Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Диагностическая информативность иммунологических показателей в прогрессировании эндотелиальной дисфункции у больных псевдоэксфолиативной глаукомой

На правах рукописи

>>

Маркова Елена Владимировна

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАТИВНОСТЬ

ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПРОГРЕССИРОВАЛИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПСЕВДОЭКСФОЛИАГИВНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

10 ОКТ 2013

005534429

Курск-2013

005534429

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Юдина Светлана Михайловна доктор медицинских наук, профессор Баранов Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

Горяйнов Игорь Иванович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Мешкова Раиса Яковлевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой клинической иммунологии и аллергологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита диссертации состоится 2013 г. в /^ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039<01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан »

2013 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета, /у * я л п

доктор медицинских наук, профессор Хмелевская И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) остается одной из актуальных медико-социальных проблем, вследствие высокой распространенности и быстрого развития функциональных нарушений органа зрения, приводящих к потере трудоспособности и инвалидности (Абдулкадырова М.Ж. и др., 2002; Курышева Н.И. и др., 2004; Goldberg I., 2000).

В настоящее время установлено, что нарушение механизмов ауторегуляции кровообращения в системе диска зрительного нерва (ДЗН) имеет большое значение в патогенезе глаукоматозной оптической нейропатии (Курышева Н.И., 2006, Михейцева Н.И., 2009; Grieshaber Р. et al., 2005). Системная сосудистая патология, включающая эндотелиальную дисфункцию, атеросклероз и вазоспазм, может способствовать развитию и прогрсссированию данного патологического процесса. Вместе эти состояния приводят к хронической недостаточности кровоснабжения диска зрительного нерва, которая способствует развитию глаукоматозной оптической нейропатии (Михейцева H.A., 2009; Чоплин Н.Т. и др., 2011; Pache М. et al., 2003; Nicolela М.Т. et al., 2003; Delaney V. et al., 2006).

В последние годы в механизмах развития ПЭГ важное значение придается иммунному воспалению, следствием которого является функциональное нарушение эндотелия сосудов (Серебренников С.Н. и др., 2008). Значительная роль в реализации иммуповосиалительпых механизмов отводится активации системы цитокинов, рассматриваемых как иммунологические маркеры дисфункции эндотелия (Черешнев В.А. и др., 2001; Демьянов A.B. и др., 2003; Кетлинский С.А., 2008; Бикбов М.М. и др., 2008).

Вместе с тем в литературе практически отсутствуют данные, характеризующие иммунный статус больных ПЭГ как на системном - в сыворотке крови, так и на локальном уровне - в слезной жидкости, являющейся основным индикатором обменных процессов, протекающих в глазу (Образцова E.H., 1996; Аникина А.Ю., 2006; Слегюва О.С., 2008).

Установлено также, что изменения функций эндотелия наблюдаются уже на ранних стадиях заболевания (Flammer J., 1994; Grieshaber М.С., 2005; Delaney V. et al., 2006). Следовательно, использование диагностических тестов, позволяющих выявлять ранние изменения сосудов, дает возможность выделять пациентов с высоким риском прогрессировать заболевания и осуществлять контроль терапии.

Вышеизложенное обосновывает актуальность дальнейшего изучения роли иммунных механизмов в патогенезе ПЭГ, разработки методов ранней диагностики и прогнозирования течения заболевания, что позволит проводить адекватную терапию с целью предотвращения прогрессирования патологического процесса.

Цель работы: разработка иммунологических критериев прогнозирования течения ПЭГ на основании оценки показателей функционального состояния сосудистого эндотелия и цитокинового статуса больных.

Задачи исследования

1. Определить уровень эндотелина-1, оксида азота, циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) в сыворотке крови и слезной жидкости больных ПЭГ в зависимости от стадии и длительности заболевания.

2. Исследовать содержание ТФР-Р1 и ФНОа в сыворотке крови и слезной жидкости у больных ПЭГ с учетом стадии и длительности глаукомного процесса.

3. Изучить взаимосвязь между показателями функционального состояния сосудистого эндотелия и топографическими параметрами при ПЭГ.

4. Определить диагностическую информативность исследования эндотелина-1, оксида азота, ТФР-Р1 и ФНОа в слезной жидкости для оценки функционального состояния сосудистого эндотелия у больных ПЭГ.

5. Разработать иммунологические критерии прогнозирования течения

ПЭГ.

Научная новизна. В работе впервые у пациентов с ПЭГ проведена комплексная оценка показателей функционального состояния сосудистого эндотелия в сыворотке крови и слезной жидкости с учетом стадии и длительности заболевания. Установлено, что у больных ПЭГ имеет место эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся изменением вазорегулирующей способности эндотелия, коррелирующая с тяжестью и длительностью глаукомного процесса. Определена важная роль иммунных нарушений в формировании дисфункции эндотелия при ПЭГ, наиболее выраженных при поздних стадиях и длительности заболевания более 10 лет. Впервые проведено исследование в слезной жидкости маркеров дисфункции эндотелия, показана их прогностическая значимость и взаимосвязь с показателями, характеризующими глазную гидродинамику. Разработаны иммунологические критерии прогнозирования течения ПЭГ. Обоснована целесообразность дальнейших исследований по оценке эффективности

применения при ПЭГ препаратов, обладающих иммунокорригирующим, вазорегулягорным и вазоиротекторным действием.

