Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль многофазной компьютерной томографии в оценке ангиоархитектоники и гемодинамических изменений при синдроме портальной гипертензии до и после его хирургической коррекции

На правах рукописи

КУДРЯВЦЕВА Анна Владимировна

РОЛЬ МНОГОФАЗНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ АНГИОАРХИТЕКТОНИКИ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ДО И ПОСЛЕ ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Санкт-Петербург 2011

4851741

Работа выполнена в федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ТРУ ФАНОВ Геннадий Евгеньевич доктор медицинских наук ДЗИДЗАВА Илья Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ЧЕРЕМИСИН Владимир Максимович доктор медицинских наук профессор ГРАНОВ Дмитрий Анатольевич

Ведущее учреждение: ФПК ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова»

Защита состоится « ¿¡»ов 2011 г. в /г со на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 в федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке федерального государственного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Автореферат разослан « // » 0 ? 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ГОЛОВКО Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Диагностика и лечение синдрома портальной гипертензии являются актуальными и до конца нерешенными проблемами хирургической гепатологии. Значимость повышения давления в системе воротной вены обусловлена развитием варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечением из них, асцита, силеномегалии с явлениями гиперспленизма, печеночной энцефалопатии. Кровотечения из варикозно расширенных вен пишевода и желудка являются наиболее грозным осложнением синдрома портальной гипертензии и развиваются у 50-70% больных внутрипеченочной формой и 85-90% пациентов с внепеченочным блоком (Зубарев П.Н. и соавт., 2001; Бебуришвили А.Г., 2006; Шерцингер А.Г. и соавт., 2007; Котив Б.Н. и соавт., 2008; Wolff М., Hirner А., 2005; De Gottardi A., Dufour J.F., 2006; Sugimoto N.. 2007).

Наиболее радикальным способом хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии остается портокавальное шунтирование. Однако, на современном этапе развития хирургии широко используются и другие методы лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: эндоскопическое лнгирование и склеротерапия, чрезъяремное (трансъюгулярное) внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), операции азигопортального разобщения (Лыткин М.И., Ерюхин И.А., Поляков A.B., 1979; Гарбузенко Д.В., 2007; Ерамишанцев А.К., 2007; Котив Б.Н. и соавт., 2008; Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., 2008; Hu HJ., et al., 2004; Ferreira F.G., et al., 2005; Xin-Bao X., et al. 2005; Ellwood D.R., et al., 2006). Эффективность каждого из них и проблема выбора наиболее оптимального варианта хирургического лечения синдрома портальной гипертензии остается одним из дискутабельных вопросов гепатологии.

В течение последних десятилетий появление новых и совершенствование традиционных методик инструментального обследования вывело диагностику заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны на качественно новый

уровень. Одним из современных информативных методов диагностики является многофазная компьютерная томография (МСКТ) (Соколова О.В., Ветшев П.С., Китаев В.М., 2008; Takahashi S., et al., 2002; Brancatelli G„ et al., 2009). Преимуществом ее является малая инвазивность и комплексность. Однако изучению возможностей и оценке эффективности МСКТ в диагностике различных форм синдрома портальной гипертензии посвящено небольшое количество исследований. Спорными остаются вопросы методики проведения многофазной компьютерной томографии у больных с данной патологией. В научной медицинской литературе недостаточно представлена ценность определения объема паренхимы печени и селезенки при синдроме портальной гипертензии по данным компьютерно-томографической волюметрии (КТ-волюметрия). Отсутствуют четкие показания к выполнению МСКТ в диагностическом алгоритме обследования больных с синдромом портальной гипертензии на дооперационном и послеоперационном этапах.

Все вышеперечисленное обуславливает высокую актуальность целенаправленного изучения возможностей многофазной компьютерной томографии в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии.

Цель исследования - определение роли многофазной компьютерной томографии в оценке ангиоархитектоники и гемодинамических изменений при синдроме портальной гипертензии до и после его хирургической коррекции.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Оптимизировать методику многофазной компьютерной томографии брюшной полости у пациентов с синдромом портальной гипертензии.

2. Уточнить и обобщить компьютерно-томографическую ангиоархитектонику сосудов брюшной полости, печени и селезенки при синдроме портальной гипертензии в предоперационном периоде.

3. Изучить компьютерно-томографическую ангиоархитектонику сосудистого русла после портокавального шунтирования.

4. Оценить информативность КТ-волюметрии печени и селезенки в обследовании больных с синдром портальной гипертензии и ее роль в прогнозировании результатов портокавального шунтирования.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при обследовании пациентов с синдромом портальной гипертензии в пред- и послеоперационном периоде.

Научная новизна

Оптимизирована методика многофазной компьютерной томографии у больных с синдромом портальной гипертензии для получения изображений портального русла хорошего качества, которая заключается в выполнении второй портальной фазы сканирования при малой информативности первой.

Впервые предложена методика КТ-шунтографии для оценки сосудистых анастомозов в раннем послеоперационном периоде, которая позволяет визуализировать анастомоз, оценить его проходимость.

Изучены и обобщены основные КТ-признаки различных форм портальной гипертензии, основанные на особенностях изменения формы и структуры печени и селезенки, изменениях сосудов портального русла и портокавальных коллатералей.

Установлены основные закономерности изменения сосудов портального русла в различные сроки послеоперационного периода, которые зависят от вида и объема оперативного вмешательства.

Впервые оценена роль КТ-волюметрии печени и селезенки в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии. Данная методика является показателем, отражающим функциональные резервы печени, а КТ-волюметрия селезенки косвенно отражает степень выраженности синдрома портальной гипертензии.

Предложена модель регрессии для расчета прогнозируемого исхода у больных с синдромом портальной гипертензии. Пороговым значением для прогнозируемого исхода является значение 0,64.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных с синдромом портальной гипертензии, в том числе послеоперационного контроля.

Практическая ценность

На основе проведенного исследования оптимизирована методика многофазной компьютерной томографии у больных с синдромом портальной гипертензии, позволяющая получить изображение портального русла хорошего качества, что необходимо при планировании хирургических вмешательств.

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика КТ-шунтографии, позволяющая прицельно оценить сформированные портокавальные анастомозы.

Сформированы практические рекомендации по применению многофазной компьютерной томографии с целью получения необходимого набора данных на различных этапах лечения больных с синдромом портальной гипертензии.

Представлены рекомендации по постпроцессорной обработке полученного объема данных во время КТ-исследования с использованием MPR-, MIP- и VRT-реконструкций.

Уточнены показания к выполнению селективных и парциальных анастомозов с учетом данных прогнозируемого исхода, получаемых с помощью модели регрессии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Многофазная компьютерная томография является оптимальным методом диагностики синдрома портальной гипертензии, позволяющим в каждом случае установить причину и степень нарушения портального кровообращения.

2. Многофазная компьютерная томография у больных с синдромом портальной гипертензии в послеоперационном периоде позволяет выявить и оценить проходимость сформированных портокавальных анастомозов.

