Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии в обосновании выбора хирургической тактики при трансплантации печени



На правах рукописи

Кротова Ольга Александровна

ВОЗМОЖНОСТИ МНОГОСЛОЙНОЙ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОБОСНОВАНИИ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

14.01.13 Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.17 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005569914

1 0 т 2015

Санкт-Петербург 2015

005569914

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Яковлева Елена Константиновна

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАН Гранов Дмитрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

Ратников Вячеслав Альбертович д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СПбГМА им. И. И. Мечников, ФГБУ «Клиническая больница №122 им.Л.Г. Соколова», зам. главного врача по медицинской части

Чжао Алексей Владимирович д.м.н., профессор, ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского», заместитель директора по научной работе

Ведущее научное учреждение: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Защита состоится 24 июня 2015 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.116.01 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ и на сайте центра

www.rrcrst.nl/dissertacionnve-issledovaniva/.

Автореферат разослан «20» мая 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Мус

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние десятилетия ортотопическая трансплантация печени (ОТП) прочно вошла в клиническую практику и является методом выбора при лечении целого ряда очаговых и диффузных заболеваний печени, исходом которых является ее необратимая дисфункция. Благодаря многолетней научной и клинической работе, проделанной во всем мире, достигнуты значительные успехи в этой области. Так, однолетняя выживаемость пациентов после ОТП, без учета нозологии, составляет 89-92%, пятилетняя - 83,1-88,0; двадцатилетняя 52,3-56,4%. Большинство пациентов после ОТП трудоспособны, физически активны, психо-социально адаптированы [Готье C.B., 2014, Ebergl F. et al.2011, Duffy J.P. et al., 2010].

Несмотря на то, что количество ежегодно выполняемых трансплантаций во всем мире исчисляется тысячами, потребность в проведении этой операции остается высокой. Это обусловлено тем, что наряду с расширяющимися показаниями к ОТП, сохраняется также высокий процент цирротических исходов, ассоциированных с вирусными заболеваниями печени, перенесенными 10-15 лет назад [Schröder Т.,2005, Le Treut Y.P et al.,2013].

Потребность в трансплантации печени в России колеблется на уровне 1020 на 1 млн. населения в год, что в абсолютных цифрах составляет примерно 1800-2000. Достигнутый к 2013 году показатель составляет 1,9 на 1 млн. населения, что в абсолютных цифрах составило 273 операции [Готье C.B.,2014]. Число пациентов, которым нужна трансплантация печени, повсеместно повышается, количество доноров, однако, меняется незначительно.

Это объясняет показатели высокой летальности в «листе ожидания» трансплантации печени, от 8,8% до 42% по данным различных авторов [Готье С.В, 2013, Бессонова Е.Н.2011, Гранов Д.А.2010]. Вышесказанное объясняет необходимость разработки объективных критериев включения пациентов в лист ожидания для трансплантации печени, а также тщательного планирования предстоящего оперативного вмешательства с целью минимизации сопутствующих рисков и достижения долгосрочного успеха операции.

Трансплантация печени является оперативным вмешательством высочайшей технической сложности, сопряженным с исходно высокими хирургическими и анестезиологическими рисками. Формирование сосудистых анастомозов является ключевым моментом операции, поэтому информация о состоянии сосудистых структур, включаемых в анастомозы, является во многом определяющей дальнейшую хирургическую тактику [Жеребцов Ф.К. 2006].

Среди существующих на сегодняшний день способов ОТП применяется как классическая методика ОТП, предполагающая резекцию нижней полой вены (НПВ) реципиента, так и кавасохраняющие методики [Starzl Т.Е. et al. 1963, Belghiti J., Tzakis A. et al. 1989]. У каждого из способов имеются свои преимущества и недостатки. Концепция о предпочтительном выполнении ОТП с сохранением НПВ реципиента, на сегодняшний день, в ряде случаев, пересматривается [Reddy К, 2005, Fonouni H. 2008, Sakai T.; 2010].

Вопросы планирования трансплантации полноразмерной печени от трупного донора и выбора оптимальной хирургической тактики в литературе

з

освещены скудно. Большинство найденных нами публикаций отражает спорные вопросы включения пациентов в лист ожидания, рассматривают сложные интраоперационные ситуации при трансплантации печени и практически не затрагивают анатомические предпосылки планирования предстоящего оперативного вмешательства [Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К. 2008,2010; Готье C.B. 2011, Корнилов М.Н. 2008].

Итак, на сегодняшний день остается нерешенным широкий круг вопросов, касающихся предоперационного планирования и обоснования выбора операции ОТП, с использованием полноразмерного трансплантата от трупного донора.

Созданию концепции предоперационного планирования предстоящего оперативного вмешательства, с учетом анализа исходных анатомических данных пациента, вида выполненного оперативного вмешательства, оценки интраоперационной ситуации и характера послеоперационного течения, посвящена настоящая работа.

Цель исследования:

Изучить возможности МСКТ как средства предоперационного прогнозирования способа ОТП и определить значимость метода при формировании листа ожидания и в выявлении послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности МСКТ в комплексном обследовании потенциальных кандидатов для ОТП.

2. Проанализировать особенности строения и качественные характеристики венозного русла у реципиентов печени и разработать рентгено-анатомическое обоснование предоперационного выбора способа ОТП.

3. Установить точность и прогностическую ценность метода МСКТ в планировании способа ОТП путем сопоставления запланированных и выполненных вариантов ОТП.

4. Сравнить основные интраоперационные параметры классической и кавасохраняющих хирургических техник ОТП. Оценить влияние способа операции на характер возникающих послеоперационных осложнений.

5. Определить спектр диагностических возможностей МСКТ в раннем послеоперационном периоде в сравнении с другими методами визуализации и как альтернативу хирургической ревизии.

Научная новизна:

В работе использован новый подход к оценке данных МСКТ, к их анализу и систематизации:

1. Впервые разработано рентгеноанатомическое обоснование предоперационного выбора способа ОТП на основе анализа данных МСКТ, с трехмерным моделированием сосудистого русла печени реципиента (патент на изобретение №. 2366371, номер регистрации 2007129253).

2. Впервые проанализирована частота и характер возникающих послеоперационных осложнений при совпадении и при расхождении с

запланированным вариантом ОТП и произведена оценка функциональной состоятельности сформированных анастомозов в послеоперационном периоде.

