Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Особенности афферентной реваскуляризации при родственной трансплантации правой доли печени

На правах рукописи

СМИРНОВ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ АФФЕРЕНТНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ РОДСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ 14 00 41 трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ 176771

Москва - 2007

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии им академика Б.В. Петровского РАМН, в отделении трансплантации печени

Научный руководитель-

Член-корр РАМН, профессор Научный консультант: Доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Московский Городской Центр трансплантации печени НИИ СП им Н В Склифосовского

Ю Р Камалов

С В Готье

А В Чжао

Доктор медицинских наук

М М Каабак

ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН Ведущее учреждение:

ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ

Защита состоится " 18 " декабря 2007 года в_часов на заседании Диссертационного

совета К 001 027 01 при ГУ Российском научном центре хирургии им академика Б В Петровского РАМН

Адрес 119992, Москва, Абрикосовский пер, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан

2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, Член-корр РАМН, профессор

А В Гавриленко

Актуальность проблемы Реваскуляризация печеночного трансплантата с адекватным восстановлением портального и артериального притоков крови имеет определяющее значение при трансплантации печени (Гальперин Э И и соавт 1976, Шумаков В И и соавт, 1981, Константинов Б А, Дземешкевич С J1 1993, Готье С В, Цирульникова О М, Филин А В и соавт 2000, Starzl ТЕ 1990, Langnas AN 1997, Marcos А 2003, Nakamura Т 2004,) Более чем 30-летний опыт работ в области трансплантации печени указывает на большое разнообразие используемых вариантов артериальной реваскуляризации В то же время восстановление портального кровотока при использовании трупного трансплантата представляется достаточно однотипным По данным зарубежных трансплантационных центров, у взрослых реципиентов, перенесших трансплантацию правой доли печени от живого родственного донора частота артериальных тромбозов колеблется в пределах 10 -15%, частота портальных тромбозов составляет 5% -10% Использование родственных (фрагментарных) трансплантатов и частности трансплантата правой доли печени по сравнению с трупной трансплантацией предусматривает специфические условия для реконструкции афферентного печеночного кровотока (Константинов Б А 1998, Готье С В и соавт 1999, Цирульникова О М 2004, Inomota Y 2000, Marcos А 2002, Nakamura Т 2004, DazziA 2005, Ма-tsuda Н 2006, Pawlowska J 2007) Известно, что для артериальной реконструкции трансплантата правой доли печени применяется долевая (левая или правая) печеночная артерия реципиента и одна или две артерии трансплантата, а для портальной реконструкции - долевая или долевые ветви воротной вены реципиента и одна или две ветви правой воротной ветвей трансплантата

Несмотря на наличие большого числа работ в области хирургической техники артериальной и портальной реконструкции трансплантата правой доли печени, полученного от живого родственного донора остаются спорными вопросы выбора уровня наложения анастомозов, полной или частичной реваскуляризации при наличии двух артерий трансплантата, а также путей адекватного восстановления портального притока при наличии двух отдельных портальных ветвей донорского фрагмента

Цель исследования оценка адекватности хирургической техники артериальной и портальной реваскуляризации трансплантата правой доли печени, получаемого от родственного донора Задачи исследования

1 Проанализировать накопленный в РНЦХ РАМН опыт артериальной и портальной реваскуляризации трансплантатов правой доли печени, полученных от родственных доноров

2 Разработать диагностический алгоритм определения вариантов артериального и портального кровоснабжения правой доли печени донора

3 Классифицировать варианты артериальной и портальной реконструкции в зависимости от анатомических особенностей реципиента и донорского фрагмента печени

4 Изучить особенности послеоперационной диагностики функции сосудистых анастомозов

5 Изучить непосредственные и отдаленные результаты родственной трансплантации правой доли печени в зависимости от варианта реваскуляризации донорского фрагмента

Научная новизна В работе впервые представлен анализ результатов предоперационного, ин-траоперационного обследования родственных доноров и потенциальных реципиентов, направленный на выяснение вариантов кровоснабжения печени у донора и реципиента с целью оптимизации хирургической тактики по реваскуляризации трансплантата правой доли печени Изучены особенности реваскуляризации портального и артериального притока к трансплантату правой доли печени с описанием сосудистой техники, как у донора, так и у реципиента. Изучены и проанализированы возможности ультразвукой диагностики по объективизации функции сформированных сосудистых анастомозов в рамках динамического комплексного клинико-инструментального обследования реципиентов в постгрансплантационном периоде Рассмотрены непосредственные и отдаленные результаты родственной трансплантации правой доли печени с учетом метода реваскуляризации донорского фрагмента

Определены комбинации анатомических вариантов кровоснабжения печени донора и реципиента, позволяющие выполнить реваскуляризацию трансплантатата правой доли печени во всех случаях Установлено, что ультразвуковые находки, свидетельствующие об отклонении доппле-ровской картины сосудов трансплантата правой доли печени от обычной, не означают обязательно нарушения функции сосудистых анастомозов, однако требуют анализа, объяснения и уточнения с помощью спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием или с помощью магнитно-резонансной томографии

