Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Сосудистые нарушения в переднем отделе глаза при различных стадиях псевдоэксфолиативного синдрома

На правах рукописи

ХАЛУДОРОВА НАТАЛЬЯ БУДАЕВНА

СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ГЛАЗА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОГО СИНДРОМА

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ФЕВ 2014

Москва - 2014

005544832

005544832

Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Научный руководитель: Агафонова Виктория Вениаминовна

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Обрубов Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор кафедры офтальмологии ГБОУ

ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Анисимова Светлана Юрьевна доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт

глазных болезней» РАМН

Защита состоится «17» марта 2014 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А. Мушкова

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

Kv - коэффициент вариации

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ПМ - показатель микроциркуляции

ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром

ПЭМ - псевдоэксфолиативный материал

СКО - среднеквадратичное отклонение

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

УПК - угол передней камеры

ФИАГ - флюоресцеиновая иридоангиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) представляет собой системный дистрофический процесс, клинические проявления которого превалируют на структурах переднего отдела глаза (Schlötzer-Schrehardt U.M. et al., 2006). Известно, что ПЭС развивается в первую очередь у лиц пожилого возраста и сопровождается прогрессирующими атрофическими изменениями в глазу, которые выходят за рамки физиологического старения (Пучковская Н. А., 1982; Подгорная H.H. с соавт., 2002).

ПЭС является предметом внимания исследователей и практических врачей офтальмологов. Причинами этого являются, во-первых, достаточно высокая его распространенность, ПЭС диагностируется практически во всех географических зонах, в России ПЭС выявляется у каждого третьего пациента старше 60 лет (Брежнев А.Ю., 2012; Forsius Н., 2002, Schlötzer-Schrehardt U.M.,

2006). Во-вторых, ПЭС является триггером развития катаракты и глаукомы (Брошевская Е.Б., 1997; Нестеров А. П., 2008; Курышева Н.И., 2011; Jeng S.M.,

2007). В-третьих, по данным литературы у пациентов с ПЭС интра- и послеоперационные осложнения возникают в несколько раз чаще (Малюгин Б.Э., 2002; Курышева Н.И., 2011; Naumann G.O.H., 1998; Küchle М., 2000).

Известно, что единственным местом клинической манифестации ПЭС

является глаз. Структурные изменения в переднем отделе глаза, обусловленные

этим дистрофическим процессом, оцениваются с помощью биомикроскопии.

3

На сегодняшний день существуют несколько клинических классификаций ПЭС, основанных на данных биомикроскопии. Таковыми являются классификации Нестерова А.П. (2008) и Nizankowska Н.М. (2001), сходные по своим критериям и выделяющие две стадии глазных проявлений ПЭС.

В настоящее время отсутствует единая теория патогенеза ПЭС. Благодаря возможностям электронной микроскопии была основана теория стресс-индуцированного эластоза и патологии базапьных мембран эпителия. Согласно этой теории накопление псевдоэксфолиативного материала способствует истончению и нарушению целостности базальной мембраны сосудов с последующим повреждением эндотелия (Тахчиди Х.П. и соавт., 2010; Dark A.J.,1977; Asano N., 1995), повышается проницаемость сосудов, развивается ишемия и гипоксия в переднем отделе глаза. Но данных описывающих степень сосудистых изменений в зависимости от выраженности клинических признаков ПЭС в литературе не отмечено. Данные о системном характере ПЭС позволяют предположить изменения в сосудах других органов и систем. Рядом авторов было доказано, что пациенты с ПЭС чаще страдают гипертонической болезнью и подвержены инфарктам и инсультам, но данных о зависимости наличия общих заболеваний от стадии ПЭС нет (Streeten B.W., 1992; Bojic L., 2005; Mitchell P., 1997; Schumacher S., 2001).

Известно, что кровоснабжение переднего отдела глаза осуществляется из двух источников, представленных задними длинными и передними цилиарными артериями (Вит В.В., 2003;Урбанский А.К., 2003).

Для оценки кровоснабжения переднего отдела глаза существует несколько видов исследования. Информативным и объективным методом оценки кровотока в задних длинных цилиарных артериях является флюоресцеиновая иридоангиография (Кишкина В.Я., 1989; Hayreh S.S., 1978). В литературе существуют единичные данные об уменьшении числа радиальных артерий радужки, просачивания флюоресцеина по зрачковому краю при ПЭС (Brocks A.M.V., 1983), но четких данных о характере и объеме изменений сосудов радужной оболочки в зависимости от стадии ПЭС нет.

Изучение кровотока в бассейне передних цилиарных артерий у пациентов с ПЭС возможно осуществить методом лазерной допплеровской флоуметрии. Данный метод неинвазивный, позволяет оценить состояние кровотока на капиллярном уровне (Крупаткин А.И. и соавт., 2005), но данных об использования этого метода у пациентов с ПЭС в литературе не отмечено.

Несмотря на возросший за последние годы интерес офтальмологов к изучению ПЭС, в литературе не освещены данные о применении профилактических мер, направленных на улучшение микроциркуляции в сосудах глаза у пациентов с ПЭС.

