Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация специализирвоанной хирургической помощи населению региона при реструктуризации и планировании развития хирургических отделений областной клинической больницы

На правах рукописи

ТУРКОВ Сергей Борисович

□ОЗОБТ4ТО

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕГИОНА ПРИ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ И ПЛАНИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ (на примере Свердловской области)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2006

003067470

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования НПЦ "Уралмедсоцэкономпроблем»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Блохин Александр Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Перепелкина Наталья Юрьевна

доктор медицинских наук Бадаев Феликс Иосифович

Ведущая организация: ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава

Защита диссертации состоится QSG^ » 200? г. в ¡jD часов на заседании диссертационного Совета Д.004.027.01 при Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 91)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УрО РАН (620041, г. Екатеринбург, ул. С.Ковалевской-Академическая, д.22/20), с авторефератом - на официальном сайте Института иммунологии и физиологии УрО РАН: www.iip.uran.ru _ (~)

Автореферат диссертации разослан « IS

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

При реструктуризации региональных систем здравоохранения актуальное значение приобретает сохранение принципов доступности для населения специализированной и высокотехнологичных видах медицинской помощи в областных, (республиканских, краевых) лечебно-профилактических учреждениях.

В то же время, децентрализация и экономическая самостоятельность субъектов РФ создали объективные предпосылки в фрагментации управления и уровнях оказания медицинской помощи (Стародубов В.И., 1998, 1999; Блохин А.Б., 1998, 2003). По мнению Шеймана И.М. (1998), Щепина О.П. и соавт. (2001), системе здравоохранения России присуща слабая функциональная, управленческая и финансовая интеграция лечебно-профилактических учреждений.

Для сохранения интеллектуального и технологического потенциала, устойчивого развития, областные лечебно-профилактические учреждения вынуждены проводить реструктуризацию специализированных отделений, доводить их мощность до оптимального варианта, но сохранять при этом основной принцип отечественного здравоохранения - доступности для населения.

В структуре областных (республиканских, краевых) лечебно-профилактических учреждений до 50% и выше занимают специализированные хирургические отделения, в том числе и высокотехнологичные.

В то же время, на региональном уровне проблемы организации хирургической помощи, реструктуризации профильных отделений, повышения их эффективности и устойчивого развития изучены недостаточно, что и определяет актуальность данной исследовательской работы.

Цель исследовательской работы - научное обоснование организации специализированной хирургической помощи населению региона

при реструктуризации хирургических отделений областной клинической больницы.

Задачи исследования:

1. Провести анализ системы организации хирургической помощи населении региона - сеть, профиль отделений и интенсивность использования коечного фонда, тенденции обеспечения врачами-хирургами.

2. Оценить объемы и структуру оказания экстренной и плановой хирургической помощи в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований.

3. Исследовать интенсивность использования коечного фонда специализированных хирургических отделений и разработать систему мониторинга за их деятельностью в областной клинической больнице.

4. Разработать технологическую схему организации специализированной хирургической помощи населению области.

5. Разработать программу реструктуризации и провести планирование развития специализированных хирургических отделений в областной клинической больнице.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые в регионе -Свердловской области проведена комплексная медико-экономическая оценка ресурсного потенциала, интенсивности использования коечного фонда хирургических отделений больниц области и экспертная оценка их возможностей по объемам и структуре оказания экстренной и плановой хирургической помощи населению.

Предложена технологическая схема организации хирургической помощи населению области - от первичной хирургической - поликлинической и стационарной - до специализированной консультативно-диагностической и стационарной и высокотехнологичных ее видов в областной клинической больнице.

Разработаны методические подходы по реструктуризации профильных хирургических отделений областной клинической больницы, формированию

их оптимальной мощности и среднесрочному (3-5 лет) планированию производственной деятельности в целях повышения их структурной эффективности.

Научно-практическая значимость исследования и внедрение в практику результатов работы.

В результате проведённых исследований установлены закономерности и тенденции оказания первичной хирургической помощи в центральных районных и городских больницах, специализированной и высокотехнологичных видов в многопрофильных больницах в ряде муниципальных образований и областной клинической больнице, которые представляются достоверным инструментом при планировании объемов и видов хирургической помощи, а так же мощности профильных хирургических отделений.

Проведена реструктуризация и внедрены в практику областной клинической больницы методы анализа по медицинской и экономической эффективности деятельности хирургических отделений. Планирование их деятельности проводится по данным мониторинга медицинской и экономической эффективности, а также движения потоков больных на госпитализацию.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявленные закономерности и тенденции в организации специализированной хирургической помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований региона имеют позитивную направленность.

