Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи в общехирургических подразделениях больниц малых городов пациентам с патологией костно-мышечной системы

На правах рукописи

ХАЧАТРЯН Егише Саргисович

ВОЗМОЖНОСТИ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ БОЛЬНИЦ МАЛЫХ ГОРОДОВ ПАЦИЕНТАМ С ПАТОЛОГИЕЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.17 - хирургия 14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

т < июлт ннимн—

Санкт-Петербург - 2014

005550534

005550534

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научные руководители

Мовчан Константин Николаевич, доктор медицинских наук профессор Ткаченко Александр Николаевич, доктор медицинских наук

Официальные оппопенты

Бубнова Наталья Алексеевна - доктор медицинских наук профессор, профессор кафедры общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Пильник Николай Михайлович — доктор медицинских наук профессор, профессор кафедры организации здравоохранения Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный университет» Правительства Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится « ' 7> 14 г. в Т ( часов на заседании диссертаци-

онного совета Д.208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревсий пр., 47) и на сайте www.szgmu.ru

Автореферат разослан <2$у> О'ег^ги^ 2014года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Наблюдения повреждений и болезней системы органов опоры и движения, регистрируемые в РФ, занимают второе место по частоте встречаемости заболеваний после патологии сердечно-сосудистой системы (Ромашов П.Г., Ермаков Е.А., 2002; Герасименко Н.Ф, с соавт., 2006; Миронов С.П. с соавт., 2013). В разных субъектах РФ показатели частоты и содержание структуры патологии СООД отличаются (Семенов В.Ю., 2006; Савинцев Р.В. с соавт., 2010; Харютин A.C. с соавт., 2010: Молодов М.А. с соавт., 2013). Регионы России разнятся и доступностью в плане оказания ВтВМП для городских, жителей и населения, проживающего на сельских территориях (Морозов С.Ю., 2005: Семенов В.Ю., 2006; Мовчан К.Н. с соавт., 2008; Медведев Д.А., 2008; Путин В.В., 2011; Тихилов P.M. с соавт., 2012).

Организация оказания медицинской помощи пациентам, проживающим в провинции, пока еще не имеет устойчивой регламентации даже в учреждениях здравоохранения федерального подчинения (Семенов В.Ю., 2006; Гольдштейн C.JI. с соавт., 2006; Солодкий В.А. с соавт., 2006; Блохин А.Б., Васильцова Л.И., 2006; Шаповалов В.М. с соавт., 2010; Миронов С.П. с соавт., 2013).

На модернизацию здравоохранения и удовлетворение потребностей населения в оказании ВтВМП направляются огромные ресурсы, выделяемые в формате продолжения реализации мероприятий национального проекта «Здоровье» (Зурабов М.Ю., 2006; Белепков Ю.Н., 2007; Голикова Т.А., 2009; Миронов С.П. с соавт., 2013; Путин В.В., 2014). В повседневной же жизни возможности своевременного безэташюго предоставления ВтВМП в полном объеме больным патологией СООД реализуются при медицинском обеспечении преимущественно жителям больших городов. Именно в мегаполисах пока сосредоточены ЛПУ, специалисты которых могут осуществлять надлежащее обследование и лечение пациентов с использованием самых современных технологий. В малых городах и сельских поселениях, где организация оказания МП существенно отличается от таковой в крупных административных центрах регионов (Шевченко ЮЛ., 2004; Гриненко O.A., 2008; Семенов В.Ю., 2012), пршщипы обследования и лечения жителей провинции, страдающих патологией KMC, пока окончательно не определены (Гриненко O.A., 2008). Взгляды хирургов МУЗ малых городов и сельских поселений в отношении оказания МП пациентам с повреждениями и заболеваниями системы опоры и дви-жеш1я отличаются определенным консерватизмом (Борозда И.В., 2006; Ткаченко А.Н., 2008; Тихилов P.M. с соавт., 2013). Вместе с тем, контингент граждан России, проживающих в малых городах и сельской местности, составляет 50% населения страны (Путин В.В., 2003; Медведев Д.А., 2009; Путин В.В., 2014), а почти каждый трепш житель Российской Федерации зарегистрирован в сельской местности (Марданов Р., 2004). По этой причине изучение технологических и организационных особенностей оказания ВтВМП жителям малых городов и сельских поселений при заболеваниях и повреждениях KMC продолжает оставаться актуальной задачей для специалистов практического здравоохранения и медицинской науки.

Степень разработанности темы исследования. Несмотря на проведение многогранных, научных изысканий отечественными и зарубежными исследователями в рамках создания и внедрения в медицинскую практику новых методов ВтВМП при обследовании и лечении больных с патологией СООД, многие вопро-

сы технологического и организационного плана об особенностях оказания таких видов МП в медицинских учреждениях по месту жительства пациентов оказываются без аргументированных ответов. При оказании МП населению, проживающему вне административных региональных центров, задачи научного обоснования путей улучшения качества медицинского обеспечения жителей провинции при повреждениях и заболеваниях KMC пока остаются без научно аргументированного решения.

Цель исследования: на основании модернизации технологий лечебно-диагностического процесса и совершенствования его организации в общехирургических подразделениях муниципальных больниц малых городов улучшить результаты оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи при повреждениях, дегенеративно-дистрофических и гнойно-воспалительных заболеваниях ко-стно-мышечной системы у населения, проживающего вне региональных административных центров.

Задачи исследования

1. Выявить особенности обследования и лечения при патологии костно-мышечной системы жителей провинции в медицинских учреждениях с разным уровнем специализации в хирургии.

2. Установить основные причины неудовлетворительных результатов оказания хирургической помощи жителям сельской местности при повреждениях, дегенеративно-дистрофических и гнойно-воспалительных заболеваниях костей и суставов.

3. Оценить результаты оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению малых городов и сельских поселений при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата с учетом особенностей ее организации в хирургических подразделениях ЖГУ по месту жительства пациентов.

4. Обосновать (экспериментально и клинически) возможности целенаправленной модернизации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в общехирургических подразделениях муниципальных учреждений здравоохранения при повреждениях, дегенеративно-дистрофических изменениях крупных суставов и хроническом остеомиелите.

5. Определить пути повышения эффективности организационного взаимодействия специалистов, обладающих разными возможностями обследования и лечения пациентов с патологией системы органов опоры и движения в плане достижения улучшения результатов оказания им дорогостоящей медицинской помощи в муниципальных больницах, расположенных вне региональных административных центров.

6. Разработать алгоритм предоставления высокотехнологичной медицинской помощи при повреждениях, дегенеративно-дистрофических и гнойно-воспалительных заболеваниях костей и суставов у населения, проживающего в малых городах и сельских поселениях, с учетом возможностей использования ресурсов общехирургических подразделений муниципальных больниц по месту жительства пациентов.

Научная повизна. Оценены результаты оказания ВтВМП при патологии KMC у пациентов ЛПУ разного уровня специализации в хирургии субъекта Рос-

сийской Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и населенных пунктах сельской местности (Ленинградская область).