В этой связи представляется обоснованным целенаправленное изучение микроциркуляции переднего отдела глаза у пациентов с ПЭС, в патогенезе которого рассматривается роль сосудистых нарушений, а также возможность их коррекции.

Цель исследования - определить сосудистые нарушения в переднем отделе глаза у пациентов с катарактой на фоне различных стадий псевдоэксфолиативного синдрома и возможность их коррекции.

Задачи исследования

1. Оценить особенности кровотока в конъюнктиве глаз у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС с помощью ЛДФ.

2. Определить особенности сосудистых изменений радужной оболочки у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС при помощи ФИАГ.

3. Изучить морфологические изменения радужной оболочки при ПЭС.

4. Провести сравнительный анализ данных биомикроскопии, гониоскопии с сосудистыми изменениями в картине ФИАГ у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС.

5. Оценить действие препарата Докси-хем на микроциркуляцию в переднем отделе глаза у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС.

6. Клинически оценить возможность связи сердечно-сосудистой патологии со стадией ПЭС у пациентов с катарактой.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые методом ЛДФ выявлено наличие венозного застоя в сосудах конъюнктивы независимо от стадии ПЭС у пациентов с катарактой.

2. Впервые с использованием ФИАГ было выявлено, что для ПЭС I стадии характерно наличие извитости сосудов радужной оболочки, легкая или умеренная степень гипоперфузии (количество радиальных артерий радужки не менее 10-12 в одном секторе). Для ПЭС II стадии определено отсутствие извитости сосудов в зрачковой зоне радужки, умеренная или выраженная степень гипоперфузии (количество радиальных артерий радужки менее 12 в одном секторе), не менее 3 очагов просачивания флюоресцеина и наличие новообразованных сосудов на границе между зрачковой и цилиарной зонами радужки.

3. По данным морфологических исследований в донорских глазах с подтвержденным диагнозом ПЭС было выявлено разрушение эндотелия и базальной мембраны артерий радужки среднего и мелкого диаметра с появлением сосудов-теней и участков обедненного кровоснабжения, соответствующее ишемическим изменениям радужки.

4. Впервые была определена формула, показывающая зависимость наличия сердечно-сосудистой патологии от стадии ПЭС у пациентов с катарактой.

Практическая значимость результатов исследования

1. При ПЭС I стадии определен симптомокомплекс, включающий распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края и линию Сампаолези в нижнем секторе, который в картине ФИАГ отражается полным прокрашиванием зрачкового края радужной оболочки (симптом «затмения солнца»).

2. При ПЭС II стадии определен симптомокомплекс, включающий распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края, отложение ПЭМ по всей окружности зрачкового края и линию Сампаолези в нижнем и медиальном секторах, характеризующийся в картине ФИАГ снижением количества радиальных артерий радужки (до 10 в одном секторе), дефектами заполнения в пределах 16

2 секторов, полным прокрашиванием зрачкового края (симптом «затмения солнца») и новообразованными сосудами на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужной оболочки.

3. Докси-хем в дозе 500мг 3 раза в день в течение 1 месяца ускоряет время прохождения красителя по сосудам радужки, что свидетельствует об улучшении кровотока в переднем отделе глаза у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС.

Основные положения, выносимые на защиту Для пациентов с катарактой на фоне ПЭС в переднем отделе глаза характерны признаки венозного застоя в сосудах конъюнктивы, не зависящие от стадии ПЭС и явления прогрессирующей артериальной ишемии в радужке, определяемые ангиографически при ПЭС I стадии легкой и умеренной степенью гипоперфузии при сохранении извитости сосудов и при ПЭС II стадии умеренной и выраженной степенью гипоперфузии, потерей извитости сосудов радужки, очагами просачивания флюоресцеина и неоангиогенезом. Выявленные нарушения поддаются коррекции ангиопротектором Докси-хем, который улучшает кровоток в переднем отделе глаза.

Симптомокомплексы, выявленные при сравнительном анализе биомикроскопии, гониоскопии и данных ФИАГ, представляющие собой при ПЭС I стадии: распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края, линию Сампаолези в нижнем секторе, полное прокрашивание зрачкового края, а при ПЭС II стадии: распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края, отложение ПЭМ по всей окружности зрачкового края и линию Сампаолези в нижнем и медиальном секторах, снижением количества радиальных артерий радужки (до 10-ти в одном секторе), дефектами заполнения в пределах 1-2-х секторов, полным прокрашиванием зрачкового края и новообразованными сосудами на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужной оболочки, позволяют прогнозировать сосудистые нарушения у пациентов с катарактой на фоне ПЭС в переднем отделе глаза без использования инвазивных методов исследования.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в научно-клиническую и практическую

деятельность Головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва), а также включены в курс лекций для клинических ординаторов, аспирантов и курсантов Научно-педагогического центра головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2012» (Москва, 2012г.) и научно-клинической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них 6 - в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен один патент РФ №2470574 от 10.08.2011.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 листах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель содержит 36 российских и 88 зарубежных источников.

Клинические исследования осуществлены при непосредственном участии научного сотрудника отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции кандидата медицинских наук Франковской-Герлак Малгожаты Збигневны.

