Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации травматолого-ортопедической помощи детям

На правах рукописи

МЫЛЬНИКОВА

Тамара Алексеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

(на примере Новосибирской области)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О НОЯ 2014

Новосибирск - 2014

005555610

005555610

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Цыцорина Ирэна Адольфовна

Официальные оппоненты:

Валнуллина Светлана Альбертовна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по медицинским и экономическим вопросам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы

Модестов Арсений Арсеньевич - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, заведующий лабораторией медицинской помощи детскому населению отдела социальной педиатрии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр здоровья детей»

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени H.A. Семашко»

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте Федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, Новосибирск, ул.Фрунзе, 17; тел.: (383) 224-54-74, факс: (383) 224-55-70, www.niito.ru/showMessageTest.php.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук '"^¿¿¿4/^" О.В. Фаламеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Охрана здоровья детей является приоритетной государственной задачей (Щепин В.О., Петручук O.E., 2004; Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П., 2009; Баранов A.A., 2012; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Модестов A.A. и др., 2012), а повышение доступности и качества медицинской помощи для сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения - главной целью российского здравоохранения (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Валиуллина С.А., 2005; Шарапова О.В., 2006; Стародубов В.И., Сон И.М., Пихоцкий А.Н., 2010; Щепин В.О., 2011; Стародубов В.И., Щепин О.П., 2013).

Травмы опорно-двигательного аппарата и врожденная ортопедическая патология у детей имеют устойчивую тенденцию к росту. В связи с этим, потребность в травматолого-ортопедической помощи детям остается высокой (Агаджа-нян В.В., 2007; Баиндурашвили А.Г., Норкин И.А., Соловьева К.С., 2010; Садовая Т.Н., Садовой М.А., Цыцорина И.А., 2011). Однако в организации этого вида медицинской помощи имеют место определенные проблемы. В связи с низкой укомплектованностью амбулаторной службы травматологами-ортопедами, большинство детей с травмами и болезнями костно-мышечной системы получают лечение у специалистов общей сети (Андреева Т.М., Троценко В.В., 2006; Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., Садовая Т.Н., 2007; Баиндурашвили А.Г., Соловьева К.С., 2008). Только четвертая часть от всех госпитализированных детей получает лечение на детских травматолого-ортопедических койках, более половины -в хирургических отделениях для взрослых и детей, более трети - в стационарах для взрослых (Малахов O.A., Поздникин Ю.И., Соловьева К.С., 2004). Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) является в недостаточной степени доступной для детского населения, особенно сельского (Ваганов H.H., 2007; Та-тарникова М.А., ГлуховаГ.А., 2011). Сеть учреждений восстановительного лечения и реабилитации в большинстве регионов России развита недостаточно, большинство поликлиник не имеют возможности для полноценной реабилитации детей с травматолого-ортопедической патологией, отсутствует преемственность на этапах оказания реабилитационной помощи (Андреева Т.М., Троценко В.В., 2006;

Баиндурашвили А.Г., Соловьева К.С., 2008; Валиуллина С.А., Промыслова Е.А., Кузьминова Т.Д. и др., 2011; Финченко Е.А., Толоконская Е.В., 2012).

По мнению многих авторов, проблема оказания специализированной трав-матолого-ортопедической помощи детям стоит достаточно остро как в России, так и за рубежом, а организация ее оказания является недостаточно эффективной (Миронов С.П., 2006; Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., Садовая Т.Н., 2007; Виссарионов C.B., 2008; Садовой М.А., Садовая Т.Н., ЦыцоринаИ.А, 2011; Negrini S., Zaina F., Atanasio S., 2008).

Таким образом, совершенствование организации оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи детям является важной задачей, что обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования

Научное обоснование приоритетных направлений совершенствования и организационной модели специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне (на примере Новосибирской области).

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности травм и болезней костно-мышечной системы у детей.

2. Дать комплексную оценку травматолого-ортопедической помощи детям.

3. Научно обосновать приоритетные направления совершенствования и организационную модель специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведен анализ травматизма и заболеваемости болезнями костно-мышечной системы у детей в Новосибирской области;

- дана комплексная оценка состояния, организации и проблем травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне;

- научно обоснованы приоритетные направления совершенствования травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне;

- научно обоснована организационная модель специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне;

- научно обоснованы методические подходы к определению потребности детского населения в кадрах, коечном фонде, объемах травматолого-ортопедической помощи и определены возможные пути устранения дефицита имеющихся ресурсов.

Научно-практическая значимость работы

Реализация приоритетных направлений совершенствования и внедрение организационной модели специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне позволяют повысить доступность, обеспечить качество и преемственность на этапах оказания этого вида медицинской помощи и более эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

Определение потребности в специализированной травматолого-ортопедической помощи позволяет более рационально планировать объемы медицинской помощи и ее ресурсное обеспечение.

Результаты исследования могут быть использованы в работе органов управления здравоохранением, медицинских организаций, оказывающих травматолого-ортопедическую помощь детям, в научной работе и учебно-педагогическом процессе на кафедрах социально-гигиенического и травматолого-ортопедического профилей медицинских вузов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведенное исследование позволило выявить устойчивый рост уровня травматизма у детей в Новосибирской области, превышающий среднероссийские показатели в 3,5 раза, распространенность болезней костно-мышечной системы ниже среднероссийских показателей в 1,7 раза.

2. Результаты комплексной оценки травматолого-ортопедической помощи детям, выявленные ресурсные и организационные проблемы позволили разработать и научно обосновать приоритетные направления совершенствования и организационную модель специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне.

