Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Лазерная экстракция осложнённой катаракты у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом с использованием Nd:Yag лазера с длиной волны 1,44 мкм

На правах рукописи

Якуб Ражуан Абдулкарим

«ЛАЗЕРНАЯ ЭКСТРАКЦИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ КАТАРАКТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНЫМ СИНДРОМОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ND YAG ЛАЗЕРА С ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 1,44 МКМ»

14 00 08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

QUJ

Г

003169853

Работа выполнена в ФГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Копаева Валентина Григорьевна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Шилкин Герман Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Егоров Алексей Евгеньевич

Ведущее учреждение ФГУ Московский НИИ глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологии

Защита состоится «2 » июня 2008 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 014 01 при ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии

Адрес института 127486, г Москва, Бескудниковский б-р, 59А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Косточкина М В

Список сокращений.

Б AB - биологически активные вещества ВГД - внутриглазное давление

rii л\ - khvТпиГТТЛ^нЛм ™Н7ТлйСТЬ

»—Учт-- t w г" ^ _

О^Г> -.„„,,..« „„,-„„„.,, ,

J ~ _;и,Д111111 Jim IWvlitll pul IrUtiii,!*!

ИОЛ - интраокулярная линза

ИЭК - интракапсулярная экстракция катаракты

ЛЭК - лазерная экстракция катаракты

ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

ФЭК - факоэмульсификация катаракты

ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), согласно данным современной литературы, встречается в популяции в зависимости от возраста от 0,7 % (до 60 лет) до 7,3 % и выше (старше 80 лет) (Hansen Е , Sellevold О J , 1968, Кроль Д С , 1970, JizukaS et al, 1991, Тах-чиди X П , Егорова Э В , Толчинская А И , 2004, Johnson D Н , 2005 и др )

Псевдоэксфолиативный синдром характеризуется отложением экс-фолиативного вещества на всех структурах переднего отдела глаза, дистрофическими изменениями радужки и цилиарного тела, уменьшением прочности цинновой связки, усилением пигментации угла передней камеры, bapjf UiCHHCM гидродинамики глаза, повышением проницаемости гема-тоофтальмического барьера, склонностью к развитию первичной открыто-угольной глаукомы, повышенной чувствительностью клеток заднего эпителия роговицы к операционной травме, помутнением хрусталика (Кроль Д С , 1970, Кашинцева Л Т, 1988, Гавриленко И Н , 1989, Иошин И Э с соавт, 1998, 2004, 2005, Курышева Н И , Шилкин Г А 2000, Щуко А Г, 2002, Малюгин Б Э, Джндоян Г Т, 2002, Тахчиди X П, Егорова Э В , Тол-

чинская А И , 2004, Ritch R , 1994, Ritch R , Schlotzer-Schrehardt U , Konstas A G , 2003, Johnson D H , 2005)

К?к показали работы отечественных и зарубе-кных авторов при про-всепч!! экстпакшш катачакп' та осо^ет-ост" "чгу" сгтуунтг. причш'^Р развития целого ряда интра- и послеоперационных ослольений, таких как разрыв цинковой связки с подвывихом хрусталика, внутриглазные кровотечения, разрыв задней капсулы хрусталика и выпадение стекловидного тела, развитие вторичной катаракты из-за неполной эвакуации хрусталико-вых масс и капсульного эпителия в связи с трудностями манипуляций в капсульном мешке, склонность к развитию послеоперационных воспалительных реакций, послеоперационное повышение внутриглазного давления, тенденция к образованию задних синехий, выпадению фибрина, развитию эпителиалыю-эндотелиальной дистрофии роговицы и др (Намазова И К , 1987, Кашшшева ЛТ, 1988, Иошин ИЭ с соавт, 1998 2004, 2005 Schumacher S , Nguyen N X, Kuchle М et ai 1999, Курышева H И, 2000, Щуко А Г, 2002, Малюгин Б Э, Джвдоян Г Т , 2002, Тахчиди X П , Егорова Э В , Толчинская А И, 2004, Ritch R , Schlotzer-Schrehardt U, Konstas A G , 2003, Егоров А E с соавт, 2006, Малюгин Б Э с соавт, 2006 и др )

Это заставляет искать новые подходы к проведению хирургических вмешательств у пациентов с ПЭС Одним из таких направлений может стать лазерная экстракция катаракты (ЛЭК), предложенная Федоровым С Н , Копаевой В Г и Андреевым Ю В в 1994 году

Лазерная экстракция катаракты позволяет эффективно фрагментиро-вать ядро хрусталика любой степени твердости, без механического давления на хрусталик Лазерное разрушение хрусталика происходит в центре операционного поля, уменьшается опасность повреждения передней капсулы с формированием радиальных разрывов (С Н Федоров, В Г Копае-ва, Ю В Андреев 1995-2000)

В настоящее время лазерная экстракция катаракты широко применяется не только для удаления неосложненных катаракт, но и в сложных для хирурга случаях, в частности - при осложненной катаракте с глаукомой, при подвывихе хрусталика и др (С Н Федоров, В Г Копаева, Ю В Андре-