Практическая ценность Работа является первым в стране исследованием, посвященным вопросам сосудистой реконструкции при родственной трансплантации правой доли печени и имеет практическое значение для хирургов-трансплантологов, осуществляющих трансплантацию печени

Созданный в процессе выполнения работы протокол обследования родственных доноров и реципиентов, позволил разработать диагностический алгоритм определения вариантов артериального и портального кровоснабжения трансплантата правой доли печени, классифицировать варианты артериальной и портальной реконструкции в зависимости от анатомических особенностей реципиента и донорского фрагмента печени Кроме того, в работе учтен и использован практический опыт применения комплексного ультразвукового исследования с применением, разработанных в лаборатории ультразвуковой диагностики ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского, критериев оценки состояния сформированных сосудистых анастомозов в различные сроки после операции

Применение в клинической практике ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского полученных результатов, позволяет избирать оптимальную хирургическую технику реваскуляризации трансплантата правой доли печени

Работа выполнена в отделении пересадки печени ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН на основании анализа 100 клинических наблюдений трансплантаций правой доли печени

Внедрение в практику Протокол обследования родственных доноров и реципиентов, алгоритм определения вариантов артериального и портального кровоснабжения трансплантата правой доли печени и на основании этого оптимальная хирургическая техника сосудистой реконструкции используются в практической работе отделения трансплантации печени ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН

Апробация Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на совместной научной конференции отдела пересадки органов, лаборатории ультразвуковой диагностики, отделение общей анестезиологии и реанимации 1 ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН (Москва, 2007), на научно-практической конференции «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 2007)

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 за рубежом, список которых приведен в автореферате

Объе.11 и структура диссертации Диссертация наложена на 123 страницах машинописного текста и содержит введение, 4 главы, включая обсуждение полученных результатов, а так же выводы, практические рекомендации и список изученной литературы, состоящий из 27 работы отечественных и 116 рабог зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 64 рисунками и 10 таблицами, а также дополнена 7 клиническими наблюдениями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования В основу настоящего исследования положен анализ 100 случаев родственной трансплантации правой доли печени, выполненной за период с ноября 1997 года по апрель 2006 года в ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН Среди оперированных реципиентов было 50 пациентов мужского пола и 50 пациентов женского пола в возрасте от 4 до 61 лет (среди 19,7 + 8,84 лет)

Среди них было 54 ребенка (32 мальчика и 22 девочки) в возрасте от 4 до 16 лет (средний возраст 11,9±2 63 года) и 46 взрослых (18 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 17 до 61 года (средний возраст 28,7±11,7 лет), смотри рис № 1

Рисунок № I. Распределение реципиентов по возрасту.

Ортотопическая трансплантация правой доли печени была выполнена 100 реципиентам по поводу различных тяжелых диффузных поражений печени, а также нерезектабельных ОЗП. Во всех случаях как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде всем реципиентам назначался стандартный протокол профилактики тромбоза сформированных портального и артериального анастомозов. Нозологические формы поражения печени представлены в таблице № 1 и рис. № 2.

Таблица № 1. Нозологические формы поражений печени

Нозологическая форма Число наблюдений (%)

1. ЦП* в исходе болезни Вильсона-Коновалова 38

2. ЦП в исходе первичного склерозирующего хо-лангита 14

3. ЦП вирусной этиологии 6

4. Первичный билиарный цирроз 5

5. ЦП в исходе болезни Байлера 3

6. ЦП в исходе болезни Кароли 6

7. ЦП в исходе билиарной гипоплазии 3

8. ЦП в исходе аутоиммунного гепатита 8

9. Вторичный билиарный цирроз 2

10. ЦП в исходе болезни Бадда-Киари 3

ЦП вследствие дефицита альфа-1 антитрипсина 4

12. Тотальная нодулярная гиперплазия печени 1

13. Гепатоцеллюлярная карцинома 2

14 ЦП смешанной этиологии 1

.15 ЦП неуточненной этиологии 4

Всего 100

5% 6% 14%

Болезнь Вильсоана-Коновалова а ПСХ*

ВГ*

ПБЦ*

■ Болезнь Байлера Болезнь Кароли

а Билиарная гипоплазия АГ*

■ ВБЦ*

11 Болезнь Бадда-Киари Дефицит альфа-трипсина

Рисунок № 2. Нозологические формы, поражения печени.

Наиболее частым показанием к трансплантации правой доли печени, как у детей, так и у взрослых, был цирроз в исходе болезни Вильсона-Коновалова.

