Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Симптомокомплекс ранних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома (клинико- экспериментальное исследование)

На правах рукописи

КЕРИМОВА РАШИДА САРДАР КЫЗЫ

Симптомокомплекс ранних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 НЮН 2011

Москва - 2011

4850038

Работа выполнена в Федеральном государственном учрежден «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирур глаза» имени академика С.Н.Федорова Федерального агентства высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Агафонова Виктория Вениаминовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кишкина Валентина Яковлевна

доктор медицинских наук Анисимова Светлана Юрьевна

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится 2011 года в ^ У часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.014.01 при ФГУ «МН «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, Д.59А. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан <</7>Г_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук В.В. Агафонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последнее время интерес офтальмологов к псевдоэксфолиативному

синдрому (ПЭС) обосновано возрос, т.к. глаз является основным местом манифестации клинических проявлений ПЭС, и все большее число офтальмологов поддерживает мнение о роли ПЭС, как триггера в развитии катаракты и одной из самых тяжелых форм глаукомы, при которой каждый 4-й больной слеп на один глаз (Курышева Н.И., 2008, Тахчиди Х.П. с соавт., 2010, Schlótzer-Schrehardt U., Naumann G.O.H., 2006).

Изучение изменений сосудов глаза при помощи электронной микроскопии явилось основой теории системной васкулопатии, которая связывает ПЭС не только с ишемическим состоянием глаза, а также с патологией сердечнососудистой системы и риском развития кардиоваскулярных осложнений, с системной патологией ЦНС, в том числе с болезнью Альцгеймера, возрастной деменцией и т.д. (Mitchell P., Wang J.J. et al., 1997, Schumacher S., Schlötzer-Schrehardt U. et al., 2001, Streeten B.W., Li Z. et al., 1992, Schlótzer-Schrehardt U„ Naumann G.O.H., 2006). ПЭС, обнаруживаемый при стандартном офтальмологическом исследовании, может быть важным маркером общего состояния пациентов с риском развития кардио- и цереброваскулярных осложнений. Поэтому возрастает значение ранней диагностики ПЭС.

В настоящее время офтальмологи часто не диагностируют начальные признаки синдрома. Большинство из них рассматривает в качестве самых ранних глазных клинических проявлений глазного ПЭС дисперсию пигмента на структурах переднего сегмента глаза, формирование линии Сампаолези в области кольца Швальбе при условии подтверждения наличия псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) в гистологическом препарате конъюнктивы, а клинически достоверными считают только отложения ПЭМ на передней капсуле хрусталика, что спорно, так как выше перечисленные симптомы характерны для описания развитых и поздних стадий ПЭС (Кроль Д.С.,1969, Брошевская Е.Б., 1997, Prince A.M., Streeten B.W. et al., 1987, Naumann G.O. et al-, 2001).

Одной из причин поздней диагностики ПЭС является первичное накоплени ПЭМ на задней поверхности радужки и структурах задней камеры, о чем говоря исследования и что затрудняет его раннюю диагностику (Naumann G.O., Schlötze Schrehardt U., Kuchle M., 1998).

Новые возможности диагностики ПЭС открылись с широким внедрением клиническую практику ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). Исследовани начатые в 2004-м году Тахчиди Х.П., Егоровой Э.В. и Узунян Д.Г. положи начало классификации ПЭС по данным УБМ. Авторы выделили 4 степе патологического процесса и провели параллели между ними и клинически проявлениями ПЭС. Безусловной заслугой является выделение доклиническ признаков ПЭС по УБМ, при которых, по мнению исследователей, клиническ проявления отсутствуют. Однако, до сих пор эти признаки не верифициров-морфологическими исследованиями, что ставит под сомнение многи. исследователями получаемые данные УБМ.

В настоящее время в литературе отсутствует клиническ симптомокомплекс, характеризирующий самую раннюю стадию глазн проявлений ПЭС.

Выше изложенное определило необходимость проведения собственн исследований, посвященных разработке раннего симптомокомплекса глазн проявлений ПЭС.

Поэтому целью работы стало повышение эффективности диагностики П путем определения клинического симптомокомплекса его ранних глаз проявлений.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить ранние клинические признаки глазных проявле псевдоэксфолиативного синдрома.

2. Разработать нагрузочную пробу для выявления дисбаланса продукци оттока внутриглазной жидкости для определения риска разв псевдоэксфолиативной глаукомы.

3. Изучить возможность использования флюоресцентной иридоангиографии в качестве маркера васкулопатии при ранних проявлениях псевдоэксфолиативного синдрома в глазу.

4. Морфологически верифицировать признаки псевдоэксфолиативного синдрома, определяемые методом ультразвуковой биомикроскопии.

5. Изучить морфологические изменения в структурах глаза при ранних проявлениях псевдоэксфолиативного синдрома.

Научная новизна

1. Доказано, что для пациентов с ранним клиническим симптомокомплексом глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома характерна определяемая флюоресцентной иридоангиографией ангиопатия радужки и цилиарного тела с нарушением архитектоники сосудов и выходом флюоресцеина по типу выявленного симптома «затмения солнца» и феномена «зрачкового тока».

2. Определено, что задняя поверхность иридохрусталиковой диафрагмы и цилиарное тело в глазах с ранними проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома имеет макроскопические отличия от глаз возрастной нормы, заключающиеся в наличии отложений псевдоэксфолиативного материала на волокнах цинновой связки, поверхности цилиарных отростков, задней поверхности радужки и вызывающих их структурные нарушения.

3. Разработанный метод цитогистологического исследования позволил морфологически подтвердить достоверность ультразвуковой биомикроскопии в выявлении отложений псевдоэксфолиативного материала на внутриглазных структурах при псевдоэксфолиативном синдроме.

4. Доказано, что наибольшим изменениям при ранней стадии псевдоэксфолиативного синдрома подвержен ресничный венец цилиарного тела, где появляются деформация и извитость хода складок, утолщение подвижной части цилиарных отростков и обеднение их пигментации за счет расположенных на их поверхности отложений псевдоэксфолиативного материала.

5. Выявлено, что проявления псевдоэксфолиативного синдрома в глаз являются двусторонним процессом с возможной ассиметричной ег манифестацией.

Практическая значимость

1. Ранним клиническим симптомокомплексом глазног псевдоэксфолиативного синдрома являются распыление пигмента по передне поверхности радужки и локальная хаотичная пигментация в нижнем квадран угла передней камеры кнаружи от линии Швальбе, которые могут сочетаться просвечиванием псевдоэксфолиативного материала через атрофированну ткань радужки в области лакун и распылением пигмента на задней поверхнос роговицы.