3. Реализация приоритетных направлений совершенствования и внедрение организационной модели специализированной травматолого-ортопедической по-

мощи детям позволяют повысить доступность, обеспечить качество и преемственность на этапах ее оказания, более эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на межрегиональных научно-практических конференциях и съездах: 5-й и 6-й Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 2012, 2013); 1-м и 2-м Международных форумах «Инновации в медицине» (Новосибирск, 2012, 2013); Медицинских форумах «Здравоохранение Сибири 2012, 2013» (Новосибирск, 2012, 2013); Международном форуме «Инновации в общественном здоровье и здравоохранении» (Новосибирск, 2012); 4-м съезде Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов» с международным участием (Новосибирск, 2013); 3-м съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (СФО) (Горно-Алтайск, 2014).

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования использованы при подготовке следующих нормативных документов:

- долгосрочной целевой программы Новосибирской области (НСО) «Повышение безопасности дорожного движения и пассажирских перевозок на автомобильных дорогах НСО в 2011-2014 годах» (Постановление правительства НСО от 11.02.2011 №45-п); Программы модернизации здравоохранения НСО на 2011— 2013 годы (Постановление правительства НСО от 11.04.2011 № 130-п); Программы «Развитие здравоохранения НСО на 2013-2020 годы» (Постановление правительства НСО от 23.04.2013 № 199-п);

- приказов Министерства здравоохранения (Минздрава) НСО: от 29.01.2013 № 187 «О порядке экстренной госпитализации больных с хирургической, травматологической патологией на территории города Новосибирска», от 18.04.2013 № 1180 «О госпитализации пациентов с повреждениями позвоночника на территории города Новосибирска», от 27.09.2013 №3308 «О порядке направления детей с неосложненными травмами позвоночника на реабилитацию», от 09.10.2013 № 3460 «Об утверждении протокола лечения детей с последствиями неосложнен-

ных компрессионных переломов позвоночника», от 27.12.2013 № 4609 «О порядке направления детей на консультацию детского травматолога-ортопеда».

Результаты исследования используются в практической работе органов управления здравоохранением и медицинских организаций, оказывающих трав-матолого-ортопедическую помощь детям в НСО и Республике Алтай, в том числе ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России (ННИИТО); в научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе на до- и постдипломном уровнях подготовки кафедр социально-гигиенического и травматолого-ортопедического профиля ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (номер государственной регистрации 0193000632).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 статьи в научных изданиях, включенных в перечень российских рецензируемых журналов для публикаций материалов диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Общий объем диссертации составляет 214 страниц машинописного текста, включает 78 таблиц и 17 рисунков. Список литературы содержит 264 источника, из них 46 зарубежных.

Личный вклад автора заключается в разработке методики исследования, сборе, обработке и анализе материала, научном обосновании и разработке приоритетных направлений совершенствования и организационной модели специализированной травматолого-ортопедической помощи детям, методических подходов к определению потребности детского населения в ресурсах и объемах медицинской помощи, формировании выводов, практических рекомендаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор источников литературы и нормативной правовой базы по изучаемой проблеме.

Во второй главе представлены материал и методы исследования.

Для изучения уровня травматизма и распространенности болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС), проблем в организации оказания травматоло-ортопедической помощи детям разработана методика комплексного социально-гигиенического исследования и программа исследования (таблица 1).

Таблица 1 - Программа исследования

Задачи исследования Материал и объем исследования

1. Провести анализ распространенности травм и болезней костно-мышечной системы у детей. - 264 источника литературы; - 63 нормативных правовых акта; - 40 ежегодных статистических сборников Росстата, Федерального бюро медико-социальной экспертизы, Центрального НИИ травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, Минздрава НСО и СФО (2005-2012 гг.); - 96 годовых статистических отчетов Минздрава НСО и медицинских организаций НСО по формам №№ 12, 14, 17, 30, 47, 57 (2005-2012 гг.)

2. Дать комплексную оценку травматолого-ортопедической помощи детям. - 40 ежегодных статистических сборников Росстата, Федерального бюро медико-социальной экспертизы, Центрального НИИ травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, Минздрава НСО и СФО (за 2005-2012 гг.); - 96 годовых статистических отчетов Минздрава НСО и медицинских организаций НСО по формам №№ 12, 14, 17, 30, 47, 57 (за 2005-2012 гг.); - 760 анкет социологического опроса населения по вопросам организации оказания травматолого-ортопедической помощи детям (по 15 параметрам); - 139 экспертных карт для оценки организации оказания трав-матолого-ортопедической помощи детям (по 27 параметрам); - 43 экспертные карты для оценки кадрового обеспечения травматолого-ортопедической помощи (по 8 параметрам)

3. Научно обосновать приоритетные направления совершенствования и организационную модель специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне.

Методы исследования. В соответствии с поставленными задачами использованы библиографический, эпидемиологический, статистический, социологический, экспертный методы и организационное моделирование.

Объект исследования - травматолого-ортопедическая помощь детям в НСО.

Предмет исследования - организация оказания специализированной трав-матолого-ортопедической помощи детям в НСО.

Базы исследования - медицинские организации, оказывающие травматоло-го-ортопедическую помощь детям в НСО.

Материал исследования:

- официальные данные: отчеты Росстата, Федерального бюро медико-социальной экспертизы, годовые статистические отчеты Центрального НИИ травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, формы государственного статистического наблюдения Минздрава НСО (№№ 12, 14, 17, 30, 47, 57), основные показатели здоровья населения и здравоохранения СФО, основные показатели здравоохранения НСО за 2005-2012 гг.;

- собственные первичные документы: карты социологического опроса (анкеты) и экспертные карты.

