Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация организации комплексной профилактики артериальной гипертензии (на примере работников железнодорожного транспорта)

ГБОУ ВПО «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И.РАЗУМОВСКОГО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБУ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

УДК 616.12-008.331.1-084-057:656.2

04201450400 МОЛОДЦОВ РОМАН НИКОЛАЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (на примере работников железнодорожного транспорта) 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шеметова Галина Николаевна

Москва 2013 год

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия

АСПО - автоматизированная система предсменных (предрейсовых) медицинских осмотров

БСК - болезни системы кровообращения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВСС - врачебно-санитарная служба

ВУТ - временная утрата трудоспособности

ВЭК - врачебно-экспертная комиссия

ДКБ - Дорожная клиническая больница

КМП - качество медицинской помощи

КЭК - клинико-экспертная комиссия

КЭР - клинико-экспертная работа

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

ЛФК - лечебная физкультура

МОАГ - Международное общество по изучению артериальной гипертонии

НИИ - Научно-исследовательский институт

НУЗ - Негосударственное учреждение здравоохранения

ОАО «РЖД»-Открытое Акционерное Общество «Российские железные дороги» ОМС - обязательное медицинское страхование ПМСП - первичная медико-социальная помощь ПривЖД - Приволжская железная дорога

ПРМО - предрейсовый медицинский осмотр работников локомотивных бригад

РДМО - Региональная дирекция медицинского обеспечения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания

ЦВМиР - Центр восстановительной медицины и реабилитации

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (обзор литературы) 13

1.1. Охрана здоровья работников железнодорожного транспорта в современных социально-экономических условиях 13

1.2. Нерешенные вопросы организации медицинской помощи пациентам при артериальной гипертензии 24

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗ ИССЛЕДОВАНИЯ.................................. 32

2.1. Программа, материалы и методы исследования 32

2.2. Характеристика базы исследования 38

ГЛАВА 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА 46

3.1. Состояние и динамика заболеваемости артериальной гипертензией работников железнодорожного транспорта по материалам обращаемости в лечебно-профилактические учреждения 46

3.2. Оценка тяжести течения и исходов артериальной гипертензии у работников железнодорожного транспорта 51

3.2.1. Стационарная и амбулаторно-поликлиническая помощь пациентам с артериальной гипертензией 51

3.2.2. Заболеваемость АГ с временной утратой нетрудоспособности работников железнодорожного транспорта 60

3.2.3. Профессиональная непригодность и инвалидность вследствие болезней системы кровообращения (артериальной гипертензии) 64

3.2.4. Смертность при болезнях системы кровообращения работников железнодорожного транспорта 68

3.2.5. Социально-экономическое бремя артериальной гипертензии 70

ГЛАВА 4. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА 72

4.1. Оценка качества ведения и оказания лечебно-профилактической помощи при артериальной гипертензии по итогам внутриведомственной экспертизы 72

4.2. Роль автоматизированного скрининга и предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад в активном выявлении пациентов с АГ 85

4.3. Составление программ оздоровления и восстановительного лечения пациентов при артериальной гипертензии 93

4.4 Количественные критерии эффективности программ оздоровительных и лечебно-восстановительных мероприятий при артериальной гипертензии 100

ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА 109

5.1. Пути оптимизации комплексной профилактической помощи пациентам при артериальной гипертензии 109

5.2. Организационно-функциональная модель обеспечения комплексной профилактической помощи и ведения пациентов при артериальной гипертензии. Оценка экономической и медико-социальной эффективности разработанной модели 122

ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................... 134

ВЫВОДЫ................................................................................. 143

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................. 147

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ............................... 149

ПРИЛОЖЕНИЯ......................................................................... 176

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сохранение, укрепление и восстановление здоровья трудоспособного населения определяет возможности и темпы экономического развития страны, ее национальную безопасность [Белов В.Б., Роговина А.Г., 2007; Зурабов М.Ю., 2007; Онищенко Г.Г., 2008; Комаров Ю.М., 2011]. Вместе с тем, в последние годы отмечается зримое уменьшение, как численности, так и уровня здоровья экономически активной, трудоспособной части населения [Кузнецов Г.П., 2007; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Никифоров С.А., 2008; Мамараджапова Д.А., Мамутов Р.Ш., 2009; Щепин О.П., Коротких Р.В., Трегубов Ю.Г., 2009; Каплунов O.A., 2011; Немсцверидзе Э.Я., 2012]. Именно поэтому Федеральной программой «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 годы» сохранение здоровья, трудоспособности и качество жизни граждан работоспособного возраста рассматривается как приоритет государственной социальной политики и здравоохранения, в том числе ведомственного [Пивень Д.В., Виноградов К.А., 2007; Сырцова J1.E., 2003,2007; Онищенко Г.Г., 2008; Оганов Р.Г., 2007-2009; Стародубов В.И., Перхов В.И., Балуев Е.Е., 2010].