3. Впервые на основе анализа данных МСКТ сформулированы рекомендации по формированию листа ожидания для ОТП.

Практическая значимость:

Полученные в работе данные направлены на объективизацию отбора пациентов для трансплантации, минимизацию хирургического риска вмешательства, своевременное выявление и коррекцию возможных осложнений и, как следствие, способствуют улучшению результатов ОТП.

С учетом предстоящего хирургического лечения оптимизирована тактика и объем предоперационного МСКТ обследования потенциальных кандидатов для ОТП.

Разработанный алгоритм предоперационного планирования ОТП направлен на оптимизацию выбора варианта кавакавального анастомоза, что во многом определяет технические особенности предстоящего вмешательства и учитывается при оснащении операционной.

Дифференцированный комплексный подход к использованию методов визуализации позволяет их применять наиболее эффективно как на этапе подготовки к операции ОТП, так и в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Данные, получаемые с помощью МСКТ, являются важной составной частью предоперационного обследования потенциальных кандидатов для ОТП, способствуют объективизации отбора пациентов для операции.

2. МСКТ позволяет получить индивидуальные анатомические данные, влияющие на выбор способа операции ОТП.

3. В послеоперационном периоде МСКТ, наряду с другими методами визуализации, позволяет выявлять возникающие осложнения и по ряду пунктов является приоритетным методом послеоперационной диагностики.

Апробация работы

Материалы диссертации отражены в 10 печатных работах, в том числе в 4 статьях рецензируемых журналов, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикации данных диссертационных исследований. Предварительные результаты исследования доложены на Европейском конгрессе радиологов в Вене (Австрия) в 2007г. Основные результаты исследования последовательно доложены диссертантом на:

-конференции хирургов-гепатологов (Москва, институт хирургии имени A.B. Вишневского, 2008);

-Невском радиологическом форуме, секция гастроэнтерологии (Санкт-Петербург, 2011);

-юбилейной конференции с международным участием ФГБУ РНЦРХТ, секция «Трансплантология и сосудистая хирургия» (Санкт-Петербург, 2013). По теме диссертации разработана новая медицинская технология «Способ предоперационного планирования вида ортотопической трансплантации трупной печени», регистрационное удостоверение № РБ 2010/279, от 28.07.2010 и получен патент на изобретение № 2366371, номер регистрации 2007129253, с одноименным названием.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ РНЦРХТ, являющегося региональным центром трансплантации печени на Северо-Западе РФ. Результаты исследования опубликованы в журналах по лучевой диагностике и хирургии для ознакомления с разработанной методикой предоперационного планирования врачей рентгенологов и хирургов других трансплантационных центров.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 129 наименований работ (39 отечественных и 90 зарубежных), содержит 18 таблиц и 38 рисунков, 1 приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование представляет собой ретроспективный анализ диагностических и клинических данных пациентов, проходивших обследование и лечение в рамках научно-практического направления «Трансплантация печени» в клинике ФГБУ "РНЦРХТ" с 1998 по 2011 гг. Общая характеристика клинического материала представлена в таблице 1. В исследование включены как реципиенты ОТП (п=84), так и потенциальные кандидаты для ОТП (п=185). Контрольную группу (п=35) составили пациенты, не имеющие заболевания печени, обследованные в клинике "РНЦРХТ" в тот же временной интервал, с применением идентичной методики исследования.

Таблица 1

Общая характеристика клинического материала _

Клинические группы N %

I. Потенциальные кандидаты для ОТП П. Реципиенты ОТП от трупного донора 185 84 100 100

Контрольная группа 35 100

Характеристика потенциальных кандидатов для ОТП

Из 185 потенциальных реципиентов, обследованных в РНЦРХТ в период с 2004 по 2011 год и включенных в исследование, - 103 (55,6%) женщины, 82 (44,4%) мужчины. Возраст больных составил от 18 до 62 лет, средний возраст 40,0 ± 22 года. В спектре патологии более 50% составили вирусные гепатиты в различной стадии. Заболевания с аутоиммунным механизмами повреждения печени заняли второе место. Особой группой наблюдения являлись пациенты с новообразованиями печени, в том числе, на фоне цирроза, таблица 2.

Таблица 2

Спект патологии в группе потенциальных кандидатов для ОТП_

ВИД ПАТОЛОГИИ N %

Вирусные гепатиты 57 30,8

Вирусные гепатиты в цирротической стадии 38 20,5

Токсические гепатиты 9 4,86

Аутоиммунные гепатиты 13 7,02

Неверифицированный гепатит/цирроз 21 11,35

Первичный билиарный цирроз 15 8,1

Первичный склерозирующий холангит 3 1,62

Синдром Бадда-Киари 8 4,32

Новообразования печени, в том числе на фоне цирроза 15 8,1

Прочие причины 6 3,2

Всего 185 100

Характеристика реципиентов ОТП

С июня 1998 года по сентябрь 2011 в клинике РНЦРХТ выполнено 99 операций ОТП, с использованием трансплантата от трупного донора. В текущее исследование включено 84 (100%) реципиента ОТП. Из исследования исключено 15 пациентов, где (п=6) - ретрансплантация печени, (п=9) -обследование по МРТ протоколу или в других центрах. Среди прооперированных пациентов - 44 женщины (52,3%), 40 мужчины (47,6%). Средний возраст больных на момент операции составил - 39,9 ±12,1 лет. Показания для выполнения операции ОТП у реципиентов отражены в табл. 3.

Таблица 3

_Показания для ОТП_

Нозология Число пациентов %

Циррозы вирусной этиологии 45 53,57

Аутоиммунный гепатит 5 5,95

Токсический гепатит 2 2,38

Первичный билиарный цирроз 12 14,28

Первичный склерозирующий холангит 1 1,19

Болезнь Вильсона-Коновалова 1 1,19

Бадд-Киари синдром 5 5,95

Криптогенный цирроз 4 4,76

Гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза различной этиологии 7 8,33

Аденоматоз печени 1 1,19

Альвеококкоз печени 1 1,19

Итого: 84 100,0

Как видно из таблицы 3, цирротические исходы вирусных гепатитов и различного рода аутоиммунные повреждения печени стали причиной для выполнения трансплантации печени приблизительно в 70% случаев. Новообразования на фоне цирроза печени явились основанием для лечения в объеме ОТП, более чем у 8% больных.