Практическая значимость работы. На основании полученных результатов, у пациентов с ПЭГ выявлены нарушения функционального состояния эндотелия сосудов, при которых прогрессирование заболевания коррелирует с выраженностью эндотелиальной дисфункции. Определена диагностическая информативность исследования иммунологических маркеров эндотелиальной дисфункции на локальном уровне - в слезной жидкости, их взаимосвязь с тонографическими параметрами. Разработаны прогностические критерии прогрессирования ПЭГ, позволяющие диагностировать заболевание на более ранней стадии, когда прогноз для дальнейшей жизнедеятельности благоприятный.

Положения, выносимые на защиту

1. Одним из механизмов развития эндотелиальной дисфункции у больных ПЭГ является повышение выработки эндотелина-1, ЦЭК и снижение содержания N0 в сыворотке крови и слезной жидкости.

2. Для больных ПЭГ характерно увеличение содержания в сыворотке крови и слезной жидкости ФНОа и ТФР-р1, коррелирующих с показателями функционального состояния эндотелия, что свидетельствует о роли иммуновоспалительных механизмов в формировании эндотелиальной дисфункции при данной патологии.

3. Показатели функционального состояния эндотелия и уровень цитокинемии в сыворотке крови и слезной жидкости у больных ПЭГ коррелируют со стадией, длительностью заболевания и тонографическими параметрами (истинное внутриглазное давление, коэффициент легкости опока).

4. Критериями прогрессирования ПЭГ являются показатели функционального состояния эндотелия (повышенное содержание эндотелина-1, снижение концентрации N0) и уровень цитокинемии (повышенное содержание ТФР-(31 и ФНОа) в слезной жидкости.

Внедрения. Результаты проведенных исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс ОБУЗ «Офтальмологическая клиническая больница -офтальмологический центр», офтальмологического отделения ОБУЗ «Курская городская больница № 1 имени Н.С. Короткова»; в научную работу и учебный процесс кафедр офтальмологии, клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 76-й межвузовской итоговой научной конференции КГМУ (Курск, 2011 г.); в материалах 77-й Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2012 г.); на VI Всероссийской конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими вузами (2012 г.); в материалах II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт-Петербург, 2012 г.); в трудах Национальной конференции «Клиническая иммунология и аллергология - практическому здравоохранению» (Москва, 2012 г.); в материалах VII Международной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2013 г.); на Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2013 г.); на совместной научно-практической конференции кафедр офтальмологии, клинической иммунологии и аллергологии Курского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Личный вклад автора. Автором под руководством научных руководителей составлены план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, выполнено комплексное обследование больных псевдоэксфолиативной глаукомой, собран клинический материал, осуществлено ведение медицинской документации. Под руководством соответствующих специалистов автор принимала участие в проведении лабораторных исследований показателей функционального состояния эндотелия и цитокинового статуса. Диссертантом самостоятельно выполнялись анализ и обобщение результатов, составление таблиц и графиков, написание диссертации, сопоставление с литературными данными. На основании информативности изучаемых показателей в слезной жидкости, проведенного корреляционного анализа, разработаны иммунологические критерии прогнозирования течения псевдоэксфолиативной глаукомы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (3 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает 216 литературных источников, в том числе 95 отечественных и 121 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных. Работа проводилась на кафедре офтальмологии ГБОУ В ПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, на базе ОБУЗ «Офтальмологическая клиническая больница - офтальмологический центр» г. Курска.

Под наблюдением находилось 85 пациентов (116 глаз) в возрасте от 52 до 77 лег (средний возраст 64,2±7,8 года) с ПЭГ различных стадий. Из них женщин - 51,9%, мужчин - 48,1%. Длительность ПЭГ варьировала в пределах -от нескольких месяцев до 15 лет, составив в среднем 6,2±2,5 года. Внутриглазное давление было нормализовано в 85 глазах медикаментозно, в 31 глазу-с помощью антиглаукоматозной операции.

Диагноз ПЭГ устанавливался на основании клинических проявлений заболевания, данных инструментальных методов исследования (визометрия, периметрия, тонометрия по Маклакову, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия с линзой Гольдмана, элсктротонография). О наличии пссвдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) у обследованных больных судили на основании обнаружения абсолютных и косвенных признаков ПЭС: наличие зкефолиативных отложений по краю зрачка и на поверхности хрусталика (в том числе и видимых при лекарственном мидриазе), снижение подвижности зрачка вследствие ригидности радужки, трансиллюминация зрачкового пояса радужки, выщелачивание пигмента в зрачковом крае радужки, дисперсия пигмента во влаге передней камеры после расширения зрачка, а также выраженная пигментация дренажной зоны угла передней камеры (Абдулкадырова М.Ж. и др., 2002; Баранов В.И. и др., 2008; Курышева Н.И., 2011).

В соответствии с целями исследования все испытуемые были разделены на группы в зависимости от стадии и длительности глаукомного процесса. При определении стадии ПЭГ использовалась классификация А.П. Нестерова и А .Я. Бунина (1975), где принималось во внимание состояние ноля зрения и диска зрительного нерва.