Среди прочих видов патологии ведущую роль в структуре заболеваемости, утраты трудоспособности и преждевременной смертности лиц трудоспособного возраста играют болезни сердечно-сосудистой системы, в частности, артериальная гипертензия [Баранова Е.И., 2007; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Антропова О.Н., 2009; Герасименко Н.Ф., 2009; Кисляк O.A., Петрова Е.В., Саргаева Д.С., 2009; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Л., 2007-2011; Голикова Т.Д.,2010; Иванова А.Е., Павлов Н.Б., Михайлов А.Ю.,2011; Немсцверидзе Э.Я.,2012; Johnson Н.М., 2007; Chow С.К., 2008]. Потери экономики, обусловленные АГ и связанные с прямыми и непрямыми вложениями, в ряде развитых стран составляют от 6 до 9,5% валового национального продукта [Зурабов, М. Ю., 2007; Какорина Е.П., 2010; Каплунов O.A., 2011; Егорова, И. А., 2012]. В России только по программе «Профилактика и лечение артериальной гиперто-

нии в Российской Федерации» за последнее десятилетие потрачено около 3600 млн. руб. [Голикова Т.Д., 2010-2011; Стародубов В.И., 2010; Какорина Е.П., Огрызенко Е.В., 2012].

Для работающих граждан неуклонный рост заболеваемости артериальной гипертензией и ассоциированными с ней патологическими состояниями связан с воздействием факторов риска - курения, наследственной предрасположенности, ожирения и других, а также условиями профессиональной деятельности, увеличением интенсивности труда [Погосова Г.В., 2007; Герасименко Н.Ф., Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2008; Концевая A.B., Калинина A.M., Романенко Т.С., 2008; Мамедов М.Н., Деев А.Д., 2008; Концевая A.B., Калинина A.M., Белоносова C.B., 2009; Ludwig D.S.; 2007; Andersen I., 2008; Burke G.L.,2008].

Железнодорожный транспорт как отрасль, являясь стержнем экономики любой страны, занимает одно из лидирующих мест по количеству работающих в сложных и неблагоприятных производственных условиях, с высокой напряженностью труда; при этом требуются высококвалифицированные специалисты, способные обеспечить безопасность движения поездов и решение насущных народнохозяйственных задач [Капцов В.А., Мезенцев А.П., Панкова В.Б., 2002; Куделькина H.A., Щетинин А.Н, Фомичева М.А., 2004; Кудрин В.А., 2004; Горбань Б.А., Креймер М.А., Кудрин В.А. 2005; Цфасман А.З., Мещеряков Т.Г., Шапиро H.A., 2006; Атьков О.Ю., Цфасман А.З., 2007; Атьков О.Ю., 2008; Chandola Т., 2008]. Деятельность работников железнодорожных профессий в большинстве случаев сопряжена с повышенным риском развития АГ вследствие воздействия таких специфических профессиональных патогенных факторов, как ночная и сменная работа, тяжелый физический труд, гиподинамия, повышенный уровень вибрации, психоэмоциональное перенапряжение [Блинков И.Л., Кузовлев О.П., Хазина Л.В., 2003; Атьков О.Ю., 2008; Антропова О.Н., Осипова И.В., Лобанова H.A., 2009; Sacks FM., 2001 ; Brunner E.J., 2007; Marin-Garcia J., 2007; Mancia G., 2009]. В связи с этим эффективная профилактика, раннее выявление артериальной гипертензии, рекреация и восстанови-

тельное лечение, направленные на снижение заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения, являются важнейшими задачами железнодорожного здравоохранения.

Вместе с тем, в организации работы ведомственных ЛПУ фиксируется недостаточно активное применение лечебно-профилактических технологий, имеются трудности в подборе адекватных лечебно-оздоровительных программ и осуществлении диспансеризации пациентов, угрожаемых по артериальной ги-пертензии и больных [Атьков О.Ю., 2007; Гутникова О.В., 2007; Краевой С.А., Кудрин В.А., 2007; Вишняков Н.И., 2007; Цфасман А.З., 2007; Атьков О.Ю., Краевой С.А., Ефимов Н.В., 2008; Галанова Г И., 2008; Краевой С.А., 2008; Цфасман А.З., Гутникова A.B., Ильина Т.В., 2008; Антропова О.Н., 2009; Арефьев A.A., Будкевич Т.Г., Орел О.В., 2009]. При этом в течение предшествующих десятилетий не осуществлялось значимых эпидемиологических и санитарно-гигиенических исследований, указывающих на медицинскую и социальную значимость артериальной гипертензии и сопряженной с ней сердечнососудистой патологии у различных профессиональных групп работников железнодорожного транспорта. Очевиден дефицит публикаций, посвященных роли скрининговых технологий в ранней диагностике и комплексной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, не проводилась оценка вклада новых учреждений профилактического типа - центров восстановительной медицины, лечебно-оздоровительных комплексов в стратегию улучшения здоровья населения. Практически отсутствуют научные исследования о влиянии различных рекреационно-оздоровительных и восстановительных программ, а также диспансеризации работников на снижение заболеваемости артериальной гипертен-зией этого контингента.