Показано, что осуществление в общехирургических подразделениях МУЗ ВтВМП больным и пострадавшим с патологией СООД принципиально не может быть альтернативой оказанию таких видов МП жителям провинции в многопрофильных специализированных ЛПУ, подведомственных администрациям центров регионов, и в клиниках федерального подчинения. Масштабно улучшить результаты лечения населения, проживающего в сельской местности, в случаях патологии KMC возможно лишь при преимущественном оказании людям дорогостоящей МП в специализированных ЛПУ федерального и регионального уровней.

Доказано, что применение ВтВМП больным и пострадавшим с патологией KMC допустимо в МУЗ тогда, когда: штаты этих ЛПУ укомплектованы кадрами высококвалифицированных специалистов, а сами медицинские учреждения оснащены надлежащим оборудованием; в медицинских учреждениях имеются возможности для диспансерного наблюдения за данным контингентом пациентов и их реабилитацией при тщательном отборе больных и пострадавших для проведения им лечения с использованием дорогостоящих технологий при участии специалистов, ответственных за организацию и обеспечение надлежащего качества ВтВМП в регионе.

Определены показания, условия осуществления и технологии непосредственно хирургического выполнения ЭТБС в МУЗ. Сформулировано, что проведение эндопротезирования тазобедренного сустава в муниципальных учреждениях здравоохранения должно осуществляться в случаях перелома шейки бедренной кости у пациентов, возраст которых превышает 80 лет при нетранспортабельности пострадавших из-за декомпенсации сопутствующих заболеваний с возможностью осуществления монополярного эндопротезирования тазобедренного сустава с разрешения и при участии специалистов головного лечебно-профилактического учреждения региона.

Установлено (экспериментально и клинически), что использование материала Osteoset Т позволяет улучшить результаты хирургического лечения в МУЗ пациентов с хроническим остеомиелитом. Обосновано, что критериями отбора пациентов с хроническим остеомиелитом для осуществления им в муниципальных учреждениях здравоохранения костной пластики материалом Osteoset Т должны быть: констатация неосложненных форм остеомиелита с отсутствием трофических изменений на коже нижних конечностей, объем костной полости в параметрах от 3 до 30 мл, выполнение операции впервые.

Разработаны критерии дифференциального подхода к оказанию МП пациентам с патологией KMC в ЛПУ с разными уровнями специализации в вопросах обследования и лечения таких больных и пострадавших. Обоснована роль органов Управления здравоохранения муниципальных территорий Субъектов Федерации в организащш эффективного взаимодействия с администрациями региональных и федеральных учреждений здравоохранения, специалисты которых обладают соответствующей квалификацией и возможностями выполнения ВтВМП в случаях заболеваний и травм СООД.

Теоретическая и практическая зпачнмость исследования

Выявлены преимущества и недостатки оказания МП жителям провинции в ЖГУ разного лицензионного ранга в случаях необходимости оказания пациентам ВтВМП при патологии KMC.

Доказано, что неудовлетворительные результаты осуществления ВтВМП в случаях повреждений и заболеваний KMC у жителей малых городов и сельских поселений во многом обусловлены поздней обращаемостью пациентов за МП, а также многоэтапностью медицинского обеспечения людей, в том числе и высокотехнологичными видами обследования и лечения.

Установлено, что проведение ВтВМП при патологии KMC в условиях МУЗ возможно, однако дорогостоящее лечение в ЦРБ следует осуществлять лишь в индивидуальном порядке. Для достижения максимально положительных результатов оказания ВтВМП в ЛПУ разного уровня специализации при обследовании и лечении пострадавших и больных с заболеваниями СООД необходим дифференцированный отбор пациентов на оказание дорогостоящего лечения на каждом из этапов медицинского обеспечения населения.

Обоснована возможность применения материала Osteoset Т и его сочетания с костной и костно-мышечной пластикой при хирургическом лечении в МУЗ пациентов с хроническим остеомиелитом.

Сформулированы условия устойчивого функционирования системы взаимодействия специалистов МУЗ с сотрудниками подразделений, ответственных за организацию оказания ВтВМП жителям регионов России в ЛПУ федерального ранга с целью контролируемого поступления населения малых городов и сельских поселений в специализированные клиники с учетом и последующим объективным анализом данных по эффективности реализации федеральных и региональных квот.

Показано, что потенциал общехирургических отделений МУЗ целесообразно в основном использовать в формате предоперационного обследования пациентов с патологией KMC и их подготовки к ВтВМП, а также для послеоперационной реабилитации людей, перенесших дорогостоящие операции в специализированных клиниках при повреждениях и заболеваниях СООД.

Оценены возможности использования ряда лекарственных средств и технологий восстановительного лечения при подготовке в условиях МУЗ пациентов к осуществлению высокотехнологичных операций в специализированных клиниках федерального и регионального уровней при патологии СООД и реабилитации больных после такого хирургического лечения

Определено место МУЗ в алгоритме организации оказания ВтВМП жителям провинции при дифференцированном подходе к их обследованию и лечению в случаях дегенеративно-дистрофических и воспалительно-гнойных заболеваний и повреждений KMC.

Методология и методы исследования

Первый этап исследования заключался в разработке плана и программы исследования. На втором этапе осуществлялось статистическое наблюдение (сбор материалов для их последующей обработки). На этом этапе основной учетно-статистический документ, являющийся носителем всей собираемой информации в процессе исследования, являлась формализованная карта обследо-

вания больного. Основу третьего этапа статистического исследования составила статистическая группировка, обработка материалов и их анализ.

Больные, поступавшие в ЛПУ, проходили комплексное клиническое обследование. Им выполнялись клинические и биохимические анализы крови и мочи, оценивалось состояние свертывающей системы крови. Из инструментальных методов по показаниям проводились: электрокардиография, рентгенологические исследования, УЗИ суставов, компьютерная томография и другие методы специальных исследований. Рентгеновское исследование костно-суставного аппарата являлось базисным и проводилось всем пациентам.

Опыты на животных прекращались на 14, 30, 180-е сутки. Уход и содержание животных осуществляли в соответствии с требованиями основных руководящих документов (Санитарные правила по устройству, оборудованию и содержанию вивариев" от 06.04.1973 г №1045-73; №1179 МЗ СССР ОТ 10.10.1983, № 267 МЗ РФ от 19.06.2003г, «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных», «Правила по обращению, содержанию, обезболиванию и умерщвлению экспериментальных животных», утвержденных министерством здравоохранения СССР (1977), и принятой европейской конвенции (Страсбург, 1986) и Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации о гуманном обращении с животными (1996).

Статистическую обработку базы полученных данных осуществляли методом вариационной статистики, графическое оформление и правку текста проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft® Office Excel 2008 «Microsoft® Word», в операционной системе «WINDOWS XPpro» (фирмы Microsoft®, USA). При этом, рассчитывали значения среднего арифметического (X), среднего квадратического отклонения (5), среднеквадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (m), доверительного интервала истинного среднего (1х) в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р=0,05). Достоверность различий сравниваемых величин определяли по t-критерию Стьюдента и доверительной вероятности (р). Разницу между средними значениями показателей считали достоверной при р<0,05.