2. Разработанная технологическая схема специализированной хирургической помощи населению в многопрофильных больницах муниципальных образований с населением от 100 до 500 тыс.человек и в областных лечебно-профилактических учреждениях позволяет сделать этот вид помощи более доступным для населения.

3. Проведенная реструктуризация профильных хирургических отделений областной клинической больницы, оптимизация их мощности спо-

собствует повышению их медицинской и экономической эффективности и увеличению объемов оказываемых медицинских услуг.

4. Планирование производственной и экономической деятельности хирургических отделений позволяет конкретизировать обеспечение финансовыми ресурсами, инновационными технологиями и медико-техническую оснащенность.

5. Обеспечение устойчивости развития областной клинической больницы может быть достигнуто сбалансированностью финансирования (за счет бюджетных средств, фонда обязательного медицинского страхования) и фактической стоимости медицинских услуг, оказываемых в хирургических отделениях больницы.

Апробация результатов диссертационной работы. Основные положения и результаты докладывались на межрегиональной научно-практической конференции по хирургии (Екатеринбург, 2006), на Всероссийском съезде врачей хирургов в г. Волгограде (2000) и Ростове-на-Дону (2004), на ежегодных заседаниях общества врачей-хирургов (Екатеринбург, 2003-2004), использовались в подготовке Постановлений правительства Свердловской области от 03.04.2003 г. № 179-ПП "Концепции развития здравоохранения Свердловской области на 2003-2010 годы" и "Об утверждении Плана мероприятий по реализации в Свердловской области Губернаторской программы "Урологическое здоровье мужчин" на 2005-2007 годы" (от 14.02.2005 г. № 103-1111), решения Коллегии Министерства здравоохранения Правительства Свердловской области (Екатеринбург, 2006).

Результаты исследований используются для преподавания на кафедре хирургических болезней факультета усовершенствования врачей Уральской государственной медицинской академии и циклах усовершенствования для врачей — организаторов здравоохранения в научно-практическом центре "Уралмедсоцэкономпроблем".

Материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура н объем диссертации:

Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц, 15 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 143 отечественных и 46 зарубежных источников информации.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, изложены научная новизна, научно-практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных публикаций по состоянию здоровья населения, организации медицинской помощи и проблемам его реформирования. Публикаций по организации хирургической помощи населению, реструктуризации областных лечебно-профилактических учреждений крайне ограниченно. В анализируемых источниках не отражены системные подходы в организации специализированной хирургической помощи населению региона, реструктуризации профильных хирургических отделений в областной больнице и повышение эффективности их деятельности, что подтверждает актуальность исследования.

Во второй главе "Методы и объем исследований" представлена программа проведённых исследований и методов, используемых в работе.

Исследовательская работа проводилась по изучению организации хирургической помощи населению области, научному обоснованию по проведению реструктуризации хирургических отделений областной клинической больницы, планированию их деятельности с сохранением принципов доступности специализированной и высокотехнологичных видов помощи.

Исследования проводились поэтапно и включали формулирование цели, задач, предмета, объекта, единиц наблюдения и методов (рис. 1).

Объектом исследования приняты хирургические отделения, функционирующие в лечебно-профилактических учреждениях области (98), а также

специализированные хирургические отделения (23) по областной клинической больнице № 1 (ОКБ).

Этапность исследования предполагала системное изучение существующей технологической схемы организации хирургической помощи, рационального использования ресурсного потенциала, экспертный анализ плановой и экстренной хирургической помощи населению.

На следующих этапах проводились исследования медицинской и экономической эффективности хирургических отделений ОКБ № 1, установление тенденций и закономерностей, научное обоснование реструктуризации и планирование их деятельности до 2009 г. по объемам оказываемых медицинских услуг.

Глава 3. отражает, как ресурсный потенциал, объем и структура медицинских услуг формируются по принципу от первичной врачебной к специализированным и высокотехнологичным видам медицинской помощи. Технологическая оптимальность достигается тем, что пациент может получить специализированную помощь в многопрофильных больницах с учетом территориальной доступности, специализированную и высокотехнологичные виды помощи в лечебно-профилактических учреждениях регионального уровня.

В Свердловской области хирургическая помощь населению оказывается в 98 медицинских учреждениях, из них 23 (23,47%) находится в областном центре (г.Екатеринбург), 38 (38,78%) лечебно-профилактических учреждений, занимающихся хирургической практикой являются городскими больницами и 29 (29,59%) хирургических отделений находятся в центральных районных больницах, 8 (8,16%) - это хирургические стационары лечебно-профилактических ведомственных учреждений.

