Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Возможности определения ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома

На правах рукописи

БРИЖАК ПОЛИНА ЕВГЕНЬЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАННИХ НАРУШЕНИЙ ГИДРОДИНАМИКИ ГЛАЗА У ПАЦИЕНТОВ С КАТАРАКТОЙ И ГЛАЗНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОГО

СИНДРОМА

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005552818

V ГЕН 2014

Москва-2014

005552818

Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Научный руководитель: Агафонова Виктория Вениаминовна

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Егоров Алексей Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Лоскутов Игорь Анатольевич доктор медицинских наук, руководитель центра микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко ОАО «РЖД»

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт

глазных болезней» РАМН

Защита состоится «10» ноября 2014 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

Автореферат разослан «10» сентября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И. А. Мушкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АТ - атеросклероз

Ауго-АТ - аутоантитела

ВГД - внутриглазное давление

ДВГДмакс - максимальная амплитуда

суточных колебаний ВГД

ВГДмакс - максимальный суточный уровень ВГД ГБ - гипертоническая болезнь 2-3 стадии ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ИР - индекс риска развития глаукомы

НК - недостаточность кровообращения

ОНМК - острая недостаточность мозгового

кровообращения

О У Г- открытоугольная глаукома

ПОУГ- первичная открытоугольная глаукома

ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром

ПЭМ - псевдоэксфолиативный материал

СД - сахарный диабет

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

УПК - угол передней камеры

ФИАГ - флюоресцеиновая иридоангиография

ХР - толщина хрусталика

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В настоящее время псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является установленным триггером развития катаракты и открытоугольной глаукомы (ОУГ), нередко протекающих сочетанно (Мальцев Э.В. и соавт., 2005; Егоров Е.А. и соавт., 2011; Vesti Е., Kivela Т., 2000). Известно, что нарушения гидродинамики глаза, обусловливающие развитие ОУГ, при ПЭС наблюдаются в 20 раз чаще, чем в общей популяции, а своевременное их выявление имеет большое значение в связи с возможностью предотвращения развития глаукомной нейрооптикопатии (Кроль Д.С., 1969; Нестеров А.П., 1979; Caprioli J., 2007; Ritch R„ 2006).

ОУГ на фоне ПЭС отличается резистентным течением (Курышева Н.И., 2008; Егоров Е.А., 2011; Тачиева Е.С., 2004; Bengtsson В., Heijl А., 2005). Соответственно для пациентов с ПЭС и наличием хотя бы однократного подъема ВГД (Ро) более 21 мм рт. ст. рядом авторов предлагается включение в схему лечения гипотензивных препаратов (Jeng S., Karger R. et al., 2007; Niiankowska H.M., 2001). Однако, данный подход остается дискутабельным, что наталкивает на мысль о необходимости лечения лишь для части пациентов с ПЭС, попадающих в группу повышенного риска развития ОУГ, при наличии у них как местных, так и общесоматических факторов риска, оказывающих влияние на гидродинамику глаза (Тахчиди Х.П. и соавт., 2011; Ekstrom С., 2008; Konstas А., 2006).

Последние годы ознаменовались углубленным интересом офтальмологов к изучению роли сосудистых факторов риска в развитии нарушений гидродинамики глаза и ОУГ (Бунин А.Я., 1984; Козлов В.И., 1976; Федоров С.Н., 1981; Leske М. et

al., 2008; Mitchell P. et al., 2004; Tarkkanen A., 2008). Согласно современным представлениям, правомерно рассмотрение ПЭС как системной васкулопатии, что отражает взаимосвязь синдрома с системными сердечно-сосудистыми заболеваниями (Naumann G., 2006; Tarkkanen А., 2008; Yanagi M. et al., 2011). Однако в литературе отсутствуют четкие данные о корреляции общей сосудистой патологии с выраженностью нарушений гидродинамики глаза у пациентов с ПЭС (Benda Т., 2011; Bonomi L., Marchini G., 2012; Drance S., 1996; Hallo G., 2010).

Нарушения гидродинамики на глазах с ПЭС не всегда могут быть выявлены на ранних стадиях (Мальцев Э.В. и соавт., 2005; Detorakis Е. et al., 2007; Galassi F., 2008; Marchini G. et al., 2012). Известно, что наиболее ранние расстройства гидродинамики глаза проявляются единичными подъемами ВГД, которые могут быть зафиксированы методом суточной тонометрии. Большинство авторов выявляют у пациентов с ПЭС значительный размах суточных колебаний ВГД, однако характерных типов суточных тонометрических кривых для них не описано (Alnitas О. et al., 2004; David R., et al., 1992; Schuba L. et al., 2007; Wierzbowska J., 2009). Дополнительным способом определения нарушений гидродинамики глаза являются функциональные нагрузочные пробы, характеризующие сохранность компенсаторных механизмов дренажной системы глаза (Устинова Е.И., 2004; Garway-Heath D., 2008). Однако известны лишь единичные исследования, посвященные возможности их применения при ПЭС (Керимова P.C., 2011).

Недостаточно освященной остается возможность использования иммунологических методов при диагностике нарушений гидродинамики глаза и глаукомы на фоне ПЭС, что, между тем, интересно для изучения с учетом многофакторного характера ОУГ (Вишневская В.Ю., 2012; Захарова И.А., 1993; Н. Chen, 2010; Grus F. et al., 2008). При этом неизученными остаются аутоиммунные аспекты патогенеза ПЭС и их взаимосвязь с развитием нарушений гидродинамики глаза (Маркова Е.В., 2013; Черных В.В., 2009; Konstantinidis Т., 2012).

В целом, несмотря на имеющийся арсенал методов исследования, в настоящее время диагностика ранних нарушений гидродинамики глаза при ПЭС представляет значительные трудности. В литературе не представлен диагностический алгоритм, который бы позволил на раннем этапе выделить из общего потока пациентов с катарактой и ПЭС группу с ранними гидродинамическими нарушениями и

повышенным риском развития ОУГ. Все вышеперечисленное определило необходимость и своевременность настоящих исследований.

Цель работы: повышение эффективности диагностики ранних нарушений гидродинамики глаза, способствующих развитию глаукомного процесса, у пациентов с катарактой и глазными проявлениями ПЭС различных стадий.

Задачи исследования

1. Изучить частоту выявляемости ПЭС у пациентов случайной выборки в возрасте старше 45 лет, из региона Москвы и Московской области, с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой различных стадий;

2. Определить прогностические признаки развития нарушений гидродинамики и ОУГ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС путем сравнительного математического анализа значений параметров глаза и выраженности общей сосудистой патологии у таких пациентов при наличии и отсутствии глаукомы;

3. Изучить характер суточных колебаний внутриглазного давления у пациентов с катарактой и глазными проявлениями ПЭС;

4. Определить уровень сывороточных аутоантител к антигенам различных органов и тканей мезенхимального происхождения у пациентов с катарактой и глазными проявлениями ПЭС;

5. Разработать диагностический алгоритм, позволяющий выявлять ранние нарушения гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и глазными проявлениями ПЭС.