Залогом успешной реконструкции портального и артериального притока к трансплантату правой доли печени явилось знание топографо-анатомических особенностей кровоснабжения печени, как у донора, так и у реципиента. Эти данные собирались на дооперационном этапе - при использовании методов диагностического изображения анатомических структур печени и ее кровоснабжения, включающих комплексное ультразвуковое исследование, спиральную компьютерную томографию с контрастированием, ангиографию. Необходимая информация поступала и интраоперационно - во время препарирования трубчатых элементов в воротах печени и соседних с ней анатомических структур (визуальная интраоперационная диагностика) как у донора, так и у реципиента.

Ультразвук с использованием доплеровского исследования в дооперационном периоде обеспечивало получение данных о строении воротной вены у донора (варианты бифуркации, трифур-кации и т.д.), а у реципиента позволяло выявить признаки тромбоза вен портальной системы, аномалии сосудов, кровонасбжающих печень, см. рис. № 3.

Рис. № 3. Ультразвуковая визуализация трифуркации воротной вены у донора в режиме серошкального реально-временного сканирования.

Ангиографическое исследование у донора выполнялось на начальных этапах развития программы родственной трансплантации часта печени Оно позволяло выяснить особенности артериального и портального кровоснабжения печени и удостовериться в отсутствии сосудистых аномалий несовместимых с последующей портальной, артериальной реконструкцией трансплантата правой доли печени (см рис № 11)

Данные комплексного ультразвукового исследования состояния паренхимы печени, ангиоар-хигекгоники вен воротной системы в большинстве случаев были исчерпывающими для того, чтобы не прибегать к применению анпюграфического исследования у реципиентов

С 2002 года с целью диагностической визуализации портального и артериального кровоснабжения печени и в частности исследования сосудистого притока к правой доле печени у родственного донора использовался метод спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением (см рис №19) Преимущества данного метода заключались в возможности одновременной оценки артериальной анатомии печени, измерения объема паренхимы и оценки морфологического состояния печени

Реконструкция афферентного кровоснабжения трансплантата правой доли печени. Хирургическая операция ОТП выполнялась с соблюдением основных этапов и методических принципов, подробно описанных в литературе (Staizl Т Е с соавт, 1963, Calne RJ, 1987, Wilhams JW, 1990

При выполнении сосудистых анастомозов во время артериальной реконструкции мы руководствовались следующими требованиями

1 Анастомозы должны были создаваться по возможности между естественными расширениями сосудов в области отхождения тех или иных артериальных ветвей Сближение сшиваемых сосудов должно было происходить только за счет естественной При артериальной реконструкции трансплантата правой доли печени случаев дефицита длины сшиваемых сосудов не выявлено

2 По линии швов сшиваемые сосуды должны были соприкасаться однородными слоями, то есть интима с интимой

3 Сосудистый шов не должен бьш приводить к изменению просвета сосуда и его деформации

4 При выполнении швов мы старались добиться равномерных стежков, как по шагу не более 1 мм, так и по расстоянию от края сосудов (не более 1 мм)

5 Калибр сосуда и свойства его стенки определяли выбор диаметра нити и иглы Для артериальной реконструкции мы использовали нерасеасывакяцийся шовный материал Prolen — 7/0

При формировании артериального анастомоза использовалась следующая хирургическая техника. участок выбранной дня анастомозирования артерии реципиента мобилизовывался на максимально возможную длину С целью удаления сгустков крови зажим на артерии реципиента пе-

риодически приоткрывали, просвет сосуда при этом промывали струей крови, а затем раствором гепарина из расчета 12.5 Ед/мл физиологического раствора. Непрерывный шов накпадывали по Каррелю - Морозовой создавался анастомоз (рис. № 4).

Рис. № 4. Сосудистый шов по Каррелю - Морозовой.

При отсутствии возможности использования естественных расширений артерий увеличение диаметра анастомоза достигают путем продольного рассечения стенок обеих артерий. При дефиците длины сшиваемых сосудов проводилась мобилизация печеночной артерии реципиента за счет перевязки и пересечения желудочпо-двенадцатиперстной артерии, см. рис. № 5.

11ри реконструкции портального притока к трансплантату использовалась мононить (Рго1еп № 6/0), а вкол иглы производился чаще, обычно через 1 — 1.5 мм, используя при этом оптическое увеличение. Во всех случаях при несовпадении диаметров анастомозируемых сосудов мы использовали методику, предложенную Т. 81агг1 и известную как «фактор роста» (рис. № 6, 7, 8). предусматривала возможность постепенного перехода от меньшего диаметра сосуда к большему или наоборот, так как при заполнении сосуда кровью последний расширялся равномерно вместе с наложенным анастомозом, что обеспечивалось запасом нити, равным примерно 0.75 мм диаметра сосуда.

Рис. № 5. Техника артериального анастомоза в случае несовпадения диаметров сшиваемых сосудов.