ев 1999, 2000, Копаева В Г с соавт, 2002-2006, Кравчук О А с соавт, 2006, Андреев Ю В , 2007)

Лазерная экстракция катаракты обладает рядом поеимушссш, кош-

воздействие на свчзочимй яппяпат уп\/сгал"к'я отсут^т?"^ ротации и мануальной фрагментации хрусталика, отсутствие мошной акустической волны (нет эффекта отталкивания хрусталика), деликатность в отношении реактивных структур переднего отдела глаза, возможность выполнения операции при ширине зрачка менее 6 мм , минимальная потеря клеток заднего эпителия роговицы и другие

С учетом сказанного были сформулированы цель и задачи работы Цель и задачи работы

Цель работы: на основании результатов собственных клинических исследований определить возможность, целесообразность и безопасность лазерной экстракции катаракты при наличии псевдоэксфолиативного синдрома, оценить ее преимущества и недостатки в сравнении с ультразвуковой факоэмульсификацей

Задачи работы:

1 Исследовать клинические проявления псевдоэксфолиативного синдрома у больных с катарактой (состояние радужки, зрачка, угла передней камеры глаза, цинновой связки, хрусталика) Изучить показатели ВГД и гидродинамики на глазах с катарактой при ПЭС

2 Оценить степень влияния основных симптомов псевдоэксфолиативного синдрома на исход операции по данным сравнения результатов ЛЭК и ФЭК у пациентов с катарактой в сочетании с ПЭГ и без него

3 Разработать хирургическую классификацию катаракт при ПЭС по степени выраженности основных симптомов, требующих обязательного внимания при проведении экстракции катаракты

4 Определить необходимые особенности проведения отдельных этапов ЛЭК у пациентов с ПЭС, позволяющие предотвратить появление наиболее вероятных осложнений Выработать практические рекомендации

5 11ровести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных

клинических результатов лазерной экстракции катаракты и факоэмуль-сификации у больных с псевдоэксфолиативным синдромом На основании полученных данных определить преимуществ? лазерной экстракции катаракты при разных степенях развития псевлоэксфолиативкого сичлро**а в сравнении с ультразвуковой факоэмул&снфикацией

6 На основании сравнительной оценки хода операции, а также непосредственных и отдаленных клинических результатов операции определить степень безопасности ЛЭК, наличие или отсутствие противопоказаний к проведению операции

Научная новизна.

Впервые проведено научное исследование особенностей ЛЭК при псевдоэксфолиативном синдроме, в результате которого обоснована возможность и целесообразность использования нового метода энергетической хирургии катаракты у пациентов с ПЭС

Предложена хирургическая классификация псевдоэксфолиативного синдрома, учитывающая симптомы, нарастающие по мере прогрессирова-ния патологического процесса, требующие коррекции техники операции Определены интраоперационные меры профилактики осложнений у пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС, предупреждающие растяжение цинковой связки, дестабилизацию капсульного мешка и появление послеоперационной гипертензии

На основе сравнительного научного анализа результатов лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации впервые выявлено не только отсутствие противопоказаний к использованию нового метода энергетической хирургии, но и доказаны преимущества метода ЛЭК у пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС.

При изучении статуса ВГД и гидродинамики глаза впервые выявлено преобладание показателей высокой нормы ВГД (23-26 мм рт ст) в глазах с ПЭС по сравнению с пациентами того же возраста, имеющими неослож-ненную катаракту

Практическая значимость.

Обоснована практическая целесообразность проведения операции лазерной экстракции катаракты на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом

Изучены клинико-ф) национальные особенности глаз с катарактой на фоне ПЭС, оказывающие существенное впияние на технику проведения и результаты экстракции катаракты

Выделены пункты внимания при проведении лазерной экстракции катаракты на глазах с ПЭС особенности достижения мидриаза, проведения капсулорексиса Определены возможности наиболее эффективного использования метода ЛЭК - при катаракте на фоне ПЭС 2 и 3 степени

Показано, что лазерная экстракция катаракты является надежным и безопасным методом операции при псевдоэксфолиативном синдроме

На основании проведенных исследований в клиническую практику предложена методика лазерной экстракции катаракты на глазах с ПЭС Это создает основу для повышения эффективности хирургического лечения пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома Основные положения, выносимые на защиту. Лазерная экстракция катаракты является надежным и безопасным методом операции при псевдоэксфолиативном синдроме Она позволяет разрушать ядро любой плотности за счет эффективного воздействия лазерной энергии и отсутствия механического давления на поверхность хрусталика Специфических осложнений при лазерной экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме не выявлено как во время операции, так и в послеоперационном периоде Не выявлено противопоказаний для проведения лазерной экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме (за исключением случаев подвывиха хрусталика 3 степени, являющихся показанием для ИЭК)

Лазерная экстракция катаракты у больных ПЭС имеет ряд преимуществ по сравнению с факоэмульсификацией не зарегистрировано случаев травматизации связочного аппарата хрусталика, выявлена меньшая потеря

ны роговицы, меньшее количество осложнений, как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде Эти преимущества максимально вы-Р'г.грчт.т ттпгт пропрдри^м операции у пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС

AnrofiíMiiin тпот!,?.