Общее количество хирургических коек в лечебно-профилактических учреждениях области составляет 9879 коек, из них коек общехирургического профиля - 2884 (29,1%), которые преимущественно входят в структуру центральных районных и ряда городских больниц.

Провести анализ системы организации хирургической помощи населении региона - сеть, профиль отделений и интенсивность использования коечного фонда, тенденции

обеспечения врачами-хирургами и организации специализированной помощи населению

Оценить объемы и структуру оказания экстренной и плановой хирургической помощи в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований

Исследовать интенсивность использования коечного фонда специализированных хирургических отделений и разработать систему мониторинга их деятельности в ОКБ

Разработать технологическую схему организации специализированной хирургической помощи населению области

Разработать программу реструктуризации и провести прогнозирование развития специализированной и высокотехнологичных видов хирургической помощи в областной клинической больнице

Практически по всем койкам хирургического профиля наблюдалось превышение рекомендуемого нормативного показателя численности коек, необходимых для выполнения гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи, за исключением онкологических (-390 коек) и ортопедических (-26 коек).

В 2004 году в хирургических отделениях области было пролечено 380449 больных, из них оперативное лечение получили - 241966 человек, ежегодный прирост числа оперированных больных в течение последних 5 лет составил в среднем 1% (табл.1).

Таблица 1

Динамика количества больных, пролеченных оперативным путем в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области,

(абс.цифры), 2000-2004 гг

Территории 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.

г.Екатеринбург 105783 105758 107977 108780 111102

Города области 88349 91991 91615 92205 93266

Сельские районы 40019 38610 39164 39780 37598

ВСЕГО 234151 236359 238756 240765 241966

Прооперированные больные распределялись следующим образом: 45% больных оперируются в лечебно-профилактических учреждениях областного центра, 40% - в больницах городов и 15% - в сельских районах. Соотношение количества оперированных больных не коррелировало с численностью коечного фонда, так, количество больных, подвергшихся оперативному лечению в ЦРБ области в 2004 году уменьшилось на 5,5% (39 780 - 2003 г., 37 598 -2004 г.) и стало минимальным за последние пять лет. Причинные факторы данного явления заключаются в стабильном снижении хирургической активности в ЦРБ.

Вместе с тем, хирургическая активность имела положительную тенденцию, и в 2004 году составила 63,6% (2000 г. - 48,1%). При этом отмеча-

лась полярность хирургической активности, так в г. Екатеринбурге она составляет 74%, и, как следствие, 45% всех операций, выполняемых в области, делается в клиниках областного центра. Необходимо также отметить, что количество хирургических отделений, в которых хирургическая активность составляла менее 30%, значительно сократилось. Несмотря на произошедшие позитивные изменения, основная масса хирургических отделений работала с хирургической активностью в пределах 30-50%. Хирургическая активность, обеспечивающая от 40 до 60 операций в год на одну должность, составила примерно треть на протяжении всего исследуемого периода.

При снижении послеоперационной летальности в целом по области с 1,26% в 2000 году до 1,17% в 2004 году, отмечена тенденция увеличения количества стационаров с послеоперационной летальностью более 1,3% (с 19 до 24), при снижении и стабилизации количества хирургических отделений с послеоперационной летальностью от 0 до 0,4%. Это преимущественно стационары, в которых выполнялось небольшое количество операций минимальной степени сложности.

Обеспеченность врачебным персоналом лечебно-профилактических учреждений области в исследуемый период характеризовалась общими тенденциями для здравоохранения России - концентрацией в административном центре региона (более 60% общей численности) и крупных экономически развитых муниципальных образованиях. В средних, малых городах, особенно муниципальных образованиях сельскохозяйственных территорий, продолжается снижение численности врачебного персонала. При этом, если средняя убыль врачебного персонала в области составляла 2%, то среди врачей-хирургов - 2,5-3%. Причинные факторы данного явления достаточно известны, так как система государственного заказа по подготовке студентов медицинского профиля не завершается логическим решением обязательств врача работать по направлению в тех медицинских учреждениях, где он необходим.

Наиболее полно интенсификация коек хирургического профиля представлена в показателе оборота койки, в целом по области за последние пять лет оборот хирургической койки увеличился на 25%.