Научная новизна результатов исследования

1. У пациентов старшей возрастной группы, случайной выборки проживающих в регионе Москвы и Московской области с катарактой и ПОУГ, в 100% случаев были обнаружены клинические признаки ПЭС различной выраженности при прямой корреляции со стадией глаукомы.

2. Впервые разработана оригинальная формула для расчета индекса риска развития глаукомы у пациентов с катарактой на фоне ПЭС, основанная на определении стадии ПЭС, толщины хрусталика, возраста пациента, а также наличия сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, включающих: гипертоническую болезнь 2-3 стадии (ГБ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭП), атеросклероз (АТ).

3. Впервые у пациентов с катарактой и ПЭС определено 4 типа суточных тонометрических кривых: «одновершинная», «двухвершинная», «обратная», «ровная», при этом обнаруженная корреляция типа кривой с исходным уровнем ВГД, местными (стадия ПЭС, толщина хрусталика) и общими факторами риска развития глаукомы (заболевания сердечно-сосудистой системы), позволила установить, что первые три вышеперечисленных типа кривых, в особенности «двухвершинная», отражают неблагоприятные изменения гидродинамики глаза, в то время как «ровная» кривая служит вариантом нормы.

4. Впервые у пациентов с катарактой на фоне ПЭС обнаружено повышенное содержание в сыворотке крови аутоантител к мембранному антигену тромбоцитов (Trm-ОЗ), к цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов (ANCA), а также к pl-адренорецепторам, более выраженное у пациентов с глаукомой и на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что позволяет предполагать наличие у таких пациентов эндотелиальной дисфункции и рассматривать вышеперечисленные аутоантитела, наиболее значимыми среди которых являются Trm-ОЗ, в качестве маркеров ранних нарушений гидродинамики глаза.

5. Впервые разработан диагностический алгоритм первичного обследования пациентов с катарактой на фоне ПЭС, основанный на проведении стандартного офтальмологического обследования, оценке соматического статуса, расчете индекса риска развития глаукомы и максимальной амплитуды суточных колебаний ВГД, который позволяет с высокой достоверностью определять у таких пациентов нарушения гидродинамики глаза.

Практическая значимость результатов исследования

1. Использование разработанной статистически обоснованной математической формулы для расчета индекса риска развития глаукомы у пациентов с катарактой на фоне ПЭС позволяет определить критическое значение индекса, равное двум, в случае превышения которого прогнозируется повышенный риск развития нарушений гидродинамики глаза и глаукомы.

2. Обнаружение у пациентов с катарактой на фоне ПЭС «двухвершинной», «одновершинной», «обратной» суточных тонометрических кривых с размахом, превышающим 5 мм рт. ст., является прогностически неблагоприятным признаком, позволяющим предполагать у них нарушения гидродинамики глаза, являющиеся

6

наиболее выраженными в случае «двухвершинной» кривой, и подтверждающиеся результатами функциональной нагрузочной пробы с кофеином.

3. Разработанная математическая формула для расчета максимальной амплитуды суточных колебаний ВГД у пациентов с катарактой на фоне ПЭС является альтернативой суточного мониторинга ВГД и может быть использована при определении ранних нарушений гидродинамики глаза.

4. Уровень сывороточных ауто-АТ к pi-адренорецепторам, ANCA, ТгМ-03, свидетельствующих о наличии эндотелиальной дисфункции, у пациентов с катарактой и ПЭС коррелирует со значением индекса риска развития глаукомы, а установленная корреляция служит дополнительным подтверждением нарушений гидродинамики глаза.

5. Предложенный диагностический алгоритм для выявления ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и ПЭС может способствовать обеспечению качественного диспансерного наблюдения и своевременного подбора терапии для таких пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Факторами, свидетельствующими о нарушениях гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС являются: 7 статистически достоверных признаков, на основании которых определяется индекс риска развития глаукомы (2-3 стадия ПЭС, толщина хрусталика более 4,8 мм, возраст, наличие сердечнососудистых заболеваний - ГБ, АТ, ИБС, ДЭП); наличие пограничного ВГД (Р0)>21 мм рт. ст.); значение максимальной амплитуды суточных колебаний ВГД более 5 мм рт. ст.; «одновершинный», «двухвершинный» и «обратный» типы суточной тонометрической кривой; первый и второй типы ответной реакции на действие кофеина по результатам нагрузочной пробы; повышенный уровень сывороточных аутоантител к pi-адренорецепторам, ANCA и в наибольшей степени - к ТгМ-03.

2. На основании проведенных исследований разработан и клинически обоснован диагностический алгоритм для выявления ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС, в основу которого легла: оценка параметров глаза, включающих степень выраженности ПЭС, толщину хрусталика, уровень ВГД (Р0); анализ наличия и выраженности сопутствующей сердечно-сосудистой патологии; расчет величины индекса риска

развития глаукомы и максимальной амплитуды суточных колебаний ВГД. Данный алгоритм позволяет избегать проведения суточной тонометрии и дорогостоящих иммунологических обследований.

Внедрение в практику Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и его филиалов.

Апробация результатов исследования Основные положения диссертационной работы доложены на научно-клинических конференциях ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва, 2012, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2012, 2013); VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2013); Научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, 2012,2013,2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 9 в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Основные положения диссертации защищены одним патентом РФ на изобретение и одной заявкой с положительным решением о выдаче патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 170 листах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 92 российских и 129 зарубежных источника. Работа выполнена на базе отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» под руководством доктора медицинских наук Агафоновой В.В.

Клинические исследования проведены при непосредственном участии научного сотрудника отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции, кандидата медицинских наук Франковской-Герлак М.З.. Ультразвуковую

8

биомикроскопию (УБМ) проводили в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с участием кандидата медицинских наук Узунян Д.Г. ФИАГ проводили в отделе лазерной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с участием кандидата медицинских наук Соломина В.А. Иммунологические исследования проводили на базе медицинского исследовательского центра «Иммункулус», под руководством кандидата медицинских наук Исаевой Н.П. и руководителя центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», доктора медицинских наук Борзенка С.А.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Клиническое исследование было проведено в два этапа. Основной задачей первого этапа явилось определение прогностических признаков развития нарушений гидродинамики глаза и глаукомы у пациентов с катарактой на фоне ПЭС, а основной задачей второго этапа - выявление у них ранних нарушений гидродинамики глаза с учетом местных и системных факторов риска.

Исследование проводилось с участием 380 пациентов (713 глаз). Все пациенты представляли популяцию жителей Москвы и Московской области, для которых выполнялись стандартные клинико-функциональные обследования: визометрия, кератометрия, тонометрия, периметрия, компьютерная периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, тонография. Дополнительно путем анкетирования и сбора анамнестических данных проводилась оценка характера и выраженности общей сосудистой патологии. Стадия глазного ПЭС определялась в соответствии с классификацией Брошевской Е.Б. (1997г.).