Единицы наблюдения:

- респонденты (родители детей);

- эксперты (организаторы здравоохранения; главные травматологи-ортопеды (детские), главные хирурги (детские), руководители медицинских организаций, оказывающих травматолого-ортопедическую помощь, заведующие травматолого-ортопедическими отделениями (детскими), заместители главных врачей (поликлинических отделений) медицинских организаций субъектов Российской Федерации, входящих в состав СФО).

Исследование охватывало период с 2005 по 2012 гг. и включало в себя пять этапов. На первом этапе разработана методика исследования, поставлены и обоснованы цель и задачи исследования. На втором этапе проведен анализ литературы и нормативной базы по вопросам организации травматолого-ортопедической помощи населению. На третьем этапе собран и обобщен статистический материал, проведен социологический опрос родителей детей, экспертная оценка состояния, организации и проблем травматолого-

ортопедической помощи детям. На четвертом этапе проведен комплексный анализ полученного в ходе исследования материала. На пятом этапе разработаны и научно обоснованы приоритетные направления совершенствования и организационная модель специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне, определена потребность в кадрах, коечном фонде, объемах медицинской помощи.

Статистическое исследование. В ходе статистического исследования обработано 136 ежегодных статистических сборников и годовых статистических отчетов за 2005-2012 гг.

Социологическое исследование. Для изучения мнения респондентов (родителей детей) по вопросам организации оказания, доступности травматолого-ортопедической помощи и удовлетворенности результатами ее оказания проведено анкетирование в областной клинической больнице, крупных центральных районных (городских) больницах, детских больницах, поликлиниках НСО, имеющих в своем составе травматолого-ортопедические отделения и травматологические пункты (358 анкет) и ННИИТО (402 анкеты), всего опрошено 760 респондентов. В данном исследовании выборочная совокупность составляет более 700 единиц наблюдения и является репрезентативной (Лисицын Ю.П., 1998).

Экспертная оценка. Для изучения проблем в организации оказания травматолого-ортопедической помощи детям и научного обоснования приоритетных направлений ее совершенствования проведена экспертная оценка. Всего опрошено 182 эксперта. При проведении экспертной оценки использовалась модификация классического варианта метода «Дельфи» (Шиган E.H., 1986). На первом этапе экспертами выступили руководители, заведующие отделениями (детскими), заместители главных врачей медицинских организаций, оказывающих травматолого-ортопедическую помощь детям в субъектах Российской Федерации, входящих в состав СФО. На втором этапе экспертами выступили руководители органов управления здравоохранением, главные травматологи-ортопеды (детские), руководители крупных медицинских организаций, оказывающих травматолого-ортопедическую помощь детям субъектов Российской Федерации, входящих в состав СФО. Результаты

экспертной оценки приведены в процентах и в баллах с использованием градации ответов по пятибалльной шкале.

Для оценки достоверности результатов исследования использованы стандартные статистические методы: средняя величина, средняя ошибка средней величины (М±ш); коэффициент конкордации Кендалла (W). Обработка результатов исследования проводилась с использованием программы STATISTICA 6.0.

В третьей главе представлен комплексный анализ распространенности травм и БКМС у детей в НСО (по данным официальной статистики).

За исследуемый период (2005-2012 гг.) рост распространенности травм и отравлений у детей в НСО составил 30,0 %, в России - 8,2 % (со 108,6 в 2005 г. до 117,5 в 2012 г. на 1 000 детского населения до 17 лет включительно), показатель по НСО в 2012 г. выше среднероссийского на 7,7 %, а темпы его роста превышают среднероссийские в 3,7 раза. Показатель по Новосибирску в 2012 г. (166,1) в 2 раза выше, чем в сельских районах НСО (79,8), что прослеживается на протяжении всего исследуемого периода (рисунок 1).

« 200 х

| 180 «

5 160

0

1 140

Í- 120 Е

£ 100 I 80

W

1 60

175,9 179-8

141,5 "".S

111,7 '

-—1■

И97,4 97,4

А-----А---

»---о--

<Л'У 88,0

92,5 93,5 9б<7 95,1

136 у

102,2 118,8 „А-- 126,6 --•А

— 116,4

— • " loo л

95,1

2010 2011 2012

—Дети до 14 лет

-•Дети до 17 лет включительно

- Подростки 15-17 лет

Рисунок 1 - Динамика распространенности травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин у детей в Новосибирской области

Рост травматизма за исследуемый период у детей в НСО составил 31,1 % (в России - 8,8 %) (форма № 57). В динамике с 2005 г. отмечается рост бытового травматизма на 34,7 %, уличного - на 27,2 %, школьного - на 39,0 %, спортивного

- на 38,0 %. В структуре детского травматизма в НСО в 2012 г. бытовой травматизм составил 41,3 % (России - 51,2 %), уличный -45,2 % (России - 31,9 %).

Первичная заболеваемость БКМС у детей в НСО снизилась на 26,0 % (с 33,8 в 2005 г. до 25,0 в 2012 г. на 1 000 детского населения до 17 лет включительно), по России отмечаются стабильные показатели (41,8 - 42,1 соответственно) (рисунок 2). В 2012 г. показатели первичной заболеваемости БКМС у детей в НСО ниже среднероссийских в 1,7 раза, что характерно для всего периода исследования.

« 50 X

5 45

3

S 40

х

о

S 35 3

8.30 р

а 25

с»

| 20 о

§ 15

40,5 33,8

41,6

34,3

О—

31,6

32,0

40,0

30,9

28,3

38,

44,6

28,1 '-Ж'"

25,4

30,8

--"•"С

27,6

25.7

в—

22.8

42,2

27,1 --Л--. —в__

24Д.....

