Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Клинические и хирургические аспекты трансплантации почки от живого родственного донора

На правах рукописи

ШАРШАТКИН Алексей Вячеславович

КЛИНИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО

ДОНОРА

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗДТиА^иэ

Москва - 2009

003470446

Работа выполнена в ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов

Росмедтехнологий»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Мойсюк Ян Геннадиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Каабак Михаил Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор

Саитгареев Ринат Шакирьянович

Доктор медицинских наук

Перлин Дмитрий Владиславович

Ведущая организация:

ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского»

Защита диссертации состоится «16» июня 2009 года в 15.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» по адресу: г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « »_2009 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.055.01

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По сравнению с трансплантацией других органов, такое направление как трансплантация почки имеет более чем полувековую историю. За этот период накоплен колоссальный опыт, касающийся модернизации хирургической техники, консервации органов, совершенствования и оптимизации протоколов иммуносупрессии, а также послеоперационного ведения пациентов. Уже к концу 90-х годов были достигнуты современные показатели выживаемости почечных трансплантатов и реципиентов. Успехи трансплантации почки, тем не менее, привели к тому, что «листы ожидания» на операцию ежегодно неуклонно растут во всем мире [Norman D.J., 2005; Delmonico F.L., 2008].

Одновременно с этим не было отмечено существенного сопутствующего увеличения пула традиционных трупных доноров. Например, в США в 2005 г. в «листе ожидания» на трансплантацию почки состояло 62889 пациентов, в то время как за 2004 г. было выполнено 16004 трансплантации [UNOS Data, 2005]. По мнению экспертов, предполагаемое количество пациентов, ожидающих трансплантацию, к 2010 году в США составит 100000, а среднее время ожидания достигнет 10 лет [Gaston R.S., 2001; Matas A.J., 2003]. Подобная ситуация складывается в большинстве развитых стран.

Таким образом, ключевой проблемой современной клинической трансплантации следует считать прогрессирующий дефицит донорских органов. Это привело к тому, что с целью увеличения количества проводимых операций в последнее время повсеместно наблюдается тенденция к развитию прижизненного донорства [Delmonico F.L., Dew M.А., 2007; Manauis M.N., et.al., 2008].

Помимо возможности частичного решения проблемы дефицита трупных органов к основным преимуществам трансплантации от живых доноров (ЖД) следует отнести лучшие показатели выживаемости реципиентов и трансплантатов как в ближайшие, так и отдаленные сроки, более предсказуемую и устойчивую функцию пересаженной почки, а также отсутствие длительного периода ожидания с возможностью выполнения трансплантации до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ). При этом хорошо известно отрицательное влияние длительного времени пребывания на диализе на отдаленные результаты трансплантации почки. Анализируя 10-летнюю выживаемость трупных трансплантатов у 2405 реципиентов, Meier-Kriesche H.U. показал, что у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом до трансплантации менее 6 месяцев, этот показатель составил 69%. В то же время у больных, получавших лечение диализом более 2-х лет, выживаемость почек равнялась 39% [Meier-Kriesche H.U., Kaplan В., 2002].

В нашей стране первая трансплантация почки от живого родственного донора (ЖРД) была выполнена академиком Петровским Б.В. 15 апреля 1965 года. Примечательным является тот факт, что это была родственная

трансплантация. В последующем подобные операции стали выполнять его ученики Соловьев Г.М., Шумаков В.И., Белорусов О.С. и др. [Белорусов О.С., Горяйнов В.А., 1991; Горяйнов В.А., Миланов Н.О., 1989; Полозов А.Б., 1993]. С конца 70-х до начала 90-х годов прошлого столетия немногим более 150 родственных трансплантаций почки было выполнено преимущественно в двух отечественных центрах [Горяйнов В.А., 1991; Полозов А.Б., 1993]. На фоне достаточного количества трупных трансплантаций, операции с использованием ЖРД носили скорее исследовательский характер, полученные результаты оставались не всегда удовлетворительными, и со временем интерес к данной теме угас.

Постоянно увеличивающийся дефицит донорских органов требует поиска новых решений этой проблемы и, как следствие, возрастает роль прижизненного донорства за счет расширения контингента доноров и оптимизации методологических и технических подходов. Данное направление получило особенно широкое распространение с внедрением в клиническую практику современных иммунодепрессантов, позволяющих значительно улучшить результаты трансплантации. Еще 15 лет назад доля трансплантаций от ЖД в мире составляла 10-30% от общего числа пересадок почки [Morris P.J., 2001; Wright L„ Daar A.S., 2003]. В 2006 году в 93 странах мира выполнено 65 511 трансплантаций почки, из которых 61% составили операции с использованием ЖД [International figures on organ donation and transplantation, 2007]. В США, начиная с 2000 г. количество ЖД при трансплантации почки превышает число трупных доноров [UNOS Data, 2005].

Недостаточный уровень посмертного донорства органов в нашей стране, связанный с организационными и социально-экономическими трудностями последних лет, заставили пересмотреть отношение к этой проблеме. В России, начиная с 1999 г., отмечен рост проводимых операций за счет родственных трансплантаций почки. Количество аллотрансплантаций трупной почки и трансплантаций от ЖРД в 2005 г. составило 2,1 и 0,7 на 1 млн. населения, соответственно [Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2007].

В настоящее время в России на фоне возрастания количества больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), улучшения качества лечения современными методами заместительной почечной терапии проблема дефицита донорских органов приобрела драматический характер. Темпы роста потребности в проведении трансплантаций почки достигли общемировых значений и существенно опережают уровень реализации современных возможностей посмертного донорства. Таким образом, сложилась ситуация, когда на фоне возрастающей потребности в донорских органах, наиболее доступным способом оказания трансплантологической помощи больным с терминальной стадией ХПН представляется пересадка почки от ЖРД. Несмотря на то, что многолетний мировой опыт выполнения трансплантации почки от ЖД насчитывает десятки тысяч наблюдений, ряд вопросов, связанных с развитием данного направления в России, остается дискутабельным: клинические аспекты

селекции и подготовки потенциального донора, рациональное использование современных методов диагностики, совершенствование хирургической техники и профилактика возможных осложнений у донора и реципиента, оценка отдаленных результатов.

Все вышеперечисленные обстоятельства послужили поводом для выполнения данной работы.

Цель исследования: обоснование технологии родственной трансплантации почки как альтернативного метода заместительной почечной терапии с позиций безопасности донора и максимальной эффективности для реципиента.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать алгоритмы оценки пригодности донора и выбора почки для трансплантации. Сформулировать относительные и абсолютные противопоказания для прижизненного донорства почки.

2. Определить диагностическую ценность рентгенорадиологических методов обследования, направленных на выявление анатомо-физиологических особенностей почек потенциальных доноров.

3. Разработать активную тактику коррекции обнаруженных при обследовании доноров относительных противопоказаний к нефрэктомии.

4. Усовершенствовать хирургическую технику операции нефрэктомии у донора с позиций минимально инвазивной хирургии.

5. Изучить структуру и частоту хирургических осложнений у доноров почки, предложить активные меры их профилактики в периоперационном периоде.

6. Оценить отдаленную судьбу доноров.

7. Изучить возможность использования почечных трансплантатов, имеющих анатомические особенности. Определить прогностическую значимость наличия множественных сосудов и выполнения сосудистых реконструкций.

8. Определить факторы, влияющие на начальную функцию почечных трансплантатов, полученных от живых родственных доноров.

9. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты трансплантации почек, полученных от живых родственных доноров.

Научная новизна исследования

Проанализирован наибольший в России опыт трансплантации почки от ЖРД. На основании приобретенного опыта разработан алгоритм обследования родственного донора почки, базирующийся на собственных принципах оценки его пригодности к операции. Установлены факторы риска ранних и отдаленных осложнений с позиции физического и психического

здоровья потенциального донора, определяющие принятие решения на этапе обследования. Доказана приоритетная роль спиральной компьютерной томографии (СКТ) в определении хирургической тактики изъятия почки и трансплантации. Предложен комплекс лечебно-диагностических мероприятий для потенциальных доноров с выявленной сопутствующей патологией, направленный на ее коррекцию с целью последующего безопасного выполнения нефрэктомии. Установлено, что расширение показаний к выполнению нефрэктомии у потенциального донора почки на основании разработанного алгоритма, является оправданным и не ухудшает результаты трансплантации. Разработаны методологические подходы оптимизации хирургической техники нефрэктомии у ЖРД, позволяющие осуществить безопасное проведение операции и получение анатомически и функционально полноценного трансплантата. Установлено, что параллельное выполнение нефрэктомии и трансплантации является ключевым моментом, влияющим на частоту развития отсроченной функции почечного трансплантата. Систематизированы характерные осложнения у доноров и реципиентов и разработаны методологические аспекты их профилактики, диагностики и коррекции. Изучена динамика основных показателей качества жизни донора в отдаленные сроки после нефрэктомии. Установлено, что уже через год после операции показатели физического и эмоционального функционирования не отличаются от соответствующих исходных значений. Продемонстрированы высокие показатели 1 и 5-летней выживаемости трансплантатов, полученных от ЖРД.

Практическая ценность исследования

Работа посвящена анализу уникального для России 10-летнего опыта трансплантации почки с использованием родственных доноров. Обоснованы целесообразность и безопасность проведения нефрэктомии у ЖРД при соблюдении сформулированных требований на этапе обследования, проведения оперативного вмешательства и ведения ближайшего послеоперационного периода. Рекомендовано использование механических ретракторов различных конструкций, обеспечивающих оптимальные и безопасные условия при выполнении операций на доноре и реципиенте, что сокращает продолжительность нефрэктомии и существенно снижает операционную травму. Детально представленная техника выполнения трансплантации почек, изъятых у ЖРД, включая ситуации наличия множественных артерий и других анатомических особенностей трансплантатов, позволяет выбрать оптимальную тактику, необходимую для нивелирования факторов, влияющих на начальную функцию пересаженной почки. Сформулирована значимость одновременного выполнения операций на доноре и реципиенте. Обоснована целесообразность отнесения родственной трансплантации почки к важной самостоятельной технологии в составе ЗПТ в условиях критического дефицита трупных донорских органов, позволяющей уже на современном этапе значительно увеличить количество

трансплантаций почки. Разработанные методологические подходы могут быть воспроизведены в условиях многопрофильных хирургических стационаров на начальном этапе организации программы трансплантации почки.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Тщательное обследование потенциальных доноров почки с использованием индивидуального подхода к выявленным относительным противопоказаниям к операции, а также применение минимально инвазивной хирургической техники нефрэктомии, обеспечивает безопасность как периоперационного, так и отдаленного послеоперационного периодов.

2. Использование почечных трансплантатов, имеющих множественное кровоснабжение и варианты развития, не ухудшает результаты трансплантации.

3. Сокращение периода ишемии за счет параллельного выполнения операций на доноре и реципиенте снижает частоту отсроченной функции почечных трансплантатов, положительно сказывается на отдаленной выживаемости.

4. Разработанная технология родственной трансплантации почки позволяет успешно решать проблему дефицита трупных почек и обеспечивает лучшие результаты как в ближайшем, так и отдаленном периоде по сравнению с трупной трансплантацией.

5. Сформулирована новая концепция выбора вида ЗПТ на преддиализном этапе лечения ХПН, рассматривающая пересадку почки от ЖРД как приоритетный метод.

Связь с планом НИР ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий»

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», исходящий номер 676/12 от 02.04.08 г., номер государственной регистрации 0120.0 804127.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в отделении пересадки почки и печени ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», КБ №119 ФМБА, в центрах трансплантации Ульяновска, Уфы, Екатеринбурга, Якутска, Оренбурга, Новосибирска, Иркутска, Санкт-Петербурга, Воронежа, Хабаровска, Нижнего Новгорода, Самары, Белгорода, Саратова. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедре «Трансплантология и искусственные органы» Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

Публикации результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 19 в центральной рецензируемой печати.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов», Москва, 2003 г.;

• научной конференции, посвященной дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии», Москва, 2004 г.;

• научной конференции, посвященной 35-летию службы заместительной почечной терапии в Московской области, Москва, 2005 г.;

• научной конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов», Москва, 14-15 апреля 2005 г.;

• IV конференции Российского Диализного Общества, Санкт-Петербург, 11 -13 сентября 2005 г.;

• международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Научного центра хирургии им. А.Н.Сызганова, Алматы, Казахстан, 20-21 октября 2005 г.;

• III Всероссийском конгрессе по трансплантологии и искусственным органам, Москва, 29 октября 2005 г.;

• городской научно-практической конференции «Органное донорство», Москва, 2006 г.;

• республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в Республике Башкортостан, Уфа, 2006 г.;

• конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)», Москва, 26-27 сентября 2007 г.;

• международном конгрессе Европейского Общества по Трансплантации Органов, Прага, Чехия, 29 сентября - 3 октября 2007 г.;

• II научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине», Нижний Новгород, 16 мая 2008 г.;

• совместной научно-практической конференции клинических и экспериментальных отделений и лабораторий ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», Москва, 16 февраля 2009 г.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 20 таблицами. Список используемой литературы включает 210 зарубежных и 31 отечественный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

За период с января 1999 г. по июнь 2008 г. сотрудниками отделения пересадки почки и печени ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» выполнено 250 трансплантаций почки от ЖРД (рисунок 1).

