Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование организационных форм оказания высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи сельским жителям

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ВИДОВ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКИМ ЖИТЕЛЯМ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.15-травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 б февт

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский Университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович доктор медицинских наук, профессор Линник Станислав Антонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Середа Василий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Москалев Валерий Петрович

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «22» февраля 2012 г. в_часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.087.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросова, д.22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан «_» 2012 года

Учёный секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

З.д.н. РФ, д.м.н., профессор Юрьев Вадим Кузьмич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Реализация национального проекта «Здоровье» предусматривает в ближайшие годы модернизацию здравоохранения, удовлетворение потребностей населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи (Голикова Т.А., 2010; Щепин О.П., 2010; Староду-бов В.И., 2010; Денисов И.Н., 2010 и др.). Приказом Минздравсоцразвития РФ № 1047-2009г. «О порядке формирования и утверждения государственного задания на оказание в 2010 г. высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» предусмотрена необходимость развития и повышения эффективности специализированных видов медицинской помощи, в том числе доступности и качества травматологической и ортопедической помощи.

Эффективность лечения больных с тяжелыми заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата особенно повышается при использовании современных технологий и оптимальной организации специализированных видов медицинской помощи (Миронов С.П., Троценко В.В., 2007; Тихилов P.M., 2010; Шапиро К.И., 2010; Орел В.И., 2010; Кучеренко В.З., 2011; Шаповалов В.М., 2011). Однако, несмотря на достижения травматологии и ортопедии, результаты лечения пострадавших от травм и больных с ортопедической патологией нередко оказываются неудовлетворительными (Москалев В.П., 2010; Линник С.А., 2010; Мовчан К.Н., 2005; Иванов В.В., 2010 и др.). В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности болезни костно-мышечной системы составляют высокий удельный вес (Вишняков Н.И., 2010; Миронов С.П., Троценко В.В., 2010 и др.). Регионы и сельские муниципальные образования значительно отличаются уровнем доступности высокотехнологичной медицинской помощи (Морозов С.Ю., 2005; Семенов В.Ю., 2006; Юрьев В.К., 2009; Медик В.А., 2011 и др.).

Существует выраженная диспропорция в медицинском обеспечении города и села (Сидибе П., 2008; Середа В.М., 2010; Лучкевич B.C., 2011 и др.). Организация системы ортопедической и травматологической помощи в Федеральных учреждениях здравоохранения пациентам, проживающим в сельской местности, не имеет четкой регламентации (Семенов В.Ю., 2006; Гольдштейн C.JI., 2006; Солодкий, 2006; Блохин А.Б., Васильцова Л.И., 2006). Однако недостаточны возможности специалистов сельских муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ) при лечении пациентов с такой патологией (Ежов Ю.И., 2006; Сивков A.B., Разумов C.B., 2006; Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., 2006; Мовчан К.Н., 2008 и др.). В настоящее время в крупных городах и мегаполисах создается и развивается система оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи больным с заболеваниями костно-мышечной системы (Миронов С.П., 2011; Тихилов P.M., 2011, Садовой М.А., 2011 и др.). Однако для жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности, удельный вес которых составляет до 50,0% населения России, организационные и технологические принципы лечения больных ортопедического и травматологического профиля еще не решены (Лисицын Ю.П., 2009; Шевченко Ю.Л., 2009; Марданов P.A., 2008; Ткаченко А.Н., 2010 и др.). Это определяет актуальность и практическую целесообразность изучения особенностей организационных и клинических технологий оказания высокоспециализированных видов ортопедической и травматологической помощи жителям малых сельских административных территорий.

Цель исследования - научно обосновать организационные формы оказания высокотехнологичных видов ортопедической и травматологической

помощи сельскому населению, проживающему вне региональных административных центров.

Задачи исследования:

- изучить организационно-клинические особенности качества оказания ортопедической и травматологической помощи сельскому населению в лечебно-профилактических учреждениях с разным уровнем оказания специализированной медицинской помощи в Ленинградской области;

- проанализировать заболеваемость и первичную инвалидность при заболеваниях костно-мышечной системы и травмах среди сельских жителей малых городов и отдаленных населенных пунктов сельской местности;

- представить клинико-статистический анализ организационной и клинической деятельности травматологических и ортопедических отделений на этапах оказания специализированной медицинской помощи;

- определить потребность, доступность и организационно-клинические причины, влияющие на обеспеченность сельских жителей высокотехнологичными видами ортопедической и травматологической помощи с учетом особенностей организации и этапности лечебно-диагностического процесса;

- обосновать клинические критерии и организационные показания приоритетного использования и квотирования высокотехнологичных методов ортопедической и травматологической медицинской помощи сельским жителям отдаленных административных территорий;

- усовершенствовать и оценить эффективность использования клинико-технических средств и высокотехнологичных способов ортопедической и травматологической помощи;

- разработать алгоритм и обосновать организационно-клинические формы повышения качества и эффективности оказания высокотехнологичных видов ортопедической и травматологической помощи сельскому населению с учетом условий их проживания.

Научная новизна. Впервые представлен клинико-статистический анализ качества и эффективности оказания ортопедической и травматологической помощи в ЛПУ субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием населения в малых городах и населенных пунктах сельской местности (Ленинградская область). Впервые определена потребность и доступность высокотехнологичных видов специализированной медицинской помощи с учетом организационных особенностей и этапности лечебно-диагностического процесса. Проанализирована заболеваемость и первичная инвалидность при заболеваниях костно-мышечной системы и травмах сельских жителей малых и отдаленных населенных пунктов сельской местности. Впервые представлено обоснование клинических критериев и организационных показаний приоритетного использования и квотирования высокотехнологичных методов ортопедической и травматологической помощи. Разработаны параметры дифференцированного подхода к оказанию специализированной медицинской помощи на основных этапах ее оказания. Впервые разработан алгоритм и обоснованы организационно-клинические формы повышения качества и эффективности высокотехнологичной ортопедической и травматологической медицинской помощи населению малых городов и сельских населенных пунктов. Усовершенствованы технологии использования высокотехнологичных видов ортопедической и травматологической помощи. Впервые разработан способ и дана оценка эффективности восстановления суставной поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости при его повреждениях (заявка на патент № 2011109966 от 16.03.2011), и устройство для введения жидких сред в кость (патент № 83185 РФ № 2008141869, Бюл. № 15, 2009 г).

Представлено обоснование организационных форм оказания высокотехнологичных видов ортопедической и травматологической помощи на основе дифференцированного отбора пациентов на лечение в специализированные лечебно-профилактические учреждения федерального и регионального уровней.

Практическая значимость исследования. Выявленные медико-социальные особенности организационных форм оказания высокотехнологичных видов ортопедической и травматологической помощи и алгоритм исследования могут быть использованы органами и учреждениями здравоохранения сельских регионов для выявления потребности, анализа доступности и оценки качества различных видов помощи сельским жителям. Научно-практическое значение имеет предложенный алгоритм отбора и приоритетного квотирования льгот для сельских жителей, нуждающихся в высокотехнологичных видах ортопедической и травматологической помощи. Предложенный мониторинг клинического состояния пациентов, на основании сбора, учета, хранения и анализа данных с использованием современных информационных программ может быть использован врачами ортопедами-травматологами в медицинских учреждениях на различных этапах лечебно-диагностического процесса. Разработанный алгоритм оказания высокотехнологичных видов ортопедической и травматологической помощи сельским жителям позволяет оптимизировать организационно-клинические формы оказания специализированной помощи больным в лечебно-профилактическом учреждении разного уровня специализации при дифференцированном отборе пациентов на лечение. Применение разработанных автором новых клинических и организационных технологий в лечении больных ортопедического и травматологического профиля позволяют врачам-травматологам и ортопедам улучшить исходы лечения и повысить доступность и эффективность специализированной помощи.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены и используются в практической деятельности хирургических и травматологических отделений ряда больниц Ленинградской области, МСЧ 122, городской больнице №23 (Санкт-Петербург) и др.; внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И. Мечникова», представлены в методических рекомендациях «Клинико-организационные особенности ортопедо-травматологической помощи сельским жителям, проживающим на отдаленных административных территориях (в условиях Ленинградской области)», утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области 25.08.2011 г.

Научные публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 29 научных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, представлены в методических рекомендациях. Имеется патент на изобретение.

Апробация материалов исследования. Материалы исследовании доложены и обсуждены на: областных научно-практических конференциях травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2002-2011); VII Всероссийской научно практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2005); XXXV научно-практической конференции врачей ЦВКГ ВВС (Москва, 2005); втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил РФ (Санкт-Петербург, 2006); II научно-практической геронтологической конфе-

ренции с международным участием, «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Санкт-Петербург, 2009); IX Съезде травматологов ортопедов (Саратов, 2010); XXV научно-практической конференции хирургов Карелии (Петрозаводск, 2005); региональной научно-практической конференции «Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2005); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск - Санкт-Петербург, 2007); 73 научной конференции сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (Курск, 2008); научно-практической конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Санкт-Петербург, 2008).

Личное участие автора. Автором разработана программа, проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование. Проведен сбор медицинской информации из первичной медицинской документации. Диссертант непосредственно участвовал в проведении клинического, медико-социального и социологического обследования сельских жителей. Соискатель непосредственно участвовал в проведении оперативных вмешательств в областной больнице и муниципальных учреждениях здравоохранения. Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой. Доля участия автора в сборе, анализе и обработке данных более 90%. Автор имеет сертификат по специальности. За время проведения исследования диссертант прошел профессиональную подготовку в должности ассистента кафедры СПбГМА им. И.И. Мечникова. Диссертант является внештатным главным травматологом комитета по здравоохранению Ленинградской области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оказание ортопедической и травматологической помощи жителям малых сельских административных центров имеет специфические особенности, обусловленные преобладанием в структуре заболеваемости нозологических форм ортопедического профиля; поздней обращаемости населения за медицинской помощью и несвоевременной госпитализацией в отделения травматологии муниципальных учреждений здравоохранения; недостаточной оперативной активностью, ранних и отдаленных осложнений и недостаточной эффективностью лечения заболеваний и травм костно-мышечной системы.

2. Среди основных причин неудовлетворительных результатов оказания высокотехнологичных видов травматологической и ортопедической помощи больным при заболеваниях и травмах костно-мышечной системы можно выделить: преимущественное лечение пациентов в сельских (районных) муниципальных учреждениях здравоохранения; недостаточную обеспеченность населения специалистами травматологами-ортопедами; несвоевременность обращения и поздние сроки госпитализации; этапность и ограниченную доступность оказания ортопедической и травматологической помощи в областной клинической больнице и Федеральных учреждениях здравоохранения; отсутствие реабилитационных центров и преемственности лечения таких больных в послеоперационном периоде.

3. Эффективность организационного взаимодействия между специалистами лечебно-профилактических учреждений разного уровня специализации и увеличение числа федеральных квот на лечение повышает доступность и эффективность ортопедической и травматологической помощи жителям на основных этапах ее оказания.

4. Обоснование клинических критериев, организационных показаний приоритетного квотирования и алгоритм оказания высокотехнологичных видов ортопедической и травматологической помощи сельскому населению, позволяет осуществлять мониторинг с дифференцированным подходом к способам лечения и диспансерного наблюдения.

5. Усовершенствование клинико-технических средств и организационных форм оказания высокотехнологичных видов ортопедической и травматологической помощи позволяют повысить число пролеченных больных, качество и эффективность лечения сельских жителей.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах основного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 36 таблиц, 18 рисунков. Библиографический указатель содержит 242 источника, в том числе 179 отечественных и 63 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи, представлены научная новизна и практическая значимость работы, результаты апробации и реализации исследования, личное участие автора и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор данных литературы о спорных проблемах и нерешенных задачах оказания высокотехнологичных видов ортопедической и травматологической помощи населению, проживающему на сельских административных территориях.

Во второй главе представлены программа, объект, материалы и методика комплексного медико-социального, клинико-статистического, клинического и медико-организационного исследования. Исследование проводилось в рамках реализации комплексной научно-исследовательской программы на базе Ленинградской областной клинической больницы и клиники травматологии и ортопедии СЗГМУ имени И.И. Мечникова. Проведено клинико-статистическое исследование с определением потребности жителей Ленинградской области в ортопедо-травматологической помощи. Из общего числа больных (5466 чел.) с травмами и заболеваниями костей и суставов, проходивших лечение в Ленинградской областной клинической больнице (ЛОКБ) с 2005-2009 гг. были прооперированы 3996 чел. (73,1%), из числа которых 530 чел. (13,3%) с участием диссертанта оказаны высокотехнологичные ортопедо-травматологические виды медицинской помощи (ВтВОТП). Представлен клинико-статистический анализ первичной медицинской документации 3369 жителей Ленинградской области, которым оказана высокотехнологичная помощь. Из 1144 больных с остеомиелитом, находившихся на лечении в муниципальных учреждениях здравоохранения Ленинградской области, за пятилетний период в травматологическом отделении ЛОКБ проходили лечение 226 чел. (19,8%), из которых прооперировано - 117 чел. (51,8%). В клинике травматологии и ортопедии СПбГМА имени И.И. Мечникова за этот период из 1756 больных с остеомиелитом 297 (16,9%) яв-

лялись сельскими жителями Ленинградской области. Проведен клинико-статистический анализ 2575 операций, выполненных с эндопротезированием, реэндопротезированием и пластикой суставов и 781 высокотехнологичного ортопедо-травматологического вмешательства при реконструктивно-пластических операциях.

На этапе клинико-статистического и медико-социального анализа в качестве учетно-статистического документа использовалась специальная формализованная карта обследования больного. При этом анализировались особенности организации ортопедической и травматологической помощи сельскому населению на разных этапах клинико-диагностического процесса (потребность, доступность, своевременность, полнота обследования и др.), данные клинических обследований пациентов и интегральной оценке результатов (лечебный эффект, частота рецидивов, число случаев летальных исходов, общая выживаемость пациентов и др.).

В процессе исследования проведен анализ уровня и структуры заболеваемости (общей и ЗВУТ) и первичной инвалидности при заболеваниях кост-но-мышечной системы и травмах в динамике (2005-2009 гг.). Изучена динамика показателей деятельности стационарной травматолого-ортопедической службы учреждений Ленинградской области с анализом функции коечного фонда, движения больных и исходов лечения, структуры проведенных операций, оперативной активности, выполнения высокотехнологичных операций, потребности и обеспеченности врачебными кадрами и др. Изучались отдаленные последствия оперативных вмешательств на костно-суставном аппарате.

Медико-социальные характеристики больных, перенесших различные виды хирургических вмешательств, получены на основе медико-социологического обследования (анкетирования), амбулаторного и стационарного клинического обследования. При оценке эффективности лечения учитывалось субъективное мнение пациентов о динамике самочувствия с экспертной оценкой лечащих врачей. Все больные получали комплексное лечение, которое включало в себя патогенетические методы лечения (оперативные и консервативные), лечебное питание, физические методы лечения, лечебную физическую культуру и медикаментозные средства.

Определены организационные и клинические причины, влияющие на обеспеченность сельских жителей высокотехнологичными методами ортопедической и травматологической помощи, с учетом особенностей их проживания в отдаленных населенных пунктах. Проведен сравнительный анализ качества и эффективности с оценкой отдаленных результатов лечения больных в стационарах на различных этапах оказания специализированной помощи (исходы лечения, частота рецидивов и др.). По материалам исследования обоснованы клинические критерии и организационные показания приоритетного использования и квотирования высокотехнологичных методов ортопедической и травматологической помощи. Представлен алгоритм и обоснованы организационно-клинические формы повышения качества и эффективности оказания высокотехнологичных видов ортопедической и травматологической помощи с учетом особенностей организации и этапности лечебно-диагностического процесса на этапах оказания специализированной помощи сельским жителям. В процессе комплексного медико-социального, клинико-статистического и клинического исследования рассчитывались статистические коэффициенты, средние величины с оценкой среднеквадратических отклонений, средней ошибки, доверительных интервалов и достоверности, использовались адекватные методы параметрической и непараметрической статистики с применением пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003.

В третьей главе представлена медико-социальная характеристика сельских жителей, получивших высокотехнологичное травматологическое и ортопедическое лечение. Ленинградская область является одной из крупнейших, типичных для субъектов Российской Федерации административных территорий с развитой агропромышленной структурой, с высоким удельным весом сельских жителей, проживающих в малых городах и отдаленных населенных пунктах сельской местности. Рассчитанная потребность в оказании высокотехнологичных видов травматолого-ортопедической помощи составляет 4320 чел. (2,2% от численности обратившихся). Однако в течение одного года высокотехнологичная ортопедо-травматологическая помощь оказывается только 18,4% от общей численности нуждающихся в этих видах специализированной помощи. Учреждения здравоохранения Ленинградской области достаточно активно и рационально используют выделенные квоты (ежегодно более 500) на оказание высокотехнологичных видов ортопедической и травматологической специализированной медицинской помощи и входят в группу лидеров среди субъектов РФ.

Средний возраст пациентов, которым в травматолого-ортопедическом отделении Ленинградской областной клинической больницы установлены эн-допротезы тазобедренных суставов, составил 62±7,0 лет, с преобладанием женщин (60,3%) и сельских жителей старше 60 лет (73,2%), в том числе в возрасте 60-69 лет (46,5%), 70-79 лет (21,5%), 50-59 лет (20,6%), 30-49 лет (6,2%) и старше 80 лет (5,2%). Отмечен высокий удельный вес оперированных в возрастных группах 30-49 лет (6,2%) и 50-59 лет (20,6%). Средний возраст пациентов с установленными эндопротезами коленных суставов 67±3,5 лет, из которых больше женщин (82,3%). В структуре сельских жителей, проходивших лечение в сельских муниципальных учреждениях здравоохранения Ленинградской области за период 2005-2009 гг. по поводу остеомиелита и рекон-структивно-пластических операций (1144 чел.) преобладали мужчины (59,9%) и сельские жители молодого трудоспособного возраста, в том числе: до 29 лет - 26,5%, 30-39 лет - 15,8%, 40-49 лет - 30,6%, 50 и старше - 27,1%. Отмечается высокий удельный вес сельских молодых женщин (до 40 лет), проходивших лечение по поводу остеомиелита (24,9%), у мужчин - 17,4% (р<0,05). Среди оперированных по поводу остеомиелита высокая доля неработающих сельских жителей (35,3%).

Из общего числа сельских жителей, которым оказаны высокотехнологичные виды ортопедо-травматологической помощи (3369 чел.) за период 2005-2009 гг., большая часть операций (79,0%) выполнена в Федеральных медицинских учреждениях, в областной клинической больнице (15,8%) и только 5,2% операций выполнено в сельских муниципальных учреждениях здравоохранения. Из общего числа (530 чел.) сельских жителей, которым проведены высокотехнологические травматолого-ортопедические операции в Ленинградской областной клинической больнице (2005-2009 гг.), наибольший удельный вес составляют эндопротезирование тазобедренных суставов (72,3%), эндопротезы коленных суставов (4,1%) и другие виды эндопротези-рования суставов и реконструктивные операции (в том числе при остеомиелите - 10,8%). Большую часть заболевших (65,6%) составляли пациенты с послеоперационным и посттравматическим (32,9%) остеомиелитом. Длительность заболевания остеомиелитом более 2-х лет установлена у 52,5% сельских жителей, до 6 месяцев (25,5%), 6-12 месяцев (13,9%), 12-24 месяца (8,0%). В структуре остеомиелитных поражений больший удельный вес составляли поражения большеберцовой кости (39,8%), стопы (21,1%), бедренной кости (18,7%), пяточной кости (10,6%) и плюсневой кости (8,7%) и др.

В травматолого-ортопедическое отделение областной клинической больницы из-за неэффективного лечения из муниципальных учреждений здравоохранения и ЦРБ для дополнительного обследования переведены 226 (19,8%) больных, из которых 117 (51,8%) прооперированы и 48,2% больных переведены для лечения в специализированные медицинские учреждения. Длительность ожидания госпитализации сельских жителей после выписки из муниципальных медицинских учреждений составляла в среднем 3,4±0,3 месяцев. Основные случаи оказания ортопедо-травматологической помощи сельскому населению осуществлялись по поводу травм (47,4%) и заболеваний костно-мышечной системы (52,6%). При лечении заболеваний костно-мышечной системы преобладали консервативные (82,7%), а при травмах хирургические (72,8%) методы лечения, в том числе в муниципальных сельских учреждениях (87,9%), в областных учреждениях (5,4%), в Федеральных клиниках (3,6%) и в других ЛПУ (3,1%).

Проведенный анализ показателей травматизма среди сельских жителей Ленинградской области свидетельствует об относительной стабильности уровня в динамике по годам (2005-2009 гг.) и составляет 57,2 случ. на 1000 населения. Однако установлены значительные различия в уровне травматизма по районам области (пос. Коммунар - 123%о; в Сланцевском районе и г. Пика-лево - 100,0%о; в Выборгском и Лужском районе 60,0 на 1000 населения). Отмечено значительное увеличение в динамике заболеваний костно-мышечной системы на 7,4%. Удельный вес травм среди всех заболеваний с временной утратой трудоспособности составляет 13,9%, при уровне временной утраты трудоспособности - 4,2 случая, 102,2 дня и средней длительности случая -24,6 дня.

В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности болезни костно-мышечной системы находятся на втором месте (13,6%) при общем уровне временной нетрудоспособности 6,7 случаев и 100,3 дней на 100 работающих и средней длительности случая - 15,0 дней. В структуре первичной инвалидности взрослого сельского населения болезни костно-мышечной системы занимают третье место с возрастанием уровня по годам (2007 - 7,3 случая, 2008 - 9,8 случаев, 2009 - 9,9 случаев на 10000 взрослого населения). Травмы и отравления занимают четвертое место, а уровень инвалидности имеет тенденцию к снижению от 7,1 случая в 2005 году до 5,9 случаев в 2007 году и 4,2 случаев на 10000 населения в 2009 году.

В четвертой главе представлены результаты клинико-статистического и клинического анализа эффективности применения высокотехнологичных методов травматологической и ортопедической помощи. В последние годы значительно возросло число случаев высокотехнологичных операций с эндо-протезированием суставов среди сельских жителей в муниципальных и районных медицинских учреждениях (от 22 случаев в 2005 году до 54 случаев в 2009 году). В Ленинградской областной клинической больнице выполняется до 50 эндопротезирований суставов за счет Федеральных квот и до 70 протезирований в год за счет бюджета Ленинградской области.

Формирование системы отбора и направления больных явилась эффективным организационным путем приближения ВВМП в травматологии и ортопедии к населению малых городов и сельской местности. Таким образом, некоторым пациентам, проживающим на отдаленных сельских территориях, с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы для излечения приходится пройти несколько этапов госпитализации, что, несомненно, ухудшает результаты лечения.

Среди выполненных высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях Ленинградской области преобладает эндопротезирование и реэндопротезирова-ние крупных суставов: в муниципальных (районных) больницах - 90,3%, в областной больнице - 81,3%, в Федеральных стационарах - 74,6%. Костнопластические операции, реконструкция, корригирующая остеотомия, укорочение и удлинение конечностей при деформациях с наложением наружных фиксирующих устройств и реплантация конечностей преимущественно выполняется в ортопедо-травматологических стационарах федеральных клиник НИИ, ВУЗов и областной клинической больницы, что оказывает существенное влияние на доступность и своевременность этих видов специализированной помощи.

В процессе клинико-статистического анализа и клинического обследования проведена оценка эффективности использования новых технологий хирургического лечения травм и ортопедических заболеваний, не включенных в перечень высокотехнологичных видов травматолого-ортопедической помощи. Доказана клиническая, социальная и экономическая эффективность применения динамического бедренного винта у людей пожилого и старческого возраста. Изучена эффективность имплантации блокирующего интрамедулляр-ного остеосинтеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей.

Результаты клинико-статистического анализа ближайших и отдаленных результатов свидетельствуют о значительных клинических и функциональных улучшениях у 95,0% пролеченных. Эффективной научно-технической и лечебно-практической новизной явилось восстановление дефекта суставного хряща дистального метаэпифиза лучевой кости аутотрансплантантом, сформированным из проксимального метаэпифиза фаланги пальца стопы. Результаты клинико-статистического анализа эффективности эндопротезирования тазобедренных суставов позволили определить приоритетность показаний к эндопротезированию, в том числе: деформирующий остеоартроз (42,8%), перелом шейки бедренной кости у больных старших возрастных групп (38,4%), аваскулярный некроз головки бедренной кости (9,9%), ложный сустав шейки бедренной кости (3,1%), врожденная дисплазия тазобедренных суставов (2,6%) и др.

Интраоперационные проблемы отмечены в 5,7% случаев, обусловленных ригидностью мышц, нарушением анатомических нарушений в тканях и дебрис-синдромом. Среди клинических осложнений эндопротезирования выявлены остеолиз, вывихи эндопротеза, нестабильность вертлужного или бедренного компонентов, инфекционные осложнения, перелом ножек протезов, дебрис-синдром, металлоз и др. В процессе исследования изучалась клиническая эффективность магнитотерапии при лечении остеопороза (снижающей эффективность болевого синдрома и способствующей приросту минеральной плотности костной ткани); бегущего импульсного магнитного поля после оперативного лечения с использованием металлоконструкций при переломах бедренной кости (способствующих улучшению клинико-функциональных состояний у 76,5% пациентов); экстракорпоральных методов обработки крови с внутрисосудистым лазерным облучением крови (улучшающих региональное кровообращение, снижающих интенсивность болевого синдрома, увеличивающих объем движений в суставах и др.) и специфической лекарственной терапии.

Клинико-статистический анализ эффективности лечения больных хроническим остеомиелитом свидетельствует, что основная часть пациентов поступает в клинические стационары сельских муниципальных и областных

больниц в стадии обострения (80,7%). Средняя длительность стационарного лечения больных с хроническим остеомиелитом консервативным методом составила 17,0±1,2 дня, при оперативном 15,0±0,8 дней, а средний срок пребывания таких больных в сельском муниципальных (районных) больницах составил 16,0±1,1 дней. Из общего числа больных остеомиелитом, лечившихся в сельских муниципальных медицинских учреждениях, 55,8% больных получили различного рода консервативную терапию и 44,2% оперативную терапию. Преимущественное оперативное лечение получали пациенты с локализацией очага патологического процесса в области кисти (71,8%), плеча (64,7%) и стопы (63,6%). Установлен высокий удельный вес различного рода ампутаций (11,9% всех оперативных вмешательств), особенно при поражении фаланг пальцев кисти.

В структуре видов оперативного вмешательства при остеомиелите преобладает дренирование остеофлегмон (40,3%), чаще на бедре, голени и стопе, хирургическая обработка очага остеомиелита (21,1%), удаление внутренних фиксирующих конструкций (12,4%), ампутация сегмента конечностей (11,9%), иссечение свища, ревизия (10,1%), демонтаж наружных фиксирующих устройств (4,2%). При анализе эффективности лечения больных остеомиелитом установлено, что более высокий удельный вес рецидивов (70,1%) отмечен при локализации остеомиелита в области бедер, стопы (33,5), плеча (14,7%), голени (13,6%), особенно при консервативном лечении, при меньшей частоте рецидивов при оперативном лечении.

Уровень послеоперационной летальности при остеомиелите в сельских муниципальных стационарах составляет 2,4 на 100 пролеченных больных. Наиболее благоприятные результаты лечения остеомиелита установлены при длительности наличия симптомов и своевременного обращения за медицинской помощью до 6 месяцев (удельный вес рецидивов - 23,9%), а при длительности заболевания более 2-х лет удельный вес рецидивов увеличивается до 51,3%. Больший удельный вес рецидивов отмечается при консервативном лечении (41,5%) и значительно меньше при оперативном лечении (36,4%, при р<0,05).

Установлена более высокая эффективность оперативного лечения остеомиелита с большим удельным весом больных со стойкой ремиссией -63,6% и меньшей долей ранних -17,6% (р<0,05) послеоперационных рецидивов в сельских муниципальных учреждениях здравоохранения. Еще более устойчивые показатели высокой эффективности оперативного лечения остеомиелита отмечены в травматолого-ортопедических отделениях Ленинградской областной клинической больницы и Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (табл.1).

Поэтому консервативные методы лечения остеомиелита и его осложнений, которые проводятся в муниципальных (районных) специализированных отделениях, недостаточно эффективны, приводят к большему числу рецидивов и дальнейшему продолжению стационарного лечения в травматолого-ортопедических стационарах областных и Федеральных клиник. При этом более высокий уровень эффективности оперативного лечения остеомиелита отмечается в травматологическом отделении клинической больницы СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Таблица 1

Сравнительный анализ эффективности лечения больных с остеомиелитом в муниципальных учреждениях здравоохранения, областной больни-

Методы лечения Эффективность лечения (%)

Стойкая ремиссия Ранний рецидив Поздний рецидив Всего

Му-ниц. Обл. СПб ГМ А Му-ниц. Обл. СПб ГМ А Му-ниц. Обл. СПб ГМ А Му-ниц. Обл. СПб ГМ А

Оперативные 63,6 79,5 86,6 17,6 13,7 9,9 18,8 6,8 3,5 44,2 51,8 78,1

Консервативные 58,5 62,4 76,9 31,5 24,8 10,8 10,0 12,8 12,3 55,8 48,2 21,9

Итого 60,7 71,2 84,5 25,4 19,0 10,1 13,9 9,8 5,4 100, 0 100, 0 100, 0

Наибольший удельный вес рецидивов (65,7%) встречается при вскрытии и дренировании остеофлегмон, удалении внутренних фиксирующих конструкций (28,6%), хирургической обработки очага (18,7%), иссечении и ревизии свища под наркозом (17,6%) и др. Высокий уровень рецидивирования остеомиелита при лечении больных в сельских медицинских учреждениях свидетельствует о необходимости своевременного клинико-диагностического обследования и начала оперативного лечения остеомиелита в специализированных клиниках. Полученные данные свидетельствуют, что за пятилетний период в травматолого-ортопедическое отделение областной клинической больницы были госпитализированы только 19,8% из 1144 сельских жителей Ленинградской области с диагнозом остеомиелит. При этом сроки от момента выписки из центральных районных больниц до госпитализации в областную больницу составляли в среднем 3,4±0,3 месяцев.

В пятой главе представлено обоснование клинико-организационных форм оказания высокотехнологичных видов травматологической и ортопедической помощи сельским жителям с учетом условий их проживания. Приказом Минздравсоцразвития России №1047 от 30.12. 2009 г. «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований Федерального бюджета» предусмотрена необходимость развития, совершенствования и повышения эффективности специализированных видов медицинской помощи, среди которых особое внимание уделено повышению доступности и качества высокотехнологичных видов помощи в травматологии и ортопедии. Однако до 2002 года высокотехнологичные виды травматолого-ортопедической помощи сельскому населению оказывались не систематически и незначительному контингенту. Проведенный клинико-организационный анализ свидетельствует, что оказание своевременной и качественной травматологической и ортопедической помощи жителям малых городов и отдаленных сельских поселений Ленинградской области нуждается в совершенствовании и развитии, укомплектованности кадрами специалистов (0,53 на 10000 населения; в РФ - 0,71; в СПб - 1,3; по Северо-Западному ФО - 0,89), снижении показателей общей и послеоперационной летальности (по Ленинградской области - 1,1%, в Гатчинском районе -

3,5%, в Приозерском районе - 2,9% и др.), обеспечении современным лечебно-диагностическим процессом и др~ Сельские жители из отдаленных сельских регионов с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы ранее были вынуждены проходить через несколько этапов госпитализации, что значительно ухудшало показатели доступности, своевременности и эффективности лечения. Среди общего числа госпитализированных в травматологические и ортопедические отделения сельские жители малых городов и отдаленных сельских поселений составляли 28,6% при обеспеченности койками 4,4 на 10000 взрослого населения. В сельских муниципальных учреждениях здравоохранения редко выполняются (только 5,2%) операции, относящиеся к высокотехнологичным методам (преимущественно - эндопротезирование крупных суставов - 90,3%, укорочение или удлинение конечностей при деформациях с наложением наружных фиксирующих устройств - 6,3%, реконструкция и корригирующая остеотомия - 3,4%). Среди приоритетных клинико-организационных причин, влияющих на качество и эффективность травматологической и ортопедической помощи сельским жителям, выделены такие как: недостаточная укомплектованность специалистами (особенно на отдаленных административных территориях); высокий уровень травматизма, заболеваемости и инвалидности при несвоевременно оказываемой специализированной медицинской помощи; недостаточный объем диспансерного наблюдения (7,4%);, высокий удельный вес рецидивов (особенно при остеомиелите) и осложнений хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (формирование ложных суставов, неправильное сращение костей после фрактуры, несостоятельность металлоконструкций, развитие послеоперационного и рецидивы хронического остеомиелита и др.).

Необходимо своевременное техническое оснащение лечебно-диагностического процесса, внедрение новых видов ортопедического и травматологического лечения, совершенствование организационных форм диспансерного наблюдения и постгоспитальной медицинской, социальной и трудовой реабилитации жителей сельских муниципальных образований. Среди оказываемых видов высокотехнологичной травматологической и ортопедической помощи ведущее место отводится зндопротезированию - 76,4%. Рассчитанная современная потребность в эндопротезах для сельских жителей Ленинградской области составляет более 4000 единиц в год (в РФ - 27 ед. на 10 000 жителей). Ревизионное эндопротезирование вследствие осложнений составляет 8,0 - 22,0%. При этом районные центры и муниципальные образования Ленинградской области значительно различаются доступностью высокотехнологичных видов травматологической и ортопедической помощи. Это определяет необходимость углубленного дообследования, лечения сопутствующей патологии, тщательной подготовки сельских жителей к оперативному вмешательству и особенно тщательного и длительного лечения в послеоперационном периоде.

Однако, более высокие показатели длительности стационарного лечения, больший уровень неблагоприятных оперативных вмешательств и послеоперационных осложнений в муниципальных учреждениях здравоохранения обуславливают клиническую и организационную необходимость этапной госпитализации сельских жителей для оказания высокотехнологичных травматологических и ортопедических операций в специализированные стационары областной больницы и клиники федеральных вузов и НИИ, которые оказывают 79,0% высокотехнологичных видов этой специализированной помощи (в областной больнице - 15,8%, и только 5,2% - в муниципальных учреждениях здравоохранения) (табл.2). В структуре высокотехнологичных методов веду-

щее место занимает эндопротезирование и реэндопротезирование крупных суставов (76,4%), костно-пластические операции при остеомиелите (10,8%), реконструкция и корригирующая остеотомия (5,3%), укорочение или удлинение конечностей при их деформациях с наложением наружных фиксирующих устройств (7,0%), реимплантаций конечностей (0,5%) и др.

Таблица 2

Структура высокотехнологичной травматологической и ортопедической помощи сельским жителям на этапах госпитализации в стационары раз-

личного уровня специализации (2005-2009 гг.) (%)

Виды высокотехнологичной помощи Медицинские учреждения разного уровня специализации Всего

Муниципальные Областные Федеральные

Эндопротезирование и реэндопротезирование крупных суставов 90,3 81,3 74,6 76,4

Костно-пластические операции при остеомиелите - 8,3 12,0 10,8

Реконструкция, корригирующая остеотомия 3,4 5,1 5,5 5,3

Укорочение, удлинение конечностей при деформациях с наложением наружных фиксирующих устройств 6,3 5,3 7,4 7,0

Реимплантация конечностей - — 0,5 0,5

Всего 5,2 15,8 79,0 100,0

С 2005 года Ленинградская область занимает ведущее место в России по оказанию высокотехнологичных методов и достаточно активно и рационально использует выделенные Федеральные квоты на ортопедическое и травматологическое лечение, за счет формирования обоснованной, организационной рациональной системы отбора и направления нуждающихся сельских жителей из отдаленных регионов области. С этой целью были разработаны приоритетные показания и критерии оценки клинического состояния для перевода сельских жителей в специализированные областные и федеральные клиники, что позволило улучшить качество и эффективность высокотехнологичных методов лечения. При этом важной проблемой остается обеспечение своевременности лечебно-диагностического процесса и начала оперативного лечения, значительно снижающих число осложнений, ранних и поздних послеоперационных осложнений (особенно при остеомиелите). Клинико-статистический анализ свидетельствует, что предложенная модель этапного клинико-диагностического обследования, разработанные показания и алгоритм госпитализации в областную клиническую больницу и федеральные клиники сельских жителей Ленинградской области значительно повышает качество и эффективность выполненных высокотехнологичных и ортопедических операций.

За последние годы значительно улучшились клинико-статистические показатели деятельности ортопедо-травматологического отделения Ленинградской областной больницы - повысилось число дней работы койки в году (382,5 дн.), оборот койки (24,3) и выполнение плана по койко-дням (112,8%). В отделении выполняются практически все основные виды эндопротезирова-

ния суставов, освоено большинство методик металлоостеосинтеза, внедрены методики зндопротезирования плечевого сустава, плюснефаланговых и других суставов, что позволяет оказывать высокотехнологичные виды ортопедической и травматологической помощи, ежегодно увеличивается оперативная активность (71,6%); осложнения и послеоперационная летальность имеют устойчивую тенденцию к снижению. Госпитализация сельских жителей осуществлялась преимущественно в плановом порядке (95,8%) и только 4,2% были госпитализированы по экстренным показаниям. Средняя длительность пребывания больного в стационаре (15,7дн.), а при эндопротезировании крупных суставов - до 22,0 дн. и за последние пять лет остался примерно на одном уровне. Общая летальность в отделении остается также на уровне 0,2%. Ленинградская область достаточно активно и рационально использует выделенные ей квоты. Однако, от 3,2 до 3,8% госпитализированных переводятся из областной больницы в специализированные отделения Федеральных учреждений из-за невозможности оказать некоторые виды специализированной помощи. С целью приближения оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи (в том числе травматологии и ортопедии) на базе областной клинической больницы в 2002 году создан центр госпитализации жителей области в клиники федерального подчинения, а в каждом муниципальном образовании назначены ответственные за госпитализацию. Врачи ортопедо-травматологического отделения областной больницы выезжают в стационары муниципальных учреждений здравоохранения с проведением консультативно-диагностической деятельности, определением тактики лечения и показаний для госпитализации по федеральным квотам на высокотехнологичные виды помощи. Таким образом, госпитализацию больных, нуждающихся в высокотехнологичных видах помощи, проживающих на отдаленных сельских муниципальных территориях целесообразно осуществлять в лечебно-профилактические учреждения федерального ранга, обладающих опытом проведения оперативных вмешательств высшей категории сложности, мощным научным потенциалом и имеющим квоты на проведение высокотехнологичных видов операций. Усиление организационного взаимодействия между лечебно-профилактическими учреждениями разного административного уровня и специализации способствует оптимизации системы обеспечения сельских жителей высокотехнологичными видами травматологической и ортопедической помощи. Предложенный алгоритм и клинико-организационные обоснования преемственности в совместной деятельности при реализации федеральных квот на специализированное лечение предусматривают: улучшение системы раннего выявления заболевания (своевременное обращение за медицинской помощью и качественная предоперационная диагностика); оптимизация системы учета и мониторинга клинических состояний; комплексное клинико-диагностическое обследование с консультацией различных врачей-специалистов; учет медико-социальных, клинических критериев и организационных показаний к получению федеральных квот на лечение; постановка на учет в центре госпитализации областной клинической больницы; уточнение клинических показаний и объема реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства; перевод в медицинские учреждения муниципального уровня для послеоперационной реабилитации, диспансеризации и медико-социальной экспертизы; мониторинг клинических состояний в информационной базе регионального центра по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Потребность и доступность ортопедической и травматологической помощи сельскому населению определяется медико-организационными особенностями, обусловленными неоднородностью региональных систем организации лечебно-диагностического процесса, уровнем заболеваемости и травматизма, сложностью соблюдения преемственности при лечении больных с использованием высокотехнологичных методик, числом федеральных квот на специализированные виды лечения, этапностью оказания медицинской помощи, что характерно при проживании пациентов в малых городах и сельских поселениях; условиями и транспортной доступности к специализированным многопрофильным лечебным учреждениям, осуществляющим высокотехнологичные виды медицинской помощи и др.

2. Среди сельских жителей Ленинградской области выявлен высокий уровень травматизма, который имеет значительные различия по районам области (57,2 случая на 1000 нас.). Удельный вес травм среди всех заболеваний с временной утратой трудоспособности составляет 13,9%, при уровне временной нетрудоспособности - 4,2 случая, 102,2 дня и средней длительности случая - 24,6 дней. В структуре ЗВУТ болезни костно-мышечной системы находятся на втором месте (13,6%) при общем уровне временной нетрудоспособности 6,7 случаев, 100,3 дн. на 100 работающих и средней длительности случая - 15,0 дней. В структуре первичной инвалидности болезни костно-мышечной системы занимают третье место с возрастанием уровня в динамике по годам (2007-7,3 сл.; 2008-9,8 сл.; 2009-9,9 случ.). Установлена тенденция к снижению уровня инвалидности при травмах (от 7,1 случ. - 2005 г. до 5,9 случ. в 2007 г. и 4,2 случ. на 10 000 нас. в 2009 г.).

3. В муниципальных (районных) медицинских учреждениях в динамике по годам увеличивается число высокотехнологичных операций с эндопроте-зированием суставов (22 случ. в 2005 г., 54 случ. в 2009 г.). Возросло число высокотехнологичных операций в областной клинической больнице - 137 чел. и в федеральных учреждениях - 531 чел,

4. В структуре высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи в ЛПУ Ленинградской области основной удельный вес составляет эндопротезирование и реэндопротезирование крупных суставов (в муниципальных - 90,3%, в областной больнице - 81,3%, в федеральных стационарах - 74,6%). Однако, в муниципальных медицинских учреждениях выполняется всего 5,2% от общего числа оперированных сельских жителей (в областной больнице - 15,8%, в федеральных клиниках - 79,0%).

5. Среди клинических показаний к эндопротезированию суставов преобладают деформирующий остеоартроз (42,8%), перелом шейки бедренной кости (38,4%), аваскулярный некроз головки бедренной кости (9,9%) и др. Среди клинических осложнений эндопротезирования выявлены: остеолиз; вывихи эндопротеза; нестабильность вертлужного и бедренного компонентов; инфекционные осложнения и др.

6. Клинико-статистический анализ эффективности лечения больных с остеомиелитом свидетельствует, что основная часть пациентов поступает в стационары сельских и областных больниц в стадии обострения (80,7%). Средняя длительность стационарного лечения больных с хроническим остеомиелитом консервативным методом составляет 17,0±1,2 дня, при оперативном лечении 15,0±0,8 дней. Установлена более высокая эффективность оперативного лечения остеомиелита с более высоким удельным весом больных со

стойкой ремиссией - 63,6% и меньшей долей ранних (17,6%) послеоперационных осложнений по сравнению с консервативными методами лечения.

7. Среди приоритетных клинико-организационных причин, влияющих на качество и эффективность высокотехнологичных видов специализированной помощи, следует учитывать такие как: недостаточная укомплектованность специалистами; высокий уровень заболеваемости и травматизма^ при несвоевременно оказываемой медицинской помощи; высокий удельный вес послеоперационной летальности, рецидивов и осложнений; потребность в обеспечении современным лечебно-диагностическим процессом и др. Рассчитанная современная потребность в эндопротезах для сельских жителей Ленинградской области составляет более 4000 ед. в год.

8. Более высокие показатели длительности стационарного лечения, большой уровень неблагоприятных оперативных вмешательств и послеоперационных осложнений в сельских муниципальных учреждениях здравоохранения обуславливают клиническую и организационную необходимость этапной госпитализации сельских жителей для оказания высокотехнологичных травматологических и ортопедических операций в специализированные стационары областной больницы и федеральные клиники.

9. Ленинградская область занимает ведущее место в России по оказанию высокотехнологичных методов лечения, активно и рационально использует выделенные федеральные квоты на травматологическое и ортопедическое лечение за счет формирования обоснованной, организационной, рациональной системы отбора, подготовки, направления на госпитализацию сельских жителей из отдаленных административных территорий области. Разработанные клинические и организационные показания к госпитализации (плановая госпитализация - 95,8%) в областную клиническую больницу значительно повышает качество и эффективность высокотехнологичных операций.

10. За последние годы значительное улучшились клинико-статистические показатели деятельности ортопедо-травматологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (число дней работы койки в году - 385,5 дней, оборот койки - 24,3, выполнение плана - 112,8%, увеличение оперативной активности - 71,6%, снижение послеоперационной летальности - 0,2%). Доказана организационно-практическая целесообразность и клиническая эффективность функционирования Центра госпитализации сельских жителей в клиники федерального подчинения.

11. Предложен алгоритм и клинико-организационные обоснования преемственности в совместной деятельности лечебно-профилактических учреждений разного административного уровня и специализации при реализации федеральных квот на высокотехнологичные виды травматологического и ортопедического лечения. Доказана необходимость улучшения системы раннего выявления, мониторинга клинических состояний, учета медико-социальных, клинических критериев и организационных показаний на госпитализацию в медицинские учреждения муниципального уровня для послеоперационной реабилитации, диспансеризации и медико-социальной экспертизы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям Комитетов по здравоохранению администраций субъектов Российской Федерации для эффективной организации оказания высокотехнологичных видов ортопедической и травматологической помощи сельскому населению необходимо обеспечить постоянный мониторинг состояния здоровья и потребности пациентов, нуждающихся в этих видах специализиро-

ванной помощи (на основании сбора, учета, хранения и анализа данных по организации высокотехнологичных видов лечения).

2. Главным врачам областных и районных больниц, главным специалистам необходимо осуществлять отбор пациентов с подготовкой к госпитализации для получения высокотехнологичных видов помощи, определением клинико-организационных показаний на получение федеральных квот, выполнение объема клинико-диагностического обследования.

3. Специалистам ортопедам-травматологам с целью своевременного выявления и отбора больных на госпитализацию необходимо использовать клинические показания и алгоритм обследования с использованием возможностей консультирования специалистами областной клинической больницы. После получения больными высокотехнологичной помощи необходимо определить программу медицинской, социальной и трудовой реабилитации, диспансерного наблюдения и медико-социальной экспертизы.

4. Оказание высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи в муниципальных больницах целесообразно лишь в виде однополюсного зндопротезирования тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста при невозможности их транспортировки в ЛПУ регионального или федерального уровней. Такие вмешательства необходимо выполнять при участии специалистов из областной клиники с оформлением соответствующей квоты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аверюшкин A.B., Лапшинов Е.Б. Лечение внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: VII] науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов и хирургов Ленингр. обл. СПб. РосНИИТО, 2002. С. 14.

2. Результаты оперативного лечения пострадавших с повреждением связок коленного сустава / Лытаев A.B., Лапшинов Е.Б., Мовчан КН., Гриненко O.A. // Вестн. воен-мед. акад. 2005. № 1(3). СПб. 2005. С. 356.

3. К вопросу об организационных путях улучшения результатов лечения жителей провинциальных муниципальных образованиях при остеомиелите/ Лапшинов Е.Б., Мовчан К.Н., Линник С.А., Колосков В.В., Гриненко O.A. // Клинико-диагностическая концепция и современные методы лечения гнойно-септических осложнений оперативных вмешательств в хирургии, травматологии, ортопедии. Матер, науч.-практ. конф. хирургов Республики Карелия. Петрозаводск. 2005. С. 31-33.

4. Лапшинов Е.Б., Мовчан К.Н. Организационные возможности улучшения результатов лечения остеомиелита у жителей провинциальных муниципальных образованиях // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении. Сб. науч.-практ. работ ЦВКГ ВВС. МО РФ. 2005. С. 236-238.

5. Организационные аспекты приближения высокотехнологичных (дорогостоящих) видов лечения в травматологии и ортопедии к населению провинциальных муниципальных образований / Колосков В.В., Мовчан К.Н., Гриненко O.A., Лапшинов Е.Б. // Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии. Матер, науч.-практ. конф. СПб. 2005. С. 113-114.

6. Дорогостоящие виды лечения в структуре деятельности ортопедо-травматологической службы Ленинградской области / Лапшинов Е.Б., Линник С.А., Мовчан К.Н., Гриненко O.A., Артемьев Э.В., Колосков В.В. // Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии. Матер, науч.-практ. конф. СПб. 2005. С. 114-116.

7. Ткаченко А.Н., Мовчан К.Н., Лапшинов Е.Б. Организационные возможности улучшения результатов оказания медицинской помощи в условиях регионального госпиталя для ветеранов войн жителям провинции при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2006. №1(15). С. 248.

8. Опыт лечения остеоартроза коленных суставов препаратом «Синокром» у больных пожилого возраста / Ткаченко А.Н., Николаев В.К., Мовчан К.Н., Лапшинов Е.Б., Попов М.В. // Пушковские чтения: матер. II науч.-практ. ге-ронтол конф. с междунар. участ. СПб. 2006. С. 155-156.

9. Общие параметры деятельности травматолого-ортопедическои службы Ленинградской области / Мовчан К.Н., Лапшинов Е.Б., Гриненко O.A., Ткаченко А.Н. и др. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2007. № 1(17). ч. 2. С. 598.

10. Медико-экономическое обоснование использования высокотехнологичных видов медицинской помощи пострадавшим при ожогах в лечебных учреждениях отдельногорегиона Российской Федерации / Зиновьев Е.В., Мовчан К.Н., Чичков О.В., Гриненко O.A., Лапшинов Е.Б. и др. // Мед. акад. журн.

2007. Т.7.№3. С. 218-219.

11. Лапшинов Е.Б., Мовчан К.Н., Ткаченко А.Н. Особенности организации травматолого-ортопедической помощи населению в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне административного центра региона. // Травматология и ортопедия России. 2008. № 3. С. 15.

12. Ткаченко А.Н., Мовчан К.Н., Лапшинов Е.Б. Организационные возможности повышения доступности оказания медицинской помощи жителям провинции в региональном госпитале для ветеранов войн. // Травматология и ортопедия России. 2008. № 3. С. 24.

13. Лапшинов Е.Б., Ткаченко А.Н., Линник С.А. Доступность оказания высокотехнологичных видов ортопедо - травматологической помощи населению малых городов и сельской местности. // Университетская наука: теория, практика, инновации, сб. науч. тр. КГМУ и Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН, Курск. ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. 2008. С. 265-269.

14. К вопросу о доступности оказания высокотехнологичных ортопедо-травматологических видов медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений / Линник С.А., Мовчан К.Н., Ткаченко А.Н., Гриненко O.A., Лапшинов Е.Б., Колосков В.В.// Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине: матер, науч.-практ. конф. СПб. СПоГМА.

2008. С. 131-132.

15. Обследование и лечение жителей малых городов и сельской местности при ожогах: пособие для врачей / Мовчан К.Н., Борисов А.Е., Баиров В.Г., Лапшинов Е.Б. и др. // СПб. 2008.63 с.

16. Основные методические принципы организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению регионов Северо-Западного Федерального округа: информ. письмо / Вишняков Н.И., Мовчан К.Н., Гриненко O.A., Лапшинов и др. 7/ СПб. BMA. 2008.16 с. Iim, inilIt(nn

17. Патент на изобретение 83185. Российская Федерация, МПК, А61М 1/00. Устройство для введения жидких сред в кость / Линник С.А., Петров В.А., Лапшинов Е.Б., Ромашов П.П., Харитонов A.A., Кравцов А.Г..; заявитель и патентообладатель Гос. образовательное учреждение высшего проф. образования "Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию" - № 2008141869; заявл. 22.10.08; опубл. 27.05.09, Бюл. № 15.

18. Результаты лечения больных остеомиелитом в головном лечебно-профилактическом учреждении региона / Попов М.В., Лапшинов Е.Б., Ткаченко А.Н., Зиновьев Е.В, Хачатоян Е.С. // Актуальные вопросы хирургии: матер, науч.-практ. конф. хирургов Центр, федерал, окр. Рос. Федерации. Орел. 2009. С. 164-165.

19. Линник С.А., Лапшинов Е.Б., Ткаченко А.Н. Проблемы организации высокотехнологичной травматолого-ортопедической помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения. // Альтернативные методы лечения повреждении и заболеваний опорно-двигательной системы: матер, междун. конф. СПб. СПбГМА им. И.И.Мечникова. 2009. С. 56-57.

20. Возможности организации медицинской помощи населению, проживающему в малых городах и сельских поселениях при остеомиелите / Попов М.В., Мовчан К.Н., Лапшинов Е.Б., Алборов А.Х., Кисленко A.M. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2009. № 9-10. С. 12-18.

21. Возможности улучшения результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих в провинции / Линник С.А., Лапшинов Е.Б., Хаймин В.В., Ткаченко А.Н., Попов М.В. // Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: матер, междун. конф. СПб. СПбГМА им. И.И.Мечникова. 2009. С. 57-58.

22. Иммуномодулирующая терапия в лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости / Линник С.А., Калинина Н.М., Харитонов A.A., Лапшинов Е.Б. // Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: матер, междун. конф. СПб. СПбГМА им. И.И.Мечникова. 2009. С. 64.

23. Результаты тотального эндопротезирования голеностопного сустава / Линник С.А., Салдун Г.П., Ромашов П.П., Лапшинов Е.Б. // Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: матер, междун. конф. СПб. СПбГМА им. И.И.Мечникова. 2009. С. 66-67.

24. Организационные аспекты улучшения результатов лечения остеомиелита у больных, проживающих на провинциальных муниципальных территориях / Линник С. А., Лапшинов Е.Б., Мовчаи К.Н. и др. II Матер. IX Съезда травматологов-ортопедов. Саратов. Научная книга. 2010. Т. 1. С. 45-46.

25. Гематомы в области тазобедренного сустава после тотального эндопротезирования / Артемьев Э.В., Лапшинов Е.Б., Фахрутдинов Р.З. и др. // Матер. IX Съезда травматологов-ортопедов. Саратов. Научная книга. 2010. Т.1. С. 309.

26. Клинико-организационные особенности ортопедо-травматологической помощи сельским жителям, проживающим на отдаленных административных территориях. Методические рекомендации, утв. Комитетом по здрав. Правительства Лен. обл. / Лапшинов Е.Б., Лучкевич B.C., Линник С.А., Вылегжанин С.В. и др. // СПб. 2011.18 с.

27. Результаты эндопротезирования тазобедренных суставов у больных старших возрастных групп / Лапшинов Е.Б., Щербаков A.A., Жаровских О.С., Хачатрян Е.С.// Вестн. Новгородского гос. Ун-та. 2011. JN» 62. С. 66-69.

28. Особенности эндопротезирования тазобедренных суставов у больных старших возрастных пэупп / Ткаченко А.Н., Лапшинов Е.Б., Хачатрян Е.С., Жаровских О.С., Щербаков A.A., Сидоренко В.А. // Фундаментальные исследования. 2011. № 10. С. 162 -165.

29. Актуальность внеочаговой фиксации переломов при повреждении длинных костей / Тюляев Н.В., Воронцова Т.Н., Лапшинов Е.Б., Лучкевич B.C. // Профилактическая и клиническая медицина. 2011. № 3(40). С. 421 - 427.

Лапшинов Е.Б. Научное обоснование организационных форм оказания высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи сельским жителям: автореф. дис. ...канд. мед. наук. СПб, 2012, 21 с.

ЛР № 020496

Подписано в печать 18.01.2012 г. Заказ № 127 Формат бумаги 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

Отпечатано в издательстве СЗГМУ им. И.И. Мечникова 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47