Исследования сосудов переднего отдела глаза проводились в отделе лазерной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России под контролем зав. отделом кандидата медицинских наук Качалиной Галины Федоровны и с участием врача Соломина Владислава Александровича.

Отбор донорского материала осуществлялся в Глазном банке Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России при участии заведующего Центром доктора медицинских наук Борзенок С.А.

Морфологические исследования проводились в лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России при участии заведующей лабораторией, кандидата медицинских наук Шацких Анны Викторовны.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа состоит из 2-х частей: клинической и морфологической.

Общая характеристика материала клинической части исследования. Было обследовано 60 пациентов (60 глаз) с катарактой на фоне различных стадий ПЭС, среди пациентов было 40 женщин (66,7%) и 20 мужчин (33,3%).

Для определения стадии ПЭС были использованы классификации А.П. Нестерова (2008) и Н.М. Nizankowska (2001). На основании этих классификаций пациенты были разделены на две группы. В исследование из двух глаз каждого пациента отбирался глаз с более выраженными признаками ПЭС.

Группу 1 составили 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 49 до 73 лет (средний возраст 63±3,1) с катарактой на фоне ПЭС I стадии по классификации А.П. Нестерова (2008) и Н.М. Nizankowska (2001).

Группу 2 составили 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 61 до 87 лет (средний возраст 73±2,1) с катарактой на фоне ПЭС II стадии по классификации А.П. Нестерова (2008) и Н.М. Nizankowska (2001).

В исследование были отобраны пациенты с клинической расчетной эмметропической рефракцией глаза. В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, глаукомой, миопией и гиперметропией высоких степеней, увеитами, травмами, оперативными вмешательствами на глазах в анамнезе.

Всем пациентам помимо общепринятых клинико-функциональных методов исследования (биомикроскопия, визометрия, тонометрия, периметрия, офтальмометрия, офтальмоскопия), проводились гониоскопия, ЛДФ сосудов конъюнктивы и ФИАГ. Для качественной оценки структурных и сосудистых изменений в переднем отделе глаза при проведении биомикроскопии, гониоскопии и ФИАГ радужная оболочка была разделена на четыре сектора (нижний, верхний, медиальный и латеральный). Всем пациентам, наряду с вышеперечисленными исследованиями, проводили сбор анамнеза.

Статистическую обработку данных выполняли на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ.

Материал морфологической части исследования

Для подтверждения изменений в картине ФИАГ было осуществлено морфологическое исследование радужной оболочки 16-ти глаз доноров в возрасте от 59-ти до 101-го года, не прошедшие отбор к трансплантации, т.е. с результатами адреналиновых проб «С» или «О» и степенью выраженности отека 1-2 балла (Борзенок С.А., 2008). Причиной смерти доноров явилась сердечно-сосудистая патология. С учетом разработанного ранее метода диагностики ПЭС в донорском глазу (Керимова P.C., 2011) материал был разделен на две группы. В основную группу вошли 9 глаз, на которых при проведении УБМ и при последующем макромикроскопическом препарировании были выявлены отложения ПЭМ на задней поверхности радужной оболочки, на отростках цилиарного тела, в периэкваториальной зоне хрусталика и его связочном аппарате, но отложений ПЭМ на передней поверхности хрусталика не выявлено, т.е. не было глаз с выраженными признаками ПЭС, которые могли бы соответствовать клинически развитой стадии ПЭС. Остальные 7 глаз, на структурах которых не были обнаружены вышеперечисленные признаки, составили группу сравнения. Материал подвергали гистологическому анализу.

Результаты исследований Клинико-функциональные исследования пациентов с катарактой на фоне ПЭС различных стадий Сводные данные пациентов группы 1 (ПЭС I стадии) и группы 2 (ПЭС II стадии) приведены в таблице 1. Общая характеристика изменений хрусталика у исследуемых пациентов представлена в таблице 2. Более выраженные помутнения ядра хрусталика у пациентов с ПЭС II стадии позволяют предположить, что прогрессирование нарушений обменных процессов в хрусталике коррелирует со стадией синдрома.

Таблица 1

Клинико-функциональные показатели в исследуемых группах пациентов

(М+ш)

Группы пациентов Стадия ПЭС Острота зрения с корр. вгд, мм.рт.ст. Кератометрия, диоптрии Длина глаза, мм

Группа 1 (п=30) I 0,49+0,21 19,7+2,3 42,5+0,75 23,1+0,9

Группа 2 (п=30) II 0,24+0,19 20,1+2,7 43,25+0,5 23,2+0,7

Таблица 2

Характеристика помутнений в хрусталиках глаз пациентов исследуемых групп по степени плотности ядра (по Вигайо Ь. 1999)

Группы II степень III степень IV степень V степень

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Группа 1 (30 глаз) 3 10 16 53,3 11 36,7 0 0

Группа 2 (30 глаз) 0 0 7 23,3 19 63,3 4 13,4

Результаты биомикроскопии и гониоскопии у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС

При анализе данных биомикроскопии была отмечена разница в распылении пигмента в околозрачковой зоне радужки в обеих группах исследования в верхнем секторе, в группе 1 этот признак присутствовал у 2-х пациентов (6,7% случаев), тогда как в группе 2 - у 9-ти пациентов (30% случаев). В нижнем секторе распыление пигмента в околозрачковой зоне радужки было выявлено у 20-ти пациентов (66,7% случаев) группы 1 и у 30-ти пациентов (100% случаев) группы 2.