1- артерия трансплантата правой доли печени

2- бифуркация собственной печеночной арте-

рии реципиента. 3- желудочмо-двенадцатипсрстная артерия ре-

3 4

ципиепта

4- общая печеночная артерия реципиента

5- сформированная сосудистая площадка

6- культя желудочно-двенадцатиперстной ар-

терии реципиента

Рис. № 6. Схема - зарисовка фиксации анастомозируемых поверхностей воротной вены реципиента и трансплантата с помощью держалок I позиции 3 и 9 часов.

Рис. № 7. Схема - зарисовка формирования циркулярного шва задней стенки порто-портального анастомоза.

реципиента периодически приоткрывали, промывая просвет струей крови, а затем раствором гепарина (12.5 Ед гепарина на 1 мл физиологического раствора) до полного удаления тромбов. Далее создавался анастомоз за счет непрерывного (циркулярного) сосудистого шва по методике описанной Каррелем и Морозовой (см. рис. № 4). Длина вновь образованной воротной вены должна была быть оптимальной в избежания ее складывания или скручивания после зашивания брюшной полости. Это достигалось путем иссечения избытка культи воротной вены реципиента.

Мониторинг адекватности афферентной васкуляризации трансплантата в послеоперационном периоде осуществлялся с помощью комплексного ультразвукового исследования, которое включало в себя серошкальное сканирование (В-режим), цветовое допплеровское картирование скоростей и энергии кровотока вне и внутри трансплантата, спектральное доплеровское исследование.

В течение первой недели после операции ультразвуковое исследование проводились ежедневно, в течение второй недели через день, а затем один раз в неделю вплоть до выписки из стационара. При наличии показаний УЗ исследования проводились чаще, иногда несколько раз в день.

В качестве критериев, разработанных в лаборатории ультразвуковой диагностики ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, для оценки состояния сформированного артериального притока были использованы следующие признаки: 1) нормально функционирующий артериальный анастомоз:

1. Отчетливая визуализация артерии при цветном допплеровском исследовании печеночной артерии до, в области и после анастомоза, включая мелкие (субсегментарные) ветви, измерение диаметра печеночной артерии до, в области и после анастомоза (в режиме ЦДК);

2. Прямолинейность хода печеночной артерии, отсутствие выраженных изгибов и наличия видимых участков сужения или расширения (в режиме ЦДК);

3. Гемодинамические показатели в печеночной артерии: Умакс (см/с), Умин (см/с), V ср (см/с), РИ, ПИ, ВА (с), ОСК (мл/мин) - Умакс < 2,0 м/с; ВА < 0,08 с; РИ - >0,5-<0,7 (рис. № 9).

Рис. № 9. Ультразвуковая картина нормального артериального кровотока по трансплантату правой доли печени.

2) нормально функционирующий портальный приток:

1. Отчетливая визуализация при цветном допплеровском исследовании портальной вены до, в области и после анастомоза, включая мелкие (субсегментарные) ветви; отсутствие эхогенных масс в просвете внутрипеченочных портальных вен, измерение диаметра воротной вены соответственно до, в области и после анастомоза (в В-режиме и в режиме ЦЦК);

2. Прямолинейность хода воротной вены и отсутствие видимых участков сужения или расширения (в В-режиме и в режиме ЦДК) -отсутствие выраженных изгибов;

3. Направление кровотока в воротной вене и формы кровотока (монофазный, пульса-тивный, турбулентный) в режимах ЦДК и спектрального допплеровского исследования - гепатопетальное направление кровотока, турбулентная (в ранние сроки по-сгтрансплантационного периода) или монофазная форма допплеровской кривой;

4. Гемодинамические показатели в воротной вене: Умакс (см/с), Умин (см/с), V ср (см/с), РИ, ПИ, ВА (с), ОСК (мл/мин)-

Умакс <0,8 м/с. См. Рис. № 10 а, б.

а) б)

Рис. № 10 а, б. Спектральное допплеровское исследование портального анастомоза: а) турбулентная форма кровотока (в раннем посттрансплантационном периоде); б) монофазная форма кровотока (в позднем посттрансплантационном периоде).

Дополнительным косвенным ультразвуковым признаком афферентной реваскуляризации, была оценка полноценности кровотока в периферических отделах трансплантата правой доли печени (сосудистый рисунок):

- адекватная (при сканировании линейным датчиком с частотой 7-10 МГц в различных отделах трансплантата визуализируются мелкие ветви ПА, ПоВ и ПеВ);

- неадекватная (при сканировании линейным датчиком с частотой 7-10 МГц в различных отделах трансплантата отсутствует визуализация мелких ветвей ПА или ВВ или ПВ).

В случае компрометации сформированных сосудистых анастомозов трансплантата по данным ультразвукового исследования мы прибегали к выполнению спиральной компьютерной томографии.

Результаты исследования.

Вариант сосудистой реконструкции печеночного трансплантата зависел от анатомических особенностей кровоснабжения печени донора и реципиента.