3. Включение в диагностический алгоритм обследования больных с синдромом портальной гипертензии измерения объема печени в сочетании с

критериями СЫ1с1-ТцгсоНе-Р^Ь позволяет уточнить прогнозирование результатов хирургического лечения больных данной категории.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе и практической работе отделений компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), клиниках общей и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, а также в практической работе ФГУ "Консультативно-диагностического центра с поликлиникой" Управления делами Президента РФ.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб, 2008, 2010), Невском радиологическом форуме (СПб, 2009), юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009), XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), научно-практической конференции на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (СПб, 2009), XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии" (Уфа, 2010).

По теме диссертационного исследования опубликовано 22 работы, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Внедрено 1 рационализаторское предложение (№ ! 1325/8 от 11.11.2008).

Личный вклад автора в выполнение работы

Автором лично проведена многофазная компьютерная томография 120 пациентам, результаты которых в последующем были детально проанализированы. Автор сформулировал цель и задачи работы, полностью описал и оформил результаты диссертационного исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 194 страницах, содержит 85 рисунков, 7 таблиц и 2 схемы. Библиографический указатель включает в себя 265 источников, из которых 84 отечественных и 181 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения возможностей многофазной компьютерной томографии в оценке ангиоархитектоники и гемодинамических изменений при синдроме портальной гипертензии до и после его хирургической коррекции было обследовано 120 пациентов с синдромом портальной гипертензии, которые находились на обследовании и лечении в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2007 по 2010 годы. Декомпрессивные портокавальные анастомозы сформированы у 56 больных, в одном случае в интрапеченочный отдел нижней полой вены установлен стент.

Возраст обследованных пациентов колебался от 19 до 80 лет (средний возраст составил 51,1±14,0 лет). В структуре пациентов преобладали лица трудоспособного возраста - 82 (68,3%) человека.

По уровню портального блока пациенты были разделены на 3 группы: I группа - пациенты с внутрипеченочным уровнем блока (п=97; 80,8%), II группа - с подпеченочным (п=20, 16,7%) и III группа - с надпеченочным (п=3; 2,5%).

Всем пациентам было выполнено клинико-лабораторное обследование, УЗИ, ФЭГДС и МСКТ. При изучении клинико-лабораторных показателей определялись с классом печеночной недостаточности с учетом критериев Child-Turcotte-Pugh. В результате к классу А было отнесено 50 (41,6%) пациентов, к классу В - 47 (39,2%), классу С - 23 (19,2%).

Компьютерно-томографическое исследование пациентам выполняли на компьютерном томографе Somatom Volume Zoom фирмы "Siemens" (Германия). Для контрастирования просветов желудка и двенадцатиперстной кишки больному давали перорапьно 250-500 мл воды. В процессе исследования

была оптимизирована методика МСКТ с учетом особенностей кровотока в сосудах воротной системы у больных с синдромом портальной гипертензии.

Исследование начинали с выполнения цифровой топограммы области живота при задержке дыхания на вдохе. Далее выбирали зону сканирования от уровня купола диафрагмы до передних верхних остей подвздошных костей и выполняли нативное сканирование на вдохе при толщине среза 3,0 мм, с перекрытием срезов на 30%.

Следующим этапом обследования была постановка пластикового катетера в кубитальную вену. Внутривенно болюсно вводили неионное контрастное вещество, содержащее 300-370 мг йода в 1 мл, с помощью одноколбового автоматического инъсктора в дозе 1,5-2,0 мл на 1 кг массы тела. С целью получения болюса контрастного вещества хорошего качества и требуемой кривой накопления контрастный препарат вводили двухфазно: первая фаза со скоростью Змл/с (80% от объема вещества), а вторая - 1мл/с (20% от объема вещества).

Начало сканирования в артериальную фазу определяли с помощью специализированного протокола сканирования (CARE bolus) в условиях пониженной экспозиции на трубке (20мАс). При достижении денситометрических показателей крови 100 HU в брюшной аорте начиналось сканирование. Толщина среза составляла 3,0 мм с перекрытием срезов на 30%. Для получения портальной фазы контрастирования сканирование обычно начинали на 60-65 с после начала введения контрастного вещества. Толщина среза составляла 1,25 мм с перекрытием срезов на 30%, что давало возможность визуализировать более мелкие сосуды портальной системы. Когда при такой временной задержке не удавалось получить достаточное контрастирование вен портальной системы, повторяли сканирование той же зоны. При этом задержка в среднем составляла 90 с. Венозную фазу выполняли на 120-180 с от начала ведения контрастного вещества, толщина среза составляла 3,0 мм с перекрытием срезов в 30%.

Для визуализации портокавальных анастомозов в ближайшем послеоперационном периоде нами разработана методика КТ-шунтографии, суть которой заключалась в проведении исследования в 2 фазы (портальную и венозную). Для получения качественной портальной фазы использовали специализированный протокол сканирования (CARE bolus), при этом зону интереса устанавливали на подкожную жировую клетчатку, а болюс контрастного вещества отслеживали визуально и сканирование начинали при достаточном уровне контрастирования паренхимы печени или ствола воротной вены.

В постпроцессорной обработке использовали различные трехмерные реконструкции. Для оценки паренхиматозных органов чаще всего прибегали к построению многоплоскостных (MPR) реконструкций. Изображения в проекции максимальных интенсивностсй (МIP-реконструкции) использовали для визуализации хода сосудистых структур, выявления спонтанных портокавальных коллатералей. Изображения объемного рендеринга (VRT) использовали для наглядной демонстрации хода сосудов, их взаимоотношения друг с другом и внутренними органами.

При постпроцессорной обработке данных рассчитывали объемы печени и селезенки с помощью программного обеспечения «Volume». На каждом срезе обводили контур интересующего органа с последующим компьютерным расчетом его объема, основанного на модифицированной формуле Симпсона.

Статистическую обработку цифровых данных проводили с помощью программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0 for Windows. Определяли средние значения и средние квадратичные отклонения, медианы и интерквартильные интервалы. Применяли непараметрические методы статистического анализа. Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени (выживания) выполняли по методу Е. Kaplan - P. Meier. Наблюдения, в которых изучаемый исход наступил, обозначали как завершенные. Цензурированными обозначали наблюдения, в которых исход не наступил на момент окончания исследования. Для исследования влияния одного фактора на время до наступления исхода применяли лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса. С

целью выявления нескольких факторов риска для выживаемости использовали регрессионный пошаговый анализ Кокса. Зависимым (прогнозируемым) признаком в этом случае считали время до наступления исхода, независимыми ковариатами - изучаемые факторы. Анализ точности и практической ценности прогностических факторов и валидность моделей измеряли способом конкордантной (е^аизпс) статистики (оценки площади под ЯОС-кривой). ЯОС-кривыс представляли собой характеристические кривые соотношения чувствительность/специфичность и отражали различающую способность методики в целом. Величина «с^а^^с» от 0,8 и более указывала на превосходную диагностическую точность, 0,7-0,8 - умеренную, а менее 0,7 - на низкую прогностическую силу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

КТ-семиотика портальной гипертензии характеризовалась варикозным расширением вен пищевода (крайняя степень варикоза (Ш-1У ст.) диагностирована у 43,3% больных); портальной гастропатией - 42,5%; спленомегалией - 90,8 %; у 30,8 % с явлениями гинерспленизма; асцитом -55,8% пациентов, наиболее часто развивающимся при внутрипеченочных и надпеченочных формах портальной гипертензии; энцефалопатией - 20,8% больных.