Распределение реципиентов ОТП на группы, в зависимости от способа хирургического вмешательства

При ОТП, выполненных в РНЦРХТ, использовалась как классическая техника, с резекцией НПВ реципиента, так и кавасохраняющие способы операции. В зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства реципиенты были распределены на следующие группы, таблица 4.

Таблица 4

Распределение пациентов на группы по способу ОТП

Способ ОТП N %

С резекцией НПВ реципиента 26 30,9

С сохранением НПВ реципиента 58 69,1

Всего реципиентов 84 100

При использовании методики с сохранением НПВ реципиента применялись различные виды кава-кавальных анастомозов, представленные в таблице 5.

Таблица 5

Виды сформированных ККА, с сохранением НПВ реципиента

Вид кавакавального анастомоза Число пациентов, N=84 (100%)

Абс. %

Piggyback техника 39 67,2

Кавакавастомия конец в бок 12 20,6

Кавакавастомия бок в бок 15 15,1

Кавакавастомия (методика РНЦРХТ) 2 3,4

Всего операций с сохранением НПВ реципиента: 58 58

Характеристика пациентов контрольной группы

Оценка влияния длительно существующего заболевания печени на ее сосудистую архитектонику выполнена в сравнении с пациентами из контрольной группы, которую составили лица, не имеющие заболевания печени и обследованные в клинике ФГБУ "РНЦРХТ" по другим причинам, в период с 2004 по 2011. Обязательным условием для включения в исследование было отсутствие ранее выполненных оперативных вмешательств на печени и очаговых изменений в ее паренхиме. Число пациентов, включенных в контрольную группу, составило 35 человек, из них - 18 (51,5%) женщины и 17 (48,5 %) мужчины. Средний возраст пациентов составил 41,2±12 года (от 21 до 62 лет).

Методика проведения МСКТ

С 2002 по 2009 год все исследования выполнялись на четырехслойном МСКТ, Somatom Volume Zoom (Siemens, Германия). Начиная с 2009 года пациентов обследовали на 64-срезовом аппарате Aquilion One (Toshiba, Япония).

МСКТ исследование состояло из нескольких последовательных этапов:

1. подготовка пациента, персонала и оборудования;

2. расчет контрастного препарата;

3. выполнение многофазного сканирования, с толщиной среза Змм, 5мм;

4. переформатирование данных с требуемой толщиной и перекрытием срезов (от 0,5 до 1,0мм, соответственно); передача данных на рабочую станцию;

5. выполнение многоплоскостных и трехмерных реконструкций, анализ данных с учетом предполагаемого оперативного вмешательства;

6. архивирование.

При подготовке к проведению МСКТ у потенциальных кандидатов для ОТП и пациентов контрольной группы выполняли следующие процедуры:

-сбор анамнеза, с акцентом на выявление возможных противопоказаний к исследованию. При указании на непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов, пациентов переориентировали на дальнейший МРТ протокол обследования, за исключением скрининга органов грудной полости;

-обеспечивали адекватную гидратацию пациента (при отсутствии ограничений по потреблению жидкости);

-катетеризировали периферическую вену, с установкой катетера для проведения инфузий (ВАЗОФИКС, B.Braun), диаметром G18-22; при недоступности периферических вен использовали предварительно установленный центральный катетер;

-подогревали контрастное вещество, используя нагреватель колбы, интегрированный в автоматический инъектор, с целью уменьшения вязкости и обеспечения оптимальной скорости прохождения препарата через канюлю;

-устанавливали параметры сканирования, с учетом антропометрических данных пациента.

В качестве контрастных веществ использовали неионные йодсодержащие контрастные препараты Ультравист 350/370 мг йода/мл, Оптирей 300/350 мг йода/мл, Визипак 270/320 мг йода/мл.

Все исследования как в клинической группе (кандидаты для ОТП, реципиенты ОТП), так и в контрольной группе выполнялись по многофазному протоколу, с получением нативной, артериальной, портальной, венозной и отсроченной фаз сканирования. Пациентам клинических групп выполнялось исследование трех анатомических областей (грудь, живот, таз), в контрольной группе чаще выполнялось исследование только органов брюшной полости.

Объем вводимого контрастного препарата рассчитывали исходя из веса пациента (1,0-1,5 мл/кг с учетом индивидуальных лабораторных биохимических показателей, отражающих функцию почек и печени).

Полученный массив данных переформатировали с требуемыми параметрами толщины и перекрытия срезов. Сосудистые структуры анализировали на основе просмотра аксиальных изображений, а также выполненных многоплоскостных и трехмерных реконструкций. Для трехмерного анализа изображений использовали рабочие станции: 3D Virtuoso (Siemens), Vitrea (Toshiba). Полученные данные архивировали с использованием локального сервера, записи данных на CD, DVD и печати на пленку.

Порядок анализа данных МСКТ потенциального кандидата для ОТП представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Схематичное представление анализа МСКТ данных потенциального кандидата для ОТП.

Хирургическая техника ОТП

Суть операции ОТП заключается в изъятии пораженного органа с последующей имплантацией печени донора В клинике ФГБУ РНЦРХТ применялась как классическая техника ОТП с резекцией НПВ реципиента, так и кавасохраняющие методики.

Анестезиологическое сопровождение принципиально не отличалось от такового, оказываемого при длительных полостных операциях с заведомо высоким анестезиологическим риском. Во всех случаях во время операции использовали аппарат для реинфузии аутоэритроцитов (Cell-Saver).

Подготовка донорского органа (back-table этап операции) осуществлялась параллельно с этапом гепатэктомии у реципиента.

Независимо от техники операции, лапаротомный доступ осуществлялся в модификации по Starzl, что представляет собой срединный верхнелапаротомный разрез, с продолжением вдоль контура обоих подреберий, приблизительно до мамиллярной линии (при необходимости - до передней аксиллярной линии).

Классическая техника ОТП, с использованием ВВВШ

Решение об использовании ВВВШ или отказе от него принимали интраоперационно. Для этого выполняли пробу на толерантность к пережатию НПВ. Оценивали результаты изменения давления в легочной артерии, сердечный выброс, центральное венозное давление исходно и на фоне пробного пережатия НПВ. При наличии существенных сдвигов в исследуемых параметрах гемодинамики - ОТП выполняли по классической методике, с резекцией НПВ реципиента, с предварительным формированием ВВВШ.