2005 2006 2007 2008 —•— Дети до 14 лет —I

- - Дети до 17 лет включительно

2009 2010 2011 — Подростки 15-17 лет

41,4

25,0 —•

22,0 2012

Рисунок 2 - Динамика первичной заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани у детей в Новосибирской области

Организационными причинами, обусловившими данную ситуацию, являются недостаточный уровень выявляемое™ и несвоевременная диагностика БКМС при проведении профилактических медицинских осмотров детей не только в организованных коллективах, но и по обращаемости (Садовая Т.Н., Цыцорина И.А., 2011; Шабанова O.A., 2011; Альбицкий В.Ю., Модестов A.A., Косова С.А. и др., 2012). Многие авторы отмечают, что профилактические осмотры в большинстве случаев проводятся формально и не всегда квалифицированно и чаще всего без участия травматологов-ортопедов (Миронов С.П., Троценко В.В., Андреева Т.М. и др., 2006; Бахшецян А.Э., 2010). Так, в среднем за три года (2010-2012 гг.) доля нарушений, выявленных со стороны костно-мышечной системы (деформации позвоночника, нарушения осанки) у детей в НСО по результатам профилактических осмотров, проведенных в организованных коллективах, составила: у детей до

17 лет включительно - 8,2 %; у детей до 14 лет - 7,0 %; в то время как по результатам скринингового обследования методом компьютерно-оптической топографии, проведенного специалистами ННИИТО: 62,1 % и 61,3 % соответственно. Таким образом, частота случаев выявления патологии костно-мышечной системы при скрининговом обследовании превышает данные профилактических осмотров у детей до 17 лет включительно - в 7,6 раза, у детей до 14 лет - в 8,8 раза, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых профилактических медицинских осмотров детей.

В четвертой главе представлены результаты комплексной оценки состояния травматолого-ортопедической помощи детям в НСО, социологического опроса и экспертной оценки состояния, организации и проблем травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне.

Обеспеченность травматологами-ортопедами населения НСО за период исследования остается стабильной (1,2 на 10 000 населения). Вместе с тем, только 9,7 % травматологов-ортопедов от общего числа (20 из 207 врачей) работают в сельских районах НСО. Отмечается тенденция к снижению обеспеченности детского населения сельских районов травматологами-ортопедами - на 4,3% (с 1,63 до 1,56 на 10 000 детского населения до 17 лет включительно). Укомплектованность травматологами-ортопедами в НСО составляет 95,3 % и обусловлена высоким уровнем совместительства (коэффициент совместительства в 2012 г. составил 1,6).

Число посещений травматологов-ортопедов за 2005-2012 гг. выросло в 1,7 раза (со 195,2 в 2005 г. до 338,4 в 2012 г. на 1 000 детского населения до 17 лет включительно). По Новосибирску число посещений увеличилось в 1,5 раза и составило 594,1; по сельским районам НСО - в 3 раза и составило 69,4. При этом, значительное число детей с травматолого-ортопедической патологией вынуждены обращаться на прием к детским хирургам и хирургам. Анализ числа посещений детских хирургов и хирургов на 1 посещение травматолога-ортопеда показал, что в сельских районах на 1 посещение травматолога-ортопеда приходится 5 посещений детских хирургов, 3,7 - хирургов, что свидетельствует о недостаточной доступности травматолого-ортопедической помощи детям.

За исследуемый период среднегодовая занятость койки травматолого-ортопедического профиля для детей выросла в 1,5 раза (с 233,2 до 336,7 дней), средняя длительность пребывания в стационаре сократилась на 2,1 дня (с 11,8 до 9,7), оборот койки повысился в 1,8 раза (с 19,8 до 34,7). Доля коечного фонда ортопедического профиля для детей в НСО составляет 14,3 %, по рекомендуемым нормативам должна составлять не менее 23,4 % (Письмо Минздравсоцразвития России от 22.12.2011 № 20-2/10/-8234).

Частота госпитализации детей с травмами выросла с 16,7 (на 1 ООО детского населения до 17 лет включительно) до 17,8 (на 6,6%), что обусловлено ростом детского травматизма (на 31,1 %)%), с БКМС - с 4,8 до 6,5 (на 35,4%). Фактические объемы стационарной помощи детскому населению в НСО превышают рекомендуемые по профилю «Травматология» (6,03) - в 3 раза, по профилю «Ортопедия» (1,61) - в 4 раза (Письмо Минздравсоцразвития России от 26.12.2011 № 16-1/10/2-13164). Число операций на костно-мышечной системе у детей с 2005 г. выросло в 1,9 раза (с 1912 до 3520), высокотехнологичных (с 2008 г.) - на 19,4% (с 484 до 578). Таким образом, темпы роста объемов ВМП значительно уступают темпам роста общего количества операций на костно-мышечной системе.

В ходе исследования выявлено неравномерное обеспечение детского населения НСО специализированной медицинской помощью (СпМП). Так, доля детей из сельских районов не превышает 0,9 % от числа получивших лечение на ортопедических койках и 23,0 % от получивших лечение в федеральном центре (ННИИТО), при том, что доля детей, проживающих в сельских районах, составляет 50,8 %.