>я S

я я s-к я с; с

45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -0 -

а

13

15

19

41

39

29

38

37

13

^ ^ ^

^ ^ -

Рисунок 1. Количество трансплантаций почки от ЖРД, выполненных за исследуемый период.

Шестьдесят три трансплантации (25,2% от общего количества) были выполнены в различных центрах трансплантации России и ближнего зарубежья в порядке оказания лечебной и организационно-методической помощи.

Таблица 1

Показатель Количество доноров Диапазон (среднее значение) %

Возраст доноров, лет 20-29 15 20-65 (45,7±9,7) 6,0

30-39 37 14,8

40-49 108 43,2

50-59 78 31,2

60-65 12 4,8

Пол доноров (ж/м) ИМТ 162/88 19,3-35,7 (26,2±4,0)

Степень родства мать 137 54,8

отец 57 22,8

родные брат, сестра 42 16,8

другая 14 5,6

Анализируются результаты операций у 250 доноров почки и 250 реципиентов (500 оперативных вмешательств). Сроки наблюдения находились в пределах от 0 до 119 месяцев и составили в среднем 37,4±27 месяцев (М±а). В большинстве случаев в роли ЖРД выступили женщины -162 наблюдения (64,8%). Возраст доноров находился в пределах от 20 до 65 лет и составил (М±о) 45,7±9,7 лет. Основные характеристики доноров представлены в таблице 1.

Все доноры отвечали установленным критериям и были обследованы по разработанному плану.

Лабораторное обследование доноров

Лабораторные исследования, выполняемые в стационаре, начинали с определения групповой совместимости по АВ0 предполагаемого донора и реципиента и постановки перекрестной реакции (cross-match). Выполняли развернутый клинический анализ крови; биохимическое исследование крови с определением креатинина, мочевины, общего белка, ферментов цитолиза и холестаза, сывороточного железа; коагулограмму. Вирусологическое исследование включало определение наличия Hbs - антигена, HCV- антител, маркеров гепатитов В, С, антител к ВИЧ, RW; PCR HBV, HCV, EBV, CMV, HSV. Исследования мочи и мочевого осадка, проба Нечипоренко позволяли предположить у пациента патологию мочевыделительной системы и подвергнуть ее целенаправленному инструментальному исследованию; посев мочи на стерильность позволял исключить бактериурию (при ее изолированной форме проводили курс терапии уросептиками). Важным тестом кумулятивной оценки функции почек являлся расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (использовали формулу Cockroft и Gault [Cockroft D.W., Gault М.Н., 1976] (клиренс креатинина без пересчета на 1,73м2):

(140- возраст (в годах)) х масса тела (кг)

СКФ (мл/мин^ =

72 х 11,3 х креатинин плазмы (ммоль/л)

Для женщин величина показателя уменьшали на 15%.

Определяли суточную протеинурию. Производили расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: ИМТ= масса тела (кг)/рост (м2). При выявлении гипергликемии исследовали гликемический профиль с последующей консультацией эндокринолога.

Характеристика рентгенорадиологических методов исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является первоочередным, неинвазивным методом, способным к выявлению скрытых заболеваний, поэтому целесообразно его проведение на амбулаторном этапе обследования доноров. Скрининговое УЗИ на клиническом этапе включало обследование почек, малого таза, брюшной полости, щитовидной и молочных желез, а

также вен нижних конечностей. УЗИ проводили на ультразвуковом сканере «Sonoline Antaries» (Германия).

Методом, позволяющим оценить раздельно функцию каждой почки потенциального донора, является динамическая ангиосцинтиграфия почек (ДАП). ДАП представляет интегральный метод оценки состояния почек и позволяет раздельно оценить канальцевую секрецию, клубочковую фильтрацию, уродинамику, массу функционирующей паренхимы, а также топографию всего органа и отдельных его сегментов. Регистрация информации проводилась на гамма-камере «BASICAM» («Siemens», Германия) с системой обработки данных фирмы «ГЕЛМАС» (Россия). Исследования выполнялись в обычном физиологическом режиме без специальной подготовки. В качестве радиофармпрепарата для оценки функции почек использовали меркаптоацетидтриглицин (МАГ-3). По анализу сосудистой фазы оценивали скорость кровотока в почках, время поступления его в сосудистое русло, делали заключение о нарушении кровотока в почках. Анализ ренографической кривой позволял оценить секреторную и экскреторную функции почек. При этом проводилась оценка показателей по сравнению с нормой и каждой почки по сравнению с контрлатеральной.

Внутривенная урография как обязательная составляющая протокола обследования донора выполнялась в период с 1999 до 2003 гг. Позднее, урография проводилась в региональных центрах на предварительном этапе оценки пригодности потенциального донора. Во многом это было связано с отсутствием возможности проведения более информативных методов исследования, прежде всего, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) и СКТ. Исследование выполняли при помощи рентгеновского аппарата «DIAGNOST-93» (фирма «Philips», Германия).

Помимо выявления возможной патологии у потенциального донора, с целью обеспечения максимально точного определения особенностей кровоснабжения почек на этапах проведения работы применяли аортографию (АГ) с селективной почечной артериографией, МРТ и СКТ (таблица 2).

Таблица 2

Применение рентгенорадиологнческих методов исследования

Метод Период применения

АГ (селективная артериография) 1999 г. - настоящее время

МРТ 2003 - 2006 гг.

СКТ 2006 г. - настоящее время

До появления СКТ в арсенале диагностических методов выполнение АГ с целью определения вариантов кровоснабжения почек считали обязательным методом диагностики. С внедрением в клиническую практику других современных лучевых методов, нами было начато их рутинное применение при обследовании доноров. На этом этапе, с целью

подтверждения результатов, 20 (8,0%) доноров были подвергнуты комбинациям МРТ и АГ, СКТ и АГ (рисунок 2).

АГ

160

МРТ 41

СКТ

0

50

100 150 200

количество исследовании

Рисунок 2. Методы лучевой диагностики при обследовании 250 доноров.

Ангиографическое исследование позволяло выяснить особенности кровоснабжения почек и убедиться в отсутствии сосудистых аномалий и патологии сосудов, несовместимых с донорством. Исследование проводилось у 160 потенциальных доноров (64%).

Сорока одному донору (16,4%) проведена МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, магнитно-резонансная ангиография почечных артерий с внутривенным болюсным контрастным усилением. МРТ ангиограммы брюшной аорты и почечных артерий выполнялись на аппарате (Magnetom «Sonata», фирмы «Siemens», Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Исследование включало в себя две фазы:

1) Доконтрастная фаза, позволяющая исследовать состояние как почек в трехмерном пространстве, так и состояние паренхиматозных органов брюшной полости, надпочечников, крупных сосудов.

2) Контрастная фаза, позволяющая после введения контрастного вещества изучить состояние сосудов и их анатомические особенности, оценить состояние почечной паренхимы, симметричность накопления и выведения контрастного вещества с визуализацией чашечно-лоханочной системы (4JIC), мочеточников, мочевого пузыря.

Преимуществом СКТ является максимально возможная разрешающая способность, что позволяет выявлять минимальные изменения внутренних органов, включая сосуды, в трехмерном изображении. Исследования выполнялись на спиральном 64-срезовом компьютерном томографе «Somatom Sensation-64» фирмы «Siemens», Германия. Обычно применялся оптимизированный мультифазный протокол исследования - нативное сканирование, затем исследование в артериальную, венозную и экскреторную фазы контрастирования.

Коронарография выполнена при обследовании 28 (11,2%) доноров в период с 2003 по 2008 гг. Исследование выполняли в рентгеноперационных, оборудованных ангиографическими установками «Axiom artis» фирмы «Siemens» (Германия) и «Integris 5000Н» фирмы «Philips» (Германия).

Периоперацинное ведение донора и мониторинг в отдаленном периоде

За один-два дня до намеченной операции выполняли повторную перекрестную пробу между сывороткой реципиента и лимфоцитами донора. Предоперационная подготовка донора включала катетеризацию центральной вены накануне операции с последующим рентгенологическим контролем возможных осложнений. За 3-4 часа до операции проводили водную нагрузку физиологическим раствором натрия хлорида и 5% раствором глюкозы в объеме 2-2,5 литра. С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии производили эластическое бинтование нижних конечностей, а непосредственно перед операцией вводили подкожно низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в рекомендуемых дозах.

Нефрэктомия у ЖРД почки выполнялась под общим эндотрахеальным наркозом, а в 37 случаях (14,8%) с использованием комбинированной анестезии: сочетание продленной эпидуральной анестезии со сбалансированной анестезией на основе аналгезии с использованием мидазолама (дормикум), фентанила с искусственной вентиляцией легких, что позволяло минимизировать нефротоксичность анестезии, обеспечивало хорошее послеоперационное обезболивание и быстрый выход из медикаментозного сна. Интраоперационно и в первые сутки после операции продолжали водную нагрузку, поддерживая уровень центрального венозного давления в пределах 6-8 мм ртутного столба. В послеоперационном периоде продолжалось применение антикоагулянтов в течение 3-5 дней. Антибактериальная терапия включала цефалоспорины III-IV поколения и проводилась в течение 7-10 дней. При интраоперационном повреждении брюшины, а также после повторных вмешательств в послеоперационном периоде в качестве дополнения к основной терапии применяли метронидазол. На протяжении первых 2-3 суток осуществляли постоянный контроль основных клинико-лабораторных показателей (гемоглобин, креатинин плазмы крови, общий анализ мочи). В течение периода госпитализации производили УЗИ ложа удаленной почки в динамике с целью выявления объемных жидкостных образований (гематом).

Оценку функции оставшейся почки донора проводили по уровню креатинина плазмы и данным ДАП, которую выполняли перед выпиской из стационара. В зависимости от наличия исходных факторов риска, таких как повышенный ИМТ, возраст старше 55 лет, наличие умеренной артериальной гипертензии и СКФ ниже 80 мл/мин, доноры были разделены на группы. На протяжении 6-ти лет проводилась сравнительная динамическая оценка показателей СКФ и систолического артериального давления (САД) между группой доноров, полностью соответствующих критериям отбора

(«идеальные» доноры) и донорами, имеющими один или несколько факторов риска. 200 родственных доноров почки, оперированных в период с января 1999 г. по декабрь 2006 г., были подвергнуты мониторированию показателей качества жизни с помощью адаптированного опросника БР-Зб.

Клиническая характеристика реципиентов

Основной причиной развития почечной недостаточности у реципиентов являлся хронический гломерулонефрит (61,6%), 14 реципиентов (5,6%) страдали сахарным диабетом I типа. Различные аномалии развития мочевыводящей системы наблюдались у 33 больных (13,2%) (таблица 3). В большинстве случаев реципиенты перенесли первичную трансплантацию почки. Трем реципиентам выполнена повторная пересадка почки. Одной пациентке, 27 лет, была выполнена третья по счету трансплантация.

Таблица 3

Основное заболевание Количество реципиентов %

Хр. гломерулонефрит 154 61,6

Сахарный диабет 14 5,6

Поликистоз почек 7 2,8

Аномалия развития 33 13,2

мочевыводящей системы

Хр. пиелонефрит 14 5,6

Прочие 28 11,2

Всего 250 100

Возраст пациентов находился в пределах от 8 до 53 лет, средний возраст составил 26,9±9,0 лет. В 33 случаях (13,2%) трансплантация была проведена до начала лечения программным гемодиализом при уровне креатинина плазмы 600-800 мкмоль/л и СКФ 12-10 мл/мин или в течение первого месяца ЗПТ. 15 пациентов (6%) находились на лечении перитонеальным диализом. Демографическая характеристика реципиентов представлена в таблице 4.