Выполняли мобилизацию печени с пересечением серповидной и треугольных связок. Выделяли над- и подпеченочные отделы НПВ. В воротах печени выделяли общий желчный проток, печеночную артерию и ее ветви, портальную вену. Доступы к сосудам для ВВВШ на бедре и в подмышечной области выполняли операционным путем. В подкожную вену бедра и подмышечную вену устанавливали канюли для ВВВШ. Воротную вену перевязывали и устанавливали канюлю, запускали ВВВШ. Сформированный ВВВШ обеспечивал забор крови из системы воротной вены и НПВ и возврат крови в систему верхней полой вены.

После запуска ВВВШ и сосудистой изоляции печени осуществляли пережатие НПВ над- и подпеченочно. После раздельного перевязывания сосудистых и билиарных структур в воротах печени выполняли гепатэктомию с ретропеченочным отделом НПВ. Осуществляли гемостаз ретрокавальной клетчатки.

Подготовленная донорская печень помещалась в ортотопическую позицию. Формировали верхний и нижний ККА «конец в конец». Через «окно» в нижнем ККА трансплантат промывали охлажденным 3% раствором альбумина, далее -кровью (в объеме около 300 мл). Перед завершением формирования нижнего ККА производили эвакуацию остаточной перфузионной жидкости, пузырьков воздуха и возможных тромбов для предотвращения воздушной и тромбоэмболии.

Затем формировали порто-портальный анастомоз (конец в конец), запускали портальный кровоток, прекращали ВВВШ.

Производили реперфузию печени. Оценивали герметичность и функциональную состоятельность сформированных анастомозов, параметры гемодинамики.

Артериальный анастомоз в типичных случаях формировали «конец в конец» между общей печеночной артерией донора и реципиента. Техника формирования артериального анастомоза требовала индивидуального подхода при наличии особенностей строения артериального русла реципиента и/или донорского органа. Производили измерение скорости потока крови по анастомозированным сосудам при помощи аппарата Transsonic. Билиарный анастомоз, как правило, накладывали «конец в конец».

Выполняли «нулевую» биопсию печени. Осуществляли окончательный гемостаз.

Техника выполнения ОТП с сохранением НПВ реципиента

Так же, как в большинстве других центров, способы ОТП с сохранением НПВ, выполняемые в нашей клинике, принципиально можно разделить на две группы:

с использованием для формирования ККА устьев двух или трех печеночных вен (ПВ) реципиента и с вовлечением передней стенки НПВ реципиента.

В первом случае, (методика piggyback), ККА формировали между надпеченочным сегментом НПВ донора и объединенными в единый ствол устьями двух или трех ПВ реципиента.

Очередность этапов трансплантации печения при кавасохраняющих методиках была идентична таковым при классической методике.

Отличием мобилизации печени при сохранении НПВ реципиента было выделение, лигирование и пересечение коротких (ретропеченочных) вен печени. Затем выделяли устья основных печеночных вен, оценивали их диаметр и взаимное расположение для принятия решения о включении числа вен в ККА. В случае формирования анастомоза из левой и средней печеночных вен (наиболее частый вариант), устье правой печеночной вены ушивали. Устья левой и средней печеночных вен брали на сосудистый отщел и объединяли в единое соустье.

Выделение сосудистых и билиарных элементов Глиссоновых ворот печени не отличалось от классической методики ОТП. Сосудистые элементы и общий желчный проток выделяли, лигировали и пересекали. Таким образом, осуществлялась гепатэктомия.

На переднюю поверхность НПВ под устьями печеночных вен поперечно накладывали сосудистый зажим, с пережатием от трети до половины диаметра вены. Осуществляли контроль гемодинамических показателей.

Предварительно подготовленную донорскую печень помещали в ортотопическую позицию. Формировали ККА между надпеченочным отделом НПВ донора и общим соустьем левой и средней печеночных вен реципиента.

Далее, осуществляли выполнение порто-портального анастомоза, «конец в конец». Затем выполняли реперфузию трансплантата 300-500мл крови с

последующим снятием сосудистого зажима с НПВ и затягиванием кисетного шва на нижнем участке НПВ донора.

Техника артериального и бшшарного анастомозов идентична классической методике ОТП.

Во втором случае (методика кавакавастомии), ККА формировали между НПВ донора и НПВ реципиента, «конец в бок» или «бок в бок». Для технической возможности выполнения данного вида анастомоза осуществляли продольное пережатие НПВ реципиента, ориентировочно, до половины ее просвета, под контролем гемодинамических показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Значение данных МСКТ в отборе пациентов для трансплантации

На основании анализа МСКТ данных 185 обследованных потенциальных реципиентов, была предложена предварительная тактика. Обобщенные данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Результаты МСКТ обследования кандидатов для ОТП

Результат анализа КТ-данных N %

Потенциальные кандидаты для ОТП 185 100

ОТП рекомендована 153 82,7

Абсолютные противопоказания 5 2,7

Относительные противопоказания 8 4,3

Сомнительные показания к ОТП 19 10,3

Как показано в таблице 6, на основе анализа данных МСКТ выполнен первый этап распределения потоков потенциальных кандидатов для ОТП. В первую очередь, выявлены пациенты, которым лечение в объеме ОТП было признано нецелесообразным. У 5 (2,7%) пациентов диагностированы абсолютные противопоказания к ОТП. Распространенный опухолевый процесс в паренхиме печени в трех случаях (1,6%) и выявление внепеченочных метастазов у двух (1,08%) больных стало основанием для отказа от ОТП. В то же время, у 19 (10,27%) пациентов, при МСКТ не были выявлены КТ признаки цирроза печени, что являлось предпосылкой для углубленного обследования этой категории больных. В конечном итоге, части пациентов этой группы, ОТП была выполнена, исходя из тяжести поражения печени, подтвержденной морфологически; некоторым же пациентам, было рекомендовано консервативное лечение и наблюдение в динамике.

Из относительных противопоказаний к ОТП, нами были выявлены 6 (3,2%) случаев различной выраженности кавернозной трансформации портальной вены в сочетании с полным или частичным ее тромбозом. Выявление патологии портальной вены не расценивалось как противопоказание к ОТП, но сигнализировало о необходимости изменения хирургической тактики

у этих больных. Для 153 (82,7%) больных было выполнено предоперационное МСКТ планирование.