2. Ультразвуковая биомикроскопия является высоко информативным достоверным диагностическим методом, позволяющим выявить отложен псевдоэксфолиативного материала на структурах глаза и проследить изменения в динамике.

3. Разработанная нагрузочная проба позволяет определить нарушет баланса в системе продукции и оттока внутриглазной жидкости и выяв группу риска развития у пациентов псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ).

4. Морфологическим субстратом нарушения функ гематоофтальмического барьера при ранней стадии псевдоэксфолиативн синдрома являются ангиопатия радужки и цилиарного тела, клиниче выявляемые при флюоресцентной иридоангиографии.

5. Диагноз двусторонних глазных проявлений псевдоэксфолиатив синдрома может быть поставлен даже при наличии явных признаков проц только на одном глазу.

Положения, выносимые на защиту

1. Ранними клиническими глазными проявлениями псевдоэксфолиатив синдрома являются распыление пигмента по передней поверхности радуж локальная хаотичная пигментация в нижнем квадранте угла передней кш кнаружи от линии Швальбе, сочетающиеся с нарушением фун 6

гематоофтальмического барьера, морфологическим субстратом которого являются ангиопатия радужки и цилиарного тела.

2. Ультразвуковая биомикроскопия является высоко информативным достоверным диагностическим методом, позволяющим выявить отложения псевдоэксфолиативного материала и проследить вызванные им структурные изменения в глазу.

3. Глазные проявления псевдоэксфолиативного синдрома всегда имеют двусторонний характер с возможной ассиметричной манифестацией процесса.

Внедрение в практику

Работа выполнена на базе 6-го глазного отделения ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (заведующий - кандидат мед. наук E.H. Пантелеев). Клинические исследования проведены при непосредственном участии старшего научного сотрудника отдела хирургической коррекции и профилактики миопии, кандидата медицинских наук Малгожаты Франковской-Герлак. Морфологические исследования проводились в лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза под руководством заведующей отделением, кандидата медицинских наук Шацких Анны Викторовны и при ее непосредственном участии. УБМ проводилась в кабинете клинико- функциональной диагностики с участием заведующей, кандидата медицинских наук Узунян Джульетты Григорьевны. ФИАГ проводилась в центре лазерной хирургии под руководством заведующей, кандидата медицинских наук Качалиной Галины Федоровны и с участием врача Соломина Владислава Александровича.

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и его филиалов.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них 3 - в центральной печати. Основные положения диссертации защищены патентом РФ на изобретение.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены на IX Съезд Офтальмологов России (Москва, 2010 г.) и еженедельной научно-клиническо конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федоров совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2011 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 листах машинописи и состоит из введени обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами и . рисунками. Библиографический указатель содержит 32 российских и зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проводилось в 2-х направлениях- клиническом экспериментальном.

Материал и методы клинического исследования.

Клиническое исследование было проведено на 236-ти глазах 11 пациентов с факосклерозом и катарактой, прошедших диагностику и лечени ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологи В исследование не включались пациенты с другими, кроме ПЭС, глазны заболеваниями, сопровождающимися дисперсией пигмента в передней кам глаза.

Пациенты были разделены на три группы: 1-ю группу составили 103 гл пациентов с катарактой, осложненной ПЭС II-III стадии (по классифика Брошевской Е.Б. (1997)) на одном глазу, в возрасте от 47-ти до 93-х лет (сред! возраст - 62,43+15,7 лет, здесь и далее М+ar). 2-ю группу составили 103 пар глаза пациентов 1-ой группы без клинически общепринятых проявле отложения ПЭМ на структурах переднего отрезка глаза.

В процессе выполнения работы была произведена ультразвук факоэмульсификация катаракты с имплантацией различных мод интраокулярных линз на 96 глазах пациентов 1-ой группы. 8

3-ю, контрольную группу составили 30 глаз 15-ти пациентов с возрастной катарактой без признаков наличия ПЭС на обоих глазах, в возрасте от 46-ти до 85-ти лет (средний возраст 70,3+10,6 лет).

Среди пациентов были 70 женщин (59,3%) и 48 мужчин (40,7%). Срок наблюдения составил 2 года.

У исследуемых пациентов отмечались общие соматические заболевания: атеросклероз (42,4%), гипертоническая болезнь (46,6%), ишемическая болезнь сердца (34,7%), сахарный диабет (4,2%), острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (1,7%) и цереброваскулярные заболевания(18,6%).

Из 236-ти глаз пациентов 110 (46,6%) - имели осевую эмметропическую, 98 глаз (41,5%) - гиперметропическую и 28 (11,9%) - миопическую рефракцию.

Помимо общепринятых клинико-функциональных методов исследования пациентов с патологией хрусталика, всем им обязательно проводились гониоскопия, УБМ и части пациентов выполнялась флюоресцентная иридоангиография (ФИАГ). При анализе зона угла передней камеры была разделена на четыре квадранта (верхний, нижний и 2 боковых), в каждом из которых изучалась и описывалась гониоскопическая картина.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере.

Согласно поставленной цели, для исключения из групп исследования пациентов с риском развития глаукомы (с учетом известного для ПЭС пограничного уровня ВГД (21-23 мм рт. ст.) 19 -ти пациентам (35 глаз) 1-2 групп и 4-м пациентам (4 глаза) 3-й группы проводилась нагрузочная проба по разработанной оригинальной методике. Усовершенствованная кофеиновая нагрузочная проба отличалась от классической тем, что для оценки начального существующего уровня продукции и оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и оценки состояния зрительного нерва пациенту проводили пневмотонометрию, тонографию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) зрительного нерва и статическую компьютерную периметрию (КП), после чего подкожно вводили 0,5мл 10% раствора кофеин - бензоата натрия. Измерение внутриглазного

9

давления (ВГД) пациенту проводилось пневмотонометром на 15-й, 30-й, 45-й 60-й минутах после введения препарата. В случаях обнаружения повышения ВГ на 5,0 мм рт.ст. и более (учитывая физиологический уровень суточных колебани ВГД), пациенту повторно проводилась тонография. Если при этом не отмечалос повышения коэффициента легкости оттока на фоне увеличения продукции ВГ это говорило о нарушении компенсаторных возможностей дренажной систем глаза пациентов. Дополнительным диагностическим основанием для отнесен! таких глаз к группе риска развития ПЭГ служило обнаруживаемое при повтори КП увеличение числа скотом.