Таблица 4

Возраст, лет пол реципиента %

мужчины женщины

<10 3 1 1,6

10-19 19 17 14,4

20-29 73 58 52,4

30-39 28 22 20

40-49 10 15 10

>50 3 1 1,6

Всего (%) 136 (54,4%) 114(45,6%) 250 (100%)

Периоперационное ведение реципиента

Подготовка реципиента к трансплантации во многом соответствовала подготовке к плановому хирургическому вмешательству. В 61 (24,4%) наблюдении за 3-5 дней до трансплантации реципиентам превентивно назначалась иммуносупрессивная терапия. В случаях, когда реципиент уже получал лечение ЗПТ, накануне трансплантации проводили сеанс гемодиализа. Во время операции для обеспечения максимально быстрого восстановления функции трансплантата поддерживали уровень центрального венозного давления в пределах 6-8 мм рт.ст. Для инфузионной терапии использовали 5% раствор глюкозы, физиологический раствор натрия хлорида, раствор альбумина. При необходимости для стимуляции диуреза применяли фуросемид (до 100 мг в сутки). Антибактериальную терапию назначали во время операции и продолжали при неосложненном течении 710 суток. При возможности перорального приема лекарственных препаратов, через 12 часов начинали иммуносупрессивную терапию.

Отсроченную функцию трансплантата констатировали в случаях олигоанурии в ближайшем послеоперационном периоде и потребности в проведении гемодиализа в течение первой недели после трансплантации. При отсутствии восстановления функции трансплантата за весь период наблюдения, диагностировался первично-нефункционирующий

трансплантат. Динамическая оценка состояния пациента и функции трансплантата осуществлялась на основе клинических наблюдений, лабораторных данных, а также оценки адекватности иммуносупрессии. Особое внимание уделялось диагностике острого отторжения пересаженной почки. Данный диагноз подтверждался дуплексным сканированием трансплантата и пункционной биопсией. При немедленной функции пересаженной почки биопсия проводилась в случае возникновения дисфункции трансплантата. При отсроченной функции для дифференциации таких осложнений, как ишемические/реперфузионные повреждения, сверхострое отторжение, острое отторжение, нефротоксичность циклоспорина А, биопсию проводили на 3-4 сутки после операции. Для диагностики патологии трансплантата использовали критерии Вап£Р-классификации (1997).

Во всех случаях наличия СМУ-позитивного донора проводилась профилактическая противовирусная терапия ганцикловиром или валганцикловиром. Дозировка последнего рассчитывалась на основании клиренса креатинина.

Иммуносупрессивная терапия

Всем реципиентам интраоперационно перед реперфузией трансплантата внутривенно вводилось 500-750 мг метилпреднизолона, детям с массой тела до 30 кг - 250 мг. После операции сандиммун вводился внутривенно в виде постоянной инфузии в дозировке 2 мг/кг/сут. Через 12-24 часов при возможности перорального приема препаратов назначалась трехкомпонентная иммуносупрессия, включающая циклоспорин А

(сандиммун неорал), кортикостероиды, азатиоприн или препараты микофеноловой кислоты (селлсепт, майфортик). Стартовая доза циклоспорина А составляла 8-10 мг/кг/сут. В послеоперационном периоде с целью коррекции дозы проводили мониторинг концентрации циклоспорина А. Целевые концентрации препарата через 12 ч после последнего приема находились в пределах 150-200 нг/мл. Начальная дозировка преднизолона соответствовала 0,5 мг/кг/сут, а суточная доза составляла 20 мг/сут к концу первого месяца, 15 мг/сут к концу третьего месяца и 5-10 мг/сут через полгода. Стартовая дозировка азатиоприна составляла 2 мг/кг/сут, селлсепта - 2000 мг/сут, майфортика - 1440 мг/сут. В 107-ми (42,8%) наблюдениях реципиенты получили четырехкомпонентную иммуносупрессивную терапию. Четвертый компонент был представлен поликлональными антителами (ATG или ATGAM) или моноклональными анти-СО-25 антителами (зенапакс, симулект) на этапе индукции (таблица 5).

Таблица 5

Назначение индукционной терапии

Препарат Число случаев, %

16(6,4%)

ATG FreseniusTM, Fresenius Medical Care ATGAMTM, Pharmacia Upjohn SimulectTM, Novartis Pharma 48 (19,2%)

ZenapaxTM, F Hoffman la Roche 43 (17,2%)

Всего 107 (42,8%)

Показаниями к назначению четвертого компонента являлись: уровень предсуществующих антител >15%, исторический положительный cross-match с другими донорами, повторная трансплантация, детский возраст реципиента, совпадение менее чем по одному гаплотипу HLA, пожилой возраст донора. При развитии реакции отторжения, подтвержденной биопсией, проводили пульс-терапию метилпреднизолоном, при сосудистом отторжении назначали терапию поликлональными антителами в течение 1014 суток. ATG применяли в дозировке 3-5 мг/кг/сут, ОКТ-3 в дозе 5-2,5 мг, в ряде случаев проводили сеансы плазмафереза.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с формированием базы данных и использованием пакета программ STATIST1CA 6.0 и SPSS. Статистические данные соответствуют показателям на ноябрь 2008 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты отбора и обследования доноров.

До 2003 г. все родственные трансплантации проводились исключительно при соблюдении принципа идентичности группы крови донора и реципиента. Позднее операции выполнялись при соблюдении правила групповой совместимости, и к концу исследования количество таких операций составило 29 (11,6% от общего числа, таблица 6).

Таблица 6.

Группа крови донора, п(%) Группа крови реципиента, п (%) 0 (I) А (II) В (III) AB (IY)

0(1)-117 (46,8%) А (II)-78 (31,2%) В (III)-45 (18%) AB (IY) - 10 (4%) 95(81,2%) 17(14,5%) 5(4,3%) 75 (96,2%) - 3 (3,8%) 41(91,1%) 4(8,9%) 10(100%)

За период осуществления работы было признано непригодными для изъятия почки 99 (28,4%) доноров из 349 обследованных. Эта группа включала в себя 47 (47,5%) мужчин и 52 (52,5%) женщины. Отметим, что 8 из общего числа отказов состоялись не по медицинским, а по социальным и правовым причинам. Абсолютные медицинские противопоказания к донорству, установленные при обследовании, отражены в таблице 7.

Таблица 7

Абсолютные медицинские противопоказания к прижизненному донорству почки, установленные в процессе обследования

Характер патологии

Количество Мужчины Женщины доноров (п=91) (п=43) (п = 48)

% от числа отказов

ВЧ 5 Хронический пиелонефрит 9 2 7 9,9

X cd и 5 Гидронефроз 4 - 4 4,4

Ч £ о 2 Поликистоз 2 - 2 2,2

vo с Мочекаменная болезнь о с л 9,9

м (множественные конкременты) У J 4

<и н Ишемическая болезнь сердца 10 10 - 11,0

о я w е* S о* е§ Гипертоническая болезнь 15 9 6 16,4

о в о <и о § Варикозная болезнь нижних 11 3 8 12,1

§ 1§ г га конечностей

<и со Ч С. Тромбофлебит глубоких вен в 5 1 4 5,5

5Г анамнезе

Гепатит С 3 3 - 3,3

Гепатит В 2 2 - 2,2

Ожирение III ст. (ИМТ>40кг/м2) 10 1 9 11

Язва ДПК (тяжелое течение) 1 1 - 1,1

<и о. Туберкулез легких 4 1 4,4

Опухоль надпочечника 1 1 - 1,1

et Положительная реакция 1 j 1,1

Вассермана

Повторный положительный cross-match 4 1 3 4,4

Существенную долю в перечне выявленных у доноров заболеваний, послуживших поводом к исключению из программы, занимали заболевания мочевыводящей системы. Наличие хронического пиелонефрита (9,9%) всегда считалось критерием исключения, связанным с высоким риском для донора и реципиента в связи с возможностью дальнейшего прогрессирования заболевания. Мочекаменная болезнь с множественными конкрементами выявлена у 9 пациентов (9,9%), гидронефроз и поликистоз были обнаружены в 4,4% и 2,2% наблюдений, соответственно. Наиболее частыми, а в ряде случаев впервые выявленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, оказались гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, варикозная болезнь нижних конечностей. Донорам, имеющим показатели артериального давления выше 140/90 мм рт.ст. на фоне приема более одного гипотензивного препарата было отказано в операции.

Таблица 8

Патологии доноров - относительные противопоказания к донорству

,, .. % от общего числа

Характер патологии Число доноров

г г доноров

Хронический гастрит, эррозивиый гастрит, 117 46,8%

гастродуоденит, эзофагиты

Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки 13 5,2%

(вне обострения)

Хронический калькулезный холецистит 18 7,2%

Хронический бронхит вне обострения 12 4,8%

Хронический гайморит вне обострения 1 0,4%

Варикозная болезнь нижних конечностей 8 3,2%

Миома матки 12 4,8%

Киста яичника 6 2,4%

Диффузный узловой зоб 5 2%

Гипотиреоз 4 1,6%

Аномалии развития мочевыделительной системы 7 2,8%

Аномалии почечных артерий донора 10 4%

Солитарные кисты почек 8 3,2%

Мочекаменная болезнь (единичные конкременты) 3 1,2%

Калькулезный простатит 1 0,4%

Опухоли надпочечника 2 0,8%

Диффузные заболевания печени 4 1,6%

Гемангиома печени 4 1,6%

Кисты печени 7 2,8%

Хронический панкреатит 4 1,6%

Ожирение 1-П степени 26 10,4%

Туберкулез в анамнезе 6 2,4%

Ишемическая болезнь сердца (включая 1 случай б 2,4%

стеноза III ст. правой коронарной артерии)

Артериальная гипертензия (контролируемая) 21 8,4%

ХНЗЛ 12 4,8%

Дефект межпредсердной перегородки 1 0,4%

Остеохондроз различных отделов позвоночника 9 3,6%

У исключенных 11 потенциальных доноров с варикозной болезнью нижних конечностей проходимость глубоких вен была нарушена, из них у 3-х пациентов имелись выраженные трофические расстройства. Лица с ожирением III ст. (11,0%) исключались из программы в связи с риском развития таких послеоперационных осложнений, как пневмонии, тромбоэмболии, инфицирование раны, а также трудностями оперативного доступа. В 5,5% (5 обследованных доноров) случаев был диагностирован вирусный гепатит (у 3-х (3,3%) гепатит С, у 2-х обследованных - гепатит В (2,2%)).

Ряд патологических изменений со стороны состояния здоровья, выявленных у 132 потенциальных доноров (53%), рассматривали как относительные противопоказания к прижизненному донорству (таблица 8). Проведение соответствующей консервативной терапии, а также оперативных вмешательств на этапе подготовки донора позволило в значительной степени увеличить количество выполненных трансплантаций.

С 2006 г. в протокол обследования мужчин старше 45 лет и женщин старше 50 лет введено обязательное проведение коронарографии, всего проведено 28 исследований. Несмотря на строгий подход к выявлению противопоказаний к проведению нефрэктомии со стороны сердечнососудистой системы, в ряде случаев нами были сделаны исключения. Особого внимания заслуживают наблюдения изолированного поражения коронарных артерий и дальнейшее проведение их ангиопластики со стентированием (5 доноров), а в одном случае аортокоронарного шунтирования.

Тактика, предпринятая при выявлении заболеваний у доноров, не расцененных как абсолютные противопоказания к нефрэктомии, представлена в таблице 9.

Таблица 9

Активная тактика при относительных противопоказаниях к нефрэктомии

Характер патологии Количество Способ коррекции

доноров, % консервативный оперативный

со стороны ЖКТ 174 (69,6%) 168 8

гинекологическая 14 (5,6%) 9 5

сердечно-сосудистая 36 (14,4%) 21 15

эндокринная 8 (3,2%) 4 4

В результате проведенной работы по селекции доноров был предложен алгоритм обследования и подготовки потенциального донора, предполагающий активный подход к коррекции выявленных относительных противопоказаний к нефрэктомии (рисунок 3).

Скрининговый (предварительный) этап

(стационарное или амбулаторное обследование по месту жительства)

ии: д

ж

Противопоказаний нет

ж

Имеются противопоказания

ж

Клинический этап (амбулаторная часть}

Л

ж

Ж

Кросс-матч

д

HLA-типирование

д

Психосоциальная оценка

Ж

Повторный анализ данных обследования

"Ж

Результаты

Ж

V

Все тесть^пройдены

_Д_, Отмена

| Любой из тестов не пройден Ё^С? операции

Клинический этап (стационарная часть)

Ж

Лабораторная диагностика

ж

А

Инструментальные методы исследования

Результаты Противопоказания

п ^д

Корригируемые Противопоказаний

изменения нет

ж

Коррекция патологии

ж

Информированное согласие

JLL

Выбор почки

Рисунок 3. Алгоритм обследования и подготовки потенциального донора почки.