£ Ж

Апробация работы состоялась на межотделенческом заседании ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ 08 04 2008 г

Материалы работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Федоровские чтения» (2006 г), на XXIX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2007 г), на клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2007 г)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ (из них 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России)

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы

Работа иллюстрирована 25 рисунками, 26 таблицами Список литературы содержит 68 отечественных и 108 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Было обследовано и прооперировано 182 пациента, из которых 122 больных было с катарактой при псевдоэксфолиативном синдроме

1 группу составили 52 пациента с катарактой при ПЭС, прооперированные методом ЛЭК; 2 группу составили 70 пациентов с катарактой при ПЭС, которым была выполнена ультразвуковая факоэмульсификация

Кроме основных, были выделены 2 группы сравнения - 60 пациентов с неосложненной катарактой (табл 1) Все 4 группы были сопос-

тавимы по возрасту и полу

'I аблица 1

Распределение обследуемых пациентов по группам

Характеристика группы Количество пациентов

1 группа - паипапы с катарагсгой на глазах с ПЭС, оперированные методом ЛЭК 52

2 группа - пациенты с катарактой на глазах с ПЭС, оперированные методом ФЭК 70

3 груша - пациенты с неосложненной катарактой, оперированные методом ЛЭК 30

4 группа - пациенты с неосложненной катарактой, оперированные методом ФЭК 30

Всего 182

У пациентов с ПЭС (1 и 2 группы) преобладала ядерная и смешанная катаракта У пациентов с неосложненной катарактой (3 и 4 группы) преобладал кортикальный и смешанный тип помутнения хрусталика

У пациентов с ПЭС (1 и 2 группы) преобладала 2 степень плотности хрусталика (табл 2) У пациентов с неосложненной катарактой (3 и 4 группы) также преобладала 2 степень плотности хрусталика По типу катаракты и степени плотности хрусталика первая группа была сопоставима со второй, а третья - с четвертой

Таблица 2

Распределение пациентов по степени плотности ядра хрусталика

Степень плохно^ш ядра хрусталика 1 группа Л .-м-, 1 pollua 3 ГруППа Л „„ т1р^ииа

I (мягкая катаракта) 20% 37% 22% 30%

II (кат средней плотности) 56% 43% 52% 53%

III (плотная катаракта) 24% 20% 26% 17%

Все пациенты наблюдались и находились на лечении в ФГУ МНТК

1 * _ ^ 1 I л. г> _ ,

VUïinftpUAripjrpi Г1Л ljuua/' rnvi шмул W 11 Ч'Ъ'Дирийи 1 UVinVMlkAnUJlUllllI

Клинические методы исследования Всем больным было проведено комплексное офтальмологическое обследование, которое включало обще-пР1Шчт,,е тш (•.,,.офтатьчоче^чю тонометрию и томографию, периметрию, биомикроскопйю, гокиоскопию, офтальмоскопию, эхо-биометрию), специальные клинико-функциональные методы (В-ск?нировакие, электрофизиологические исследованич сетчатки и зрительного нерва, ультразвуковую биомикроскопию)

Результаты исследования

Работа выполнена в следующей последовательности (рис 1)

Рис 1 Схема исследования

На первом этапе работы нами были изучены особенности глаз с ПЭС с целью определения необходимых особенностей техники при выполнении ЛЭК и ФЭК при данной патологии

Для этого были обследованы пациенты 1 и 2 групп - 122 больных (122 глаза) с катарактой на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом Исследования включали 3 основные направления изучение биомикроскопических изменений, изменений параметров гидродинамики, а также изменений при ультразвуковой биомикроскопии

При биомикроскопии мы оценивали два основных признака отложение псевдоэксфолиативного материала и степень дистрофии внутриглазных

структур (радужки, ресничного тела, цинновых связок, состояние угла пе-

,, „„ _ „ _ _____„,________

^V^IIVN Лшпьрш, Ap^VlUJirilUI] VlVIWIUUtl^ltVI VJ 1 IИ

YonQiTTPnULlP rbvnA\r\nnnn%Mouuio и лтг n-urp un a fitinil пктаппеии V 1 ПП%

пациентов Эксфолиации располагались на поверхности передней капсулы хрусталика, передней и задней поверхности радужки, цилиарных отростках, цинновых связках, в углу передней камеры

У 55 пациентов в возрастной группе 50-60 лет проявления ПЭС ограничивались эксфолиативными наслоениями на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю У 43 пациентов в возрастной группе 50-70 лет наряду с выраженными эксфолиативными наслоениями отмечалась дисперсия пигмента на радужке и тканях угла передней камеры У 24 пациентов, преимущественно в возрастной группе от 70 лет, отмечались эксфолиативные отложения в виде целлофановой пленки на поверхности хрусталика, значительная атрофия радужки и деструкция пигментной каймы, появление рыхлых отложений на задней поверхности роговицы и в углу передней камеры глаза