Результаты обследовании больных с внутрипеченочной формой портальной гипертензии. С внутрипеченочным уровнем блока было обследовано 97 пациентов, причиной развития которого являлся цирроз, у одного больного развившийся на фоне гемангиоматоза (болезнь Рандю-Ослера-Вебера). У 44 (45,4%) пациентов цирроз печени был подтвержден по данным гистоморфологического исследования биоптатов печени. Маркеры гепатита В выявлены у 33 (34,0%) больных циррозом, у 16 (16,5%) определялись антитела к вирусу гепатита С; маркеры гепатита В и С обнаружены у 3 (3,1%) пациентов. При изучении анамнеза у 12 (12,4%) пациентов имелись указания на злоупотребление алкоголем. Причину цирротического поражения печени не удалось установить у 32 (33,0%) больных.

При МСКТ выявлены следующие признаки цирроза печени: бугристость контуров (п=55, 56,7%), у 27 (27,8%) больных, кроме бугристости контуров, визуализировали собственно регенераторные узлы с фиброзными тяжами между ними. Размеры правой доли печени не изменялись в большинстве случаев (62,9%), атрофия выявлена у 20,6% больных, гипертрофия имела место у 16,5% больных. В подавляющем большинстве наблюдений определяется гипертрофия 11 и 111 сегментов печени (74,2%), атрофия определялась реже (19,6%), были неизмененными в 6,2% случаев. Размеры IV сегмента печени у 80,4% больных не изменялись, были уменьшены у 10 больных (10,3%), увеличены - у 9,3% больных. Изменения 1 сегмента печени в виде его гипертрофии выявлены у 81,4% пациентов, у 18,6% больных размеры его не изменялись. Краниокаудальний размер печени составлял 14,9 [13,2-17,6] см. У 41,2% больных выявлено снижение плотностных показателей паренхимы печени, диффузная их неоднородность отмечалась у 13,4% пациентов. Различные варианты изменения соотношения долей, изменения структуры печени зависели от выраженности печеночной недостаточности.

На фоне цирроза печени у 3 (3,1%) больных были выявлены фокальные нодулярные гиперплазии. У 6 пациентов на фоне хронической вирусной гепатотропной инфекции выявлен первичный рак печени. Гепатоцеллюлярный рак обнаружен у 4 больных, у одного из которых узловая форма, а у трех -многоузловая форма; холангиоцеллюлярный рак на фоне цирроза печени диагностирован у двух больных, у одного пациента диффузная форма, у другого - узловая.

Спленомегалия диагностирована у 96,9% больных, клинические проявления гиперспленизма отмечены у 25,8% пациентов. У 8,2% больных были выявлены субкортикальные инфаркты селезенки.

При изучении сосудистого русла у 44 (45,4%) пациентов отмечалось расширение ствола воротной вены от 15 мм до 21 мм. Диаметр собственной печеночной артерии составлял 5,7±1,5 мм, селезеночной артерии 6,8±1,6 мм. Больше, чем у половины больных (54,6%) визуализировалось расширение

селезеночной вены ог 10 мм до 18 мм, что в ряде случаев было обусловлено наличием спонтанных спленодиафрагмальноадреноренальных анастомозов. Увеличение диаметра верхней брыжеечной вены от 10 мм до 19 мм встречалось у большинства больных (71,1%), что, вероятнее всего, было связано с тем, что не всем пациентам исследование выполнялось натощак.

По данным МСКТ варикозное расширение подслизистых вен нижней трети пищевода диагностировано у 81,4% пациентов, у 7,2% больных отмечалось расширение и подслизистых вен желудка. Расширенные и извитые вены адвентициалыюй оболочки нижней трети пищевода выявлены у 25 (25,8%) больных, у 8 из которых отмечалось также расширение и извитость адвентициальных вен желудка. Выполнение ФГДС позволило подтвердить наличие варикозной трансформации вен пищевода у всех больных. Крайняя степень варикоза (III ст. и IV ст.) установлена у 39 больных (40,2%). Гастропатия выявлена у 50,5% (п=49) пациентов, у этих больных выявлена сосудистая сеть вокруг кардиального отдела и тела желудка по данным МСКТ. Вены забрюшинного клетчатки определялись у 4,1% пациентов. Расширение вей сальника и желудочно-сальниковых вен визуализировалось в 8,2% случаев. Реканализированная пупочная вена выявлена у 13,4% больных. У 8,2% больных выявлены спонтанные спленодиафрагмальноадреноренальные анастомозы, у 3 больных определялись спленодиафрагмальные анастомозы. У одного больного выявлен порто-портальный анастомоз со сбросом крови из селезеночного бассейна в мезентериальный, сформировавшийся на фоне тромбоза дистального отдела селезеночной вены.

При оценке проходимости портального русла у трех больных выявлен тромбоз и кавернозная трансформация воротной вены.

Наличие небольшого количества жидкости под куполом диафрагмы и межпетельно диагностировано у 39,2% пациентов, большее количество асцитической жидкости прослеживалось у 22 (22,7%) больных, у 6 из которых выявлен напряженный асцит.

Результаты обследования больных с подпеченочной формой портальной гипертензии. С подпеченочным уровнем блока было обследовано 20 пациентов. Причиной развития кавернозной трансформации воротной вены у 11 (55%) больных послужили перенесенные интраабдоминальные инфекции в детском возрасте и неонатальный пупочный сепсис, у 8 (40%) - острый панкреатит, в единичном случае (5%) - истинная полицитемия. Изучение клинического анализа крови и биохимического спектра показало, что у пациентов с подпеченочным блоком отсутствуют признаки печеночной недостаточности, в связи с этим согласно критериям СЫМ-ТигсоОе-Р^Ь все больные с подпеченочным блоком принадлежали к классу А. Клинические признаки энцефалопатии у данной группы больных выявлены не были.

Для данной группы пациентов при МСКТ характерно изменение формы печени, увеличение размеров I сегмента печени (80%), размеры остальных сегментов чаще были не изменены. Расширение дистальных отделов печеночных протоков. У двух пациентов (10%) были выявлены очаговые образования печени: в одном случае - гемангиома, в другом - фокальная нодулярная гиперплазия. У 8 пациентов (40%) ранее была выполнена спленэктомия, при этом у одного пациента наблюдался спленоз. В оставшихся 60% случаев определялась спленомегалия, на фоне которой нарушение функции в виде гиперспленизма отмечалось у всех пациентов. У 2 пациентов (10%) были выявлены субкортикальные инфаркты селезенки.

У 6 больных выявлено сочетание кавернозной трансформации воротной вены и селезеночной вены, у двух - воротной и верхней брыжеечной вен, еще у двух больных имел место распространенный тромбоз с поражением всех притоков воротной вены.