В зависимости от стадии ПЭГ все больные были распределены на 3 группы. В 1-ю группу с I стадией включены 17 пациентов (25 глаз), во 2-ю группу со II стадией - 29 больных (41 глаз), 3 группу составили пациенты с 111-1V стадией в количестве 36 человек (47 глаз). Глаза пациентов с IV стадией ПЭГ в данном исследовании были объединены с III стадией, вследствие частого

сочетания этих стадий на обоих глазах. Также при терминальной стадии слезопродукция практически отсутствовала, а, следовательно, отсутствовала возможность забора слезной жидкости.

Учитывая, что у пациента возможно наличие ПЭГ разных стадий, при распределении больных на группы мы придерживались определенных правил. Группы подбирались при условии наличия ПЭГ соответствующей стадии на одном глазу или на обоих глазах. При наличии у пациента глаукомы на разных стадиях в исследовании принимал участие глаз на более поздней стадии заболевания. В случае если у пациента на двух глазах имела место ПЭГ с одинаковыми стадиями, в исследовании участвовали оба глаза.

В зависимости от длительности заболевания все пациенты были разделены на 2 группы: 60 больных (86 глаз) с анамнезом ПЭГ до 10 лет и 25 больных (30 глаз) с продолжительностью болезни более 10 лет. Следует отметить, что продолжительность заболевания определялась с момента постановки диагноза ПЭГ.

В контрольную группу вошли 20 практически здоровых лиц (40 глаз), подобранных в соответствии с полом и возрастом.

Критериями включения пациентов в исследование были:

— верифицированный диагноз ПЭГ;

— нормализация офтальмотонуса медикаментозно или с помощью антиглаукоматозной операции;

— стабилизация зрительных функций в течение года, подтвержденная не менее чем двумя клиническими исследованиями за год;

— наличие информированного согласия пациента о включении в исследование.

Критериями исключения из исследования служили:

— пациенты с тяжелой соматической патологией, требующие постоянной медикаментозной терапии;

— пациенты с сопутствующей офтальмологической патологией (миопия высокой степени, выраженное помутнение хрусталика, дистрофические изменения сетчатки, сосудистые заболевания сетчатки и зрительного нерва, диабетическая ретинопатия);

— пациенты, у которых не удалось нормализовать офтальмотонус при помощи местной антигипертензивной терапии или хирургического лечения;

— отказ от участия в исследовании.

Среди обследованных у 75,3% (64 пациента) было выявлено наличие сопутствующей патологии, не требующей постоянной медикаментозной терапии и находящейся в стадии ремиссии.

Методы лабораторного исследования. Иммунологические исследования выполнялись на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Слезную жидкость (около 50 мкл) собирали капилляром из нижнего конъюнктивального свода утром в одно и то же время. За день до взятия слезы пациенты не закапывали никаких капель. Предварительная анестезия не проводилась. Стимуляцию слезопродукции осуществляли путем вдыхания пациентом паров нашатырного спирта. Собранные образцы слезной жидкости помещали в пластиковые пробирки и замораживали до проведения измерений.

Для исследования иммунологических показателей кровь из локтевой вены брали утром натощак в первые сутки поступления в стационар в объеме 10 мл в две пробирки. Затем полученные образцы замораживались.

Для определения ТФР-ßl использовали слезную жидкость и сыворотку крови пациентов, хранившуюся при -35°С до проведения исследования. Уровень ТФР-ßl в сыворотке крови и слезной жидкости определялся на полуавтоматическом анализаторе для иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов «Human TGF-ßl Platinum ELISA» (eBioscience, Австрия). Чувствительность метода - 4 пг/мл.

Содержание ФНОа в сыворотке крови и слезной жидкости определяли методом иммуноферментного анализа с использованием набора для определения ФНОа (Вектор - Бест, Россия) согласно инструкции к тест-системе. Диапазон определяемых значений составлял 0-250 пг/мл.

Характеристика эндотелиалыюй функции включала определение количества десквамированных (циркулирующих) эндотелиальных клеток и содержания эндотслина-1 и метаболитов NO в крови и слезной жидкости обследованных.

Образцы крови и слезной жидкости для последующего определения уровня эндотелина-1 отбирали в утренние часы. После центрифугирования сыворотку крови и слезную жидкость немедленна замораживали и хранили при температуре не более -35°С. Определение уровня эндотелина-1 в образцах проводили на полуавтоматическом анализаторе для иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов «ENDOTHELIN (1-21)» (BIOMEDICA, Австрия).

Содержание оксида азота в биологических жидкостях оценивали спектрофотометрически по концентрации его стабильного метаболита -нитрита (N02~)> используя реакцию Грисса (Метельская В.А., 2004).

Количество десквамированных эндотелиоцитов в крови определяли по методу Hladovec J., (1978), основанного на изоляции клеток эндотелия вместе с

тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью аденозиндифосфата.

Методы статистической обработки. Статистическая обработка цифровых данных проводилась с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel и Bio Stat 2008 для Windows ХР. Для описания количественных признаков в исследуемых группах использовались элементы вариационной статистики: средняя арифметическая (М), стандартное (среднее квадратичное) отклонение (а), критерий достоверности Стыодента (t), уровень значимости (р). Для оценки корреляционной связи количественных вариант вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (г).

Методы статистического анализа фактических данных выбирали согласно задачам исследования (ГланцС., 1999, РеброваО.Ю., 2002). Во всех процедурах статистического анализа за уровень значимости принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С учетом роли иммунных механизмов в развитии и прогрессировании эндотелиальной дисфункции нами проведена оценка активности иммунного воспаления и функционального состояния эндотелия сосудов у больных ПЭГ.