За период 2000-2004 гг. рациональность использования коечного фонда хирургического профиля в области в целом характеризовалась позитивными тенденциями - сокращением средних сроков пребывания больного на койке, работой её в течение года и увеличением функции (оборота). В то же время, за общими позитивными тенденциями отмечалась разноплановость обеспеченности и интенсификации хирургических коек.

Глава 4. «Тенденции изменений объемов и видов плановой и экстренной хирургической помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области в 2000-2004 гг.»

В период 2000-2004 гт. в Свердловской области отмечалась увеличение количества плановых оперативных вмешательств, если в 2000 году было прооперировано больных с различной хирургической патологией, без учёта аку-шерско-гинекологических вмешательств, больше 160,0 тыс., то в 2004 году эта цифра увеличилась на 5,43% и превысила 169,0 тыс. операций. При этом рост количества операций, за указанный период времени, в представленных нозологических группах, различный.

В группе операций, выполненных на нервной системе, прирост составил 33,66%. Максимальное увеличение операций в этой группе произошло за счёт вмешательств по поводу межпозвоночных грыж различной локализации и небольшого увеличения (7,8%) на головном мозге.

Количество операций на эндокринной системе увеличилось в 2001 году и остаётся относительно стабильным в течении четырёх последующих лет. Аналогичную ситуацию можно отметить в отношении операций, выполненных на органе зрения.

Значительно увеличились объёмы хирургической помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Вследствие высокой специализации, данный вид хирургических вмешательств оказывается исключи-

тельно в хирургических центрах многопрофильных больниц в г. Екатеринбурге. Количество операций сосудистого профиля, с 2000 по 2004 гг., увеличилось более чем в 1,5 раза, причём это произошло пропорционально количеству операций, выполненных на артериальном и венозном русле.

Общее количество операций кардиохирургического профиля за тот же период увеличилось более чем в 2 раза, а по отдельным видам увеличение достигло трёхкратного уровня. Росту оперативной активности способствовала принятая в 1999 году Программа развития кардиохирургической помощи населению Свердловской области, обеспечившая стабильное финансирование, через средства ТФОМС, медикаментами и расходными материалами всех кардиохирургических операций (табл. 2).

Наиболее распространённым видом оперативного вмешательства являются операции, выполненные на органах брюшной полости. Такие оперативные вмешательства выполняются во всех хирургических стационарах лечебно-профилактических учреждений. Различными остаются лишь их количество, сложность и технический уровень выполнения. На примере изучения структуры, количества и географических особенностей можно судить об изменении методов лечения данной патологии и хирургической активности при указанных заболеваниях в целом по области и в отдельных её территориях.

Таблица 2

Количество операций, выполненных больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в лечебно-профилактических учреждениях

Свердловской области 2000 - 2004 гг.

Оперйт&ные &1чеи<с*7ельстр>ч 1аиооог■ .дцооъг

Операции на сердце 1229 1772 1817 1903 2657

С искусственным кровообращением 397 550 506 569 832

Коррекция врождённых пороков сердца 102 160 123 157 196

Коррекция приобретённых пороков сердца 174 175 166 230 302

- Аортокоронарное шунтирование 192 261 276 348 424

- Ангиопластика коронарных артерий 74 264 343 112 245

При нарушениях ритма всего 577 827 670 758 827

- Имплантация кардиостимулятора 460 533 585 559 676

- Коррекция тахиаритмий 117 122 85 98 102

Операции на сосудах 4243 4887 5452 5850 6669

Операции на артериях 963 1361 1221 1044 1461

Операции на венах 3096 3526 4231 4806 5208

Частота обращения больных с заболеваниями органов пищеварения за изучаемый период времени осталась относительно стабильной (табл. 3), но, вместе с тем, необходимо отметить, что количество больных получивших помощь в условиях стационара в 2004 году значительно снизилось и составили всего лишь 88% от показателя 2000 года. Количество больных, пролеченных в хирургических стационарах и подвергшихся оперативному лечению, за последнее время, практически не изменилось.

Таблица 3

Структура обращаемости больных с заболеваниями органов пищеварения в зависимости от видов помощи в лечебно профилактических

учреждениях Свердловской области, (абс.цифры), 2000 - 2004 гг.

Количество больных с заболеваниями органов пищеварения 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.