Результаты клинического исследования.

Предлагаемая проба была проведена на 35-ти глазах 19-ти пациентов 1-ой группы и 4-х глазах 4-х пациентов 3-ей группы в возрасте от 68 до 79 с ВГД 21 до 23 мм рт.ст. Условием проведения пробы пациентам являло компенсированное артериальное давление, в том числе и медикаментозно. На 1 ти глазах 7-и пациентов 1-2-й групп было отмечено повышение ВГД через 15 м после введения кофеина более чем на 5 мм рт.ст., которое постепенно зат снижалось, но оставалось повышенным к концу 60-й минуты исследования на мм рт.ст. по сравнению с исходным. Проведенная, после измерения ВГД на ! минуте тонография показала увеличение продукции ВГЖ на фоне не измененн коэффициента легкости оттока. Дополнительно на всех глазах было отмеч появление скотом при КП. Поэтому 7 пациентов были исключены из гр исследования. В течении 2 лет наблюдения диагноз ПЭГ подтвердился на 8-и 12-и глаз, отнесенных к группе риска развития ПЭГ.

Таким образом, дальнейшие клинические исследования проводились 222-х глазах 111-ти пациентов. 96 глаз с выраженными проявлениями П составили 1-ю группу исследования. Парные глаза этих же пациентов общепринятых клинических признаков отложения ПЭМ на структурах перед отрезка глаза и наличия линии Сампаолези были отнесены во 2-ю гру исследования.

Контрольная - 3-я группа была представлена пациентами без клинических и УБМ проявлений ПЭС.

Острота зрения на глазах у пациентов в группе 1 варьировала от правильной светопроекции до 0,45 с коррекцией (средняя 0,17±0,19), в группе 2 - 0,1 до 0,6 с коррекцией (средняя 0,48±0,2) и в 3-й группе - от 0,05 до 0,8 с коррекцией (средняя 0,43±2,15). Внутриглазное давление варьировало в группе 1 от 11 до 23 мм рт.ст. (среднее 20,22±3,54), в группе 2 - от 12 до 22 мм рт.ст. (среднее 17,78±3,96), и в 3-й группе - от 11 до 21 мм рт.ст. (среднее 15,65±3,21).

В группе 1 превалировали зрелые катаракты с ядром IV-V степени плотности (63 глаза - 65,62%). На остальных 33 глазах этой группы (34,38%) наблюдались катаракты с ядром III степени плотности. В группе 2 наблюдались, в основном, факосклероз и начальные катаракты с субкапсулярными помутнениями (69 глаз - 71,87%), а на 27-и глазах данной группы (28,13%) были отмечены катаракты с ядром IV степени плотности. У пациентов 3-й (контрольной) группы катаракты с ядром IV степени плотности были обнаружены в 13 (43,33%), а катаракты со II-III степенью плотности ядра - в 17-ти (56,67%) случаях.

Из-за помутнений в хрусталике глазное дно либо не офтальмоскопировалось (47 случаев - 21,17%), либо было возможно рассмотреть лишь ДЗН, крупные сосуды и участки сетчатки (56 случаев - 25,23%). У третьей части со II-III степенью плотности хрусталика детали глазного дна визуализировались (119 случаев - 53,6%), при этом в большинстве случаев в группе 2 (69 глаз из 96 - 71,87%). Дистрофические изменения в центральной и периферической зонах сетчатки отмечались у пациентов с миопией средней степени (18 случаев - 8,1 %).

Возрастная макулярная дегенерация (сенильная макулодистрофия) наблюдалась у 42 пациентов обеих групп (81 случай - 36,5%). Частичная атрофия зрительного нерва была диагностирована на 7 (3,6%) глазах.

Периметрические исследования не были достоверными в 103 случаях (46,4%) из 222-х из-за наличия диффузного помутнения хрусталика.

Проведенные исследования показали, что по данным электрическо! чувствительности в 77-ми (40,1%) случаях глаз групп 1-2 имелись нормальны показатели функции сетчатки и зрительного нерва. У пациентов 3-(контрольной) группы результаты ЭФИ глаз также были в пределах нормы.

Патология стекловидного тела при помутневшем хрусталик диагностировалась при ультразвуковом исследовании (как при А , так и В методах), встречалась в подавляющем числе случаев (137 глаз- 61,7%). Оболоч глаза прилежали во всех случаях.

Сравнение данных УБМ глаз групп 1 и 2 показало, что, несмотря I отсутствие или наличие клинических глазных проявлений ПЭС, у всех пациент на обоих глазах определялись разной акустической плотности и степе! выраженности включения в виде зерен и конгломератов в цилиарном теле, поверхности цилиарных отростков, порциях цинновой связки (в сочетании с растяжением) и в периэкваториальной зоне передней капсулы хрустали Одновременно с этим у пациентов на обоих глазах отмечалось и частичн разрушение пигментного листка задней поверхности радужки. При исследован УБМ глаз пациентов 3-ей контрольной группы аналогичных ПЭМ отложений структурах переднего отдела глаза не обнаруживалось. Учитывая, что глазах группы 1 клинически наблюдались выраженные проявления глазного П то клинические особенности глаз группы 2 (картина раннего ПЭС только УБМ) можно рассматривать как симптомокомплекс ранних клиничес проявлений глазного ПЭС.

При клинико-диагностическом исследовании у пациентов группы 2 реак зрачка на инстилляции мидриатиков была сохранна в полном объеме, одн обращала на себя внимание тенденция к ее замедлению по сравнению с груп контроля (17+3 мин., против 13+2 мин.). Надо отметить, что на глазах пациен группы 1 эта реакция отличалась замедлением на 3-х кратные инстилля мидриатиков; полноценного мидриаза не достигалось (максимальный мид составил 4,5 ± 0,4 мм и наблюдался через 20 ± 8 мин. после трехкрат инстилляции мидриатиков). 12

При гониоскопическом исследовании на глазах пациентов группы 1 определялась выраженная линия Сампаолези, на глазах группы 2 она отсутствовала.

Отличительными клиническими особенностями глаз пациентов группы 2 во всех случаях были легкая пигментная дисперсия на передней поверхности радужки, хаотичные отложения пигмента кнаружи от линии Швальбе в нижнем квадранте УПК, сочетающиеся в ряде случаев с просвечиванием ПЭМ через атрофированную ткань радужки в области ее лакун (14,6%) и отложением пигмента на задней поверхности роговицы (12,5%). В литературе до сих пор симптомы хаотичных отложений пигмента кнаружи от линии Швальбе, напоминающих кружево, в нижнем квадранте УПК и просвечивание ПЭМ через атрофированную ткань радужки в области ее лакун не описывались.