Сравнительная оценка рентгенорадиологических методов обследования

Селективная катетеризация почечных артерий при выполнении АГ, увеличение периода проводимого исследования с целью детекции венозной фазы в ряде случаев позволяли выполнить поставленную задачу. Однако двухмерность получаемых изображений не всегда давала возможность правильно их интерпретировать. Выполнение 160 АГ связано с недоступностью проведения современных компьютерных исследований на ранних стадиях накопления материала. К установленным недостаткам АГ следует отнести инвазивность, а также необходимость длительного проведения исследования с целью получения изображения почечных вен. При наличии дополнительных артерий выполняли их селективную артериографию для определения объема кровоснабжаемой паренхимы. С момента внедрения МРТ и, в большей степени СКТ, АГ стала применяться реже и выполнялась в тех случаях, когда операции проводились в региональных центрах, не оснащенных данными методами диагностики.

Изучение особенностей кровоснабжения почек потенциальных доноров и, прежде всего, венозной системы, убедительно доказало неоспоримое

преимущество СКТ. Владение информацией о количестве и расположении почечных вен необходимо для безопасного выполнения нефрэктомии. Повреждение поясничных вен при выполнении левосторонней нефрэктомии может стать причиной кровотечения, лигирование дополнительных почечных вен способно вызвать нарушения оттока крови из трансплантата. Достаточно редким вариантом анатомии почечных сосудов является ретроаортальное расположение левой почечной вены. Проведение СКТ точно указывало на наличие различных вариантов расположения почечных вен, количество и характер расположения их притоков. Полученные до операции данные заключений СКТ во многом облегчали проведение мобилизации почечных сосудов во время нефрэктомии (рисунки 4-6).

Рисунок 4. СКТ с ангиографией. Почечные артерии отходят в типичном месте, без признаков стенозирования. Ретроаортальное расположение левой почечной вены, впадающей в левую общую подвздошную вену.

а) б)

Рисунок 5. СКТ с ангиографией: а) поясничная вена, впадающая в левую почечную вену; б) две поясничные вены, впадающие в левую почечную вену.

Рисунок 6. СКТ с ангиографией. Наличие трех почечных вен правой почки.

Возможность получения трехмерных изображений и точность получаемых результатов при выполнении СКТ позволила отдать предпочтение данному методу. От выполнения урографии практически отказались. Это связано с возможностью изучения экскреторной фазы выведения контраста при выполнении АГ, МРТ и СКТ. Однако, при проведении предварительного обследования донора в учреждениях, не оснащенных современными лучевыми методами диагностики, внутривенная урография остается неотъемлемой частью протокола.

Ретроспективный анализ продемонстрировал соответствие подавляющего большинства заключений всех методов проведенных обследований интраоперационной картине при выполнении нефрэктомии, но в наибольшей степени это следует отнести к данным СКТ. Применение СКТ в комплексе с другими неинвазивными методами (ультразвуковыми, радиоизотопными) повысило точность диагностики и позволило сократить количество инвазивных вмешательств и длительность обследования донора. Нами однозначно установлено, что преимуществом СКТ является максимальная разрешающая способность при визуализации внутренних органов, включая сосуды, в трехмерном изображении. В настоящее время СКТ с ангиографией полностью вытеснила АГ из нашей практики.

После проведения обследования потенциального донора и признания его пригодности, решали вопрос выбора стороны нефрэктомии. Учитывая длину почечной вены, во многом обеспечивающей удобство проведения изъятия почки и собственно трансплантации, предпочтение отдавали левой почке. Однако основным принципом выбора почки для трансплантации являлось оставление донору «лучшей» в функциональном отношении почки по данным ДАП. Критерием, позволяющим использовать почку для родственной трансплантации, мы считаем уровень относительного вклада в секреторную функцию не менее 40%. Обнаружение односторонней фибромускулярной дисплазии в 4-х наблюдениях, изолированного стеноза в устье одной из почечных артерий при обследовании трех доноров, явилось определяющим фактором для выбора стороны нефрэктомии. При наличии стенозов, во время операции артерия пересекалась дистальнее зоны сужения.

Рекомендуемая хирургическая техника нефрэктомии у донора

При первых 63-х родственных трансплантациях почки, выполненных нами в период с января 1999 по март 2003 года, нефрэктомию у донора выполняли через люмботомический доступ по Федорову. В ряде случаев требовалось выполнение резекции XII ребра, в двух наблюдениях имело место вскрытие плевральной полости. В последующих 187 наблюдениях (74,8%) для выполнения операции использовали передний (субкостальный) забрюшинный доступ при положении на спине с медиальным поворотом донора на 45°. Разрез кожи проводили на 2 см ниже реберной дуги, продолжая до конца XII ребра. При нефроптозе разрез выполняли

а) б)

Рисунок 7. а) положение донора на столе для осуществления нефрэктомии через передний доступ, б) намечена линия кожного разреза.

Послойно рассекали косые мышцы живота, а также влагалище прямой мышцы живота, при этом никогда не пересекали мышечный массив поясничной области. С целью предотвращения вскрытия брюшной полости фасцию поперечной мышцы живота рассекали в латеральной части раны, обеспечивая доступ в забрюшинное пространство.

Преимущества данного доступа состоят в оптимальном обеспечении подхода к воротам почки, что особенно важно при множественном кровоснабжении органа. После широкого вскрытия фасции Герота почку выделяли из собственной жировой капсулы. При выделении мочеточника старались сохранить окружающую его жировую ткань, содержащую питающие сосуды. Мобилизацию сосудов начинали с выделения почечной вены от ее передней стенки. Надпочечниковые, гонадные и мелкие поясничные вены, впадающие в почечную вену, выделяли, перевязывали и пересекали. После выделения почечной вены до ее впадения в нижнюю полую вену, почку отводили кпереди, обеспечивая тем самым доступ к артерии. При левосторонней нефрэктомии артерию мобилизовали на всем протяжении до аорты, при правостороннем доступе артерию, не имеющую раннего экстраренального деления, выделяли до уровня края нижней полой вены. Мочеточник перевязывали на уровне подвздошных сосудов и пересекали. Зажим на почечную артерию накладывали таким образом, чтобы

оставить культю сосуда, достаточную для лигирования и прошивания. При правосторонней нефрэктомии зажим на почечную вену накладывали с боковым отжатием нижней полой вены. Культи почечных сосудов прошивали монофиламентной полипропиленовой нитью 3/0 и перевязывали. После извлечения почки на завершающем этапе проводили инспекцию операционной раны, уделяя особое внимание культям почечных сосудов, а также зоне надпочечника.

Отказ от выполнения люмботомии позволил снизить проявления послеоперационного болевого синдрома, что нашло отражение в уменьшении потребности в анальгетиках. Целесообразным оказалось использование ранорасширителей различных конструкций, обеспечивающих максимальную экспозицию при уменьшении длины операционного доступа, а также позволяющих сократить число участников и время проведения операции. Применяли операционный ассистор «Iron Intern» фирмы «Automated Medical Products», США, ранорасширители «Omni-Flex V0550», производства «Omni-Tract Surgical», США, Сигала, или реечной конструкции (рисунок 8).

в)

Рисунок 8. Применение ранорасширителей при выполнении нефрэктомии у донора: а) ассистор «Iron Intern»; б) ранорасширитель Сигала; в) ранорасширитель Omni-Flex V0550.

После нефрэктомии, изъятую почку немедленно помещали в лоток с ледяной крошкой на отдельном столике, артерию канюлировали и производили перфузию охлажденным до 4° раствором Custodiol производства Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Германия, в объеме 1000 мл с

добавлением в последний 5000 Ед раствора гепарина. При наличии дополнительных почечных артерий проводили их отдельную перфузию.

Осложнения у доноров почки и отдаленные последствия нефрэктомии

Наиболее частым хирургическим осложнением у доноров явилось формирование гематомы или серомы в подкожной жировой клетчатке - 19 случаев (7,6%) (таблица 10). В 12 наблюдениях это потребовало открытого ведения раны. Кровотечение из ложа удаленной почки, развившееся в первые часы после нефрэктомии наблюдалось у двух доноров (0,8%). В обоих случаях это послужило причиной проведения повторных оперативных вмешательств. У 9-ти доноров со сформировавшейся гематомой объемом от 100 до 500 мл проводили консервативную терапию.

Невысокая частота хирургических осложнений обеспечивалась тщательностью проведения гемостаза, а также выполнением общехирургических требований по уходу за послеоперационной раной. Из нехирургических осложнений наиболее часто наблюдалось развитие экссудативного плеврита с ипсилатеральной по отношению к нефрэктомии стороны.

Таблица 10

Периоперацнонные осложнения у доноров

Осложнения Количество %

Хирургические

Кровотечение 2 0,8

Подкожная гематома/серома 19 7,6

Гематома в забрюшинном пространстве 9 3,6

Поверхностное инфицирование раны И 4,4

Глубокое инфицирование раны 1 0,4

Послеоперационная грыжа 2 0,8

Всего повторных операций 2 0,8

Нехирургические

Пневмоторакс 2 0,8

Гемоторакс 1 0,4

Экссудативный плеврит 14 5,6

ТЭЛА 1 0,4

Показатели качества жизни ЖРД, отражающие физическое благополучие, снижались в течение первого года после нефрэктомии, в дальнейшем отмечалась тенденция к их росту, показатели же эмоционального компонента здоровья сразу после операции демонстрировали тенденцию к росту и превышению дооперационных значений.

В группе «идеальных» доноров через 6 лет после нефрэктомии показатель систолического артериального давления (САД) превышал исходное значение на 4,6%, в группе пациентов, имеющих один из факторов риска - на 5,5% (р>0,05). Для доноров, имеющих комбинацию факторов

риска уровень САД в течение всего времени статистически значимо отличался от показателей других групп и через 6 лет превысил исходные значения на 11% (рисунок 9 а). В группе «идеальных доноров» и доноров с одним фактором риска показатели СКФ демонстрировали незначительные колебания на протяжении исследования, при этом достоверных отличий от исходного уровня получено не было (рисунок 9 б).

До ч/э 1г. Ч | 2 г. ч/з3 г. ч/з 4 г. ч/з 5 ч/з 6 опер. л. л.

а

До ч/з 1 г/ ч/з 2 г. ч/з 3 г. ч/з 4 г. ч/з 5 ч/з 6 опер. л. л.

б

■ Идеальные доноры п с одним "фактором риска" "О- С комбинацией "факторов риска"

Рисунок 9. Динамика САД и СКФ в послеоперационном периоде.

При комбинации факторов риска значение СКФ через 6 лет после нефрэктомии составило 82,5% от исходного (р<0,05). Нами не было отмечено случаев снижения уровня почечной функции доноров ниже возрастных физиологических величин. Также не было зафиксировано значимого роста уровня систолического артериального давления после нефрэктомии. Тем не менее, мы считаем, что расширение критериев отбора доноров для родственной трансплантации почки является одним из перспективных направлений решения проблемы дефицита органов. Доноры, к которым были применены расширенные критерии отбора, демонстрировали некоторое снижение почечной функции, не достигающее клинически значимого уровня. Любое сочетание факторов риска должно рассматриваться как противопоказание к нефрэктомии с точки зрения безопасности донора, даже при хорошем функциональном прогнозе трансплантации у реципиента.

Варианты сосудистых анастомозов

В большинстве случаев трансплантацию почки выполняли по стандартной методике с применением принципа контрлатеральности органа. 215 трансплантатов (86%) имели одну почечную артерию. В 193 из 215 наблюдений (89,7%) наличия одной почечной артерии выполнялся анастомоз по типу «конец» в «конец» с внутренней подвздошной артерией реципиента. Преимуществами использования данной артерии являются удобство формирования анастомоза, возможность оптимального расположения трансплантата в забрюшинном пространстве, а также минимальная

лимфодиссекция, позволяющая снизить риск формирования лимфоцеле в послеоперационном периоде. В 22-х случаях наличия одной почечной артерии использовали наружную или общую подвздошные артерии. При множественном кровоснабжении почки выбор подвздошных сосудов реципиента в значительной степени зависел от соответствия диаметров артерий и удобства выполнения шва. Варианты сосудистых анастомозов, применявшиеся при выполнении 250 трансплантаций почки, представлены в таблице 11 и на рисунках 10-12.

