Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности оптимизации лечения населения, проживающего вне региональных административных центров, при остеомиелите.

На правах рукописи

ПОПОВ

Марк В ладим ирович , 00348285

ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ .ПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО ВНЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ЦЕНТРОВ, ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ

14.00.27-хирургия

{

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003482857

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого Федерального агентства по образованию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Мовчан Константин Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Уханов Александр Павлович

доктор медицинских наук профессор Косачев Иван Данилович

Ведущая организация: ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Министерства Обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится »(»СШ^иМ ЬСО^в Щ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 212.168.10 при ГОУ ВПО "Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого Федерального агентства по образованию" (173003, Великий Новгород, ул. Б.Санкт-Петербургская, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского Государственного Университета им. Ярослава Мудрого.

Автореферат разослан «_ » октября 2009 года

Учёный секретарь совета кандидат медицинских наук доцент/ М.Н.Копина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Достижения современной травматологии и ортопедии очевидны. Однако результаты оказания медицинской помощи пострадавшим от травм и больным заболеваниями системы опоры и движения нередко бывают неудовлетворительными (Ю.М.Батрак и соавт., 1996; В.И.Шевцов, 2001; П.Г.Ромашов, Е.А.Ермаков, 2002; Н.В.Корнилов, 2002, 2004; Г.А.Онолриенко и соавт., 2005; В.Ю.Семенов, 2006; С.П.Миронов и соавт., 2007; R.B.Islinger et al., 2000; B.D.Oweuá et al., 2007). Одной из причин неадекватных результатов лечения пациентов при травмах являются гнойные осложнения, среди которых остеомиелит диагностируется в 3-24% наблюдений после открытых переломов, в 0,2-7% - после хирургического лечения закрытых переломов и при огнестрельных переломах — в 915% (А.В.Каплан и соавт., 1985; В.А.Соколов и соавт., 1996; Ю.А.Амирасланов и соавт., 2004; Т.Р.Тогаев и соавт., 2004; Н.А.Ефименко и соавт., 2007; В.М.Шаповалов, АГ.Овденко, 2008; M.Khatod et al., 2003; E.NJohnson et al., 2007; A.Trampuz, W.Zimmerli, 2008).

. Рецидивы остеомиелита отмечаются в 20-30% случаев, что приводит к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3-57% наблюдений (А.В.Каплан и соавг., 1985; Г.ДПикитин и соавт., 2000; Ю.А.Амирасланов и соавт., 2004: M.Khatod et al., 2003; E.NJohnson et al., 2007; A.Trampuz, W.Zimmerli, 2008). Рубцовые изменения мягких тканей пораженного сегмента при остеомиелите отмечаются в 56,6% клинических наблюдений, а стойкие контрактуры суставов - в 8,5% (В.Г.Виноградов, 1986).

Чаще чем в каждом втором наблюдении больные хроническим остеомиелитом признаются инвалидами и находятся на государственном обеспечении (А.Л.Останин, 1999; А.А.Кутин, Н.И.Мосиенко, 2000; Р.М.Тихилов и соавт., 2008).

Большинство пациентов с остеомиелитом - люди трудоспособного возраста (И.Д.Канорский, 1983; Г.Д.Никитин и соавт., 2000; Л.И.Биличенко и соавт., 2006).

Процесс лечения больных хроническим остеомиелитом нередко затягивается на месяцы и годы (А.М.Аранович и соавт., 1999; Г.Д.Никитии и соавт., 2002; З.И.Уразгильдеев и соавт., 2002; Ю.А.Амирасланов и соавт., 2004). По этой причине особое значение при анализе результатов лечения пациентов с остеомиелитом придается условиям оказания им медицинской помощи. По данным ряда авторов, эти условия у населения, проживающего вне региональных административных центров, существенно отличаются от таковых у жителей мегаполисов (В.В.Цыбульский, 2002; Н.Ф.Герасименко, О.Ю. Александрова, 2003; Ю.Л.Шевченко, 2004; А.Н.Ткаченко, 2008; Е.В.Зиновьев, 2008). Президент России Д.А.Медведев особо обращает внимание на существование диспропорции в медицинском обеспечении города и села (ПСидибе, 2008). У населения провинции отмечаются особенности клинической картины заболеваний костно-мышечной системы, в том числе остеомиелита и травм (П.Г.Ромашов, Е.А.Ермаков, 2002; Л.А.Петрушин, 2006). При этом возможности специалистов разных муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ) в лечении таких пациентов - неоднозначны, а взгляды провинциальных хирургов, в отношении оказания медицинской помощи больным ортопедо-травматологического профиля, отличаются консерватизмом (К.Н.Мовчан и соавт.,

2006; И.М.Пичхадзе, К.А.Кузьменков, 2006; И.В.Борозда, 2006). В специализированных лечебных учреждениях крупных городов имеются большие возможности в плане достижения отличных и хороших результатов при лечении больных остеомиелитом (Ю.А.Амирасланов и соавт., 2004; А.В.Рак и соавт., 2007; С.А.Линник и соавт., 2008). В частности, по данным С.А.Линника с соавт. (2008), результаты лечения больных остеомиелитам в лечебно-профилактических учреждениях столичных мегаполисов существенно отличаются от таковых в муниципальных учреждениях здравоохранения провинциальных территорий. Вместе с тем, почти 50% населения России проживает вне региональных административных центров (В.В.Путин, 2003), а каждый третий россиянин является жителем сельской местности (Р.Марданов, 2004). Поэтому, изучение особенностей оказания медицинской помощи при остеомиелите населению, проживающему вне региональных административных центров, является актуальной проблемой медицинской науки и практики.

Цель исследования: улучшить результаты оказания медицинской помощи больным остеомиелитом, проживающим вне региональных административных центров.

Задачи исследования

1. Изучить результаты оказания медицинской помощи жителям провинции при остеомиелите в лечебных учреждениях разного лицензионного ранга.

2. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих вне региональных административных центров.

3. Определить основные технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите.

4. Обосновать основные организационные пути улучшения результатов лечения при остеомиелите населения, проживающего вне региональных административных центров.

5. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите.

Научная новизна исследования. В работе впервые показаны результаты оказания медицинской помощи при остеомиелите населению субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях, с учетом ранга лечебно-профилактических учреждений, где осуществлялось лечение пациентов.

Продемонстрировано, что больные остеомиелитом, проживающие в провинции, обследование и лечение, в основном, проходят в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства.

Доказано, что наиболее эффективное оказание медицинской помощи жителям провинции с остеомиелитом возможно при ее осуществлении, в специализированных ортопедо-травматологических подразделениях лечебно-профилактических учреждений, начиная с регионального уровня (головное лечебно-профилактическое

учреждение региона, региональные специализированные медицинские учреждения, федеральные специализированные медицинские учреждения).

Установлено, что внедрение в деятельность специалистов муниципальных учреждений здравоохранения высокотехнологичных методов лечения пациентов с остеомиелитом в настоящее время нельзя рассматривать перспективным. Высокотехнологичное ортопедо-травматологическое лечение больных остеомиелитом, проживающих в провинции, целесообразно осуществлять в головном лечебно-профилактическом учреждении региона и в федеральных специализированных медицинских учреждениях, где имеются высококвалифицированные специалисты, надлежащее оборудование, организационные и технологические возможности для диспансерного наблюдения, лечения и реабилитации пациентов данного контингента.

Впервые сформулированы положения, отражающие место и роль муниципальных учреждений здравоохранения в системе оказания травматолого-ортопедической помощи при остеомиелите населению малых городов и сельских поселений.

Практическая значимость работы

Установлено, что на фоне разных возможностей оказания медицинской помощи при остеомиелите у населения, проживающего в малых городах и региональных административных центров, уровень ее доступности и качества может оказываться высоким независимо от места проживания пациентов при надлежащей организации лечебно-диагностического процесса.

Продемонстрированы большие возможности использования современных высокотехнологичных методов мышечной и мышечно-костной пластики при остеомиелите у жителей провинции в условиях, головного лечебно-профилактического учреждения региона и федеральных специализированных медицинских учреждениях.

Доказано, что высокая частота неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи при остеомиелите населению, проживающему в малых городах и населенных пунктах сельской местности, обусловлена не только неадекватным оснащением и недостаточным опытом специалистов муниципальных учреждений здравоохранения, но и неэффективной системой организации медицинской помощи жителям провинции при данном заболевании.

Обоснование места и роли федеральных специализированных медицинских учреждений в системе оказания медицинской помощи при остеомиелите жителям сельской местности позволило научно аргументировать необходимость совершенствования организации оказания травматолого-ортопедической помощи в отдельном субъекте Российской Федерации с учетом максимального привлечения к оказанию медицинской помощи специалистов федеральных специализированных мсдиидн-ских учреждений.

В ходе исследования разработан алгоритм диспансерного наблюдения и оказания специализированной медицинской помощи при остеомиелите населению, проживающему в малых городах и населенных пунктах сельской местности. Внедрение в деятельность лечебно-профилактических учреждений алгорит-

ма оказания медицинской помощи данному контингенту больных позволило улучшить качество и доступность специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации этой категории граждан в больницах муниципальных -районов.

Рассмотрены возможности дифференцированного подхода к лечению жителей провинции при остеомиелите с использованием стационар-замещающих форм ведения таких пациентов.

Определена роль амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи жителям провинции при остеомиелите.

Основные положении, выносимые па защиту:

1. Система обследования, лечения и реабилитации пациентов с остеомиелитом в провинциальных больницах менее эффективна, чем в лечебно-профилактических учреждениях крупных городоЕ, что обусловливает более низкую частоту положительных результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих в малых городах и сельских поселениях, в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства.

2. Непосредственные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи населению с преимущественным проживанием вне региональных административных центров при остеомиелите заключаются в: дефиците специалистов-травматологов в провинции (6 на 100 000 населения); преимущественном лечением пациентов с остеомиелитом в муниципальных учреждениях здравоохранения (в 87,1% случаев); низкой эффективности системы диспансеризации населения; ограниченной доступности оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи больным остеомиелитом, проживающим в провинции, в государственных и федеральных учреждениях здравоохранения.

3. Технологически улучшить результаты лечения у жителей малых городов и сельских поселений при остеомиелите можно путями: широкого внедрения в практическую деятельность травматологов-ортопедов методов костной и костно-мышечной пластики; применением препаратов - стимуляторов репаративного ос-теогенеза; использования современных технологий физиотерапевтического лечения.

4. Организационно улучшение результатов оказания медицинской помощи больным остеомиелитом, преимущественно проживающим вне региональных административных центров, может быть осуществлено путем создания системы обеспечения населения высокотехнологичными видами медицинской помощи на основе повышения взаимодействия администраторов лечебно-профилактических учреждений разного лицензионного ранга.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите не может быть однозначным. Критериями дифференциации последовательности лечебно-диагностических мероприятий при лечении больных остеомиелитом, проживающих в провинции, являются: возраст пациентов, ранг лечебно-профилактического учреждения, характер патологического процесса, эффективность .проводимого ранее лечения и т.д.

Личный вклад автора

Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения социологического опроса, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала — 90%, в проведении экспертной оценки - 85%, в обработке материала - 90%, в обобщении и анализе результатов исследования -100%.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы исследований доложены и обсуждены на: Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ "Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития" (Санкт-Петербург, 2006); научно-практических геронтологических конференциях, посвященных памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2006, 2007); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); VII Международной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Великий Новгород, 2007); V науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007); II съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007); VII Кошрессе Российского артроскопическош общества (Москва, 2007); Всерос. науч.-практ: конф., посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии (Санкт-Петербург, 2008); XII и XIII Всерос. национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007, 2008); IX Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2009); науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009). .

Теоретические и практические результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах: госпитальной хирургии института медицинского образования ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого Федерального агенства по образованию», хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства по Здравоохранению и Социальному развитию»; травматологии и ортопедии с курсом военно-полевой хирургии и стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Министерства Образования РФ». Основные положения диссертации использу!отся в практической деятельности хирургических отделений ряда медицинских учреждений здравоохранения Ленинградской, Новгородской и Орловской областей, ГУЗ «Александровская городская больница» Санкт-Петербурга, ГУЗ «Санкт-Петербургский Госпиталь для ветеранов войн».

Публикации по теме диссертации. Материалы диссертации отражены в 19 печатных работах, из которых 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 18е) страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 39 таблиц и 37 рисунков. Список литературы включает 228 источников, из них 47 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Общие сведения о группах пациентов, данные о которых составили информационную базу исследования, приведены в табл. 1. В частности, при ретроспективном исследовании оценивали частоту и структуру остеомиелита у пациентов, прошедших. лечение в ЛПУ разного лицензионного ранга.

Таблица 1.

Основные группы клинических наблюдений исследования с учетом его задач

Группы клинических наблюдений Задачи исследования Число наблюдений

1. Жители Ленинградской области, проходившие лечение по поводу остеомиелита в МУЗ «Кировская ЦРБ». Оценка общих результатов лечения больных остеомиелитом в МУЗ. 104

2. Пациенты из Ленинградской области, проходившие лечение по поводу остеомиелита в ортопедо-трав-матологическом отделении ЛОКБ. Изучение результатов лечения жителей провинции при остеомиелите в головном ЛПУ региона. 327

3. Жители Ленинградской области, проходившие лечение по поводу остеомиелита в ЛПУ федерального ранга. Оценка результатов лечения больных остеомиелитом в условиях специализированных клиник. 85

4. Больные остеомиелитом, проходившие лечение в ФСМУ, проживающие в Санкт-Петербурге. Изучение результатов внедрения специализированных методов обследования и лечения больных остеомиелитом. 100

Прежде всего, изучены сведения о 104 жителях Кировского района Ленинградской области, проходивших лечение по поводу остеомиелита в ЦРБ по месту жительства.

Проведен анализ данных о 327 пациентах, лечившихся с диагнозом «остеомиелит» в ортопедо-травматологическом отделении ЛОКБ.

Изучены также результаты лечения 85 жителей области, больных остеомиелитом, госпитализированных в СПбГМА им. И.И.Мечникова

В дополнительную группу пациентов, составившую контроль, методом случайной выборки включены 100 пациентов с остеомиелитом, проживающих в Санкт-Петербурге и лечившихся в этой же Академии.

Основные методы исследования: медико-статистический анализ данных об основных параметрах оказания ортопедо-травматологической помощи населению провинции при остеомиелите; клиническое обследование пациентов с остеомиелитом; интегральная оценка результатов оказания медицинской помощи (лечебный эффект, частота рецидивов и др.); проведение экспериментов; статистическая обработка данных.

Эффективность различных этапов медицинской реабилитации оценивали на основании: рентгенологических исследований, результатов клинических исследований, методов прижизненной микроскопии и оценки периферического кровотока, оценки психологического статуса пациентов.

На первом этапе статистического исследования разработали план и программу исследования. На втором этапе осуществлялось статистическое наблюдение (сбор материалов для их последующей обработки). Создание базы данных, и статистическую обработку полученных результатов осуществляли методом вариационной статистики, графическое оформление и правку текста проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft® Office Excel 2007 «Microsoft® Word», в операционной системе «WINDOWS ХР pro» (фирмы Microsoft®, USA). При этом выполняли расчет значений среднего арифметического (X), среднего квадратического отклонения (5), среднеквадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (m), доверительного интервала истинного среднего (1х) в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р=0,05). Достоверность, различий сравниваемых величин определяли по t-критерию Стьюдента и доверительной вероятности (р). Разницу между средними значениями показателей считали достоверной при р<0,05.

Результаты исследований

Прежде всего, в ходе работы над диссертацией проведен анализ результатов оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при хроническом остеомиелите в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства.

Показано, что основному контингенту больных (55,8%), госпитализированных по поводу остеомиелита в МУЗ «Кировская ЦРБ», проводилось консервативное лечение заболевания включающее, как правило, антибактериальные, противовоспалительные и анальгетические препараты. В 44,2% наблюдений больные были опе-.рированы.

Сведения о видах оперативного лечения, проводимого пациентам с хроническим остеомиелитом в МУЗ «Кировская ЦРБ», изложены в табл.2.

Таблица 2.

Виды оперативных вмешательств, проводимых больным остеомиелитом в МУЗ «Кировская ЦРБ» в 2000-2006 гг.

Виды оперативных вмешательств Число наблюдений (%)

вскрытие, дренирование остеофлегмоны хирургическая обработка очага остеомиелита удаление внутренних фиксирующих конструкции демонтаж наружных фиксирующих устройств ампутация сегмента конечности иссечение, ревизия свища под наркозом 17(37) 10(21,7) 5(10,9) 2(4,4) 6(13) 6(13)

Всего оперативных вмешательств: 46(100)

Из табл. 2 следует, что хирургическое лечение, проводимое больным хроническим остеомиелитом в МУЗ «Киропская ЦРБ», представлено операциями низкой категории сложности. Чаще всего производилось вскрыше и дренирование остео-флегмоны - в 37% наблюдений. Обращает внимание и высокая частота выполнения ампутаций конечностей у больных остеомиелитом в Кировской районной больнице - 13% всех операций, главным образом при поражении гнойно-деструктивным процессом фаланг пальцев кисти. Широкое использование инвалидизирующих вмешательств в больницах малых городов связано со значительным числом случаев остеомиелита, не подлежащих органосо>храняющим операциям, а также с консервативными взглядами хирургов провинции и отсутствием у них .мотивации осуществлять длительное, многоэтапное лечение пациентов.

Частота рецидивов хронического остеомиелита, при оказании медицинской помощи больньм в МУЗ «Кировская ЦРБ», находится на высоком уровне, составляя 38,5%. При гнойном поражении костей кисти рецидивов отмечено не было. Неудовлетворительные результаты лечения преобладают при локализации очага остеомиелита в области бедренной кости - в 70,7% наблюдений, что связано с преимущественным консервативным лечением пациентов с остеомиелитом данной локализации (у 66% пациентов) и паллиативным характером проводимых хирургических вмешательств.

Проанализированы причины неудовлетворительных результатов Лечения больных остеомиелитом в МУЗ по месту жительства, среди которых выделены организационные и технологические причины. Обращает на себя внимание, что укомплектованность травматологами Ленинградской области одна из самых низких в России и составляет 6 на 100 000 населения. Ниже - только показатели республик Алтай и Дагестан. Оперативная активность при лечении пациентов с остеомиелитом в лечебных учреждениях по месту жительства находится на низком уровне. Больные остеомиелитом в МУЗ получают, как правило, консервативное лечение. Хирургические вмешательства представлены, в основном, операциями низкой категории сложности.

Изучены параметры деятельности трааматолого-ортопедичекого отделения головного ЛПУ региона - Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ). Показано, что ЛОКБ обладает хорошим лечебно-диагностическим потенциалом необходимым для оказания медицинской помощи пациентам с остеомиелитом.

До поступления в ЛОКБ большей части больных остеомиелитом (77,6%) проводилось безуспешное лечение заболевания в МУЗ по месту жительства, что приводило к рубцовой деформации пораженного сегмента, осложняя выполнение дальнейших реконструктивно-пластическкх операций, ухудшая результативность лечения заболевания.

Сведения о результатах оказания медицинской помощи пациентам с остеомиелитом, в ортопедо-травматологическом отделении ЛОКБ представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Результаты лечения больных остеомиелитом, проживающих в Ленинградской области, в ЛОКБ в 2003-2007 гг.

Виды лечения Число наблюдений (%) Всего

стойкой ремиссии рецидивов

ранних поздних

хирургическое консервативное 192 (58,7) 69(21,1) 15(4,6) 7(2,1) 34 (10,4) 10(3,1) 241 (73,7) 86 (26,3)

Всего: 261 (79,8) 22 (6,7) 44.(13,5) 327(100)

66 (20,2)

Из табл. 3 следует, что рецидивы хронического остеомиелита у жителей Ленинградской области при лечении в ЛОКБ наблюдались в 20,2% клинических наблюдений, что значительно ниже, чем в МУЗ «Кировская ЦРБ» (38,5%).

Отдельно проанализированы результаты оказания медицинской помощи 36 пациентам (28 мужчин и 8 женщин) с хроническим остеомиелитом бедренной кости, после проведенной в ЛОКБ мышечной и мышечно-костной пластики. Сведения о проводившихся способах пластики у больных с остеомиелитом бедренной кости в ЛОКБ показаны в табл. 4.

Таблица 4.

Способы мышечной и мышечно-костной пластики, проведенной в ЛОКБ, больным хроническим остеомиелитом бедренной кости в 2005-2008 гг.

Способ пластики Число наблюдений (%)

мышечная пластика с использованием m.vastus medialis мышечная пластика с использованием m.vastus lateralis пластика с использование других групп мышц мышечно-костная пластика 12 (33,3) 15(41,7) 5(13,9) 4(11,1)

Всего: 36(100)

Как следует из данных табл. 4, основную группу клинических наблюдений - 27 (75%) чел., составили пациенты после пластики с использованием m.vastus lateralis et medialis. Мышечно-костная пластика была проведена в 4 (11,1%) клинических наблюдениях.

Сведения о результатах лечения (прослежены от 1 года до трех лет) этой категории больных представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Результаты лечения больных остеомиелитом бедренной кости после проведенной в ЛОКБ мышечной и мышечно-костной пластики (п = 36)

Клинические проявления Число наблюдений (%)

местные проявления: 12 (33,3)

- периодические боли в конечности 3 (8,3)

- деформация конечности 5 (13,8)

- нарушение функции суставов 4(11)

рецидив заболевания 2(5,5)

Стойкое излечение: 34 (94,5)

Как показано в табл. 5, результаты, в целом, - положительные. Местные проявления остеомиелита констатированы в 33,3%, а рецидивы в 5,5% наблюдений. Таким образом, стойкое излечение при использовании мышечной и мышечно-костной пластики у больных с остеомиелитом бедренной кости достигнуто в 94,5%.

Применение высокотехнологичных методов при лечении пациентов с хроническим остеомиелитом, к которым относятся мышечная и мышечно-костная пластика является эффективным технологическим путем в улучшении результатов оказания медицинской помощи этой категории больных. Вместе с тем, показано, что использование этих методик, по разным причинам, возможно далеко не во всех лечебных учреждениях.

Кроме использования и внедрения в практику современных технологий лечения больных остеомиелитом, апробированы новые экспериментальные методики. В частности изучено влияние на репаративный остеогенез стерильной губки, полученной из полисахарида «Хитозан». Проведен эксперимент на 63 кроликах породы Шиншилла, которых разделили на 3 равные группы. Всем животным создавали в теле нижней челюсти слева на уровне 2- го и 3-го зубов стандартную костную полость диаметром 10 мм и глубиной 3 мм.

В первой (контрольной) серии животных послеоперационную полость заполняли кровяным сгустком. Во второй (контрольной) серии - лиофилизированным порошком полисахарида животного происхождения «Хонсурид». В третьей (опытной) серии - стерильной губкой, полученной из полисахарида «Хитозан» крилевого происхождения.

Клиническое наблюдение за животными 1-й (контрольной) группы показало, что у 10 кроликов в послеоперационном периоде возникли отеки околочелюстных

мягких тканей на стороне операции, которые исчезли к исходу 3-5-х сут. Шесть кроликов в течение 2-3 сут. после операции были адинамичны, плохо питалась корм; один из них погиб на 3-й сутки опыта. У трех кроликов этой же группы к 7-10 сут. сформировались околочелюстные абсцессы, которые были вскрыты под местной анестезией. У остальных животных 1-й (контрольной) группы послеоперационный период протекал без осложнений.

У б животных 2-й (контрольной) группы на стороне операции также наблюдали отеки околочелюстных мягких тканей, но они были менее выражены и проходили к исходу 2-3-х сут. В остальном, послеоперационный период у животных этой контрольной группы протекал без осложнений.

У 12 животных опытной серии на стороне операции также возникли околочелюстные отеки мягких тканей, но они были выражены в большей степени, чем в контрольных группах животных, и сохранялись более продолжительное время - до 3-6 сут. На 6-7 сут. у 2 кроликов сформировались околочелюстные абсцессы, которые были вскрыты. У остальных животных опытной серии послеоперационный период протекал без осложнений, ^динамичность и плохое поедание корма отмечено у 8 кроликов, которые проходили к исходу 2-х сут.

Изучение рентгенограмм, сделанных после операций в первой контрольной группе, позволило выявить признаки заполнения дефекта новообразованной костной тканью к 30-40 сут. эксперимента. Границы дефекта становились менее отчетливыми и по его периферии отмечалась зона регенерации. Наиболее четко признаки репаративного остеогенеза в этой контрольной 1руппе наблюдались к 50-60 сут. эксперимента. К этому времени отмечено уменьшение диаметра костного дефекта нижней челюсти на 2-4 мм за счет продукции костной ткани по периферии дефекта.

Применение «Хонсурида» для заполнения послеоперационных костных полостей в теле нижней челюсти животных (2 контрольная группа) способствовало более активной регенерации костной ткани. К исходу 20 сут. границы стандартного дефекта на рентгенограммах становились размытыми, к 30-40 сут. отмечалось значительное уменьшение диаметра костного дефекта, а к 60 сут. дефект практически полностью заполнялся новообразованной костной тканью и рентгенологически не определялся.

При использовании хитозана для заполнения послеоперационных костных полостей (3 опытная группа) отмечено, что рентгенологически динамика репаративного остеогенеза в этой группе животных была более активной, чем в 1-й (контрольной) группе, но менее активной, чем во 2-й (контрольной) группе наблюдений. К исходу 30-х сут. границы стандартного дефекта на рентгенограммах нижней челюсти животных опытной группы становились «размытыми», К 40-50 сут. отмечал ось значительное уменьшение диаметра костного дефекта, а к 90 сут. - полное заживление дефекта. К этому сроку послеоперационный дефект челюсти на рентгенограмме выявить было невозможно.

Морфометрическое исследование тканевого состава посттравматического регенерата в различные сроки эксперимента и статистический анализ полученного при морфометрии цифрового материала выявили благоприятное влияние на регенерацию костной ткани 1-убки, полученной из полисахарида хитозана. Отчетливо прослеживается тормозящее действие хитозана на рост соединительной ткани и стиму-

лирующее влияние на пролиферацию клеток костной ткани.

Таким образом, проведенные исследования показали, что применение губки из хитозана, является перспективным в целях оптимизации репар^тивного остеоге-неза в костных дефектах. Однако, необходимо дальнейшее совершенствование технологии получения этого препарата с целью уменьшения его аллергируюзирующих свойств и повышения антибактериальных, а также 1фовеостанавливающих свойств

Высокая биологическая активность производных хитозана, их уникальные физико-химические свойства, наличие большой неосвоенной сырьевой базы и достаточно простые технологии получения обусловливают перспективность дальнейших разработок новых лекарственных средств и форм на основе хитозана.

Так же в работе проанализировано оказание ВтВМП больным хроническим остеомиелитом. Показано, что среди оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи остеомиелит находится на втором месте, после заболеваний и травм

ПЗаболевания и

травмы суставов Ш Остеомиелит

ЕШДругаЯ патология

Рис. 1. Основные показания к про ведению ВтВМП у жителей Ленинградской области в клиниках Федерального ранга, в %

При этом число случаев проведения высокотехнологичных видов оперативных вмешательств в хирургических отделениях МУЗ остается невысоким, хотя имеет некоторую тенденцию к увеличению за все годы наблюдения (табл. 6).

Таблица 6.

Число случаев высокотехнологичных оперативных вмешательств, проведенных в МУЗ Ленинградской области, в 20002006 гг.

Операции Число наблюдений в годах

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

эндопротезирование тазобедренных суставов при остеомиелите 2 6 13 - 13 12 1 18 4 20 3

Из табл. 6 следует, что почти все высокотехнологичные виды травматолого-ортопедических операций, осуществленные в МУЗ Ленинградской области, представлены эндопротезированием тазобедренных суставов.

В то же время в ЛОКБ в 2003-2007 годах при хроническом остеомиелите проводилось от 7 до 22 костно-пластических оперативных вмешательств. При этом, имеется отчетливая тенденция к увеличению частоты их проведения (рис. 2).

Число

наблюдений

Рис. 2 Число наблюдений случаев ВтВМП при остеомиелите, оказанных в ЛОКБ жителям Ленинградской области.

С целью приближения оказания ВтВМП, в травматологии и ортопедии, на базе ЛОКБ в 2002 году создан центр госпитализации жителей области в клиники Федерального подчинения. Проанализирована численность контингентов жителей Ленинградской области, получивших ВтВМП при хроническом остеомиелите в ЛПУ разного лицензионного ранга (рис. 3).

Число наблюдений

—♦—Всего •• * Федеральные —Л—ЛОКБ -МУЗ

Рис 3 Показатели численности контингентов жителей Ленинградской области, получивших ВтВХП при остеомиелите в учреждениях здравоохранения разных рангов.

Как следует из данных рис. 3, система отбора и направления больных остеомиелитом, нуждающихся в высокотехнологичных оперативных вмешательствах, позволила обеспечить значительно больше пациентов данным видом помощи не только в Федеральных клиниках, но и в ЛОКБ и даже в районных медицинских учреждениях.

Проанализированы данные о лечении больных остеомиелитом в Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

В клинике традиционно высокая оперативная активность при остеомиелите достигающая - 81%. Выполняются оперативные вмешательства любой категории сложности, с преобладанием высокотехнологических.

Проведен анализ данных об отдаленных результатах оказания медицинской помощи пациентам с остеомиелитом, проживающих в Ленинградской области в СПбГМА им. И.И.Мечникова (табл. 7).

Таблица 7

Результаты лечения жителей Ленинградской области, больных остеомиелитом, в клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова в 2000-2007 гг.

Виды лечения Число наблюдений (%) Всего

стойкой ремиссии рецидивы

ранние поздние

хирургическое 58 (68,2) 2(2,41 7(8,2) 67 (78,8)

9(10,6)

консервативное 13(15,3) 3(3,5) | 2(2,4) 18(21,2)

5(5,9)

Итого 71 (83,5) 5(5,9) | 9(10,6) 85 (100)

14(16,5)

Как следует из данных, представленных в табл. 7, при оказании медицинской помощи больным хроническим остеомиелитом в Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова рецидив заболевания констатирован, менее чем у 17% пациентов. Оперативная активность при лечении больных остеомиелитом, проживающих в Ленинградской области составила 78,8%), что значительно выше, чем при лечении данного контингента пациентов в районных больницах.

Сведения об оперативной активности при лечении больных с хроническим остеомиелитом в МУЗ «Кировская ЦРБ», ЛОКБ и в СПбГМА им. И.И.Мечникова представлены в сравнении на рис. 4. .

%

ЦРБ (жители (жители

Лен. обл.) СПб.)

Рис 4 Оперативная активность (в %) при лечении остеомиелита у жителей Ленинградской области, госпитализированных в Кировскую ЦРБ, ЛОКБ, СПбГМА им И.И.Мечникова и у жителей СПб., госпитализированных в СПбГМА.

Наименьшая оперативная активность, при оказании медицинской помощи больным остеомиелитом, отмечена в районной больнице. Наиболее высокая - наблюдается в Академии им. И.И.Мечникова, где оперативное лечение получили 78,3% и 86,2% больных остеомиелитом.

Сведения об отдаленных результатах лечения пациентов с остеомиелитом, в зависимости от ранга лечебных учреждений представлены на рис 5.

ЦРБ (жители Лен.(жители СПб.)

обл.)

Рис. 5 Удельный вес (в %) рецидивов остеомиелита у жителей Ленинградской области, госпитализированных в ЦРБ, ЛОКБ, СПбГМА им. И.И.Мечникова и у жителей Санкт-Петербурга госпитализированных в СПбГМА.

Как следует из данных рис. 5, результаты оказания медицинской помощи при остеомиелите жителям провинции нельзя признать удовлетворительными. Высокая частота рецидивов при лечении этой категории пациентов в муниципальных больницах приводит к многоэтапным госпитализациям в медицинские учреждения раз-нош лицензионного ранга. Как следствие неоднократных госпитализаций - результаты лечения этих больных в клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова-хуже, чем у пациентов проживающих в Санкт-Петербурге.

Таким образом, госпитализацию больных остеомиелитом, проживающих вне региональных административных центров, целесообразно осуществлять в лечебно-профилактические учреждения федерального ранга, обладающих мощным научным потенциалом, опытом проведения оперативных вмешательств высшей категории сложности и имеющим на них квоты.

За два (2002-2004 гг.) года в Федеральные учреждения здравоохранения) по квотам были госпитализированы 99 жителей Ленинхрадской области больных остеомиелитом. Результаты лечения большинства пациентов оказались положительными.

С 2004 года лечение пациентов с остеомиелитом было исключено из перечня видов дорогостоящей медицинской помощи. В связи с этим большинство больных остеомиелитом осталось на диспансерном учете и вновь стало проходить лечение (в основном консервативное при обострении процесса) в МУЗ. Из-за перегруженности травматологических отделений лечебно-профилактических учреждений области всех уровней организация оказания медицинской помощи пациентам с' остеомиелитом вновь стала проблематичной, а результаты лечения, нередко неудовлетворительными.

Утрата возможности лечения больных остеомиелитом за счет средств феде: рального бюджета существенно снижала шансы жителей провинциальных муниципальных образований на получение адекватной медицинской помощи при этом тяжелом заболевании, что, очевидно, было неправильным.

В 2006 году было издано распоряжение главного хирурга Ленинградской области, регламентирующее госпитализацию больных хроническим остеомиелитом, проживающих в Кировском районе Ленинградской области в ЛОКБ и клиники федерального подчинения.

Проанализирована суммарная численность контингента пациентов с остеомиелитом, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь в ЛОКБ, СПбГМА им. И.И.Мечникова и РосНИИТО им. Р.Р.Вредена (ФСМУ) до выхода распоряжения и после (рис 6).

Как следует из данных рис. 6, использование потенциала головного ЛПУ региона и федеральных специализированных медицинских учреждений в плане оказания высокотехнологичной медицинской помощи при остеомиелите жителям Кировского района Ленинградской области происходит в неоправданно малом объеме.

Так с 2000 по 2006 гг. из 104 больных, проходивших лечение по поводу хронического остеомиелита в МУЗ «Кировская ЦРБ», в ЛОКБ и в ФСМУ были направлены лишь 9 (8,7%) пациентов. С 01.01.07 по 31.12.08 гг. из 32 пациентов, госпитализированных с диагнозом «хронический остеомиелит» в травматологическое отде-

ление Кировской ЦРБ, реконсгруктивно-пластаческое оперативное лечение в специализированных медицинских учреждениях федерального ранга и в Ленинградской областной больнице проведено в 11 (34,4%) случаях.

2000-2006 гг. п = 104

2007-2008 гг. п = 32

Рис. 6 Удельный вес (в %) случаев оказания ВтВМП больным остеомиелитом, проживающим в Кировском районе Ленинградской области, в 2000-2008 гг.

Таким образом, отчетливо прослеживается тенденция роста числа случаев госпитализаций жителей Кировского района Ленинградской области, больных остеомиелитом, в ЛОКБ и клиники федерального подчинения для оказания им ВтВМП с 2006 г. после выхода распоряжения.

Усиление организационного взаимодействия ЛПУ разного лицензионного ранга приводит к улучшению результатов лечения пациентов с хроническим остеомиелитом, проживающих вне региональных административных центров.

Алгоритм лечения больных хроническим остеомиелитом (схема 1), проживающих в провинции, должен включать в себя устойчивое взаимодействие специалистов лечебно-профилактических учреждений муниципального, регионального и федерального уровней. Основная роль в этом процессе должна принадлежать головному лечебно-профилактическому учреждению региона и учреждениям федерального ранга, на базе которых целесообразно осуществлять высокотехнологичное лечение пациентов с остеомиелитом и проводить мероприятия медико-социальной реабилитации.

Оказание медицинской помощи при хроническом остеомиелите жителям провинции представляет собой сложную и многогранную проблему. Хирургам приходится выбирать не только технологические приемы, но и учитывать организационные аспекты лечения этих больных в каждом конкретном случае.

Схема 1

Алгоритм оказания медицинской помощи жителям провинции при остеомиелите

ВЫВОДЫ

1. Положительные результаты оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите отмечаются в 61,5-83,5 % наблюдений. Неудовлетворительные результаты констатируются: в муниципальных учреждениях здравоохранения - в 38,5% клинических наблюдений, в головном лечебно-профилактическом учреждении региона - в 20,2% и в федеральных специализированных медицинских учреждениях - в 1.6,5% случаев.

2. Неэффективность лечебно-диагностических мероприятий при хроническом остеомиелите у населения провинции обусловливается: преимущественным (в 87,1%) лечением пациентов в муниципальных учреждениях здравоохранения; многоэтапными госпитализациями больных; отсутствием дифференцированного подхода при лечении осложненных форм хронического остеомиелита; неоднозначностью систем организации лечебно-диагностического процесса в разных регионах Российской Федерации; сложностью соблюдения преемственности при лечении данной категории пациентов; ограниченными возможностями в транспортной доступности жителей сельской местности к специализированным многопрофильным лечебным учреждениям, осуществляющим высокотехнологичные виды медицинской помощи.

3. Основным технологичеасим путем улучшения результатов лечения жителей малых городов при остеомиелите может быть более широкое внедрение в практику современных реконструктивно-пластических методов, выполняемых в федеральных и региональных медицинских учреждениях. Это позволяет уменьшить число рецидивов заболевания до 5%. Использование элементов высокотехнологичных хирургических методик при остеомиелите в муниципальных больницах - нецелесообразно. Эффективность лечения больных с остеомиелитом, перенесших высокотехнологичные виды хирургических вмешательств, может быть существенно повышена за счет совершенствования мероприятий медицинской реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства пациентов.

4. Недостатки в организации оказания специализированной медицинской помощи при остеомиелите населению, проживающему вне региональных административных центров, в большинстве случаев наблюдаются на этапе деятельности специалистов лечебных учреждений муниципального уровня и обусловливаются: дефицитом специалистов надлежащей квалификации в провинциальных больницах, недостаточным взаимодействием между сотрудниками лечебных учреждений муниципального, регионального и федерального ранга, а также отсутствием должного контроля со стороны органов управления здравоохранением разных уровней за эффективностью системы отбора и направления жителей провинции на лечение с использованием высоких технологий. Эффективные организационно-управленческие решения позволяют в 3 раза увеличить госпитализацию больных хроническим остеомиелитом в региональные и федеральные специализированные медицинские учреждения.

5. Алгоритм оказания травматолого-ортопедической помощи при остеомиелите населению, проживающему вне региональных административных центров, должен предусматривать взаимодополняющее, взаимодействие специалистов лечебно-профилактических учреждений муниципального, регионального и федерального уровней. Основная роль в этом процессе должна принадлежать головному лечебно-профилактическому учреждению региона и учреждениям федерального ранга, на базе которых целесообразно осуществлять высокотехнологичное лечение и проводить медико-социальную экспертизу. Реабилитационные мероприятия пациентам с остеомиелитом должны осуществляться в муниципальных медицинских учреждениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью мониторинга учета результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих в провинции, целесообразно создание единого регистра данной категории пациентов с использованием современных средств сопровождения диспансерного и лечебно-диагностического процессов, что позволит улучшить их качество.

2. Для более рационального хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом длинных костей, осложненного ложными суставами, в условиях муниципальных учреждений здравоохранения целесообразно использование метода секторальной резекции очага остеомиелита с последующей пластикой костных дефектов по методу Илизарова.

3. Для уменьшения интенсивности болевого синдрома и степени выраженности отека мягких тканей после операции, в комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом в условиях муниципальных учреждений здравоохранения, целесообразно применение сверхнизкочастотного магнитного поля по методике тренирующей стресс-терапии.

4. В целях оптимизации репаративного остеогенеза в костных дефектах у больных хроническим остеомиелитом, целесообразно использование губки, полученной из полисахарида «Хитозан».

5. Усовершенствование системы сбора, учета, хранения и анализа данных о пациентах с остеомиелитом, нуждающихся в оказании высокотехнологичных видов травматолого-ортопедической помощи, должно осуществляться при наличии эффективной организационной структуры обеспечивающей госпитализацию пациентов в клиники федерального подчинения.

6. Для улучшения результатов оказания медицинской помощи больным остеомиелитом необходима разработка и внедрение медико-экономических стандартов обследования и лечения данной категории граждан на всех этапах их медицинского обеспечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попов М.В. Особенности оказания медицинской помощи при сочетанной травме, осложненной острым пиелонефритом, у пострадавших в чрезвычайных ситуациях / В.В.Донсков, А.Х.Алборов, М.В.Попов // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезвьгч. ситуациях. - 2009. -№4. - С. 12-14.

2. Попов М.В. Результаты лечения жителей малых городов и сельских поселений при остеомиелите в муниципальных учреждениях здравоохранения / М.В.Попов, К.Н.Мовчан, А.Х.Алборов, Е.Б.Лалшинов, А.А.Хасанов // Вестн. С,-Петерб. ун-та. Сер. 11. - 2009. - Вып. 3. -С. 162-166.

3. Попов М.В. Организационные возможности улучшения результатов оказания медицинской помощи в условиях регионального госпиталя для ветеранов войн жителям провинции при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, Е.Б.Лапшинов, О.А.Гриненко, А.Е.Петров, Т.Ю.Тюняева, Е.М.Варфоломеевз, М.В.Попов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. -2006.-№ 1 (15).-С. 248.

4. Попов М.В. Опыт лечения остеопороза коленных суставов препаратом "Си-нокром" у больных пожилого возраста / А.Н.Ткаченко, В.К.Николаев, К,Н.Мовчан, Е.Б.Лапшинов, М.В.Попов // Пушковскис чтения: II науч.-практ. геронтол. гонф. с между нар. участием, посвящ. памяти Э.С.Пушковой: тез. докл. - СПб.: Б.И., 2006. -С. 155-156.

5. Попов М.В. Возможности применения импульсного магнитного поля при лечении больных пожилого возраста с металлоконструкциями, имплантированными в связи с переломами костей // Г.Я.Сенотрусова, А.Н.Ткаченко, М.В.Попов // Пуш-ковские чтения: II науч.-практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.СЛушковой: тез. докл. - СПб.: Б.и., 2006. - С. 154-155.

6. Попов М.В. Общие параметры деятельности травматолого-ортопедической службы Ленинградской области / К.Н.Мовчан, Е.Б.Лапшинов, О.А.Гршгенко, А.Н.Ткаченко, Е.С.Хачатрян, А.А.Кузин, М.В.Попов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2007. - № 1 (17), ч. 2. - С. 598.

7. Попов М.В. Общие показатели инвалидности по причине военной травмы у населения, проживающего на провинциальных муниципальных территориях / К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко, А.Г.Рябоконь, Р.Н.Мустафин, М.М.Хабибуллин, М.В.Попов, А.Е.Петров, В.А.Иванов, С.Э.Ладин // Мед. акад. журн. - 2007. - Т.7, Прил. 10, №3.-С. 238.

8. Попов М.В. Опыт лечения вертельных переломов с применением динамического бедренного винта у больных пожилого возраста / А.Н.Ткаченко, О.С.Жаровских, Н.В.Коваленко, Е.С.Хачатрян, М.В.Попов // Мед. акад. журн. -2007. - Т.7, Прил. 10, №3. - С. 246-247.

9. Попов М.В. Изучение влияния препарата хитозан на репаративный остеоге-нез в посправматаческих дефектах костей / К.Д.Жоголев, В .Ю.Никитин, Е.Н.Цыган, А.Н.Ткаченко, М.М.Хабибулин, Н.С.Котик, В.А.Егоров, В.ЮЛахомов, Е.С.Хачатрян, М.ВЛопов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2007. - .4° 1 (17), ч. 2.-С. 596-597.

10. Попов М.В. Возможности артросонографии при диагностике повреждений менисков коленного сустава у больных пожилого возраста / А.Н.Ткаченко, Е.В.Арямнова, О.С.Жаровских, В.В.Брылев, М.В.Попов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2007. - № 1 (17), ч. 2. - С. 601.

11. Попов М.В. Опыт лечения больных пожилого возраста препаратом «Миа-кальцик» при остеопорозе / Е.М.Беляев, А.Н.Ткаченко, Е.С.Хачатрян, М.В.Попов // VII Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний»: тез. докл. - Великий Новгород: Б.и., 2007. - С. 10-11.

12. Попов М.В. Результаты эндопротезирования тазобедренных суставов у больных пожилого и старческого возраста // А.В.Скородумов, А.Н.Ткаченко, Е.С.Хачатрян, Н.В.Коваленко, М.В.Попов // Пушковские чтения: III науч.-практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.С.Пушковой: тез. докл. -СПб.: Б.и., 2007.-С. 121-123.

13. Попов М.В. Опыт применения препарата клексан у пациентов старшей возрастной группы, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава /

А.Н.Ткаченко, Е.М.Беляев, Н.В.Коваленко, Е.С.Хачатрян, М.В.Попов // Пробл. кли-нич. медицины.-2007.-Прил.-С. 116-117.

14. Попов М.В. Результаты лечения остеопороза с применением магнитотера-пии у людей пожилого и старческого возраста / А.Н.Ткаченко, Е.М.Беляев, М.В.Попов, Н.В.Коваленко, Е.С.Хачатрян // Стационарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. - 2007, - №4. - С. 230.

15. Попов М.В. Результаты эндопротезирования тазобедренных суставов в региональном госпитале для ветеранов войн (организационные аспекты) /

A.Н.Ткаченко, А.В.Скородумов, Е.С.Хачатрян, Н.В.Коваленко, М.В.Попов // VII конгр. Рос. артроскопич. о-ва: материалы конгр. - М.: Человек и его здоровье, 2007. -С. 124-125.

16. Попов М.В. Роль организации в улучшении результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих в малых городах и сельских поселениях / С.АЛииник, К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко, А.А.Кузин, М.В.Попов, П.П.Ромашов,

B.В.Хаймин, А.Г.Кравцов // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3, Прил. -С. 53.

17. Попов М.В. Организационные возможности повышения доступности оказания медицинской помощи жителям провинции в региональном госпитале для ветеранов войн / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, Е.Б.Лапшинов, А.А.Кузин, М.В.Попов, А.В.Прохоренко, Е.С.Хачатрян // Травматология и ортопедия Россия. - 2008. - №3, Прил.-С. 24.

18. Попов М.В. Возможности лечения жителей малых городов и сельских поселений при остеомиелите в головном лечебно-профилактическом учреждении региона / Е.Б.Лапшинов, М.В.Попов, Е.С.Хачатрян // Вести. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2009. - № 1 (25), ч. 1. - С. 357.

19. Попов М.В. Результаты лечения больных остеомиелитом в головном лечебно-профилактическом учреждении региона / М.В.Попов, Е.БЛапшипов, А.Н.Ткаченко, Е.С.Хачатрян // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ. конф. хирургов Центр, федерал, округа РФ. - Орел, 2009. - С. 164-165.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

ВтВМП высокотехнологичные вида медицинской помощи ВтВХП высокотехнологичные виды хирургической помощи ГУЗ государственное учреждение здравоохранения ЛОКБ Ленинградская областная клиническая больница ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения

РосНИИТО - Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

РСМУ региональное учреждение здравоохранения СПбГМА Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия ФСМУ федеральное специализированное учреждение здравоохранения ЦРБ центральная районная больница

Подписано в печать 20,10.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 815

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СГШ., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы исследования. Достижения современной травматологии и ортопедии очевидны. Вместе с тем, результаты оказания медицинской помощи пострадавшим от травм и больным заболеваниями системы опоры и движения нередко оказываются неудовлетворительными (Ю.М.Батрак и соавт., 1996; В.И.Шевцов, 2001; П.Г.Ромашов, Е.А.Ермаков, 2002; Н.В.Корнилов, 2002, 2004; Г.А.Оноприенко и соавт., 2005; В.Ю.Семенов, 2006; С.П.Миронов и соавт., 2007; К.В.Ып^ег et а1., 2000; В.Б.Олуепз е! а1., 2007). Одной из причин неэффективных лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших при травмах являются гнойные осложнения, среди которых остеомиелит диагностируется в 3-24 % наблюдений после открытых переломов, в 0,2-7 % случаев - после хирургического лечения закрытых переломов и в 9-15 % при огнестрельных переломах костей (А.В.Каплан и соавт., 1985; В.А.Соколов и соавт., 1996; Ю.А.Амирасланов и соавт., 2004; Т.Р.Тогаев и соавт., 2004; Н.А.Ефименко и соавт., 2007; В.М.Шаповалов, А.Г.Овденко, 2008; М.КИаШс! (Л а1., 2003; Е.ШоЬпбоп ег а1., 2007; А.Тгашриг, ЧУ^ттегИ, 2008).

Широкое использование в современной медицине долговременных им-плантатов, наряду с очевидными преимуществами их применения, в то же время способствовало росту частоты инфицирования в области эндопротезов крупных суставов от 1,0 до 9,6% (К.М.Шерепо, 1999; Ф.Ю.Засульский и соавт., 2003; И.Ф.Ахтямов, И.И.Кузьмин, 2006; КХ.Оатп, А.Б.НапзБеп, 1995; М.Бгапк et а1., 2008). Остеомиелит бедра и таза является наиболее тяжелым осложнением при эндопротезировании тазобедренного сустава (А.В.Рак.и соавт., 2007; С.А.Линник и соавт., 2008).

Рецидивы остеомиелита отмечаются в 20-30 % случаев, что приводит к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3-57 % наблюдений (А.В.Каплан и соавт., 1985; Г.Д.Никитин и соавт., 2000; Ю.А.Амирасланов и соавт., 2004; М.Ш^ос! ег а1., 2003). Рубцовые изменения мягких тканей пораженного сегмента при остеомиелите отмечаются в 56,6% клинических наблюдений, а стойкие контрактуры суставов в 8,5% случаев (В.Г.Виноградов, 1986).

Чаще чем в каждом втором наблюдении больные остеомиелитом признаются инвалидами и находятся на государственном обеспечении (Ю.А.Амирасланов, В.Митиш, 1996; А.А.Останин, 1999; А.А.Кутин, Н.И.Мосиенко, 2000; Р.М.Тихилов и соавт., 2008).

Большинство пациентов с остеомиелитом — люди трудоспособного возраста (И.Д.Канорский, 1983; Г.Д.Никитин и соавт., 2000; Л.И.Биличенко и соавт., 2006).

Процесс лечения больных хроническим остеомиелитом нередко осуществляется месяцы и годы (А.М.Аранович и соавт., 1999; Г.Д.Никитин и соавт., 2002; З.И.Уразгильдеев и соавт., 2002; Ю.А.Амирасланов и соавт., 2004). По этой причине особое значение при анализе результатов лечения пациентов с остеомиелитом придается условиям оказания медицинской помощи таким пациентам. По данным ряда авторов, эти условия у населения, проживающего вне региональных административных центров, существенно отличаются от таковых у жителей мегаполисов и городов, представляющих собой административные центры субъектов РФ (В.В.Цыбульский, 2002; Н.Ф.Герасименко, О.Ю.Александрова, 2003; Ю.Л.Шевченко, 2004; А.П.Бутаев, 2007; А.Н.Ткаченко, 2008; Е.В.Зиновьев, 2008). Президент России Д.А.Медведев особо обращает внимание на существование диспропорции в медицинском обеспечении города и села (П.Сидибе, 2008). У населения провинции отмечаются особенности клинической картины заболеваний костно-мышечной системы, в том числе остеомиелита и травм (П.Г.Ромашов, Е.А.Ермаков, 2002; Л.А.Петрушин, 2006). При этом возможности специалистов разных муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ) в лечении таких пациентов — неоднозначны, а взгляды провинциальных хирургов в отношении оказания медицинской помощи больным ортопедотравматологического профиля отличаются консерватизмом (К.Н.Мовчан и соавт., 2006; И.М.Пичхадзе, К.А.Кузьменков, 2006; И.В.Борозда, 2006). В специализированных лечебных учреждениях крупных городов имеются большие возможности в плане достижения отличных и хороших результатов при лечении больных остеомиелитом (Ю.А.Амирасланов и соавт., 2004; А.В.Рак и соавт., 2007; С.А.Линник и соавт., 2008; А.Н.Ткаченко, 2008). В частности, по данным С.А.Линника с соавт. (2008), результаты лечения пациентов с остеомиелитом в ЛПУ столичных мегаполисов существенно отличаются от таковых в МУЗ провинциальных территорий. Вместе с тем, почти 50 % населения России проживает вне региональных административных центров (В.В.Путин, 2003), а каждый третий россиянин является жителем сельской местности (Р.Марданов, 2004). Поэтому, изучение особенностей оказания медицинской помощи при остеомиелите населению, проживающему вне региональных административных центров, является актуальной проблемой медицинской науки и практики.

Цель исследования: улучшить результаты оказания медицинской помощи больным остеомиелитом, проживающим вне региональных административных центров.

Задачи исследования

1 .Изучить результаты оказания медицинской помощи жителям провинции при остеомиелите в лечебных учреждениях разного лицензионного ранга.

2.Выявить основные причины неудовлетворительных результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих вне региональных административных центров.

3.Определить основные технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите.

4.0босновать основные организационные пути улучшения результатов лечения при остеомиелите населения, проживающего вне региональных административных центров.

5.Разработать алгоритм оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите.

Научная новизна исследования

В работе впервые показаны результаты оказания медицинской помощи при остеомиелите населению субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях, с учетом ранга лечебно-профилактических учреждений, где осуществлялось лечение пациентов.

Продемонстрировано, что больные остеомиелитом, проживающие в провинции, обследование и лечение, в основном, проходят в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства.

Доказано, что наиболее эффективное оказание медицинской помощи жителям провинции с остеомиелитом возможно при ее осуществлении в специализированных ортопедо-травматологических подразделениях лечебно-профилактических учреждений, начиная с регионального уровня (головное лечебно-профилактическое учреждение региона, региональные специализированные медицинские учреждения, федеральные специализированные медицинские учреждения)^

Установлено, что внедрение в деятельность специалистов муниципальных учреждений здравоохранения высокотехнологичных методов» лечения пациентов с остеомиелитом в настоящее время нельзя рассматривать перспективным. Высокотехнологичное ортопедо-травматологическое • лечение больных» остеомиелитом, проживающих в провинции, целесообразно; осуществлять в. головном лечебно-профилактическом учреждении региона: и в федеральных специализированных медицинских учреждениях, где имеются высококвалифицированные специалисты, надлежащее оборудование, организационные и технологические возможности для диспансерного наблюдения, лечения и реабилитации пациентов данного контингента.

Впервые сформулированы положения, отражающие место и роль муниципальных учреждений здравоохранения в системе оказания травматоло-го-ортопедической помощи при остеомиелите населению малых городов и сельских поселений.

Практическая значимость работы

Установлено, что на фоне разных возможностей оказания медицинской помощи при остеомиелите у населения, проживающего в малых городах и региональных административных центров, уровень ее доступности и качества может оказываться высоким независимо от места проживания пациентов при надлежащей организации лечебно-диагностического процесса.

Продемонстрированы большие возможности использования современных высокотехнологичных методов мышечной и мышечно-костной пластики при остеомиелите у жителей провинции в условиях головного лечебно-профилактического учреждения региона и федеральных специализированных медицинских учреждениях.

Доказано, что высокая частота неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи при остеомиелите населению, проживающему в малых городах и населенных пунктах сельской местности, обусловлена не только неадекватным оснащением и недостаточным опытом специалистов муниципальных учреждений здравоохранения, но и неэффективной системой организации медицинской помощи жителям провинции при данном заболевании.

Обоснование места и роли федеральных специализированных медицинских учреждений в системе оказания медицинской помощи при- остеомиелите, жителям сельской местности позволило научно аргументировать, необходимость совершенствования организации оказания травматолого-ортопедической помощи в отдельном субъекте Российской Федерации с учетом максимального привлечения к оказанию медицинской помощи специалистов федеральных специализированных медицинских учреждений.

Рассмотрены возможности дифференцированного подхода к лечению жителей провинции при остеомиелите с использованием стационар-замещающих форм ведения таких пациентов.

Определена роль амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи жителям провинции при остеомиелите.

Положения, выносимые на защиту

1. Система обследования, лечения и реабилитации пациентов с остеомиелитом в провинциальных больницах менее эффективна, чем в лечебно-профилактических учреждениях крупных городов, что обусловливает более низкую частоту положительных результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих в малых городах и сельских поселениях, в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства.

2. Непосредственные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи населению с преимущественным проживанием вне региональных административных центров при остеомиелите заключаются в: дефиците специалистов-травматологов в провинции (6 на 100 ООО населения); преимущественном лечением пациентов с остеомиелитом в муниципальных учреждениях здравоохранения (в 87,1% случаев); низкой эффективности системы диспансеризации населения; ограниченной доступности оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи больным остеомиелитом, проживающим в провинции, в государственных и федеральных учреждениях здравоохранения.

3. Технологически улучшить результаты лечения у жителей малых городов и сельских поселений при остеомиелите можно путями: широкого внедрения в практическую деятельность травматологов-ортопедов методов костной и костно-мышечной пластики; применением препаратов - стимуляторов репаративного остеогенеза; использования современных технологий физиотерапевтического лечения.

4. Организационно улучшение результатов оказания медицинской помощи больным остеомиелитом, преимущественно проживающим вне региональных административных центров, может быть осуществлено путем создания системы обеспечения населения высокотехнологичными видами медицинской помощи на основе повышения взаимодействия администраторов лечебно-профилактических учреждений разного лицензионного ранга.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите не может быть однозначным. Критериями дифференциации последовательности лечебно-диагностических мероприятий при лечении больных остеомиелитом, проживающих в провинции, являются: возраст пациентов, ранг лечебно-профилактического учреждения, характер патологического процесса, эффективность проводимого ранее лечения и т.д.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы исследований доложены и обсуждены на: Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ "Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития" (Санкт-Петербург, 2006); научно-практических геронто-логических конференциях, посвященных памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2006, 2007); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); VII1 Международной научно-практической конференции «Искусственное питание и ин-фузионная терапия больных в медицине, критических состояний» (Великий Новгород, 2007); V науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007); II съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007); VII Конгрессе Российского артроско-пического общества (Москва, 2007); Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии (Санкт-Петербург, 2008); XII и XIII Всерос. национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007, 2008); IX Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2009); науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах: госпитальной хирургии института медицинского образования ГОУ ВПО «Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого Федерального агентства по образованию», хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ

ДПО «Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; травматологии и ортопедии с курсом военно-полевой хирургии и стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И.Мечникова Росздрава».

Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ряда медицинских учреждений здравоохранения Ленинградской, Новгородской и Орловской областей, ГУЗ «Александровская городская больница» Санкт-Петербурга, ГУЗ «Санкт-Петербургский Госпиталь для ветеранов войн».

По теме диссертации опубликованы 19 печатных работ, среди которых 2 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Работа содержит 39 таблиц и 37 рисун

141 ВЫВОДЫ

1. Положительные результаты оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при остеомиелите отмечаются в 61,5— 83,5 % наблюдений. Неудовлетворительные результаты констатируются: в муниципальных учреждениях здравоохранения - в 38,5% клинических наблюдений, в головном лечебно-профилактическом учреждении региона — в 20,2% и в федеральных специализированных медицинских учреждениях - в 16,5% случаев.

2. Неэффективность лечебно-диагностических мероприятий при хроническом остеомиелите у населения провинции обусловливается: преимущественным (в 87,1%) лечением пациентов в муниципальных учреждениях здравоохранения; многоэтапными госпитализациями больных; отсутствием дифференцированного подхода при лечении осложненных форм хронического остеомиелита; неоднозначностью систем организации лечебно-диагностического процесса в разных регионах Российской Федерации; сложностью соблюдения преемственности при лечении данной категории пациентов; ограниченными возможностями в транспортной доступности жителей сельской местности к специализированным многопрофильным лечебным учреждениям, осуществляющим высокотехнологичные виды медицинской помощи.

3. Основным технологическим путем улучшения результатов лечения жителей малых городов при остеомиелите может быть более широкое внедрение в практику современных реконструктивно-пластических методов, выполняемых в федеральных и региональных медицинских учреждениях. Это позволяет уменьшить число рецидивов заболевания до 5%. Использование элементов высокотехнологичных хирургических методик, при остеомиелите в муниципальных больницах - нецелесообразно. Эффективность лечения больных с остеомиелитом, перенесших высокотёхнологичные виды хирургических вмешательств, может быть существенно повышена за счет совершенствования мероприятий медицинской реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства пациентов.

4. Недостатки в организации оказания специализированной медицинской помощи при остеомиелите населению, проживающему вне региональных административных центров, в большинстве случаев наблюдаются на этапе деятельности специалистов лечебных учреждений муниципального уровня и обусловливаются: дефицитом специалистов надлежащей квалификации в провинциальных больницах, недостаточным взаимодействием между сотрудниками лечебных учреждений муниципального, регионального и федерального ранга, а также отсутствием должного контроля со стороны органов управления здравоохранением разных уровней за эффективностью системы отбора и направления жителей провинции на лечение с использованием высоких технологий. Эффективные организационно-управленческие решения позволяют в 3 раза увеличить госпитализацию больных хроническим остеомиелитом в региональные и федеральные специализированные медицинские учреждения.

5. Алгоритм оказания травматолого-ортопедической помощи при остеомиелите населению, проживающему вне региональных административных центров, должен предусматривать взаимодополняющее взаимодействие специалистов лечебно-профилактических учреждений муниципального, регионального и федерального уровней. Основная роль в этом процессе должна принадлежать головному лечебно-профилактическому учреждению региона и учреждениям федерального ранга, на базе которых- целесообразно осуществлять высокотехнологичное лечение и проводить медико-социальную экспертизу. Реабилитационные мероприятия пациентам с остеомиелитом должны осуществляться в муниципальных медицинских учреждениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью мониторинга учета результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих в провинции, целесообразно создание единого регистра данной категории пациентов с использованием современных средств сопровождения диспансерного и лечебно-диагностического процессов, что позволит улучшить их качество.

2. Для более рационального хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом длинных костей, осложненного ложными суставами, в условиях муниципальных учреждений здравоохранения целесообразно использование метода секторальной резекции очага остеомиелита с последующей пластикой костных дефектов по Илизарову.

3. Для уменьшения интенсивности болевого синдрома и степени выраженности отека мягких тканей после операции, в комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом в условиях муниципальных учреждений здравоохранения, целесообразно применение сверхнизкочастотного магнитного поля по методике тренирующей стресс-терапии.

4. В целях оптимизации репаративного остеогенеза в костных дефектах у больных хроническим остеомиелитом, целесообразно использование губки, полученной из полисахарида «Хитозан».

5. Усовершенствование системы сбора, учета, хранения и анализа данных о пациентах с остеомиелитом, нуждающихся в оказании высокотехнологичных видов травматолого-ортопедической помощи, должно осуществляться при наличии эффективной организационной структуры обеспечивающей госпитализацию пациентов в клиники федерального подчинения.

6. Для улучшения результатов оказания* медицинской помощи больным остеомиелитом необходима разработка и внедрение медико-экономических стана дартов. обследования и лечения данной категории граждан на всех этапах их медицинского обеспечения.

144