Как известно, сосудистый эндотелий играет ключевую роль в регуляции тонуса сосудов за счет образования ряда вазоактивных веществ, основными из которых являются эндотелин-1 и NO (Бувальцев В.И., 2001; Белоусов Ю.Б. и др, 2004; Polak К. et al. 2003, 2007).

Как показали результаты исследования, в сыворотке крови и слезной жидкости пациентов с ПЭГ отмечалось достоверное повышение содержания эндотелина-1. Уровень сывороточного эндотелина-1 у пациентов был почти в 3 раза выше в сравнении с показателями контрольной группы (2,1±0,89 фмоль/мл и 0,73±0,19 фмоль/мл соответственно; р<0,05). В слезной жидкости пациентов показатели содержания эндотелина-1 также превышали значения контрольной группы в 2,3 раза (3,48±1,32 фмоль/мл и 1,52±0,48 фмоль/мл соответственно; р<0,05).

Анализ содержания эндотелина-1 с учетом стадии заболевания показал, что максимальный уровень его в сыворотке крови и слезной жидкости наблюдался у больных ПЭГ с далекозашедшей и терминальной стадией (рис. 1).

Как следует из данных, представленных на рисунке 1, уровень эндотелина-1 в сыворотке крови при III-IV стадии был выше в 1,9 и 1,5 раза в сравнении с I и И стадиями ПЭГ(2,59±0,96 фмоль/мл, 1,38±0,38 фмоль/мл и 1,75±0,59 фмоль/мл соответственно; р<0,05).

В слезной жидкости максимальная концентрация данного пептида также соответствовала далекозашедшей и терминальной стадиям глаукомного процесса и превышала аналогичные показатели в группе больных с начальной стадией практически в 2 раза (4Д6±1,43 фмоль/мл и 2,35±0,54 фмоль/мл соответственно; р<0,05). Кроме того, в ходе исследования было установлено, что наиболее высокое содержание эндотелина-1 в сыворотке крови и слезной жидкости имело место у больных ПЭГ при длительности заболевания более 10 лет (рис. 2).

М сыворотка крови И слезная жидкость

группы обследованных

группы обследованных

Рис. 1. Содержание эндотелина-1 в сыворотке крови и слезной жидкости пациентов с ПЭГ в зависимости от стадии заболевания. Примечание. Здесь и на рис. 1, 3, 5: 1 группа - контрольная, 2 группа - больные с 1 стадией, 3 группа - II стадией, 4 группа - ПНУ стадиями; * - различия между группами достоверны (р<0,05).

Рис. 2. Содержание эндотелина-1 в сыворотке крови и слезной жидкости пациентов с ПЭГ в зависимости от длительности заболевания.

Примечание. Здесь и на рис. 2, 4, 6: I группа - контрольная, 2 группа -больные с длительностью заболевания до 10 лет, 3 группа - более 10 лет; * - различия между группами достоверны (р<0,05).

Следует также отметить выявленную в исследовательском процессе корреляционную связь между уровнями эндотелина-1 в сыворотке крови и слезной жидкости (г=0,59, р<0,05).

Таким образом, у больных ПЭГ имеет место повышение содержания эндотелина-1 в сыворотке крови и слезной жидкости, возрастающее параллельно с увеличением стадии и длительности заболевания.

Учитывая роль оксида азота в регуляции глазного кровотока, особый интерес представляло исследование содержания его метаболита в

сыворотке крови и слезной жидкости больных ПЭГ. При анализе полученных

Н сыворотка крови 5 4

|з §2

И слезная жидкость

результатов у пациентов с ПЭГ среднее значение N0^ в сыворотке крови и слезной жидкости имело тенденцию к снижению в сравнении с контрольной группой.

При исследовании уровня N0?" как в сыворотке крови, так и в слезной жидкости, установлено, что содержание нитрита было повышено на начальных стадиях ПЭГ, а затем значительно уменьшалось с нарастанием активности патологического процесса (рис. 3). При этом отмечено, что наименьший уровень нитрита в сыворотке крови и слезной жидкости определялся у пациентов с далекозашедшей и терминальной стадиями глаукомы и был достоверно ниже по отношению к начальной стадии заболевания соответственно в 3,6 и 3,8 раза.

в сыворотка крови и слезная жидкость 12

12 3 4 ] ру 11 пы обследова!) ных

а сыворотка крови и слезная жидкость 8

л

§ 4

§ 2 3

1 2 3

группы обследованных

Рис. 3. Содержание КЮ2 в сыворотке Рис. 4. Содержание МО; в крови и слезной жидкости пациентов с сыворотке крови и слезной ПЭГ в зависимости от стадии жидкости пациентов с ПЭГ в заболевания. зависимости от длительности

заболевания.

Анализ содержания Ы02~ У больных ПЭГ с различной длительностью заболевания показал, что уровень нитрита в сыворотке крови и слезной жидкости у пациентов с продолжительностью глаукомного процесса более 10 лет был соответственно в 1,8 и 2,3 раза меньше аналогичных показателей в группе больных с анамнезом болезни менее 10 лет (рис. 4).

Кроме этого в ходе исследования выявлена прямая корреляционная зависимость между содержанием в сыворотке крови и слезной жидкости (г=0,61, р<0,05), что свидетельствует о достаточно высоком уровне информативности исследования слезной жидкости.