Таблица 11

Одна 215(86%)

«конец» в «конец» с ВПА 193 (89,8%)

«конец» в «бок» с НПА 10 (4,6%)

«конец» в «бок» с ОПА 12 (5,6%)

Две 34 (13,6%)

«конец» в «бок» с ОПА + «конец» в «бок» с НПА

«конец» в «конец» с ВПА + «конец» в «бок» с НПА

«конец» в «конец» с ВПА + «конец» в «конец» с нижней надчревной

артерией

2 анастомоза «конец» в «конец» с бифуркацией ВПА формирование У-образного соустья + «конец» в «бок» с НПА формирование У-образного соустья + «конец» в «конец» с ВПА формирование соустья по типу «конец» добавочной артерии в «бок» основной почечной артерии + «конец» в «конец» с ВПА формирование соустья по типу «конец» добавочной артерии в «бок» _основной^точеч1вд

1 (3%) 8 (23,5%)

13(38,2%)

3 (8,8%) 1 (3%) 4(11.7%)

2 (5,9%) 2 (5,9%) 1 (0,4%)

1 (100%)

формирование У-образного соустья, 2 анастомоза «конец» в «конец» с

* ОПА - общая подвздошная артерия, НПА - наружная подвздошная артерия, ВПА - внутренняя подвздошная артерия.

а) б) в)

Рисунок 10. Наличие одной почечной артерии. Артериальный анастомоз выполнен с: а) внутренней подвздошной артерией, б) наружной подвздошной артерией, в) общей подвздошной артерией.

Рисунок 11. Наличие двух почечных артерий. Анастомозы выполнены с: а) внутренней и наружной подвздошной артерией, б) внутренней подвздошной и нижней надчревной артерией, в) общей и наружной подвздошной артерией.

Рисунок 12. Наличие трех почечных артерий. Выполнен анастомоз между двумя почечными артериями (а), для формирования двух артериальных анастомозов использована бифуркация внутренней подвздошной артерии.

При выполнении 247 операций почечная вена анастомозировалась с наружной подвздошной веной. В 3-х случаях трансплантаций у детей использовали нижнюю полую вену.

Использование почечных трансплантатов с множественными сосудами (14% операций) не ухудшило результатов трансплантации и позволило расширить пул потенциальных доноров. За весь период наблюдения ни один трансплантат не был утрачен в связи с сосудистыми осложнениями.

5 почечных трансплантатов (2%) имели удвоение ЧЛС и один из вариантов удвоения мочеточников. В двух случаях у доноров был обнаружен двусторонний ureter fissus, - экстраренальное слияние двух мочеточников в один. Три почки имели ureter duplex - полное удвоение ЧЛС и наличие двух мочеточников, имеющих отдельные устья в мочевом пузыре (рисунок 13). После начала реперфузии трансплантата формировали два отдельных уретероцистоанастомоза.

Рисунок 13. СКТ донора почки. Наличие ureter duplex слева.

При проведении 17 трансплантаций (6,8%) выполнялась симультанная нефрэктомия. К техническим особенностям данной операции следует отнести расширение операционной раны путем продления параректального разреза до реберной дуги.

Анализируя выполненные операции, следует сделать акцент на необходимости применения прецизионной техники при выполнении сосудистых анастомозов и готовности оперирующего хирурга к проведению различных сосудистых реконструкций в случае наличия множественных сосудов почечного трансплантата. До настоящего времени ни одному донору, имеющему вариантное кровоснабжение почек, не было отказано по этой причине.

Факторы, влияющие на начальную функцию почечного трансплантата

Время консервации (включая время холодовой и вторичной тепловой ишемии) находилось в пределах от 40 до 315 минут и составило 127±67 мин.

41,6%

26,0%

0,8%

□ <1 часа

□ 3-4 часа

9,6%

□ 1 -2 часа

□ 4-5 часов

10,8%

□ 2-3 часа

□ >5 часов

Рисунок 14. Время консервации при родственной трансплантации почки.

В 28 случаях (11,2%) время консервации почечного трансплантата не превысило одного часа, наибольшее количество наблюдений - 104 (41,6%) соответствовало срокам ишемии от одного до двух часов. Сроки консервации от 2-х до 3-х часов зафиксированы при выполнении 65 операций, от 3-х до 4-х - в 27 случаях, от 4-х до 5-ти - в 24-х, более 5 часов - в 2-х наблюдениях (рисунок 14).

Отсутствие необходимости в проведении сеансов гемодиализа в течение первой недели после трансплантации, определяющее немедленную функцию трансплантата, было зафиксировано в 229 наблюдениях (91,6%). 20 трансплантатов (8,0%) имели отсроченную функцию. Один трансплантат был признан первично-нефункционирующим и был удален на 27-е сутки после трансплантации на фоне некупируемого криза отторжения и развития кортикального некроза. Причиной отсроченной функции трансплантата является острый канальцевый некроз (ОКН) с или без острого отторжения пересаженной почки.

Увеличение периода холодовой ишемии оказывает непосредственное влияние на частоту развития и тяжесть ОКН пересаженной почки и, соответственно, повышает долю трансплантатов, имеющих отсроченную функцию. Сокращение периода консервации почечного трансплантата обеспечивается параллельным выполнением нефрэктомии и трансплантации. Несмотря на минимальные по сравнению с трупной трансплантацией сроки ишемии, нами была доказана ее связь с развитием ОКН (рисунок 15).

р=0,028 ,

<2 часов 2-3 часа >3 часов Длительность ишемии

Рисунок 15. Риск развития ОКН в зависимости от сроков консервации трансплантата (ДИ 95%).

Оценка отдаленных результатов показала, что трех-, пяти- и семилетняя выживаемость трансплантатов, имевших сроки консервации менее 2-х часов, выше, чем у почек со сроками ишемии более 2-х часов, однако достоверных различий получено не было (р=0,34) (рисунок 16).

100% 95% 90% 85% 80% 75% 70%

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Время, мес

Рисунок 16. Выживаемость трансплантатов в зависимости от времени ишемии.

При 186 операциях была использована левая почка, что составило 74,4%, правосторонняя нефрэктомия выполнялась в 64 случаях, 25,6%. Степень относительного риска развития ОКН при использовании правой почки оказалась существенно выше (рисунок 17).

и левая почка правая почка

Рисунок 17. Риск развития ОКН при использовании правой почки (ДИ 95%).

Роль других факторов, способных повлиять на развитие ОКН, представлена в таблице 12.

Таблица 12.

Значения относительного риска влияния отдельных факторов на возникновение ОКН трансплантата

Фактор_ОР (95% ДИ)_г_р

Правая почка 6,62 (2,57-16,74) 0,3 0,0001

Срок консервации > 2 часов 2,7 (1,08-6,71) 0,16 0,024

Срок консервации > 3 часов 3,6 (1,11-10,99) 0,2 0,028

Более одной почечной артерии 0,534 (0,17- 1,74) -0,67 0,3 АВО-неидентичность_0,719 (0,23-2,27) -0,04 0,574

Количество почечных артерий, неидентичность группы крови донора и реципиента не оказали влияния на частоту развития ОКН пересаженной почки.

Острое отторжение

В течение первых 3-х месяцев после трансплантации острое отторжение зафиксировано в 46 наблюдениях (18,4%). Большинство кризов было подтверждено морфологически (36 из 46, что составило 78,2%). Десять эпизодов острого отторжения диагностированы на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования (сокращение диуреза, повышение креатинина сыворотки, снижение кровотока и повышение периферического сопротивления при доплеровском мониторировании и др.).

Анализ факторов, способных оказать влияние на развитие острого отторжения продемонстрировал его тесную связь с наличием ОКН (р=0,001; 95% ДИ) (рисунок 18), назначением индукционной терапии анти-С025+ антителами (р=0,006) и назначением азатиоприна в составе стартовой иммуносупрессивной терапии (р=0,007).

и нет ОКН ОКН

Рисунок 18. Распределение эпизодов острого отторжения в зависимости от наличия ОКН (р=0,0001).

Влияние некоторых факторов, способных коррелировать с развитием отторжения, представлено в таблице 13.

Таблица 13

Значения относительного риска влияния отдельных факторов на возникновение острого отторжения трансплантата

Фактор ОР (95% ДИ) г Р

ОКН 7,2 (2,89-18,18) 0,3 0,0001

АВО-неидентичность 0,949 (0,341-2,645) -0,006 0,9

Срок консервации > 3 часов 0,583 (0,245-1,388) -0,078 0,2

Титр предсуществующих антител более 20% 3,01 (0,871-10,407) 0,129 0,07

Применение азатиоприна 0,164 (0,038-0,712) -1,93 0,007

Применение апти-С025+ антител 3,294(1,358-7,988) 0,194 0,006

Предварительная супрессия 0,984 (0,481-2,011) -0,003 0,9

Хирургические осложнения у реципиентов

У семи реципиентов (2,8%) в ближайшие сутки после трансплантации была проведена ревизия операционной раны в связи с развившимся острым кровотечением. У одного пациента повторное оперативное вмешательство было связано с возникшим кровотечением после выполнения диагностической пункционной биопсии. Осложнения со стороны мочевыводящей системы были зафиксированы у 13 (5,2%) реципиентов. У пяти пациентов проведены повторные операции в ближайшие сроки после трансплантации в связи с несостоятельностью уретероцистоанастомоза. Некроз дистального отдела мочеточника в течение первого месяца после операции зафиксирован у шести больных. Одной из мер профилактики последнего осложнения следует считать оставление максимально короткого мочеточника. Хирургические осложнения у реципиентов представлены в таблице 14.

Таблица 14

Хирургические осложнения у реципиентов почечного трансплантата

Осложнения Количество %

Кровотечение 7 2,8

Подкожная гематома/серома 22 8,8

Гематома в ложе трансплантата 16 6,4

Поверхностное инфицирование раны 14 5,6

Глубокое инфицирование раны 5 2,0

Интраоперационный тромбоз почечной артерии 1 0,4

Интраоперационное реанастомозирование 2 0,8

почечных артерий

Некроз мочеточника 6 2,4

Несостоятельность уретероцистоанастомоза 5 2,0

Стриктура уретероцистоанастомоза 2 0,8

Формирование лимфоцеле 7 2,8

Послеоперационная грыжа 1 0,4

Всего повторных операций 27 10,8

Выживаемость трансплантатов и реципиентов

За время исследования утрачен 21 трансплантат, что составило 8,4%. Один трансплантат был отнесен к первично-нефункционирующим. Хроническая трансплантационная нефропатия (ХТН) привела к потере функции 16 пересаженных почек, что составило 76,2% от всех потерь. Из 16-ти трансплантатов, утраченных вследствие хронической трансплантационной нефропатии, в 11 случаях было зафиксировано несоблюдение режимов терапии. Причины потерь трансплантатов перечислены в таблице 15.

Таблица 15

Причины утраты функции трансплантата

Причина

Число случаев, % от потерь

Сверхострое отторжение Аррозивное кровотечение Саркома Капоши, отмена супрессии ПНФТ ХТН

2 (9,52%) 1 (4,76%) 1 (4,76%) 1 (4,76%) 16 (76,2%)

Всего

21 (100%)

Годичная выживаемость трансплантатов по Kaplan-Meier составила 97,6%, 3-х, 5-ти и 7-ми летняя выживаемость - 91,3%, 86,7% и 79,8%, соответственно (рисунок 19).

100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% 78% 76%

,^97.6%

91,3%

4 86,7%

79,8%

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Время, мес

Рисунок 19. Актуариальная выживаемость трансплантатов, полученных от родственных доноров.

За период выполнения работы погибли 13 (5,2%) пациентов. Причины и сроки летальных исходов представлены в таблице 16.

Таблица 16

Причины летальных исходов реципиентов

Причина смерти

Число случаев, срок после операции

ЦМВ-пневмония

Автокатастрофа

Суицид

Кровотечение из желудочно-

кишечного тракта

Фульминантный гепатит

Сепсис, печеночная недостаточность

ТЭЛА

ОНМК

Миеломная болезнь, химиотерапия Легочный нокардиоз

Отек мозга_

Всего

3 (3, 5 и 28 мес) 1 (36 мес) 1 (4 мес)

1 (12 мес)

1 (8 мес) 1 (1 мес) 1 (15 мес) 1 (14 мес) 1 (8 мес) 1 (10 мес) 1 (4 дня) 13

Смерть одного 13-летнего пациента наступила на фоне отсроченной функции пересаженной почки через 4 суток после трансплантации. Причиной гибели больного оказался отек головного мозга, вероятно, как исход синдрома нарушенного равновесия. Выживаемость реципиентов представлена на рисунке 20.

100%

99%

98%

97%

96%

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Время, мес

Рисунок 20. Актуариальная выживаемость реципиентов.

Одно-, трех- пяти- и семилетняя выживаемость реципиентов составила 99,6%, 97,8%, 96,7% и 96,7%, соответственно. Нами не было обнаружено различий в выживаемости трансплантатов, полученных от родственных доноров, в зависимости от таких признаков, как возраст и пол донора и реципиента, наличие отсроченной функции, перенесенного отторжения, назначения базовой, а также индукционной терапии монолональными анти-

99,6%

■«VrYrV.TVw Q'ftV

97,8%

фГЛХГГГГтПГ

96,7% 96,7%

СЭ25+ антителами, использования правой или левой почки и количества почечных артерий.