В 96-и случаях (группа А - 96%) родственной трансплантации правой доли печени на донор-

ском этапе бьио подтверждено, что трансплантат кровоснабжапся одной артерией из системы чревного ствола (правая печеночная артерия), в 4-х случаях (группа Б - 4%) помимо правой печеночной артерии трансплантат кровоснабжала дополнительная ветвь из системы верхней брыжеечной артерии. Таким образом, в 4-х случаях трансплантат правой доли печени имел двойное артериальное кровоснабжение, что требовало применение нестандартных методик артериальной реконструкции.

Так в 1-м из представленных четырех случаев при кровоснабжении трансплантата правой доли печени правой печеночной артерией и ветвью верхней брыжеечной артерии (рис. № 11) с равноценными ангиографическими характеристиками, потребовалось выполнение артериальной реконструкции ex situ (рис. № 12,13).

Рис. № 11. Целиакомезентерико- грамма печени у донора Щ., 35 лет, и.б. № 467766. Ретроградное контрастирование печеночных артерий из системы верхней брыжеечной артерии. Кровоснабжение правой доли из бассейнов правой печеночной и верхней брыжеечной артерий (см. маркировку к рис. № 24).

Рис. № 12. Схема артериального кровоснабжения печени донора Щ., 35 лет, и.б. № 467766.

1 - правая печеночная артерия

2 — левая печеночная артерия

3 — верхняя брыжеечная артерия

4 - желудочно-двенадцатиперстная артерия

5 - ветвь верхней брыжеечной артерии, питающая правую долю печени.

Рис. № 13. Интраоперационный снимок, Щ., 35 лет, и.б. № 467766.

Правая печеночная артерия донора указана черной стрелкой (видна культя пузырной артерии), ветвь верхней брыжеечной артерии, питающая правую долю печени донора - белой. Перевязаны и отсечены пузырный проток и пузырная артерия. На держалке - правый печеночный проток.

Предварительная артериальная реконструкция произведена путем анастомозирования правой дополнительной печеночной артерии (ветви верхней брыжеечной артерии) «конец-в-бок» с правой печеночной артерией в области иссеченного устья пузырной артерии (Рго1епе 7/0, отдельными узловыми швами) (рис. № 14,15,16).

Рис. № 14. Интраоперационный снимок сосудистой реконструкции трансплантата правой доли печени. Выполнение предварительной артериальной реконструкции (анастомоз правой печеночной артерии с ветвью верхней брыжеечной артерии) ex situ. Правая печеночная артерия указана белой стрелкой, ветвь верхней брыжеечной артерии — черной.

Рис. № 15. Схема артериальной реконструкции трансплантата правой доли печени ex situ.

1 - правая печеночная артерия

2 - ветвь верхней брыжеечной артерии.

Рис. № 16. Интраоперационный снимок, Щ., 12 лет, и.б. № 463523. Имплантированный в ортотопическую позицию трансплантат правой доли печени.

1 - общая печеночная артерия

2 - воротная вена

3 - нижняя полая вена

4 - устья желчных протоков

5 — правая печеночная артерия

6 - ветвь верхней брыжеечной артерии.

Белой стрелкой указан анастомоз между ветвью верхней брыжеечной артерии трансплантата и правой печеночной артерией реципиента, черной — анастомоз между правой печеночной артерий трансплантата и общей печеночной артерии реципиента.

Во втором наблюдении трансплантат правой доли печени также имел два источника кровоснабжения - правая печеночная артерия - из системы чревного ствола и ветвь из системы верхней брыжеечной артерии (рис. № 17,18).

Рис. № 17. Схема артериального кровоснабжения печени донора А., 44 г., и.б. № 472832.

1 - правая печеночная артерия

2 — левая печеночная артерия

3 - верхняя брыжеечная артерия

4 - желудочно-двенадцатиперстная артерия

Учитывая данные ангиографии о наличии единого бассейна, питаемого правой печеночной артерией и ветвью верхней брыжеечной артерии при преимуществе последней, правая печеночная артерия перевязывалась и пересекалась дистальнее отхождения ветви к IV сегменту и не использовалась для реваскуляризации.

В данном случае артериальная реваскуляризация трансплантата проведена путем анастомозиро-вания артерии трансплантата (ветви верхней брыжеечной артерии) с общей печеночной артерией реципиента в области отсеченной желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Рис. № 18. Интраоперационный снимок, А., 15 лет, и.б. № 472395.

Выполнена артериальная, портальная реконструкция трансплантата правой доли печени.

1 - общая печеночная артерия

2 - культя правой печеночной артерии трансплантата

3 - печеночная артерия трансплантата (ветвь верхней брыжеечной артерии донора). Белой стрелкой указан анастомоз правой печеночной и верхней брыжеечной артерий, черной - портальный анастомоз.