Изменения радужки наблюдались в 81% случаев (99 пациентов) и характеризовались выраженным полиморфизмом Атрофия радужки была обнаружена у 87 из 122 пациентов (71%) Частота и степень выраженности атрофии радужки возрастали с увеличением возраста пациента Ригидность зрачка была обнаружена у 83 из 122 пациентов (68%) Частота и степень выраженности ригидности зрачка возрастали с увеличением степени ПЭС, достигая максимума (23 из 24 пациентов - 96%) при 3 степени ПЭС

Изменения цинновой связки Детально морфологические изменения со стороны цинновой связки были изучены нами методом ультразвуковой биомикроскопии Клинически о степени поражения цинновых связок мы судили по наличию иридо- и факодонеза Процентное соотношение случаев надрывов цинновой связки (по данным УБМ) при 2 степени ПЭС в 4 раза больше, чем при 1 степени ПЭС, а при 3 степени в 7 раз выше, чем при 1 степени ПЭС

При клиническом обследовании у 14 пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС (табл 3 4) наблюдались подвывихи хрусталика 1-2 степени Пациенты с подвывихами 3 степени в исследование включены не были, поскольку подвывих 3 степени является показанием к интракапсулярной экстракции

_______ . т Т_________________________М _____-- /__л ГГЦ /\ С__________________ 1 А

1цишшиОИ > ииик! и 1 т

случаях в 1 группе и 19 случаях во 2 группе)

Изменения хрусталика при ПЭС характеризовались разной степенью плотности ядра хрусталика, а также наличием псевдоэксфолиативных наложений Анализ типа катаракты в зависимости от локализации показал, что у пациентов с ПЭС преобладала ядерная (48%) и смешанная форма (40%) катаракты При этом важно отметить, что при 3 степени ПЭС преобладала ядерная катаракта, при 1 и 2 степени ПЭС - ядерная и смешанная

Анализ распределения катаракты при ПЭС по степени плотности хрусталика показал, что преобладала 2 степень плотности При этом важно отметить, что на степень плотности хрусталика при ПЭС существенное влияние оказывает не только возраст пациента, но и степень ПЭС С увеличением степени ПЭС и возраста отмечается рост и степени плотности хрусталика

Таким образом, наиболее часто встречающимися признаками ПЭС при биомикроскопии были эксфолиативные отложения на структурах переднего отдела глаза -100 %, субатрофия радужки - 71 %, нарушение диа-фрагмальной функции радужки (ригидность зрачка) - 68 %, иридодонез и факодонез - 26% Степень выраженности указанных проявлений существенно зависит от возраста пациента Проявления ПЭС в 92% случаев были двусторонними В глазу с более зрелой катарактой отмечалась большая выраженность эксфолиативных наложений

Изучение параметров гидродинамики у пациентов с катарактой на фоне ПЭС У большинства обследованных пациентов с ПЭС все изученные показатели находились в пределах нормальных значений У части пациентов (преимущественно со 2 и 3 степенью ПЭС) были выявлены незначительные отклонения отдельных показателей, в первую очередь показателя легкости оттока камерной влаги (С) (17% пациентов) и коэффициента Бек-кера (2з% пациентов) В связи с тем, что нормальные показатели В1 Д находятся в пределах от 16 до 26 мм рт ст, мы сравнили частоту встречаемости низких и высоких значений ВГД у пациентов с катарактой при ПЭС и у пациентов с неосложненной катарактой без ПЭС того же возраста Резуль-

таты исследования показали, что при 1 ст ПЭС соотношение пациентов с высокой и низкой нормой ВГД практически соответствует таковому при неосложненной катаракте Пои 2 и 3 ст ПЭС имеется достоверное увеличение числа пациентов с высокой нормой ВГД (23-26 ммртст) и уменьшение числа пациентов с низкой нормой ВГД (16-19 мм рт ст)

Табтаца 3

Сравнительные данные о состоянии ВГД у пациентов с неосложненной катарактой и катарактой при ПЭС (тонометрия по Маклакову)

Показатели ВГД Низкая норма ВГД (16-19 мм) Средняя норма ВГД (20-22 мм) Высокая норма ВГД(23-26 мм)

Неосложненная катаракта 20% 71% 9%

Катаракта при ПЭС 1 ст 14% 64% 22%

2 и 3 ст 8% 54% 38%

При ультразвуковой биомикроскопии в 100% случаев в обеих группах наблюдались эксфолиативные включения, а также истончение, лизис волокон цинновой связки разной степени выраженности. На задней поверхности радужки, в иридоцилиарной борозде, на одлиарных отростках имелись точечные и зернистые наложения слабой акустической плотности При локальном отрыве цинновой связки отмечалась ассиметрия в параметрах угла передней камеры, глубины задней камеры, толщины цилиарного тела в сегментах разрыва волокон по сравнению с противоположным сегментом Выявленные нами изменения различались в зависимости от стадии ПЭС Данные ультразвуковой биомикроскопии согласуются с результатами, полученными рэнее Егоровой Э В с соавт (2004, 2005), Узунян Д Г с соавт (2005,2006) и др

Исходя из анализа результатов изучения состояния глаз с катарактой на фоне ПЭС мы сочли целесообразным выделить 3 стадии развития данной патологии по биомикроскопическим признакам (хирургическая классификация)

1 степень Наличие эксфолиативных наложений на всех структурах переднего отрезка глаза.