Всего обратившихся 228012 234697 238298 231689 227551

Пролеченных в стационарах 76147 72623 66891 65425 67011

Оперированных в стационарах 38970 39349 39203 39008 39926

При этом необходимо отметить, что большинство больных с патологией органов пищеварения, подвергшихся оперативному лечению составляют больные, оперированные в трёх крупных городах области (гг. Екатеринбург, Н-Тагил, Каменск-Уральский) - 64,44% от их общего количества. В центральных районных больницах области в период с 2000 года по 2004 год было прооперировано 14,09% количества больных с патологией органов пищеварения. Причинные факторы в изменении структуры плановой абдоминаль-

ной хирургии заключаются в значительном уменьшении плановых оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как впрочем, и экстренных, что обусловлено развитием достаточно эффективных консервативных методов лечения этой патологии, с обширным арсеналом новых противоязвенных препаратов различных фармакологических групп. С внедрением малоинвазивной хирургии, лапароскопические операции становятся альтернативой открытых методов, занимая реальное место в хирургическом лечении язвенной болезни.

Проблема экстренной хирургии является одной из самых актуальных в медицинской практике. За период с 2000 по 2004 года в Свердловской области пролечено более 107 тысяч пациентов по основным нозологическим группам экстренных хирургических больных (табл. 4).

В структуре неотложных хирургических больных за последнее время произошли некоторые изменения, так, при относительно стабильном (20 - 22 тысячи) поступлении в течение года неотложных хирургических больных в различные стационары области, количество больных с прободной язвой желудка и 12-перстной кишки уменьшилось с 1 444 до 1 155 (снижение на 20 %), больных с острым аппендицитом с 7 105 до 5 928 (снижение на 16,5%), и больных с ущемлённой грыжей с 1 403 до 1 228 (снижение на 12,5%). В то же время отмечается увеличение больных с острым панкреатитом на 14,5% и острым холециститом на 8%.

Необходимо отметить, что удельный вес консервативных методов лечения больных в ургентной ситуации совершенно отличался при различных нозологических формах заболеваний. Количество больных с острой кишечной непроходимостью, прошедших курс консервативного лечения, увеличилось в 2004 году по сравнению 2000 годом, на 7,65%, а больных с желудочно-кишечными кровотечениями соответственно на 7,46%. В то же время, отмечалось увеличение удельного веса больных, оперированных с острым панкреатитом к консервативным методам лечения с 10,3 % до 14 %.

Таблица 4

Динамика показателей экстренной хирургической помощи в лечебно-профилактических учреждениях области (абс. цифры), 2000 - 2004 гг.

Нозологические формы 2000 г. 2001г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. Всего

Острая непроходимость кишечника 1625 1594 1486 1622 1655 7982

Острый аппендицит 7105 6115 6488 6185 5928 31801

Прободная язва 1444 1399 1113 1079 1155 6190

Кровоточащая язва 2541 2262 2489 2371 2631 12294

Ущемлённая грыжа 1403 1315 1247 1376 1228 6569

Острый холецистит 4579 3993 4221 4434 4942 22169

Острый панкреатит 3994 3338 3861 4279 4577 20049

Всего 22691 20016 20905 21346 22116 107074

Летальность в исследуемых нозологических группах за 5 лет (20002004 гг.) увеличилась с 2,12% до 2,5%, это произошло, в основном, за счёт возросшей летальности при остром аппендиците (с 0,07% до 0,24%) и при прободной язве желудка и 12-перстной кишки (с 4,5% до 7,45%). Необходимо отметить, что именно по этим нозологическим формам заболеваний показатели летальности значительно превосходят таковые данные в целом по России (летальность при остром аппендиците - 0,13%, летальность при прободной язве - 4,9%).

Основные причинные факторы неблагоприятных исходов при остром аппендиците преимущественно были связаны с поздней госпитализацией (после 24 часов), что составило в исследуемые годы почти 30% (табл. 16) и приводило к развитию его деструктивных форм.

Экспертный анализ сложившейся ситуации позволил резюмировать необходимость дополнительной подготовки медицинского персонала, оказывающего помощь на догоспитальном этапе, по разделам экстренной хирургической патологии органов брюшной полости, неформального проведения

профилактической работы среди населения, тщательного анализа организационных или других причин, приведших к несвоевременной госпитализации.

Глава 5. «Организационные технологии специализированной хирургической помощи населению региона, при реструктуризации и планировании деятельности хирургических отделений областной клинической больницы».

Информация, полученная в результате анализа деятельности лечебно-профилактических учреждений, позволила систематизировать объемы и структуру оказания хирургической помощи населению от её первичных видов до специализированной и высокотехнологичной в условиях областной клинической больнице.