По данным МСКТ варикозное расширение подслизистых вен нижней трети пищевода1 диагностировано у 18 (90%) пациентов, у 2 (10%) больных отмечалось расширение и подслизистых вен желудка. Расширенные и извитые вены адвентициальной оболочки нижней трети пищевода в сочетании с расширением и извитостью адвентициальных вен желудка выявлены у 13 (65%)

больных. По данным ФЭГДС варикозное расширение вен пищевода выявлено у всей выборки, при этом крайняя степень варикоза (111 ст. и IV ст.) выявлена у 50% больных (п=10). Гастропатия выявлена у 60% (п=12) пациентов, у данной группы больных при МСКТ было выявлено расширение и извитость адвентицнальпых вен желудка. Сосудистая сеть вокруг желчного пузыря прослеживалась у 12 (60%) больных, вокруг отдельных частей или всей поджелудочной железы у 15 (75%) человек. Расширенные и извитые вены брыжейки определялись у 18 (90%) пациентов. В единичных случаях отмечаются спонтанные портокавальные анастомозы. У 20% больных визуализируется свободная жидкость в брюшной полости.

Результаты обследования больных с наднеченочной формой портальной шпергеншн. С надпеченочным уровнем блока вследствие синдрома Бадда-Киари обследовано 3 пациента. Для этой группы пациентов характерно мозаичное контрастирование паренхимы в портальную и венозную фазы контрастирования с наличием гиперваскулярных узлов, выявляемых во все фазы контрастирования. Увеличение размеров 1 и IV сегментов было характерно для пациентов с надпеченочным блоком. Спленомегалия определялась у всех пациентов, на фоне которой нарушение функции в виде гиперспленизма не отмечалось ни у одного больного. У двух пациентов были выявлены субкортикальные инфаркты селезенки.

Диаметр воротной вены составил 12 мм, 14 мм и 16 мм, селезеночной вены - 8 мм, 10 мм и 12 мм, верхней брыжеечной вены - 11 мм, 13мм и 15 мм. Варикозное расширение подслизистых вен нижней трети пищевода диагностировано у всех пациентов. По данным фиброгастродуоденоскопии варикозное расширение вен пищевода выявлено у всей выборки, при этом крайняя степень варикоза (111 ст.); гастропатия не определялась ни у одного больного. Расширенные и извитые вены брыжейки и адвентициалыюй оболочки желудка прослеживались у всех больных.

В единичном случае визуализировали спонтанный спленодиафрагмально-адреноренальный анастомоз.

КТ-волюметрия печени и селезенки в обследовании больных с синдромом портальной гипертензни.

Объем селезенки у пациентов с портальной гипертснзией составил 847,1 [572,0; 1116,7] см3. Проведение корреляционного анализа выявило достоверную значимую связь данного параметра КТ-волюметрии с выраженностью варикозного расширения вен пищевода и желудка (г=0,43; р=0,006). Таким образом, КТ-волюметрия селезенки косвенно отображает степень выраженности синдрома портальной гипертензии.

Объем печени у больных с синдромом портальной гипертензии колебался от 663,0 см3 до 2954,3 см3 и в среднем составил 1629,0 [1141,9; 1974,0] см3. Для определения выраженности гепатомегалии или выявления атрофической стадии цирроза полученный по данным КТ-волюметрии объем печени сравнивался с должным объемом. Последний рассчитывали по формуле Urata et al. (1995):

Vhep=705,2xP+2,4;

где Vjiep - должный (расчетный) объем печени, Р - площадь поверхности тела.

В процессе исследования доказано, что результаты КТ-волюметрии у больных с синдромом портальной гипертензии являются одним из показателей, отражающих функциональные резервы печени, что подтверждается наличием корреляционных связей между объемными характеристиками этого органа и критериями Child-Turcotte-Pugh (метод Спирмена, г=-0,404, р=0,001). Кроме того, объемные параметры печени при синдроме портальной гипертензии достоверно коррелировали с показателями летального исхода в течение 12 месяцев наблюдения (г=-0,379, р=0,001, метод Спирмена).

Для предсказания исхода хирургической декомпрессии портальной гипертензии в результате математического моделирования построено следующее уравнение регрессии:

ПИ= 1,446 - 0,23хСТР - 0,231 xVhep,

где ПИ - прогнозируемый исход;

СТР - класс по Child-Pugh (класс А - 1, класс В - 2, класс С - 3);

УЬер - объем печени (более должного - 1, равный расчетному - 2, менее должного - 3).

Полученная модель обладала превосходной прогностической силой (с-з1ап"511С=0,860±0,041). Пороговым значением для прогнозируемого исхода являлось 0,64 с чувствительностью - 77,6% и специфичностью - 85,3%. Диагностическая эффективность методики в целом составила - 81,5%. Добавление этого парамегра в критерии С1п1(]-ТигсоИе-Рис11 улучшит прогностическую способность этой шкалы и будет способствовать дифференцированному выбору объема и метода коррекции портальной гииертензии.

Таким образом, при многофазной компьютерной томографии на дооперационном этапе получали ответы на следующие вопросы: уровень портачьного блока, причины портальной гипертензии, наличие естественных портосистемных шунтов, анатомические взаимоотношения вен воротной системы и системы нижней полой вены, патологические изменения в печени, селезенке и других органах, наличие асцита, объем (волюметрия) печени и селезенки, прогнозируемый исход лечения с помощью созданной регрессионной модели.

Результаты компьютерной томографии у больных с синдромом портальной гипертензии после портокавалыюго шунтирования.

Для лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у 24 больных выполнено эндоскопическое лигирование вен пищевода, у 56 - различные варианты портокавапьных анастомозов (из них у 45 причиной синдрома портальной гипертензии являлся цирроз печени, а у 11 — тромбоз и кавернозная трансформация воротной вены). Одной пациентке со стенозом нижней полой вены для коррекции асцитического синдрома установлен стент в интрапеченочный отдел нижней полой вены.

Независимо от вида анастомоза, показанием для выполнения МСКТ в раннем послеоперационном периоде (3-5 сутки) явилось подозрение на тромбоз шунта. У большинства больных оценить проходимость спленоренального анастомоза при УЗИ было невозможно из-за наличия отека окружающей клетчатки и выраженного метеоризма. Гастроэзофагеальные кровотечения и

нарастание асцита также служили показанием к выполнению МСКТ в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном периоде показания к МСКТ были те же, что и в раннем послеоперационном периоде, а также медленный регресс варикозно расширенных вен пищевода.