На первом этапе исследования наблюдали опытную группу - 328 глаз 185-ти пациентов с катарактой и ПОУГ, среди которых - 46 мужчин и 139 женщин в возрасте от 48 до 87 лет. Глаза опытной группы соответственно четырем стадиям глаукомы подразделялись на 4 подгруппы (1-я, 2-я, 3-я, 4-я опытная), для которых проводилась оценка частоты встречаемости ПЭС. Группу сравнения составили 145 глаз 75-ти пациентов (44 женщины, 31 мужчина) в возрасте от 47 до 87 лет, с осложненной катарактой, у которых клинические признаки ПЭС выявлялись в 100% случаев. При сопоставлении данных обследования опытной группы и группы

9

сравнения был произведен анализ комплекса местных и системных факторов риска, способствующих развитию ОУГ у пациентов с ПЭС. Для оценки взаимосвязи микроциркуляторных изменений радужки с наличием системной сердечно-сосудистой патологии для части пациентов с ПЭС проводилась ФИАГ.

На втором этапе была обследована основная группа - 240 глаз 120-ти пациентов - 106 мужчин и 134 женщины в возрасте от 54 до 84 лет с диагнозом осложненной катаракты и ПЭС, для которых изучались ранние нарушения гидродинамики глаза с учетом определенных на 1-м этапе значимых факторов риска. В основной группе для всех пациентов проводилась суточная тонометрия с мониторингом АД в течение 24 часов с интервалом 1 раз в 3 часа. Для 98 пациентов (98 глаз) для диагностики ранних нарушений гидродинамики глаза была выполнена нагрузочная проба с кофеином. После подкожного введения 0,5 мл 10% кофеин-бензоата натрия ВГД измерялось в течение часа 1 раз в 15 минут, в начале и в конце обследования проводилась тонография. В качестве дополнительного метода диагностики нарушений гидродинамики глаза для части пациентов основной (29 глаз) и опытной групп (16 глаз) женского пола, с 3 стадией ПЭС (70 -84 года) производилось определение уровня сывороточных ауто-АТ к различным органам и тканям при помощи метода твердофазного иммуноферментного анализа.

Статистический анализ результатов проводился с использованием программ SPSS 14.0, Statistica 8.0. Данные представлены в виде М+о. Достоверность различий между выборками определялась методом однофакторного дисперсионного анализа (IWay-ANOVA), а также при помощи критериев Манна-Уитни, Уилкоксона. Рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследований Определение прогностических признаков развития глаукомного процесса у пациентов с катарактой и глазными проявлениями ПЭС (1-й этап)

Острота зрения в опытной группе варьировала от неправильной светопроекции до 0,85 с коррекцией, а в группе сравнения - от 0,15 до 1,0. Уровень ВГД (тонометрия по Маклакову) у пациентов опытной группы варьировал от 17 до 32 мм рт. ст., в группе сравнения - от 16 до 21 мм рт. ст. Длина глаз варьировала от 22,3 до 25,1 мм. Во всех глазах выявлялись помутнения хрусталика различной степени выраженности (1-5) (Buratto L., 1999). В опытной группе превалировали

ю

незрелые катаракты с ядром 3-4 степени плотности - 204 глаза - 62,2%, а в группе сравнения - катаракты с ядром 1-2 степени плотности -107 глаз (73,8%). Все глаза имели открытый УПК. Линия Сампаолези визуализировалась в 90,8% случаев (298 глаз) в опытной группе и в 92,4% (134 глаза) в группе сравнения.

На 312 глазах 177 пациентов опытной группы с диагнозом катаракты и ПОУГ при проведении биомикроскопического, гониоскопического обследований были выявлены клинические признаки ПЭС различной выраженности. ПЭС 1 стадии был выявлен на 135 глазах (43,4% случаев), ПЭС 2 стадии - на 108 глазах (34,7% случаев), ПЭС 3 стадии - на 69 глазах (22,1% случаев). В 16 случаях (4,9%) клинически выраженные признаки ПЭС не выявлялись, только на поверхности радужки определялись единичные зерна пигмента и симптом «кружева» при гониоскопии (Керимова P.C.. 2011). Для этих глаз диагноз ПЭС был подтвержден при помощи УБМ. Таким образом, у всех обследованных в случайной выборке пациентов с ПОУГ и катарактой были обнаружены глазные проявления ПЭС.

Далее при сопоставлении данных обследования пациентов в опытной группе и группе сравнения был изучен комплекс факторов риска, взаимосвязанных с развитием глаукомного процесса у пациентов с катарактой и ПЭС. С учетом доказанной взаимосвязи ПЭС с поражением общего сосудистого русла в качестве таких факторов наряду с параметрами глаза была рассмотрена общая сосудистая патология. Каждый клинический случай был охарактеризован 18-ю признаками: стадия ПЭС, длина глаза, плотность ядра хрусталика, толщина хрусталика (ХР), глубина передней камеры, пигментация УПК, возраст, пол, наличие AT, ГБ, ИБС, ИМ и ОНМК, ДЭП, НК, аритмии, тромбозов, сахарного диабета (СД).

Значения исследуемых параметров глаза представлены в таблице 1.

Таблица 1

Средние значения параметров глаза в опытной группе и группе сравнения

Опытная группа (п=328) Длина глаза, мм (М±о) Глубина п/камеры, мм, М±а Толщина хрусталика мм,М±а Плотность ядра (1-5), М±а Стадия ПЭС (1-3), М±с Пигментация УПК (0-4), М±о

1 (п=133) 23,32±1,00 2,91±0,46 4,56±0,57 1,8±0,8 1,4±0,6 1,6±0,4

2 (п=124) 23,54±1,24 2,87±0,57 4,74±0,49» 2,3±0,8 2,0±1,1* 2,3±0,7

3 (п=60) 23,78±1,46 3,21±0,56 4,78±0,39* 2,9±0,6 2,4±0,7* 2,8±0,6*

4 (п=11) 23,76±1,01 3,31±0,36 4,71±0,46* 3,5±0,5* 2,7±0,5* 2,7±0,4

Гр.ср,п=145 23,61±1,62 3,00±0,36 4,50±0,28 2,5±0,8 1,6±0,8 1,7±0,6

Примечание.*- Различия средних значений параметра достоверны при сравнении 1-й, 2-й, 3-й, 4-й опытной группы с группой сравнения (р<0,05)

При анализе параметров глаза была обнаружена достоверная положительная корреляционная зависимость между степенью выраженности глазных проявлений ПЭС и стадией глаукомы, г=0,335 (р=0,00017), а также выявлено статистически значимое увеличение толщины хрусталика на глазах с ОУГ соответственно росту ее стадии и в сравнении с контролем. Можно предполагать, что увеличение толщины хрусталика на глазах с ПЭС может способствовать как уменьшению параметров УПК, так и более выраженному трению утолщенного хрусталика о пигментный листок радужки с последующим выбросом пигмента и ПЭМ в дренажную зону и нарушением оттока ВГЖ.