Значение данных МСКТ в планировании предстоящей операции ОТП

При детальном рассмотрении варианта предстоящего оперативного вмешательства, а именно, выбор классического или кавасохраняющего способа ОТП, анализ МСКТ данных позволил выявить тех пациентов, которым исходно было рекомендовано выполнение ОТП по классической методике, с резекцией НПВ реципиента. Показания к выбору классической техники ОТП среди обследованных нами пациентов представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показания к выбору классической методики операции _у кандидатов для ОТП__

ВИД ПАТОЛОГИИ Кандидаты для ОТП N=153 %

Злокачественная опухоль печени на фоне цирроза 12 7,8

Ранее установленный TIPS 2 1,3

Бадц-Киари синдром 3 1,9

Патология НПВ* 24 15,7

Патология печеночных вен** 43 28,1

Итого: 84 54,9

*стеноз, тромбоз, резкая компрессия, выраженная интрапеченочная локализация НПВ

**малый суммарный диаметр ПВ, отсутствие четкой визуализации ПВ Последовательный анализ данных, представленных в таблице 7, приведен ниже. Диагностирование при МСКТ опухолевых очагов с их точной локализацией позволили получить объективное представление о распространенности процесса и спланировать лечебную тактику таким образом, что 11 пациентам, в дальнейшем, было выполнено 25 процедур суперселективной химиоэмболизации печеночной артерии с введением химиотерапевтического препарата (доксорубицин). Число процедур за период ожидания донорского органа варьировало в пределах от 1 до 5.

Среди 84 реципиентов, операция ОТП была проведена 7 (8,3%) пациентам на фоне предварительной химиоэмболизации. Полный ответ в виде некроза опухолевого узла был достигнут в 44%, частичный ответ у 22%.

Чувствительность и специфичность метода МСКТ в выявлении очагов ГЦК на фоне цирроза печени составила 87,5% и 93%, соответственно.

Точные данные о характере и распространенности опухолевого процесса стали основанием и ориентиром для применения эндоваскулярных методик, направленных на стабилизацию опухолевого роста и увеличение запаса времени в ожидании донорского органа. Длительность безрецидивного наблюдения за

одним из прооперированных пациентов этой категории составляет более 7-ти лет, еще двое приближаются к этому рубежу.

Более чем у трети кандидатов для ОТП (43,8%), были выявлены КТ признаки патологии со стороны печеночных вен и НПВ, что также явилось основанием для рассмотрения методики с резекцией НПВ, как наиболее предпочтительной.

Для уточнения влияния хронических воспалительных заболеваний печени на ее сосудистые структуры, нами была поставлена задача - выяснить, есть ли анатомические, качественные и количественные различия со стороны печеночных вен и НПВ у реципиентов ОТП и пациентов из контрольной группы.

Анализ данных МСКТ показал, что достоверные различия анатомического строения печеночных вен в клинической и контрольной группах не выявлены, (р>0.05). Однако, отсутствие визуализации печеночных вен, связанное с их истончением и фиброзированием в клинической группе отмечено достоверно чаще, (р<0,05).

Анализируя качественные характеристики печеночных вен в группах сравнения, по некоторым пунктам были получены статистически достоверные различия, представленные в таблице 8.

Таблица 8

Сравнение печеночных вен в клинической и контрольной группах

Анатомические характеристики печеночных вен Реципиенты ОТП, п=84 Р Контрольная группа, п=35

М±т тт -тах М±ш гшп -шах

Диаметр вены: ППВ 8,1±3,8 0-16 0,001 11,6±2,0 9- -16

СПВ 6,3±2,5 (Н10 0,001 8,4±1,2 6- -10

ЛПВ 6,5±2,8 0-13 0,01 7,9±2,0 4- -12

Дублирующие ветви 4,1±1.5 0-9 р>0,05 5,2±1,6 0-5

Суммарный диаметр трех ПВ 22±9,1 0-40 р>0,05 29,2±3,2 23-36

Угол разворота крайних ПВ 102±31 0-165 р<0,05 106±11 93-140

Диастаз положения устьев ПВ 1,4±2,6 0-10 р<0,05 0,7±1,4 0-4

Указанные в таблице 8 изменения можно объяснить следующим образом: по мере прогрессирования цирроза печени наблюдается изменение размеров и деформация органа, с развитием соединительнотканных сращений и фиброзными изменениями сосудистых стенок. Оба процесса приводят к уплотнению и деформации стенок печеночных вен, с изменением угла впадения в НПВ.

При ретроспективном анализе выполненных оперативных вмешательств оказалось, что для достижения функционально адекватного состояния ККА, сформированного по методике piggyback, суммарный диаметр печеночных вен, вовлекаемых в анастомоз, должен быть не меньше 20мм. Суммарный диаметр ПВ в группе с сохранением НПВ оказался статистически достоверно выше (р=0,02), чем в группе, где была выполнена резекция НПВ реципиента.

Различная степень охвата НПВ за счет гипертрофии 1 и 6 сегментов нами наблюдалась у 77,2% больных в клинической группе и ни у одного пациента в контрольной. Площадь сечения на уровне сформированного ККА в группе с сохранением НПВ оказалась достоверно выше, чем у реципиентов, прооперированных по классической методике (р=0,005).

На основании изучения данных МСКТ потенциальных кандидатов для ОТП, про- и ретроспективном анализе данных реципиентов ОТП, с учетом сопоставления с интраоперационными данными и характером возникающих послеоперационных осложнений - разработан алгоритм предоперационного планирования вида предстоящей ОТП (патент на изобретение № 2366371, номер регистрации 2007129253).

Алгоритм предоперационного планирования вида ККА, на основе анализа индивидуальных данных МСКТ.

Рис.2 Алгоритм предоперационного планирования вида ОТП на основе анализа данных МСКТ.

Для определения достоверности МСКТ планирования предстоящего варианта ОТП было выполнено сопоставление рекомендованных и выполненных вариантов ККА. Результаты сравнения представлены в таблице 9.