Результаты социологического исследования. Результаты анкетирования родителей детей показали, что на догоспитальном этапе в 10 случаях (на 100 опрошенных) травматолого-ортопедическая помощь детям в территориальной поликлинике не оказывалась в связи с отсутствием травматолога-ортопеда, поэтому родители вынуждены обращаться за медицинской помощью непосредственно в региональную больницу или ННИИТО. Большая часть детей (до 81,8 на 100 опрошенных) наблюдалась в территориальной поликлинике, причем у

травматолога-ортопеда наблюдалось только 23,5% детей, у хирурга - 19,8%. Сроки ожидания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и СпМП (в стационаре) значительно различались. В день обращения на прием к специалисту территориальной поликлиники попадает каждый восьмой пациент, в течение недели - 40,1 %. Срок ожидания госпитализации в региональные больницы составил до недели — в 13,4 случаях на 100 опрошенных, до двух недель — в 19,7 случаях, до месяца - в 29,7 случаях. Реабилитационную помощь по месту жительства на догоспитальном этапе получают не более 8,5 % детей, что объясняется слабой материально-технической базой и недостаточным числом подразделений восстановительного лечения.

Результаты экспертной оценки организации оказания травматолого-ортопедической помощи детям представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Оценка организации оказания травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне (по пятибалльной шкале)

Основные параметры ПМСП Скорая медицинская помощь СпМП ВМП Медицинская реабилитация

Обеспеченность кадрами 2,6 3,0 3,6 3,7 2,8

Квалификация кадров 3,2 3,3 4,2 3,9 3,5

Обеспеченность медицинским оборудованием 2,7 3,1 3,7 3,9 3,0

Состояние материально-технической базы 2,8 3,1 3,6 3,7 3,0

Объемы деятельности 3,8 4,1 4,3 4,1 3,6

Качество медицинской помощи 3,5 3,5 4,1 4,1 3,6

Результативность (эффективность) 3,4 3,7 4,1 4,2 3,6

Коэффициент конкордации Кендалла составил 0,76 (р<0,05), что свидетельствует о достаточной согласованности оценок экспертов.

Как следует из данных таблицы основными проблемами при оказании травматолого-ортопедической помощи детям являются: низкая обеспеченность травматологами-ортопедами и недостаточный уровень их квалификации, а также недостаточное оснащение материально-техническими ресурсами ПМСП и медицинской реабилитации.

По мнению экспертов, доля детей с травматолого-ортопедической патологией от общего приема у хирургов и детских хирургов составляет не менее 10 %, получающих лечение в стационарах хирургического профиля - 6,8 %.

Из 100 опрошенных экспертов 70 считают необходимым введение должности специалиста травматолога-ортопеда детского.

Эксперты полагают, что нуждаются в госпитализации в медицинские организации, оказывающие ПМСП - 63,8 % детей с травмами и 3,4 % с ортопедической патологией; в медицинские организации, оказывающие СпМП (региональные больницы, межрайонные центры) - 28,9 % и 37,0 % соответственно; в медицинские организации, оказывающие ВМП (федеральные центры, региональные больницы) - 7,3 % и 59,6 % соответственно.

Потребность в ВМП травматолого-ортопедического профиля детям, по оценкам экспертов, значительно превышает возможности ее оказания в федеральных центрах и региональных больницах. Так, в НСО в 2012 г. ВМП по профилю «травматология и ортопедия» оказана 578 пациентам, в то время как потребность, по данным экспертных оценок, составляет не менее 2 тыс. пациентов в год.

В пятой главе представлено научное обоснование приоритетных направлений совершенствования и организационной модели специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне.

Результаты проведенного исследования позволили определить основные проблемы в организации травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне:

- увеличение потребности в данном виде медицинской помощи вследствие устойчивого роста детского травматизма;

- низкая доступность специализированной травматолого-ортопедической помощи сельским жителям;

- несоответствие структуры коечного фонда рекомендуемым нормативам (дефицит коек ортопедического профиля);

- недостаточность информации о потребности детского населения в ВМП травматолого-ортопедического профиля;

- низкий уровень медицинской реабилитации;

- низкая выявляемость БКМС, в значительной мере обусловленная недостаточной эффективностью ежегодно проводимых профилактических осмотров детей и недостаточным уровнем подготовки травматологов-ортопедов, хирургов, детских хирургов, педиатров, неонатологов и др. специалистов.

Для решения выявленных в ходе исследования проблем нами научно обоснованы:

1. Приоритетные направления совершенствования травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне:

- разработка региональной межведомственной целевой программы по профилактике детского травматизма;

- совершенствование системы раннего выявления патологии опорно-двигательного аппарата у детей (скрининговые обследования, подготовка кадров

и др.);

- создание регионального регистра пациентов, нуждающихся в ВМП (определение потребности и объемов медицинской помощи);

- развитие службы комплексной медицинской реабилитации, в том числе дистанционной;

- обеспечение постдипломной подготовки (повышение квалификации) травматологам-ортопедам, хирургам и детским хирургам по детской травматологии и ортопедии; врачам педиатрам, неонатологам по вопросам раннего выявления врожденной ортопедической патологии.

2. Организационная модель специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне, включающая организацию (создание) регионального центра детской травматологии и ортопедии на базе региональной больницы (детской) и подразделений, оказывающих СпМП детям в межрайонных травматологических центрах.

Одним из основных путей решения проблемы роста детского травматизма может стать реализация мероприятий региональной межведомственной целевой программы по профилактике детского травматизма.

В целях раннего выявления, своевременного лечения и профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата необходимо дальнейшее развитие мероприятий, предусматривающих скрининговые обследования детского населения, соответствующую подготовка кадров и др.

Для определения потребности детского населения в ВМП травматолого-ортопедического профиля представляется целесообразным создание на региональном уровне регистра, который так же позволит своевременно проводить от-

бор пациентов на ВМП, формировать информацию о фактически выполненных объемах ВМП и др. Основными источниками информации при формировании регистра являются данные об обращениях за медицинской помощью, профилактических медицинских осмотров и скринингового обследования детского населения. Регистр ведется на базе регионального центра детской травматологии и ортопедии.

Организация (создание) регионального центра детской травматологии и ортопедии и подразделений, оказывающих СпМП детям в межрайонных травматологических центрах, позволит: повысить доступность травматолого-ортопедической помощи детям; оптимизировать госпитализацию пациентов с травмами; рационально использовать кадровый потенциал, коечный фонд и лечебно-диагностическое оборудование; обеспечить преемственность в лечении пациентов на догоспитальном и госпитальном этапах и этапе восстановительного лечения; повысить квалификацию специалистов хирургического профиля.

В субъектах Российской Федерации, на территории которых расположены федеральные центры травматологии и ортопедии, могут создаваться межрегиональные центры детской травматологии и ортопедии для оказания ВМП детям из других регионов (в НСО межрегиональный центр создан на базе ННИИТО).

Для оценки доступности травматолого-ортопедической помощи детскому населению НСО нами проведен расчет потребности в ресурсах и объемах медицинской помощи (на среднесрочную перспективу - до 2017 г.). Согласно проведенным расчетам потребность в коечном фонде травматолого-ортопедического профиля для детей составляет 19 коек, из них 5 травматологических и 14 ортопедических (письмо Минздравсоцразвития России от 22.12.2011 №20-2/10/1-8234); потребность в травматологах-ортопедах, ведущих амбулаторный прием детей, составила 32,0 штатные должности (приказ Минздрава России от 12.11.2012 №901н). Число операций на костно-мышечной системе к 2020 г. составит 5,5 тыс., рост в 1,6 раза в сравнении с 2012 г., из них число высокотехнологичных -1,2-2,0 тыс., рост не менее чем в 2-3,5 раз в сравнении с 2012 г. (578) (прогноз составлен в соответствии с Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения» до 2020 года и данными настоящего исследования).

Значительный рост числа высокотехнологичных операций на костно-мышечной системе подтверждает необходимость формирования как регионального регистра детей, нуждающихся в ВМП, так и создание регионального центра детской травматологии и ортопедии.

В связи с тем, что в номенклатуре должностей медицинских работников (приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н) отсутствует должность специалиста «врач-травматолог-ортопед детский», травматолого-ортопедическую помощь детям оказывают врачи, закончившие педиатрический факультет и получившие первичную специализацию по «детской хирургии» и врачи, закончившие лечебный факультет и ординатуру и имеющие основную специальность «травматология и ортопедия». Однако, для оказания медицинской помощи детям необходима постдипломная подготовка вышеуказанных специалистов по детской травматологии и ортопедии. В связи с этим, для НСО актуальным является вопрос об организации на кафедре травматологии и ортопедии Новосибирского государственного медицинского университета цикла общего усовершенствования (144 ч.) по вопросам детской травматологии и ортопедии. В этом случае по нашим расчетам, за 7 лет возможно обеспечить повышение квалификации всем специалистам хирургического профиля, оказывающим помощь детям с травматолого-ортопедической патологией (потребность в обучении составляет около 130 человек, при режиме обучения - один цикл в год с набором обучающихся до 20 человек).

Результаты исследования позволили нам разработать и научно обосновать организационную модель специализированной травматолого-ортопедического помощи детям на региональном уровне (рисунок 3). Модель объединяет все этапы травматолого-ортопедической помощи в рамках замкнутого (полного) цикла: поликлиника (специализированный прием) - стационар - реабилитационные учреждения (в том числе санатории) - поликлиника, что позволяет обеспечить преемственность на этапах ее оказания.

В НСО на базе ННИИТО создан замкнутый (полный) цикл оказания СпМП детям с травматолого-ортопедической патологией с использованием механизмов государственно-частного партнерства, включающий: специализированный консультативный прием; межрегиональный центр детской травматологии и ортопе-

дии; комплексную медицинскую реабилитацию (амбулаторную, стационарную, долечивание на специализированных реабилитационных базах).

Рисунок 3 - Организационная модель специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне

В систему комплексной реабилитации детей с травматолого-ортопедической патологией входят: отделение восстановительного лечения ННИИТО (на 300 посещений в смену); центр восстановительного лечения AHO «Клиника НИИТО»: стационар (на 44 койки), дневной стационар (на 24 посещения в смену), три специализированных амбулаторных центра: детский ортопедический, консультативно-реабилитационный и консультативно-диагностический (на 420 посещений в смену, в том числе 60 в рамках обязательного медицинского страхования); три специализированных реабилитационных центра (на 140 коек).

Подготовленные при нашем участии приказы Минздрава НСО от 27.09.2013 №3308, от 09.10.2013 №3460, от 27.12.2013 №4609 определяют порядок направления на консультацию, госпитализацию и реабилитацию детей с травмами позвоночника в ННИИТО и AHO «Клиника НИИТО». Комплекс реабилитационных мероприятий, оказываемый таким детям в AHO «Клиника НИИТО», включен в систему обязательного медицинского страхования НСО.

Внедрение модели специализированной травматолого-ортопедической помощи детям в НСО на базе ННИИТО показало ее эффективность. За период 2010—2013 гг. увеличилось число детей получивших консультации травматологов-ортопедов в 2,4 раза (с 11299 до 27412), оперативное лечение на 12,1% (с 896 до 1004), комплексную медицинскую реабилитацию в 5,5 раз (с 438 до 2434).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования позволили определить основные проблемы в организации травматолого-ортопедической помощи детям; научно обосновать приоритетные направления совершенствования и организационную модель специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне.

Реализация приоритетных направлений совершенствования и внедрение организационной модели специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне позволяют повысить доступность, обеспечить качество и преемственность на этапах оказания этого вида медицинской помощи.

Определение потребности в травматолого-ортопедической помощи позволяет более рационально планировать объемы и ее ресурсное обеспечение.

Внедрение модели специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на базе ННИИТО позволило создать замкнутый (полный) цикл медицинской помощи детям с травматолого-ортопедической патологией, обеспечить преемственность на этапах ее оказания, увеличить объем реабилитационной помощи.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенного исследования (2005-2012 гг.) позволили выявить устойчивую тенденцию роста травматизма у детей в НСО (на 31,1 %) (в России - 8,8 %). Первичная заболеваемость болезнями костно-мышечной си-

стемы ниже среднероссийских показателей в 1,7 раза и имеет тенденцию к снижению (на 26,0 %), что в значительной мере обусловлено низкой эффективностью проводимых профилактических медицинских осмотров детей и недостаточным уровнем подготовки врачей-специалистов в области детской травматологии и ортопедии.

2. Анализ деятельности травматолого-ортопедической службы позволил выявить основные проблемы: низкая доступность специализированной травматолого-ортопедической помощи сельским жителям (0,9 % детей из сельских районов получают лечение на детских ортопедических койках, 23,0% - ВМП); неравномерное распределение ресурсов по территории (9,7% травматологов-ортопедов от общего числа работают в сельской местности; 95,2% коек травмато-лого-ортопедического профиля расположены в Новосибирске); высокий уровень госпитализации (превышает рекомендуемый по профилю «травматология» в 3 раза, «ортопедия» - в 4 раза); несоответствие структуры коечного фонда рекомендуемым нормативам (дефицит коек ортопедического профиля в 1,6 раза); низкий уровень развития медицинской реабилитации; низкая выявляемость болезней костно-мышечной системы (НСО - 25,0, по России - 42,1 на 1 ООО детского населения в 2012 г.)

3. Проведенное исследование позволило научно обосновать:

- приоритетные направления совершенствования специализированной травматолого-ортопедической помощи детям на региональном уровне: разработка региональной межведомственной целевой программы по профилактике детского травматизма; совершенствование системы раннего выявления патологии опорно-двигательного аппарата у детей; создание регионального регистра детей, нуждающихся в ВМП; развитие службы комплексной медицинской реабилитации; обеспечение постдипломной подготовки (повышение квалификации) заинтересованным специалистам по соответствующим разделам детской травматологии и ортопедии;

- организационную модель, предусматривающую организацию (создание) регионального центра детской травматологии и ортопедии на базе региональной больницы (детской) и подразделений, оказывающих специализированную медицинскую помощь детям в межрайонных травматологических центрах.

4. Реализация приоритетных направлений совершенствования и внедрение организационной модели специализированной травматолого-ортопедической помощи детям в Новосибирской области (на базе ННИИТО и медицинских организациях реабилитационного профиля на основе замкнутого (полного) цикла) показали свою эффективность. За период 2010-2013 гг. увеличилось число детей получивших консультации травматологов-ортопедов в 2,4 раза (с 11299 до 27412), оперативное лечение на 12,1% (с 896 до 1004), комплексную медицинскую реабилитацию в 5,5 раз (с 438 до 2434); отмечается высокая удовлетворенность населения оказанной медицинской помощью (95%), что свидетельствует о повышении доступности, обеспечении качества и преемственности на этапах оказания данного вида медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и медицинским организациям различных организационно-правовых форм, оказывающим медицинскую помощь травматолого-ортопедического профиля детям, рекомендуется использовать:

- результаты эпидемиологического исследования распространенности травм и болезней костно-мышечной системы у детей, комплексного анализа использования ресурсов травматолого-ортопедической службы, социологического исследования и экспертной оценки состояния и проблем травматолого-ортопедической помощи при формировании территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи по разделу «травматология и ортопедия»; при расчете потребности детского населения в объемах медицинской помощи травматолого-ортопедического профиля и ее ресурсного обеспечения; при формировании региональных программ по профилактике детского травматизма;

- приоритетные направления совершенствования и организационную модель специализированной травматолого-ортопедической помощи детям для совершенствования детской травматолого-ортопедической службы в субъектах Российской Федерации.

2. Кафедрам медицинских вузов социально-гигиенического и травматолого-ортопедического профилей рекомендуется использовать в научно-

исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе результаты эпидемиологического исследования распространенности травм и болезней костно-мышечной системы у детей.

3. Кафедрам травматолого-ортопедического профиля медицинских вузов для обеспечения качества оказания травматолого-ортопедической помощи детям предлагается организовать циклы общего усовершенствования по детской травматологии-ортопедии для травматологов-ортопедов, хирургов и детских хирургов; по вопросам раннего выявления врожденной ортопедической патологии для врачей педиатров, неонатологов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК России

1. Мыльникова Т,А., Шалыгина Л.С., Цыцорина И.А. Некоторые результаты социологического исследования организации травматолого-ортопедической помощи детскому населению Сибирского федерального округа / [Электронный ресурс] // Медицина и образование в Сибири : электрон, науч. журн. 2013. №3. URL: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/ text full.php?id=1015 (дата обращения 01.07.2014).