При оценке соматического статуса было обнаружено достоверное повышение частоты встречаемости у пациентов с ОУГ и катарактой на фоне ПЭС таких заболеваний, как АТ, ГБ, ИБС, ДЭП, ИМ (р<0,05) (табл.2).

Таблица 2

Частота встречаемости различных заболеваний сердечно-сосудистой системы в опытной группе и группе сравнения (%]

Обследуемые группы Сосудистые факторы риска

АТ ГБ ИБС ИМ ОНМК ДЭП Арит- НК Тром- сд

(%) (%) (%) (%) (%) (%) мия (%) боз(%) (%)

(%)

Опытная 1 54,8 75,3 56,2 8,2 5,4 30,1 13,7 5,5 12,3 16,4

группа 2 83,3 86,5 62,5 13,9 11,1 38,9 13,9 13,9 13,9 11,1

3 82,7 86,2 65,5 17,2 6,8 55,1 24,2 24,1 6,8 17,2

4 88,9 88,9 88,9 22,2 0 55,6 22,2 33,3 11,1 11,1

Группа сравнения 41,3 61,3 31,3 8 5,3 17,3 5,3 6,7 13,3 9,3

Для исследования применялся метод пошагового регрессионного анализа. Было выявлено 7 достоверных факторов, ассоциированных с развитием ОУГ у пациентов с катарактой и ПЭС и ранжированных по степени значимости: АТ, ИБС, стадия ПЭС, ГБ, толщина хрусталика, ДЭП, возраст (р<0,05). Была выведена формула для расчета индекса риска развития у них глаукомы (ИР) в зависимости от наличия 7-ми статистически значимых признаков: ИР = 0,0035*в03р + 0,173*ПЭС + 0,094*ХР + 0,528*АТ + 0,377»ИБС + 0,276*ДЭП + 0,388*ГБ - 0,322, р<0,01.

Для расчета ИР в формулу подставляется численное значение возраста (лет), толщины хрусталика (мм), стадии ПЭС (1-3); при наличии у пациента какого-либо из 4-х соматических заболеваний в формулу подставляется 1, при отсутствии - 0. Значение ИР>2 соответствует повышенному риску развития ОУГ на глазах с ПЭС.

Для оценки влияния системных сердечно-сосудистых заболеваний на микроциркуляцию радужки и развитие нарушений гидродинамики и ОУГ у пациентов с катарактой и ПЭС, для части из них проводилась ФИАГ. Для исследования отбирались глаза с одинаковой стадией ПЭС (1-2), светлой или слабопигментированной радужкой, разделенные на 3 подгруппы. 1-ю подгруппу составили 9 пациентов группы сравнения, при ИР<2 и небольшом количестве сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ 1-2 стадии, AT). 2-ю подгруппу составили 9 пациентов группы сравнения, с ИР>2 и выраженной сердечно-сосудистой патологией (ГБ 2-3 стадии, AT, ИБС, 5 случаев - ИМ, 2 случая - ОНМК, 6 случаев - ДЭП). 3-ю подгруппу составили 10 пациентов опытной группы с ОУГ 3 стадии на фоне выраженной сопутствующей сосудистой патологии.

Выраженность ангиопатии радужки закономерно возрастала соответственно тяжести сосудистой патологии и была максимальной на глазах с ОУГ. Так, в подгруппе 1 во всех случаях в 3-х и более секторах сохранялась нормальная извитость сосудов радужки, во 2-й (60%) и 3-й подгруппах (70% случаев) в 2-х и более секторах выявлялся патологический прямолинейный ход сосудов. На глазах с ОУГ и при наличии сосудистых факторов риска преобладала гипоперфузия радужки выраженной и умеренной степени. В 1-й подгруппе в 88,9% случаев максимальное количество радиальных артерий в одном секторе составляло 13-15 (легкая степень гипоперфузии); во 2-й - в 66,7% максимально достигало 11; в 3-й -в 60% случаев не превышало 10 (Brocks A.M., 1983).

Просачивание флюоресцеина из радиальных сосудов радужки хотя бы в одном из секторов было выявлено в 77,8% случаев в подгруппе 2, в 90% - в подгруппе 3 и лишь в 33,3% - в подгруппе 1. Отличительным признаком для глаз 3-й подгруппы являлось обнаружение в 70% случаев новообразованных сосудов хотя бы в одном из секторов. Выявленные различия подтверждались также временными параметрами ФИАГ. В 1-й подгруппе время артериальной фазы составило в среднем 15,31±0,98 е., а венозной фазы - 21,75±1,22 е.; во 2-й подгруппе эти показатели составили 15,82±1,31 и 25,35±1,12, а в 3-й подгруппе - 17,85±1,52 и 29,63±2,23 с. соответственно (Кишкина В Л., 1989).

Различная степень проявлений ангиопатии радужки у пациентов с одинаковой стадией ПЭС и катарактой свидетельствует о корреляции микроциркуляторных

13

нарушений радужки с наличием общей сосудистой патологии, а также подтверждает возможность обоснованного рассмотрения ГБ, AT, ИБС, ДЭП в качестве факторов риска развития нарушений гидродинамики и ОУГ на глазах с катарактой и ПЭС.

Определение диагностических признаков ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС (2-й этап)

На втором этапе была обследована основная группа - 240 глаз 120-ти пациентов с диагнозом осложненной катаракты на фоне ПЭС, для которых определялись ранние нарушения гидродинамики глаза и проводился расчет ИР. В зависимости от исходной величины ВГД (Р0), и значения ИР выделялись 4 подгруппы. Подгруппа I - Р0 >21 мм рт. ст., ИР >2; II - Р0 >21 мм рт. ст., ИР <2; III - Р0<21 мм рт. ст., ИР >2; подгруппа IV (контроль) - Р0<21 мм рт. ст., ИР <2.

Средняя острота зрения составила: в I подгруппе - 0,46±0,28; во II - 0,41±0,27; в III - 0,38±0,22; в IV - 0,57±0,24 и достоверно не различалась (р=0,23). Средние значения ВГД, измеренного тонометром Маклакова, составили: в I подгруппе -2б,67±2,74; во II - 27,02±3,04; в III - 22,45±1,78; в IV - 21,86±1,69 мм рт. ст. Р0 вычислялось путем вычитания от величины тонометрического ВГД 5 мм рт. ст., а также оценивалось при помощи тонографии. По данным биомикроскопии у всех пациентов основной группы превалировали незрелые катаракты с ядром 2-3 степени плотности -165 глаз (68,7%). На всех глазах обнаруживались клинические признаки ПЭС различной выраженности. На всех глазах наблюдался открытый УПК и отмечалась смешанная пигментация его структур (1-4 ст.), в 91,7% случаев визуализировалась линия Сампаолези. Для всех пациентов основной группы диагноз ОУГ был исключен на основании комплексного обследования.