В третьем наблюдении по данным целиакомезентерикографии и данным визуальной интраоперационной диагностики трансплантат правой доли печени также имел два источника кровоснабжения - правая печеночная артерия из системы чревного ствола и ветвь из системы верхней брыжеечной артерии. После мобилизации собственной печеночной артерии реципиента и формирования сосудистой площадки был наложен анастомоз «конец-

в-конец» (Рго1епе 7/0) с печеночной артерий трансплантата из системы верхней брыжеечной артерии. Во время пуска артериального анастомоза из культи правой печеночной артерии трансплантата (из системы чревного ствола) был получен пульсирующий ретроградный кровоток, что позволяло не накладывать дополнительный артериальный анастомоз.

В четвертом наблюдении в процессе выделения сосудистых элементов в воротах печени донора было подтверждено (по данным СКТ, см. рис. № 19) наличие трифуркация воротной вены и выявлена дополнительная артерия, питавшая правую долю печени (ветвь верхней брыжеечной артерии). При реваскуляризации трансплантата был наложен сосудистый анастомоз между артериями трансплантата и правой, левой печеночными артериями реципиента «конец-в-конец» (Рго1епе 7/0) и двумя ветвями правой воротной вены трансплантата и правой, левой воротной венами реципиент «конец-в-конец» (Рго1епе 6/0).

Рис. № 19. Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением, выполненная донору П., 27 лет, а/к 24553068. Трифуркация воротной вены.

Табл. № 2. Способы артериальной реконструкции трансплантатата правой доли печени.

Анатомия артерии трансплантата п Способ реконструкции %

Одна артерия в трансплантате 96 Стандартная техника артериальной реконструкции трансплантатата правой доли печени «конец-в-конец» 96

¿фь&л C3KS / 1

Две артерии в трансплантате 4 ^/Ш ' .'A'll'J.T' 2

1

Итого: 100 100

Предложенная ниже схема отражает алгоритм принятия решения о варианте артериальной реконструкции трансплантата правой доли печени у реципиента (рис. № 20).

Рис. № 20. Алгоритм принятия решения о выборе варианта артериальной реконструкции трансплантата правой доли печени у реципиента.

Выбор варианта портальной реконструкции зависел от строения воротной вены у донора (табл. № 3). В 7-и наблюдениях (7%) деление воротной вены у донора было по типу три-фуркации, где в 6-и наблюдениях портальная реконструкция осуществлялась с помощью аутовенозной вставки, в качестве которой использовалась бифуркация воротной вены реципиента (рис. № 21). Долевые ветви венозной вставки анастомозировались с передней и задней ветвями правой воротной вены трансплантата «конец-в-конец» ex situ (рис. № 22), третий анастомоз накладывался между аутовенозной вставкой и стволом воротной вены реципиента «конец-в-конец» (рис. № 23).

Рис. № 21. Интраоперационный снимок.

Выделена бифуркации воротной вены реципиента Пунктирными линиями обозначены границы резекции бифуркации воротной вены.

Рис. № 22. Ишраоперационный снимок. Выполнена ex situ портальная реконструкция трансплантата правой доли печени, с формированием «штанов» из аутовенозной вставки.

Рис. № 23. Ишраоперационный снимок. Имплантированный в ортотопическую позицию трансплантат правой доли печени со сформированным портальным анастомозом.

Черной стрелкой указана сосудистая вставка

В седьмом наблюдении для протезирования двух портальных ветвей в трансплантате была выбрана область бифуркации воротной вены реципиента. С этой целью область бифуркации портальной вены реципиента с дистальным отделом ствола была отсечена и помещена в консервирующий раствор

Ex situ было установлено, что две портальные ветви трансплантата, находились в непосредственной близости друг от друга, тогда как расположение основных ветвей бифуркации воротной вены реципиента, предназначенных для протезирования, не соответствовали по диаметру и направлению, воротным ветвям трансплантата В связи с этим медиальные стенки портальных ветвей трансплантата были сшиты между собой на протяжении 10 мм (Prolene 6/0) (рис. № 24).

Рис. № 24. Схема - зарисовка объединения медиальных стенок портальных ветвей трансплантата с образованием «двустволки» ex situ, Г. 27 лет, и.б. № 558621.

После чего к образовавшейся двустволке был подшит фрагмент воротной вены реципиента (Prolene 6/0) «конец-в-конец» (рис. № 25).

Рис. № 25. Схема - зарисовка протезирования воротной вены трансплантата с фрагментом портальной вены реципиента ex situ, Г. 27 лет. и.б- № 558621.

В 2-х случаях (2%) ввиду недостаточной длины воротной вены реципиента была использована венозная вставка (в одном случае это внутренняя яремная вена донора а в другом - большая подкожная вена реципиента), анастомозированная ex situ с правой ветвью воротной вены трансплантата и второй анастомоз - во время имплантации трансплантата между воротной веной реципиента и венозной вставкой «конец-в-конец» непрерывным швом (рис. № 26).

Рис. № 26. Схема — зарисовка портальной реконструкции во время имплантации правой доли печени, Я . 21 год, и.б. № 593427.

В оставшихся 91-м наблюдении (91%) выполнена стандартная техника сосудистого анастомоза между правой ветвыо воротной вены трансплантата н стволом воротный вены реципиента «конец-в-конец».