Таблица 9

Варианты запланированных ККА в сопоставлении с видами выполненных

анастомозов _

Вариант ККА Запланировано Выполнено

Общее количество пациентов п=84 Абс. % Абс. %

А с резекцией НПВ реципиента 38 45,2 26 31

Б с сохранением НПВ реципиента, из них: 46 54,7 58 69

ЗПВ 11 13 22 26,2

2ПВ 2 2,4 4 4,8

2ПВ и стенка НПВ 8 9,5 3 3,6

Как видно из табл. 9, в клинике ФГБУ РНЦРХТ преобладают кавасохраняющие методики выполнения ОТП, что совпадает с общемировыми тенденциями.

По различным причинам интраоперационные данные не всегда совпадают с результатами предоперационного планирования. Для дальнейшего анализа и уточнения значимости предоперационного МСКТ-планирования на выбор способа ОТП, ход оперативного вмешательства, частоту и характер возникающих послеоперационных осложнений нами условно была выделены следующие группы, представленные в таблице 10.

Таблица 10

Данные сравнения запланированных и выполненных вариантов ККА

Результаты сопоставления Абс. %

Группа совпадения 61 72,6

Группа расхождения 23 27,3

Всего пациентов 84 100

Для рассмотрения основных преимуществ и недостатков классической и кавасохраняющих методик ОТП на основе анализа 84 прооперированных пациентов, а также для определения значимости предоперационного МСКТ планирования дальнейший анализ нами был выполнен для 4 групп:

Па - ОТП по классической методике, с резекцией НПВ реципиента; lib - ОТП по кавасохраняющим методикам (объедены случаи piggyback и кавакавастомии);

следующие группы выделены условно:

IIc - группа совпадения с планом ОТП, на основе анализа данных МСКТ lid - группа расхождения с намеченным планом ОТП, соответственно.

Сравнение основных интраоперационных параметров

Длительность оперативного вмешательства является важным аспектом дальнейшего функционального состояния трансплантата. В нашем исследовании средняя продолжительность ОТП в минутах в группах с резекцией и с сохранением НПВ реципиента составила 591.9±115 и 554.8 ±79, соответственно.

В группе с расхождением с исходно намеченным планом длительность оперативного вмешательства оказалась значимо выше, чем в группе совпадения, 600 и 540 минут соответственно, вне зависимости от применяемой хирургической техники, рис. 3

IIc lid ОТП/резекция НПВ

IIc lid

ОТП /сохранение НПВ

Т ±Std. Dev. I I ±Std. Егг. □ Mean

Рис.3. Сравнительный анализ длительности операции (в минутах) в группах сравнения (р<0,05).

Длительность ангепатического периода является важным прогностическим фактором дальнейшего функционального состояния трансплантата. Известно, чем дольше длится ангепатический период, тем длиннее, соответственно, время холодовой и тепловой ишемии органа, что сопряжено с повышенным риском повреждения трансплантата и его последующей функциональной несостоятельности. Нами была отдельно проанализирована длительность ангепатического периода при условии совпадения и расхождения с исходно намеченным планом ОТП. Оказалось, что длительный ангепатический период (более 90 минут) наблюдался у 40% из группы расхождения и только у 9% из группы совпадения с исходно намеченным планом ОТП, рис. 4.

При совпадении При расхождении

ЕЗ Ангепатаческий период более 90 мин Щ Ангепатаческий период до 90 мин

Рис. 4. Длительность ангепатического периода ОТП в группах сравнения.

Интраоперационная кровопотеря во время ОТП зависит от многих факторов и, в первую очередь, от исходных нарушений в системе гемостаза реципиента, вследствие хронической дисфункции печени. Ввиду этого обстоятельства, хирургическая техника не рассматривалась нами как единственно определяющая характер интраоперационной кровопотери. Так, результаты нашего исследования показали, что наибольший объем кровопотери наблюдался в группе с резекцией НПВ реципиента, причем при совпадении с исходно намеченным планом операции, рис.5.

Рис. 5. Сравнительный анализ объема интраоперационной кровопотери в

группах сравнения (р<0,05).

Краткосрочные критические сдвиги гемодинамики нами отмечены только у четырех пациентов (4,76%), причем у трех - в группе с сохранением

НПВ и только у одного пациента в группе с резекцией НПВ реципиента, с применением ВВВШ. Статистически достоверных различий в группах сравнения не выявлено.

Анализ некоторых функциональных характеристик трансплантата в раннем послеоперационном периоде

Обязательный мониторинговый контроль за функционированием печеночного трансплантата осуществлялся, в частности, путем определения показателей активности печеночных трансаминаз, лактатдегидрогеназы и определения уровня сывороточного билирубина.

Существенного различия функционального состояния трансплантата, в зависимости от вида выполненной ОТП, не выявлено. Максимальные величины печеночных трансаминаз наблюдаются на второй, третий послеоперационный день, причем уровни печеночных трансаминаз относительно выше в группе с резекцией НПВ реципиента. Колебание уровня общего билирубина отмечается несколько дольше, приблизительно до 5-6 послеоперационного дня. В большинстве случаев к 14 послеоперационному дню и во всех случаях к 30 послеоперационному дню достигнуты нормальные биохимические показатели трансплантата, вне зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства.

Послеоперационные осложнения со стороны сформированного кавакавального анастомоза при различных методиках ОТП

Формирование ККА в процессе операции ОТП отличается наибольшей вариабельностью и именно вариант ККА принципиально определяет способ выполнения ОТП. Осложнения со стороны сформированного ККА сопряжены с высоким риском потери трансплантата.

При анализе данных нашего исследования, наиболее частым осложнением со стороны кавакавального анастомоза являлись его компрессия и деформация, частота всех осложнений представлена в таблице 11.

Таблица 11

Анализ патологии ККА в послеоперационном периоде

Патология ККА С резекцией НПВ С сохранением НПВ

Компрессия области ККА 6 10

Компрессия области ККА (через 2 недели) 1 3

Деформация области ККА 4 6

Стриктура области ККА 0 1

Тромбоз области ККА 0 1

Перекрут области ККА 1 0

Послеоперационная компрессия области ККА достаточно часто приводила к скоплению жидкости в брюшной полости и выраженному отеку

мягких тканей нижних конечностей. При этом, длительный отек нижних конечностей и асцит коррелировали с расхождением плана операции у 52% (48%) пациентов против 10% (14%) при совпадении с намеченной тактикой, соответственно.

Перекруг области ККА, тромбоз и стриктура были своевременно устранены.

Прочие сосудистые осложнения после ОТП, выявляемые при МСКТ

Случаи выявления сосудистых осложнений при МСКТ в послеоперационном

периоде представлены в таблице 12.