В раннем послеоперационном периоде закономерным является наличие инфильтративных изменений вокруг шунтов, в отдаленном периоде диаметр шунтов увеличивается. По времени контрастирования сосудов портального русла можно косвенно судить о скоростных показателях кровотока в них. После формирования дистального спленоренального анастомоза в раннем послеоперационном периоде у 3 (10,7%) пациентов выявлена относительная функциональная недостаточность анастомоза, усиление антикоагулянтной терапии и диуретикотерапия дали положительный эффект. Выполнение селективного портокавального анастомоза без перевязки и пересечения левой желудочной вены, ведет к потере селективности шунта в отдаленном послеоперационном периоде в виде сброса портальной крови из мезентериального бассейна в селезеночный через расширенные вены пищевода и желудка, в связи с этим у 7 (36,8%) больных определен тромбоз воротной вены в отдаленном периоде. С помощью МСКТ удалось выявить причину гастроэзофагеальных кровотечений в послеоперационном периоде у больных с формированными парциальными анастомозами - тромбоз (п=4; 18,2%) или стеноз (п=2; 9,1%) анастомоза. У одного пациента усиление антикоагулянтной терапии и диуретикотерапия имели положительный эффект, у трех больных для профилактики рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений выполнили эндоскопическое лигирование вен пищевода. Стеноз анастомозов устранили постановкой стента в интерпозиционную вставку. При выполнении селективных и парциальных анастомозов у больных циррозом печени отмечалась тенденция к уменьшению объема печени и селезенки в сравнении с предоперационными данными, а у пациентов с подпеченочным блоком наблюдалось увеличение объема печени со снижением объема селезенки. При формировании тотальных шунтов выявлен перегиб Т1Р5'а в одном случае, в

другом - его стеноз, уменьшения объема печени и селезенки независимо от формы портальной гипертензии.

Таким образом, многофазная спиральная компьютерная томография позволяет визуализировать сформированные анастомозы, выявить изменения сосудов портального русла, печени и селезенки в разные сроки послеоперационного периода.

Предложен лечебно-диагностический алгоритм для больных с синдромом портальной гипертензии на предоперационном этапе (схема 1) и алгоритм применения МСКТ у больных с синдромом портальной гипертензии в послеоперационном периоде (схема 2), которые позволяют избежать нерационального использования различных методов диагностики для обследования пациентов с портальной гипертензией.

Клинико-лабораторное обследование

Подпеченочный блок

УЗИ, ФЭГДС

Надпеченочный блок

Внутрипеченочный блок

МСКТ для определения возможности портокавального шунтирования

МСКТ для верификации диагноза

Притоки воротной вены проходимы

Распространенный тромбоз сосудов портальной системы

Селективное и парциальное шунтирование

TIPS, эндоскопическое лигирование

<0,64

>0,64 ■л-

Прогнозируемый исход по модели регрессии

МСКТ при: -оценка объема печени

- невозможность визуализации или подозрение на тромбоз

селезеночной или верхней

брыжеечной вен

- замедленный кровоток в воротной вене

- очаговые образования печени

Схема 1. Лечебно-диагностический алгоритм для больных с синдромом портальной гипертензии на предоперационном этапе.

Схема 2. Алгоритм применения МСКТ у больных с синдромом портальной гипертензии в послеоперационном периоде.

Таким образом, многофазная компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики изменений портального русла, печени и селезенки на до- и в послеоперационном периоде у больных с синдромом портальной гипертензии. Использование КТ-волюметрии печени позволяет улучшить результаты портокавального шунтирования.

19

ВЫВОДЫ

1. Многофазная компьютерная томография, выполненная по усовершенствованной методике, позволяет получить качественные изображения сосудов воротной системы у всех пациентов с синдромом портальной гипертензии независимо от уровня блока.

2. К'Г-признаками внутрипсченочной формы портальной гипертензии являются бугристость контура печени, нарушение соотношения ее долей и неоднородность структуры при проходимом и расширенном стволе воротной вены и ее притоков. Подпеченочная форма синдрома портальной гипертензии характеризуется множественными сосудистыми коллатералями области гепатодуоденальной связки при отсутствии единого ствола воротной вены на фоне неизмененной струкгуры печени. Патогномоничными признаками надлеченочной формы портальной гипертензии является мозаичность контрастирования паренхимы печени в портальную и венозную фазы в сочетании с выраженным сужением и нарушением проходимости основных печеночных вен или нижней полой вены.

3. Выполнение многофазной компьютерной томографии в раннем послеоперационном периоде после портокавального шунтирования, в режиме разработанной методики КТ-шунтографии, позволяет с высокой точностью оценить проходимость сформированного портокавального анастомоза: у больных с селективными и парциальными портокавальными анастомозами может быть выявлено сужение сформированного сосудистого соустья за счет отечио-инфильтративных изменений окружающих тканей или тромбоз сформированного анастомоза, что является фактором риска развития рецидива гастроэзофагеального кровотечения.

4. Отдаленный период после портокавального шунтирования характеризуется постепенной дилатацией сформированного сосудистого анастомоза и, в случаях внутрипеченочной формы синдрома портальной гипертензии, развитием пристеночного тромбоза воротной вены.

5. Измерение объема печени и селезенки в ходе постпроцессорной обработки КТ-изображений у больных с синдромом портальной гипертензии позволяет получить дополнительную информацию о стадии заболевания. Объем печени менее должного, рассчитанный относительно площади поверхности тела, является признаком тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункции. КТ-волюметрия селезенки позволяет косвенно оценить тяжесть портальной гипертензии.

6. Оценка объема печеночной паренхимы в сочетании с критериями СЫМ-Тигсойе-Р^Ь позволяет с высокой чувствительностью (77,6%) и специфичностью (85,3%) прогнозировать трехлетнюю выживаемость больных с синдромом портальной гипертензии.

7. Разработанный алгоритм позволяет определить необходимость выполнения многофазной спиральной компьютерной томографии у больных с синдромом портальной гипертензии на различных этапах лечения и способствует уточнению показаний к портокавальному шунтированию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения качественной портальной фазы сканирование необходимо начинать на 60-65 с после начала введения контрастного вещества. Толщина среза должна составлять 1,25 мм. В случае, если при такой временной задержке не удается получить достаточное контрастирование вен портальной системы, целесообразно повторить сканирование той же зоны, при этом задержка в среднем должна составлять 90 с.

2. Показанием к выполнению многофазной компьютерной томографии в предоперационном периоде является подозрение на надпеченочный уровень блока для подтверждения диагноза; при подпеченочным уровне блока - для оценки распространенности тромбоза портального русла и решения вопроса о возможности портокавального шунтирования; пациентам с внутрипеченочным уровнем блока МСКТ выполняется при невозможности визуализации или подозрении на тромбоз селезеночной или верхней брыжеечной вен, при

замедленном кровотоке по воротной вене по данным УЗИ для исключения ее тромбирования, при наличии очаговых образований печени и с целыо оценки объема печени.

3. Показанием к выполнению многофазной компьютерной томографии в послеоперационном периоде является невозможность визуализации шунта при УЗИ и подозрение на тромбоз портокавапьпого анастомоза.

4. Для визуализации портокавальных анастомозов в раннем послеоперационном периоде необходимо использовать методику КТ-шунтографии, которая заключается в проведении исследования в 2 фазы (портальную и венозную). Для получения качественной портальной фазы зону интереса рекомендуется устанавливать на подкожную жировую клетчатку, а болюс контрастного вещества отслеживать визуально и сканирование начинать при достаточном уровне контрастирования паренхимы печени или ствола воротной вены.