Для 85% пациентов подгрупп I, II, III значение тонографического показателя оттока ВГЖ (С) было на границе нормы или же снижено незначительно и колебалось от 0,13 до 0,18, в то время как в контроле - находилось в пределах нормы (р=0,0023). Для более детального изучения особенностей гидродинамики глаза была проведена суточная тонометрия с мониторингом АД. Оценивались следующие показатели: максимальная амплитуда суточных флюктуаций ВГД -ДВГДмакс (размах кривой), максимальное суточное значение ВГД - ВГДмакс (уровень кривой). Сравнение подгрупп I-IV по критериям ВГДмакс и ДВГДмакс

14

выявило статистически значимые различия (р=0,00002 и р=0,0005 соответственно), что отражало зависимость пиков и перепадов ВГД у пациентов с ПЭС как от его исходного уровня, так и от наличия факторов риска, а именно ПЭС 2-3 стадии, толщины хрусталика, возраста и сосудистой патологии (ГБ, АТ, ИБС, ДЭП).

У пациентов основной группы было выделено 4 типа суточных тонометрических кривых: «одновершинная», «двухвершинная», «обратная», «ровная» (рис.1). В случае «одновершинной» и «двухвершинной» кривых амплитуда пикового перепада ВГД в 97% случаев превышала 5 мм рт. ст., а пики подъемов ВГД, как правило, приходились на ночные часы. «Обратный» тип определялся в случаях постепенного роста ВГД с достижением максимального значения в утренние часы, размах кривой в 68% превышал 5 мм рт. ст. «Ровный» тип определялся, когда перепады ВГД не превышали 2-3 мм рт. ст.

А.

Б.

В.

т? ь

Рисунок 1. Типы суточных тонометрических кривых: А - «одновершинный», Б- «двухвершинный», В - «обратный», Г- «ровный» тип.

Было выявлено, что для глаз подгрупп I, II доминировали «одновершинная» (65% и 56%) и «двухвершинная» кривая (17,6% и 11,7% соответственно). На глазах подгруппы III преобладал «обратный» тип кривой (42,3%), а для группы контроля в 84% случаев тонометрическая кривая была равномерной (табл.3).

Таблица 3

Встречаемость различных типов тонометрических кривых на глазах пациентов исследуемых групп, %

Подгруппа Тип кривой

одновершинный двухвершинный ровный обратный

I, п=62 65% 17,6% 11,7%

И, п=59 56% 11,7% 11,7% 20,6%

III, п=61 30,7% 27% 42,3%

IV (контроль), п=58 16%-незначительные подъемы 84%

Таким образом, было обнаружено, что для большинства пациентов с ПЭС 3 стадии и Ро>21 мм рт. ст. на фоне общей сосудистой патологии были характерны «одновершинный» и «двухвершинный» типы суточной кривой. В связи с нестабильностью ВГД при повторных его подъемах в качестве наиболее неблагоприятного расценивался «двухвершинный» тип кривой, который наиболее часто наблюдался на глазах подгруппы I с подвывихом хрусталика (9 глаз, 81,8%). «Обратный» тип кривой преобладал на глазах подгруппы III с ИР>2 и Р0<21 мм рт. ст. и толщиной хрусталика более 4,8 мм (93,5%). Таким образом, характер суточных кривых у пациентов с ПЭС позволил определить признаки, указывающие на нарушения гидродинамики глаза (3 стадия ПЭС, толщина хрусталика более 4,8 мм и его подвывих, Ро>21 мм рт. ст., наличие ГБ, AT, ИБС, ДЭП, ИМ, ОНМК).

Далее у пациентов с катарактой и ПЭС был проанализирован характер взаимосвязи уровня АД и ВГД, так как известно, что механизм ауторегуляции кровотока в сосудах зрительного нерва определяется соотношением этих показателей. При этом нарушения ауторегуляции кровотока определяются на основании обратного характера зависимости АД и ВГД, что отражает расстройства гидродинамики глаза (Волков В.В., 2008; Flammer J., Pache М., 2001).

Было выявлено, что в 59,5% случаев в I подгруппе и в 46% случаев - в III пики подъемов ВГД обнаруживались на фоне эпизодов повышения АД, что отражало правильное функционирование механизмов ауторегуляции глазного кровотока. Однако, для части пациентов подгруппы I (23,5%) и III (7,6%) обнаруживался обратный характер зависимости АД и ВГД, что заставило предполагать у них расстройства ауторегуляции глазного кровотока и нарушения гидродинамики. Для таких пациентов во всех случаях наблюдалась 3 стадия ПЭС с отложениями ПЭМ по всей окружности зрачка, а в анамнезе присутствовала острая сосудистая патология (ИМ, ОНМК). Нарушения ауторегуляции в большей степени могли объясняться васкулопатией на фоне выраженной сосудистой патологии.

Для большинства пациентов подгрупп II и IV уровень АД оставался стабильным в течение суток. Однако в 26,5% случаев для пациентов подгруппы II с офтальмогипертензией, 3 стадией ПЭС и 4 степенью пигментации УПК также выявлялся обратный тип зависимости АД и ВГД, отражающий расстройства гидродинамики, что могло быть следствием выраженной васкулопатии на фоне 3

16

стадии ПЭС и механической блокады дренажной зоны пигментом и ПЭМ. Таким образом, тип корреляции АД и ВГД у пациентов с катарактой и ПЭС позволил выделить случаи с нарушениями гидродинамики и повышенным риском ОУГ.

На следующем этапе был проведен анализ степени влияния на величину ДВГДмакс и ВГДмакс различных местных и общесоматических признаков, среди которых оценивались: стадия ПЭС, уровень ВГД, длина глаза, толщина хрусталика, глубина передней камеры, пигментация УПК, отток ВГЖ, возраст, пол, АД, AT, ГБ, ИБС, ИМ, ОНМК, ДЭП, аритмия, сахарный диабет. При выполнении пошагового регрессионного анализа было обнаружено, что факторами, достоверно коррелирующими с величиной ДВГДмакс (в порядке, соответствующем их значимости), были следующие: ВГД, АД, ИМ, стадия ПЭС. В случае ВГДмакс такими факторами стали: ВГД, АД, ОНМК, стадия ПЭС, толщина хрусталика (р<0,05). Полученные данные позволили вывести формулы для прогнозирования величины максимальной амплитуды колебаний ВГД и максимального суточного уровня ВГД у пациентов с катарактой и ПЭС:

ДВГДмакс = 0,37*ПЭС + 0,89*ИМ + 0,029*АД + 0,123*ВГД - 1,95 ВГДмакс = 1,01*ПЭС + 0,99*ХР + 1,41*ОНМК + 0,04* АД + 0,31*ВГД +7,16 Для расчета величин ДВГДмакс и ВГДмакс в формулу подставляется численное значение АД ((АДсисН-АДциаст)/2, мм рт. ст.), ВГД(Р0) (мм рт. ст.), стадии ПЭС (1-3), толщины хрусталика (мм). При наличии в анамнезе ИМ или ОНМК в формулу подставляется 1, при отсутствии - 0. Вычисление ожидаемой величины ДВГДмакс и ВГДмакс является альтернативным способом оценки этих показателей без проведения трудоемкой процедуры суточной тонометрии.