2 степень Кроме чксфолиатор, отмечается субатрофия ралужки. деструкция зрачковой каймы, ригидность зрачка

3 степень Патология усугубляется наличием иридодонеза, факодонеза, нарушением гидродинамики глаза

Данная классификация учитывает наличие и степень выраженности тех изменений, которые являются пунктами повышенного внимания при проведении экстракции катаракты на глазах с ПЭС и ориентирована на выработку рациональной тактики хирургического лечения

Исследование клинико-функциональных особенностей глаз с катарактой на фоне ПЭС позволило нам определить особенности технологии ЛЭК при данной патологии

Операция лазерной экстракции катаракты в 1 группе пациентов выполнялась по технологии, разработанной в ФГУ МНТК МГ им.акад. С Н Федорова Росмедгехнологии Особенности техники ЛЭК были дифференцированы нами в зависимости от степени ПЭС по предложенной нами хирургической классификации

При 1 степени ПЭС использовали стандартную технику ЛЭК При 2 степени ПЭС при наличии выраженной дистрофии радужки, ригидности зрачка необходимо усилить предоперационную подготовку применением средств, укрепляющих гемато-офтальмический барьер, анги-опротекторов, антиоксидантов и использовать для достижения необходимого мидриаза 2% раствор дофамина, т к он не вызывает повышения ВГД При 3 степени ПЭС кроме выше приведенной подготовки в целях профилактики растяжения цинновой связки, дестабилизации капсульного мешка и послеоперационной гипертензии необходимо исключить ротацию ядра хрусталика в капсульном мешке, снизить уровень энергии на этапе разрушения центральной части ядра, не допускать раннего растрескивания ядра, чтобы сохранить эластичное кольцо эпинуклеуса, расправляющее

АиИУ^юпШп шСшуА) Зи1дтциЮ1цСС ЦгИхПСи} Срлч»"/ VI п дсфсрша-

ций при избыточной подвижности задней капсулы хрусталика.

Лазерное разрушение и удаление ядра хрусталика проводили в 2 этапа. На первом этапе осуществлялось разрушение наиболее плотных отделов ядра хрусталика, доступ к которым открывается при проведении капсуло-рексиса. Использовались максимальные для данной плотности ядра хрусталика уровни энергии лазерных импульсов (от 150 до 250 мДж) и низкий вакуум - 50-80 мм рт. ст. Оставшиеся в капсульном мешке слои хрусталика окончательно истончались и в конечном итоге разделялись на отдельные фрагменты.

Рис.2. Лазерное разрушение ядра хрусталика.

На втором этапе операции удалялись периферические слои ядра хрусталика, лежащие в своде капсульного мешка. Специфика состояла в снижении энергии лазерных импульсов до 100-150 мДж и использовании более высоких уровней вакуума - 180-220 мм рт. ст., при которых удается фиксировать хрусталиковые массы к аспирационному отверстию наконечника, вывести их в центр операционного поля и окончательно разрушить при помощи лазерной энергии. Переход на использование низкой энергии позволяет осуществлять дробление хрусталиковых масс перед входом в аспира-ционный канал, исключая нежелательные эффекты отбрасывания крупных частиц хрусталика от аспирационного отверстия акустической волной лазерных импульсов.

При удалении фрагментов обязательно использовали силиконовый лепесток, который экранировал капсульный мешок от воздействия аспирационного потока. Это особенно важно в случаях резкого истончения и не-

состоятельности цинновой связки, поскольку в противном случае возможно присасывание стенки капсульного мешка к аспирационному отверстию и образование хирургически индуцированных разрывов цинновой связки или даже полного отрыва капсульного мешка с последующей аспирацией

Одной из важнейших особенностей ЛЭК является то, что раскол хрусталика на фрагменты происходит самопроизвольно, без механического давления на него работающих инструментов Не нужно использовать технику механической фрагментации и разрыва хрусталика на фрагменты по линии сформированных бороздок, подобно тому, как это делается при ультразвуковой факоэмульсификации катаракты Снижение механической нагрузки на капсульный мешок и циннову связку позволяет проводить операции в наиболее тяжелых случаях ПЭС

Ультразвуковая факоэмульсификация во 2 группе пациентов проводилась по стандартной методике с умеренной ирригацией на аппарате «Миллениум»

Течение раннего послеоперационного периода в I и 2 группах у большинства пациентов (около 80%) было ареактивным

В связи с тем, что результаты лазерной экстракции катаракты у пациентов с ПЭС ранее никем не изучались, необходимо отметить, что перечень осложнений в двух группах наблюдения был одинаковым Каких-либо специфических осложнений, присущих только использованию лазерной энергии, не было выявлено Можно отметить, что частота экссудатив-ной реакции и отека роговицы после ЛЭК была примерно в полтора раза ниже, чем после факоэмульсификации

Оценивая в сравнительном аспекте результаты операций по количеству послеоперационных осложнений у пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС, следует отметить, что после ЛЭК в половине всех случаев не было осложнений После ФЭК только одна четверть пациентов (9 из 37) не имела осложнений

Вероятно, это связано с более выраженным энергетическим и, прежде всего, механическим воздействием на реактивные структуры глаза при