Положения, выносимые на защиту

1. Оказание МП населешно малых городов и сельской местности при ДДЗ, ВГЗ и повреждениях СООД, в отличии от обследования и лечения жителей крупных административных центров, сопряжено с рядом особенностей: преобладание в структуре патологии осложненных форм заболеваний КМС; поздняя обращаемость жителей провинции за МП с несвоевременной их госпитализацией в общехирургические подразделения муниципальных больниц; высокая частота осложнений хирургических вмешательств, проводимых в МУЗ, как правило, по устаревшим технологиям.

2. Основными причинами неудовлетворительных результатов оказания МП в МУЗ пострадавших и больных с повреждениями и заболеваниями ОДА, проживающим вне региональных административных центров, оказываются: недостаточная укомплектованность штатов муниципальных больниц травматологами-ортопедами и использованием специалистами этих ЛПУ низкотехнологичных методик оказания МП; ограниченные возможности обследования и ле-

чения пациентов с участием высококвалифицированных специалистов головного медицинского учреждения региона и федеральных клиник; многоэтапность оказания МП в ЛПУ с разным уровнем специализации в предоставлении МП пациентам с патологией СООД.

3. Положительные результаты оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи жителям провинции при ДДЗ, ВГЗ и повреждениях KMC достигаются в 78% наблюдений. При этом дорогостоящее лечение в 85% случаев осуществляется в специализированных медицинских учреждениях федерального уровня, в 11% наблюдений — в головном ЛПУ региона и в 4% - в МУЗ.

4. Применение ВтВМП в общехирургических подразделениях муниципальных больниц при лечении и обследовании больных с патологией СООД не должно быть правилом, но допустимо при: лечении больных неосложненными формами хронического остеомиелита и патологии суставов, обусловливающей необходимость их эндопротезирования при высокой степени угрозы ухудшения состояния пациентов в процессе их транспортировки в специализированные клиники. В условиях МУЗ возможно осуществление предоперационной подготовки больных и пострадавших к оказанию им высокотехнологичных операций в специализированных клиниках. В ЦРБ целесообразно проводить фрагменты ВтВМ'П 1 в формате реабилитации пациентов, перенесших дорогостоящее лечение в многопрофильных ЛПУ регионального и федерального подчинения.

5. Эффективность оказания ВтВМП жителям муниципальных территорий, расположенных вне административных центров регионов, безусловно зависит от уровня организации взаимодействия между специалистами ЛПУ с разными возможностями оказания МП пациентам с патологией KMC. Надлежащая организация своевременного оказания жителям провинции ВтВМП в региональном сегменте единой системы квотирования дорогостоящих видов МП населению России возможна при рациональном использовании сил и средств ЛПУ - участников лечебно-диагностического процесса в рамках законченного случая.

6. В алгоритме организации оказания ВтВМП при ДДЗ, ВГЗ и повреждениях СООД населению, проживающему вне региональных административных центров, несомненно, особая роль должна отводиться деятельности специалистов муниципальных учреждений здравоохранения.

Степень достоверности и апробация результатов работы Результаты исследования оценены на основании разработки данных о деятельности специалистов ЛПУ двух Субъектов РФ (Ленинградской области и Санкт-Петербурга), в которых за время выполнения диссертационной работы осуществлено обследование и лечение нескольким тысячам пациентов. В ходе исследования проведены несколько серий экспериментов на животных. С учетом применения современных методов, используемых в лечебно-диагностическом процессе, и технологий статистической обработки полученных данных можно рассчитывать на достоверность и обоснованность результатов исследования.

Результаты исследований доложены и обсуждены на: II-ом Всероссийском съезде амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, 2007); Ш-ей научно-практической геронтолопгческой конференции с международным участием «Пушковские чтения», посвященной памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург,

2007); научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007); всеармейской научно-практической конференции хирургов «Новое в ко-лопроктологии», посвященной 50-летнему юбилею научно-педагогической и 60-летней годовщине врачебной деятельности проф. Петрова В.П. (Красногорск, 2007); VII-ом конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 2007); 73 научной конференции Курского Государственного медицинского университета и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (Курск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Санкт-Петербург, 2010); юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Москва, 2010); научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород, 2010); научно-практической конференции врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС» «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала» (Москва, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя (Санкт-Петербург, 2010); международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Современные повреждения и их лечение» (Москва, 2010), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012).

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации отражены в 26 печатных работах, в том числе в 7 статьях рецензируемых журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки для публикации данных диссертационных исследований.

Теоретические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах: госпитальной хирургии института медицинского образования ГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Минобрнауки РФ; травматолопш, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Мшшстерства здравоохранения РФ; военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ; госпитальной хирургии с курсом воешю-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности специалистов хирургических и травматологических отделений ряда ЛПУ Ленинградской, Новгородской и Орловской областей, ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г.Соколова» ФМБА (Санкт-Петербург); СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 259 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками, содержит 101 таблицу. Список литературы включает 319 источник, из них 104 на иностранном языке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика паблюдепий и материалов исследования

Проанализированы данные о 926 014 пациентах, обратившихся за МП к специалистам хирургической службы JIO с 2005 по 2009 гг. в связи с ДДЗ, ВГЗ и повреждениями KMC. Изучены сведения о 6 694 жителях Ленинградского региона, прошедших ВтВМП с 2000 по 2011 гг. в лечебных учреждениях разного уровня специализации в хирургии ОДА (табл. 1).

Таблица 1

Основные группы клинических наблюдений исследования

№ Группы клинических наблюдений Число наблюдений

1. Жители Ленинградской области, нуждающиеся в оказании медицинской помощи в связи с патологией KMC с 2005 по 2009 гг. 926 014

2. Жители Ленинградской области, перенесшие ВтВМП при патологии СООД в 2002-2011 гг., из них в Федеральных учреждениях здравоохранения Ленинградской областной клинической больнице 6 694 5 321 818

3. Больные с повреждениями и заболеваниями костей и суставов, находившиеся на обследовании и лечении в ГБУЗ ЛОКБ с 2005 по 2011 гг., из них оперированы (всего) перенесли высокотехнологичные операции 7 709 5 645 810

4 Пациенты МУЗ «ЛомЦРБ», прошедшие лечение в связи с заболеваниями хирургического профиля с 2006 по 2011 гг., из них с патологией костно-мышечной системы в период 2006-2010 гг. перенесшие ЭТБС в период 1997 - 2011 гг. 9 761 3 025 98

5 Пациенты, перенесшие операции по поводу хронического остеомиелита в СПбГМА им. И.И.Мечникова с 2003 пр 2011 гг. 197

6 Жители Санкт-Петербурга, прошедшие ВтВМП в 2009 — 2010 гг. из них по поводу заболеваний итравм KMC 72 328 4716

Рассмотрены данные о 7 709 больных с повреждениями и заболеваниями KMC, находившихся на обследовании и лечении в ОТО ЛОКБ, из которых 810 пациентов - перенесли высокотехнологичные операции.