Таблица 12

_Спектр сосудистой патологии, выявляемой при МСКТ после ОТП_

Группа с Группа с

Вид осложнения резекцией НИВ, сохранением Н11В,

N=26 N=58

Тромбоз печеночной артерии 2 1

Тромбоз портальной вены 1 1

Деформация портальной вены 3 4

Стриктура портальной вены 0 1

При рассмотрении осложнений со стороны печеночной артерии важно отметить, что в раннем послеоперационном периоде был выявлен только один случай (1,2%) тромбоза печеночной артерии, что потребовало выполнения ретрансплантации в кратчайшие сроки. В остальных двух случаях (3,5%) отсутствие визуализации печеночной артерии по данным МСКТ и УЗИ было установлено через 3 и 11 месяцев, соответственно. Чувствительность и специфичность метода многофазной МСКТ в выявлении тромбоза печеночной артерии - 100%.

Анализ билиарных осложнений, выявляемых с помощью МСКТ

Желчные протоки при МСКТ оценивали на основании совокупности косвенных признаков, а также методом прямого контрастирования, в случае установленного билиарного дренажа (МСКТ-фистулография). Данные о частоте и характере выявляемых билиарных осложнений представлены в таблице 13.

Таблица 13

Билиарные осложнения после ОТП

Группа с Группа с Выявление

Билиарные осложнения резекциеи сохранением патологии

НПВ, п=26 НПВ, п=58 при МСКТ

Ранние: 4 1 1

несостоятельность билиарного 2 1 1

анастомоза

стриктура билиарного анастомоза 1 0 0

желчный перитонит 1 0 0

Поздние: 8 3 8

билиарные стриктуры 4 2 3

ишемический холангит 2 0 2

холангиогенные абсцессы 2 1 3

Как видно из таблицы 10, возможности МСКТ в выявлении билиарной патологии достаточно ограничены. Однако, МСКТ обладает рядом бесспорных преимуществ по сравнению с другими методами визуализации, в частности, это: -отсутствие ограничений к исследованию в условиях ИВЛ; -высокая скорость исследования, позволяющая в большинстве случае получить подлежащие анализу изображения, несмотря на дыхательные артефакты; -возможность прямого контрастирования билиарного дерева (при наличии установленного билиарного дренажа) с детальной оценкой окружающих структур.

Частота возникновения «общехирургических» осложнений после ОТП принципиально не отличалась от таковой при так называемых «больших операциях» на органах брюшной полости. Некоторые из осложнений данной группы представлены в таблице 14.

Таблица14

Спектр общехирургических осложнений в группах сравнения, с учетом

выявления патологии при МСКТ

Спектр общехирургических осложнений группа с резекцией НПВ, п=26 группа с сохранением НПВ, п=58 Выявление патологии при МСКТ

ВСЕГО 8 8 12

Гематома 3 1 3

Перитонит 1 1 0

Перфоративная язва желудка 0 1 0

Гидроторакс 4 5 9

При анализе общехирургических осложнений в различных группах, статистически достоверные различия не выявлены. МСКТ обладает высокой информативностью в обнаружении жидкостных скоплений в плевральной и брюшной полостях, но имеет ограниченную диагностическую значимость в выявлении патологии полых органов желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о целесообразности использования методов визуализации в качестве «лучевого сопровождения» пациента от момента постановки вопроса о необходимости выполнения ОТП до выявления послеоперационных осложнений. Данные МСКТ позволяют спланировать индивидуальный план предстоящей операции ОТП, что достоверно способствует уменьшению ее рисков. Метод МСКТ обладает бесспорными преимуществами для решения большого числа диагностических вопросов в раннем послеоперационном периоде, где возможности других методов диагностики могут быть ограничены. Возможности метода МСКТ, направленные для решения задач пациента «трансплантационного» профиля на различных этапах наблюдения, способствуют долгосрочному успеху каждой проведенной операции.

ВЫВОДЫ

1. МСКТ диагностика является важной составляющей комплексного обследования и формирования листа ожидания кандидатов для трансплантации печени. Анализ данных МСКТ позволил установить пациентов, которым лечение в объеме трансплантации печени нецелесообразно: у 2,7% (п=5) выявлены абсолютные противопоказания к ОТП, а у 10,3% (п=19) обследованных показания к операции определены как сомнительные. Выявленные по данным МСКТ относительные противопоказания у 3,2% (п=6), в виде патологии портальной вены, не стали причиной отказа от ОТП, а явились основой планирования предстоящего нестандартного хирургического вмешательства.

2. Статистически достоверных различий анатомического строения печеночных вен в клинической и контрольной группах по данным МСКТ не выявлено (р>0,05). При анализе качественных характеристик печеночных вен получены статистически достоверные различия диаметров, угла впадения и диастаза положения устьев печеночных вен в клинической и контрольной группах (р<0,05). Диаметр печеночных вен влияет на выбор варианта кавакавального анастомоза и его функциональную состоятельность: суммарный диаметр печеночных вен в группе с сохранением НПВ статистически достоверно выше (р=0,02), чем в группе, где была выполнена резекция НПВ. Различная степень охвата НПВ за счет гипертрофии 1и 6 сегментов выявлена у 77,2% больных в клинической группе и ни у одного пациента в контрольной.

3. Чувствительность и специфичность МСКТ с в/в болюсным контрастированием в выявлении очагов гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени составила 87,5% и 93% соответственно. МСКТ с высокой точностью позволяет определить число и локализацию опухолевых очагов, что способствует правильному выбору предоперационной лечебной тактики, в том числе с использованием локорегионарных хирургических методик, направленных на стабилизацию

и понижение стадии заболевания и, тем самым, позволяет продлить время ожидания донорского органа.

4. Совпадение результатов предоперационного КТ-планирования с видом выполненного вмешательства было получено у 72,6%, расхождение у 27,4% реципиентов. Данные МСКТ не позволяют детализировать план предстоящей операции и носят рекомендательный характер.

5. Различие методик ОТП не оказывает статистически достоверного влияния на длительность ОТП, ключевые аспекты интраоперационной гемодинамики и оцененные биохимические параметры трансплантата в послеоперационном периоде. В группе расхождения с намеченным планом операции выявлено как увеличение длительности операции (600 против 540 минут соответственно), так и удлинение ангепатического периода (у 40% против 9% прооперированных больных, р<0,05). В послеоперационном периоде длительный отек нижних конечностей и асцит коррелировали с расхождением плана операции у 52% (48%) пациентов против 10% (14%) при совпадении с намеченной тактикой, соответственно.