5. В постпроцессорной обработке целесообразно использовать различные трехмерные реконструкции. Для оценки паренхиматозных органов лучше использовать мультипланарные (МРИ.) реконструкции. М1Р-реконструкции (изображения в проекции максимальной интенсивности) - для визуализации хода сосудистых структур, выявления спонтанных портокавальных коллатерапей, оценки проходимости сформированных портокавальных анастомозов. Изображения объемного трехмерного рендеринга (УЯТ) рекомендуется используют для наглядной демонстрации хода сосудов, их взаимоотношения друг с другом и внутренними органами.

6. При выборе метода лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода следует учитывать степень печеночной декомпенсации по критериям СЫИ-ТигсоИе-Р^Ь и объем печени но данным КТ-волюметрии. Для этого целесообразно использовать предложенную модель регрессии:

ПИ-1,446 - 0,23хСТР - 0,231 хУИер,

где ПИ - прогнозируемый исход при портокавальном шунтировании:

СТР - класс по СЬМ-Р^И (класс А - 1, класс В - 2, класс С - 3);

\'Иср - объем печени относительно должного (более должного - 1, равный расчетному - 2, менее должного - 3).

Значение ПИ больше 0,64 расценивать как компенсированную функцию печени, а значение менее 0,64 - как декомпенсированную. Селективные и парциальные портокавапьные анастомозы рекомендуется выполнять при компенсированной функции печени.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кудрявцева, A.B. Возможности многофазной спиральной компьютерной томографической шунгографии у больных с синдромом портальной гипертензии / A.B. Кудрявцева, С.Д. Рудь // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. -М, 2008.-С. 145-146.

2. Кудрявцева, A.B. Методика многофазной спиральной компьютерной томографии у больных с синдромом портальной гипертензии (Предварительное сообщение) / A.B. Кудрявцева, С.Д. Рудь // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине». - М.,

2008.-С, 402.

3. Кудрявцева, A.B. Модификация методики спиральной компьютерно-томографической ангиографии у больных с синдромом портальной гипертензии / A.B. Кудрявцева // Сборник научных работ «Невский Радиологический форум 2009». - СПб, 2009. - С. 292-293.

4. Кудрявцева, A.B. Спиральная компьютерно-томографическая шунтография у больных С синдромом портальной гипертензии в послеоперационном периоде / A.B. Кудрявцева, С.Д. Рудь, И.И. Дзидзава // Сборник научных работ «Невский Радиологический форум 2009». - СПб, 2009. -С. 291-292.

5. Кудрявцева, A.B. Особенности спиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества у больных с синдромом портальной гипертензии / A.B. Кудрявцева, С.Д. Рудь, И.И. Дзидзава // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», Вестник Российской Военно-медицинской Академии, -

2009. - № 1 (25), приложение (часть И). — С. 807.

6. Кудрявцева, A.B. Роль спиральной компьютерно-томографической ангиографии в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии / A.B. Кудрявцева // Медицинская визуализация, материалы 111 Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». - М., 2009. - С. 223-224.

7. Кудрявцева, A.B. Возможности многофазной спиральной компьютерной томографии в предоперационном н послеоперационном обследовании больных с синдромом портальной гипертензии / A.B. Кудрявцева, И.И. Дзидзава, Г.Е. Труфанов, Б.Н. Котив, С.Д. Рудь // Вестник Российской Военно-медицинской академик. - 2009. - № 3, (27). -С. 151-157.

8. Кудрявцева, A.B. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике портальной гипертензии / A.B. Кудрявцева, И.И. Дзидзава // XIV международный Конгресс хирургов-гепатологов стран

СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург, 2009. - С. 207-208.

9. Кудрявцева, A.B. Многофазная спиральная компьютерная томография и КТ-волюметрия печени у больных циррозом с синдромом портальной гинертензии / A.B. Кудрявцева, И.И. Дзидзава, С.Д. Рудь // Медицинская визуализация. - 2009. - № 3. - С. 52-58.

10. Дзидзава, И.И. Параметры портопеченочной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, Д.П. Кашкин, A.B. Кудрявцева, И.Е. Онницев, A.B. Смородский // Медицинская визуализация. - 200?. - № 4. - С. 90-97.

11.Кудрявцева, A.B. Изменения портального русла в отдаленном периоде после портокавального шунтирования с помощью многофазной компьютерной томографии / A.B. Кудрявцева, И.И. Дзидзава, Г.Е. Труфанов // Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении», Вестник Российской Военно-медицинской Академии. - 2009, -№ 4 (28), приложение. - С.72-73.

12.Кудрявцева, A.B. Значение КТ-волюметрии печени и селезенки в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии / A.B. Кудрявцева, И.И. Дзидзава, Г.Е. Труфанов, Б.Н. Котив, С.Д. Рудь // Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении», Вестник Российской Военно-медицинской Академии. - 2009. - № 4 (28), приложение. - С. 73-74.

13. Кудрявцева, A.B. Возможности многофазной спиральной компьютерной томографии в диагностике изменений портального русла в отдаленный период после портокавального шунтирования / A.B. Кудрявцева, Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, И.И. Дзидзава // Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий". - М., 2009. - С. 272.

14.Кудрявцева, A.B. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография у больных циррозом печени / A.B. Кудрявцева // Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий". - М., 2009. - С. 271-272.

15.Кудрявцева, A.B. Визуализация изменений сосудистого русла у больных циррозом печени при многофазной спиральной компьютерной томографии / A.B. Кудрявцева, Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, И.И. Дзидзава // Медицинская визуализация, материалы IV Всероссийского Национального

конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». - М., 2010. -С. 238.

16.Кудрявцева, A.B. Многофазная спиральная компьютерная томография у больных, находящихся в листе трансплантации печени (Предварительное сообщение) / A.B. Кудрявцева, И,И. Дзидзава, Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь // Тезисы всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов", Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - СПб, 2010. - С. 115.

17.Котив, Б.Н. Синдром портальной гипертетин (лекция). Часть I. / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.И. Жестовская, A.B. Кудрявцева Н Медицинская визуализация. - М., 2010. - № 5. - С. 21-36.

18.Котив, Б.Н. Синдром портальной гипертензии (лекция). Часть 11. / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.И. Жестовская, A.B. Кудрявцева // Медицинская визуализация. - М., 2010. -№ 6. - С. 10-18.

19.Кудрявцева, A.B. Возможности многофазной компьютерной томография у пациентов с кавернозной трансформацией воротной вены / A.B. Кудрявцева, Г.Е. Труфанов, И.И. Дзидзава, С.Д. Рудь // Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя», приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского Университета», серия 11. - СПб, 2010. -С.943-944.

20.Котив, Б.Н. Хирургическая тактика при лечении и профилактике пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени с учетом факторов долгосрочной выживаемости / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкин, A.B. Смородский, A.B. Кудрявцева, В.И. Ионцев // XVII Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии". - Уфа, 2010 - С. 175.