Изучены сведения о 9 761 больном, находившемся в 2006 - 2011 гг. на лечении в хирургическом отделении Ломоносовской ЦРБ, где с 1997 по 2010 гг. 96 пациентам проведено ЭТБС. Среди причин, обусловивших проведение ЭТБС, преобладали переломы шейки бедренной кости (76 наблюдений - 79,2%). Другие патологические состояния (ложный сустав шейки бедренной кости, деформирующий артроз тазобедренных суставов и др.) констатированы в 20 случаях (20,8%).

Рассмотрены сведения о 4 716 жителях Санкт-Петербурга, реализовавших свое право на оказание ВтВМП при заболеваниях и повреждениях KMC по квотам Минздрава и правительства Санкт-Петербурга.

Оценены данные о 197 больных остеомиелитом, находившихся на лечении в СПбГМА им. И.И.Мечникова, которым выполнялись костная аутопластика, пластика Osteoset Т и комбинированные виды пластики. Проведена оценка эффективности каждого из этих методов. До клинической апробации метода остеомиелит смоделирован у 14 кроликов с осуществлением серии экспериментов.

Основные результаты исследования

Анализ результатов исследования показал, что в Ленинградской области укомплектованность ЛПУ ортопедо-травматологами оказывается одной из самых низких в России и составляет 0,53 специалиста на 10 000 населения (при среднем показателе по РФ 0,71, а по СЗФО - 0,89). Общее количество операций при патологии СООД, проведенных в МУЗ ЛО, с 2003 года возрастает прежде всего за счет увеличения количества хирургических вмешательств на костно-суставном аппарате (рис. 1).

Число

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Годы

■ на костно-суставном аппарате □ на мягких тканях

Рис. 1 Количество операций, выполненных в МУЗ ЛО при патологии KMC

Показатель послеоперационной летальности составляет в 0,85% случаев. Вне ЛОКБ в ЛО развернуты 576 коек для лечения больных с повреждениями и за-

болеваниями KMC. Оперативная активность в 2011 г. при данной патологии составила 47,5% среди пациентов, госпитализированных в хирургические отделения МУЗ. Недокомплект в МУЗ травматологов-ортопедов, высокие показатели общей и послеоперационной летальности, ограниченные возможности оказания ВтВМП всем жителям региона, нуждающимся в такой МП, в головном ЛПУ региона и ФУЗ не позволяют признать результаты лечения пациентов с патологией KMC, проживающих в Ленинградском регионе безусловно положительными.

В ОТО ЛОКБ (46 коек) эндопротезирование крупных суставов в течение года выполняется, в среднем, 120 пациентам. Оперативная активность при этом в 2011 г. составила 76,6%, а показатель послеоперационной летальности, в среднем - 0,2%. Вместе с тем в 2,7 - 3,8% случаев ежегодно пациенты, госпитализированные в ОТО ЛОКБ, переводятся в ФУЗ из-за невозможности проведения надлежащей ВтВМП в головном ЛПУ региона. Сугубо силами и средствами ЛОКБ невозможно удовлетворить потребности населения ЛО в ВтВМП при ДДЗ, ВТЗ и повреждениях ОДА. В настоящее время только в эндопротезирова-нии суставов нуждается почти 5 ООО пациентов.

До 2002 года в ЛО ВтВМП при патологии KMC жителям региона оказывались бессистемно немногочисленному контингенту населения, нуждающегося в них, и, как правило, в ФУЗ. В 2002 году создание центра госпитализации жителей региона в ФУЗ на лечение с использованием высоких технологий повысило доступность населения малых городов и сельской местности к данному виду специализированного лечения с учетом формирования системы отбора и направления больных (рис. 2).

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Ш МУЗ □ ЛОКБ В ФУЗ И Всего

Рис 2. Показатели численности контингентов жителей ЛО, получивших ВтВМП при патологии KMC в учреждениях здравоохранения с разным уровнем специализации в хирургии СООД.

В 2005 году ЛО занимала второе место в РФ по оказанию ВтВМП, а в 2006 -первое место. В целом в ЛО активно и рационально используются федеральные квоты на проведение ВтВМП, выделяемые Минздравом для населения региона, в том числе и для пациентов с патологией ОДА.

Согласно регламентирующим документам, специалисты МУЗ в оказании ВтВМП участия принимать не должны. Тем не менее, в ЦРБ ЛО ежегодно выполняется около 50 высокотехнологичных операций в связи с патологией КМС (рис. 3). Больше всего (43%) таких хирургических вмешательств осуществлено в ЛомДРБ. Среди коечного фонда хирургического отделения ЛомЦРБ 20 мест из 50 предназначены для оказания помощи пациентам с ДЦЗ, ВГЗ и повреждениями СООД.

В ЛомЦРБ с 1997 по 2010 г. проведены 96 операций ЭТБС, относящихся к разряду высокотехнологичных. В большинстве случаев пациенты, которым высокотехнологичные операции выполнялись в ЛомЦРБ, должны были быть прооперированы в ЛОКБ и ФУЗ. Однако у 15 больных (15%) среди 96 необходимость проведения ЭТБС в МУЗ обусловливалась жизненными показаниями. В частности, возраст этих пациентов превышал 80 лет, во всех случаях у них констатировались переломы шейки бедренной кости и выраженная сопутствующая патология, что представляло существенный риск для жизни больных при их транспортировке в специализированные ЛПУ. В послеоперационном периоде в МУЗ умерли 2 человека из 15 пациентов этой группы риска. В обоих случаях смерть наступила в результате развития тромбоэмболии легочной артерии. Среди пациентов с менее значимыми критериями риска (81 чел.) летальных исходов не было.

О i-..........•:--.....-....................:------------.................;.......: V-........••••»•••—•••••—•.....

2ООО 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ГОДЫ

Рис. 3 Распределение случаев ВтВМП в МУЗ ЛО при патологии KMC

Опыт хирургов МУЗ позволил сформулировать условия выполнения ЭТБС в медицинских учреждениях по месту жительства пациентов. Это: случаи перелома шейки бедренной кости у пациентов, возраст которых превышает 80 лет при нетранспортабельности пострадавших из-за декомпенсации сопутствующих заболеваний с возможностью осуществления монополярного ЭТБС при участии специалистов головного ЛПУ региона.

С учетом данных обоснований системы отбора на ЭТБС в условиях стационара муниципального уровня в 2011 году в ЛомЦРБ проведено только 2 подобные операции. Кроме того, осуществление ВтВМП при патологии KMC в МУЗ одинаково экономически проблематично. Поэтому в плане участия специалистов ЦРБ в предоставлении ВтВМП при патологии KMC жителям провинции по месту их регистрации, в МУЗ наиболее рационально осуществлять предоперационное обследование больных и их подготовку к лечению в специализированных клиниках, а также проводить реабилитацию этих пациентов после проведения им высокотехнологичных операций завершению их лечения в стационарах регионального и федерального уровней. В частности в 2008 - 2011 гт. в ЛомЦРБ подготовлены к ВтВОТП и направлены в ЛОКБ и ФУЗ 38 пациентов с декомпенсированной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что не позволяло им выполнить хирургическое вмешательство без предварительной подготовки (рис. 4).