Как известно, к показателям, характеризующим состояние сосудистого эндотелия, относятся циркулирующие эндотелиальные клетки (ЦЭК),

являющиеся одним из наиболее стабильных индикаторов повреждения эндотелия сосудов (Петрищев Н.Н. и др., 2001; Талицкий К.А., 2012).

При определении ЦЭК в сыворотке крови пациентов с ПЭГ выявлено достоверное повышение их количества в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой. Кроме этого было установлено, что повышение количества ЦЭК коррелирует с тяжестью глаукомного процесса. У пациентов с ПЭГ ПНУ стадий количество ЦЭК (9,24±2,5 кл/мкл) было достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями больных I (4,76±1,35 кл/мкл) или II (7,04±2,14 кл/мкл) стадий заболевания. Количество ЦЭК у больных с далекозашедшей и терминальной стадиями почти в 2 раза превышало показатели в группе больных с начальной стадией.

Следует также отметить, что нарастание эндотелиоцитемии наблюдалось параллельно с увеличением длительности патологического процесса. Содержание ЦЭК у пациентов с анамнезом болезни более 10 лет превышало в 1,5 раза аналогичные показатели у пациентов с меньшей продолжительностью патологического процесса (9,2±2,7 кл/мкл и 6,4±1,8 кл/мкл соответственно).

С учетом полученных данных, представляло интерес определение взаимосвязи между содержанием эндотелина-1, М02~ и ЦЭК. Проведенный корреляционный анализ показал наличие прямой связи между сывороточным уровнем эндотелина-1 и ЦЭК (г= 0,35, р<0,01), обратной корреляционной зависимости между концентрацией эндотелина-1 и 1Ч02~ (г= -0,56, р<0,01), ЦЭК и 1\Ю2~ (г= -0,32, р<0,01). В слезной жидкости между уровнем эндотелина-1 и Ы02~ определялась отрицательная линейная зависимость (г= -0,54, р<0,01).

Таким образом, у пациентов с ПЭГ прослеживался явный дисбаланс между основными биологическими веществами, регулирующими сосудистый тонус, выражающийся в повышении уровня эндотелина-1 и снижении концентрации М02~ в сыворотке крови и слезной жидкости.

В связи с важной ролью иммунных механизмов в развитии и прогрессировании эндотелиальной дисфункции дальнейшей целью нашего исследования явилось изучение цитокинового статуса больных ПЭГ. В условиях нарушения гематоофтальмического барьера исследование содержания цитокинов осуществлялось в сыворотке крови и слезной жидкости.

Основываясь на данных литературы о ключевой роли в патогенезе глаукомы и других видов офтальмопатологии таких цитокинов, как ФНОа и ТФР-Р1, мы исследовали содержание этих медиаторов в различных биологических жидкостях больных ПЭГ с учетом стадии и длительности патологического процесса.

В полученных результатах исследования ФНОа и ТФР-(31 в сыворотке крови было выявлено достоверное повышение концентрации этих цитокинов у

больных ПЭГ в сравнении с контрольной группой в 1,3 и 2,5 раза соответственно.

Установлено также увеличение уровней ФНОа и ТФР-01 параллельно с нарастанием тяжести и длительности патологического процесса. Так, содержание в сыворотке крови ФНОа у пациентов с Ш-1У стадией заболевания превышало значения контрольной группы в 1,5 раза, I стадии - в 1,4 раза, II стадии - в 1,3 раза (рис.5). При этом в ходе исследования отмечен достоверно более высокий уровень ТФР-01 у пациентов с далекозашедшей и терминальной стадией заболевания, превышающий аналогичные показатели при начальной и развитой стадиях в 2,4 и 1,7 раза соответственно (табл. 1).

Анализ содержания в сыворотке крови ФНОа и ТФР-01 с учетом длительности течения ПЭГ выявил, что максимальный уровень цитокинов определялся при длительности заболевания более 10 лет и превышал аналогичные показатели при меньшей продолжительности патологического процесса соответственно в 1,2 и 1,3 раза (рис. 6, табл. 1).

ч 2

т

12 3 4 группы обследованных

1 2 3

группы обследованных

Рис. 5. Содержание ФНОа в сыворотке Рис" 6' Содержание ФНОа в крови пациентов с ПЭГ в зависимости от сыворотке крови пациентов с ПЭГ в

к зависимости от длительности

стадии заболевания.

заболевания.

При исследовании содержания данных цитокинов в слезной жидкости получены неоднозначные результаты. Следует отметить, что определение ФНОа в слезной жидкости вызвало определенные трудности, а именно, в контрольной группе лишь у четырех пациентов (6 глаз) были получены положительные результаты, среднее значение которых составило 2,44±0,88 пг/мл. В группе пациентов с ПЭГ положительные результаты определялись у 8 больных (10 глаз), а у остальных 77 исследуемых (106 глаз) показатели ФНОа находились ниже минимально определяемых значений. Полученные данные показали, что у пациентов с ПЭГ содержание ФНОа

находилось в среднем на уровне 3,97±0,85 пг/мл, что было выше показателей контрольной группы в 1,6 раза. Данный факт обусловливает целесообразность дальнейших исследований роли данного цитокина в развитии и прогрессировании ПЭГ.