В условиях кардинальных структурных преобразований в системе железнодорожного транспорта, когда организация медицинского обслуживания работающих должна быть ориентирована на рациональную организационно-технологическую модель, становится очевидной необходимость разработки и внедрения новых подходов к совершенствованию методологии сохранения и

укрепления здоровья работающего населения, повышения качества оказания медицинской помощи. В этом ракурсе ресурсы развития и улучшения кардиологической помощи работникам ОАО «РЖД» далеко не исчерпаны. В качестве целевого субъекта влияния рассматривается здоровый человек, состояние здоровья которого является ведущей и значимой категорией профессиональной «надежности» и безопасности [Атьков О.Ю., Краевой С.А., Ефимов Н.В., 2008; Краевой С.А., 2008; Цфасман А.З., Гутникова A.B., Ильина Т.В., 2008; Антропова О.Н., 2009; Puddey I.B., 2003; John U., 2007; Lailukka Т., 2008].

Реализация программ охраны здоровья работающего населения требует поиска новых организационных форм профилактики артериальной гипертен-зии, методических подходов к оздоровлению и восстановительному лечению пациентов, что и определило выбор темы и цель исследования.

Цель исследования: научное обоснование и совершенствование комплексной профилактики артериальной гипертензии на основе скрининговых технологий, дифференцированных лечебно-оздоровительных программ и разработки организационно-функциональной модели обеспечения профилактической помощи и ведения пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить динамику заболеваемости болезнями системы кровообращения (по материалам обращаемости в ЛПУ), тяжесть течения, объем медицинской помощи, исходы и медико-социальную значимость артериальной гипертензии у работников железнодорожного транспорта.

2. Проанализировать качество ведения и лечебно-профилактической помощи при артериальной гипертензии по итогам внутриучрежденческой экспертизы.

3. Научно обосновать целесообразность применения скрининговых систем по активному выявлению пациентов, угрожаемых по артериальной гипертензии и больных, подлежащих оздоровительным мероприятиям и восстановительному лечению.

4. Разработать программы оздоровления и восстановительного лечения пациентов с артериальной гипертензией и установить количественные критерии их эффективности.

5. Разработать и внедрить организационно-функциональную модель обеспечения комплексной профилактики и ведения пациентов при артериальной гипер-тензии на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Предметом исследования явились: состояние здоровья работников ОАО РЖД, организация и структура лечебно-профилактической помощи пациентам при АГ, эффективность разработанной организационно-функциональной модели обеспечения комплексной профилактической помощи при АГ.

Научная новизна работы заключается в том, что в данном комплексном социально-гигиеническом и клиническом исследовании впервые:

- дана развернутая характеристика АГ у работников железнодорожного транспорта, изучены динамика заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности, инвалидности вследствие АГ за 2000-2012 годы;

- выявлены клинические особенности АГ у работников железнодорожного транспорта на современном этапе;

- проведена оценка функционирования системы профилактической помощи пациентам с АГ в условиях железнодорожного здравоохранения, определены её тактические недостатки и направления развития. На основе изучения организации медицинской помощи при АГ научно обоснованы предложения по совершенствованию диагностического процесса и оптимизации профилактической работы;

- обоснована методика активного выявления пациентов с факторами риска АГ и больных, подлежащих оздоровительно-восстановительным мероприятиям;

- определено значение автоматизированной системы предрейсовых осмотров в раннем выявлении АГ и своевременной организации профилактической работы;

- отработаны организационные формы профилактической работы при АГ;

- проведена оценка различных программ комплексной профилактики при АГ и определены количественные критерии их эффективности;

- разработана и апробирована организационно-функциональная модель обеспечения комплексной профилактики и ведения пациентов при АГ на амбулатор-но-поликлиническом этапе; оценена ее эффективность.

Научно-практическая значимость

Материалы исследования позволяют разработать и научно обосновать предложения по оптимизации комплексной профилактики артериальной гипер-тензии у работников ОАО РЖД. Сведения о структуре заболеваемости БСК и оценка состояния и качества лечебно-профилактической помощи железнодорожникам при артериальной гипертензии позволили выявить сильные и слабые стороны действующей системы и могут быть использованы для разработки концептуальных положений по её совершенствованию, при принятии управленческих решений. Материалы исследования позволяют внедрить в практику оказания медицинской помощи работникам РЖД апробированные организационные формы комплексной профилактики артериальной гипертензии, рекомендаций по составлению комплексных и индивидуально подобранных программ оздоровления и дифференцированных программ восстановительного лечения, подходов к реабилитационному мониторингу и диспансеризации, которые могут применены в работе амбулаторно-поликлинических учреждений, здравпунктов, отделений профилактики, Центров восстановительной медицины.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная организационно-функциональная модель обеспечения комплексной профилактики и ведения пациентов при артериальной гипертензии широко применяется в повседневной работе поликлиник №1 и №2, отделения профилактики, Центра восстановительной медицины и реабилитации НУЗ «ДКБ» ОАО РЖД» г. Саратова, г. Волгограда и дочерних отделений восстановительной медицины, а также в работе отделений профилактики и восстановительного лечения государственных поликлиник, объединенных по эгидой на-

учно-учебно-практического объединения кафедры Поликлинической терапии СГМУ.

Результаты исследования отраж