50 -| 40 -30 -20 -10 -

Число пациентов

31

оперированы в ЦРБ в 2011 г.

подготовлены в ЦРБ для оказания ВтВОТП в специализированных клиниках

прооперированы в специализированных клиниках

поступили в ЦРБ для

проведения реабилитационных мероприятий после операций

Рис. 4. Распределение пациентов Ломоносовской ЦРБ с учетом организации оказания им ВтВМП в 2008-2011 гг. в связи с патологией KMC

Среди пациентов, прошедших предоперационную подготовку в ЛомЦРБ в связи с патологией KMC, ВтВМП в ЛОКБ и ФУЗ проведены 34 из 38 больных, т.к. в 4 случаях в оказании дорогостоящей помощи было отказано по причине развития гипертонического криза (2 чел.) и ОРВИ. Все 34 пациента, подготовленные к операции в ЦРБ, благополучно перенесли тотальное ЭТБС в специализированных клиниках.

На реабилитацию в ЛомЦРБ в ближайшем послеоперационном периоде после ВтВОТП в специализированных клиниках вернулся 31 чел. В 3 случаях из 34 больные прошли реабилитацию в других ЛПУ Санкт-Петербурга по причине социально-бытовых обстоятельств. В ЛомЦРБ всем пациентам перенесшим высокотехнологичные операции в ФУЗ и ЛОКБ, помимо стандартного лечения осуществ-

ляли мероприятия лечебной физкультуры, у них применяли физиотерапевтические методы воздействия на зону операции, проводили внутрисосудистое лазерное облучение крови, использовали специфическую медикаментозную терапию (препараты, обеспечивающие накопление кальция в костной ткани, протекторы синовиальной жидкости). Курс реабилитации в большинстве (24 из 31) случаев продолжался 10-14 дней.

Таким образом комплекс лечебных процедур, выполненных в МУЗ, оказался эффективными в отношении 34 больных, которым было бы отказано в ВтВМП при их обращении в федеральные клиники без соответствующей подготовки.

Как и в других регионах России, в структуре ВтВМП, оказываемой жителям JIO при патологии KMC, эндопротезирование суставов - ведущая технология, на которую приходится 79% наблюдений. Вторую основную позицию занимают операции, выполняемые при хроническом остеомиелите - 20%. Больным ХО лечение осуществляется в медицинских учреждениях разного уровня специализации в хирургии СООД. Частота рецидивов (до 40%) при лечении пациентов с ХО в МУЗ превышает таковую в ГУЗ (20%) и ФУЗ (11%). Последнее, вероятно, объясняется тем, что в специализированных ЛПУ при лечении больных ХО применяются преимущественно высокие технологии (рис. 5).

ЛПУ

□ Частота рецидивов

Рис 5. Частота (%) рецидивов ОМ при оказании хирургической помощи с учетом уровня специализации ЛПУ

Лечение устаревшими методами (100%), многоэтапность оказания медицинской помощи (100%), ограниченные возможности использования ВтВМП (100%), резистентность микрофлоры к антибиотикотерапии (91%) обусловливают высокую частоту неудовлетворительных результатов лечения больных ХО в МУЗ. Вместе с тем возможность выполнения некоторых ВтВМП больным ХО в ЦРБ есть.

С целью изучения возможностей использования ВтВМП при лечении больных ХО в МУЗ вначале в эксперименте на кроликах изучен процесс перестройки материала Овгеове! Т в костную ткань в сравнении с использованием костного ау-тотрансплантата. В группе животных, у которых применялась пластика кости материалом Оз1еозе1 Т, через 2 недели после помещения препарата в полость боль-шеберцовой кости препарат изменялся под воздействием макрофагов. В образую-

щуюся структуру внедрялись сосуды и элементы соединительной ткани с формированием единичных остеоидов. После имплантации СЫеоБе1 Т через месяц вокруг имплантированного материала отмечался интенсивный остеогенез. Вновь образованная кость губчатого строения в своей структуре содержала микрочастицы имплантированного препарата. Через 6 месяцев происходило полное замещение имплантированного материала Оз1еояе1 Т на зрелую губчатую кость с компактизаци-ей по периферии.

Результаты эксперимента позволили констатировать существенные различия в эволюции пластических материалов, используемых для замещения остеомиелитических костных полостей. В частности, в послеоперационном периоде у всех животных наблюдалось ухудшение общего состояния и снижение активности. Однако, по причине большей травматичное™ операции, обусловленной забором пластического материала в случаях замещения остеомиелитической полости аутокостью, реабилитация животных занимала больше времени, чем в случаях использования Ой1ео$е1 Т.

После эксперимента изучены данные о результатах обследования и лечения 197 больных ХО, которым при хирургическом лечении выполнялись костная аутопластика, пластика с использованием материала О51еоэе1 Т и комбинированные виды пластики. Большинство наблюдений составили мужчины трудоспособного возраста. Проанализированы сведения о пациентах трех групп. В I группу вошли 94 больных (47,7%), у которых костная полость после хирургической обработки очага остеомиелита выполнялась костным ауто-трансплантатом. В 61 случае (31%), во время операции применялся Оз1созс1 Т (II группа). В 42 (21,3%) наблюдениях (III группа) осуществлена комбинированная пластика кости с использованием как собственных тканей, так и препарата Оз1ео5е1 Т. При этом в 19 (9,6%) наблюдениях пластика с использованием Оз1еозе1 Т применялась вместе с костной аутопластикой, а в 23 (11,7%) случаях использование этого материала, заменяющего кость, осуществлялось одновременно с мышечной аутопластикой.

При костной аутопластике заживление операционных ран первичным натяжением констатировано у 87 (92,5%) пациентов. При пластике препаратом Оэ1ео-set Т благополучный исход наступил в 53 (86,9%) наблюдениях. У 37 (88,1%) пациентов выздоровление констатировано при комбинированных видах пластики. Заживление вторичным натяжением произошло у 7 (7,5%), 8 (13,1%), и 5 (1,9%) больных, соответственно. Инфицирование в зоне хирургического вмешательства отмечено в 4 (4,2%), 4 (6,6%) и 3 (7,1%) наблюдениях, соответственно.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных ХО в сроки от 1 года до 6 лет оказалось возможным у 149 (75,6%) пациентов. Среди них 69 больных I группы, 46 пациентов II группы и 34 человека - III группы.

В ближайшем послеоперационном периоде стойкий положительный эффект (отличные результаты) достигнут у 62 (89,8%) большие, перенесших костную пластику, у 40 (86,9%) пациентов, которым пластика выполнялась с использованием препарата Оэ1ео5е1 Т, и в 29 (85,3%) случаях применения комбинированных видов пластики.