На глазах пациентов группы 3 (контроль) пигментная дисперсия на передней поверхности радужки, пигментация на структурах угла передней камеры в виде «кружева» не определялись.

Таким образом, диагноз ранних клинических проявлений ПЭС может быть поставлен и без обследования глаза методом УБМ.

Для определения наличия васкулопатии у пациентов с ранней стадией ПЭС и для оценки степени нарушения микроциркуляции в сосудах глаза выполнялась ФИАГ, целесообразность использования которой, для оценки состояния сосудов переднего отдела глаза было положено в отечественной офтальмологии работами Кишкиной В.Я. (1989).

При помощи ФИАГ были выявлены нарушения микроциркуляции разной степени выраженности на глазах всех пациентов 1-2 групп. Полученные данные говорят в пользу трактовки глазных проявлений ПЭС как системного процесса, так как на всех 20-ти глазах 10-ти обследованных пациентов имелись признаки васкулопатии, проявляющиеся очаговой ангиопатией с нарушением микроциркуляции в области зрачкового кольца, нарушением архитектоники сосудов радужки (извитость, неравномерность калибра), наличием секторальных зон задержки флюоресцеина, экстравазации, особенно в зрачковой зоне радужки.

13

Специфичное просачивание контрастного вещества через стенки сосудов радужк в области ее зрачковой зоны, названное симптомом «затмения солнца» наблюдалось во время венозной фазы ФИАГ и являлось признаком очагово! ангиопатии зрачкового края радужки, а его проявление в 100% случае подтверждало нарушение микроциркуляции у пациентов не только выраженными признаками ПЭС, а также на его ранней стадии. Секторальны зоны задержки флюоресцеина также подтвердили нарушение гемодинамики переднем сегменте глаза. У пациентов группы 1, наряду с выше перечисленным выраженными признаками ангиопатии, также наблюдали иридопатию в зо ресничного пояска радужки, проявляющуюся выходом флюоресцеина радиальных сосудов стромы радужки в переднюю камеру глаза.

Обнаруживаемый на всех исследуемых глазах пациентов группы 1 среднем на 62,17±0,08 секунде исследования) и группы 2 (в среднем на43,34±1, секунде) «феномен зрачкового тока» (выход флюоресцеина из задней камер глаза в переднюю через зрачок) отражал нарушение гематоофтальмическо барьера и говорил о нарушении микроцнркуляции в области цилиарного те. даже на самых ранних стадиях глазных проявлений ПЭС.

На 4-х глазах контрольной группы просачивания флюоресцеина чер стенки сосудов радужки, симптома «затмения солнца» и феномена зрачково тока не обнаруживалось.

Удлинение временных параметров отмечалось больше у пациентов груп 1, у которых артериальная фаза составила в среднем 18,72±0,61 секунд, а веноз фаза - в среднем 28,3± 1,1 секунд. В группе 2 временные параметры (артериаль фаза в среднем продолжалась 16,23± 1,28 секунды, венозная фаза - 24,5± секунды) также отличались от параметров группы контроля (длительно артериальной фазы составила в среднем 13,3± 2,7 секунд, венозная фаза - 17± секунд).

Результаты морфологических исследований

Для проведения экспериментальных исследований были отобраны донорских глаз пациентов в возрасте от 49 до 78 лет. При этом учитывал 14

результаты адреналиновой пробы (Борзенок С.А., 2008) - отбирались глаза от 12 до 18 часов после смерти с результатами пробы «С» или «0», т.е. с практически отсутствующей мидриатической реакцией зрачка, отражающей нарушение индивидуального уровня метаболических процессов, которое, как уже доказано, имело место в тканях глазного яблока до наступления смерти, что может наблюдаться также при ПЭС.

Донорские глаза были подвергнуты ультразвуковой биомикроскопии, макромикроскопическому препарированию, морфологическим исследованиям и гистологическому анализу.

Изначально на отобранных глазах до погружения в физиологический раствор выполнялась УБМ. Как и у пациентов 1-й и 2-ой клинических групп, так и в 1 ¡-ти донорских глазах были обнаружены включения высокой эхогенной плотности, которые располагались, в основном, на цилиарных отростках, на задней поверхности радужки и связочном аппарате хрусталика донорских глаз. Это позволило выделить 11 донорских глаз с отложениями на структурах переднего отдела глаза з основную группу исследования (на 8-мн картина УБМ соответствовала ранней стадии ПЭС по УБМ (Тахчиди Х.П. с соавт., 2004), а на остальных 3-х - выраженной стадии процесса). 5 глаз без особенностей УБМ картины были выделены в группу сравнения по возрастной норме.

При макромикроскопическом исследовании всех 16-ти донорских глаз оценивались морфологические изменения внутриглазных структур. После вскрытия донорских глаз в 11 -ти случаях были обнаружены белесовато - серые отложения на задней поверхности радужки, на цилиарных отростках и на волокнах цинновой связки, а также нами наблюдалось распыление пигмента на передней поверхности радужки. При этом передняя капсула хрусталика была интактной в 8-ми случаях. В 3-х глазах из 11-ти эти отложения определялись также в центральной зоне передней капсулы хрусталика. Локализация макромикроскопически обнаруженных отложений соответствовала данным УБМ (в 8-ми случаях - соответствовала ранней стадии ПЭС по УБМ, в 3-х случаях -развитой стадии процесса).

Макромикроскопическое исследование подтвердило факт того, чт патологический процесс накопления белесовато-серых отложений начинается структурах задней камеры глаза (на цилиарных отростках, на задней поверхност радужки и связочном аппарате хрусталика), что затрудняет его клиническ выявление.

В 3-х глазах из 5-ти группы сравнения макромикроскопически отмечал субатрофичные изменения радужки. Частичное нарушение пигментного лист наблюдали в 2-х из 5-ти глаз группы сравнения, но в данном случае э изменения можно было связать с посмертными явлениями, вызванными бол длительным периодом, прошедшим со времени от энуклеации глаз (свыше 1 часов). Нужно также отметить, что пигментные отложения располагались толь по периферии передней поверхности радужки.