Распыление пигмента по поверхности радужной оболочки преобладало в нижнем секторе в обеих группах исследования: в группе 1 - у 18-ти пациентов (60% случаев), в группе 2 - у 26-ти пациентов (86,7% случаев). В верхнем секторе это явление в группе 2 с ПЭС II стадии было обнаружено у 6-ти пациентов (20% случаев), тогда как при ПЭС I стадии не наблюдалось.

В группе пациентов с ПЭС I стадии атрофия зрачкового края наблюдалась в нижнем секторе у 14-ти пациентов (46,7% случаев). В латеральном и медиальном секторах данное явление было отмечено только у 5-ти (16,7% случаев) и 6-ти (20% случаев) пациентов соответственно. У пациентов группы 2 атрофия зрачкового края наблюдалась в нижнем секторе у 22-х пациентов (73,3% случаев), в верхнем секторе - у 12-ти пациентов (40% случаев), в латеральном секторе - у 14-ти пациентов (46,7% случаев) и в медиальном секторе-у 16-ти пациентов (53,3% случаев).

Отличительными клиническими особенностями глаз пациентов группы 2 при проведении биомикроскопии были отложения ПЭМ на структурах переднего отдела глазного яблока, таких как эндотелий роговицы у 2-х пациентов (6,7% случаев), передняя капсула хрусталика у 25-ти пациентов (83,3% случаев), по всей окружности зрачкового края радужной оболочки у 13-ти пациентов (43,3% случаев) и до половины окружности зрачкового края - у 17-ти пациентов (56,7% случаев). У 13-ти пациентов (43,3% случаев) группы 1 отложения ПЭМ были выявлены при закапывании мидриатиков на периферии передней капсулы хрусталика.

При проведении гониоскопии у пациентов группы 1 на 19-ти глазах (63,3% случаев) была выявлена линия Сампаолези в нижнем секторе. В остальных случаях (36,7%) при отсутствии выраженной линии Сампаолези было обнаружено наличие в нижнем квадранте хаотичных отложений гранул пигмента кнаружи от линии Швальбе.

При гониоскопическом исследовании пациентов группы 2 линия Сампаолези была отмечена: в нижнем секторе - у всех 30-ти пациентов (100% случаев), в верхнем секторе - у 9-ти пациентов (30% случаев), в латеральном -у 14-ти пациентов (46,7% случаев) и в медиальном секторе - у 22-х пациентов (73,3% случаев). У 4-х пациентов (13,3% случаев) в нижнем секторе визуализировались отложения ПЭМ.

Исследование особенностей кровотока в конъюнктиве глаз у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС методом ЛДФ У всех 60-ти пациентов (60 глаз) методом ЛДФ был исследован микрокровоток в конъюнктиве глаза (бассейн передней цилиарной артерии). Для качественной оценки результатов исследования на приборе ЛАКК-02 производства НПП «Лазма» были определены показатели основных характеристик микрокровотока и процентного распределения частот микрососудистых колебаний в конъюнктиве глаза в группе контроля, которая состояла из 15-ти условно здоровых человек (30 глаз) в возрасте от 23-х до 39-ти лет, без офтальмологической и общей сосудистой патологии.

Основные показатели микроциркуляции (ПМ, СКО и Ку), определяемые с помощью ЛДФ, были достоверно снижены у пациентов с различными стадиями ПЭС по сравнению с данными группы контроля (р<0.05). В то время как различий в значениях ПМ, СКО и Ку между группой 1 и группой 2 обнаружено не было, но была отмечена тенденция к снижению показателей у пациентов группы 2 (табл.3). Суммарное снижение ПМ, СКО и Ку позволяет сделать вывод об уменьшении активной микроциркуляции и снижении скорости потока эритроцитов в сосудах конъюнктивы глаза у пациентов с ПЭС независимо от стадии процесса.

Таблица 3

Основные значения микроциркуляции в конъюнктиве у исследуемых групп пациентов в сравнении с группой контроля (М±ш)

Группы исследуемых пациентов ПМ (перф.ед) СКО (перф.ед) Kv (%)

Группа 1 (п=30) 16,7±2,8 0,53±0,15 3,17±0,3

Группа 2 (п=30) 14,3±1,3 0,42±0,1 2,93±0,1

Группа контроля (п=30)* 23,9±3,1 0,75±0,2 3,7±0,7

*Группа контроля достоверно отличается от групп 1 и 2 (р<0.05)

У пациентов группы 1 и группы 2 не было выявлено достоверных различий в процентном распределении частот микрососудистых колебаний (табл.4). В то время как достоверная разница в распределении частот колебаний была отмечена между пациентами групп 1 и 2 и группой контроля (р<0.05). В исследуемых группах пациентов с ПЭС I и II стадией было выявлено незначительное увеличение доли пассивных колебаний (Ада /За, АСР/За) по сравнению с группой контроля, что говорит об ухудшении оттока в венозном звене микроциркуляции и наличии венозного застоя у пациентов с катарактой независимо от стадии ПЭС.