21.Кудрявцева, A.B. Многофазная спиральная компьютерная томография у больных, с синдромом портальной гипертензии с подпеченочным уровнем блока / A.B. Кудрявцева, Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, И.И. Дзидзава // Диагностическая и интервенционная радиология. Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2011».-М., 2011.-Т. 5, №2.-С. 237.

22. Кудрявцева, A.B. Значение КТ-волюметрии селезенки в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии / A.B. Кудрявцева // Сборник научных работ «Невский Радиологический форум 2011». - СПб, 2011 - С. 124.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

A JIT - аланинаминотрансферазы

ACT - аспартатаминотрансферазы

ДСРА - дистальный сплено-ренапьный анастомоз

КТ-волюметрия - компьютерно-томографическая волюметрия

КТ-исСледование - компьютерно-томографическое исследование

КТ-признаки - компьютерно-томографические признаки

КТ-шунтография - компьютерно-томографическая шунтография

JICK - линейная скорость кровотока

MHO - международное нормализованное отношение

МСКТ - многофазная спиральная компьютерная томография

ОСК - объемная скорость кровотока

ПТИ - протромбиновый индекс

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

MELD (Model of End-Stage Liver Disease) - модель для оценки тяжести заболевания печени в конечной стадии

MIP — реконструкция - изображения в проекции максимальных интенсивностей

MPR - реконструкция - многоплоскостная реконструкция TIPS - чрезъяремное (трансъюгулярное) внутрипеченочное портосистемное шунтирование

VRT-реконструкция - изображения объемного редрейдинга

Подписано в печать 01.07.11 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №514

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Диагностика и лечение синдрома портальной гипертензии являются актуальными и до конца не решенными проблемами хирургической гепатологии. Значимость повышения давления в системе воротной вены обусловлена развитием варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечением из них, асцита, спленомегалии с явлениями гиперспленизма, печеночной энцефалопатии. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка являются наиболее грозным осложнением синдрома портальной гипертензии и развиваются у 50—70% больных внутрипеченочной формой и 85-90% пациентов с внепеченочным блоком (Зубарев П.Н. и соавт., 2001; Бебуришвили А.Г., 2006; Шерцингер А.Г. и соавт., 2007; Котив Б.Н. и соавт., 2008; Wolff М., Hirner А., 2005; De Gottardi A., Dufour J.F., 2006; Sugimoto N., 2007).

Наиболее радикальным способом хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии остается портокавальное шунтирование. Однако на современном этапе развития хирургии широко используются другие методы лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: эндоскопическое лигирование и склеротерапия, чрезъяремное (трансъюгулярное) внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), операции азигопортального разобщения (Лыткин М.И., Ерюхин И.А., Поляков A.B., 1979; Гарбузенко Д.В., 2007; Ерамишанцев А.К., 2007; Котив Б.Н. и соавт., 2008; Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., 2008; Hu H.J. et al., 2004; Ferreira F.G. et al., 2005; Xin-Bao X. et al. 2005; Ellwood D.R. et al., 2006). Эффективность каждого из них и проблема выбора наиболее оптимального варианта хирургического лечения синдрома портальной гипертензии остаются одними из дискутабельных вопросов гепатологии.

В течение последних десятилетий появление новых и совершенствование традиционных методик инструментального обследования вывело диагностику заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны на качественно новый уровень. Одним из современных информативных методов диагностики является МСКТ (Соколова О.В., Ветшев П.С., Китаев В.М., 2008; ТакаИазЫ 8. а1., 2002; Вгапса1е1Н С. е1 а1., 2009). Преимуществом ее является малая инвазивность и комплексность. Однако изучению возможностей и эффективности многофазной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике различных форм синдрома портальной гипертензии посвящено небольшое количество исследований. Спорными остаются вопросы методики проведения многофазной компьютерной I томографии у больных с данной патологией. В медицинской литературе недостаточно представлена ценность определения объема паренхимы печени и селезенки при синдроме портальной гипертензии по данным компьютерно-томографической волюметрии (КТ-волюметрия). Отсутствуют четкие показания к выполнению МСКТ в диагносическом алгоритме обследования больных с синдромом портальной гипертензии на дооперационном и послеоперационном этапах.

Все вышеперечисленное обуславливает высокую актуальность целенаправленного изучения возможностей многофазной компьютерной томографии в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии.

Цель исследования — определение роли многофазной компьютерной томографии в оценке ангиоархитектоники и гемодинамических изменений при синдроме портальной гипертензии до и после его хирургической коррекции.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Усовершенствовать и оптимизировать методику многофазной компьютерной томографии брюшной полости у пациентов с синдромом портальной гипертензии.

2. Уточнить и обобщить компьютерно-томографическую семиотику изменений сосудов брюшной полости, печени и селезенки при синдроме портальной гипертензии в предоперационном периоде.

3. Изучить компьютерно-томографическую семиотику изменений сосудистого русла после портокавального шунтирования.

4. Оценить информативность КТ-волюметрии печени и селезенки в обследовании больных с синдром портальной гипертензии и ее роль в прогнозировании результатов портокавального шунтирования.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при обследовании пациентов с синдромом портальной гипертензии в пред- и послеоперационном периоде.

Научная новизна:

Оптимизирована методика многофазной компьютерной томографии у больных с синдромом портальной гипертензии для получения изображений портального русла хорошего качества, которая заключается в выполнении второй портальной фазы сканирования при малой информативности первой.

Впервые предложена методика КТ-шунтографии для оценки сосудистых анастомозов в раннем послеоперационном периоде, которая позволяет визуализировать анастомоз, оценить его проходимость.

Изучены и обобщены основные КТ-признаки различных форм портальной гипертензии, основанные на особенностях изменения формы и структуры печени и селезенки, изменениях сосудов портального русла и портокавальных коллатералей.

Установлены основные закономерности изменения сосудов портального русла в различные сроки послеоперационного периода, которые зависят от вида и объема оперативного вмешательства.

Впервые оценена роль КТ-волюметрии печени и селезенки в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии. КТ-волюметрия печени является показателем, отражающим функциональные резервы печени, а КТ-волюметрия селезенки косвенно отражает степень выраженности синдрома портальной гипертензии.

Предложена модель регрессии для расчета прогнозируемого исхода у больных с синдромом портальной гипертензии. Пороговым значением для прогнозируемого исхода является 0,64.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных с синдромом портальной гипертензии, в том числе послеоперационного контроля;

Практическая ценность:

На; основе проведенного исследования; оптимизирована методика многофазной спиральной компьютерной томографии у. больных с синдромом портальной гипертензии, позволяющая во всех случаях получить изображение портального русла хорошего качества, что необходимо при планировании хирургических вмешательств.

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика КТ-шунтографии, позволяющая прицельно оценить сформированные портокавальные анастомозы.

Сформулированы практические рекомендации по применению многофазной спиральной компьютерной томографии с целью получения необходимого набора данных на различных этапах лечения больных с синдромом портальной гипертензии.

Представлены рекомендации по постпроцессорной обработке полученного объема данных во время; КТ-исследования с использованием MPR-, MIP- и VRT-реконструкций.