В морфологии задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы цилиарного тела в группе сравнения были обнаружены начальные помутнеш хрусталика. При этом задняя поверхность хрусталика не имела особенносте цинновы связки были прозрачны, через них просвечивал ободок пигментно листка радужки с равномерным увеличением его толщины от нижнего сектора среднем 1.3± 0.12мм) к верхнему (в среднем 3.3±0.15мм), без очагов деструкци Складки ресничного венца были преимущественно ориентированы радиально, б деформаций. Их длина колебалась в пределах от 0.7 мм и до 1.8 мм (в средн 1.25±0.19мм), при ширине от 0.1мм до 0.3мм (в среднем 0.2±0.06мм). Расстоян между складками было равномерным и составляло в среднем 0.2±0.10мм. морфометрическим показателям секторы были сопоставимы чаще всего по пара, верхний и височный, нижний и носовой. Вершины складок имели участ депигментации, обусловленные механическими повреждениями и возрастны дистрофическими явлениями пигментного эпителия в подвижной час цилиарных отростков, формирующихся на протяжении жизни.

Во всех донорских глазах основной группы с УБМ признаками ПЭС, наря с возрастными изменениями, морфологически выявляли белесовато - сер отложения на цинновых связках, что затрудняло визуализацию пигментно 16

ободка радужки и пространства между складками ресничного венца. ПЭМ, обнаруженный на верхушках складок, формировал отложения на подвижной части цилиарных отростков, вызывая смену их положения на корпусе цилиарного тела. С кладки ресничного венца приобретали разнонаправленность, было отмечено обеднение пигментации по всей длине складок. При этом их длина увеличивалась незначительно, с наибольшими показателями в нижнем секторе (в среднем 1.4±0.03мм). Отмечено утолщение складок примерно в 1.5 раза (в среднем до 0.27±0.04мм), они деформировались, приобретали извитость. Расстояние между складками уменьшалось, в участках с наибольшими деформациями становилось щелевидным.

Наличие белесоватых отложений на волокнах цинновой связки приводило к их растяжению, утолщению и потери прозрачности.

С целью диагностического подтверждения характера отложений в 11-ти донорских глазах с характерной картиной УБМ, было решено более детально изучить их структуру. Для этого проводили предложенное цитогистологическое исследование мазков-отпечатков фрагментов передней капсулы хрусталика, полученных во время проведения кругового капсулорексиса при факоэмульсификации катаракты 20-ти глаз пациентов группы 1. Результатом проведенного исследования стало сохранение ПЭМ в препарате, что позволило изучить его структуру. Мазки - отпечатки капсул с клинически обнаруженным ПЭС при гистологической окраске по Маллори окрашивались в темно-синий цвет и визуализировался ПЭМ в виде фибриллярно - гранулярной структуры темно-синего цвета, что указывало на его белковую природу, сходную с коллагеновой и ретикулярной тканью. Далее, цитогистологическим исследованиям подвергали и донорские глаза. Мазки - отпечатки были приготовлены с тканей задней поверхности радужной оболочки, с периэкваториальной части капсулы хрусталика и др. тканей донорских глаз основной группы. При сравнении полученных результатов клинической и экспериментальной групп установили, что обнаруженные отложения в донорских глазах и ПЭМ клинических случаев имели сходную структуру. Единственным отличием было большее количество

17

пигмента в мазках-отпечатках из донорских глаз. Это было обусловлено тем, ч мазки - отпечатки отложений донорских глаз производили не только с капсул хрусталика, но и с пигментосодержащих структур (радужка, цилиарнь отростки). Кроме того, наличие свободного пигмента можно расценивать к признак аутолитических процессов.

Проведенные цитогистологические исследования явились дополнительн морфологической верификацией метода УБМ в выявлении отложений ПЭМ глазных структурах, которые показали достоверность определения отложен ПЭМ при помощи УБМ, в том числе и на ранних стадиях, что делает УБ ведущим методом в подтверждении диагноза ПЭС.

При изучении гистологических препаратов, полученных из донорских гл основной группы и группы сравнения были отмечены общие призна возрастных изменений глаз, такие как, частичная атрофия стромы сосудист оболочки, ее уплотнение (коллагенизация), замещение соединительной ткань радиальной части цилиарной мышцы, атеросклероз и гиапиноз артерий, снижен пигментации и локальная деструкция пигментного листка радужки.

В 11-ти глазах основной группы при помощи дополнительнь гистологических и гистохимических методов были обнаружены специфическ признаки: снижение степени пигментации и локальная деструкция пигментно эпителия в свободной, подвижной части цилиарных отростков и локально пигментном листке радужки, дисперсия пигментного эпителия с отложени зерен меланина на передней поверхности радужки, белковые напластования дистальной части цилиарных отростков с частичным замещением беспигментно эпителия и разрушением его поверхностной цитолеммы, утолщение базальн мембраны эпителия и изменение стенок сосудов цилиарного тела и радужки.

Интерес представляет выявленный факт выраженных изменен сосудистой стенки на глазах с ранними проявлениями ПЭС. Структурн изменения сосудов в глазах основной группы касались артерий и вен среднего крупного диаметра. Определяемая ФИАГ ангиопатия радужки морфологичес проявляется гиалинозом и склерозом средней оболочки артерий, к которь 18

добавляется наличие зон неоангиогенеза, отложений коллагеновых и ретикулярных волокон вокруг артерий и формирование периваскулярных муфт из эластических волокон вокруг вен. Кроме того, выявляемый отек и вакуолизация эндотелия с локальной десквамацией эндотелиоцитов являются морфологическим подтверждением выраженной эндотелиальной дисфункции.

Выше изложенное на данном этапе исследований позволяет рассматривать ПЭС в виде системного процесса, сопровождающего старение организма, имеющего двусторонний характер глазных проявлений с возможной выраженной односторонней клинической манифестацией процесса.

Выводы

1. Обнаруживаемые при ультразвуковой биомикроскопии начальны отложения псевдоэксфолиативного материала на структур иридоцилиарной зоны, клинически всегда сопровождаются дисперсие пигмента на передней поверхности радужки в сочетании с его хаотичны отложением в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от коль Швальбе.

2. Предложенная нагрузочная проба позволяет выявить дисбаланс в систе продукции и оттока внутриглазной жидкости у пациентов с ранни клиническими глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома определить группу риска развития псевдоэксфолиативной глаукомы.

3. Для пациентов с ранним симптомокомплексом глазных проявлен псевдоэксфолиативного синдрома характерно нарушение функц гематоофтальмического барьера, морфологическим субстратом которо являются ангиопатия радужки и цилиарного тела.