Немедленное восстановление функции пересаженной почки в большинстве случаев и низкая частота развития кризов отторжения, помимо лучших непосредственных результатов, позволяет прогнозировать высокую выживаемость трансплантатов и реципиентов и в более отдаленном периоде. Значение периода полужизни (периода функционирования 50% трансплантатов из всех почек, переживших 1 год), рассчитанного по регрессии Weibull, составило 15,9 лет.

Одним из главных преимуществ использования родственных доноров почки является высокий показатель выживаемости трансплантатов. Во многом это обеспечивается коротким периодом ишемии, наличием высокого индекса гистосовместимости, а также возможностью проведения операции ряду пациентов на додиализном этапе или в течение первых месяцев лечения. Однако максимальный вклад в успех родственной трансплантации обеспечивается качеством трансплантируемой почки. Это связано с тем, что состояние донора, принятого к оперативному вмешательству, максимально приближено к понятию «абсолютно здоров», а интраоперационно, на фоне стабильной гемодинамики, исключены острые ишемические повреждения трансплантата.

Интенсивное развитие пересадки почки от ЖРД на фоне крайне малого количества трупных трансплантаций привело к тому, что в последние 6 лет доля таких операций составляет от 50% до 60% от общего количества проводимых в институте трансплантаций почки (рисунок 21).

«я 5

х

80-1 706050403020-ю-0-

□ ЖРД

] Трупный донор

53

13

51

15

53

19

41

24

39

а

38

37

# # # # ^ # # # #

Рисунок 21. Количество трансплантаций почки от ЖРД и трупного доноров.

выводы

]. В современных условиях сохраняющегося дефицита трупных донорских органов трансплантация почки от живого родственного донора является перспективным альтернативным методом заместительной почечной терапии, обладающим такими преимуществами как возможность решения проблемы дефицита органов, плановый характер операции, отсутствие длительного периода ожидания донорского органа, возможность выполнения трансплантации до начала заместительной терапии, более предсказуемая и устойчивая ранняя функция трансплантата.

2. Обследование потенциального донора по разработанному алгоритму, включающему индивидуальное изучение физического и психического здоровья, исключает выполнение нефрэктомии при наличии прогнозируемых факторов риска ранних и отдаленных осложнений в 28,4% наблюдений. Абсолютными противопоказаниями к прижизненному донорству почки являются: установленный диагноз гипертонической болезни и сниженная функция почек (СКФ<80 мл/мин).

3. Использование спиральной компьютерной томографии на заключительном этапе обследования потенциального донора позволяет с максимальной точностью определить особенности кровоснабжения почек, а также наличие их патологии. У 16,8% обследованных доноров обнаружены варианты кровоснабжения, урологические аномалии, которые следует учитывать при выполнении нефрэктомии.

4. Выполнение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включая предварительные или симультанные оперативные вмешательства у доноров почки с выявленной экстраренальной патологией (53%), расширяет пул живых родственных доноров почки.

5. Передний забрюшинный доступ с использованием минимально инвазивной техники при выполнении нефрэктомии у донора сокращает время операции и ее травматичность, обеспечивает оптимальную экспозицию для мобилизации сосудов почки, является важной мерой профилактики периоперациониых осложнений.

6. Всестороннее обследование донора и проведение профилактических мер с целью предотвращения возможных осложнений операции и ближайшего послеоперационного периода позволяет отнести нефрэктомию у живого родственного донора к безопасным оперативным вмешательствам. Частота хирургических осложнений, потребовавших повторных вмешательств, составила 0,8%.

7. Результаты длительного (до 6 лет) наблюдения за донорами свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния нефрэктомии на почечную функцию, уровень артериальной гипертензии и качество жизни доноров почки.

8. Рациональное использование трансплантатов, имеющих множественное кровоснабжение (14%) и/или аномалии развития (2,8%), позволяет увеличить количество операций при удовлетворительных результатах. Экстракорпоральная и/или интраоперационная сосудистая реконструкция почечных артерий не оказывает отрицательного влияния на начальную функцию почечного трансплантата.

9. Ишемические-реперфузионные повреждения являются фактором риска развития отсроченной функции почечного трансплантата, наблюдающейся у 8% реципиентов. Сокращение сроков консервации при использовании правила «параллельного» выполнения операций у донора и реципиента позволяет минимизировать частоту отсроченной функции пересаженной почки. Консервация, не превышающая 2 часа, снижает риск отсроченной функции трансплантата в 2,7 и 3,6 раза по сравнению с периодами ишемии более 2 и 3 часов, соответственно.

10. Полученные непосредственные и отдаленные результаты родственных трансплантаций почки на фоне доказанной безопасности для жизни и здоровья донора продемонстрировали преимущества данного метода в оказании помощи больным с терминальным поражением почек. Выживаемость трансплантатов, полученных от живых родственных доноров через 1 год составила 97,6%, через 5 лет - 86,7%, выживаемость реципиентов - 99,6% и 96,7%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение родственной трансплантации почки с учетом всех ее преимуществ рекомендуется выполнять на додиализном этапе. При наличии пациента со снижением функции почек и СКФ ниже 20 мл/мин, следует рассмотреть вопрос о возможности трансплантации от ЖРД.

2. Использование предложенного алгоритма обследования ЖРД почки позволяет провести комплексную всестороннюю объективизацию клинического статуса потенциального донора, обнаружить наличие абсолютных и относительных противопоказаний, принять правильное решение о возможности и целесообразности выполнения операции.

3. При выявлении потенциальной пары «донор-реципиент» и определении медицинских показаний к трансплантации почки, предварительное (скрининговое) обследование донора следует проводить на догоспитальном этапе.

4. При выявлении сопутствующей патологии, относящейся к разряду относительных противопоказаний к выполнению нефрэктомии у ЖРД, следует провести необходимый комплекс лечебных мероприятий, включая оперативные. После проведения контрольного обследования возможно повторное рассмотрение вопроса об операции.

5. На заключительном этапе обследования донора почки обязательным является определение особенностей кровоснабжения почек для

окончательного выбора стороны нефрэктомии, а также безопасности проведения операции.

6. Для определения количества почечных артерий и вен у ЖРД почки, а также характера их деления, предпочтительно использование СКТ как наименее инвазивного и наиболее информативного метода обследования. При отсутствии возможности проведения СКТ рекомендовано проведение аортографии с селективной почечной артериографией.

7. Необходимо проведение комплекса профилактических мер, обеспечивающих безопасность проведения операций на доноре и реципиенте. Стандартный набор мероприятий должен включать эффективную антибактериальную, противоязвенную терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений.

8. Целесообразно обеспечить условия для одновременного проведения операций на доноре и реципиенте.

9. Для выполнения всех этапов нефрэктомии и собственно трансплантации почки требуется использование прецизионной техники, необходимой для получения полноценного трансплантата и обеспечения его функционирования.

10. Применение механических ретракторов различных конструкций создают оптимальные и безопасные условия при выполнении операций на доноре и реципиенте, уменьшают продолжительность нефрэктомии и трансплантации, сокращают количество участников операций.

11. Необходимо контролировать состояние и основные показатели здоровья донора почки на всем протяжении послеоперационного периода.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ильинский И.М., Шаршаткин A.B., Тырин В.В., Арутюнян С.М., Слепцов В.И. Юкстамедуллярное шунтирование и вторичный тромбоз вены аллотрансплантированной почки (клиническое наблюдение). Трансплантология и искусственные органы. №2-3 - 1998. С. 10-11.

2. Шаршаткин A.B., Цветков Д.В., Балакирев Э.М., Абраменков С.П. Острый канальцевый некроз почечного трансплантата: влияние на отдаленные результаты и пути профилактики. Трансплантология и искусственные органы. №4 - 1998. С. 45-46.

3. Мойсюк Я.Г., Ильин А.П., Шаршаткин A.B. и соавт. Трансплантация родственной почки как один из методов заместительной терапии у больных с терминальной стадией ХПН. Материалы теоретической и практической медицины. Тезисы XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - 2000. С. 496-498.

4. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин A.B., Беляев А.Ю., Корсакова Т.В. Трансплантация почки от живого родственного донора. Нефрология и диализ. Т.3.№3 -2001. С. 328-334.

5. Мойскж Я.Г., Беляев А.Ю., Шаршаткин A.B., Иноземцев A.C. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: современные тенденции. Нефрология и диализ. Т.4.№1 -2002. С. 14-24.

6. Шаршаткин A.B., Аристов А.И., Мойсюк Я.Г. Трансплантация почки от живого родственного донора. Перспективы. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №3 - 2002. С. 43.

7. Шаршаткин A.B., Аристов А.И. Выбор донора и почки для нефрэктомии при родственной трансплантации. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №3 - 2002. С. 72.

8. Шаршаткин A.B., Мойсюк Я.Г., Аристов А.И., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Корчилава М.А., Муромцева И.Б., Кандидова И.Е., Беляев А.Ю. Опыт 60 родственных трансплантаций почки. Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов». - М. - 2003. С. 36-38.

9. Аристов А.И., Шаршаткин A.B., Мойсюк Я.Г. Отбор доноров для родственной трансплантации почки: причины отказа. Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов». - М. - 2003. С. 38-40.

10. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин A.B., Аристов А.И., Хаялиева Т.В. Опыт 100 трансплантаций почки от живых родственных доноров. Операционная медсестра. №5 - 2003. С. 37-44.

11. Шаршаткин A.B., Аристов А.И., Иноземцев A.C., Платонов B.C., Мойсюк Я.Г. Варианты сосудистых анастомозов при трансплантации почки от живого донора. Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». - М. - 2004. С. 154-155.

12. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин A.B., Аристов А.И., Абрамова H.H., Иноземцев A.C., Платонов B.C. Радиологическое обследование доноров и варианты сосудистых анастомозов при родственной трансплантации почки. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Проблемы трансплантологии». №7 - 2004. С. 103-110.

13. Магилевец В.М., Шепелюк А.Н., Морев Э.К., Шаршаткин A.B. Принципы и особенности анестезиологического обеспечения трансплантации донорской почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №4 - 2004. С. 41-49.

14. Абрамова H.H., Охорзина H.A., Шаршаткин A.B., Тарабарко Н.В. Магнито-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография в обследовании доноров при трансплантации почки от живого родственного донора. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №1 -2005. С. 7-12.

15. Васильев А.И., Николаев A.B., Николаев Г.Н., Петров И.И., Попова Е.П., Шаршаткин A.B., Тырин В.В. Трансплантация родственной почки в республике Саха (Якутия). Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов». Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 54-55.

16. Ермоленко А.Е., Шаршаткнн A.B., Аристов А.И. Методика и роль динамической ангиосцинтиграфии почек (ДАП) в обследовании потенциальных живых доноров. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов». Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 70-71.

17. Шаршаткнн A.B., Аристов А.И., Пулькова Н.В., Азаренкова О.В., Порчхидзе З.А., Платонов B.C., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Мойсюк Я.Г. Трансплантация почки от живого донора. Современные возможности, результаты и перспективы. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 112-113.

18. Мойсюк Я.Г., Шаршаткнн A.B., Аристов А.И., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Порчхидзе З.А. Нефрэктомия при трансплантации почки от живого донора. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 90-91.

19. Абрамова H.H., Охорзина H.A., Шаршаткнн A.B., Аристов А.И. Магнито-резонансная томография и ангиография при обследовании живых доноров почки. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» Москва, 14-15 апреля 2005 г. С. 29-31.

20. Шумаков В.И., Шаршаткнн A.B., Порчхидзе З.А., Мойсюк Я.Г. Результаты 150 трансплантаций почки от живого родственного донора: шестилетний опыт. Тезисы VII Международного Евроазиатского Конгресса Хирургов и Гастроэнтерологов (Тбилиси 2005)

21. Шумаков В.И., Шаршаткнн A.B., Азаренкова О.В., Порчхидзе З.А., Томилина H.A., Мойсюк Я.Г. Пересадка почки от живого донора -актуальное направление современной трансплантологии. Вестник хирургии Казахстана. №3 (03) - 2005. С. 179.

22. Азаренкова О.В., Шаршаткнн A.B., Пулькова Н.В., Мойсюк Я.Г. Факторы, предопределяющие начальную функцию почечного трансплантата от живого родственного донора. Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 35-летию службы заместительной почечной терапии в Московской области. Альманах клинической медицины. T.YIII(4) - 2005. С. 7-10.