Что касается ТФР-Р1, то содержание его в слезной жидкости достоверно превышало значения контрольной группы в 2,5 раза. При этом наиболее высокий уровень данного противовоспалительного цитокина также имел место у больных с 1П-1У стадией глаукомного процесса и превышал показатели больных с I и II стадиями заболевания в 2,7 и 1,7 раза соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Содержание ТФР-Р1 в сыворотке крови и слезной жидкости

больных ПЭГ____

Группы обследованных Уровень ТФР-Р1 (пг/мл)

сыворотка крови слезная жидкость

стадии ПЭГ

Контрольная группа (п=20) 1 7613,98 ±907,71 726,53±169,05

Больные с I ст. (п=17) 2 9340,83 ± 1201,81 859,74 ± 92,67

Больные со II ст. (п=29) 3 12175,81 ± 1520,82*1'2 1302,91 ±310,23*1'2

Больные с Ш-1У ст. (п=39) 4 21601,44 ± 5228,18*1"3 2329,32 ± 529,42м"3

длительность ПЭГ

До 10 лет (п=60) 5 14585,98±2190,2*' 1489,53±354,21*'

Более 10 лет (п=25) 6 18730,4±3602,3*и 2054,4±405,2*1,5

Примечание: * - достоверные различия средних арифметических и но отношению к показателям какой группы эти различия достоверны (р<0,05).

Заслуживает внимания выявленное нами различие в концентрации данного цитокина на системном и локальном уровнях. Содержание ТФР-Р1 в сыворотке крови в 10 раз превышало его значения в слезе, что, вероятно, связано с особенностями функционирования гематоофтальмического барьера.

В зависимости от длительности патологического процесса динамика показателей ТФР-Р1 в слезной жидкости была аналогична его содержанию в сыворотке крови. Наиболее высокая концентрация цитокина определялась у пациентов с длительностью ПЭГ более 10 лет и превышала в 1,4 раза показатели больных с меньшей продолжительностью патологического процесса (табл. 3).

Таким образом, проведенные исследования выявили нарастание цитокинемии в сыворотке крови и слезной жидкости больных ПЭГ, коррелирующей с тяжестью и длительностью глаукомного процесса.

Согласно данным литературы и полученным результатам исследования, повышение уровня 'ГФР-Р1 у пациентов ПЭГ в ответ на усиленную выработку ФНОа может рассматриваться как компенсаторная реакция, направленная на уменьшение активности данного провоспалителыюго цитокина, что косвенно подтверждается наличием прямой корреляционной зависимости между содержанием ТФР-р1и ФНОа в сыворотке крови и слезной жидкости пациентов с ПЭГ (г=0,43, р<0,05; г=0,37, р<0,05 соответственно).

В ходе проведенного исследования была определена взаимосвязь между показателями цитокинового статуса и маркерами функционального состояния сосудистого эндотелия, а именно, выявлена прямая корреляционная зависимость между содержанием ТФР-Р1, ФНОа и уровнем эндотелина-1 в сыворотке крови и слезной жидкости и обратная корреляционная связь между концентрацией ТФР-Р1, ФНОа и уровнем Ж)2~ (табл. 2).

Установленные корреляционные связи между маркерами эндотелиальной дисфункции (N0, эндотелии-1 и ЦЭК) и цитокинами (ФНОа и ТФР-Р1) в сыворотке крови и слезной жидкости исследуемых свидетельствуют о значительной роли иммуновоспапительных механизмов в развитии и прогрессировании эндотелиальной дисфункции при ПЭГ.

При этом наибольшей диагностической значимостью в прогрессировании дисфункции сосудистого эндотелия у больных ПЭГ обладают уровни эндотелина-1, К02~ и ТФР-Р1, определяемые в сыворотке крови и слезной жидкости.

В связи с отсутствием в отечественной литературе и немногочисленными сведениями в зарубежной о влиянии эндотелина-1 и N0 на ВГД и состояние трабекулярной сети, особый интерес представляло изучение зависимости между концентрацией данных веществ в биологических жидкостях и

состоянием глазной гидродинамики. Для оценки влияния функционального состояния эндотелия на основные параметры, характеризующие гидродинамику глаза, нами проанализирована взаимосвязь между исследуемыми иммунологическими показателями и основными топографическими параметрами - истинным внутриглазным давлением (Р0) и коэффициентом легкости оттока (С).

Таблица 2

Корреляционные связи между показателями эндотслиальной функции

сосудов и уровнем цитокинов

Показатели эндотелиальной функции сосудов Цитокины

ФНОа ТФР-Р1

Сыворотка крови

ЭТ-1 г= 0,35, р<0,05 г= 0,42, р<0,05

г= -0,34, р<0,05 г= -0,41, р<0,05

цэк г= 0,26, р<0,05 г= 0,33, р<0,05

Слезная жидкость

ЭТ-1 г= 0,32, р>0,05 г= 0,45, р<0,05

г= -0,34, р>0,05 г= -0,52, р<0,01

Проведенный регрессионный анализ показал, что наиболее информативные корреляционные связи между исследуемыми показателями определяются в слезной жидкости.

В частности, выявлена прямая зависимость между истинным внутриглазным давлением, эндотелином-1 и ТФР-Р1 (г=0,39, р<0,05 и г=0,37, р<0,05 соответственно), 1\Ю2~ и коэффициентом легкости отгока (г=0,39, р<0,05), тогда как отрицательная корреляционная связь определялась между коэффициентом легкости оттока, эндотелином-1 и ТФР-Р1 (г= -0,32, р<0,05 и г=-0,36, р<0,05 соответственно), Р0 и Ы02~ (г= -0,4, р<0,05).