4. Разработанный метод цитогистологического исследования позвол визуализировать отложения псевдоэксфолиативного материала структурах глаза и морфологически подтвердить высокую достоверно ультразвуковой биомикроскопии в диагностике псевдоэксфолиативно синдрома.

5. Наибольшим изменениям при ранних проявлениях псевдоэксфолиативно синдрома подвержен ресничный венец цилиарного тела, где появляет деформация и извитость хода складок, утолщение и обеднение пигментац подвижной части цилиарных отростков за счет расположенных на поверхности отложений псевдоэксфолиативного материала.

6. Клинико-морфологические параллели доказывают двустороннее течен глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома с возможн асимметричной манифестацией процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Псевдоэксфолиативный синдром - системное дистрофическое заболевание. При обнаружении его проявлений в глазу, независимо от внешнего соматического статуса пациента и его жалоб, необходимо рекомендовать обследуемому консультацию терапевта, кардиолога и невролога, объяснить необходимость регулярного наблюдения у этих специалистов.

2. При консультации любого пациента в возрасте старше 40 лет с любым диагнозом, обратившегося на прием к офтальмологу, при обследовании необходимо целенаправленно искать признаки ранних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома (дисперсию пигмента на передней поверхности радужки в сочетании с его хаотичным отложением в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от кольца Швальбе, которые могут сочетаться с отложением пигмента на задней поверхности роговицы и просвечиванием ПЭМ через атрофированную ткань радужки в области ее лакун).

3. У пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом может не быть открытоугольной глаукомы. Но такие люди должны регулярно следить за уровнем внутриглазного давления (наблюдение у офтальмолога минимум 2 раза в год).

4. Даже однократно зафиксированный у пациента подъем истинного внутриглазного давления более 21 мм рт.ст. без проявлений оптической нейропатии является показанием для проведения ему разработанной оригинальной нагрузочной пробы, подробного исследования суточных колебаний внутриглазного давления и полей зрения.

Публикации

1. Франковска-Герлак М.З., Баринов Э.Ф., Керимова P.C., Гриценко О. Ранние клинико-функциональные признаки декомпенсации внутриглазно давления при псевдоэксфолиативном синдроме // Съезд офтальмолог России, 9-й: Материалы. -M., 2010.-С. 180.

2. Кириличева Г.Б., Гриценко O.A., Керимова P.C. Клиническое проявлен эндотелиальной дисфункции в заднем отделе глаза п псевдоэксфолиативном синдроме // Съезд офтальмологов России, 9-Материалы. -М„ 2010. -С.267.

3. Агафонова В.В., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З., Керимова Р. Сулаева О.Н. Патогенез открытоугольной глаукомы п псевдоэксфолиативном синдроме (обзор литературы) // Oftalmologiya. 2010.-№3.-С.106-114.

4. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Керимова Р. Псевдоэксфолиативный синдром и ее проявления в тканях глаза // Здоров -2010.-№6.-С. 7-14.

5. Тахчиди Х.П., Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Баринов Э. Шацких A.B., Керимова P.C., Гриценко O.A., Сулаева О.Н., Узун Д.Г. Клинико-морфологические признаки начальных глазн проявлений ПЭС // Офтальмохирургия. - 2011. -№1. -С. 59-65.

6. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Керимова P.C. Классификац глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома (обзор литератур // Oftalmologiya. -2011. -№5. -С. 82-85.

7. Тахчиди Х.П., Пантелеев E.H., Бессарабов А.Н., Мухаметшина Э. Керимова P.C. Влияние изменений связочного аппарата хрустали при псевдоэксфолиативном синдроме на точность расчета оптическ силы ИОЛ // Офтальмохирургия. -2011. -№3. -С. 10-14.

8. Керимова P.C., Халудорова Н.Б., Шацких A.B. Морфологическ верификация ультрабиомикроскопических признаков ПЭС в глазу Медицинская визуализация. -2011. -№3. -С.25-28.

9. Чубарь B.C., Ерохина М.А., Керимова P.C., Гриценко O.A., Шацких A.B., Агафонова В.В. Макроскопические изменения задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы при псевдоэксфолиативном синдроме // Всерос. науч. конф. молодых ученых, 6-я: Сб. науч. работ. -М., 2011,- С. 258-259.

10.Керимова P.C., Халудорова Н.Б., Соломин В.А., Франковска-Герлак М.З., Качалина Г.Ф., Агафонова В.В. Изменение кровоснабжения переднего сегмента глаза на ранней стадии глазных проявлений ПЭС // Всерос. науч. конф. молодых ученых, 6-я: Сб. науч. работ. -М., 2011.- С. 141-142.

Список патентов на изобретения:

1. Способ диагностики псевдоэксфолиативной глаукомы на ранних стадиях заболевания. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Баринов Э.Ф., Керимова P.C., Гриценко O.A. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2010116856, приоритет от 29.04.2010.

Автобиография

Керимова Рашида Сардар кызы, 1982 года рождения, в 2005 г. с отличи закончила Азербайджанский Медицинский Университет им. Н.Нариманова специальности «лечебное дело», после чего, с 2005 по 2006 г. прошла обучение интернатуре на базе Республиканской Клинической Больницы им. М. Ми Касумова в городе Баку.

С 2006 по 2008 г. обучалась в ординатуре по специальности «Глазн болезни» на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федоро Росмедтехнологии».

С 2008 по 2011 г. обучается в очной аспирантуре на базе ФГУ «МН «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

Подписано в печать: 25.05.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 150 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; www.reglet.ru

Последнее время в научной литературе большое внимание придается изучению ПЭС - системной ассоциированной с возрастом, дистрофической болезни, органом манифестации которой является глаз. Ранняя диагностика ПЭС имеет большое социальное значение, так как поражение глаз опосредованно свидетельствует об общей патологии организма, проявляющейся, чаще всего, патологией сердечно-сосудистой системы: доказано, что пациенты с ПЭС чаще страдают гипертонической болезнью и подвержены инфарктам и инсультам [24, 40, 72, 74, 78, 85, 97, 102, 103, 104, 105, 106, 110]. Первым шагом в поисках оптимального подхода к этой проблеме является улучшение качества ранней диагностики ПЭС, так как, несмотря на- многочисленные новейшие методы исследования, в настоящее время офтальмологи часто пропускают начальные признаки синдрома при первичной диагностике [6, 7, 75].