У 58 (84,1%) пациентов, перенесших костную пластику, у 37 (80,4%) больных при пластике препаратом Osteoset Т и в 27 (79,4%) случаях применения комбинированных видов пластики констатированы хорошие отдаленные результаты.

Удовлетворительными результаты лечения расценены у 6 (8,7%), 6 (13%) и 5 (14,7%) пациентов, соответственно I, П и III групп. Рентгенологически у этих больных отмечалось выздоровление.

Результаты лечения пациентов с ХО признаны неудовлетворительными у 5 (7,2%) больных, перенесших костную пластику, у 3 (6,5%) человек после пластики препаратом Osteoset Т и в 2 (5,93%) случаях применения комбинированных видов пластики.

Положительные результаты лечения больных ХО при всех видах пластики составили не менее 85%. Среди других операций пластика кости Osteoset Т обладает рядом преимуществ. В частности, при ней нет необходимости осуществлять забор костного трансплантата, что сокращает время операции с 138,0 ± 15,5 мин до 93,0 ± 8,4 мин, уменьшает интраоперационную кровопотерю с 0,56 ± 0,05 л до 0,31 ± 0,04 л, а период послеоперационного восстановления проходит быстрее с 16+3,7 дней до 13±1,4 дней. Все это дает основание рекомендовать пластику костей при ХО с использованием Osteoset Т к практическому применению, в т.ч. и в МУЗ.

В настоящее время система оказания ВтВМП гражданам России сформировалась и регламентирована. Располагая данными по Ленинградской области, где население (проживая преимущественно в малых городах и сельских поселениях) высокотехнологичные виды медицинской помощи получает, как правило, в федеральных клиниках и, в небольшом объеме, - в областной больнице, можно вонста-тировать, что другие (муниципальные) медицинские учреждения области в системе оказания ВтВМП не участвуют. В этом отношении привлекает внимание опыт Санкт-Петербурга, населению которого с 2008 года дорогостоящие операции осуществляются не только в федеральных учреждениях здравоохранения, но и в городских больницах за счет средств федерального бюджета, а с 2007 года в Санкт-Петербурге введено квотирование на оказание ВтВМП при патологии KMC за счет средств городского бюджета. Эти организационные мероприятия позволили значительно повысить доступность жителей Санкт-Петербурга к ВтВМП. В частности, по профилю травматология и ортопедия за счет средств федерального бюджета в 2008 году на ВтВМП выделено 1318 квот, в 2009 - 2 236, а в 2010 - 2 480. Из них в 2009 году в ГУЗ Санкт-Петербурга выполнено 120, а в 2010 - 358 операций в формате ВтВМП при патологии ОДА. Возрастает и количество квот на оказание ВтВМП в случаях заболевания СООД, реализуемых в ЛПУ городского подчинения за счет средств городского бюджета. В 2007 году выделено 167 квот, а в 2010 г. - 502.

В Ленинградском регионе, расположенном по соседству с Санкт-Петербургом, система регионального квотирования случаев предоставления специализированной МП при патологии KMC пока еще не получила широкого развития. Вместе с тем, анализ данных, приведенных в диссертации, позволяет считать, что возможности участия специалистов МУЗ (на примере Ломоносовской ЦРБ) в

внесение сведений в информационную базу данных регионального центра по оказанию ВтВМП

Схема. Алгоритм организации оказания ВтВМП при повреждениях и заболеваниях KMC у населения, проживающего в малых городах и сельских поселениях

ВтВМП при заболеваниях и травмах СООД есть. Реализация этих возможностей — вопрос времени. Последнее актуально еще и потому, что, согласно программам модернизации здравоохранения регионов РФ, после 2013 года оказание ВтВМП планируется осуществлять в системе обязательного медицинского страхования, допускающего участие медицинских учреждений разной лицензионной градации, в том числе, и - ЛПУ муниципального уровня. Поэтому в алгоритме (схема, стр. 217) организации оказания ВтВМП людям с патологией KMC, проживающим вне региональных административных центров, должна предусматриваться консолидация усилий специалистов не только федеральных и региональных клиник, но и участие в процессе предоставления дорогостоящей МП населению провинции сотрудников муниципальных учреждений здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1 .Возможности муниципальных учреждений здравоохранения малых городов и сельских поселений в плане оказания жителям провинции специализированной хирургической помощи в случаях повреждений, дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов и хронического остеомиелита существенно отличаются от таковых в лечебно-профилактических учреждениях крупных городов, что обусловлено: неоднородностью систем организации лечебно-диагностического процесса на территориях с разными условиями проживания населения; многоэтапностью оказания медицинской помощи и сложностью соблюдения ее преемственности у больных, при лечении которых необходимо применение высокотехнологичных методик; трудностями мониторинга специалистами многопрофильных медицинских учреждений, осуществляющих дорогостоящие виды лечения, состояния больных и пострадавших, проживающих в удалении от специализированных клиник.

2. Негативные результаты оказания хирургической помощи при повреждениях, хронических гнойно-воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата у населения, проживающего вне административных центров регионов, в большинстве случаев наблюдаются на этапе муниципальных учреждений здравоохранения и обусловливаются: дефицитом в провинциальных больницах специалистов надлежащей квалификации (0,53 на 10 ООО населения); отсутствием должного взаимодействия между сотрудниками лечебных учреждений муниципального, регионального и федерального уровней; низкими показателями оперативной активности (около 48%) в общехирургических подразделениях муниципальных учреждений здравоохранения при лечении больных и пострадавших с патологией костно-мышечной системы профиля и высокими (0,85%) показателями частоты случаев летальных исходов в раннем послеоперационном периоде в случаях выполнения хирургического пособия этим пациентам.

3. В муниципальных учреждениях здравоохранения осуществление фрагмента высокотехнологичных видов медицинской помощи пациентам с патологией системы органов опоры и движения перспективно в формате предоперационной подготовки к проведению дорогостоящих операций в специализированных лечебно-профилактических учреждениях и восстановительного лечения

в послеоперационном периоде по завершении высокотехнологичных хирургических операций в клиниках регионального и федерального уровней.

4. Эндопротезирование тазобедренного сустава в условиях муниципальных учреждений здравоохранения допустимо в 15% наблюдений при необходимости проведения этой операции в случаях жизненных показаний к ней. При хроническом остеомиелите высокотехнологичные виды медицинской помощи в условиях муниципальных учреждений здравоохранения могут осуществляться в 30% случаев.

5. Для улучшения организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи при повреждениях костно-мышечной системы у населения субъекта Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и населенных пунктах сельской местности должна быть предусмотрена система сбора, учета, хранения и анализа сведений о пациентах, нуждающихся в данных видах дорогостоящего лечения. Эффективность системы может быть повышена не только путем регламентации проведения дорогостоящего лечения в лечебно-профилактических учреждениях федерального и регионального рангов, но и путем включения в лечебно-диагностический процесс специалистов муниципальных учреждений здравоохранения при условии их готовности осуществлять высокотехнологичную хирургическую помощь.