Дополнительным методом диагностики нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и ПЭС была функциональная нагрузочная проба с кофеином. Отсутствие компенсаторного увеличения оттока ВГЖ на 60-й минуте после введения препарата свидетельствовало о нарушениях гидродинамики глаза. Функциональная проба была проведена на 28 глазах подгруппы I, 32 глазах подгруппы II, 32 глазах подгруппы III и на 10-ти глазах подгруппы IV. Учитывая динамику уровня ВГД после введения кофеина, было выделено 3 наиболее характерных типа кривых. При первом и втором варианте кривой отмечался рост ВГД по сравнению с исходным уровнем более чем на 5 мм рт. ст., ВГД оставалось

17

повышенным, отличием являлось отсутствие в конце исследования компенсации ВГД для первого типа кривой и его частичная компенсация для второго типа. При третьем типе кривой значительных подъемов ВГД не наблюдалось.

1-й тип кривой был наиболее характерен для глаз подгрупп I (71,4%) и II (50%) при Ро>21 мм рт. ст., и отражал значительные расстройства регуляции гидродинамики, что подтверждалось выраженным подъемом ВГД в ответ на действие кофеина и незначительным компенсаторным изменением оттока ВГЖ в конце исследования (с 0,17±0,03 до 0,19±0,05). Для пациентов с сосудистыми факторами риска (подгруппа III) преимущественно наблюдались подъемы ВГД с частичной компенсацией (2-й тип кривой - 53,1%), о чем говорило недостаточное компенсаторное повышение оттока ВГЖ (с 0,20±0,07 до 0,23±0,08, р>0,05). 3-й тип кривой отражал сохранность механизмов регуляции гидродинамики и был характерен для контроля. Таким образом, полученные данные обнаружили, что наиболее значимым фактором, свидетельствующим о потере компенсаторных возможностей гидродинамики глаза, является офтальмогипертензия, однако наличие сосудистых факторов риска в половине случаев также способствует декомпенсации ВГД, что подтверждает целесообразность их оценки при диагностике нарушений гидродинамики глаза у пациентов с ПЭС.

Следующим этапом для более детального изучения ранних нарушений гидродинамики глаза для части пациентов с катарактой и ПЭС проводилась оценка аутоиммунного профиля, так как известно, что стойкие изменения уровня определенных ауто-АТ нередко предшествуют клинической манифестации патологии, а системная васкулопатии при ПЭС и многофакторный характер ОУГ предполагает возможность изменения аутоиммунной активности.

Иммунологическое исследование проводилось с участием 45 пациентов женского пола с 3 стадией ПЭС, в возрасте от 70 до 84 лет. Подгруппу А составили 15 пациентов с Ро>21 мм рт. ст., ИР<2 и небольшой соматической отягощенностью. Подгруппу В составили 14 пациентов с Ро>21 мм рт. ст., ИР>2 при наличии выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ГБ, АТ, ИБС, 9 случаев - ИМ, 4 случая - ОНМК, 8 случаев — ДЭП). Подгруппу С составили 16 пациентов с ОУГ 3 стадии на фоне выраженной сопутствующей сосудистой патологии (ГБ, АТ, ИБС, 7 случаев - ИМ, 3 случая - ОНМК, 8 случаев - ДЭП).

18

Исследовался уровень сывороточных ауто-АТ к 16 антигенам паренхиматозных органов, стенки сосудов, факторов крови. Общая иммунологическая реактивность сыворотки, а также уровень изучаемых ауто-АТ указывался в процентах отклонения от популяционной нормы. Для всех пациентов было характерно снижение общей иммунологической реактивности сыворотки, что могло быть отражением возрастного угасания всех звеньев иммунного ответа и провоцировать последующий компенсаторный рост продукции различных ауто-АТ (подгруппа А: -20,6±3,5%; подгруппа В: -21,4±4,2%; подгруппа С: -22,6±2,7%).

У всех обследуемых пациентов было обнаружено превышение среднестатистической нормы уровня ауто-АТ к цитоплазме нейтрофилов - ANCA (подгруппа А - 2,85±2,93%, В - 5,67±3,32%, С - 9,75±3,58%); к мембранному антигену тромбоцитов - ТгМ-03 (подгруппа А - 0,29±3,61%; В - 1,8±3,43%; С -7,0±4,51%), а также к pi-адренорецепторам (подгруппа А - 8,42±4,63%; В -10,46±7,92%; подгруппа С - 13,13±3,96%) (р<0,05). Уровень указанных ауто-АТ достигал наибольших значений у пациентов с ОУГ (подгруппа С), кроме того отмечалась заметная его корреляция с сосудистыми факторами риска (р<0,05).

Повышенный уровень данных ауто-АТ является отражением дисфункции эндотелия, характерной для пациентов с ПЭС и обусловленной: активацией и дегрануляцией нейтрофилов с их адгезией к эндотелиальному монослою; разрушением тромбоцитов и высвобождением из них тромбоцитарных факторов свертывания и воспаления; оседанием на эндотелии иммунных комплексов и нарушением проницаемости сосудистой стенки. Выраженность эндотелиальной дисфункции заметно возрастает в случаях ОУГ на фоне ПЭС и сопутствующей сосудистой патологии, что позволяет предполагать роль расстройств микроциркуляции в патогенезе нарушений гидродинамики и ОУГ на глазах с ПЭС.

На основании проведенного двухэтапного исследования был разработан диагностический алгоритм для выявления ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС, который применим для пациентов: в возрасте старше 45 лет; с длиной глаза 22-25 мм; открытым УПК; в случае пограничного или нормального ВГД (Р0); при любой стадии ПЭС и катаракте I-V степени плотности; при умеренно пониженных или находящихся на границе нормы значениях показателя оттока ВГЖ (0,11<С<0,17). В рамках комплексного

19

обследования необходимо: определить возраст, стадию ПЭС на глазу, степень пигментации УПК, величину Р0 и толщину хрусталика; измерить АД, оценить наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (АТ, ГБ, ИБС, ДЭП, ИМ). Затем необходимо произвести расчет значений ИР и ДВГДмакс по формулам:

ИР = 0,0035*ВС>ЗР + 0,173*ПЭС + 0,094*ХР + 0,528*АТ + 0,377*ИБС + 0,276*ДЭП + 0,388*ГБ - 0,322

ДВГДмакс = 0,37*ПЭС + 0,89*ИМ + 0,029»АД + 0,123*ВГД - 1,95 Учитывая значения ИР, ДВГДмакс, стадию ПЭС, Ро, сосудистую патологию, определяются категории пациентов с ранними нарушениями гидродинамики глаза:

1. Пациенты со 2-3 стадией ПЭС, ИР>2, Ро>21 мм рт. ст., ДВГДмакс>5 мм рт. ст., для которых ожидается «одновершинная» или «двухвершинная» суточная кривая и преимущественно первый тип реакции ВГД в ответ на действие кофеина;

2. Пациенты со 2-3 стадией ПЭС; ИР>2, Р0<21 мм рт. ст., ДВГДмакс>5 мм рт. ст. и толщиной хрусталика более 4,8 мм, для которых ожидается «обратный» тип суточной кривой, второй и первый тип реакции ВГД в ответ на кофеин;

3. Пациенты с 3-й стадией ПЭС, ИР>2, ДВГДмакс>5 мм рт.ст., нормальным или пограничным ВГД и подвывихом хрусталика, для которых характерна «двухвершинная» тонометрическая кривая и первый тип реакции на кофеин;

4. Пациенты с 3-й стадией ПЭС и ПЭМ по всей окружности зрачка; с ИР>2, ИМ или ОНМК в анамнезе; с ДВГДмакс>5 мм рт. ст., для которых характерна обратная зависимость АД и ВГД, свидетельствующая о нарушениях ауторегуляции глазного кровотока, и первый и второй тип реакции ВГД в ответ на введение кофеина;

5. Пациенты с 3-й стадией ПЭС, 4-й степенью пигментации УПК; ИР<2; Ро>21 мм рт. ст.; ДВГДмакс>5 мм рт. ст., для которых характерна обратная зависимость АД и ВГД и второй и первый тип реакции ВГД в ответ на кофеин.

Обращает на себя внимание, что только 35% пациентов с ИР<2, ДВГДмакс<5 мм рт. ст. не попадают в рассматриваемые выше группы, и нарушения гидродинамики глаза для них можно считать маловероятными. Преимуществом предлагаемого диагностического алгоритма является его доступность. Предложенный способ определения ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и ПЭС указывает на возможности тактики их ведения. С учетом существующих стандартов, по нашему мнению, в качестве оптимальных

20

сроков наблюдения для пациентов с катарактой, ПЭС и ранними нарушениями гидродинамики глаза является динамический осмотр 1 раз в 3-6 месяцев (Егоров Е.А. и соавт., 2011). Включение увеличенной толщины хрусталика и его подвывиха в число факторов риска гидродинамических нарушений может указывать на целесообразность проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ для пациентов с осложненной катарактой, ПЭС и ранними нарушениями гидродинамики в том числе и с целью профилактики развития у них ОУГ.

Выводы

1. У пациентов старшей возрастной группы, случайной выборки проживающих в регионе Москвы и Московской области с катарактой и ПОУГ обнаружена тесная ассоциация ПЭС с развитием глаукомного процесса (до 100% случаев), при этом выявлена положительная корреляция между степенью выраженности глазных проявлений ПЭС и стадией глаукомы.

2. Обнаружено 7 статистически значимых прогностических признаков развития глаукомного процесса у пациентов с катарактой на фоне ПЭС, в число которых входят: стадия ПЭС, толщина хрусталика возраст пациента и наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, включающих гипертоническую болезнь 2-3 стадии, ишемическую болезнь сердца, дисциркуляторную энцефалопатию, атеросклероз.

3. Величина пиков и амплитуда колебаний ВГД у пациентов с катарактой на фоне ПЭС находится в зависимости не только от исходного уровня ВГД, но и от стадии ПЭС, толщины хрусталика, а также общих сосудистых факторов риска развития глаукомы, включающих атеросклероз, гипертоническую болезнь 2-3 стадии, ишемическую болезнь сердца, дисциркуляторную энцефалопатию.

4. Для пациентов с катарактой на фоне ПЭС определено 4 наиболее характерных типа суточных тонометрических кривых («одновершинный», «двухвершинный», «обратный», «ровный»), первые три из которых свидетельствуют о нарушениях гидродинамики глаза, наиболее выраженных в случае «двухвершинной» кривой.

5. Обнаруженная значимая корреляция уровня ауто-АТ к pi-адренорецепторам, ANCA, ТгМ-03 у пациентов с катарактой и ПЭС с достоверными общими и местными признаками, обусловливающими ранние нарушения гидродинамики глаза, позволяет предполагать наличие у таких пациентов эндотелиальной

21

дисфункции и служить ранним маркером нарушений гидродинамики, а также избавляет от необходимости проведения сложных, дорогостоящих иммунологических исследований.

6. Разработанный диагностический алгоритм, основанный на определении стадии ПЭС, толщины хрусталика, уровня ВГД, оценке соматического статуса пациента, расчете численных значений индекса риска развития глаукомы и максимальной амплитуды суточных колебаний ВГД, позволяет обеспечить своевременную диагностику ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС путем отнесения их к одной из рассматриваемых групп риска и, таким образом, оптимизировать тактику их ведения.

Практические рекомендации

1. Наличие у пациентов с катарактой 3-й стадии ПЭС, толщины хрусталика более 4,8 мм или его подвывиха, ВГД (Р0) >21 мм рт. ст., возраста старше 75 лет, а также сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, включающей АТ, ГБ 2-3 стадии, ИБС, ДЭП, ИМ или ОНМК в анамнезе, свидетельствует о наличии у них нарушений гидродинамики глаза.

2. Для пациентов с катарактой на фоне ПЭС характерны 3 типа ответной реакции на действие кофеина в ходе нагрузочной пробы, которые характеризуют возможности стабилизации ВГД путем компенсаторного увеличения оттока ВГЖ, при этом для первого типа реакции характерно отсутствие компенсации ВГД, для второго типа - частичная, а для третьего типа - полная компенсация ВГД, что указывает на целесообразность проведения для таких пациентов нагрузочной пробы с кофеином как способа выявления нарушений гидродинамики глаза.

3. Разработанный диагностический алгоритм для определения ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС рекомендуется применять уже на этапе обследования пациентов в условиях поликлинического приема, что может служить альтернативой трудоемким, инвазивным, дорогостоящим методам обследования.

4. При выявлении у пациентов с катарактой на фоне ПЭС нарушений гидродинамики глаза рекомендуется их наблюдение с периодичностью 1 раз в 3-6 месяцев с обязательным контролем ВГД, выполнением компьютерной периметрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, тонографии.

22

5. Наличие у пациентов с катарактой на фоне 3 стадии ПЭС подвывиха хрусталика предполагает наличие «двухвершинной» суточной кривой, и, следовательно, является относительным показанием к удалению хрусталика с целью нормализации гидродинамики глаза для таких пациентов.