6. МСКТ является высокоинформативным методом послеоперационного мониторинга состояния трансплантата и пациента. МСКТ в многофазном режиме обладает 100% чувствительностью и специфичностью в выявлении послеоперационных тромбозов печеночной артерии и портальной вены. МСКТ и МСКТ-фистулография являются приоритетными методиками в выявлении ранних билиарных осложнений, в случае невозможности выполнения или диагностической неинформативности МРТ. МСКТ не позволяет избежать выполнение различного рода диагностической ревизии при подозрении на несостоятельность билиарных/билиодигестивных анастомозов и перитонит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При длительном нахождении реципиента в листе ожидания необходимо выполнение контрольного комплексного обследования, включающего МСКТ, для объективизации статуса реципиента. Перед операций ОТП (в день вмешательства) целесообразно проведение контрольных исследований (МСКТ-ангиография, либо УЗ-допплерография), направленных на подтверждение проходимости сосудов брюшной полости, потенциально включаемых в анастомозы.

2. Все случаи неоптимальной визуализации печеночных вен при выполнении стандартного многофазного исследования должны быть подвергнуты тщательному анализу. Рекомендовано выполнение дополнительного МСКТ-исследования печеночных вен, с изменением положения триггерной зоны, путем ее установки в просвете портальной

или нижней полой вен, либо использование других визуализационных модальностей.

3. При наличии у потенциального реципиента противопоказаний к использованию йодсодержащих контрастных средств, не следует ограничиваться только данными нативной МСКТ, необходимо переориентировать пациента на МРТ протокол дальнейшего обследования.

4. У пациентов с фиброзным изменением устьев печеночных вен и выраженным сужением ретропеченочного отдела НПВ целесообразно приоритетно рассматривать варианты ОТП с резекцией НПВ реципиента.

5. Исследование желчных протоков в послеоперационном периоде рационально сочетать с выполнением МСКТ-фистулографии (при наличии билиарного дренажа), что позволяет получать прямое контрастирование билиарного дерева, визуализировать зону сформированного билиарного анастомоза, с оценкой состоятельности последнего, а также оценить прилежащие анатомические структуры.

6. В послеоперационном периоде у пациентов с дыхательными нарушениями диагностические методики МСКТ должны рассматриваться как приоритетные, поскольку даже наличие дыхательных артефактов позволяет получать подлежащие трактовке изображения, в отличие от методов УЗИ и МРТ.

Список работ по теме диссертации:

1. F.K. Zherebtsov, O.A. Rrotova. D.A. Granov, P.A. Kalashnikov / Assessment of hepatic venous system of recipient by MSCT for establishing practical options for cavocaval anastomosis in orthotopic cadaveric liver transplantation using inferior vena cava preservation technique // Eur.Radiology.-2007.-Vol.17, Suppl.l, P.304

2. Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов A.A., Генералов М.И., Жеребцов Ф.К., Кротова O.A.. Герасимова O.A., Майстренко Д.Н., и др. Ортотопическая трансплантация печени: роль интервенционной радиологии // Вестник трансплантологии и искусственных органов, том XI, № 3-2009, С. 42-50

3. Гранов A.M., Жеребцов Ф.К., Кротова O.A.. Гранов Д.А. Способ предоперационного планирования вида ортотопической трансплантации трупной печени. Медицинская технология. 2010, регистрационное удостоверение № FS 2010/279, 28.07.2010.

4. Гранов A.M., Жеребцов Ф.К., Кротова O.A.. Гранов Д.А. Способ предоперационного планирования вида ортотопической трансплантации трупной печени // Патент на изобретение №. 2366371, номер регистрации 2007129253

5. Руткин И.О., Таразов П.Г., Гранов Д.А., Осовских В.В., Генералов М.И., Жеребцов Ф.К., Козлов A.B., Кротова O.A. Возможности эмболизации селезеночной артерии в лечении «синдрома обкрадывания» после ортотопической трансплантации печени // Трансплантология - 2010- Т. 1, С. 26-29

6. Кротова О.А., Гранов Д.А., Полысалов В.Н., Пирцхалава Т.Л., Боровик В.В., Руткин И.О., Генералов М.И., Майстренко Д.Н. Планирование хирургических вмешательств на печени по результатам многослойной спиральной компьютерной томографии // Анналы хирургической гепатологии - 2010 - Том 15, №2, С. 31-37

7. Кротова О.А.. Яковлева Е.К., Майстренко Д.Н., Руткин И.О., Полысалов В.Н., Гранов Д.А. Методы визуализации в определении хирургической тактики при лечении новообразований печени, осложненных сосудистой инвазией // Невский радиологический форум, 2011, тезисы доклада, с. 123.

8. Киотова О.А.. Гранов Д.А., Руткин И.О. Синдром «недостаточного размера печени» после резекции и трансплантации фрагмента печени //Вестник хирургии им. Грекова, 2012, №3, том 171, С. 113-116 (обзор литературы).

9. Кротова О.А. Тютин Л.А., Яковлева, Е.К., Гранов Д.А. Применение МСКТ для оценки ретропеченочного отдела нижней полой вены и печеночных вен реципиента при планировании трансплантации печени у взрослых // Лучевая диагностика, лучевая терапия, №4 (3), 2012, С.110-114.

Ю.Кротова О.А.. Яковлева Е.К. Роль МСКТ на этапе планирования трансплантации печени // Медицинская визуализация №2, 2013, С. 53-55.

Список используемых сокращений: ВВВШ - временный вено-венозный шунт

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ККА - кава-кавальный анастомоз

ЛПВ - левая печеночная вена

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ — многослойная спиральная компьютерная томография

НПВ — нижняя полая вена

ОТП — ортотопическая трансплантация печени

ИВ — печеночная вена

111 IB - правая печеночная вена

СПВ - средняя печеночная вена

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ — ультразвуковое исследование

3D - трехмерное представление изображений

TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunts, трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Подписано в печать 15.04.2015 Формат 60x84'/16 Цифровая Печ. л. 1.4 Тираж 100 Заказ № 10/05 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)