6. В алгоритме организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи при патологии системы органов опоры и движения у населения, проживающего вне региональных административных центров, должно быть предусмотрено устойчивое взаимодействие специалистов лечебно-профилактических учреждений муниципального, регионального и федерального уровней. Роль специалистов муниципальных учреждений здравоохранения в этом процессе состоит: в сборе и хранении медицинской информации о жителях муниципальной территории, которым показано проведете высокотехнологичных видов хирургической помощи; в создании и ведении регистра пациентов, нуждающихся в проведении им эксклюзивных дорогостоящих операций; подготовке больных и пострадавших с патологией системы опоры и движения к проведению высокотехнологичных оперативных вмешательств в региональных и федеральных учреждениях здравоохранения; обеспечении медицинской реабилитации пациентов после дорогостоящего хирургического лечения в специализированных клиниках по поводу повреждений, гнойно-воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний костно-суставного аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение эндопротезирования тазобедренного сустава в муниципальных учреждениях здравоохранения должно осуществляться в случаях перелома шейки бедренной кости у пациентов, возраст которых превышает 80 лет при нетранспортабельности пострадавших из-за декомпенсации сопутствующих заболеваний с возможностью осуществления монополярного эндопротезирования тазобедренного сустава с разрешения и при участии специалистов головного лечебно-профилактического учреждения региона.

2. Критериями отбора пациентов с хроническим остеомиелитом для осуществления им в муниципальных учреждениях здравоохранения костной пластики

материалом Osteoset Т должны быть: констатация неосложненных форм остеомиелита с отсутствием трофических изменений на коже нижних конечностей, объем костной полости в параметрах от 3 до 30 мл, выполнение операции впервые.

3. Для целенаправленного участия специалистов муниципальных учреждений здравоохранения в оказании дорогостоящей помощи населению, проживающему на провинциальных территориях, в случаях повреждений, дегенеративно-дистрофических и гнойно-воспалительных заболеваний костно-суставного аппарата необходимо: лицензирование муниципальных учреждений здравоохранения на оказание высокотехнологичных видов хирургической помощи, с возможностью освоения квот из федерального и регионального бюджетов на дорогостоящее лечение, с участием высококвалифицированных специалистов при соответствующем материально-техническое оснащешш медицинского учреждения.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Дальнейшее осуществление исследований по теме диссертации перспективно в направлениях: научного поиска новых технологий оказания медицинской помощи пациентам с патологией СООД, выполняемых с использованием роботизированного оборудования; решения вопросов подготовки специалистов, способных осуществлять высокотехнологичные виды операций при повреждениях, дегенеративно-дистрофических и гнойно-воспалительных заболеваний костно-суставного аппарата; разработки и формирования индикаторов качества оказания ВтВМП при патологии KMC в ЛПУ разной степени специализации в хирургии ОДА.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ткачепко А.Н. Прогноз летальных исходов про проведении ампутаций нижней конечности у больных пожилого п старческого возраста /

A.Н.Ткаченко, М.Ю.Бахтин, А.В.Жарков, Д.ВАнтопов, Е.С.Хачатрян,

B.А.Спдоренко // Фундаментальные исследования. — 2011. - №9. - С.304 -308.

2. Лапшипов Е.Б. Результаты эндопротезнрованпя тазобедренных суставов у больных старших возрастных групп / Е.Б.Лашпннов, А.А.Щербаков, О.С.Жаровских, Е.С.Хачатрян // Веста. Новгородского гос. ун-та. - 2011. -№62.-С. 66-69.

3. Ткачепко А.Н. Особенности эндопротезировапия тазобедренных суставов у больных пожилого и старческого возраста / А.Н.Ткачепко, Е.БЛапшинов, Е.С.Хачатрян, О.С.Жаровских, А.А.Щербаков, В.А.Сидоренко // Фундаментальные исследования. - 2011. - №10. — С. 162 -165.

4. Линпнк С.А. Результаты прнменепия разных видов замещения костных полостей при хирургическом лечении больных хроническим остеомиелитом / С.АЛннник, А.Н.Ткачепко, Р.В.Марковиченко, Е.С.Хачатрян, Ю.Н.Савушкин, А.В.Жарков // Фундаментальные исследования. - 2012. -№7.-С. 100- 105.

5. Хачатрян Е.С. Выбор вида замещения костных полостей при лечении пациентов с хроническим остеомиелитом / Е.С.Хачатрян, К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко, Р.В.Марковиченко, Н.Э.Заркуа, Ю.Н.Савушкин // Вестн. хирургии. - 2012. - Т. 171, №5. - С. 51-53.

6. Ткаченко А.Н. Хирургические технологии замещения дефектов костей при хроническом остеомиелите / А.Н.Ткаченко, Р.В.Марковиченко, Е.С.Хачатрян // Медико-биол. и социал.-психол. проблемы безопасности в чрезвычай. ситуациях. — 2012. - №4. - С. 11-14.

7. Мовчан К.Н. Результаты совершенствования организации высокотехнологичных видов травматолого-ортонедической помощи населению Санкт-Петербурга на основе квотирования / К.Н.Мовчан, Е.С.Хачатрян, А.Г.Курчиков, Ю.Л.Дорофеев // Фундаментальные исследования. - 2013. -№9 (3). - С.418 - 423.

8. Жолобов В.Е. Итоги работы в сфере здравоохранения Санкт-Петербурга в 2011 году и основные задачи на 2012 год / В.Е.Жолобов, О.А.Гриненко, А.В.Плискевич, ... Е.С.Хачатрян ... и др. // СПб.: ГБУЗ МИАЦ, 2012. - 195 с.

9. Ткаченко А.Н. Результаты лечения остеопороза с применением магниго-терапии у людей пожилого и старческого возраста / А.Н.Ткаченко, Е.М.Беляев, М.В.Попов, Н.В.Коваленко, Е.С.Хачатрян // Стационарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. - 2007. - №4. - С. 230.

10. Давыденко Т.Е. Внутрисосудистое лазерное облучение крови как эффективный метод в комплексном лечении больных пожилого возраста с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и костей / Т.Е.Давыденко, А.Н.Ткаченко, А.В.Волкова, Н.В.Коваленко, Е.С.Хачатрян, М.В.Попов // Стационарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. -2007. - №1. - С. 43-45.

11. Ткаченко А.Н. Кишико-технологические аспекты организации эндопро-тезирования тазобедренных суставов у людей пожилого и старческого возраста / А.Н.Ткаченко, Т.Н.Жукова, В.К.Николаев, Н.В.Коватенко, Е.С.Хачатрян. // Стационарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. - 2007. - №2. - С. 43^5.

12. Скородумов A.B. Результаты эндопротезирования тазобедренных суставов у больных пожилого и старческого возраста // А.В .Скородумов, А.Н.Ткаченко, Е.С.Хачатрян и др. // Пушковские чтения: III науч.-практ. герон-тол конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.С.Пушковон: тез. докл. -СПб.: Б.и., 2007. - С. 121-123.