Уточнены, показания к выполнению селективных и парциальных анастомозов с учетом данных прогнозируемого исхода, получаемых с помощью модели регрессии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Многофазная спиральная компьютерная томография является оптимальным методом диагностики синдрома портальной гипертензии, позволяющим в каждом случае установить причину и степень нарушения портального кровообращения.

2. Многофазная спиральная компьютерная томография у больных с синдромом портальной гипертензии в послеоперационном периоде позволяет в каждом случае выявить и оценить проходимость сформированных портокавальных анастомозов.

3. Включение в диагностический алгоритм обследования больных с синдромом портальной гипертензии измерения объема печени в сочетании с критериями СЫМ-ТигсоИе-РгщЬ позволяет уточнить (улучшить) прогнозирование результатов хирургического лечения больных данной категории.

Реализация результатов работы:

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе и практической работе отделений компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), клиниках общей и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также в практической работе ФГУ Консультативно-диагностический центр с поликлиникой Управления делами Президента РФ.

Апробация работы:

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб, 2008, 2010), Невском радиологическом форуме (СПб, 2009), юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009), XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), научно-практической конференции на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (СПб, 2009), XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010).

По теме диссертационного исследования опубликовано 23 работы, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Внедрено 1 рационализаторское предложение (№ 11325/8 от 11.11.2008).

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 194 страницах, содержит 85 рисунков, 7 таблиц и 2 схемы. Библиографический указатель включает в себя 265 источников, из которых 84 отечественных и 181 иностранных авторов.

160 выводы

1. Многофазная спиральная компьютерная томография, выполенная по усовершенствованной методике, позволяет получить качественные изображения сосудов воротной системы у всех пациентов с синдромом портальной гипертензии независимо от уровня блока.

2. КТ-признаками внутрипеченочной формы портальной гипертензии являются бугристость контура печени, нарушение соотношения ее долей и неоднородность структуры при проходимом и расширенном стволе воротной вены и ее притоков. Подпеченочная форма синдрома портальной гипертензии характеризуется множественными сосудистыми коллатералями области гепатодуоденальной связки при отсутствии единого ствола воротной вены, на фоне неизмененной структуры печени. Патогномоничными признаками надпеченочной формы портальной гипертензии является мозаичность контрастирования паренхимы печени в портальную и венозную фазы в сочетании с выраженным сужением и. нарушением проходимости основных печеночных вен или нижней полой вены.

3. Выполнение многофазной спиральной компьютерной томографии в раннем послеоперационном периоде после портокавального шунтирования, в режиме разработанной методики КТ-шунтографии, позволяет с высокой точностью оценить проходимость^ сформированного портокавального анастомоза: у больных с селективными и парциальными портокавальными анастомозами может быть выявлено сужение сформированного сосудистого соустья за счет отечно-инфильтративных изменений окружающих тканей или тромбоз сформированного анастомоза, что является фактором риска развития рецидива гастроэзофагеального кровотечения.

4. Отдаленный период после портокавального шунтирования характеризуется постепенной дилатацией сформированного сосудистого анастомоза и в случаях внутрипеченочной формы синдрома портальной гипертензии развитием пристеночного тромбоза воротной вены.

5. Измерение объема печени и селезенки в ходе постпроцессорной обработки КТ-изображений у больных с синдромом портальной гипертензии позволяет получить дополнительную информацию о стадии заболевания. Объем печени менее должного, рассчитанный относительно площади поверхности тела, является признаком тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункции. КТ-волюметрия селезенки позволяет косвенно оценить тяжесть портальной гипертензии.

6. Оценка объема печеночной паренхимы в сочетании с критериями СЫМ-Тигсоие-Р^Ь позволяет с высокой чувствительностью (77,6%) и специфичностью (85,3%) прогнозировать трехлетнюю выживаемость больных с синдромом портальной гипертензии.

7. Разработанный алгоритм позволяет определить необходимость выполнения многофазной спиральной компьютерной томографии у больных с синдромом портальной гипертензии на различных этапах лечения и способствует уточнению показаний к портокавальному шунтированию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения качественной портальной фазы сканирование необходимо начинать на 60-65-й с после начала введения контрастного вещества. Толщина среза должна составлять 1,25 мм. В случае если при такой временной задержке не удается получить достаточное контрастирование вен портальной системы, целесообразно повторить сканирование той же зоны, при этом задержка в среднем составляет 90 с.

2. Показанием к выполнению многофазной спиральной компьютерной томографии в предоперационном периоде является подозрение на надпеченочный уровень блока для подтверждения диагноза; при подпеченочном уровне блока для оценки распространенности тромбоза портального русла и решения вопроса о возможности портокавального шунтирования; пациентам с внутрипеченочным уровнем блока МСКТ выполняется при невозможности визуализации или подозрении на тромбоз селезеночной или верхней брыжеечной вен, при замедленном кровотоке по воротной вене по данным УЗИ для исключения ее тромбирования, при наличии очаговых образований печени и с целю оценки объема печени.

3. Показанием к выполнению многофазной" спиральной компьютерной томографии в* послеоперационном периоде является невозможность визуализации шунта при УЗИ и подозрение на тромбоз портокавального анастомоза.

4. Для визуализации портокавальных анастомозов в раннем послеоперационном периоде необходимо использовать методику КТ-шунтографии, которая заключается в проведении исследования в 2 фазы (портальную и венозную). Для получения качественной портальной фазы зону интереса рекомендуется устанавливать на подкожную жировую клетчатку, а болюс контрастного вещества отслеживать визуально и сканирование начинать при достаточном уровне контрастирования паренхимы печени или ствола воротной вены.

5. В постпроцессорной обработке целесообразно использовать различные трехмерные реконструкции. Для оценки паренхиматозных органов лучше использовать мультипланарные (МР11) реконструкции. М1Р-реконструкции (изображения в проекции максимальной интенсивности) — для визуализации хода сосудистых структур, выявления спонтанных портокавальных коллатералей, оценки проходимости сформированных портокавальных анастомозов. Изображения объемного трехмерного рендеринга (УЯТ) рекомендуется использовать для наглядной демонстрации хода сосудов, их взаимоотношения друг с другом и внутренними органами.

6. При выборе метода лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода следует учитывать степень печеночной декомпенсации по критериям СЫМ-Тигсойе-Р^]! и объем печени по данным КТ-волюметрии. Для этого целесообразно использовать предложенную модель регрессии:

ПИ=1,446 - ОДЗхСГР - 0,231хУЬер, где ПИ - прогнозируемый исход при портокавальном шунтировании;

СТР - класс по СЫШ-Ри§11 (класс А - 1, класс В - 2, класс С - 3);

УЪер - объем печени относительно должного (более должного - 1, равный расчетному - 2, менее должного - 3).

Значение ПИ больше 0,64 расценивать как компенсированную функцию печени, а менее 0,64 - как декомпенсированную. Селективные и парциальные портокавальные анастомозы рекомендуется выполнять при компенсированной функции печени.