Наиболее известными глазными проявлениями ПЭС являются катаракта и глаукома [7, 12, 15, 18, 34, 45, 56, 60, 84, 96, 109]. Проведенные исследования показывают, что лечение катаракты и ОУГ на ранних стадиях ПЭС приводит к более хорошим функциональным результатам хирургии и способствует быстрому восстановлению зрительных функций, ускоряет сроки медицинской реабилитации по сравнению с лечением, начатым при более поздних стадиях заболевания, которые часто являются причиной тяжелых операционных и послеоперационных осложнений, иногда требующих повторных хирургических вмешательств или длительного медикаментозного лечения [15, 69, 73, 75, 107]. Офтальмологам хорошо известно и быстропрогрессирующее течение ПЭГ, выявляемой часто только в далеко зашедшей стадии [15, 57, 64]. Однако, до сих пор не предложено функциональных диагностических проб, позволяющих на ранних стадиях проявлений ПЭС выявить группу риска пациентов с угрозой развития у них глаукомы [32].

ПЭС в большинстве случаев наблюдается у пациентов пожилого возраста и имеет клинически двухстороннее течение. У лиц относительно молодого возраста,, в основном, встречается клинически односторонний ПЭС. По- данным литературы, большинство таких пациентов имеет субклиническую стадию синдрома на парном глазу [108]. По данным исследований' Краузе ПЭС распространен в 2 раза* чаще, чем его удается обнаружить [15, 66].

ПЭС - относительно распространенная, но часто игнорируемая причина хронической ОУГ. По результатам исследований ШгщуоЫ-А. (1997), риск развития глаукомы при ПЭС возрастает в 7 раз [87]. По данным различных авторов, глаукома на фоне ПЭС развивается в 10 - 70% случаев,, и имеет резистентное течение. Неблагоприятное течение и устойчивость к медикаментозному лечению обусловливают факт того, что на момент выявления глаукомы у больных с ПЭС распад зрительных функций и прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН) значительно более выражены по сравнению с аналогичной категорией пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). В связи с тем, что ПЭГ может развиваться на глазах как с клинической, так с доклинической стадией ПЭС, важным диагностическо-терапевтическим моментом является ранее выявление признаков ПЭС [12, 15, 17, 18, 31, 45, 57, 59, 64].

На сегодняшний день существуют несколько классификаций, определяющих стадии клинического течения ПЭС. Одной из них является классификация по №£апко,\У5к:а Н.М. (2001), которая основывается на хронологии прогрессирования глазных проявлений ПЭС и объединяет его в две стадии. Необходимо отметить отечественную классификацию Брошевской Е.Б. (1997) которая выделяет 3 клинических стадии глазных проявлений при ПЭС [7, 80].

Прогресс в развитии медицинских технологий и применение современной диагностической аппаратуры для исследования глаза значительно улучшили качество диагностики в офтальмологии. Как пример, можно привести метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), широко применяемый в офтальмологической практике и позволяющий бесконтактно, с высокой разрешающей способностью визуализировать структуры переднего сегмента глаза, а также выявить мельчайшие изменения, в том числе, как считают исследователи, и ПЭС. Диагностические возможности УБМ при наличии псевдоэксфолиативного синдрома отражены в ряде работ [6, 27, 54]. Необходимо отметить классификацию, разработанную в стенах ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова [26]. Однако, как и другими исследователями, не были проведены исследования по верификации природы обнаруживаемых отложений.

Prince A.M. с соавторами (1987) осуществляя электронную микроскопию биопсического материала ткани конъюнктивы, взятой из нижнего конъюнктивального свода обоих глаз у пациентов с односторонним поражением ПЭС, обнаружил ПЭМ в клинически интактном глазу и нашел положительную корреляцию этой находки с наличием симптомов потери пигмента радужки и предложил принять признаки потери пигмента радужки (нарушение целостности пигментной каймы зрачка, пигментная дисперсия структур переднего отрезка глаза, а также трансиллюминация зрачкового пояска радужки) за доклинические симптомы ПЭС [81].

Naumann G.O.H. с соавторами (1998) предложил классификацию, основанную на изменениях, обнаруженных в электронно - микроскопических исследованиях капсулы хрусталика и считает их золотым стандартом в диагностике ПЭС в его доклинической стадии. К сожалению, автор считает, что клинически можно определять только локальные дефекты в прекапсулярном слое хрусталика, которые имеют место только в развитых стадиях процесса [78].

Основой для подозрения ранней стадии ПЭС в глазу с клинически интактной передней капсулой хрусталика исследователи считают потерю меланина перипупиллярным пигментным эпителием радужки, трансиллюминационные дефекты в зоне сфинктера, дисперсию пигмента в передней камере после расширения зрачка, отложение меланина в структурах переднего сегмента глаза, в том числе и трабекулярной сети, а также наличие недостаточного мидриаза [7, 78, 80, 81].

В большинстве выше перечисленных классификаций доклиническая стадия ПЭС либо не описывается, либо создает неправильное представление о начале процесса, что является их значимым недостатком. На сегодняшний день в литературе отсутствует клинический симптомокомплекс, характеризирующий доклиническую стадию ПЭС. Это и определило целесообразность настоящих исследований.

Необходимо признать, что не так просто диагностировать ПЭС в его доклинической стадии, поскольку доказано, что ПЭМ изначально обнаруживается на задней поверхности радужной оболочкой и на крайней периферии передней капсулы хрусталика. При диагностике ПЭС видимость ПЭМ усложняется, особенно при наличии ригидного зрачка и атрофии ткани радужной оболочки с нарушением ее диафрагмальной функции.

Правильная ранняя диагностика, тщательное клиническое наблюдение пациентов с катарактой, осложненной ПЭС, и пациентов с ПЭГ позволит провести адекватное медикаментозное лечение, предоперационную подготовку и вовремя выполнить у них хирургическое лечение, максимально застраховать пациента от осложнений в послеоперационном периоде.

Выше изложенное определило необходимость проведения собственных исследований, посвященных разработке раннего симптомокомплекса глазных проявлений ПЭС.

Цель работы: повышение эффективности диагностики псевдоэксфолиативного синдрома путем определения симптомокомплекса его ранних глазных проявлений.

Для решения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить ранние клинические признаки глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома.

2. Разработать нагрузочную пробу для выявления дисбаланса продукции и оттока внутриглазной жидкости для- определения риска развития псевдоэксфолиативной глаукомы.

3. Изучить возможность использования флюоресцентной иридоангиографии в качестве маркера васкулопатии при ранних проявлениях псевдоэксфолиативного синдрома в глазу.

