты/эффективность, наблюдался при лечении препаратом с фиксированной комбинацией Периндоприл+Амлодипин - 70,24.

6. При изучении внутривизитной и межвизитной вариабельности во всех подгруппах наблюдения наблюдалось снижение САД и ДАД, но более выраженное снижение САД зарегистрировано на фоне приема фиксированной комбинации Периндоприл+Амлодипин, чем монотерапия эналаприлом и комбинации Эналаприл+Гипотиазид.

7. Проведение Школ для пациентов с АГ позволило увеличить число лиц с большей приверженностью к терапии. Так 4 балла отметили 17,0% больных I группы, работающие на железнодорожном транспорте (на начало исследования было 9,8%), 26,0% во II группе (было 14,0%) и 57,7% больных в III группе (было 38,6%). Процент больных, которые не привержены к лечению, уменьшился в I группе до 17,8% (на начало исследования было 24,1%), 10,0% во II группе (на начало исследования было 18,0%) и до 12,6% в III группе (на начало исследования было 32,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что социально-психологические и клинико-функциональные показатели у больных артериальной гипертонией среди работников железнодорожного транспорта (машинисты локомотива и лица, не участвующие в управлении локомотивом) и лиц, не относящихся к ним, сопоставимы, диспансерное наблюдение этих трех групп должно проводиться по единой программе.

2. В комплексную программу диспансерного наблюдения больных АГ должна включаться «Школа пациента с артериальной гипертонией» и «Школа борьбы со стрессом».

3. С целью борьбы с таким «грозным» фактором риска сердечнососудистых заболеваний, как табакокурение, рекомендуется открытие антисмокингового кабинета на базе поликлиник ОАО «РЖД».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Выбор антигипертензивного препарата на примере диуретиков у пациентов с артериальной гипертонией с позиции фармакоэкономических затрат / Д. С. Каскаева, М. М. Петрова, Н. П. Гарганеева, JI. Н. Свидерская, В. В. Костина, Е. А. Ольховская // Сиб. мед. обозрение. - 2010. - № 6. - С. 52-58.

2. Динамическое наблюдение за пациентами с синдромом артериальной гипертензии в практике врача первичного звена / С. Ю. Штарик, Е. А. Ольховская, М. М. Петрова, Н. П. Гарганеева // Кубанский науч. мед. вестн. -2011. -№ 2. - С. 191-195.

3. Штарик, С. Ю. Коморбидность артериальной гипертензии и тревожно-депрессивных расстройств среди взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири / С. Ю. Штарик, Е. В. Ольховская // Сиб. мед. журн. - 2011. - Т. 26, Прил. 1. Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы : материалы Всерос. конгресса с междунар. участием - Новосибирск, 2011. - С. 286.

4. Психологические особенности и клинические характеристики мужчин с артериальной гипертензией с высоким сердечно-сосудистым риском, определяющие выбор антигипертензивной терапии / Д. С. Каскаева, М. М. Петрова, Н. П. Гарганеева, А. А. Евсюков, Е. А. Ольховская, Н. С. Ооржак // Профилактическая и клин, медицина. - 2011. - № 2. - С. 243-247.

5. Штарик, С. Ю. Проспективное наблюдение за пациентами с артериальной гипертензией в крупном промышленном центре Восточной Сибири / С. Ю. Штарик, М. М. Петрова, Е. В. Ольховская // Кардиология на перекрестке наук : сб. тез. 3-го Междунар. конгресса. - Тюмень, 2012. - С. 245-246.

6. Петрова, М. М. Коморбидность артериальной гипертензии и тревожно-депрессивных расстройств в амбулаторно-поликлинических условиях / М. М. Петрова, С. Ю. Штарик, Е. А. Ольховская // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: материалы VIII Байкальской конф. Иркутск, 2012. - Иркутск : ИГМАПО, ИГМУ, НЦ ПЗС РЧ СО РАМН, 2012. - С. 36-40.

Список условных сокращений

АД - артериальное давление ДАД — диастолическое артериальное давление 3CJDK - толщина задней стенки левого желудочка ИА - индекс атерогенности

ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ - индекс массы тела

КДО - конечный диастолический объем

КЖ - качество жизни

КСО — конечный систолический объем левого желудочка

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХС ЛПвП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография