Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования организации оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи взрослому населению, проживающему вне административных центров регионов

На правах рукописи

ГРИНЕНКО Олег Александрович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ВИДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ, ПРОЖИВАЮЩЕМУ ВНЕ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ЦЕНТРОВ РЕГИОНОВ

14 00.33-общественное здоровье и здравоохранение И 00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003449538

Работа выполнена на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава» и хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Вишняков Николай Иванович

доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Кучеренко Владимир Захарович

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия

им.С.М.Кирова МОРФ»

Защита состоится час. на заседании совета

Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д.. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан «_» ____________2008 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

В.В.Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы исследовании. Основой развития современного здравоохранения остается совершенствование организации оказания медицинской помощи населению (Ю.Л Шевченко, 2005; С.А.Суслин, Р.А.Галкин, 2006; М.Ю.Зурабов, 2007; Д А.Медведев, 2006, 2007; Т.А.Голикова, 2008). Главными направлениями развития Российского здравоохранения в ближайшей и среднесрочной перспективе остаются: формирование ресурсосберегающей и высокотехнологичной его модели, достижение надлежащего качества оказания медицинской помощи, повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений и, в итоге, - улучшение состояния здоровья населения (Т.В. Чернова и др., 2003; О.П. Щепин, 1998, 2005; В.И.Стародубов, 2006,2007; В.В.Путин, 2008).

Система здравоохранения даже экономически развитых государств не всегда в состоянии в полном объеме удовлетворить потребности населения этих стран в высокотехнологичной медицинской помощи, прежде всего, по причине её высокой стоимости (В.И.Стародубов, 2006; М.Ю.Зурабов, 2007). В Российской Федерации высокотехнологичные виды оказания медицинской помощи (ВтВМП) в последние годы развиваются, в основном, за счет реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (В.И.Стародубов, 2006,2007; Д.А.Медведев, 2007,2008). В рамках этой правительственной инициативы предполагается увеличение финансирования ВтВМП с 10 до 45% с созданием новых федеральных медицинских центров и модернизацией уже существующих (В.А.Солодкий и др., 2006; Т.А.Голикова, 2008).

Использование новых хирургических технологий в лечебном процессе сопровождается значительными затратами ресурсов и, соответственно, финансовыми издержками. По своей экономической составляющей затраты на хирургическое лечение в разных системах оказания медицинских услуг не могут быть равнозначными. В большинстве случаев издержки на хирургические технологии в лечебном процессе в системе ОМС не выходят за рамки средств, затрачиваемых в целом на один случай лечения пациента. Однако, в практической деятельности при оказании медицинской помощи некоторым контингентам больных хирургическими заболеваниями затраты на лечение значительно превышают среднестатистические. Эти виды хирургической деятельности, ранее официально определяемые как дорогостоящие, в настоящее время, по причине использования современных технологий, относятся к высокотехнологичным. Изучение результатов использования ВтВХП больным показывает, что представления как руководителей медицинской отрасли, так и многих авторов научных публикаций о структуре ВтВМП и объемах, затрачиваемых на нее средств, постоянно изменяются (С.Ф.Багненко, 2001, 2002; Ю.Л.Шевченко, 2004; М.Ю.Зурабов, 2006; В.И.Стародубов, 2007; И.И.Дедов, 2007, 2008).

%

Особый интерес представляет вопрос о доступности высокотехнологичных видов хирургической помощи населению с учетом развитости инфраструктуры органов здравоохранения по месту проживания граждан. Для жителей столичных мегаполисов и региональных административных центров организация ВтВХП, в достаточной степени, уже определена - как правило, подобные виды медицинской помощи проводятся в ЛПУ федерального и регионального уровня, расположенных непосредственно в больших городах. В то же время многие вопросы организации высокотехнологичных видов хирургической помощи населению, проживающему вне административных центров регионов, пока остаются без ответа.

Цель исследования: на основании совершенствования системы организации управления здравоохранением региона с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях разработать комплекс мероприятий, направленных на увеличение объемов и улучшение результатов оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению при заболеваниях хирургического профиля.

Задачи исследования:

1 Изучить условия и результаты оказания медицинской помощи населению, проживающему вне административных центров регионов, при необходимости проведения высокотехнологичных видов хирургического лечения.

2. Выявить основные недостатки в организации оказания высокотехнологичных видов хирургического лечения жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности и проанализировать их причины.

3. Оценить возможность внедрения современных видов высокотехнологичной хирургической помощи в деятельность лечебно-профилактических учреждений Субъекта Федерации, население которого преимущественно проживает вне регионального административного центра.

4 Определить организационные пути улучшения результатов оказания высокотехнологичных видов хирургического лечения жителям малых городов и сельских поселений.

5. Обосновать возможности дополнительного финансового обеспечения затратных видов хирургической деятельности в медицинских учреждениях субъекта Федерации за счет экономии средств регионального бюджета при оказании высокотехнологичных видов хирургического лечения жителям региона в лечебно-профилактических учреждениях Федерального уровня.

6. Разработать алгоритмы организации оказания высокотехнологичных видов хирургического лечения населению, проживающему вне региональных административных, центров.

Научная новнзна исследования. В ходе проведенной работы выработана методология организации оказания ВтВХП жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности.

На основании данных о результатах оказания медицинской помощи населению субъекта РФ (Ленинградской области) проведена оценка эффективности системы организации оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи в ЛПУ разного ранга. Показано, что при современном уровне развития здравоохранения проведение ВтВХП в муниципальных учреждениях здравоохранения в качестве обыденной составляющей лечебно-диагностического процесса невозможно. Осуществление необходимых объемов высокотехнологичных видов хирургического лечения в ЛПУ регионального ранга также оказывается проблематичным, так как сопряжено с: ожиданием больными лечения, значительными издержками регионального и муниципального бюджетов, сложной системой взаимодействия сотрудников разных подразделений ЛПУ, задействованных в оказании этих видов медицинской помощи населению провинции.

Анализ данных, представленных в работе, свидетельствует о том, что обеспечение больных ВтВХП в клиниках федерального ранга до создания системы квотирования мест в этих ЛПУ также сопровождалось рядом проблем (сохранялась очередь на лечение, отмечались недостатки финансирования, отсутствовала преемственность в оказании медицинской помощи пациентам до и после их госпитализации в ЛПУ Федерального уровня).

Создание в Субъекте Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях научнообоснованной системы организации оказания ВтВХП предопределяет существенные положительные изменения в доступности и результатах оказания этого вида медицинской помощи населению, проживающему вне регионального административного центра. В результате эффективной работы этой системы снижаются затраты на оказание ВтВХП из регионального бюджета, существенно сокращается (а по ряду позиций - ликвидируется) ожидание больными лечения с использованием высокотехнологическон медицинской помощи, значительно повышается качество высокотехнологичного обследования и лечения в хирургии.

Эффективность созданной системы организации оказания ВтВХП населению отдельного региона РФ позволяет существенно снизить нагрузку по проведению этих видов медицинской помощи в ЛПУ регионального уровня и создает возможность совершенствования и внедрения новых видов ВтВХП в деятельность медицинских учреждений регионального ранга.

В ходе исследования разработаны и внедрены в практику новые информационные технологии сбора, хранения и анализа статистических данных о результатах проведения ВтВХП у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности.

Проанализированы возможности и первый опыт применения ВтВХП в деятельности МУЗ, обладающих соответствующими кадровым и материально-техническим потенциалом.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование на уровне отдельного региона Северо-Запада РФ позволило предложить реальные механизмы реализации требований отраслевого министерства по организации и проведении ВтВХП населению, проживающему в малых городах и сельской местности.

Коррекция системы оказания ВтВХП в регионе с преимущественным проживанием населения в малых городах и сельских поселениях способствовала упорядочению системы госпитализации жителей провинциальных муниципальных образований в клиники Федерального ранга.

Данные исследования послужили побудительным мотивом к реструктуризации и создании новой системы отбора жителей малых городов и сельских поселений для осуществления им высокотехнологичных видов хирургического лечения.

Квотирование мест в клиниках Федерального ранга на проведение ВтВХП населению, проживающему вне региональных административных центров, позволило существенно разгрузить ЛПУ региона и повысить качество оказания в них ВтВХП.

Направление населения, проживающего вне региональных административных центров, в ЛПУ федерального уровня на ВтВХП способствовало экономии финансовых средств в региональном бюджете.

Разработка системы оказания ВтВХП, основанная на результатах работы, позволила сделать доступным и своевременным оказание большинства видов высокотехнологической хирургической помощи жителям муниципальных образований, расположенных в удалении от административных центров регионов.

Внедрение практических рекомендаций, разработанных в ходе исследования, обусловило существенное сокращение (в ряде случаев - ликвидации) очереди на проведение ВтВХП населению региона с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях.

Создание регионального центра госпитализации жителей области в ЛПУ Федерального ранга в долгосрочной перспективе способствовало углублению преемственности в работе специалистов подразделений здравоохранения разного лицензионного уровня.

Внедрение новых информационных технологий в систему сбора и хранения информации повысило уровень контроля за статистической отчетностью по работе с пациентами, лечение которых проводится с использоавнием ВтВХП.

На основе данных, полученных в ходе исследования, внесена коррекция в региональную систему переоснащения ЛПУ новой аппаратурой и внедрение в практику их специалистов новых технологий. Это же обстоятельство позво-

лило избирательно внедрить высокие технологии хирургического лечения в практику ряда медицинских учреждений Ленинградского региона.

Создание организационной системы оказания ВтВХП населению, проживающему вне региональных административных центров, обеспечило проведению регулярного мониторинга состояния дел в этом вопросе и позволило выйти в отраслевое министерство с предложениями о пересмотре и оптимизации квот на лечение жителей малых городов и сельских поселений в ЛПУ Федерального подчинения.

Критическая оценка результатов оказания ВтВХП населению Ленинградской области позволила определить дальнейшие перспективы развития этого раздела работы в органах Управления региональным здравоохранением.

Апробация работы. Материалы диссертации отражены в 5 монографиях, а также в 45 научных публикациях, из которых 17 работ представлены в периодических изданиях, рекомендованных ВАК.

Результаты исследований доложены на: II съезде Главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпидназзора Северо-Запада Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2005); Уральской межрегиональной научно-практической конференции "Хирургия минидоступа" (Екатеринбург, 2005); XXXV научно-практической конференции врачей 5-го Центрального Военного Клинического Госпиталя Военно-Воздушных Сил (Красногорск, 2005); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2005); 4-й научно-практической конференции Российской Ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям "Абдоминальная хирургическая инфекция" (Москва, 2005); Всероссийском научном симпозиуме с международным участием "Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет" (Новосибирск, 2005); Региональной научно-практической конференции "Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии" (Санкт-Петербург, 2005); Научно-практической конференции "Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей" (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции "Политравма: диапностика, лечение, профилактика осложнений" (Ленинск-Кузнецкий, 2005); Научно-практической конференции, посвященной 200-летию Государственного учреждения "432 ордена Красной Звезды Главный Военный Клинический госпиталь Вооруженных Сил Республики Беларусь" (Минск, 2005). ; 2265, 2269 заседаниях Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2005); Международной научно-практической конференции "Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий", посвященной 45-летию Донецкого ожогового центра (Донецк, 2005); Первом съезде врачей скорой медицинской помощи (Москва, 2005); Всероссийском научном форуме «Хирургия 2005» (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 10-летию медицинского

центра ФГУП «Адмиралтейские верфи» (Санкт-Петербург, 2005); научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости» (Санкт-Петербург, 2005); I съезде комбустиологов России (Москва, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2005); Всероссийской конференции "Мужское здоровье" (Москва, 2005); научно-практической конференции «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» (Москва, 2005); Всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2005); Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ "Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития" (Санкт-Петербург, 2006); VIII Всеросийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); конференции, посвященной 75-летию Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И.И.Джанелидзе (Великий Новгород, 2007); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); Всеросийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит." (Барнаул, 2007); Всеармейской научно-практической конференции хирургов «Новое в колопроктологии» (Красногорск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж 2007); Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы хирургии в совремеЕшой России" (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции "Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты массовых и неинфекционных заболеваний" (Санкт-Петербург, 2008).

Материалы проведенного исследования отражены в методических рекомендациях для врачей общей практики «Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «Острый живот»» (2006) и методическом пособии «Организация и технология скрининга рака мочевого пузыря у жителей Ленинградской области» (2007), принятых к обязательному исполнению в деятельность специалистов ЛПУ Ленинградской области.

Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах: общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад И.П.Павлова Росздрава», общественного здоровья и экономики военного здравоохранения ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны РФ»; хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования Росздрава», а также внедрены в работу ряда лечебно-

профилактических учреждений Ленинградской области, Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская Александровская больница», Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская Мариинская больница», 442 Клинического Военного госпиталя им. З.П. Соловьева Ленинградского Военного Округа (Санкт-Петербург).

Личный вклад автора. Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения опросов, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и осуществлен анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала - 90%, в проведении экспертной оценю! - 85%, в обработке материала - 90% , в обобщении и анализе результатов исследования -100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность оказания ВтВХП населению, проживающему вне региональных административных центров, во многом определяется наличием и состоятельностью региональной системы организации оказания высокотехнологического хирургического лечения в органе управления здравоохранением субъекта Федерации.

2. Возможность оказания ВтВХП жителям малых городов и сельских поселений в ЛПУ Федерального уровня позволяет: существенно увеличить объемы этого вида медицинской помощи населению, нивелируя ожидание лечения и связанную с этим социальную напряженность; экономить значительные средства бюджета органа управления здравоохранением региона; разгрузить ЛПУ регионального ранга, реструктурировав их деятельность и улучшив качество их работы за счет внедрения передовых технологий хирургического лечения.

3. Система сбора, учета, хранения и анализа данных по организации ВтВХП населению Субъекта Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях может быть эффективной лишь при использовании новых информационных систем, осуществляемых на основе компьютерных технологий.

4. Наличие в регионе эффективной системы организации оказания высокотехнологичных видов хирургического лечения в ЛПУ Федерального ранга не исключает осуществление подобных медицинских услуг в медицинских учреждениях регионального и муниципального уровней.

5. Состоятельность региональной системы организации оказания ВтВХП гарантируется штатным контингентом сотрудников, чьи функциональные обязанности и уровень квалификации должны быть целенаправленно сосредоточены на обеспечении населения этими видами медицинской помощи.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 382 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содер-

жит 72 таблиц и 54 рисунка. Список литературы включает 236 источников, из них 24 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, представлены научная новизна и практическая значимость работы, результаты апробации и реализации исследования, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор данных литературы о спорных проблемах и нерешенных задачах оказания ВтВМП населению, проживающему вне региональных административных центров. Проанализированы сведения об общих понятиях организации оказания ВтВХП. Отдельно рассмотрены методики формирования потребности населения, проживающего вне административных центров регионов, в ВтВХП. Изучен опыт оценки результатов оказания ВтВХП жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности. Исследованы данные о возможных путях совершенствования организации оказания ВтВМП населению, проживающему вне региональных административных центров.

Во второй главе представлены обобщенные данные о группах пациентов, которые послужили информационной базой исследования , а также сведения о методах исследования. Основные методики, использованные в исследовании: медико-статистические данные об оказании ВтВМП жителям ряда субъектов Федерации СЗ ФО; клиническое и медико-социальное исследование больных кардиохирургического, травматолого-ортопедического, онкологического, комбустиологического профилей, деструктивным панкреатитом, пациентов, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии; клини-ко-статистическая оценка результатов ВтВМП у изучаемых категорий больных (лечебный эффект, частота рецидивов, число случаев летальных исходов, общая выживаемость пациентов и др.); методики статистической обработки материалов исследования.

Основные группы клинических наблюдений, составивших информационную базу исследования:

а) жители Ленинградской области:

- нуждавшиеся в проведении ВтВМП в 2001 году

- прошедшие ВтВМП в ФСМУ в период с 2002 по 2007 гг.,

- больные которым ВтВХП оказаны в ЛПУ регионального ранга по кардио-хирургическому, травматолого-ортопедическому, онкологическому, комбус-тиологическому и нефрологическому профилям.

б) пациенты, прошедшие лечение по поводу деструктивного панкреатита в многопрофильных ЛПУ: СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» и ГУЗ «ЛОКБ»

в) жители Санкт-Петербурга, Новгородской и Псковской областей, нуждавшиеся и прошедшие ВтВМП до 2008 г.

В третьей главе оценены возможности ЛПУ региона в реализации потребностей в ВтВХП населения, проживающего вне региональных административных центров. Показано, что в большинстве случаев в Ленинградской области до 2002 года ВтВХП оказывалась в ЛПУ регионального ранга. Контингент больных, направляемых на лечение в ФСМУ, был небольшим. Численность группы больных, нуждающихся в ВтВХП, но не прошедших ее, сохранялась значительной.

Доля больных, получивших ВтВХП от числа нуждающихся, колебалась в 2001г. от 100% при комбустиологичиских видах ВтВХП, 80,3% - при эндопро-тезировании суставов до 43,1% - при кардиохирургических ВтВХП, 19,6% -при пересадке почек.

В четвертой главе показана роль привлечения сил и средств ФСМУ в улучшении результатов оказания ВтВХП населению региона с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях. Исторической вехой в совершенствовании организации оказания ВтВМП для населения ЛО следует считать 2002 год, когда в Комитете по здравоохранению ЛО была создана группа специалистов, для координации деятельности которых были выделены штатные организаторы здравоохранения (Центр госпитализации жителей региона в ФСМУ).

Показатели численности контингентов больных, направленных специалистами ЦГ в ФСМУ после 2002 г. существенно возросли как по частным видам помощи, так и в целом (табл. 1).

Таблица 1 - Распределение жителей Ленинградской области, прошедших основные виды ВтВХП в ФСМУ в 2004-2007 гг.

ВтВХП по специальностям: Число больных, прошедших лечение в

2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.

онкология 1374 1309 1555 1752

травматология и ортопедия 362 423 470 604

детская травматология и ортопедия 52 68 80 101

сердечно-сосудистая хирургия 285 233 376 558

офтальмология 54 50 163 181

нейрохирургия 51 57 123 241

торакальная хирургия 89 99 104 78

акушеоство и гинекология 45 68 136 99

Итого 231?. 2307 3007 3614

В 2006 и 2007 гг. объемы ВтВХП превысили исходные более чем в 1,5 раза. В 2005 году ЛО вышла на второе место в РФ по реализации возможностей лечения своих жителей в ФСМУ по квотам Росздрава, уступив первое место лишь Санкт-Петербургу, используя возможности, прежде всего, Федеральных клиник, расположенных в Санкт-Петербурге (табл. 2).

Таблица 2 - Распределение жителей Ленинградской области, направленных в 2006 году _в ФСМУ, с учетом профилей заболеваний и медицинских специальностей_

Профили специальностей Число больных получивших ВтВМП Всего (%)

НИИ школоги Ц1ШРРР Рос НИИ ТО ФЦ СКиЭ НИИ нейрохи рургии СПб ГПМА НИИ фтизио-тульчонс логии СПб ГМУ СПб ГМА СПб МАЛО СЗ ОМЦ НИИ акушерст ва и гинеко логии МНТК "микрохирургия глаза" НИИ детской ТО

абдоминальная хирургия 5 2 5 7 1 20 (0,75%)

акушерство-гинекология 30 63 93 (3,5%)

нейрохирургия 21 102 123 (4,6%)

онкология 235 553 6 3 6 324 35 1162(44%)

оториноларингология 5 7 2 14 (0,5%)

офтальмология 15 10 2 80 107 (4%)

сердечнососудистая хирургия 272 3 46 8 56 385 (14%)

торакальная хирургия 105 105 (3,9%)

травматоло-гия-ортопедш 438 И 12 42 3 41 547 (20%)

урология 40 6 17 7 70 (2,6%)

челюстно-ли цевая хирург!' 4 7 1 12 (0,45%)

эндокринология 2 2 (0,075%)

Всего 235 553 465 272 102 86 | 129 443 102 65 4 63 80 41 2640(100)

Выполнение Государственного задания в ряде ФСМУ по оказанию ВтВМП жителям ЛО превышает 150%, 200% и даже 300%.

Показатели оперативной активности при лечении жителей ЛО на ВтВХП в ФСМУ превышают 95%, а показатели летальности в послеоперационном периоде колеблются от 0,15% до 0,27%. Следует отметить, что эта категория пациентов - больные, находящиеся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. В 99,6% случаев жители ЛО, госпитализированные в ФСМУ, пройдя обследование и лечение, выписываются по месту жительства.

Не менее, чем через полгода после выписки из ФСМУ, в 96,5% случаев эти тяжело болевшие люди (без высокотехнологичного лечения, как правило, обреченные на смерть), отмечали улучшение или выздоровление. Только в 3% наблюдении течение основного заболевания завершилось летальным исходом. Необходимости в повторной госпитализации больных в ФСМУ, как правило, не бывает. Если она и возникает, то по причине ухудшения состояния пациента и осложнений основного заболевания и не чаще, чем в 2,5% наблюдений. С 2002г. отмечается прогрессивное увеличение суммы, выделяемой из Федерального бюджета на проведение жителям ЛО в ФСМУ высокотехнологичных видов медицинской помощи по квотам Росздрава. В целом, положительные результаты лечения больных в Федеральных клиниках отмечаются в 96% наблюдений и более, чем в 50% случаев они оказываются отличными и хорошими (табл. 3).

Таблица 3- Общая оценка результатов лечения жителей ЛО, направленных ЦГ в 2006 г. и получивших лечение в ФСМУ

Результаты лечения Число наблюдений (%)

отличные (полная бытовая, социальная и профессиональная реабилитация) хорошие (бытовая и социальная реабилитация, ограничения в профессиональной деятельности) удовлетворительные (самообслуживание, ограничения в профессиональной деятельности) неудовлетворительные (смерть или неспособность к самообслуживанию) 136 1189 1211 106 5,2 45,0 45,8 4,0

Всего: 2640 100,0

В пятой главе представлено значение экономии средств регионального бюджета за счет эффективной работы системы оказания ВтВХП в ФСМУ, что позволяет подразделениям региональных ЛПУ, оказывающих ВтВХП, устойчиво сохранять объемы этих видов помощи, а по ряду позиций - наращивать их (табл. 4).

Таблица 4 - Показатели производственных параметров по основным видам ВтВМП в Л ОКБ с 2001 по 2006 год

Параметры по Число больных / количество выполненных операций в

2001 г 2002 г 2003 г 2004 г 2005 г 2006 г

деятельности больницы в целом 22556 /- 22907/- 22922/- 23136 / - 24212/ - 25825/-

кардиохирургическо-му отделению 235/151 267/132 291/ 183 260/150 259/ 145 258/ 157

отделению трансплантации почки 50/13 40/12 49/15 44/13 56/10 71/22

ожоговому центру 317/231 385 / 503 381/298 328/214 364 / 257 382/262

при лечении заболеваний, не предусмотренных ТП ОМС в т.ч с проведением эндопротезирования 230/--/16 453/--/31 264/--/15 256/--/12 735/ --/ 18 781/ --/ 18

в целом ВтВМП 832/- 1145/- 985/- 888/- 1414/ - 1492 / -

% по ВтВМП от деятельности больницы в целом 3,7/- 5,0/ - 4,3/ - 3,8/ - 5,8/ - 5,8/ -

В частности, за годы работы в ЛОКБ кардиохирургического отделения выполнено более, чем 2,5 тыс. операций, сопровождающихся минимальным числом летальных исходов. Среди кардиохирургических вмешательств преобладают такие высокотехнологичные, как аортокоронарное шунтирование и операции на клапанах сердца.

Среди оказываемых высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи на первом месте находится эндопротезирование суставов - 70%. Эти операции (в 89,9% случаев) осуществляются при патологии тазобедренных суставов и, кроме ЛОКБ, проводятся в ряде муниципальных больниц ЛО. В основном в МУЗ проводится первичное эндопротезирование тазобедренных суставов при переломах шейки бедра у пожилых больных. Пока эти операции осуществляются в индивидуальном порядке под контролем специалистов головного ЛПУ региона.

. В целом, численность контингентов жителей ЛО, получивших высокотехнологичные виды ортопедо-травматологической помощи, увеличивается (рис. 1).

Рис. 1 - Показатели численности контингентов жителей ЛО, прошедших высокотехнологичное ортопедо-травматологическое лечение

По причине широкой распространенности опухолевых заболеваний особую проблему приобретает совершенствование организации высокотехнологичных видов онкологической помощи. Эти вопросы рассмотрены на примере обследования и лечения больных раком мочевого пузыря. При этом информационно-статистической базой послужили сведения о 3713 жителях ЛО, в том числе: о результатах оказания медицинской помощи 2204 больным РМП и дополнительно - сведения о скрининге данной опухоли среди 1509 жителей Ленинградской области. Сведения о лечении 1668 больных РМП в период с 1981 по 2005 гг. получены из канцер-регистра. Дополнительно изучались данные о 536 больных РМП (198 больных - поверхностным и 338 больных - инвазивным), проходивших лечение в региональных, федеральных клиниках и ВУЗах. Работа проводилась при условном разделении на два ретроспективных исследования (с 1981 до 1998 гг. и с 1999 по 2001 гг., разграниченных 1999 г., когда был создан канцер-регисгр ЛО), и проспективное исследование (с 2002 по 2005 гг. - после организации в 2002 г. специализированного подразделения онкоурологии в составе ЛООД.

Абс. число на

Годы наблюдения

□ Ленинградская область 0 Российская Федерация (по В.И. Чиссову и др., 2001-200

Рис. 2 - Показатели распространенности РМП среди жителей Ленинградской области

С 1991 по 2005 гг. показатель распространенности РМП среди жителей РФ увеличился почти в 2 раза (рис. 2). По Л О этот показатель возрос более чем в 3 раза. Система диспансерного учета больных РМП, организованная в Ленинградском регионе в последние годы, позволила в большей степени учесть всс случаи данного заболевания. В ЛО в целом с 1991г. по 2005г. контингент пациентов с запущенными стадиями РМП (52,4%) превышает такой же показатель по России (46,№). Однако, если рассматривать эти данные во времени,, становится очевидным, что после 1999 г., когда был создан региональный кан-

цер-регистр, верификация и диспансерный учет больных РМП проводились более целенаправленно и систематично, о чем свидетельствует уменьшение контингента пациентов с запущенными стадиями рака с 1999 по 2005 гг. (46,1%), в то время как с 1991г. по 2005г. этот показатель составлял 58,7%.

Со времени создания канцер-регистра в 1999 г. возросли показатели диспансеризации населения при РМП (рис. 3). К 2005 г. контингент пациентов, живущих с этой опухолью более 5 лет, составил 36%, что превысило средние показатели по РФ. Улучшение результатов диспансеризации населения, также, можно объяснить повышением показателя морфологической верификации РМП, который до 2000 г. не превышал 55%. С 2001 г. в ЛО число случаев морфологически подтвержденных диагнозов РМП стало сравнимо с подобным показателем для населения мегаполиса Санкт-Петербурга.

Число больных РМП. состоящих на лиспансеоном учете: ' °ДЬ|

По лрнингпяпгкой области- □ общее ......более 5 лет

По Ленинградской области. п более 5 лет По России: (по В И Чиссову и др, 2001-2006

Рис. 3 - Результаты диспансерного учега больных РМП в ЛО с учетом создания канцер-регистра в 1999 г.

На фоне роста распространенности рака мочевого пузыря после создания канцер-регистра в 1999 г. уменьшилось число больных этим заболеванием, умерших в течение года после установления их диагноза. Несмотря на повышение качества диагностики РМП после организации канцер-регистра в 1999 г. и снижение числа случаев летальных исходов, агрессивное развитие этой опухоли оказалось причиной смерти 89% больных, из них в 27% наблюдений диагноз рака мочевого пузыря был подтвержден при аутопсии.

Изучение обстоятельств верификации случаев РМП показало, что это заболевание в 86% случаев выявляется при самостоятельном обращении больных к врачу. Средний возраст этих пациентов составил 65 лет. В то же время,

при медицинских осмотрах это заболевание верифицировалось при возрасте пациентов в 51 год, а при прочих обстоятельствах - в возрасте 69 лет. Эти данные свидетельствуют о высокой роли профилактических медицинских осмотров при ранней верификации РМП у людей молодого возраста. Одной из причин несвоевременной диагностики РМП оказывается низкий уровень активной выявляемое™ этого заболевания (не более 7 человек в год). Вероятно, это можно связать с тем фактом, что морфологическую диагностику РМП в 2001 г. в Ленинградском регионе осуществляли всего 4 цитолога. Поздняя диагностика РМП отчасти связана с уменьшением числа квалифицированных специалистов в лечебных учреждениях ЛО. С 1995 по 2003 гт. в МУЗ отмечено сокращение как урологов, так и онкологов. В настоящее время онкологи работают во всех районных центрах, при этом для лечения больных урологическими заболеваниями - в регионе создано 4 межрайонных отделения в МУЗ г.Тихвина, г.Выборга, г.Гатчины, г.Сланцы. Концентрация сил и средств урологической службы области в межмуниципальных отделениях, несомненно, повышает доступность специализированного лечения больных, однако, пока еще, не позволяет оказывать медицинскую помощь всем нуждающимся.

ШМУЗ ПРСМУ ПФСМУ Ш ЛПУ Санкт-Петербурга ■ ВУЗ

Рис. 4 - Результаты оказания медицинской помощи больным РМП после организации отделения онкоурологии в ЛООД в 2002 г.

Анализ представленных данных способствовал принятию новых организационно-технологических решений, в частности, в 2002 г. в ЛООД был создано региональное подразделение онкоурологии. В итоге, за период с 2002 по 2005 гг., контингент больных РМП, получивших медицинскую помощь в ЛООД и ЛОКБ, увеличился, при одновременном снижении этого показателя в МУЗ (рис. 4). Отмечено увеличение численности излеченных больных злокачественными опухолями мочевого пузыря и уменьшению конгингентов пациен-

тов с агрессивным развитием опухоли и с рецидивами рака . Наметилась тенденция к увеличению контингентов радикально и паллиативно оперированных пациентов, а также объема комбинированного лечения больных РМП. С учетом технических и кадровых возможностей, радикальное лечение больных проводилось в условиях PCМУ и ФСМУ. Наилучшие результаты общей выживаемости за весь период наблюдения отмечены у больных раком мочевого пузыря, проходивших специализированное лечение в региональных лечебных учреждениях.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости сохранения и дальнейшего повышения качества оказания медицинской помощи больным РМП. Для этого целесообразно провести ряд организационно-технологических преобразований. Что касается улучшения диспансеризации населения, то скрининг РМП является частью дополнительной диспансеризации населения в программе национального проекта «Здоровье», реализуемого с 2006 г. При верификации РМП у жителей JIO особое внимание необходимо уделять обследованию работников предприятий, продукция которых признана опасной в плане развития онкологических заболеваний.

При проведении профилактических медицинских осмотров населения необходимо иметь сведения о взаимосвязи заболеваемости РМП с деятельностью канцерогенных производств. Особое внимание было сосредоточено на Киришском районе, продукция ряда предприятий которого считается опасной в плане развития РМП. В 2006 г. среди 1463 работников вредных производств Киришского МР эта опухоль верифицирована в 3 раза чаще, чем в предыдущие годы. Выявлены достоверные различия уровня заболеваемости РМП у жителей Киришского МР в сравнении с подобным показателем для населения соседних (Тосненского и Тихвинского) МР. На основании полученных результатов предложено: привлекать в состав врачебных комиссий урологов из региональных или федеральных лечебных учреждений; проводить скрининг РМП, также, среди женщин из групп риска; внедрить диагностические тест-системы на предприятиях вредного производства; передавать результаты скрининга РМП из амбулаторий в региональный канцер-регистр путем формирования компьютерных сетей. Эти положения послужили основой для создания методических рекомендаций по организации и технологии скрининга РМП у жителей Ленинградской области.

При верификации РМП значительная роль должна отводиться ультразвуковой диагностике опухоли, которая выполнялась в три этапа. На этапе скрининга опухоли верифицированы в 5% случаев.

Контингенту больных с жалобами на макрогематурию проводится этап инициальной диагностики в муниципальных больницах. В РСМУ и ФСМУ всем пациентам выполняется экспертное обследование на современной УЗИ-аппаратуре. Разница в результатах верификации этих опухолей свидетельствует о необходимости повышения квалификации специалистов лучевой диагностики, участвующих в обследовании больных этим заболеванием.

УЗ метод диагностики позволяет верифицировать РМП на стадии поверхностного роста. В группе больных высоко-злокачественным поверхностным РМП после хирургического лечения использованы продленные курсы поддерживающей БЦЖ-терапии сроком до 36 месяцев. При этом частота констатации рецидивов опухоли достоверно уменьшилась за 2 года наблюдения (рис. 5).

Больным, впервые выявленным инвазивным РМП, проведено органо-сохраняющее лечение в комбинированном режиме. Сочетание хирургического и химиолучевого методов лечения (рис. 6) позволило достоверно увеличить общую выживаемость пациентов, в сравнении с подобными показателями после хирургического лечения больных.

Режимы БЦЖ-терапии: И стандартный □ поддерживающий

Рис. 5 - Результаты адъювантной БЦЖ-терапии у больных поверхностным РМП

10 20 ЗО 40 SO 60 70

Месяцы

Методы лечения больных РМП:

.. Хирургическое лечение — Хирургическое + JIT *" Хирургическое + ЛТ +Г1ХТ

Рис. 6 - Показатель общей выживаемости больных инвазивным РМП после органосохраияющего лечения, рассчитанный по методу Каплана - Мейера (р - вероятность)

Проведение регионарной полихимиотерапии у пациент ов с инвазив-ным и диссеминированным РМП позволило добиться эффекта в 58% случаев.

Специальные методы исследования и адьювантное лечение больных РМП, а также их послеоперационная реабилитация проводились в условиях дневных стационаров МУЗ. Изучена экономическая составляющая этой формы стационар-замещающих технологий. При этом выполнен сравнительный анализ расходов на медицинское обеспечение больного РМП в специализированном отделении онкоурологии ЛООД и дневном стационаре МУЗ. Годовая экономия при лечении больного РМП в дневном стационаре с питанием или без питания пациента составляет от 12 до 17%.

Автоматизированные информационные системы, основанные на ведении единой электронной медицинской документации, внедрены в поликлиниках Ленинградской области в 2006 г. Оформление медицинских карт с использованием электронного банка данных у 36 больных РМП позволило сократить общее количество исследований у пациентов в 1,6 раза. Дальнейшее развитие информационных медицинских систем, несомненно, должно повысить качество взаимодействия специалистов лечебных учреждений разного лицензионного ранга и уровень диспансеризации жителей Ленинградского региона при РМП.

Еще одним важным направлением совершенствования системы оказания ВтВМП на уровне региона является модернизация технологий лечения пострадавших при ожоговой травме. С 1996 по 2005 г в больницах ЛО лечение по поводу ожогов проведено 15263 пациентам. Этот контингент пострадавших составил 9% от всех случаев травм, учтенных в больницах региона. Среди пострадавших от ожогов почти 12779 человек проходили лечение в МУЗ. Данные о 4 367 пострадавших, госпитализированных в больницы области с 19961998 гг., то есть до открытия областного ожогового центра, анализировались ретроспективно. Сведения о 8 412 пострадавших, госпитализированных в муниципальные больницы по поводу ожогов в период 1999-2005 гг., анализировались проспективно. Проспективно также проанализирован опыт лечения 2484 пациентов ожогового центра ЛОКБ. Анализ данных целенаправленно был сосредоточен на изучении случаев обширных глубоких ожогов, лечение которых в соответствии с приказом МЗ и СР №220 от 29 марта 2006 года, должно проводиться с использованием ВтВМП.

Общие данные о группах пострадавших с ОГО, проходившими лечение в больницах области за анализируемый период, приводятся в табл. 5. В муниципальных больницах области в период с 1996-1998 гг. т.е. до открытия ожогового центра на лечении находилось 265 пострадавших, нуждавшихся в ВтВМП, что составило 39,8% от общего числа обоженных.

С 1999-2005 гг. после открыли ожогового центра в тех же больницах оставалось лишь 42 пострадавших с аналогичными травмами, что составляет 0,5% процента от численности контингента обоженных. А большинство, 358 (или 54%) пострадавших тяжелообожжённых, лечились в ожоговом центре

ЛОКБ. Численность контингента пострадавших от ожогов за годы наблюдения существенно не менялось и в среднем ежегодно составляла 1500 человек.

Таблица 5 - Основные группы обожженных, нуждавшихся в

ВтВМП

Категории пострадавших, нуждавшихся в ВтВМП, госпитализированные Число наблюдений (%)

в МУЗ в периоды 307 (46%)

с 1996 по 1998 гг. 265

с 1999 по 2005 гг. 42

в ожоговый центр ЛОКБ с 1999 по 2005 гг. 358 (54%)

Всего 665 (100,0%)

До 1998 г., то есть до открытия ожогового центра, лечение пострадавших, нуждавшихся в ВтВМП, в основном (в 88% случаев) проводилось в МУЗ. После открытия ожогового центра в ЛОКБ в нем лечилось 84% контингента жителей ЛО, пострадавших от ожогов. В центр поступали преимущественно пациенты с ожоговой травмой средней и тяжелой степени тяжести.

До 1998 года, то есть до открытия центра, средний койко-день лечения тяжелообожжённых колебался от 110 до 118 суток без тенденции к снижению.

Средняя продолжительность лечения тяжелообожжённых в ожоговом центре областной больницы составила 101 койко-день и имела отчетливую тенденцию к снижению, минимальное значение показателя отмечено в 2005 г, он составил 94 дня, что на 20 суток меньше, чем при лечении в МУЗ.

У тяжелообожжённых, нуждавшихся в ВтВМП, при лечении в муниципальных больницах, часто развивались нарушения со стороны органов дыхания - в 89% клинических наблюдений. В 72% и 78% случаев, регистрировались явления, соответственно, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. Часто встречались осложнения со стороны печени - в 53% случаев. Нередкими были острые хирургические заболевания органов брюшной полости, развитие которых с отчетливой клинической симптоматикой было отмечено в 11% наблюдений. При лечении контингента пострадавших с ОГО в специализированном стационаре, частота осложнений ожоговой болезни снижалась. Сердечно-сосудистая недостаточность выявлена на 13% меньше, чем при лечении в провинциальных больницах. Осложнения ожоговой болезни со стороны органов дыхания у пациентов ожогового центра развивались на 35% реже, чем у пациентов муниципальных больниц. На 29% меньше регистрировались и проявления почечной недостаточности. Существенно, на 9%, снижалась частота кровотечений из эрозивноязвенных поражений желудка.

У пациентов ожогового центра частота развития инфекционных осложнений ожоговой болезни оказалась также существенно ниже, чем у аналогичного контингента пострадавших при ожоговой травме, лечившихся в муници-

пальных больницах, при этом показатели работы ожогового центра соответствуют данным ведущих комбустиологических центров России (табл. 6). В частности, сепсис и пневмония у пациентов ожогового центра констатированы в 41% и 31%, что в 2 - 2,5 раза ниже, чем у пациентов провинциальных больниц.

Таблица 6- Структура инфекционных осложнений у пострадавших при ожоговой травме, нуждавшихся в оказании ВтВМП

Инфекционные осложнения Показатели частоты (в %) в

МУЗ ожоговом центре ЛОКБ Российском ожоговом центре

сепсис 86 41 39

пневмония 73 31 26

уроинфекция 36 14 16

Преимущественное оказание медицинской помощи тяжелобожжённым в ожоговом центре ЛОКБ сопровождалось и снижением летальности - почти на 20%. Частота летальных исходов среди пострадавших от ожогов, нуждавшихся в оказании ВтВМП, в ожоговом центре областной больницы не превышала 54%, что почти на 50% меньше, чем при лечении пациентов в МУЗ (79%), и принципиально не отличается от показателей в ФСМУ (48%).

С увеличением площади ожогового поражения частота летальных исходов закономерно возрастает (табл. 7). При площади поражения более 50% поверхности тела пострадавшие выживают лишь в единичных случаях даже при лечении в специализированных ЛПУ. При площади поражения от 41% до 50% поверхности тела все пациенты, лечившиеся в МУЗ, погибали. В областном ожоговом центре ЛОКБ показатель летальности составляет 58%, что соответствует средним показателям работы Российского ожогового центра.

Таблица 7 - Показатель летальных исходов у пострадавших с ожогами, нуждавшихся в оказании ВтВМП

Общая площадь ожога, % п.т. Летальные исходы (в %) в

МУЗ ожоговом центре Российском ожоговом центре

до 20 12 4,9 4,1

21-30 56 23,6 21,7

31-40 82 38,5 36,2

41-50 100 58,3 57,5

свыше 50 100 96,8 94,5

Финансирование ожогового центра осуществляется преимущественно за счет средств бюджета JIO (86%), средств фонда обязательного медицинского страхования (8%), средств полученных по договорам - 4% и финансовых поступлений за платные услуги - 2%.

До открытия ожогового центра в 1996-1998 годах общие затраты на лечение тяжелообожённых, нуждавшихся в ВтВМП, складывались из отчислений МУЗ, ФСМУ, на санаторно-курортное лечение, что совокупно составило более 39 млн. рублей.

Вместе с тем, за вдвое больший по продолжительности период работы областного ожогового центра, расходы бюджета области на лечение тяжело-обожжённых составили меньшую сумму - почти 35 млн. руб. При преимущественном оказании медицинской помощи тяжелообожённым в ожоговом центре, структура затрат на оплату деятельности ФСМУ составляет всего 2,4%, а при лечении в МУЗ эта статья расходов достигала 19%.

В целом, совокупные расходы на лечение тяжелообожжённых в МУЗ области за 3 года составили сумму на 11% превышающую таковую, затраченную за 6 лет на лечение этой категории пострадавших в условиях ожогового центра. Среднегодовые расходы на лечение тяжелообожжённых, нуждавшихся в ВтВМП, в условиях регионального ожогового центра оказались на 56% меньше, чем в случаях длительного лечения такого контингента в МУЗ.

Так как в перечень ВтВМП до 2006 года были включены технологии экстракорпоральной детоксикации у больных ХПН, то в работе специально проанализирован опыт организации центров гемодиализа в МУЗ региона с преимущественным проживанием населения в малых городах и сельских поселений. В 2007 г служба гемодиализа JIO представлена тремя отделениями, которые являются структурными подразделениями ЛОКБ: отделение гемодиализа №1 на базе ЛОКБ (проводится гемо-, перитонеальный диализ); отделение гемодиализа №2 на базе МУЗ «Тихвинская ЦРБ»; отделение гемодиализа №3 на базе МУЗ «Гатчинская ЦРКБ». В этих подразделениях в 2007г. было пролечено 68,2% больных ХПН. Определенный контингент больных проходит лечение в ФСМУ: СПбМАПО; СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова; отделение гемодиализа СПбГУЗ «Детская городская больница №1; СЗОМЦ. В 2007г. в ФСМУ заместительную почечную терапию получили 53 пациента, что составило 31,6%.

Число больных ежегодно принимаемых на диализ в ЛО превышает аналогичное число больных во многих регионах РФ. В последние годы тенденция увеличения численности контингента больных, вновь принимаемых на гемодиализ, обеспечивается в том числе и за счет использования ресурсов других ЛПУ (табл.8,9).

Развитие службы гемодиализа невозможно без успешной работы отделения трансплантации почек. Прием новых больных на лечение неминуемо становится невозможным при недостатке числа мест для осуществления экстракорпоральной детоксикации. Их увеличение является экономи-

чески обременительным для любого, даже самого наполненного, бюджета. При низкой смертности в стабильно работающих отделениях гемодиализа, трансплантация почки является практически единственным способом для освобождения диализных мест и приема новых больных без развертывания дополнительных подразделений.

Таблица 8 - Распределение жителей ЛО, больных ХПН, вновь принятых на лечение хроническим гемодиализом

Отделения гемодиализа Число пациентов, проходивших лечение в

2000 г 2001 г 2002 г 2003 г 2004 г 2005 г 2006 г

№ 1в ЛОКБ 19 14 15 17 14 20 12

№ 2 в г. Тихвин 13 12 3 6 9 3 6

№ 3 в г. Гатчина 4 1

СЗОМЦ 10* 10" 12 4

МАЛО 11

СПБГМУ 1

Всего 32 26 18 33 33 40 34

начало приема больных по квоте в СЗимНГ - начало приема больных по договору в СЗОМЦ

Таблица 9 - Общее число жителей ЛО, больных ХПН, прошедших курс лечения в ЛПУ ЛО в 2000-2006 гг.

Отделения гемодиализа Число пациентов, прошедших лечение в

2000 г 2001 г 2002 г 2003 г 2004 г 2005 г 2006 г

№ 1в ЛОКБ № 2 в г. Тихвин № 3 в г. Гатчина 66 19 67 28 69 18 76 23 90 28 105 24 20 111 27 27

Всего 85 95 87 99 118 151 165

Показатель наглядности (в %) 100,0 111,8 102,4 116,4 138,8 177,7 194,1

Количество сеансов гемодиализа, проведенных больным ХПН, жителям Ленинградской области в подразделениях ЛОКБ (№1, №2, №3) возросло с 8085 сеансов в 2000г. до 14313 сеансов в 2006г.

В табл. 10 приведены данные по численности контингента жителей Ленинградской области, больных ХПН, переведенных на трансплантацию почки с учетом их курации в отделениях гемодиализа.

Большим разделом работы службы гемодиализа является также лечение больных с ОПН. Таким образом, в Ленинградской области накоплен сущест-

венный опыт оказания медицинской помощи при ХПН и ОПН у больных, проживающих в малых городах и сельских поселениях,.

Таблица 10 - Распределение жителей ЛО, больных ХПН, переведенных на трансплантацию почки (абс. числа)

Отделения гемодиализа Число больных, переведенных на т] рансплантацию почки в

2000 г 2001 г 2002 г 2003 г 2004 г 2005 г 2006 г

№1в Л ОКБ №2 в г. Тихвин №3 в г. Гатчина ФСМУ 13 6 7 13 1 10 5 9 1 1 8 1 1 6 6 1 4 12

Всего 13 13 14 15 И 16 23

В шестой главе представлены возможности дополнительного финансирования затратных хирургических технологий в ЛПУ регионального ранга при эффективной организации оказания ВтВМП жителям провинции в ФСМУ. Материалы по этому вопросу изучены на моделе оказания медицинской помощи больным острым панкреатитом (ОП) в многопрофильных специализированных ЛПУ.

Проанализированы данные по Санкт-Петербургскому ГУЗ «Городская Мариинская больница», куда в 2004 г. по поводу ОП госпитализированы 440 человек из области. Основную возрастную группу составили пациенты в возрасте от 30 до 45 лет. Оперированы 62 пациента (14% от общего числа госпитализированных). Повторные операции при панкрео-некрозе осуществлены в 21% случаев. Показатель летальности при проведении хирургического лечения составил 27,4%, а после повторных оперативных вмешательств - 38%.

Средняя продолжительность пребывания больных с отечной формой панкреатита в Мариинской больнице составила 8,9 койко-дней. Оперативное лечение этой категории пациентов не проводилось. Фактические затраты ЛПУ на лечение каждого больного отечной формой ОП составили в среднем 6 734,00 руб. В соответствии с утвержденным тарифом из средств Территориального фонда ОМС за оказание медицинской помощи в соответствии со средними сроками лечения каждому такому больному ЛПУ перечислено около 5 685 рублей, что на 18,4 % ниже фактических затрат.

Средняя продолжительность пребывания больных ОП в стационаре при проведении оперативного лечения (без учета умерших больных) составила 31±2,5 койко-дня. По тарифу из средств ОМС за каждого оперированного больного панкреонекрозом больницей получено в среднем 5733 рублей в соответствии с установленными средними сроками пребывания (9,9 койко-дней). Реальные же затраты больницы на каждого оперированного пациента соста-

вили 20 045 руб., что в 3-3,5 раза больше суммы, перечисленной Территориальным Фондом ОМС.

Явный недостаток финансирования медицинской помощи, оказываемой больным ОП из средств ОМС очевиден. Недофинансирование оказываемой медицинской помощи больным ОП констатируется как по стоимости лечения, так и по его продолжительности. При более тяжелых формах заболевания затраты ЛПУ на лечение больных ОП выше и, следовательно, недофинансирование значительнее.

В работе также проанализированы сведения о 151 больном дестуктив-ным панкреатитом (ДП), хирургическое лечение которых проводилось в Головном ЛПУ Ленинградского региона - ЛОКБ в период 1993-2006 гг. Всем пациентам выполнены оперативные вмешательства. Среди контингента больных ДП, которым хирургическое лечение проводилось в ЛОКБ, выделены 2 группы: 126 случаев ДП, которым медицинская помощь была оказана в ЛОКБ в 1993-2003 гг. и в 25 клинических наблюдениях больные ДП, которые проходили лечение в ЛОКБ в 2004-2006 гг. Выделение среди больных двух групп проведено с учетом изменения принципов организации и финансирования лечебно-диагностического процесса при ДП в МУЗ ЛО и в ЛОКБ. В частности, с 2002 года организация лечебно-диагностического процесса при ДП стала проходить на основе региональных методических рекомендаций, составленных на основе решений IX съезда хирургов РФ (Волгоград, 2000). Кроме того, с 2004 года лечение больных ДП в ЛОКБ стало осуществляться на основе бюджетного финансирования. В этих условиях в лечебно-диагностический процесс при ДП активно стали внедряться современные медицинские технологии (УЗИ, ФГДС, КТ, эндовидеохирургия, ЭРХПГ). При анализе данных об экономической составляющей лечебно-диагностического процесса среди больных ДП были сформированы подгруппы пациентов со стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

Больным стерильным панкреонекрозом (15 наблюдений) проводилась комплексная интенсивная терапия в условиях ОАРИТ ЛОКБ, включающая серийный плазмаферез и по необходимости лапароскопическая санация брюшной полости.

Благодаря интенсивной терапии удавалось справляться с фазой шока и гемодинамических нарушений. Показания к операции у больных со стерильным панкреонекрозом были строго индивидуальными и определялись степенью тяжести развития ДП. Летальных исходов среди больных стерильным панкреонекрозом не было. Средний срок лечения больных стерильным панкреонекрозом до 2004 года составил 30,1 ± 2,4 суток, а пациентов, проходивших лечение с 2004 года - 26,2 ± 3,5суток.

Контингент больных инфицированным панкреонекрозом составил 25 человек среди пациентов ДП, проходивших лечение в ЛОКБ до 2004 года и 19 среди больных, лечившихся в ЛОКБ в период с 2004 по 2006 гг. У 25 больных инфицированным панкреонекрозом, лечившихся в ЛОКБ до 2004 года и 10

больных, лечившихся с 2004 года оперативные вмешательства выполнялись традиционно, через лапаротомный доступ. У 9 больных, проходивших лечение в ЛОКБ после 2004 года на бюджетной основе, с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии и пункционно были диагностированы многокамерные жидкостные образования, гнойно-некротические парапан-креатиты в забрюшинном пространстве размерами более 16 см в диаметре при отсутствии свободной жидкости в брюшной полости. Для санации и полноценного дренирования очагов деструкции применялась методика забрюшинно-го доступа с использованием эндовидеохирургии под контролем УЗИ. Повторные операции по мере формирования гнойных очагов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялись 10 больным, проходившим лечение до 2004 года и 5 больным, лечившимся в ЛОКБ после 2004 года. Средний кой-ко-день при лечении больных инфицированным панкреонекрозом, госпитализированных до 2004 года, составил 51 ± 4,5дн„ а среди пациентов, проходивших лечение в ЛОКБ после 2004 года, - 57 ± 9,3 дней.

Частота случаев летальных исходов при ДП в случаях лечения больных в ЛОКБ в 2001 - 2004 гг. составила 32%. В 2004-2006гг. удельный вес случаев летальных исходов уменьшился до 24%.

У больных асептическим панкреонекрозом, лечившихся в ЛОКБ 20042006 гг., общая сумма затрат на лечение одного больного составила 39 224,17 ± 650,80 рублей, что на 8 855,58 рублей выше, чем у аналогичной категории пациентов, проходивших лечение в ЛОКБ до 2004 года. При сравнении общей суммы средних затрат на лечение одного больного в случаях асептической формы панкреонекроза с наблюдениями инфицированного панкреонекро-за установлено, что расходы на лечение больных инфицированным панкреонекрозом в 2001-2004гг. и 2004-2006 гт, соответственно, превосходят на 25 198,73 руб. и 35 224,15 руб., в исследуемых группах соответственно.

На лечение одного больного стерильным панкреонекрозом, прошедшего лечение в ЛОКБ с 2004 года, предполагаемое возмещение финансовых издержек от страховых компаний ЛОКБ составляло около 5 000 рублей. Большая часть расходов - 38724,17 рублей, необходимых для лечения больного со стерильной формой ДП, покрывались за счет бюджетных средств. На лечение одного больного стерильным панкреонекрозом, проходившим лечение в ЛОКБ до 2004 года, расходовалось 30 368,59 ±540,45 рублей. Предполагаемое возмещение финансовых издержек за лечение одного пациента от страховых компаний составило 5 733,88 рублей. Сумма средних затрат на лечение одного больного среди пациентов инфицированным панкреонекрозом, прошедших лечение после 2004 года, выше, чем у больных данной патологии, проходивших лечение до 2004 года, на 18 881 руб.

При сравнении общих издержек на лечение больных инфицированным панкреонекрозом установлено, что средние затраты на лечение одного больного инфицированным панкреонекрозом, среди пациентов, прошедших лечение до 2004 года в ЛОКБ составили 55 567,32 ± 1 120,50 рублей, а возмещение фи-

нансовых издержек от страховых фирм составило 5 733,88 рублей. Средние расходы на лечение одного больного инфицированным нанкреонекрозом, прошедших лечение в ЛОКБ в 2004 году, составили 74 448,32 ±980,65 рублей. Финансовые издержки на лечение больных данной группы полностью покрывались из средств регионального бюджета.

Анализируя результаты лечения больных ДГ1 в ЛОКБ можно сделать заключение о том, что вслед за изменением организации и финансирования лечебно-диагностического процесса, а также перехода на бюджетное финансирование лечения больных ДП в ЛОКБ с 2004 года, произошло значительное повышение финансовых возможностей для оказания этим пациентам специализированной медицинской помощи, что в лучшую сторону отразилось на клинических результатах.

В седьмой главе осуществлена сравнительная оценка результатов обеспечения ВтВМП населения регионов с учетом территориальной удаленности их жителей от ФСМУ. Изучена эффективность обеспечения ВтВМП населению Субъектов Федерации, отличающихся от Ленинградской области уровнем организации и развития здравоохранения: Санкт-Петербург, Псковская и Новгородская области.

Прежде всего, выполнен анализ данных по Санкт-Петербургу, где ВтВМП оказываются в 40 ЛПУ по 20 основным профилям, включающим 272 вида. Динамика выделения федеральных квот и расходов на оказание различных видов ВтВМП жителям Санкт-Петербурга с 2004 г. характеризуется постоянной тенденцией роста. За 2004-2007 гг. доступность видов ВтВМП в ФСМУ для жителей Санкт-Петербурга существенно увеличилась. Число квот на оказание ВтВТМП жителям С-Петербурга с 2004г. по 2004г. возросло с 10532 до 14928 квот, а объем финансирования за эти же годы увеличился в 2,6 раза.

В 2007 году основными видами ВтВМП, выполняемой населению Санкт-Петербурга в ГУЗ и ФСМУ, были представлены: комплексным лечением злокачественных новообразований (в 41,6% случаев); кардиохирургическим лечением (у 12,1% пациентов); эндопротезированием (в 6,1% наблюдений); терапией заболеваний суставов (4,5%), в том числе поликомпонентным лечением ревматоидного артрита; офтальмологическими операциями (в 3,4% случаев), в том числе микроинвазивным хирургическим методом лечения катаракты, а также другими разновидностями высокотехнологичного лечения.

В 2005 г. в ГУЗ Санкт-Петербурга выполнено 4500 операций на сердце, из них при нарушениях ритма - 1631 (в т.ч. имплантация кардиостимулятора произведена 1197 больным, коррекция тахиаритмий - 429), аортокоронарное шунтирование - в 570 случаев, ангиопластика коронарных артерий - 428 пациентам. На головном мозге выполнено 3358 операций, в том числе 318 - на сосудах. Артропластика произведена 980 больным.

За 2006-2007 гг. объем оказания видов ВтВМП в ГУЗ Санкт-Петербурга уменьшился, при одновременном увеличении степени участия ФСМУ. В част-

ности, объемы выполнения гемо- и перитонеального диализа в ГУЗ сократились на 6,4% (с 35,4% до 29%), а кардиохирургического лечения - на 0,1% (с 6,1% до 6%). Численность контингента больных комбустиологического профиля, получивших ВтВМП в ГУЗ, уменьшилась на 0,9% (с 3,9% до 3%). Вместе с тем, увеличились (на 3%) контингенты больных, нуждавшихся в высокотехнологичном нейрохрургическом лечении в условиях ФСМУ. Федеральное финансовое обеспечение квот на оказание ВтВМП населению Санкт-Петербурга по ряду профилей превысило уровень региональных расходов на проведение этого объема медицинской помощи (табл. 11).

Таблица 11 - Нормы расходов на медицинское обеспечение ВтВМП

Профиль ВтВМП по специальностям Суммы финансирования (тыс. руб.) из бюджетов

федерального городского

комбустиология 119,2 161,9

нейрохирургия 157,2 120,2

сердечно-сосудистая хирургия 203,5 97,86

трансплантация 808,5 207,2 (почки)

Среди жителей Санкт-Петербурга, нуждавшихся в проведении ВтВМП, больные в возрасте до 30 лет составили 12%, от 31 до 50 лет - 23%, от 51 до 60 лет - 27%, 60 лет и более - 38%. Возраст каждого второго пациента получавшего ВтВМП (50,3%), колебался от 30 до 60 лет.

С учетом особенностей возрастного состава и эколого-географических условий проживания в мегаполисе, по отношению к основному контингенту населения Санкт-Петербурга необходима особая онкологическая настороженность в плане ранней верификации опухолевых заболеваний. В 2005 г. численность впервые выявленных случаев онкологической патологии в целом по России составила 469195 случаев, или 330,5 на 100 тыс. жителей, по Санкт-Петербургу (2006 г.) - 18244 первичных случаев, или 398,5 на 100 тыс. жителей.

Тенденция роста показателя опухолевыми заболеваниями в Санкт-Петербурге свидетельствует о необходимости улучшения качества оказания медицинской помощи населению крупного мегаполиса при злокачественных новообразованиях. В оказании ВтВМП в наибольшей степени нуждаются больные раком легкого, желудка, предстательной и молочной желез и ободочной кишки.

Финансирование основных мероприятий в 2008-2010 гг. по развитию онкологической службы Санкт-Петербурга частично направлено на: профилактику и раннюю диагностику онкологических заболеваний - 257,985 млн. руб.; химиотерапевтическое лечение - 3 192,871 млн. руб.; капитальный ре-

монт зданий и сооружений, приобретение медицинской техники, оборудования и расходных медицинских материалов - 1 703,465 млн. руб.; капитальный ремонт зданий и сооружений, проектно-изыскательские работы и строительство, приобретение оборудования для хосписов - 15,436 млн. руб.; капитальный ремонт, приобретение медицинского оборудования и медицинской техники для дневных стационаров на базе онкологических отделений медицинских учреждений Санкт-Петербурга - 5,646 млн. руб. Объёмы и источники финансирования: бюджет Санкт- Петербурга - 5257, 210 млн. руб. (2008 г.- 1055,395 млн. руб., 2009 г.- 1499,299 млн. руб., 2010 г.- 1531,968 млн. руб., 2011 г.- 1170,548 млн. руб.).

Приведенные сведения свидетельствуют о том, что организация и реализация оказания ВтВМП жителям соседнего региона Ленинградской области -Санкт-Петербурга, также сопровождается как успехами, так и рядом схожих проблем.

В 2002-2003 годах просматривался характерный для всех Федеральных округов факт максимальной реализации квот только определенными субъектами Российской Федерации. При этом в Северо-Западном Федеральном Округе Санкт-Петербург и Ленинградская область занимали лидирующее место в реализации квот на ВтВМП (рис. 7).

Количество реализованных квот на тыс. населения 3 ■

1,5-

0

1

lfl.ri.rti.ri.rl.lri

1 2 3 4 5 6 7 □ -в 2002 г., ■ -в 2003 г.

II

9 10 11 12 13

Субьекты: 1 - Российская Федерация, 2 - СЗФО; 3 - Республика Карелия; 4 -Республика Коми; 5 - Архангельская область; 6 - Вологодская область; 7 - Калининградская область; 8 - Ленинградская область; 9 - Мурманская область; 10- Новгородская область; 11 - Псковская область; 12 - г Санкт-Петербург; 13- Ненецкий АО

Рис. 7 - Реализация квот ВтВМП на тысячу жителей Северо-Западного Федерального Округа за 2002-2003 годы

К 2004 г. показатели реализации квот на ВтВМП в ФСМУ Ленинградской области практически сравнялись с таковыми в соседнем мегаполисе, значительно опередив возможности оказания ВтВМП в других, соседних субъектах Федерации. В частности, в 2005 году в Псковской области было использовано 693 квоты, израсходовано 27720 тыс.руб. средств федерального бюджета. Затраты регионального бюджета на оказание ВтВМП в Псковской областной больнице составили 21 млн. рублей. В 2006 году МЗ и CP для лечения жителей Псковской области в клиниках г. Москвы и Санкт-Петербурга было выделено 2500 квот на сумму 73115 тыс. руб. В 2006 году из бюджета Псковской области на ВтВМП было выделено 2млн. 143 тыс.руб., а в 2007 году -2 млн. руб. Жителям Псковской области в 2007 году выполнено 804 ангиохирургиче-ских вмешательств, в том числе на сосудах сердца 451, из них 103 стентирова-ния коронарных и 24 периферических сосудов. В областном бюджете в 2007 году на эти цели выделено 42 млн. рублей. Для обеспечения ВтВМП жителей Новгородской области в 2007 году было выделено 917 федеральных квот. Из областного бюджета на ВтВМП в 2006 году было потрачено 9,069 млн. руб., а в 2007 году - 8,669 млн. руб. Финансирование приоритетного национального проекта «Здоровье» в Новгородской области в 2006 году составило 341,7 млн руб., из них доля федерального бюджета - 141,7 млн руб.

В сравнении с Новгородской и Псковской областью, результаты реализации приоритетного Национального Проекта в Ленинградской области более внушительные. В частности, в 2007 году в Ленинградской области на реализацию Проекта из бюджетов всех уровней выделено 1 792,296 млн. руб.: федеральный бюджет -1 175,2 млн. руб.; областной бюджет -468,2 млн. руб., в том числе 100 млн. руб. израсходовано на ремонты родильных домов; муниципальные бюджеты - 248,8 млн. руб. В 2006 году общая сумма финансирования составила 1 435 млн. руб. Благодаря этому в Ленинградском регионе постоянно увеличивается объем оказания ВтВМП за счет средств федерального и областного бюджетов. В 2007 году высокотехнологичные виды медицинской помощи получили в федеральных клиниках 4575 человек (в 2005 году - 3 055 человек, в 2006 году - 3 788 человек), в областных учреждениях - более 2 тыс. человек, в МУЗ - 69 человек. В целом за 2007 год ВтВМП проведены более чем 7 тыс. пациентам.

Выполнение мероприятий по реорганизации здравоохранения Ленинградской области и приоритетного национального проекта «Здоровье» в 20062007 гг. положительно влияет на демографическую ситуацию в регионе. В частности, по итогам 2007 года смертность населения уменьшилась на 5,4% по сравнению с 2006 годом. Очевидно, что эта положительная тенденция обусловлена уменьшением числа случаев смерти от несчастных случаев, травм и отравлений на 13%, увеличением рождаемости на 6,4 %, однако, несомненно и то, что уменьшение показателя частоты случаев смерти от сердечнососудистых заболеваний в определенной степени отражает и повышение дос-

тупности населения ЛО высокотехнологичной медицинской помощи в том числе и кардиохирургическим ее видам.

Очевидно, что организация оказания ВтВХП больным, проживающим в малых городах и сельских поселениях, на надлежащем уровне - не простое мероприятие для специалистов органов управления здравоохранением Регионов. Вместе с тем, лечение больных с использованием высоких технологий является требованием современного этапа развития медицинской науки и практики. В настоящее время кадровый потенциал муниципальных учреждений здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров, их техническая оснащенность, методическая вооруженность и поддержка специалистов лечебных учреждений Регионального и Федерального ранга не позволяют врачам провинциальных больниц только констатировать факт заболевания, при котором необходимо проведение ВтВМП, и отходить от участия в многогранной работе по оказанию данных видов медицинской помощи при тяжелых состояниях в хирургии. Реализация новых организационных подходов совершенствования системы оказания ВтВМП, несомненно позволит повысить эффективность использования высоких медицинских технологий для медицинского обеспечения населения России, независимо от места проживания ее граждан, в том числе и для жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности.

Выводы

1. Условия организации оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, более сложны, чем возможности представления этих видов медицинской услуг жителям крупных городов. Данное обстоятельство во многом объясняется: неоднозначностью региональных систем организации лечебно-диагностического процесса с использованием высоких технологий; сложностью соблюдения преемственности при лечении больных с использованием высокотехнологичных методик при этапности оказания им медицинской помощи, что характерно в случаях проживания пациентов в малых городах и сельских поселениях; разными возможностями жителей провинции в транспортной доступности к специализированным многопрофильным лечебным учреждениям, осуществляющим высокотехнологичные виды медицинской помощи и другими факторами.

2. Недостатки в организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению, проживающему вне административных центров регионов, в большинстве (92 %) случаев наблюдаются на этапе деятельности сотрудников медицинских учреждений муниципального уровня и обусловливаются: дефицитом специалистов надлежащей квалификации в лечебно-профилактических учреждениях на местах (в 47% случаев), отсутствием долж-

ного взаимодействия между сотрудниками лечебных учреждений муниципального, регионального и федерального уровней (11% наблюдений), а также недостаточностью должного контроля со стороны органов управления здравоохранением за эффективностью работы системы организации отбора и направления жителей малых городов и сельских поселений на лечение с использованием высокотехнологичных видов медицинской помощи (6 % случаев).

3. Причины недостатков в организации высокотехнологичных видов хирургической помощи населению субъекта Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и населенных пунктах сельской местности во многом (в 88% случаев) обусловливаются несовершенством системы сбора, учета, хранения и анализа данных о пациентах, нуждающихся в оказании высокотехнологичных видов хирургического лечения в федеральных клиниках, а также отсутствием (в 35% наблюдений) эффективной системы организации оказания данных видов медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях регионального ранга.

4. Увеличение объемов высокотехнологичных видов хирургической помощи в медицинских учреждениях регионального уровня в 2 раза позволяет пациентам, проживающим в провинции, сократить сроки ожидания оказания данного вида медицинских услуг и снять связанную с этим социальную напряженность (в 50 % наблюдений). Эффективность региональной системы оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи предоставляет возможность (при успешном прохождении лицензирования) лечебно-профилактическим учреждениям субъекта федерации участвовать в конкурсах за право оказания этих видов медицинской помощи в рамках государственного задания на проведение населению высокотехнологичных медицинских услуг.

5. Региональная система организации оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи для жителей малых городов и сельских поселений может быть состоятельной лишь при наличии в составе её органа управления штатного подразделения сотрудников, чьи функциональные обязанности (должностные инструкции) однозначно предусматривают обеспечение надлежащего уровня доступности этого вида помощи для населения провинции. На уровне непосредственно лечебно-профилактических учреждений важное значение в организации высокотехнологичных видов медицинской помощи принадлежит отборочным комиссиям и ответственным специалистам из организаторов здравоохранения, привлекаемых к этой деятельности внештатно.

6. Организация системы направления пациентов для оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи в лечебно-профилактические учреждения Федерального уровня способствует существенной (не менее 50%) экономии средств регионального бюджета, выделяемого на эти цели, что позволяет осуществлять дополнительное финансирование затратных видов хирургического лечения, финансово-экономическое обеспечение которых в рамках использования высоких технологий не предусматривается.

7. Алгоритмы организации оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, должен предусматривать: устойчивое взаимодействие специалистов лечебно-профилактических учреждений муниципального, регионального и федерального уровней при координации их деятельности как штатными, так и внештатными сотрудниками специальных подразделений, осуществляющих отбор, направление, регистрацию и учет пациентов, нуждающихся в этих видах медицинской помощи. Основная руководящая роль в этом процессе принадлежит специалистам органа Управления здравоохранения на региональном уровне.

Практические рекомендации

1. Для эффективного оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи населению, проживающему в малых городах и сельских поселениях, при органе Управления здравоохранением субъекта Федерации целесообразно организовывать сбор, учет, хранение и анализ данных по организации этих видов лечения у жителей региона.

2. Обоснование потребности в проведении высокотехнологичных видов хирургической помощи жителям провинции в федеральных лечебно-профилактических учреждениях целесообразно проводить, используя системы мониторинга, осуществляемого на основе информационных компьютерных технологий. При этом необходимо учитывать возможности госпитальной базы региона в плане участия в медицинском обеспечении населения данными видами помощи

3. За больными, прошедшими высокотехнологичные виды хирургического лечения, по месту их проживания диспансерное наблюдение должно осуществляться в рамках стандартов, рекомендации которых должны не только повышать ответственность сотрудников лечебно-профилактических учреждений по месту жительства пациентов, но и, при соответствующих показаниях, предусматривать реальные механизмы доступности консультативно-поликлинической и повторной стационарной помощи в медицинских учреждениях, где первично осуществлялись высокотехнологичные виды хирургического обследования и лечения.

4. Для участия в реализации Государственного задания по проведению высокотехнологичных видов хирургического лечения жителям малых городов и сельских поселений в медицинских учреждениях регионального уровня необходимо осуществлять реструктуризацию деятельности подразделений хирургического профиля в плане доказательства состоятельности проведения в них лечебно-диагностического процесса с использованием высоких технологий.

5. Для поддержания эффективной региональной системы организации оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи необходимы:

целенаправленная работа отборочных комиссий на постоянной основе, штатный контингент сотрудников, чьи функциональные обязанности должны быть сосредоточены на обеспечении организации этого вида помощи; эффективная работа подразделений хирургического профиля лечебно-профилактических учреждений субъекта федерации.

6. Финансовые ресурсы регионального бюджета, сохраняемые при эффективной организации высокотехнолгичных видов хирургического лечения в федеральных специализированных медицинских учреждениях, целесообразно использовать для дополнительного бюджетирования затратных видов хирургической помощи в медицинских учреждениях регионального и муниципального уровней.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Колосков В В., Мовчан К Н, Гриненко О А Организационные пути улучшения результатов медицинской помощи населению провинции, нуждающемуся в оказании высокотехнологичных (дорогостоящих) видов хирургического лечения. // Вестн. воен-мед акад — 2005, №1(3). - Прил: Материалы Vil Всеросс научн.-практ. конф "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении". -СПб., 2005.-С 14-15.

2. Зиновьев Е.В , Мовчан К Н , Гриненко О.А , Чичков О.В, Сидельников В О , Хабибулин М.Т Влияние ранних некрэктомий на течение ожоговой болезни. // Вестн воен-мед акад. -2005, №1(3) - Прил.: Материалы VII Всеросс. научн.-практ. конф "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении". -СПб, 2005. - С. 345.

3. Старцев В КХ, Мовчан К.Н., Роман JIД, Крупенчук А.И, Гриненко О.А Заболеваемость раком мочевого пузыря у населения Ленинградского региона. // Вестн. воен-мед. акад. -2005, №1(3). - Прил. Материалы VII Всеросс. научн -практ. конф. "Актуальные вопросы клиники, диагаостики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении". -СПб, 2005.-С. 378

4. Роман Л.Д, Мовчан К Н., Шостка К Г., Гриненко O.A. Эвисцерация малого таза с гетеро-топической цистонластикой илеоцекальным углом Протоколы 2265 заседания общества Пирогова 08 06 2005//Вестн хирургии -2005 -Т.164, №5.-С. 116

5. Роман Л.Д, Мовчан К Н., Горелов И С, Костюк И.П., Старцев В Ю , Гриненко О А, Нулин И.Л Комбинированная резекция сигмовидной кишки с надвлагалишной ампутацией магки, резекцией поперечной ободочной кишки, мочевого пузыря и передней брюшной стенки // Протоколы 2265 заседания общества Пирогова 08 06 05 // Вестн хирургии - 2005. -Т. 164, №5. - С. 115-116.

6 Роман Л.Д, Мовчан К.Н., Костюк И.П., Шостка К Г, Карачун А М , Гриненко О А, Богородский ДЮ. Хирургическое лечение местно-распространенного рака толстой кишки // Протоколы 2265 заседания общества Пирогова. 08.06 05 // Вестн хирургии. - 2005. - Т. 164, №5 -С. 116.

7. Роман Л.Д, Мовчан К.Н, Костюк И.П, Гриненко О А. Паллиативная резекция пищевода и правосторонняя гемиколонэктомия у больного первично-множественным синхронным раком средней трети грудного отдела пищевода и восходящего отдела ободочной кишки // Протоколы 2268 заседания общества Пирогова 28 09 05 // Вестн хирургии - 2006. -Т.165,№1.-С 114-115

8 Роман JIД, Мовчан К Н., Косткж В II, Шостка К Г , Гриненко О А, Кузнецов И М, Трушникова Н А. Одномоменгное хирургическое лечение рака нижней трети грудною огде-ла пищевода и среднедолево1 о бронха // Про юколы 2268 заседания общества Пирогова 28.0905//Весгн хирургии -2006.-Т. 165,№1.-С. 114

9. Роман Л Д., Мовчан К.Н, Шосгка К.Г., Карачун А.М., Гриненко О А, Костюк И11 Состояние проблемы лечения рака пищевода и возможное™ хирургического и комплексною лечения в условиях Ленинградской области // Протоколы 2268 заседания общества Пирогова 28 09 05 //Весгн хирургии -2006.-Т.165,№1.-С. 115-116.

10 Калан i аров ТК , Даманин A.A., Мовчан КН., Комаров СВ., Памурзин ИЛ , Гриненко О А., Прохоренко А В Клинико-морфологическое обоснование некоюрых причин рецидива паховой грыжи // Медицинская помощь. - 2006. - №2. - С 32-35

11. Старцев В.Ю., Мовчан К.Н., Горелов С.И, Учвагкин Г.В., Гриненко О А. Организация и ближайшие результаты радикального хирургического лечения жителей провинциальных муниципальных образований при инвазивном раке мочевого пузыря // Вестн Рос. Воен -мед. акад - 2007 - №1 (17) - Прил : VIII Всерос науч -практ конф «Акгуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» - С 599 -600

12 Мовчан К Н, Лапшинов Е.Б., Гриненко О А, Ткаченко А.Н, Хачатрян Е.С., Кузин А А, Попов М В. Общие параметры деятельности травматолого - ортопедической службы Ленинградской области // Вестн. Рос. Воен -мед акад - 2007. - №1 (17). - Прил : VIH Всерос. науч,-иракт конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». — С. 598

13. Колосков ВВ., Гриненко О А., Мовчан КН., Кузин А.А, Хачатрян ЕС., Негров С.Е, Петривский С В. Резульгагы деятельности центра госпитализации жителей Ленинградской области в клиники федерального ранга для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи // Вестн Рос Воен -мед. акад - 2007 - №1 (17) - Прил : VIII Всерос. науч.-практконф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многоггро-фильном лечебном учреждении». - С. 84

14. Зиновьев Е В , Мовчан К.Н., Чичков О.В., Гриненко О А, Варфоломеева Е М, Коваленко А В., Колосков В.В., Прохоренко A.B., Лапшинов Е Б. Медико-экономическое обоснование использования высокотехнологичных видов медицинской помощи пострадавшим при ожогах в лечебных учреждениях отдельного региона Российской Федерации // Мед акад. жури. - 2007. - Т.7, №3, прил 10. V науч -практ. конф. Хирургов Северо-Запада России, Петрозаводск, 6-8 сент 2007: программа и материалы - Петрозаводск; СПб.- Б и, 2007. -С. 218-219

15 Мовчан КН., Гриненко О А, Коваль ВВ, Колосков В В Научное обоснование мероприятий по дополнительной диспансеризации населения муниципальных территорий в плане раннего выявления рака мочевого пузыря при высоком риске ею развития у рабохников канцерогенных производств // Медико-биол и социал -психол пробл. безопасности в чрез-вычай. ситуациях - 2008. - №1. - С. 19-23

16 Гриненко О А , Ковать В В , Яковенко Т В , Тарасов А Д Азизов Э М Финансовые возможности городской больницы в обеспечении лечебно-диагностического процесса при остром панкреатите // Вестн Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2008. - №2 (22). - С. 700-701

17 Мовчан К Н, Учваткин Г В, Старцев В Ю, Гриненко О А, Колосков В В., Борискин В.А., Коваль В В., Прохоренко А В, Чернов К.Е., Артюшин Б С. Клинико-энидемиологаческая характеристика распространенности рака мочевого пузыря среди жи гелей Ленинградской области // Вестн Рос воен -мед акад - Прил. - 2008 - №2 (22) - С. 752753.

18 Кяндарян А К, Лобжанидзе А А, Мовчан К.Н, Яковенко Т В , Гриненко О А., Данилов Д В , Щербаков И Е , Полубедова Е А. Опыт использования хирург ических технологий, проводимых посредством минидоступов, в деятельности провинциального муниципального уч-

реждения Здравоохранения // Хирургия минидоступа / Материалы Уральской межрегиональной науч -практ. конф / Под общ. Ред. проф M И. Прудкова, к м.н. Ф В. Галимзянова,

A.B. Богданова - Екатеринбург, 2005 - С. 59

19. Лапшинов Е Б, Мовчан К Н., Линник С А, Колосков В В., Гриненко O.A. Организационные возможности улучшения резульгатов лечения остеомиелита у жителей провинциальных муниципальных образованиях // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении / Сборник тезисов XXXV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС - ГЛПУ МО РФ 5 ЦВКГ ВВС, 2005 - С. 236-238.

20 Мовчан К.Н., Старцев В Ю , Строкова Л.А., Гриненко О А. Ранняя диагностика рака мочевого пузыря с использованием новых сонографических технологий // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении / Сборник тезисов XXXV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС - ГЛПУ МО РФ 5 ЦВКГ ВВС, 2005 - С 259-260.

21. Мовчан К. H , Александров В. Г., Морозов Ю. М., Гриненко О А, Яковенко Т.В., Оболенская Т. И., Прохоренко А В , Яковенко Д. В Особенности оказания медицинской помощи в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения при послеоперационном перитоните // 4-я Всероссийская научно-практическая конференция РАСХИ "Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит" (29 июня -1 июля 2005г )Издание Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (инфекции в хирургии). Приложение к журналу - Сборник тезисов. - Москва, 2005.- С.55-56

22. Зиновьев Е.В., Мовчан К.Н., Гриненко О А., Сидельников В О, Чичков О.В. Экспериментальное изучение эффективности иммуномодуляторов при обширных ожогах и комбинированных ожоговых поражениях // Цитокины и воспаление. - Т.4. - №2. - 2005. / Материалы Всероссийского научного симпозиума «Цитокины. Стволовая клетка Иммунитет.» -Новосибирск, 2005. - С 117

23. Мовчан К.Н., Зиновьев Е.В, Чичков О.В, Гриненко O.A., Прохоренко A.B., Колосков

B.В Результагы хирургического лечения обширных глубоких ожогов с использованием ультразвукового аппарата sonoca-180 // Научно-практическая конференция "Политравма' диагностика, лечение и профилактика осложнений". - Ленинск-Кузнецкий, 2005 - С 206207

24. Гриненко О.А, Морозов Ю М., Мовчан К H, Могила А И, Прохоренко A.B., Берников О.Г. К вопросу о частоте летальных исходов при перфорации дуоденальной язвы // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Новые направления в медицине' Материалы Всеарм Междунар. Конф, посвящ 200-летию гос Учреждения «432 ордена Красной Звезды гл. воен. Клинич. Госпиталь Вооруж Сил Респ. Беларусь»- Минск: У11 «Техно-принт», 2005 - С.85-86

25 Мовчан К.Н., Зиновьев Е В , Чичков О.В., Гриненко O.A., Сидельников В О Влияние ранних некрэктомий на течение ожоговой болезни // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий / Материалы международной науч.-практ. конф, посвящ 45-летию Донецкого ожогового центра - Донецк, 2005.-С. 145-148.

26. Мовчан К Н., Борисов А.Е , Коваленко A.A., Гриненко O.A., Берников О.Г., Яковенко Д В , Морозов Ю.М, Могила А.И., Коваль В.В , Прохоренко А.В, Ботя В Г. Возможности улучшения результатов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при «остром животе» у жителей сельской местности // Материалы Первого Всероссийского съезда врачей скорой медицинской помощи. M.' 2005.-С 55-57.

27. Гриненко O.A., Коваль В.В., Сливин О.А, Цыбин В В. Проблемы финансово-экономического обеспечения лечебно-диагностического процесса в городской больнице при остром панкреатите // Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия, 2005» - М., 2005. - С.46-47.

28. Мовчан К.Н , Александров В Г, Морозов Ю М., Гриненко О А, Сливин О А , Коваль В.В , Яковснко Т В. Прохоренко А В., Яковенко Д В , Цыбин В В Возможности оказания медицинской помощи при послеоперационном перитоните в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения И Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия, 2005». - М„ 2005.-С 115-116

29. Морозов Ю М, Могила А И., Мовчан К.Н., Гриненко О А , Прохоренко А Б Особенности организации оказания медицинской помощи в масштабах Региона больным дуоденальной язвой, осложненной кровотечением // Тезисы докладов науч.практич конф , посвящ 10-летию медицинского центра ФГУП Адмиралтейские верфи. - СПб, 2005 -С 67-69.

30. Колосков В.В., Мовчан К.Н., Гриненко О.А , Лапшинов Е Б Организационные аспекты приближения высокотехнологичных (дорогостоящих) видов лечения в травматологии и ортопедии к населению провинциальных муниципальных образований // Высоко технологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии' Материалы науч практич конф, посвящ 100 летаю СПб ГМА им.М И Мечникова, 85 летию зднРФ, проф.Г Д Никитина (13-14 октября 2005г.) -СПб -2005.-С.113-114

31. Лапшинов ЕБ, Линник С А., Мовчан К.Н., Гриненко О А., Артемьева Э.В., Колосков В В. Дорогостоящие виды лечения в структуре деятельности ортопедо-травматологической службы Ленинградской области // Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии. Материалы науч.пракз ич конф , посвящ 100 летию СПб ГМА им.М.И Мечникова, 85 летию з.д н РФ, проф.Г Д Никитина (13-14 октября 2005г)-СПб-2005.-С.114-116.

32 Зиновьев Е В., Мовчан К.Н., Гриненко О.А , Чичков О В , Сидельникоа В О , Высоцкий С А Возможные пути улучшения результатов хирургического лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами // Сборник научных трудов I съезда камбустиологов России (17-21 октября 2005г.) - М -2005.-С.165-167

33. Строкова Л А , Комяков Б.К , Старцев В Ю , Мовчан К Н., Горелов С И , Гриненко О А , Прохоренко А В Сонографическая оценка состояния пузырно-мочеточникового соустья у больных раком мочевого пузыря // Материалы VI Всеросс науч.практич конф «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Комбинированное лечение онкоуроло-гических заболеваний) 4-5 октября 2005г. ГУ РОНЦ им Блохина РАМН, Москва, МРНЦ РАМН, 06hhhck.-2005.-C 64-65.

34 Старцев В Ю, Мовчан К Н , Горелов С.И., Роман Л Д., Гриненко О.А , Прохоренко А В Нерешенные проблемы оказания медицинской помощи мужчинам пожилого возраста при раке мочевого пузыря // Мужское здоровье. Материалы II Всеросс Конф (19-21 октября)-М, 2005-С. 122

35 Мовчан К Н , Зиновьев Е В, Чичков О В , Варфоломеева ЕМ., Гриненко О.А , Прохоренко А В. Основные популяции возбудителей инфекционных осложнений у обожженных в процессе их лечения в общехирургических и специализированных подразделениях больниц // Всероссийская научная конференция «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций» под ред. проф. П И Огаркова. Санкт-Петербург, 1 -2 декабря 2005г. Труды конфереггции, СПб, 2005.-С.298-299.

36. Мовчан К.Н , Роман Л Д., Ткачснко С.В , Гриненко О А. Опыт применения растворов для парентерального питания в раннем послеоперационном периоде у болыгых, оперированных по поводу рака пищевода И VII Межрегион. Науч.-практ. конф "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний"- конф, посвящ 75-летию С-Петерб НИИ скорой помощи им И И.Джанелидзе- материалы конф - Великий Новгород: Б и, 2007. - С.73-74

37. Мовчан К Н, Старцев В Ю, Коваль В В., Гриненко О.А., Борискин ВА Результаты оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи жителям провинции, при раке мочевого пузыря // Всеарм. Науч -ггракт. конф. хирургов «Новое в колопроктологии», посвящ

50-лет. Юбилею науч -пед И 60-лет. Годовщине врачеб. Деятельности проф. Петрова В П • Материалыконф -Красногорск. ФГУ 3 ЦВКГ им. А А.Вишневского, 2007.-С 151-152

38. Мовчан К Н , Роман Л.Д, Старцев В Ю , Гриненко О.А , Коваль В В , Колосков В.В. Потребности населения региона в оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи при раке мочевою пузыря // Материалы Всерос Науч.-практ. конф "Проблемы хирургии в современной России", 31 оет-1 нояб. 2007 г. - СПб : СпбГУ, 2007 -С. 107-108

39. Мовчан К Н, Борисов А Е., Митин С Е , Калантаров Т.К., Яковенко Т.В , Гриненко О А. Особенности устранения паховых грыж у мужчин, проживающих в муниципальных образованиях провинции -СПб. (Изд-воBMA],2005.-223с.

40 Морозов Ю М, Мовчан К.Н , Гриненко О А , Могила А И Особенности оказания медицинской помощи больным язвой двенадцатиперстной кишки вне госпитальных условияй // Нерешенные задачи организации хирургической помощи больным язвой двенадцатиперстной кишки / под ред К Н.Мовчана -СПб : [Изд-во BMA], 2005 -Гл 2 -С 32-42

41 Мовчан КII, Чичков О В , Зиновьев Е В , Гриненко О А. Особенности оказания медицинской помощи при ожоговой травме взрослому населению, проживающему вне региональных административных центров- [организационные и технологические аспекты] - Спб : [Изд-во ВМА1,2006. - 127 с

42 Мовчан К Н, Гриненко О А, Яковенко Т.В , Бугреева Е А , Данилов Д В., Федоров Д Ю Возможности ведомственных лечебно-профилактических учреждений в улучшении медицинского обеспечения населения при желчно-каменной болезни. - СПб.' [ИИЦ BMA], 2006. -184 с.

43 Старцев В Ю, Мовчан К Н , Роман Л Д, Учваткин Г В , Гриненко O.A. Организационные пути улучшения результатов лечения больных раком мочевого пузыря, проживающих в малых городах и сельских поселениях // Совершенствование организации оказания медицинской помощи жителям провинции при раке мочевого пузыря / под ред проф К.Н. Мов-чана -СПб [ИАО ВмедА], 2007.- Гл 5 -С. 112-175

44 Организация и технология скрининга рака мочевого пузыря у жителей Ленинградской области, метод, пособие / [К Н Мовчан, Л Д Роман, Г В Учваткин . , О А Гриненко и др; под ред. А.Я Гриненко], Ком по здравоохранению Лениигр. обл - СПб : Б и , 2006 -

44 с.

45 Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот»: метод, рекомендации для врачей общ Практики / [ММФомин,

Г В Бурмистров, К.Н Мовчан .....О.А Гриненко и др. ; под ред. АЛ. Гриненко]; Ком. по

здравоохранению Лениигр обл - СПб • Б и , 2006. - 47 с.

46. Гриненко О А. Сравнительная оценка результатов обеспечения высокотехнологичной помощью населения регионов с учетом территориальной удаленности жителей от федеральных специализированных медицинских учреждений // Экономика здравоохранения-2008-№6(127). -С.27-31.

47 Гриненко О.А Пути улучшения организации проведения заместительной почечной терапии у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности // Проблемы управления здравоохранением-М, 2008.-С.80-86.

48 Обследование и лечение жителей малых городов и сельской местности- пособие для врачей / пособие подгот. КН Мовчан, А.Е.Борисов, В Г Баиров... ОА.Гриненко ..и др,-Б.и., 2008.-63 с.

Список сокращешш, используемых в автореферате

АКШ - аортокоронарнос шунтирование

В]ВХП - высокотехнологичные виды хирургической помощи

ВтМП - высокотехнологичная медицинская помощь

ВтХП - высокотехнологичная хирургическая помощь

ВУЗ - ведомственное учреждение здравоохранения

ГПМА - Государственная педиатрическая медицинская академия

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения

ДП - деструктивный панкреатит

ДТО - детская травмаюлогия и ортопедия

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ЛО - Ленинградская область

ЛОКБ - Ленинградская областная клиническая больница

ЛООД - Ленинградский областной онкологический диспансер

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛТ - лучевая терапия

МАЛО - Медицинская академия последипломного образования

МКБ-Х — международная классификация болезней

МО - муниципальное образование

МР - муниципальный район

МСМУ - многопрофильное специализированное медицинское учреждение

МСЧ - медико-санитарная чаегь

МТ - муниципальная территория

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОГО - обширные глубокие ожоги

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОП - острый панкреатит

ОПН - острая почечная недостаточность

ПХТ - полихимиотерапия

РМП - рак мочевого пузыря

РСМУ - региональное специализированное медицинское учреждение

СЗОМЦ - Северо-Западный окружной медицинский центр

СЗФО - Северо-Западный Федеральный Округ

СПбГКОД - Санкт-Петербургский городской клинический онкологический диспансер

ТО - травматология и ортопедия

ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСМУ - федеральное специализированное медицинское учреждение

ФЦСК и Э - Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦГ - центр госпитализации

ЦНИРРИ - центральный научно-исследовательский рентген-радиологический институт

Подписано в печать 01.10 08 Формат 60x84 '/16.

Объем 2 пл._Тираж 100 экз._Заказ № 743

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6