Табл. № 3. Варианты портальной реваскуляризации трансплантата правой доли печени.

Анатомия воротной вены трансплантата п Способ реконструкции %

Две вены в трансплантате 7 6

1

91

Одна вена в транс- 93

плантате .. —В СГЗ С" 2

Всего 100 100

Предложенная ниже схема, создана на основе анализа полученных в процессе выполнения работы результатов и отражает алгоритм принятия решения о выборе варианта портальной реконструкции трансплантата правой доли печени у реципиента (рис. № 27).

Рис. № 27. Алгоритм принятия решения о выборе варианта портальной реконструкции трансплантата правой доли печени у реципиента.

Результаты афферентной реваскуляризацни т рансплантата правой доли печени, полученной от живого родственного донора.

В 2-х из 100 случаев артериальной реконструкции в послеоперационном периоде выявлен тромбоз и в 1-ом стеноз артериального анастомоза. Во всех остальных случаях, как в раннем, так и в позднем поспрансплантационном периоде осложнений, связанных с артериальным анастомозом, не выявлено.

Анализируя результаты портальной реконструкции трансплантата правой доли печени можно сказать, что только в 1-м случае (1%) в послеоперационном периоде был выявлен I юокклюзирую-

гций тромбоз воротной вены Данная находка не сопровождалась какими-либо изменениями общего самочувствия и лабораторных показателей, в связи, с чем было принято решение проводить дальнейшее динамическое наблюдение На протяжении 2 лет и 8 месяцев после операции ультразвуковая картина неокклюзирующего тромбоза ветви портальной вены оставалась без существенной динамики, при этом функция трансплантата не страдала. Изменений портальных анастомозов не выявлено Во всех остальных случаях, как в раннем, так и в позднем посттрансплантационном периоде осложнений, связанных с состоянием портального анастомоза, не выявлено

ВЫВОДЫ.

1 Афферентаая реваскуляризация трансплантата правой дали печени от живого (родственного) донора предусматривает возможность комбинирования анатомических вариантов артериального и портального кровоснабжения печени для обеспечения полноценного артериального и портального притока.

2 Артериальная реконструкция трансплантата правой доли печени от живого (родственного) донора предусматривает три анатомических варианта.

• одна артерия трансплантата-одна артерия реципиента (96% наблюдений)

• две артерии трансплантата - одна артерия реципиента (3% наблюдений)

• двеаргериитрансплантага-двеартерииреципиенга(1%наблюдений)

3 Портальная реконструкция трансплантата правой доли печени от живого (родственного) донора предусматривает два анатомических варианта.

• одна правая ветвь воротной вены донора - ствол воротной вены реципиента (93% наблюдений)

• две правые ветви воротной вены донора - ствол воротной вены реципиента (7% наблюдений)

4 Ведущими диагностическими методиками, позволяющими определить тог или иной вариант артериального и портального кровоснабжения правой доли печени на этапе обследования донора являются комплексное ультразвуковое исследование и спиральная компьютерная томография, которой отдается предпочтение перед ангиографией в случае наличия обеих методик в специализированной хирургической клинике

5 Залогом успешной артериальной и портальной реваскуляризации трансплантата правой доли печени от живого родственного донора является прецизионное техническое исполнение дис-секции афферентных сосудов печени у донора и у реципиента, а также формирования сосудистых анастомозов

6 Скрининговым методом мониторинга функции сформированных портального или портальных, артериального или артериальных анастомозов в поспрансплангационном периоде является комплексное ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить в динамике скоростные и объемные характеристики кровотока. Экспертным методом диагностики и визуализации сосудистых анастомозов, сосудистого русла трансплантата правой доли печени является спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением

Практические рекомендации'

1 Восстановление непрерывности артерии, питающей трансплантатат правой доли печени, осуществляется путем анастомозирования артерий конец-в-конец Анастомозы накладывают между естественными расширениями сосудов в облает огхождения тех или иных артериальных ветвей, используя при этом непрерывный сосудистый шов материалом Prolen 7/0 или PDS 7/0

При отсутствии возможности использования естественных расширений артерий целесообразно накладывать анастомоз, увеличив его диаметр за счет продольного рассечения стенок обеих артерий

2 Портопортальный анастомоз формируется конец-в-конец непрерывным швом с помощью PDS 6/0 Несовпадение диаметров ворсиной вены донора и реципиента нивелируется использованием методики «фактора роста»

3 При выполнении правосторонней гемигепатэктомии у донора, для обеспечения более выгодных условий во время имплантации трансплантата целесообразно выделять долевую артерию и долевую воротную вену на максимальном протяжении

4 В сигуации, когда правая доля печени имеет двойное артериальное кровоснабжение до операции необходимо соотношение бассейнов обоих артериальных сосудов путем проведения спиральной компьютерной томографии или ангиографии Формирование двух артериальных анастомозов оправдано только при наличии двух отдельных артериальных бассейнов, питающих правую долю печени При совпадении артериальных бассейнов анастомоз создается с доминирующей артерией трансплантата.