Таблица 4

Распределение частот колебаний в сосудах конъюнктивы у исследуемых

групп пациентов в сравнении с группой контроля (М±щ)

Группы исследуемых пациентов Аа/Зо Alf/З а Ацр/За Acf/Зо

Группа 1 (п=30) 23,3±1,7 18,7±1,9 24,8±0,9 19,7±1,5

Группа 2 (п=30) 21,6±1,5 17,7±1,5 23,3±1,0 20,3±0,9

Группа контроля (п=30)* 34,2±2,9 29,4±2,3 19,6±1,5 16,7±1,1

* р<0.05 при сравнении групп 1 и 2 с группой контроля

Таким образом, на основании полученных данных микроциркуляции в сосудах конъюнктивы можно сделать вывод, что метод ЛДФ отражает общее нарушение микроциркуляции у пациентов с ПЭС.

Исследование пациентов с катарактой на фоне ПЭС I и II стадии методом ФИАГ

На глазах пациентов группы 1 и группы 2 при помощи ФИАГ были выявлены нарушения микроциркуляции в переднем отделе глаза разной степени выраженности.

У пациентов группы 1 и группы 2 наблюдалась достоверное ухудшение показателей временных параметров (р<0.05), соответственно прогрессированию стадии ПЭС, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции в сосудах радужки, (табл.5).

Таблица 5

Временные параметры ФИАГ у исследуемых групп пациентов (М±ш)

Группы Время Время полного Феномен зрачкового

пациентов рука- зрачкового тока, (с)

радужка, контрастирования, Время Время

(с) (с) начала, с застоя, с

Группа 1 (п=30) 16,8±2,6* 24,1±3,7* 44±5,64 53±4,45

Группа 2 (п=30) 21±2,75* 29±3,9* 59±7,3 71±8,1

Норма по 13,3±2,7 17±1,2 — —

Кишкиной В.Я.

*р<0,05

Следующим фактом, свидетельствующим об ухудшении кровотока в сосудах радужки при ПЭС, явилось выявленное уменьшение количества радиальных артерий. В группе 1 преобладала легкая степень гипоперфузии -количество радиальных артерий радужки в одном секторе составило больше 15-ти (17 пациентов, 56,7% случаев), в остальных случаях (13 пациентов, 43,3% случаев) была выявлена умеренная степень гипоперфузии (10-12 радиальных артерий в одном секторе). Тогда как в группе 2 более чем в половине случаев у 17-ти пациентов (56,7% случаев) была выявлена умеренная степень гипоперфузии, а у 10-ти пациентов (33,3 % случаев) выраженная степень гипоперфузии (менее 10-ти радиальных артерий в одном секторе). Только у 3-х

пациентов группа была отмечена легкая степень гипоперфузии (более 15-ти артерий в одном секторе).

Степень дефектов заполнения в двух исследуемых группах пациентов также различалась. В группе 1 дефекты заполнения в пределах половины сектора были выявлены только у 13-ти пациентов (43,3% случаев), что характеризуется как легкая степень дефектов заполнения.

Дефекты заполнения были обнаружены у всех пациентов группы 2. У 17-ти пациентов (56,7% случаев) дефекты заполнения были отмечены в пределах половины сектора (легкая степень дефектов заполнения), у 10-ти пациентов (33,3% случаев) - в одном секторе, что соответствует умеренной степени дефектов заполнения и у 3-х пациентов (10% случаев) - от 1-го сектора и более (выраженные дефекты заполнения). Выявленное уменьшение количества радиальных артерий радужки и секторальные дефекты заполнения являются признаками ухудшения кровотока в сосудах радужной оболочки у пациентов с катарактой на фоне ПЭС I и II стадии.

У 13-ти пациентов (43,3% случаев) с катарактой на фоне ПЭС II стадии на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужки были обнаружены новообразованные сосуды, что свидетельствует об ухудшении кровотока, развитии ишемии и гипоксии в переднем отделе глаза.

Изменения архитектоники радиальных артерий радужки характеризовались наличием и отсутствием извитости, у пациентов группы 1 извитость радиальных артерий присутствовала в 100% случаев, а у пациентов группы 2 в большинстве случаев (25 глаз пациентов, 83,3% случаев) было отмечено отсутствие извитости радиальных артерий радужной оболочки в зрачковой зоне.

При оценке проницаемости радиальных артерий радужки между группами исследуемых пациентов были отмечены отличия. В группе 1 проницаемость сосудов была выявлена у 12-ти пациентов (40% случаев) в 1-2-х секторах радужки. У пациентов группы 2 проницаемость радиальных артерий радужки наблюдалась у 27-ми пациентов (90% случаев) в двух и более секторах.

Повышенная проницаемость радиальных артерий обусловливает развитие цилиарной иридопатии и ишемии.