Муниципальные образования с численностью населения до 50,0 тыс. человек (1159, 5 тыс.чел., 26,2% от общей численности населения области) обеспечены первичной хирургической помощью в амбулаторно-поликлинических и стационарных отделениях центральных районных и городских больниц с общим количеством коек 1366.

Следующий технологический уровень включает первичную хирургическую помощь и отдельные виды специализированной. Это лечебно-профилактические учреждения муниципальных образований с численностью населения от 51,0 до 100,0 тыс.человек и от общей численности населении они составляют 988,6 тыс.человек (22,3%). При этом, специализированные отделения (травматологические, офтальмологические, урологические) были представлены преимущественно 10-20 койками и только 2 из них имели рекомендуемый минимальный норматив (25 коек) для организации лечебного отделения.

В лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований с численностью населения от 101,0 до 500,0 тыс.человек (14,1% населения области) спектр специализированных хирургических отделений значительно расширяется - это г.г. Нижний Тагил, Каменск-Уральский, Первоуральск, Новоуральск, Серов. В административном центре области, г. Екатеринбурге (30,2% от численности населения), наряду со специализированны-

ми видами хирургической помощи в ряде многопрофильных больниц организованы центры специализированной помощи по высоким технологиям (рис.2.).

Муниципальные образа /с численностью населения" до 100.0 тыс чел.

Первичная медико-санитарная, амбулаторно-попиклиничеасзя и стационарная хирургическая по; МОЩЬ

Рис. 2. Организационная схема движения потоков больных в специализированные отделения многопрофильных больниц в Свердловской области

Областная клиническая больница занимает доминирующее положение

по высоким медицинским технологиям хирургического профиля, в то же время по остальным медицинским технологиям больница находится в достаточно плотной конкурентной среде как среди многопрофильных больниц г.Екатеринбурга, так и г.г. Нижнего Тагила и Каменска Уральского.

Анализ движения потоков больных в хирургические отделения областной клинической больницы за период 2000-2004 гг. демонстрирует тенденции увеличения их объёмов через консультативную поликлинику больницы с 92,7% до 98,9%.

Для нивелирования недостатков по каждому хирургическому отделению разработан алгоритм обследования больного на догоспитальном этапе,

чтобы максимально сократить дооперационный койко-день и тем самым сократить сроки пребывания больного в стационаре.

В структуре плановой госпитализации отмечено некоторое увеличение удельного веса госпитализированных из муниципальных образований сельского типа, в городской местности эти колебания незначительны. Аналогичные тенденции наблюдаются и при госпитализации по экстренным показаниям.

Областные (республиканские, краевые) больницы в силу нормативно-правового статуса всегда ориентировались на оказание консультативной и стационарной специализированной медицинской помощи населению. Коечная мощность и структура таких учреждений формируется с учётом базовых показателей развития сети лечебно-профилактических учреждений и заболеваемости населения региона. Необходимо отметить, что существуют и другие факторы, в той или иной степени, влияющие на структуру коечного фонда областных больниц.

С учётом указанных выше факторов происходила реструктуризация коечного фонда и профильных хирургических отделений областной больницы для достижения ими оптимальной мощности, при сохранении принципов доступности, разделения потоков больных, повышения эффективности управления заведующими отделениями и рационального использования ресурсного потенциала, в результате чего мощность профильных хирургических отделений стала составлять от 30 до 35 коек, за исключением 3 урологического отделений - 25 коек (табл.5).

Количество койко-дней в отделениях хирургического профиля указывает на планомерное снижение, в среднем на 1%, проведенных больными койко-дней финансируемых из средств бюджета и внебюджетных источников и увеличении данного показателя за счет средств обязательного медицинского страхования, что создает условия расширения спектра и объемов платных медицинских услуг в данных подразделениях до 10-15%.

Таблица 5

Эффективность реструктуризации отделений абдоминальной хирургии

Показатели 2001г. 2004г. Рост

Количество коек (2 х/о) 70 35

Количество коек (9 х/о) - 35

Количество больных 1673 2375 +702

Средние сроки лечения 12,5 к/д 11,4 к/д -1,1 к/д

Оборот койки 27,9 33,9 +6

Экономическая эффективность 6 798 026 р.

При планировании развития и деятельности отделений хирургического профиля и расчета коэффициента ежегодных отклонений за пять предшествующих лет, нами разработан перспективный план, предполагающий сохранение объемов медицинской помощи по программам государственных гарантий на уровне не ниже 2004 года (табл.6).

Таблица 6

Перспективный план производственной деятельности отделений

хирургического профиля областной больницы

Показатели 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.