Таким образом, наиболее тесные по силе корреляционные связи в слезной жидкости определяются между топографическими параметрами и содержанием в данной биологической среде эндотелина-1, Ы02~ и ТФР-Р1, что подтверждает ценность определения этих показателей в слезной жидкости при ПЭГ.

Полученные результаты отражают патогенетическую роль иммунных нарушений в изменении функционального состояния эндотелия сосудов при ПЭГ и формировании эндотелиальной дисфункции. Следует отметить, что даже

у пациентов с нормальным ВГД была выявлена корреляционная зависимость между исследуемыми показателями и топографическими параметрами, свидетельствующая о том, что сосудистая дисфункция является одним из механизмов, способствующих появлению глаукоматозных изменений, приводящих к повышению офтальмотонуса и снижению оттока внутриглазной жидкости.

Исходя из результатов нашего исследования установлено, что использование слезной жидкости с определенной долей достоверности может применяться в изучении ряда аспектов патогенеза ПЭГ, в частности, исследования маркеров дисфункции эндотелия, показателей цитокинового статуса и прогнозирования развития глаукомного процесса. Неинвазивность методики, достаточно простой способ получения материала также являются неоспоримыми плюсами этого метода и подтверждают актуальность дальнейших исследований в этой области.

На основании сравнительного анализа полученных данных были разработаны иммунологические критерии прогнозирования течения ПЭГ, информативность которых подтверждена в катанамнезе при наблюдении за больными в течение года (табл. 3).

Таблица 3

Иммунологические критерии прогнозирования течения ПЭГ__

Иммунологические показатели

ТФР-|31 (пг/мл)

Эндотелии-1 (фмоль/мл)

Ы02 (мкмоль/л)

1 группа

<1200

<2,7

>5,0

2 группа

1400-1900

2,8 -3,6

4,9-3,4

3 группа

>2000

>3,7

<3,3

Примечание: 1 группа - прогностически благоприятное течение ПЭГ, 2 группа -больные ПЭГ группы риска, 3 группа - прогностически неблагоприятное течение ПЭГ.

При уровне в слезной жидкости больных ПЭГ эндотелина-1 < 2,7 фмоль/мл, ТФР-р1 < 1200 пг/мл, Ш2" > 5,0 мкмоль/л предполагается прогностически благоприятное течение заболевания, что будет проявляться в более стойкой стабилизации зрительных функций. Повышение содержания в слезной жидкости эндотелина-1, ТФР-|31, снижение уровня Ш2" является неблагоприятным прогностическим признаком. Группы риска по прогрессированию ПЭГ прогнозируются на уровнях эндотелина-1 в пределах 2,8-3,6 фмоль/мл, ТФР-Р1 1400-1900 пг/мл, >Ю2" 4,9-3,4 мкмоль/л.

Прогностически неблагоприятным является содержание эндотелина-1 >3,7 фмоль/мл, ТФР-Р1 > 2000 пг/мл, Ы02 <3,3 мкмоль/л.

Наблюдение пациентов в течение 1 года показало, что у больных ПЭГ, входящих в группу с прогностически неблагоприятным течением, наблюдалось ухудшение ряда функциональных показателей, свидетельствующих о прогрессировании глаукомной оптической нейропагии.

Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что показатели уровней эндотелина-1, ЫОг", ЦЭК, ТФР-Р1 и ФНОа в сыворотке крови и слезной жидкости могут быть использованы в качестве маркеров, характеризующих тяжесть процесса и прогноз заболевания. Изучение вышеуказанных показателей и анализ их изменений в динамике может помочь в выборе адекватной тактики лечения и проведении контроля ее эффективности при лечении больных ПЭГ.

Результаты работы обосновывают целесообразность дальнейших исследований по оценке эффективности применения при ПЭГ препаратов, обладающих иммунокорригирующими, вазорегуляторными и

вазопротекторными действиями. Безусловно, что такой терапевтический подход, направленный на коррекцию сосудистых механизмов и уменьшение активности иммунного воспаления, является перспективным для профилактики и лечения эндотелиалыюй дисфункции при ПЭГ и других видах глазной патологии.

ВЫВОДЫ

1. У больных ПЭГ имеет место эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся изменением вазорегулирующей способности эндотелия (повышением уровня эндотелина-1, гиперэндотелиоцитемией, снижением продукции N0) и прогрессирующая с нарастанием тяжести и длительности глаукомного процесса.

2. Повышение содержания ФНОа, ТФР-Р1 у больных ПЭГ коррелирует с показателями функционального состояния эндотелия, что доказывает роль иммуновоспалительных механизмов в формировании эндотелиалыюй дисфункции при данной патологии.

3. Между исследуемыми показателями (эндотелин-1, N0 и ТФР-Р1) и топографическими параметрами выявлена корреляционная зависимость, свидетельствующая о взаимосвязи сосудистой дисфункции, являющейся одним из механизмов прогрессирования глаукоматозных изменений, с нарушениями гидродинамики глаза, сопровождающимися повышением офтальмотонуса и снижением опока внутриглазной жидкости.