23. Пулькова Н.В., Азаренкова О.В, Шаршаткнн A.B., Мойсюк Я.Г. Анализ факторов, влияющих на продолжительность оптимальной функции трансплантата, по результатам 124 аллотрансплантаций почки от живых родственных доноров. Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 35-летию службы заместительной почечной терапии в Московской области. Альманах клинической медицины. T.VIII(4) -2005. С. 83-90.

24. Пулькова Н.В., Азаренкова О.В., Шаршаткнн A.B. Предикторы хронической трансплантационной нефропатии по результатам 124 АТП от живых родственных доноров. Нефрология и диализ. Т.7.№3. - 2005. С. 315.

25. Шаршаткнн A.B., Мойсюк Я.Г. Пересадка почки от живого донора -перспективный вид заместительной почечной терапии. Нефрология и диализ. Т.7.№3. -2005. С. 318.

26. Мойсюк Я.Г., Шаршаткнн A.B., Порчхидзе З.А., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю. Семилетний опыт трансплантации почки от живого донора. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №3. -2005. С. 26-27.

27. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Шаршаткнн A.B. Состояние трансплантологии в Российской Федерации. Материалы IY международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века», Испания, Бенидорм. -2005. С. 22.

28. Шаршаткнн A.B., Платонов B.C., Порчхидзе З.А., Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г. Значение трансплантации почки от родственного донора в условиях современного кризиса органного донорства. Материалы городской научно-практической конференции «Органное донорство». -М. - 2006. С. 22-25.

29. Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г., Шаршаткнн A.B. Преддиализная трансплантация почки, как возможная альтернатива другим методам заместительной почечной терапии на начальном этапе терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Нижегородский медицинский журнал. - 2006. С. 38-39.

30. Шаршаткнн A.B., Абрамова H.H., Мойсюк Я.Г. К вопросу о возможности использования для трансплантации почки, имеющей аномалию развития. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №2. - 2006. С. 24-26.

31. Шаршаткнн A.B. Использование живых родственных доноров -реальный выход из современного положения. Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-ти летию пересадки почки в Республике Башкортостан. Уфа. - 2006. С. 37-44.

32. Шаршаткнн A.B., Мойсюк Я.Г., Шумаков В.И. Итоги интенсивного развития программы родственной трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №4. - 2006. С. 36-44.

33. Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г., Шаршаткнн A.B., Корчилава М.А.. Анализ неблагоприятных исходов при родственной трансплантации почки. Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов» М. -2007. С. 113-114.

34. Порчхидзе З.А., Шаршаткнн A.B., Мойсюк Я.Г. Опыт мониторинга показателей качества жизни 200 живых родственных доноров почки на разных сроках после нефрэктомии. Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов» М. - 2007. С. 171-172.

35. Мойсюк Я.Г., Шаршаткнн A.B., Платонов B.C., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Порчхидзе З.А., Азаренкова О.В. Оптимизация хирургических методов подготовки реципиентов к родственной

пересадке почки. Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов» М. - 2007. С. 158-159.

36. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин A.B., Платонов B.C., Илжанов М.И., Порчхидзе З.А. Хирургические аспекты трансплантации правой почки от живого донора. Тезисы конференции «Клиническая трансплантация органов» М,- 2007. С. 160-161.

37. Шаршаткин A.B., Мойсюк Я.Г., Тарабарко Н.В., Плешкова Е.В.Эффективность и переносимость микофеноловой кислоты в кишечно-растворимой оболочке у de novo реципиентов почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №4 (36) - 2007. С. 15-21.

38. Шаршаткин A.B. Результаты трансплантации почек от живого донора, имеющих множественные артерии. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №1 (39) - 2008. С. 23-25.

39. Шаршаткин A.B. Варианты сосудистых анастомозов при родственной трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №1 (39) - 2008. С. 26-30.

40. Азаренкова О.В., Шаршаткин A.B., Мойсюк Я.Г. Выживаемость и факторы, влияющие на результаты трансплантации почки от живых родственных доноров. Медицинский альманах. Спецвыпуск. Высокие технологии в медицине. Май, 2008. С. 33-34.

41. Шаршаткин A.B., Азаренкова О.В., Мойсюк Я.Г. Анализ отдаленных результатов трансплантации почки от живого родственного донора. Медицинский альманах. Спецвыпуск. Высокие технологии в медицине. Май, 2008. С. 34-36.

42. Абрамова H.H., Муслимов Р.Ш., Шаршаткин A.B., Мойсюк Я.Г. Магнитно-резонансная томография и мультиспиральная компьютерная томография в трансплантологии. Материалы научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века...» Санкт-Петербург. 8-10 октября 2008 г. С. 59-60.

43. Азаренкова О.В., Шаршаткин A.B., Милосердое И.А., Квадратова Н.Г., Мойсюк Я.Г. Иммуносупрессивная терапия при родственной трансплантации почки. Материалы IY Всероссийского съезда трансплантологов. М. - 2008. С. 99-100.

44. Платонов B.C., Азаренкова О.В., Милосердов И.А., Илжанов М.И., Илжанова Н.Ю., Шаршаткин A.B., Мойсюк Я.Г. Результаты трансплантации почки в зависимости от источника получения донорских органов. М. - 2008. Материалы IY Всероссийского съезда трансплантологов. С. 140-141.

45. Шаршаткин A.B. Итоги 10-ти летнего опыта трансплантации почки от живого родственного донора. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №5 (43) - 2009. С. 52-55.

46. Порчхидзе З.А., Шаршаткин A.B., Азаренкова О.В., Платонов B.C., Сайдулаев Д.А., Мойсюк Я.Г. Отдаленные риски нефрэктомии и оценка качества жизни родственных доноров почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №5 (43) -2009. С. 46-51.

47. Платонов B.C., Азаренкова О.В., Шаршаткин А.В., Порчхидзе З.А., Соломина Ю.А., Милосердов И.А., Мойсюк Я.Г. Результаты трансплантации почки в зависимости от источника получения донорского органа. Вестник трансплантологии и искусственных органов. №5 (43)-2009. С. 56-63.

48. Yan G. Moisiuk, Alexei V. Sharshatkin, Zaza A. Porchchidze, Olga V. Azarenkova, Igor A. Miloserdov. Living-related kidney transplantation the preffered solution for organ shortage in Russia. Transplant Int. 2007. vol. 20. Suppl. 2. P.201.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - аортография

ДАП-динамическая ангиосцинтиграфия почек

ЖД - живой донор

ЖРД - живой родственный донор

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИМТ - индекс массы тела

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОКН - острый канальцевый некроз

САД - систолическое артериальное давление

СКТ - спиральная компьютерная томография

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

Актуальность проблемы

По сравнению с трансплантацией других органов, такое направление как трансплантация почки имеет более чем полувековую историю. За этот период накоплен колоссальный опыт, касающийся модернизации хирургической техники, консервации органов, совершенствования и оптимизации протоколов иммуносупрессии, а также послеоперационного ведения пациентов. Уже к концу 90-х годов были достигнуты современные показатели выживаемости почечных трансплантатов и реципиентов. Успехи трансплантации почки, тем не менее, привели к тому, что «листы ожидания» на операцию ежегодно неуклонно растут во всем мире [Norman D.J., 2005; Delmonico F.L., 2008].

Одновременно с этим не было отмечено существенного сопутствующего увеличения пула традиционных трупных доноров. Например, в США в 2005 г. в «листе ожидания» на трансплантацию почки состояло 62889 пациентов, в то время как за 2004 г. было выполнено 16004 трансплантации [UNOS Data, 2005]. Более того, в ряде стран отмечается снижение показателей смертности, связанной с дорожными происшествиями и другими несчастными случаями [New В., Soloman М. с соавт, 1994]. По данным экспертов, предполагаемое количество пациентов, ожидающих трансплантацию, к 2010 году в США составит 100000, а среднее время ожидания достигнет 10 лет [Gaston R.S., 2001; Matas A.J., 2003]. По мнению Wolfe R.A. с соавт., 1999, в Германии среднее время ожидания трупного почечного трансплантата достигает 6-7 лет. Подобная ситуация складывается в большинстве развитых стран.

Помимо низких показателей, определяющих качество жизни (КЖ), I пациенты на заместительной диализной терапии имеют значительно меньшую прогнозируемую продолжительность жизни. Так, пациенты, получающие гемодиализ в возрасте 40-59 лет, живут в среднем на 11 лет меньше по сравнению с теми, кому выполнена трансплантация. Для больных, находящихся в возрастной группе 20-39 лет эта разница составляет уже 17 лет [Medin С. с соавт., 2000]. Таким образом, ключевой проблемой современной клинической трансплантации следует считать прогрессирующий дефицит донорских органов. Это привело к тому, что с целью увеличения количества проводимых операций в последнее время повсеместно наблюдается тенденция к развитию прижизненного донорства [Delmonico F.L., Dew М.А., 2007; Manauis M.N. с соавт., 2008].

Наряду с возможностью частичного решения проблемы дефицита трупных органов, к основным преимуществам трансплантации от живых доноров (ЖД) следует отнести лучшие показатели выживаемости реципиентов и трансплантатов как в ближайшие, так и отдаленные сроки, более предсказуемую и устойчивую функцию пересаженной почки, а также отсутствие длительного периода ожидания с возможностью выполнения трансплантации до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ). Известно, что период полужизни трупного почечного трансплантата составляет по данным различных авторов от 8-10 до 10-14 лет в зависимости от степени совместимости и качества органа. Для почек, полученных от живых родственных доноров (ЖРД), этот показатель равен 17 годам при совпадении по одному гаплотипу и превосходит 30 лет в случае идентичности донора и реципиента по главному антигенному комплексу гистосовместимости (IiLA) [Terasaki P.I., Cecka J.M., 1995.]. Результаты использования трансплантатов, полученных от генетически несвязанных доноров, также намного лучше результатов трупной трансплантации, несмотря на большее количество несовпадений по системе HLA [Danovitch G.M., 2005].

Хорошо известно отрицательное влияние длительного времени пребывания на диализе не только на продолжительность жизни больных, но и на отдаленные результаты трансплантации почки. Анализируя 10-летнюю выживаемость трупных трансплантатов у 2405 реципиентов, H.U.Meier-Kriesche показал, что у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом до трансплантации менее 6 месяцев, этот показатель составил 69%. В то же время у больных, получавших лечение диализом более 2-х лет, выживаемость почек равнялась 39% [Meier-Kriesche H.U., Kaplan В., 2002].

Несмотря на проблему постоянно возрастающего дефицита трупных органов, отношение к использованию ЖД в мире неоднозначно. Например, в Великобритании и Ирландии доля пациентов, имеющих почечный трансплантат от ЖД, составляет 5-10 % от общего количества реципиентов по сравнению с почти 30% в Соединенных Штатах [Cecka J.M., 2005] и 45 % в Норвегии. Уже более 15 лет назад в Норвегии проживало более 1400 пациентов, получивших почку от ЖД, при этом каждый третий норвежец знал или слышал о человеке, который отдал свою почку для трансплантации или стал реципиентом [Albrechtsen D. с соавт, 1992]. В Испании, где проблема пересадки органов является частью государственной программы, ожидание трупного трансплантата занимает не более года. Это объясняет использование ЖД не более чем в 5% от общего количества трансплантаций почки.

В нашей стране первая трансплантация почки от живого родственного донора (ЖРД) была выполнена академиком Петровским Б.В. 15 апреля 1965 года. С конца 70-х до начала 90-х годов прошлого столетия немногим более 150 родственных трансплантаций почки было выполнено преимущественно в двух отечественных центрах [Горяйнов В.А., 1991; Полозов А.Б., 1993]. На фоне достаточного количества трупных трансплантаций, операции с использованием ЖРД носили скорее исследовательский характер, полученные результаты оставались не всегда удовлетворительными, и со временем интерес к данной теме угас.

В течение последних 15 лет количество пересадок трупных почек не только не увеличилось, что было отмечено в конце 80-х годов прошлого столетия, но и наметилась определенная тенденция к снижению числа подобных операций. Недостаточный уровень посмертного донорства органов в нашей стране, связанный с организационными и социальноэкономическими трудностями последних лет, заставили пересмотреть отношение к этой проблеме [Мойсюк Я.Г., 2001; Мойсюк Я.Г. с соавт., 2001]. В России, начиная с 1999 г., отмечен рост проводимых операций за счет родственных трансплантаций почки. Количество аллотрансплантаций трупной почки и трансплантаций от ЖРД в 2005 г. составило 2,1 и 0,7 на 1 млн. населения, соответственно [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2007].