Также повышенная проницаемость сосудов радужки наблюдалась в зрачковой зоне и проявлялась прокрашиванием зрачкового края. Причем изменения зрачкового края радужки были выявлены у пациентов обеих групп исследования, но более выраженными они были у пациентов группы 2 с ПЭС II стадии, что подтверждает факт прогрессирования ишемии в переднем отделе глаза. Полное прокрашивание зрачкового края (симптом «затмения солнца») в группе 1 было отмечено у 12-ти пациентов (40% случаев), в группе 2 - у 30-ти пациентов (100% случаев). Таким образом, проницаемость радиальных артерий радужки увеличивается по мере прогрессирования стадии ПЭС.

Помимо проницаемости сосудов радужной оболочки, была выявлена проницаемость сосудов цилиарного тела (феномен «зрачкового тока») у исследуемых групп пациентов. По данным литературы данный признак присутствует и в норме вследствие особенностей анатомии и выполняемых цилиарным телом функции ультрафильтрации ВГЖ (Кацнельсон Л.А. и соавт., 1998). По феномену «зрачкового тока» можно охарактеризовать конвекционный ток внутриглазной жидкости в передней камере, обусловленный разницей температур и оценить качество оттока влаги из передней камеры по временным параметрам данного феномена. Так на основании полученных данных времени застоя красителя в передней камере (у пациентов группы 1 - 53±4,45 сиу пациентов группы 2 - 71±8,1 с) можно сделать вывод, что при ПЭС II стадии ухудшается отток влаги из передней камеры. Это возможно обусловлено выраженным нарушением адгезии пигментных клеток заднего эпителия радужной оболочки и последующим их отложением с конвекционным током внутриглазной жидкости в УПК.

Результаты морфологического исследования радужной оболочки Обнаруженные при ФИАГ клинические изменения сосудов были сопоставлены с морфологическими данными исследования радужки донорских глаз. Гистологические исследования были осуществлены меридиональных и фронтальных срезов радужки, изучали зрачковую, промежуточную и

17

цилиарную зоны радужки. Основные изменения были отмечены в промежуточной зоне.

Для донорских глаз с признаками ПЭС было характерно обеднение кровоснабжения радужки в целом. Визуально количество морфологически функциональных сосудов было меньше как на фронтальных, так и на меридиональных срезах. Изменения касались артерий среднего и мелкого диаметра в виде запустевания и атрофии дистальных фрагментов сосудов при приближении к зрачковой зоне и появлением участков ишемии, что не было отмечено в глазах группы сравнения. Запустевшие сосуды были представлены фиброзноизмененной наружной стенкой артерий и полным разрушением их базальной мембраны и эндотелия, так называемые сосуды-тени. Топография сосудов-теней в глазах с ПЭС носила диффузно распространенный характер, их количество было значительно больше по сравнению с группой сравнения, где они встречались единично. Полученные данные свидетельствуют о наличии артериальной ишемии в ткани радужки. Сосудистые нарушения при ПЭС вызывали вторичные изменения дистрофического характера стромы и сфинктера.

Сравнительный анализ результатов биомикроскопии, гониоскопии и

метода ФИАГ

С целью расширения диагностики клинических проявлений различных стадий ПЭС у всех исследуемых пациентов был проведен сравнительный анализ соответствия структурных и сосудистых изменений в переднем отделе глаза. Для этого были проанализированы данные биомикроскопии, гониоскопии и ФИАГ переднего отдела глаза у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС. При проведении биомикроскопии у 12-ти пациентов (40% случаев) группы 1 был выявлен ряд признаков, включающий распыление пигмента по околозрачковому краю в нижнем секторе, частичную атрофию зрачковой каймы и линию Сампаолези в нижнем секторе УПК. Перечисленные клинические признаки ПЭС, выявленные с помощью биомикроскопии и гониоскопии, в картине ФИАГ соответствуют полному прокрашиванию зрачкового края (симптом «затмения солнца»).

18

В группе 2 у 13-ти пациентов (43,3% случаев) одновременное наличие в картине биомикроскопии и гониоскопии ряда признаков, таких как распыление пигмента по околозрачковому краю в нижнем секторе, атрофия зрачкового края в 2-3-х секторах, отложение ПЭМ по всей окружности зрачкового края и линия Сампаолези в нижнем и медиальном секторе, в картине ФИАГ характеризовалось снижением количества радиальных артерий радужки (до 10-ти в одном секторе), дефектами заполнения в пределах 1-2-х секторов, полным прокрашиванием зрачкового края (симптом «затмения солнца»), наличием просачивания флюоресцеина из радиальных артерий в строму радужки и появлением 1-3-х петель новообразованных сосудов на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужной оболочки.

Таким образом, клиническая картина биомикроскопических признаков стадии ПЭС в глазу соответствовала определенным признакам нарушений в сосудистом русле радужной оболочки.