2. Мыльникова Т.А., Цыцорина И.А., Шалыгина Л.С., Финченко Е.А., Гецман Я.А. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи детскому населению Сибирского федерального округа в Новосибирском НИИТО // Хирургия позвоночника. 2013. № 4. С. 63-66.

3. Мыльникова, Т.А., Финченко Е.А., Цыцорина И.А., Шалыгина Л.С. Распространенность травматизма и болезней костно-мышечной системы среди детского населения в Сибирском федеральном округе [Электронный ресурс] // Социальные аспекты здоровья населения : электрон, науч. журн. 2013. №5. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/517/30/lang.ru/ (дата обращения 01.07.2014).

4. Мыльникова, Т.А., Финченко Е.А., Цыцорина И.А., Шалыгина Л.С., Иванинский О.И. Результаты экспертной оценки влияния травматолого-ортопедической помощи детям на условно предотвратимую смертность // Сиб. мед. обозрение. 2014. № 1. С. 85-89.

Статьи и материалы конференций

5. Шалыгина, Л. С. Состояние оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Сибирском Федеральном округе / Л. С. Шалыгина, Е. А. Финченко, Т. А. Мыльникова, Т. В. Комиссарова // Здравоохранение Сибири 2012 : материалы Междунар. мед. форум и XXIII Междунар. мед. выставки «МедСиб 2012» (Новосибирск, 23-25 мая 2012 г.). - Новосибирск, 2012. - С. 221-224.

6. Шалыгина, Л. С. Анализ оказания высокотехнологичной медицинской помощи жителям Сибирского федерального округа / Л. С. Шалыгина, Т. А. Мыльникова, Н. В. Мелихова, Е. А. Финченко, Н. И. Гомерова, Е. Л. Жиленко // Экономика здравоохранения : материалы Междунар. науч.-практ. конф. (Новосибирск, 24 мая 2012 г.). - Новосибирск, 2012. - С. 164-168.

7. Мыльникова, Т. А. Обеспеченность детского населения Сибирского федерального округа высокотехнологичной медицинской помощью по профилям «травматология и ортопедия» и «нейрохирургия» / Т. А. Мыльникова, Л. С. Шалыгина, Н. В. Мелихова // Инновации в вертебрологии. Цивьяновские чтения : материалы V Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых с междунар. участием (Новосибирск, 23-24 нояб. 2012 г.). - Новосибирск, 2012. - С. 90-92.

8. Цыцорина, И. А. Эпидемиологические аспекты травматизма, заболеваемости болезнями костно-мышечной системы детского населения Новосибирской области / И. А. Цыцорина, Т. А. Мыльникова, Л. С. Шалыгина // Инновации в общественном здоровье и здравоохранении: экономика, менеджмент, право : материалы Междунар. форума (Новосибирск, 30 нояб. - 1 дек. 2012 г.). - Новосибирск, 2012.-С. 167-172.

9. Цыцорина, И. А. Объемы и виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой детскому населению СФО в Новосибирском НИИТО / И. А. Цыцорина, Т. А. Мыльникова, Л. С. Шалыгина, Н. В. Мелихова // Молодой организатор здравоохранения : сб. науч. ст. студентов и молодых ученых, по-свящ. памяти проф. В. К. Сологуба. - Красноярск, 2012. - С. 406—411.

10. Мыльникова, Т. А. Доступность и качество травматолого-ортопедической помощи детскому населению в Сибирском федеральном округе / Т. А. Мыльникова, И. А. Цыцорина, Л. С. Шалыгина // Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения. Высокотехнологичная медицина как эле-

мент инновационной экономики : материалы II Междунар. форума (Новосибирск, 23-23 марта 2013 г.). - Новосибирск, 2013. - С. 23-28.

11. Мыльникова, Т. А. Травматизм, заболеваемость болезнями костно-мышечной системы детского населения Новосибирской области / Т. А. Мыльникова, И. А. Цыцорина, Л. С. Шалыгина, Е. А. Финченко, О. И. Иванинский, И. В. Шарапов // Перспективы развития вертебрологии: инновационные технологии в лечении повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга : материалы IV съезда межрегион, обществ, орг. Ассоц. хирургов-вертебрологов» с междунар. участием (Новосибирск, 24-25 мая 2013 г.). - Новосибирск, 2013.-С. 127-132.

12. Мыльникова, Т. А. Социально-гигиеническая оценка травматолого-ортопедической помощи детскому населению Новосибирской области / Т. А. Мыльникова, И. А. Цыцорина, Л. С. Шалыгина, Е. А. Финченко // Цивья-новские чтения : материалы VI Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых с междунар. участием (Новосибирск, 29-30 нояб. 2013 г.). - Новосибирск, 2013. -С. 186-188.

13. Мыльникова, Т. А. Состояние и перспективы развития высокотехнологичной медицинской помощи детям в Сибирском федеральном округе / Т. А. Мыльникова, И. А. Цыцорина, Л. С. Шалыгина, Е. А. Финченко, М. В. Гусев // Материалы III Съезда травматологов-ортопедов СФО (Горно-Алтайск, 6 июня 2014 г.). - Новосибирск, 2014. - С. 227-232.

Минздрав - министерство здравоохранения

ННИИТО - ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БКМС

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

ВМП

высокотехнологичная медицинская помощь

НСО ПМСП

травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

Новосибирская область

первичная медико-санитарная помощь

СпМП

специализированная медицинская помощь Сибирский федеральный округ

СФО

Подписано в печать 05.09.2014 г. Формат 60x90/16. Объем 1,75 п. л.; 1,18 авт. л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 8554. Тираж 120 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97 E-mail: niito@niito.ru