Количество пролеченных больных 22224 22859 23486 24199 24957

Дополнительное количество пролеченных больных по сравнению с предыдущим годом 984 635 627 713 758

Количество коек 674 674 674 674 674

Проведено койко-дней 240020 240020 240020 240020 240020

Средние сроки лечения (ДН.) 10,8 10,5 10,2 9,9 9,6

Работа койки в году (дн.) 356 356 356 356 356

Оборот койки 33 34 35 36 37

Простой койки (дн.) 0,3 0,3 0,25 0,25 0,24

Таким образом, при разработке перспективного плана производственной деятельности хирургических отделений, сокращение средних сроков пребывания больного на койке в среднем на 1,5-2% предположительно приведет к увеличению количества пролеченных больных на 3-4,5% сверх программы государственных гарантий.

Важнейшим элементом разработки перспективного плана развития структурных подразделений хирургического профиля является анализ соотношения объемов оказываемых медицинских услуг, поступления финансовых средств из всех источников финансирования и фактических расходов отделений.

Совокупное финансирование из различных источников, в абсолютных значениях, увеличилось в 3,4 раза по отношению к 2000 году и, вместе с тем, обращает на себя внимание дисбаланс в соотношении суммарных значений между поступлением финансовых средств и фактическими расходами в отделениях хирургического профиля, так, недофинансирование в 2000-2001 гг. из всех источников составило 30%. В 2003-2004 гг. ситуация изменилась - доходы структурных подразделений превышали их фактические расходы на 10% за счет планомерного ежегодного увеличения финансовых средств из бюджета более, чем в 3 раза по отношению к 2000 г.; обязательного страхования практически в 6 раз, и за счет увеличения доходов из внебюджетных источников.

Наблюдалась устойчивая тенденция превышения фактических расходов над суммой выплаченных финансовых средств по реестрам обязательного медицинского страхования за предоставленные объемы медицинской помощи в среднем на 50-70%, что объясняется занижением стоимости медико-экономических стандартов.

На основании рассчитанных коэффициентов нами разработан перспективный план предполагаемой госпитализации по разным источникам финансирования (табл. 7).

Планирование количества пролеченных больных основывалось на расчетах изменения тренда производственных показателей отделений хирургического профиля в 2000-2004 гг. При сохранении уровня показателей использования коечного фонда (работа койки в году, количество проведенных больными койко-дней, оборот койки) и условии сохранения средних сроков лечения (коэффициенты рассчитаны на основе изменения динамики 20002004 гг.), в среднем на 1,5-3%, предполагается пролечивать дополнительное количество больных, преимущественно за счет осуществления предпринимательской деятельности для привлечения дополнительных финансовых ресурсов и совершенствования материально-технической базы структурных подразделений.

Таблица 7

Перспективный план по расчетному количеству пролеченных больных

в разрезе источников финансирования

Источвики 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.

финанси- Кол-во Допол. Кол-во Допол. Кол-во Допол. Кол-во Допол. Кол-во Допол.

рования про- кол-во про- кол-во про- кол-во про- кол-во про- кол-во

леч. к пред. леч. к пред. леч. к пред. леч. к пред. леч. к пред.

больн. году больн. году больн. году больн. году больн. году

(чел.) (чел.) (чел.) (чел.) (чел.) (чел,) (чел.) (чел.) (чел.) (чел.)

Бюджет 2548 - 2548 - 2548 - 2548 - 2548

ОМС 17924 295 18115 191 18303 188 18517 214 18744 227

Внебюджет 1752 689 2196 444 2635 439 3134 499 3665 531

Всего 22224 984 22859 635 23486 627 24199 713 24957 758

Выводы

1. В деятельности хирургической службы региона демонстрируются позитивные тенденции, связанные с интенсификацией использования хирургического коечного фонда - работой койки в течение года, сокращением средних сроков пребывания больного на койке, функций (оборота) и её простоя. Вместе с тем, структура общехирургических и специализированных хирургических коек нуждается в дальнейшей коррекции, с учетом обеспеченности населения при реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью.

2. Деятельность хирургической службы региона характеризуется снижением хирургической активности в центральных районных больницах, особенно при оказании плановой хирургической помощи, снижении интенсификации труда, при низкой кадровой укомплектованности врачами-хирургами.