J___Л , _ » - т*

^ипо^ш^ло^ш^илацгш и ^риипьцш! л(иьрлим ^пырипцп^й 1шюрап11)1 ни

фоне ГТЭС даже самая незначительная разница энергетического и механического воздействия может привести к изменению реакции глаза

Сопоставление кератопахиметрических данных в обеих группах наблюдения до и после операции показало, что при 1 степени ПЭС происходит незначительное утолщение роговицы, примерно одинаковое в 1 и 2 группах (на 10-12 мкм) При 2-3 степени ПЭС происходит более выраженное утолщение роговицы, причем после ЛЭК в меньшей степени, чем после факоэмульсификации Восстановление нормальной толщины роговицы после ЛЭК происходит быстрее, чем после факоэмульсификации Особенно это заметно при 2-3 степени ПЭС (в среднем - 35,5 суток против 22,1)

Потеря клеток заднего эпителия роговиг)ы после операции ЛЭК составила в среднем 5,2 % Потеря клеток заднего эпителия роговицы после операции во 2 группе составила в среднем 7,7% Средний показатель потери клеток ЗЭР после ЛЭК в 1,5 раза ниже, чем в группе ФЭК Такое соотношение сравнительных показателей отмечено при всех степенях ПЭС Максимальная потеря клеток отмечена при 3 степени ПЭС

При изучении параметров гидродинамики глаза в послеоперационном периоде было установлено, что у большинства пациентов, как после ЛЭК, так и после факоэмульсификации, все изученные показатели находились в пределах нормальных значений

Определенные отклонения отдельных показателей гидродинамики, в первую очередь показателя оттока (С) и коэффициента Беккера были отмечены у пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС

Проводя сравнительный анализ показателей гидродинамики послеоперационного периода по группам после ЛЭК и ФЭК можно отметить, что у пациентов с ! степенью ПЭС изменения были незначительными и не превышали 5% от исхопнь.х значений Можно отметить только незначительное снижение легкости оттока и увеличение коэффициента Беккера При 2 и 3 степени ПЭС были выявлены более выраженные отклонения Снижение легкости оттока и увеличение коэффициента Беккера доходило до 10% от исходных значений и было более выраженным у пациентов по-

СП» ГЛ'ЭД"

Ультразвуковая биомикроскопия после операции показала, что при 1 и 2 степени ПЭС при проведении как ЛЭК, так и ФЭК акустические признаки ПЭС оставались неизменными количество и качество включений и их распространенность существенно не изменялись, протяженность отрыва цинновых связок не увеличилась, толщина и акустическая плотность оставались такими же Разница в протяженности дефектов цинновых связок не превышала 0,1-0,2 мм, существенных изменений в состояние радужки и цилиарного тела не отмечено

При 3 степени ПЭС после проведения ФЭК в 2 глазах было отмечено увеличение протяженности цинновой связки на 0,5 - 0,6 мм, частичный лизис волокон, уменьшение их толщины, увеличение экваториального угла между радужкой и передней капсулой хрусталика на 10-15 градусов У пациентов с 3 стадией ПЭС после ЛЭК не отмечено увеличения дефектов цинновой связки

Острота зрения с максимальной коррекцией после операции существенно возросла (до 0,7-1,0) у пациентов обеих групп При этом прослеживается достаточно четкая зависимость остроты зрения и степени ПЭС, связанная, в первую очередь с тем, что при ПЭС (особенно 2 и 3 степени) чаще встречаются дистрофические изменения сетчатки Выявлена закономерность достижения максимально высокой остроты зрения через 1-3 месяца после операции и сохранения полученных зрительных функций в течение последующего периода наблюдения Сравнительный анализ остроты зрения после ЛЭК и ФЭК показал, что острота зрения достоверно не различалась

еииьг1' 'К.с 'со1*.?рп?]1-!><ы:> ^ерт'од в подавляющем бп77лттитя~тч~ кяк пг.сгсс ЛЭТС так и после ФЭК ппоте^ал

арсалтинио и 0с3 лЯлих-льСо осложнений 11с^1н0г0'1ислскныб осложнения. которые наблюдались и в 1 и во 2 группе были характерны для хирургии катаракты вообще, вне зависимости от метода оперативного вмешательства Кроме того, можно отметить и влияние изменений глаза

лри ПЭС, в связи с чем процент осложнений отдаленного периода наблюдения был несколько выше, чем после экстракции неосложненных кятярякт

'Га^ич образом анализ результатов ЛЭК и ФЭК «а глазах с ПЭС показал, что прослеживается доеолько четкая корреляция частоты иктра- и послеоперационных осложнений, потери клеток заднего эпителия роговицы, частоты " степени нарушений гидродинамики, а также функциональных результатов операции со степенью ПЭС Сравнительный анализ послеоперационных клинических результатов показал, что после ЛЭК наблюдались меньший процент потери эндотелиальных клеток, более быстрое восстановление нормальной толщины роговицы, меньшие изменения цинновой связки на УБМ Вероятно, это связано с менее выраженным энергетическим и, прежде всего, механическим воздействием на реактивные структуры глаза при лазерной экстракции катаракты в сравнении с фа-коэмульсификацией На фоне ПЭС даже самая незначительная разница энергетического и механического воздействия может привести к изменению реакции глаза на операцию