4. Морфологически верифицировать признаки псевдоэксфолиативного синдрома, определяемые методом ультразвуковой биомикроскопии.

5. Изучить морфологические изменения в структурах глаза при ранних проявлениях псевдоэксфолиативного синдрома.

Научная новизна:

1. Доказано, что для пациентов с ранним клиническим симптомокомплексом глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома характерна выявляемая флюоресцентной иридоангиографией ангиопатия радужки и цилиарного тела с нарушением архитектоники сосудов и выходом флюоресцеина по типу «затмения солнца» и феномена «зрачкового тока».

2. Определено, что задняя поверхность иридохрусталиковой диафрагмы и цилиарное тело в глазах с ранними проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома имеет макроскопические отличия от глаз возрастной нормы, заключающиеся в наличии отложений псевдоэксфолиативного материала на цинновых связках, на поверхности цилиарных отростков, задней поверхности радужки и вызывающих их структурные нарушения.

3. Разработанный метод цитогистологического исследования позволил морфологически подтвердить достоверность ультразвуковой биомикроскопии в выявлении отложений псевдоэксфолиативного материала на внутриглазных структурах при псевдоэксфолиативном синдроме.

4. Доказано, что наибольшим изменениям при ранней стадии псевдоэксфолиативного синдрома подвержен ресничный венец цилиарного тела, где появляется деформация и извитость хода складок, утолщение подвижной части цилиарных отростков и обеднение их пигментации за счет расположенных на их поверхности отложений псевдоэксфолиативного материала.

5. Выявлено, что проявления псевдоэксфолиативного синдрома в глазу являются двусторонним процессом с возможной ассиметричной его манифестацией.

Практическая значимость:

1. Ранним клиническим симптомокомплексом глазного псевдоэксфолиативного синдрома являются распыление пигмента по передней поверхности радужки и локальная нерегулярная пигментация в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от линии Швальбе, которые могут сочетаться с просвечиванием псевдоэксфолиативного материала через атрофированную ткань радужки в области лакун и распылением пигмента на задней поверхности роговицы.

2. Ультразвуковая биомикроскопия — является высоко информативным и достоверным диагностическим методом, позволяющим выявить отложения псевдоэксфолиативного материала на структурах глаза и проследить их изменения в динамике.

3. Разработанная нагрузочная проба позволяет определить нарушение баланса в системе продукции и оттока внутриглазной жидкости и выявить группу риска развития у пациентов псевдоэксфолиативной глаукомой.

4. Морфологическим субстратом нарушения функции гематоофтальмического барьера при ранней стадии псевдоэксфолиативного синдрома являются ангиопатия радужки и цилиарного тела, клинически выявляемые при флюоресцентной иридоангиографии.

5. Диагноз двусторонних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома может быть поставлен даже при наличии явных признаков процесса только на одном глазу.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ранними клиническими глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома являются распыление пигмента по передней поверхности радужки и локальная хаотичная пигментация в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от линии Швальбе, сочетающиеся с нарушением функции гематоофтальмического барьера, морфологическим субстратом которого являются ангиопатия радужки и цилиарного тела.

2. Ультразвуковая биомикроскопия является высоко информативным достоверным диагностическим методом, позволяющим выявить отложения псевдоэксфолиативного материала и проследить вызванные им структурные изменения в глазу.

3. Глазные проявления псевдоэксфолиативного синдрома всегда имеют двусторонний характер с возможной ассиметричной манифестацией процесса.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены на IX Съезде Офтальмологов России (Москва, 2010 г.) и научно- клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (2011г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 листах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована» 11 таблицами и 31 рисунками. Библиографический указатель содержит 31 российских и 81 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ:

1. Обнаруживаемые при ультразвуковой- биомикроскопии начальные отложения псевдоэксфолиативного материала на структурах иридоцилиарной зоны, клинически всегда сопровождаются дисперсией пигмента на передней поверхности радужки в сочетании с его хаотичным отложением в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от кольца Швальбе.

2. Предложенная нагрузочная проба позволяет выявить дисбаланс в системе продукции и оттока внутриглазной жидкости у пациентов с ранними клиническими глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома и выявить группу риска развития псевдоэксфолиативной глаукомы.

3. Для пациентов с ранним симптомокомплексом глазных проявлений-псевдоэксфолиативного синдрома характерно нарушение функции гематоофтальмического барьера, морфологическим субстратом которого являются ангиопатия радужки и цилиарного тела.

4. Разработанный метод цитогистологического исследования позволил визуализировать отложения псевдоэксфолиативного материала на структурах глаза и морфологически подтвердить высокую достоверность ультразвуковой биомикроскопии в диагностике псевдоэксфолиативного синдрома.

5. Наибольшим изменениям при ранних проявлениях псевдоэксфолиативного синдрома подвержен ресничный венец цилиарного тела, где появляется деформация и извитость хода складок, утолщение и обеднение пигментации подвижной части цилиарных отростков за счет расположенного на их поверхности отложений псевдоэксфолиативного материала.

6. Клинико-морфологические параллели доказывают двустороннее течение глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома с возможной асимметричной, манифестацией процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У. Псевдоэксфолиативный синдром — системное: дистрофическое заболевание. При обнаружении его проявлений в -глазу, независимо от внешнего соматического статуса пациента и его жалоб, необходимо рекомендовать обследуемому консультацию терапевта, кардиолога и невролога, объяснить необходимость регулярного наблюдения у этих специалистов.

2. При консультации любого пациента в возрасте старше 40 лет с любым диагнозом, обратившегося: на прием к офтальмологу, при обследовании необходимо, целенаправленно искать признаки ранних глазных проявлений-псевдоэксфолиативного синдрома (дисперсию пигмента на передней поверхности радужки в сочетании с его хаотичным отложением в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от. кольцат Швальбё, которые могут сочетаться с отложением пигмента на задней поверхности роговицы и просвечиванием ПЭМ через атрофированную ткань радужки в области ее лакун).

3. У пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом может не быть открытоугольной глаукомы. Но такие люди должны регулярно следить за уровнем внутриглазного давления (наблюдение у офтальмолога минимум 2 раза в год).

4. Даже однократно зафиксированный у пациента подъем истинного внутриглазного давления более 21 мм рт.ст. без проявлений оптической нейропатии является показанием для проведения ему разработанной оригинальной нагрузочной пробы, подробного исследования суточных колебаний внутриглазного давления и полей зрения.