4. Слезная жидкость с достаточной долей достоверности может использоваться в качестве среды для определения иммунологических маркеров дисфункции эндотелия у больных ПЭГ и другими видами офтальмопатологии, что обусловлено наличием корреляционных связей между исследуемыми показателями в сыворотке крови и слезной жидкости, а также неинвазивностыо и простотой методики.

5. Разработаны иммунологические критерии прогрессирования ПЭГ с учетом уровня эндотелина-1, М02~ и ТФР-р1 в слезной жидкости больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целыо прогнозирования тяжести течения ПЭГ даже при нормальном офтальмогонусе рекомендуется исследование в слезной жидкости больных уровня эндотелина-1, метаболита оксида азота (>Ю2~)> ТФР-р1.

2. При уровне эндотелина-1 >3,7 фмоль/мл, ТФР-Р1 >2000 пг\мл и Ы02 <3,5 мкмоль/л прогнозируется прогрсссирование функциональной недостаточности эндотелия сосудов, что обосновывает целесообразность применения у таких больных препаратов, обладающих вазорегуляторным, вазопротективным и иммунокорригирующим действием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Маркова, Е.В. Содержание трансформирующего фактора роста Р1 (ТФР-Р1) в сыворотке крови и маркеры эндотелиальной дисфункции у больных с псевдоэксфолиативной глаукомой / Е.В. Маркова // Молодежная наука и современность : материалы 77-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Курск : Изд-во КГМУ, 2012. — Ч. 2. -С. 177.

2. Маркова, Е.В. Особенности эндотелиальной дисфункции при псевдоэксфолиативном синдроме / Е.В. Маркова, Т.Д. Некрасова // Российский аллергологический журнал. - 2012. - № 1. - С. 200-201.

3. Маркова, Е.В. Определение маркеров дисфункции эндотелия в слезной жидкости у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой / Е.В. Маркова // Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия : материалы II Всерос. науч. конф. молодых ученых. - СПб., 2012. - С. 419-420. -(Приложение к «Медицинскому академическому журналу»),

4. Маркова, Е.В. Роль провоспалительного цитокина ФНОа и циркулирующих эндотелиальных клеток в развитии эндотелиальной дисфункции при псевдоэксфолиативной глаукоме / Е.В. Маркова, В.И. Баранов // Материалы

VI Dcepoc. науч.-практ. конф. молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанскими медицинскими вузами. - Казань : Меддок, 2012. - С. 227-228.

5. Маркова, Е.В. Роль иммунного компонента в развитии эндотелиалыюй дисфункции у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой / Е.В.Маркова, Т.Д. Некрасова, A.B. Верхоломова // Материалы VII Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков. - Курск : Изд-во КГМУ, 2013. - Т. 2. - С. 215-219.

6. Маркова, Е.В. Влияние псевдоэксфолиативного синдрома на развитие эндотелиалыюй дисфункции при глаукоме / Е.В. Маркова, Т.Д. Некрасова, A.B. Верхоломова // Материалы VII Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков. - Курск : Изд-во КГМУ, 2013. - Т. 2. -С. 219-222.

7. Некрасова, Т.Д. Маркеры эндотелиалыюй дисфункции в развитии псевдоэксфолиативного синдрома / Т.Д. Некрасова, Е.В. Маркова, A.B. Верхоломова // Материалы VII Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков. - Курск : Изд-во КГМУ, 2013. - Т. 2. - С. 364-367.

8. Маркова, Е.В. Функциональное состояние сосудистого эндотелия у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой /Е.В. Маркова // Актуальные вопросы медицинской науки : сб. науч. работ студентов и молодых ученых Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. -Ярославль : Индиго, 2013. - С. 121.

9. Некрасова, Т.Д. Роль иммунного компонента в развитии псевдоэксфолиативного синдрома / Т.Д. Некрасова, Е.В. Маркова,

A.B. Верхоломова // Материалы VII Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков. - Курск : Изд-во КГМУ, 2013. - Т. 2. - С. 360-364.

10. Роль оксида азота и эндотелина-1 в развитии и нрогрсссировании пссвдоэксфолиативной глаукомы / Е.В. Маркова, В.И. Баранов, С.М. Юдина [и др.] // Курский научно-ирактичсский вестник «Человек и его здоровье». -2013. -№ 1. - С. 109-113.

11. Маркова, Е.В. Информативность исследования слезной жидкости у пациентов с пссвдоэксфолиативной глаукомой / Е.В. Маркова,

B.И. Баранов, С.М. Юдина // Глаукома. - 2013. - № 2. - С. 37-41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГО - антиглаукоматозная операция

АД - артериальное давление

ВГД - внутриглазное давление

ГОБ - гематоофтальмический барьер

ГОН - глаукомная оптическая нейропатия

ДЗН - диск зрительного нерва

ПЭГ - псевдоэксфолиативная глаукома

ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

СЖ - слезная жидкость

ст. — стадия

ТФР-Р1 - трансформирующий фактор роста бета1

УПК - угол передней камеры

ФНОа - фактор некроза опухоли альфа

ЦЭК - циркулирующие эндотелиальные клетки

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭТ-1 - эндотелии-1

С - коэффициент легкости оттока

Р0 - истинное внутриглазное давление

N0 - оксид азота

Ы02" - нитрит

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 18.09.2013 г. Подписано в печать 19.09.2013 г. Формат 30x42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 252"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.