Для объективной и всесторонней оценки эффективности лазерной экстракции катаракты на глазах с ПЭС нами был проведен анализ результатов экстракции катаракты методом ЛЭК н ультразвуковой факоэмульсификации на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом и без ПЭС. Такой анализ показывает, насколько влияет на результаты лазерной экстракции и факоэмульсификации катаракты наличие ПЭС

При этом 1 группу (ЛЭК на глазах с ПЭС) сравнивали с 3 группой (ЛЭК на глазах без ПЭС) а 2 группу (ФЭК на глазах с ПЭС) сравнивали с 4 группой (ФЭК на глазах без ПЭС)

Интраоперационные осложнения Сравнительный анализ результатов ЛЭК на глазах с ПЭС и без ПЭС показал большую частоту таких осложнений, как локальный отрыв цинновой связки и вакуумное повреждение сосудов зрачкового края радужки Такая разница логично объясняется характером изменений структур глаза при ПЭС

1ечение раннего послеоперационного периода Для подавляющего

большинства больных 3 и 4 групп было характерно неосложненное течение послеоперационного периода со слабо выраженной реакцией на операционную травму В сравнении с неосложненной катарактой при 1 степени ПЭС разнипы послеоперационной реакции после ЛЭК и после ФЭК не быпо отмечено Вычвпенные разчичия касаются пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС

Сравнительный анализ результатов ЛЭК в ранние сроки после операции по количеству осложнений на глазах с ПЭС и без ПЭС показал существенно большую частоту таких осложнений, как десцеметит, отек роговицы и феномена Тиндаля 2-3 степени на глазах с ПЭС (6,6% против 36,5%) При факоэмульсификации эти различия еще более контрастны (6,6% против 52,8%) Разница частоты послеоперационных осложнений объясняется наличием дистрофических изменений в структурах глаза при ПЭС и показывает, что ПЭС приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений, как после ФЭК, так и после ЛЭК

Острота зрения с максимальной коррекцией после операции у пациентов без ПЭС (3 и 4 группы) была несколько выше, чем на глазах с ПЭС При этом разницы остроты зрения в зависимости от типа операции нами не выявлено (разница между 1 и 3 группами была практически равна разнице между 2 и 4 группами)

Это говорит о том, что на функциональный результат операции оказывает существенное влияние наличие ПЭС и сопутствующих дистрофических изменений сетчатки, а не вид операции (ЛЭК или ФЭК)

Таким образом, сравнение результатов хирургического лечения катаракты на глазах с ПЭС и без ПЭС позволило выявить степень влияния ПЭС на исход операции Результаты лазерной экстракции катаракты у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом незначительно уступают результатам лазерной экстракции катаракты на глазах без псевдоэксфолиативного синдрома В то же время при проведении факоэмульсификации результаты операции у пациентов со 2 и 3 степенью псевдоэксфолиативного синдрома существенно уступают результатам

Выявленные в настоящем исследовании существенные отличия в реакции глаза с ПЭС на хирургическую травму в сравнении с данными при пеосложпентюй катаракте у пациентов того же возраста косвенно свидетельствуют о том, что ПЭС нельзя рассматривать лишь как проявление инволюционных процессов в глазу, нарастающих с возрастом Потученные данные являются свидетельством того, что ПЭС - эю проявление серьезных метаболических нарушений в тканях глаза

Результаты клинического исследования продемонстрировали возможность эффективного использования лазерной экстракции катаракты на глазах с ПЭС Операция проводится с минимальным количеством интраоперационных осложнений, что определяет благоприятные клинические результаты и достижение высокой остроты зрения.

Ареактивное течение и минимальное количество осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода, низкая потеря клеток ЗЭР (5,2%), быстрое восстановление нормальной толщины роговицы, достижение высокой остроты зрения позволяет сделать вывод о том, что лазерная экстракция катаракты является высокоэффективным и щадящим методом экстракции катаракты на глазах с ПЭС Противопоказаний к проведению ЛЭК у пациентов с катарактой при наличии ПЭС не выявлено Сравнительный анализ ЛЭК и ФЭК на глазах с ПЭС позволил выявить менее значительное влияние степени ПЭС на результаты лазерной экстракции катаракты по сравнению с ультразвуковой факоэмульсификацией Так, если при 1 степени ПЭС результаты ЛЭК и ФЭК практически не различались, то при 2 степени и, особенно, при 3 степени ПЭС разница в пользу ЛЭК по многим показателям была более выраженной

Это объясняется рядом преимуществ ЛЭК, которые приобретают особое значение у пациентов с ПЭС минимальное воздействие на связочный аппарат хрусталика, минимальная потеря клеток заднего эпителия роговицы, деликатность в отношении реактивных структур переднего отдела

Выводы:

1 По нашим данным проявления ПЭС в 92% случаев были двусторонними В глазу с более зрелой катарактой отмечалась большая выраженность эксфолиативных наложений В глазах с катарактой при наличии ПЭС 2 и 3 степени в сравнении с неосложненной катарактой существенно чаще (в 4 раза) регистрир)стел высокая норма ВГД (23-26 мм рт ст), существенно реже (в 2,5 раза) регистрируется низкая норма ВГД (16-18 мм ртст)

2 Сравнение результатов хирургического лечения катаракты на глазах с ПЭС и без ПЭС при использовании разных видов энергетического воздействия позволило выявить не только степень влияния ПЭС на исход операции, но и степень эффективности и безопасности используемых хирургических технологий Результаты лазерной экстракции катаракты у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом лишь незначительно уступают результатам лазерной экстракции катаракты на глазах без псевдоэксфолиативного синдрома При проведении ультразвуковой факоэмульсификации результаты операции у пациентов со 2-3 степенью псевдоэксфолиативного синдрома существенно уступают результатам факоэмульсификации на глазах без псевдоэксфолиативного синдрома

3 Предложенная хирургическая классификация псевдоэксфолиативного синдрома в глазах с катарактой определяет степени развития патологического процесса с позиций офтальмохирурга Она ориентирована на выбор рационального метода хирургического лечения катаракты, на необходимую коррекцию отдельных этапов операции

1 степень Наличие эксфолиативных наложений на всех структурах переднего отрезка глаза

2 степень Кроме эксфолиатов отмечается субатрофия радужки, деструкция зрачковой каймы, ригидность зрачка

3 степень Патология усугубляется наличием иридодонеза, факодонеза,

4 При проведении лазерной экстракции катаракты у пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС в целях профилактики растяжения цинковой связки, дестабилизации капсульного м с п' к я " послеог1ерациоч110" гипертегпии ¡'сгпхгтпп исключит;, рпгипг.п ялря упугтяуш-'п •! капсульном мешке, формировать овальный капсулорексис, снизшь уровень энергии на этапе разрушения центральной части ядра, не допускать раннего растрескивания ядра, чтобы сохранить эластичное кольцо зпинуклеуса, расправляющее капсульный мешок, защищающее цшшову связку от тракций и деформаций при избыточной подвижности задней капсулы хрусталика Эффективному проведению операции способствует достаточный медикаментозный мидриаз, который в условиях субатрофии радужки удается получить при использовании 2% р-ра дофамина

5 Предпочтительным методом удаления катаракты при 2 и 3 степени псевдоэксфолиативного синдрома является лазерная экстракция О преимуществах лазерной экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме свидетельствуют отсутствие травмы связочного аппарата хрусталика, возможность проведения операции при недостаточной ширине зрачка (менее 6 мм), меньшая частота и степень нарушений параметров гидродинамики, меньшая потеря клеток заднего эпителия роговицы, более быстрое восстановление толщины роговицы

6 Лазерная экстракция катаракты является надежным и безопасным методом операции при псевдоэксфолиативном синдроме Она позволяет удалять катаракту при выраженной слабости связочного аппарата, разрушать ядро любой плотности за счет эффективного воздействия лазерной энергии при отсутствии мануальной фрагментации ядра и механического давления на поверхность хрусталика Специфических осложнений лазерной экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме не выявлено как во время операции, так и в послеоперационном периоде Не обнаружено противопоказаний для проведения лазерной экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме

Список публикаций по теме диссертации.

1 Сравнительный анализ результатов лазерной экстракции и фако-эмульсификации катаракт с псевдоэксфолиативным синдромом // Вестник Смоленской медицинской академии - 2006 - №4 -С 42-45 (в соавт с Копае-ьой Б Г, Андреевым Ю В )

2 Состояние заднего эпителия роговицы после лазерной экстракции кагаракты, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом (предварительное сообщение) // Актуальные проблемы офтальмологии Всерос науч конф молодых ученых Сб науч работ-М, 2006-С 61-63 (в соавт с Копаевой В Г, Андреевым Ю В )

3 Энергетическая хирургия катаракты при сахарном диабете // Вестник офтальмологии 2007 - №2 - С 24-27 (в соавт с Копаевой В Г, Узунян Д Г, Пыцкой Н В )

4 Лазерная экстракция катаракты на глазах с первичной открыто-угольной глаукомой п Сб тез юбилейной научно-практической конф «Федоровские чтения-2007» - С 44-45 (в соавт с Копаевой В Г, Гиноян АА)

5 Лазерная экстракция осложненной катаракты у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом при использовании N(1 Yag лазера с длиной волны 1,44 мкм // Офтальмохирургия 2008 - № 2 - С 18-21 (в соавт с Копаевой В Г , Пыцкой Н В , Дрягиной ОБ)

Автобиографическая справка.

Якуб Ражуан Абдулкарим - гражданин Сирии В 2001 закончил лечебный факультет Тверской государственной медицинской академии

С 2002 г по 2004 г проходил обучение в клинической ординатуре на базе ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмед-технологии

С 2004 года по 2007 г обучался в очной аспирантуре в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии

Диссертация апробирована на совместной конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и кафедры глазных бопезней МГМСУ 08 04 2008 г

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул , д 15 (495) 486-80-76 зак №4674 от 30 04 2008 г тираж 100 экз