3. В лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований с численностью населения до 50,0 тыс.чел. функционируют койки общехирургического профиля, в муниципальных образованиях до 100,0 тыс.чел. представлены отдельные виды специализированной хирургической помощи -койками в количестве от 10 до 20 и не отвечают минимально рекомендуемым нормативам при организации лечебного отделения и только в многопрофильных больницах населенных пунктов с численностью от 101,0 до 500,0 тыс.человек и в административном центре области - г.Екатеринбурге - концентрируются специализированные виды хирургической помощи населению.

4. Для управления потоками движения больных целесообразна организация в структуре больницы бюро госпитализации, осуществлением мониторинга заболеваемости, уровней госпитализации и деятельности хирургических отделений, а также внедрение «листа ожидания больных на госпитализацию».

5. Реструктуризация профильных хирургических отделений областной клинической больницы представляет динамический процесс и их оптимальность достигается в совокупности развития и обеспеченности населения в муниципальных образованиях специализированными стационарными видами медицинской помощи.

6. Планирование производственной деятельности хирургических отделений областной клинической больницы на средне-срочный период (3-5 лет), базируется на их медико-экономическом анализе, заболеваемости населения региона, тенденциях возможных изменений и рисков, а также объемах и структуре специализированных видов медицинской помощи, оказываемой населению в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований.

7. Экономический анализ деятельности хирургических отделений областной клинической больницы подтверждает, что программа государственных гарантий и финансирование медицинских услуг по бюджету и тарифам ОМС не сбалансированы с их фактической стоимостью. Поэтому оказание медицинских услуг на коммерческой основе создает объективные предпосылки стабильности производственной деятельности структурных отделений больницы и материальной заинтересованности персонала.

Практические рекомендации

1. Общие принципы и методические подходы технологического ранжирования и предложенная схема организации специализированной хирургической помощи населению адаптирована применительно к Свердловской области и, вместе с тем, общие принципы и методические подходы могут быть использованы и в других регионах страны.

2. Проведение реструктуризации хирургических отделений по нашему варианту может быть выполнена в других регионах, поскольку это обеспечивает эффективность их деятельности, выполнение государственного заказа и программы по обязательному медицинскому страхованию, а так же создает объективные условия для оказания дополнительных медицинских услуг на коммерческой основе.

3. Разработанные методические подходы по планированию производственной деятельности на краткосрочный период позволяют обеспечить устойчивость развития областной клинической больницы и могут быть рекомендованы для внедрения в других лечебно-профилактических учреждениях.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Турков С.Б. Хирургическая служба ОКБ № 1 - флагман хирургии Свердловской области / С.Б.Турков // Вестник ОКБ № 12005. - № 1.- С. 27-29.

2. Турков С.Б. Некоторые аспекты оказания экстренной хирургической помощи жителям Свердловской области / С.Б. Турков // Психологическое сопровождение и организационно-методические алгоритмы реабилитации: сборник научных работ. - Екатеринбург, 2005. - С.261 -264.

3. Турков С.Б. О некоторых результатах экономического эксперимента в консультативной поликлинике Областной клинической больницы № 1 / С.Б.Турков // Психологическое сопровождение и организационно-методические алгоритмы реабилитации : сборник научных работ. - Екатеринбург, 2005. - С.341-342.

4. Турков С.Б. Актуальные моменты экстренной хирургической помощи жителям Свердловской области / С.Б.Турков // Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области: сборник научных трудов. - Екатеринбург, 2006. - С. 8-11.

5. Климина С.Р. Микробный пейзаж и антибиотикорезистентность госпитальной флоры Свердловской Областной клинической больницы № 1 / С.Р. Климина, С.Б.Турков, О.А.Маркина // Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области: сборник научных трудов,- Екатеринбург, 2006. - С. 278-281.

6. Турков С.Б. Роль обязательного медицинского страхования в жизни крупного многопрофильного учреждения /С.Б.Турков // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2005. - № 3.- С.47-51.

7. Турков С.Б. Некоторые актуальные проблемы финансирования крупного лечебного учреждения в современных условиях / С.Б.Турков // Вестник Первой областной клинической больницы. - 2006. - № 2. - С. 3-5.

8. Турков С.Б. Система мониторинга структуры госпитальных пациентов Свердловской областной клинической больницы № 1 / С.Б.Турков// Вестник Первой областной клинической больницы. - 2006. - № 2.- С. 5-7.

ТУРКОВ Сергей Борисович

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕГИОНА ПРИ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ И ПЛАНИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ (на примере Свердловской области)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.12.06. Формат 60x84/16. Объём 1£усл.- печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 243

Размножено с готового оригинал-макета в типографии AHO «Уральский центр академического обслуживания» 620219, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 91