6. Статистически значимая взаимосвязь расстройств гидродинамики и ОУГ на фоне ПЭС с системными сердечно-сосудистыми заболеваниями и патологией иммунной системы указывает на необходимость качественного обследования пациентов с катарактой на фоне ПЭС врачами различных специальностей: терапевтами, невропатологами, кардиологами, эндокринологами, иммунологами для своевременной диагностики у них нарушений гидродинамики глаза.

Список публикаций по теме диссертации

1. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е., Тахчиди Е.Х., Узунян Д.Г.. К вопросу о роли псевдоэксфолиативного синдрома в развитии и прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы// Офтальмохирургия. - 2012. - №3. - С. 48-54.

2. Агафонова В.В., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Керимова P.C., Халудорова Н.Б., Брижак П.Е. Гидродинамика глаза - структурные детерминанты и молекулярные механизмы - часть 1// Глаукома. - 2012. - №3. - С. 17-21.

3. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е., Тахчиди Е.Х. Роль псевдоэксфолиативного синдрома как триггера развития открытоугольной глаукомы у пациентов старшей возрастной группы в регионе Москвы - Московской облаете// - Практическая медицина. - 2012. - том 1. - С. 247-251.

4. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е., Тахчиди Е.Х. К вопросу о связи псевдоэксфолиативного синдрома с возникновением и развитием глаукомы в возрастной группе старше 45 лет// научно-практич. конф. офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», Сб. науч. работ. - Одесса, 2012.- С. 94-95.

5. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е., Тахчиди Е.Х. Роль псевдоэксфолиативного синдрома в этиопатогенезе открытоугольной глаукомы у лиц старшей возрастной группы// Всерос. научн. конф. Федоровские чтения, 10-я: Сб. науч. работ.-М., 2012.- С. 163-164.

6. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Керимова P.C., Халудорова Н.Б., Брижак П.Е. Гидродинамика глаза - структурные детерминанты и молекулярные механизмы - часть 2// Глаукома. - 2012. - №4. - С. 12-18.

7. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е., Тахчиди Е.Х. Связь псевдоэксфолиативного синдрома с развитием открытоугольной глаукомы у пациентов старшей возрастной группы// Сборник

научных статей 10-го международного конгресса - Глаукома: теории, тенденции, технологии. — М., 2012. - С. 5-7.

8. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е., Тахчиди Е.Х. Значение псевдоэксфолиативного синдрома в этиопатогенезе первичной открытоугольной глаукомы// Глаукома. - 2013. - № 1. - С. 12-16.

9. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е., Бессарабов А.Н. Частота и характер кардиоваскулярной патологии у больных с псевдоэксфолиативной глаукомой// Вестник офтальмологии. - 2013. - Т. 129. -№6 - С. 34-37.

10. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е., Бессарабов А.Н. Роль местных и общесоматических факторов в развитии открытоугольной глаукомы у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома// Офтальмохирургия. - 2013. - №.3 - С. 60-65.

11. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е. К вопросу о факторах риска развития открытоугольной глаукомы у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома// Всерос. научн. конф. Федоровские чтения, 11-я: Сб. науч. работ. -М., 2013.- С. 170-171.

12. Брижак П.Е., Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В. Значение суточных флюктуаций внутриглазного давления в оценке риска развития открытоугольной глаукомы у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома// Всерос. Научно-практич. конф. Актуальные проблемы офтальмологии, Сб. науч. работ. - М., 2013. - С. 47-50.

13. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е. К вопросу о характере суточных тонометрических кривых у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома// Юбилейная конференция "Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения", Сб. науч. работ. - Санкт-Петербург, 2013. - С. 11-12.

14. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е. Роль патологии сердечно-сосудистой системы в развитии открытоугольной глаукомы у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома// Научно-практич. конф. офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», Сб. науч. работ. - Одесса, 2013. - С. 80.

15. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е. К вопросу о характере суточных флюктуаций офтальмотонуса у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома и их взаимосвязи с уровнем системного артериального давления//У1 Российский общенациональный офтальмологический форум.- Сб. науч. работ. - М., 2013.- С. 379-383.

16. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Чубарь B.C., Брижак П.Е. Влияние факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде у пациентов с начальной стадией открытоугольной глаукомы// Практическая медицина. - 2013. - Т. 1.- №3.- С. 23-27.

17. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е., Бессарабов А.Н., Чубарь B.C. К вопросу влияния местных и общих факторов на характер суточных флюктуаций внутриглазного давления у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома// Практическая медицина. — 2013. - Т.1.- №3— С. 52-55.

18. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Чубарь B.C., Халудорова Н.Б., Брижак П.Е. Эффективность профилактического применения докси-хема у пациентов с катарактой и с различными глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома// Практическая медицина. - 2013. - Т. 1,- №3.-С. 86-88.

19. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Чубарь B.C., Брижак П.Е. Вопросы влияния факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления в глазах с открытым углом передней камеры (обзор научных публикаций 2012 года) // Вестник Волгоградского медицинского университета. - 2013. - №4. - С. 7-10.

20. Франковска-Герлак М.З., Брижак П.Е., Борзенок С.А. Особенности аутоиммунной активности и их роль в развитии глаукомного процесса у пациентов с катарактой и псевдоэксфолиативным синдромом// Научно-практич. конф. офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», Сб. науч. работ. - Одесса, 2014.- С. 80-81.

21. Франковска-Герлак М.З., Брижак П.Е., Чубарь B.C. К вопросу о факторах, влияющих на суточные колебания внутриглазного давления у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом // Бюлл. СО РАМН. - 2014.- №5 - С. 89-97.

22. Франковска-Герлак М.З., Брижак П.Е., Чубарь B.C. К вопросу о характере суточных колебаний внутриглазного давления у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома// Всерос. научн. конф. Федоровские чтения, 12-я, Сб. науч. работ. - М., 2014.- С. 202-203.

Патенты РФ на изобретения по теме диссертации

1. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Брижак П.Е., Бессарабов А.Н. Способ прогнозирования развития открытоугольной глаукомы у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома. Патент РФ № 2508043 с приоритетом от 09.09.13.

2. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Брижак П.Е., Бессарабов А.Н. Способ прогнозирования максимальной величины суточных колебаний внутриглазного давления у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома. Положительное решение о выдаче патента по заявке №2013138828 от 26.06.14.

Биографические данные диссертанта Брижак Полина Евгеньевна, 1986 года рождения, в 2009 г. закончила с отличием Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова по специальности «Лечебное дело», после чего с 2009 по 2011 г. проходила обучение в клинической ординатуре на базе кафедры офтальмологии ГОУ ДПО РМАПО. С 2011 по 2014 г. обучалась в очной аспирантуре на базе отделения хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России».

Автор 22 печатных работ, 2 патентов РФ на изобретение.

Подписано в печать: 09.09.14 Тираж: 150 экз. Заказ № 1197 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект, д. 74 (495)790-47-77; www.reglet.ru