В настоящее время в России на фоне возрастания количества больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), улучшения качества лечения современными методами заместительной почечной терапии проблема дефицита донорских органов приобрела драматический характер. Темпы роста потребности в проведении трансплантаций почки достигли общемировых значений и существенно опережают уровень реализации современных возможностей посмертного донорства.

Таким образом, в начале нынешнего столетия в России сложилась ситуация, когда на фоне возрастающей потребности в донорских органах, наиболее доступным способом оказания трансплантологической помощи больным с терминальной стадией ХПН представляется пересадка почки от ЖРД. Несмотря на то, что многолетний опыт выполнения трансплантации почки от ЖД насчитывает десятки тысяч наблюдений, ряд вопросов, связанных с использованием данного направления в России, остается дискутабельным: клинические аспекты селекции и подготовки потенциального донора, рациональное использование современных методов диагностики, совершенствование хирургической техники и профилактика возможных осложнений у донора и реципиента, оценка отдаленных результатов.

Все вышеперечисленные обстоятельства послужили поводом для выполнения данной работы.

Цель исследования: обоснование технологии родственной трансплантации почки как альтернативного метода заместительной почечной терапии с позиций безопасности донора и максимальной эффективности для реципиента.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать алгоритмы оценки пригодности донора и выбора почки для трансплантации. Сформулировать относительные и абсолютные противопоказания для прижизненного донорства почки.

2. Определить диагностическую ценность рентгенорадиологических методов обследования, направленных на выявление анатомо-физиологических особенностей почек потенциальных допоров.

3. Разработать активную тактику коррекции обнаруженных при обследовании доноров относительных противопоказаний к нефрэктомии.

4. Усовершенствовать хирургическую технику операции нефрэктомии у донора с позиций минимально инвазивной хирургии.

5. Изучить структуру и частоту хирургических осложнений у доноров почки, предложить активные меры их профилактики в периоперационном периоде.

6. Оценить отдаленную судьбу доноров.

7. Изучить возможность использования почечных трансплантатов, имеющих анатомические особенности. Определить прогностическую значимость наличия множественных сосудов и выполнения сосудистых реконструкций.

8. Определить факторы, влияющие на начальную функцию почечных трансплантатов, полученных от живых родственных доноров.

9. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты трансплантации почек, полученных от живых родственных доноров.

Научная новизна исследования

Проанализирован наибольший в России опыт трансплантации почки от ЖРД. На основании приобретенного опыта разработан алгоритм обследования родственного донора почки, базирующийся на собственных принципах оценки его пригодности к операции. Установлены факторы риска ранних и отдаленных осложнений с позиции физического и психического здоровья потенциального донора, определяющие принятие решения на этапе обследования. Доказана приоритетная роль спиральной компьютерной томографии (СКТ) в определении хирургической тактики изъятия почки и трансплантации. Предложен комплекс лечебно-диагностических мероприятий для потенциальных доноров с выявленной сопутствующей патологией, направленный на ее коррекцию с целью последующего безопасного выполнения нефрэктомии. Установлено, что расширение показаний к выполнению нефрэктомии у потенциального донора почки на основании разработанного алгоритма, является оправданным и не ухудшает результаты трансплантации. Разработаны методологические подходы оптимизации хирургической техники нефрэктомии у ЖРД, позволяющие осуществить безопасное проведение операции и получить анатомически и функционально полноценный трансплантат. Установлено, что параллельное выполнение нефрэктомии и трансплантации является ключевым моментом, влияющим на частоту развития отсроченной функции почечного трансплантата. Систематизированы характерные осложнения у доноров и реципиентов и разработаны методологические аспекты их профилактики, диагностики и коррекции. Изучена динамика основных показателей качества жизни донора в отдаленные сроки после нефрэктомии. Установлено, что уже через год после операции показатели физического и эмоционального функционирования не отличаются от соответствующих исходных значений. Продемонстрированы высокие показатели 1 и 5-летней выживаемости трансплантатов, полученных от ЖРД.

Практическая ценность исследования

Работа посвящена анализу уникального для России 10-летнего опыта трансплантации почки с использованием родственных доноров. Обоснованы целесообразность и безопасность проведения нефрэктомии у ЖРД при соблюдении сформулированных требований на этапе обследования, проведения оперативного вмешательства и ведения ближайшего послеоперационного периода. Рекомендовано использование механических ретракторов различных конструкций, обеспечивающих оптимальные и безопасные условия при выполнении операций на доноре и реципиенте, что сокращает продолжительность нефрэктомии и существенно снижает операционную травму. Детально представленная техника выполнения трансплантации почек, изъятых у ЖРД, включая ситуации наличия множественных артерий и других анатомических особенностей трансплантатов, позволяет выбрать оптимальную тактику, необходимую для нивелирования факторов, влияющих на начальную функцию пересаженной почки. Сформулирована значимость одновременного выполнения операций на доноре и реципиенте. Обоснована целесообразность отнесения родственной трансплантации почки к важной самостоятельной технологии в составе ЗПТ в условиях критического дефицита трупных донорских органов, позволяющей уже на современном этапе значительно увеличить количество трансплантаций почки. Разработанные методологические подходы могут быть воспроизведены в условиях многопрофильных хирургических стационаров на начальном этапе организации программы трансплантации почки.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Тщательное обследование потенциальных доноров почки с использованием индивидуального подхода к выявленным относительным противопоказаниям к операции, а также применение минимально инвазивной хирургической техники нефрэктомии, обеспечивает безопасность как периоперационного, так и отдаленного послеоперационного периодов.

2. Использование почечных трансплантатов, имеющих множественное кровоснабжение и варианты развития, не ухудшает результаты трансплантации.

3. Сокращение периода ишемии за счет параллельного выполнения операций на доноре и реципиенте снижает частоту отсроченной функции почечных трансплантатов, положительно сказывается на отдаленной выживаемости.

4. Разработанная технология родственной трансплантации почки позволяет успешно решать проблему дефицита трупных почек и обеспечивает лучшие результаты как в ближайшем, так и отдаленном периоде по сравнению с трупной трансплантацией.

5. Сформулирована новая концепция выбора вида ЗПТ на преддиализном этапе лечения ХПН, рассматривающая пересадку почки от ЖРД как приоритетный метод.

Связь с планом НИР ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий»

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», исходящий номер 676/12 от 02.04.08 г., номер государственной регистрации 0120.0 804127.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в отделении пересадки почки и печени ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», КБ №119 ФМБА, в центрах трансплантации Ульяновска, Уфы, Екатеринбурга, Якутска, Оренбурга, Новосибирска, Иркутска, Санкт-Петербурга, Воронежа, Хабаровска, Нижнего Новгорода, Самары, Белгорода,

Саратова. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедре «Трансплантология и искусственные органы» Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 19 в центральной рецензируемой печати.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских, всероссийских и республиканских научных конференциях и конгрессах, посвященных вопросам трансплантологии и заместительной почечной терапии в Москве, Уфе, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Алматы, международном конгрессе Европейского Общества по Трансплантации Органов в Праге, Чехия, а также совместной научно-практической конференции клинических и экспериментальных отделений и лабораторий ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», Москва, 16 февраля 2009 г.

выводы

1. В современных условиях сохраняющегося дефицита трупных донорских органов трансплантация почки от живого родственного донора является перспективным альтернативным методом заместительной почечной терапии, обладающим такими преимуществами как возможность решения проблемы дефицита органов, плановый характер операции, отсутствие длительного периода ожидания донорского органа, возможность выполнения трансплантации до начала заместительной терапии, более предсказуемая и устойчивая ранняя функция трансплантата.

2. Обследование потенциального донора по разработанному алгоритму, включающему индивидуальное изучение физического и психического здоровья, исключает выполнение нефрэктомии при наличии прогнозируемых факторов риска ранних и отдаленных осложнений в 28,4% наблюдений. Абсолютными противопоказаниями к прижизненному донорству почки являются: установленный диагноз гипертонической болезни и сниженная функция почек (СКФ<80 мл/мин).

3. Использование спиральной компьютерной томографии на заключительном этапе обследования потенциального донора позволяет с максимальной точностью определить особенности кровоснабжения почек, а также наличие их патологии. У 16,8% обследованных доноров обнаружены варианты кровоснабжения, урологические аномалии, которые следует учитывать при выполнении нефрэктомии.

4. Выполнение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включая предварительные или симультанные оперативные вмешательства у доноров почки с выявленной экстраренальной патологией (53%), расширяет пул живых родственных доноров почки.

5. Передний забрюшинный доступ с использованием минимально инвазивной техники при выполнении нефрэктомии у донора сокращает время операции и ее травматичность, обеспечивает оптимальную экспозицию для мобилизации сосудов почки, является важной мерой профилактики периоперационных осложнений.

6. Всестороннее обследование донора и проведение профилактических мер с целью предотвращения возможных осложнений операции и ближайшего послеоперационного периода позволяет отнести нефрэктомию у живого родственного донора к безопасным оперативным вмешательствам. Частота хирургических осложнений, потребовавших повторных вмешательств, составила 0,8%.

7. Результаты длительного (до 6 лет) наблюдения за донорами свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния нефрэктомии на почечную функцию, уровень артериальной гипертензии и качество жизни доноров почки.

8. Рациональное использование трансплантатов, имеющих множественное кровоснабжение (14%) и/или аномалии развития (2,8%), позволяет увеличить количество операций при удовлетворительных результатах. Экстракорпоральная и/или интраоперационная сосудистая реконструкция почечных артерий не оказывает отрицательного влияния на начальную функцию почечного трансплантата.

9. Ишемические-реперфузионные повреждения являются фактором риска развития отсроченной функции почечного трансплантата, наблюдающейся у 8% реципиентов. Сокращение сроков консервации при использовании правила «параллельного» выполнения операций у донора и реципиента позволяет минимизировать частоту отсроченной функции пересаженной почки. Консервация, не превышающая 2 часа, снижает риск отсроченной функции трансплантата в 2,7 и 3,6 раза по сравнению с периодами ишемии более 2 и 3 часов, соответственно.

10. Полученные непосредственные и отдаленные результаты родственных трансплантаций почки на фоне доказанной безопасности для жизни и здоровья донора продемонстрировали преимущества данного метода в оказании помощи больным с терминальным поражением почек. Выживаемость трансплантатов, полученных от живых родственных доноров через 1 год составила 97,6%, через 5 лет — 86,7%), выживаемость реципиентов - 99,6% и 96,7%), соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение родственной трансплантации почки с учетом всех ее преимуществ рекомендуется выполнять на додиализном этапе. При наличии пациента со снижением функции почек и СКФ ниже 20 мл/мин, следует рассмотреть вопрос о возможности трансплантации от ЖРД.

2. Использование предложенного алгоритма обследования ЖРД почки позволяет провести комплексную всестороннюю объективизацию клинического статуса потенциального донора, обнаружить наличие абсолютных и относительных противопоказаний, принять правильное решение о возможности и целесообразности выполнения операции.

3. При выявлении потенциальной пары «донор-реципиент» и определении медицинских показаний к трансплантации почки, предварительное (скрининговое) обследование донора следует проводить на догоспитальном этапе.

4. При выявлении сопутствующей патологии, относящейся к разряду относительных противопоказаний к выполнению нефрэктомии у ЖРД, следует провести необходимый комплекс лечебных мероприятий, включая оперативные. После проведения контрольного обследования возможно повторное рассмотрение вопроса об операции.

5. На заключительном этапе обследования донора почки обязательным является определение особенностей кровоснабжения почек для окончательного выбора стороны нефрэктомии, а также безопасности проведения операции.

6. Для определения количества почечных артерий и вен у ЖРД почки, а также характера их деления, предпочтительно использование СКТ как наименее инвазивного и наиболее информативного метода обследования. При отсутствии возможности проведения СКТ рекомендовано проведение аортографии с селективной почечной артериографией.

7. Необходимо проведение комплекса профилактических мер, обеспечивающих безопасность проведения операций на доноре и реципиенте. Стандартный набор мероприятий должен включать эффективную антибактериальную, противоязвенную терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений.

8. Целесообразно обеспечить условия для одновременного проведения операций на доноре и реципиенте.

9. Для выполнения всех этапов нефрэктомии и собственно трансплантации почки требуется использование прецизионной техники, необходимой для получения полноценного трансплантата и обеспечения его функционирования.

10. Применение механических ретракторов различных конструкций создают оптимальные и безопасные условия при выполнении операций на доноре и реципиенте, уменьшают продолжительность нефрэктомии и трансплантации, сокращают количество участников операций.

11. Необходимо контролировать состояние и основные показатели здоровья донора почки на всем протяжении послеоперационного периода.