13. Ткаченко А.Н. Возможности регионального госпиталя для ветеранов войн в плане организации эндопротезирования тазобедренных суставов / А.Н.Ткаченко, В.КНиколаев, Е.С.Хачатрян, Н.В.Коваленко // Материалы науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. 70-летию каф. хируршч. болезней и клинич. ангиологии МГМСУ. - М.: МГМСУ, 2007. - С. 444-445.

14. Ткаченко А.Н. Блокирующий шпрамедуллярньщ остеосинтез как метод улучшения результатов оказания медицинской помощи при диафизарных переломах длинных трубчатых костей больным пожилого возраста / А.Н.Ткаченко, Н.В.Коваленко, Е.С.Хачатрян и др. // Всеарм. науч.-практ. конф. хирургов «Новое в колопрокгологии», посвящ. 50-лет. юбилею науч.-пед. и 60-лет. годовщине вра-

чеб. деятельности проф. Петрова В.П.: материалы конф. — Красногорск: ФГУ ЗЦВКГ, 2007,-С. 174-175.

15. Ткаченко А.Н. Результаты эндопротезирования тазобедренных суставов в региональном госпитале для ветеранов войн (организационные аспекты) /

A.Н.Ткаченко, А.В.Скородумов, Е.С.Хачатрян и др. // VII конгр. Рос. артроскопич. о-ва: материалы конгр. - М.: Человек и его здоровье, 2007. — С. 124-125.

16. Лапшинов Е.Б. Доступность оказания высокотехнологичных видов орто-педо-травматолошческих помощи населению малых городов и сельской местности / Е.Б.Лапшинов, А.Н.Ткаченко, С.А.Линник, К.Н.Мовчан, О.А.Гриненко,

B.В.Колосков, Е.С.Хачатрян, М.В.Попов // Университетская наука: теория, практика, инновации: сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сессии Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - С. 265-269.

17. Ткаченко А.Н. Организация эндопротезирования тазобедренных суставов в региональном госпитале для ветеранов войн / А.Н.Ткаченко, А.А.Кузин, В.В.Брылев, О.С.Жаровских, Е.С.Хачатрян, В.Н.Коваленко, А.А.Шиф // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №4, прил. - С. 127-128.

18.Ткаченко А.Н. Опыт лечения остеоаргроза коленных суставов протекторами синовиальной жидкости у больных пожилого и старческого возраста, А.Н.Ткаченко, А.А.Кузин, О.С.Жаровских, В.В.Брылев, Е.С.Хачатрян, А.В.Прохоренко // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №4, прил. - С. 128.

19. Ткаченко А.Н. Пути предотвращения осложнений при эндопротезирова-нии тазобедренных суставов у лиц пожилого возраста / А.Н.Ткаченко, О.С.Жаровских, А.В.Жарков, А.А.Щербаков, Е.С.Хачатрян, А.С.Шакарян // Актуальные проблемы медицины и биологии: материалы науч.-практ. конф. — СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2010. - С. 234 - 235.

20. Жаровских О.С. Местные осложнения эндопротезирования тазобедренных суставов у больных старшей возрастной группы. Возможности прогноза и профилактики / О.С.Жаровских, А.А.Щербаков, Е.С.Хачатрян, А.С.Шакарян // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. юбил. науч.-практ. конф. молодых ученых. — СПб: СПбМАПО, 2010. — С. 231-232.

21. Ткаченко А.Н. Прогнозирование местных осложнений при эндопротези-ровашш тазобедренных суставов у больных старшей возрастной группы / А.Н.Ткаченко, О.С.Жаровских, А.В.Жарков, А.А.Щербаков, Е.С.Хачатрян, А.С.Шакарян // Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах: Материалы науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2010.-С. 107-108.

22. Жаровских О.С. Возможности прогноза и профилактики осложнений в зоне хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных старшей возрастной группы / О.С.Жаровских, А.Н.Ткаченко, А.В.Жарков, А.А.Щербаков, Е.С.Хачатрян, А.С.Шакарян // Актуальные вопросы xirpypnin: материалы науч.-практ. конф. Центр, федерального округа Рос. Федерации. - Белгород: Белгородская областная типография, 2010. - С. 58-59.

23.Ткаченко А.Н. Прогноз и профилактика осложнений при эндопротезиро-вании тазобедренных суставов у пациентов старших возрастных групп / А.Н.Ткаченко, О.С.Жаровских, В.А.Сидоренко, А.В.Жарков, А.А.Щербаков,

Е.С.Хачатрян, А.С.Шакарян // Современные повреждения и их лечение: Материалы междунар. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова. - М.: Б.и., 2010. -С.399.

24. Жаровских О.С. Прогноз негативных последствий эндопротезирования тазобедренного сустава у больных старшей возрастной группы / О.С.Жаровских, А.Н.Ткаченко, А.В.Жарков, А.А.Щербаков, Е.С.Хачатрян // Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала: сб. тез. ХХХХП науч.-практ. конф врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС». - М.: ОАО «Воентехиздат», 2010. - С. 168.

25. Ткаченко А.Н. Возможности прогноза и профилактики осложнений при эндопротезировании тазобедренных суставов у пациентов старших возрастных групп / А.Н.Ткаченко, О.С.Жаровских, В.А.Сидоренко, А.В.Жарков, А.А.Щербаков, Е.С.Хачатрян, А.С.Шакарян // Вестн. Санкт-Петербургского гос. ун-та. Серия 11. Прил-2010. - С. 712.

26. Ткаченко А.Н. Эффективность прогнозирования гнойных осложнений при эндопротезировании тазобедренных суставов у пациентов пожилого возраста / А.Н.Ткаченко, О.С.Жаровских, Е.С.Хачатрян, А.А.Харитонов // Вестн. всерос. гильдии протезистов-ортопедов. - 2012. -№3 (49). - С. 54-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вгз воспалительно-гнойные заболевания

ВтВМП высокотехнологичные виды медицинской помощи

ВтВОТП высокотехнологичные виды ортопедо-травматологической помощи

ГУЗ Государственное учреждение здравоохранения

ДЦЗ дегенеративно-дистрофические заболевания

КМС костно-мышечная система

ЛО Ленинградская область

ЛОКБ Ленинградская областная клиническая больница

ЛомЦРБ Центральная больница Ломоносовского района

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МП медицинская помощь

МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения

НИИ научно-исследовательский институт

ото ортопедо-травматологическое отделение

ото ортопедо-травматологическая помощь

соод система органов опоры и движениящ

РУЗ региональное учреждение здравоохранения

ТБС тазобедренный сустав

ФУЗ Федеральное учреждение здравоохранения

хо хронический остеомиелит

ЦРБ центральная районная больница

ЭТБС эндопротезирование тазобедренного сустава

Бумага офсетная. Объем 1 п.л. Тираж 130 экз. Заказ № 2606. Отпечатано в типографии«ИНДИКАТОР». 198095, Санкт-Петербург, ул. Шкапина 32-34 оф. 601. Подписано в печать 26.06.2014