5 В случаях наличия двух артерий в трансплантате после пуска первого артериального анастомоза следует ожидать появление интенсивного, иногда пульсативного тока крови из второго артериального сосуда трансплантата. Отсутствие такого ретроградного кровотока указывает на необходимость создания второго артериального анастомоза.

6 В ситуации, когда трансплантат правой доли печени имеет две ветви воротной вены для портальной реконструкции целесообразно использовать аутовенозную вставку, представляющую собой резецированную область бифуркации воротной вены реципиента

7 Функциональную и структурную состоятельность сформированных сосудистых анастомозов определяют хирургический опыт оперирующей бригады и использование оптического увеличения операционного поля

8 Неинвазивность и высокая информативность комплексного ультразвукового исследования позволяет использовать его в качестве основного метода диагностики состояния кровотока трансплантата и контроля эффективности проводимой терапии

9 С целью своевременного выявления и коррекции возможных дисфункций афферентного кровоснабжения трансплантатат правой доли печени комплексное ультразвуковое исследование в обязательном порядке должно проводиться ежедневно в течение двух недель раннего посттрансплантационного периода, далее не менее 1-2 раз в неделю вплоть до выписки из стационара. После выписки из стационара ультразвуковой контроль проводится 1 раз в 3 месяца, а при наличии показаний и чаще

10 Для уточнения характера и признаков дисфункции артериального и портального анастомоза целесообразно выполнение спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием

СППСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Опыт трансплантации печени Российского научного центра хирургии Родственная трансплантация печени Л Вестник трансплантологии и искусственных органов 2005, № 4 (соавт Б А Константинов, С В Готье, О М Цирульникова, А В Филин, Э Ф Ким, А В Вабишевич, Ю Р Камалов и др)

2 Ортотопическая трансплантация печени пятнадцатилетний опытУ/ Анналы хирургической гепатологии, 2005, № 2 (соавт С В Готье, А К Ерамишанцев, О М Цирульникова А В Филин, Э Ф Ким и др)

3 Трансплантация печени у детей опыт РНЦХ РАМН// Российский жзрнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т XVI, №1, приложение № 27, стрб (соавт С В Готье, О М Цирульникова, А В Филин, А В Дегтярева, Э Ф Ким, А В Семенков, А В Вабишевич, Д С Джаманчин и др)

4 Трансплантация печени по экстренным показаниям.// Российский ж>рнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006, т XVI, № 1, приложение № 27, стр 8 (соавт С В Готье, О М Цирульникова, А В Филин, Э Ф Ким, А В Семенков и др)

5 Ортотопическая трансплантация печени опыт РНЦХ РАМН, родственная трансплантация печени детям Органное донорство // Материалы городской научно-практической конференции Москва. 2006, стр 27 - 29 (соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Филин, Э Ф Ким, А В Семенков)

6 Ортотопическая трансплантация печени 16-летний опыт РНЦХ РАМН// Нижегородский медицинский журнал, 2006, приложение «Трансплантология, стр 12-19 (соавт С В Готье, О M Цирульникова, А В Филин, Э Ф Ким А В Вабищевич и др )

7 Семнадцатилетний опыт трансплантации печени // Мат Конференции «Клиническая трансплантация органов» Москва, 26-27 сентября 2007, с 70

8 Ten years oi Irving donor liver transplantation in smgle center// Pediatnc Transplantation, 2007, v 11, Suppl, p 45 (S Gautier, О Tsirulnikova, A Filme, E Kim, A Semenkov)

Список условных обозначений и сокращении

АГ - ангиография ВА - время акселерации (с) ВВ - воротная вена НПВ — нижняя полая вена

ОПОК - общий печеночный объемный кровоток (мл/мин)

ОСК ВВ - объемная скорость кровотока в ВВ (мл/мин)

ОСК ПА — объемная скорость кровотока в ПА (мл/мин)

ОТП - ортотопическая трансплантация печени

ПА - печеночная артерия

ПБЦ — первичный билиарный цирроз

ПВ - печеночная вена

ПДП - правая доля печени

ПИ - пульсативный индекс

ПСХ - первичный склерозирующий холангит

РИ - резистивный индекс

СДИ - спектральное допплеровское исследование СКТ - спиральная компьютерная томография УЗИ - ультразвуковое исследование ХДЗП - хроническое диффузное заболевание печени

ЦЦК - цветовое допплеровское картирование скоростей и энергии кровотока ЦП - цирроз печени

Уср - средняя максимальных скоростей (см/с) Умакс - максимальная скорость (см/с) Умин - минимальная скорость (см/с)

Заказ № 158/11/07 Подписано в печать 21 11 2007 Тираж 50 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги, е-тай т/о@с/г ги