Оценка действия препарата Докси-хем на микроциркуляцию в сосудах радужной оболочки у пациентов с катарактой на фоне различных стадий

ПЭС

Учитывая полученные данные о повышенной проницаемости сосудов радужной оболочки и нарушении кровообращения у исследуемых групп пациентов в картине ФИАГ было оценено воздействие Докси-хема (добезилат кальция) на микроциркуляцию в сосудах радужки у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС. Выбор препарата основывался на данных литературы о нормализации повышенной проницаемости капилляров (Bayer J.,1980) и уменьшении их ломкости (Banarroch I.S., 1985) при его применении. Каждому пациенту Докси-хем назначался в дозе 500мг 3 раза в день внутрь в течение месяца. Оценка его воздействия на микроциркуляцию в сосудах радужки проводилась по данным ФИАГ, которую выполняли до начала приема и повторяли через 2 недели и через 1 месяц после назначения препарата. ЛДФ не проводилась, так как данный метод дает общую оценку кровотока и не позволяет получить визуализацию сосудов.

При проведении ФИАГ спустя 2 недели после приема препарата достоверных изменений во временных параметрах обнаружено не было.

После приема препарата в течение 1-го месяца у исследуемых групп пациентов было отмечено сокращение временных параметров (р<0.05), так до назначения лечения время «рука-радужка» в группе 1 составило в среднем 16,8±2,6 с, после приема препарата - 13,8±3,2 с. Время полного зрачкового контрастирования до применения препарата составляло 24,1±3,7 с, через месяц после начала приема Докси-хема- 21,7± 1,9 с. В группе 2 до назначения Докси-хема артериальная фаза длилась в среднем 21±2,7 с, после приема препарата -17,8±1,2 с. Венозная фаза до приема препарата составила 29±3,9 с, после 1 месяца приема - 24,7±1,9 с.

Таким образом, назначение приема препарата Докси-хем 500 мг 3 раза в день внутрь в течение 1-го месяца позволило улучшить микроциркуляцию в сосудах радужки, что подтверждалось ускорением времени прохождения красителя по сосудам радужной оболочки.

Зависимость наличия общей сердечно-сосудистой патологии от стадии развития ПЭС в глазу у пациентов с катарактой

Согласно данным литературы, которые рассматривают ПЭС как сосудистую патологию, не ограничивающуюся глазной локализацией, у исследуемых групп пациентов было принято решение провести корреляционный анализ наличия сердечно-сосудистой патологии со степенью выраженности клинических признаков ПЭС в глазу. Оценивались как местные, так и общие признаки. Среди признаков, характеризующих состояние глаза (местные признаки) исследовались: уровень ВГД, толщина хрусталика, плотность его ядра и стадия ПЭС. Для характеристики общего соматического статуса пациентов были использованы: возраст, наличие атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни 1-Н стадии, дисциркуляторной энцефалопатии, инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.

Данные о состоянии глаз пациентов и общего соматического статуса обрабатывались с использованием пакета программ математической

20

статистики. В ходе статистического анализа признаки ИБС, ГБ и АС были объединены в один признак сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).

В результате пошагового регрессионного анализа было получено, что из выбранных признаков со стадией ПЭС достоверно коррелируют (р<0,05) в порядке уменьшения их значимости: степень плотности ядра хрусталика, возраст пациента, наличие ССЗ (ИБС, АС, ГБ) и дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП). Информативность остальных признаков: уровень ВГД, толщина хрусталика, наличие ИМ, ОНМК в анамнезе была не достоверна.

На основании проведенных расчетов была определена формула для прогнозирования стадии ПЭС, являющаяся математической моделью выраженности клинических признаков ПЭС в глазу и отражающая статистически значимые общие и местные факторы, которые взаимосвязаны с ПЭС. Коэффициент множественной корреляции составил 0,7211.

Формула

ПЭС = -2,9478+0,4859 плотность ядра хрусталика+0,0562 возраст-0,6692 ССЗ-0,4095 ДЭП

Таким образом, полученные данные позволили рассматривать ПЭС как часть генерализованного процесса и подтвердили теорию системной васкулопатии ПЭС. Обнаружение клинических признаков ПЭС II стадии, явилось значимым фактором риска развития кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний.

Выводы

1. Методом лазерной допплеровской флоуметрии в сосудах конъюнктивы у пациентов с катарактой определено наличие венозного застоя независимо от стадии ПЭС.

2. У пациентов с ПЭС I стадии с помощью флюоресцеиновой иридоангиографии выявлено наличие извитости сосудов радужки во всех секторах, количество радиальных артерий в одном секторе от 10-ти и больше. У пациентов с ПЭС II стадии выявлено отсутствие извитости сосудов в 1-2-х секторах радужки, количество радиальных артерий радужки в одном секторе

21

менее 10-ти, просачивание флюоресцеина отмечено в 2-3 секторах, обнаружены новообразованные сосуды на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужки.

3. Морфологическим субстратом снижения кровотока в глазу является разрушение эндотелия и базальной мембраны радиальных артерий радужки мелкого и среднего калибра, что вызывает артериальную ишемию.

4. Определен симптомокомплекс, заключающий в себе распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края, линию Сампаолези в нижнем секторе для пациентов с ПЭС I стадии, который в картине ФИАГ соответствует полному прокрашиванию зрачкового края. Симптомокомплекс для пациентов с ПЭС II стадии помимо вышеперечисленных признаков включает в себя наличие отложений ПЭМ по всей окружности зрачкового края и линию Сампаолези в медиальном секторе, что ангиографически характеризуется количеством радиальных артерий до 10-ти в одном секторе, дефектами заполнения в пределах 1-2-х секторов, полным прокрашиванием зрачкового края и появлением новообразованных сосудов на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужки.

5. У пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС, принимавших Докси-хем в дозе 500 мг 3 раза в день внутрь в течение месяца, по данным ФИАГ было определено ускорение времени прохождения красителя, что характеризует улучшение гемодинамики в сосудах радужки

6. Выявлена достоверная прямая корреляционная связь ПЭС с сердечнососудистыми заболеваниями (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) и дисциркуляторной энцефалопатией.

Практические рекомендации

1. Отложения ПЭМ по зрачковому краю радужной оболочки, соответствующие ПЭС II стадии свидетельствует об уменьшении количества радиальных артерий, наличии их проницаемости, ухудшении микроциркуляции и появлении петель новообразованных сосудов на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужной оболочки.

2. При первичном установлении диагноза ПЭС II стадии у пациентов без уточненной сопутствующей патологии необходимо рекомендовать прохождение профилактического осмотра у врачей других специальностей для исключения кардио- и цереброваскулярной патологии.

3. Пациентам с катарактой на фоне ПЭС рекомендовано применение препарата Докси-хем в дозе по 500 мг 3 раза в день внутрь в течение 1 месяца для улучшения кровотока в переднем отделе глаза.

Список публикаций по теме диссертации

1. Халудорова Н.Б., Агафонова В.В., Качалина Г.Ф., Франковска-Герлак М.З., Соломин В.А., Керимова P.C. Изменение кровоснабжения переднего сегмента глаза на ранней стадии глазных проявлений ПЭС // Всерос. науч. конф. молодых ученых, 6-я: Сб. науч. работ. - М., 2011. - С. 141-142.

2. Керимова P.C., Халудорова Н.Б., Шацких A.B. Морфологическая верификация ультрабиомикроскопических признаков ПЭС в глазу // Медицинская визуализация. - 2011. - №3. - С. 50-53.

3. Шацких A.B., Франковска-Герлак М.З., Агафонова В.В., Баринов Э.Ф., Сулаева О.Н., Керимова P.C., Халудорова Н.Б. Сравнительная морфология ультрабиомикроскопических признаков ПЭС в глазу // М-лы IX Всероссийской научной конференции с международным участием «Федоровские чтения» - М., 2011. - С. 275-277.

4. Агафонова В.В., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З., Сулаева О.Н., Соколовская Т.В., Керимова P.C., Халудорова Н.Б., Брижак П.Е. Гидродинамика глаза — структурные детерминанты и молекулярные механизмы. Часть 2 // Глаукома. - 2012. - №4. - С. 12-17.

5. Агафонова В.В., Качалина Г.Ф., Соломин В.А., Франковска-Герлак М.З., Халудорова Н.Б., Агафонов С.Г. Оценка сосудистых нарушений и их коррекция при ПЭС // Вестник ОГУ. - 2011. -№ 14. - С. 20-23.

6. Шацких A.B., Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Баринов Э.Ф., Халудорова Н.Б., Чубарь B.C., Керимова P.C. Морфологическое

23

подтверждение ультрабиомикроскопической диагностики глазных проявлений ПЭС // Вестник ОГУ. - 2011. - № 14. - С. 404-406.

7. Агафонова В.В., Шацких A.B., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З., Керимова P.C., Чубарь B.C., Халудорова Н.Б. Клинико-морфологические доказательства двустороннего течения ПЭС в глазу // Практическая медицина. - 2012. - № 4. - С. 237-240.

8. Агафонова В.В., Качалина Г.Ф., Франковска-Герлак М.З., Халудорова Н.Б., Чубарь B.C., Соломин В.А. Возможность медикаментозного сопровождения факоэмульсификации катаракты, осложненной ПЭС // Вестник ОГУ.-2012.-№ 12.-С. 6-8.

9. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Шацких A.B., Халудорова Н.Б., Чубарь B.C., Брижак П.Е. Эффективность профилактического применения Докси-хема у пациентов с катарактой и различными проявлениями ПЭС // Практическая медицина . - 2013. -№ 1. - С. 86-88.

Патенты РФ на изобретения по теме диссертации

1. Агафонова В.В., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З., Халудорова Н.Б., Шацких A.B., Гриценко O.A., Керимова P.C., Чубарь B.C. Способ диагностики ПЭС на ранних стадиях. Патент РФ №2470574 от 10.08.2011.

Биографические данные диссертанта

Халудорова Наталья Будаевна, 1985 года рождения, в 2008 г. закончила Московскую медицинскую академию им. И.М. Сеченова по специальности «Лечебное дело», после чего с 2008 по 2010 г. проходила обучение в ординатуре на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

С 2010 по 2013 г. обучалась в очной аспирантуре на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России».

Подписано в печать: 22.01.14

Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 205 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д.2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru