Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Реваскуляризация трансплантата левого латерального сектора печени у детей

На правах рукописи

Ахаладзе Дмитрий Гурамович

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ЛЕВОГО ЛАТЕРАЛЬНОГО СЕКТОРА ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ

14.01.24 - трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 9 АВГ 2013

Москва-2013

005532276

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор Готье Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

Гальперип Эдуард Израилевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела гепатопанкреатобилиарной и регенеративной хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России

Чжао Алексей Владимирович - доктор медицинских наук,профессор,заместитель директора по научной работе ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России

Защита диссертации состоится «24» сентября 2013 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центртрансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава Россиипо адресу 123122, г.Москва, ул. Щукинская, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им.ак. В.И. Шумакова» Минздрава России Автореферат разослан « 24» nJbujora 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н.

Шаршаткин Алексей Вячеславович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Выполнение первой в России трансплантации левой доли печени в гетеротопическую позицию [Гальперин Э.И. и соавт., 1978], положило начало развитию подходов к лечению печёночной недостаточности. За последнее десятилетие родственная трансплантация левого латерального сектора печени завоевала приоритет в лечении диффузных и нерезектабельных очаговых болезней печени в педиатрической практике [Готье C.B. и соавт., 1998]. Ключом к успешной трансплантации является адекватное восстановление афферентного и эфферентного кровотока трансплантата. К настоящему времени накоплен богатый опыт трансплантаций левого латерального сектора печени детям с использованием разнообразных вариантов выполнения гепатико-кавальной, портальной и артериальной реконструкции.

Суммарный опыт трансплантации левого латерального сектора печени, накопленный в России к настоящему времени, исчисляется несколькими сотнями операций, что даёт основания к анализу опыта и сравнению его с зарубежным для разработки наиболее эффективной методики хирургического пособия.

Существует мнение о необходимости использования венозных аутотрансплантатов для восстановления венозного оттока от левого латерального сектора печени [Malago M. et all, 2005]. Также дискутируется вопрос о количестве печёночных вен, подлежащих реконструкции [Soyer P. et all, 1995]. При выполнении порто-портального анастомоза необходимо решить задачу нивелировать разницу в диаметрах сшиваемых сосудов, а также преодолеть дефицит длины воротной веной вены реципиента [Lerut J. et all, 1987], или отсутствие последней, встречающееся при некоторых аномалиях развития или как результат предшествующих хирургических вмешательств [Готье C.B. и соавт., 2008]. Восстановление артериального кровотока трансплантата сопряжено с рядом технических трудностей, что связано с наличием того или иного варианта артериальной архитектоники печени и малым диаметром анастомозируемых сосудов [Soliman T. et all, 2003].

В настоящее время нет единого мнения об оптимальных подходах и методиках

реваскуляризации трансплантата у детей, так как именно педиатрическая

трансплантация фрагмента печени является недостаточно изученным вмешательством,

связанным с максимальным числом технических сложностей. Эти обстоятельства

предопределяют необходимость усовершенствования существующих методов лечения

3

и разработку критериев диагностики состояния сосудистой системы печени на до и послеоперационных этапах лечения.

Использование инновационных технологий визуализации и компьютерного моделирования открывают новые возможности для предоперационного исследования анатомии печени родственной пары и прогнозирования возможных вариантов сосудистой реконструкции при трансплантации фрагмента печени.

Цель исследования

Клинико-анатомическое обоснование и оптимизация выбора методики выполнения гепатико-кавальной, портальной и артериальной реконструкции при родственной трансплантации левого латерального сектора печени.

Задачи исследования

1. Определить основные направления дооперационной оценки ангиоархитектоники левого латерального сектора печени потенциального родственного донора с точки зрения возможности реваскуляризации трансплантата в брюшной полости реципиента.

2. Сформулировать основные принципы и методику реконструкции венозного (кавального) оттока при трансплантации левого латерального сектора печени.

3. Разработать принципы и методику реконструкции портального притока при трансплантации левого латерального сектора печени.

4. Определить принципы и методику артериальной реваскуляризации при имплантации левого латерального сектора с учётом анатомических вариантов артериального притока печени донора, реципиента и анатомических особенностей у детей.

5. Определить алгоритм оценки сосудистых анастомозов в поспрансплантационном периоде.

Научная новизна работы

На основании сравнительного анализа результатов дооперационной оценки сосудистой архитектоники планируемого трансплантата в организме донора и интраоперационной картины впервые разработаны принципы сосудистой

реконструкции при имплантации левого латерального сектора печени.

4

Разработан алгоритм оценки динамических характеристик кровотоков по сформированным анастомозам. Установлены диагностические возможности и сформулированы рекомендации по применению комплексного абдоминального ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии при оценке функции анастомозов и выборе тактики лечения в соответствии с выявленными изменениями.

Новым для пациентов - детей раннего возраста является комплексный подход, основанный на сочетании инструментальной и лабораторной оценки адекватности сосудистых анастомозов в посттрансплантационном периоде. Впервые систематизированы непосредственные и отдалённые результаты хирургических вмешательств у реципиентов, с учётом особенностей ангиопластики.

Практическая значимость

В работе поэтапно представлены этапы хирургического вмешательства у донора по получению левого латерального сектора печени в качестве трансплантата. Разработана и практически обоснована собственная методика реваскуляризации трансплантата левого латерального сектора. Предложены рациональные приёмы для членов хирургической бригады при выполнении различных этапов сосудистой реконструкции. Разработаны практические рекомендации по применению комплексного ультразвукового исследования в послеоперационном периоде и показания к выполнению спиральной компьютерной томографии. Представлена тактика лечения сосудистых осложнений. Изложенные рекомендации, касающиеся проведения операции у реципиента, имеют практическую ценность для хирургов-трансплантологов и для осуществления родственной трансплантации печени в педиатрической практике.

Работа выполнена в отделении абдоминальной хирургии и трансплантации ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И.Шумакова» Минздрава России.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 21 июня 2013 года на заседании объединенной научной конференции сотрудников клинических и научных подразделений ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И.Шумакова» Минздрава России.

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Материалы диссертации доложены на II конференции общества трансплантологов (Москва 2010), VI Всероссийском съезде трансплантологов (Москва 2012г.), Всероссийском симпозиум молодых учёных «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва 2012г.), а также на съезде международной педиатрической трансплантологической ассоциации (International Pediatric Transplant Association) в Варшаве (2013г.).

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 98 источников (9 отечественных и 89 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 89 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе 100 последовательных трансплантаций левого латерального сектора печени, выполненных в отделении абдоминальной хирургии и трансплантации ФГБУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им.ак. В.И.Шумакова» Минздрава России, за период с мая 2008 года по апрель 2011 года. Среди оперированных детей было 46 мальчиков и 54 девочки в возрасте от 3 месяцев до 5 лет (11,4 ± 10,3 мес), с массой тела от 5 кг до 15,4 кг (7,4 ± 2,3 кг).

Показанием к трансплантации явились терминальные стадии печёночной недостаточности и/или портальной гипертензии в исходе представленных в таблице 1 болезней печени.

Таблица 1.

Нозологические формы поражения печени

Нозологическая единица п

Цирроз печени в исходе билиарной атрезии 51

Цирроз печени в исходе билиарной гипоплазии (несиндромальной) 13

Цирроз печени в исходе синдрома Алладжила И

Болезнь Байлера 9

Болезнь Кароли 5

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита 2

Цирроз печени в исходе дефицита а 1-антитрипсина 2

Синдром Криглера Найяра 1 типа 1

Цирроз печени в исходе синдрома Бадда-Киари 1

Гепатобластома 3

Цирроз печени неуточнённой этиологии 1

Множественные абсцессы печёночного трансплантата 1

Среди включённых в исследование пациентов ранее были оперированы 33 ребёнка. Большинству из них (в 27 случаях) была выполнена портоэнтеростомия по Касаи в сроки от 33 суток жизни до 7 месяцев. 8 детей оперированы в возрасте от 2 месяцев до 4 лет. В четырёх случаях выполнены диагностические лапаротомии с биопсией печени, в одном лапароскопическая герниопластика, в одном дренирование общего жёлчного протока, в одном холецистодуоденостомия, в одном атипичная резекция IV сегмента печени.

Донорами левого латерального сектора печени стали родственники пациентов (51 мужчина и 49 женщин) в возрасте от 18 до 57 (27,9 ± 6,9) лет. Степень родства доноров представлена на рисунке 1.

Рисунок 1.

Степень родства доноров реципиентам левого латерального сектора печени

П=100

■ Отец я Мать ® Дядя

■ Тётка

■ Бабка

■ Двоюродный дядя я Брат

Среди инструментальных методов обследования особое значение придавалось методам диагностической визуализации анатомических структур печени донора и реципиента, в частности ультразвуковому исследованию и спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением.

Ультразвуковое исследование в режимах серошкального сканирования (В-режим), цветного допплеровского картирования и спектральной допплерографии являлось скрининговым исследованием, позволяющим сразу отвергнуть ряд лиц, обследуемых в качестве доноров, которые не соответствовали критериям включения. Метод позволял оценить состояние печёночной паренхимы в целом, а также выявить те или иные анатомические варианты артериального, портального кровоснабжения и венозного оттока печени. Исследование проводилось с помощью прибора Ргозоипё БЭБ - 4000 8У (Япония), с помощью конвексного датчика 3,5-4,0 МГц.

В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование приобретало ведущую роль в динамическом наблюдении за реципиентом.

Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением давала возможность детально оценить не только анатомию кровоснабжения, но и получить косвенные данные о морфофункциональном состоянии печени. Ниже сформулированы основные задачи, решаемые с помощью спиральной компьютерной томографии:

• оценить общее состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

• оценить размеры, конфигурацию и однородность паренхимы печени;

8

• определить расчётную массу будущего трансплантата;

• детализировать анатомию венозного оттока от левого латерального сектора, оценить конфигурацию, уровни и варианты деления воротной вены, а также установить индивидуальные топографо-анатомические особенности артериального притока.

Исследованию подвергались 100 доноров и 100 реципиентов, впоследствии перенесших оперативные вмешательства. Спиральную компьютерную томографию выполняли на 64-срезовом компьютерном томографе со скоростью вращения гентри 1 оборот за 0,37 секунды. Исследование проводилось в положении пациента лёжа на спине. Реципиенты младшей возрастной группы находились в состоянии медикаментозной седации, осуществляемой в присутствии анестезиолога, путём внутривенного введения I % раствора неингаляционного анестетика Пропофола в дозе 1-5 мг/кг. Реконструкцию трёхмерного изображения проводили на компьютерной станции, оснащённой программным обеспечением «5уп§о», Германия. Внутривенное контрастное усиление выполнялось с помощью автоматизированного шприца — дозатора «Х^кгоп СТ». Контрастирование у доноров осуществлялось рентген-контрастным веществами «Отш'рак 350» в дозе 1,5-2 мл/кг и со скоростью инфузии 4,5-5 мл в секунду; у детей использовали контрастное вещество «Штата! 370», которое вводилось со скоростью 1,5 мл/сек.

Интраоперационно особенное внимание уделялось тщательности выявления всех анатомических особенностей как у донора, так и у реципиента.

Всем донорам выполнялась левосторонняя латеральная секторэктомия. Памятуя об основных принципах хирургии живых родственных доноров, которые должны отвечать критериям безопасности хирургического вмешательства, и о необходимости получить жизнеспособный трансплантат с приемлемым анатомическим вариантом кровоснабжения и желчеоггока, основными задачами при операции у донора были:

• минимизация кровопотери при сохранённом кровоснабжении печени в период разделения паренхимы;

• сокращение времени тепловой ишемии трансплантата;

• получение пригодных для последующей реконструкции участков сосудов (левой печёночной вены, левой ветви воротной вены и левой печёночной артерии).

Операция у детей раннего возраста имела ряд особенностей ввиду маленьких размеров брюшной полости ребёнка и проявлений основной болезни: гепатомегалии,

спленомегалии, а также портальной гипертензии. Зачастую, операция усложняется последствиями перенесённого ранее оперативного вмешательства. После пересечения связочного аппарата печени, мобилизации над- и подпечёночных отделов нижней полой вены и диссекции на протяжении элементов печёночно-двенадцатиперстной связки приступали к собственно гепатэктомии, которая включала:

• лигирование и пересечение долевых печёночных артерий;

• пережатие воротной вены сосудистым зажимом над областью слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен;

• пережатие подпечёночного (над устьями почечных вен), затем надпечёночного отделов нижней полой вены.

Гепатэктомия включала:

• отсечение печени острым путём по паренхиме над нижней полой веной с оставлением на ней небольшого фрагмента;

• рассечение остатка печени над нижней полой веной;

• прецизионное лигирование, клипирование и пересечение коротких вен, дренирующих преимущественно I сегмент и следующих к нижней полой вене от правой доли печени.

Методика имплантации левого латерального сектора печени. После скелетизации и проверки герметичности нижней полой вены приступали к наложению сосудистых анастомозов.

Гепатико-кавальный анастомоз накладывался по разработанной в клинике методике, которая заключалась в создании широкого соустья путём объединения устий печёночных вен реципиента с последующим рассечением нижней полой вены в нисходящем направлении, создавался треугольный дефект последней высотой 2,5-3 см, адекватный сформированному устью левой печёночной вены трансплантата. Анастомоз накладывался непрерывным швом нитью PDS 5/0 или 4/0.

Следующим накладывался порто-портальный анастомоз непрерывным швом. Завершение портальной реваскуляризации позволяло осуществить реперфузию трансплантата, путём поочерёдного снятия зажимов:

1. с надпечёночного отдела нижней полой вены;

2. с воротной вены;

3. с подпечёночного отдела нижней полой вены.

После выполнения гемостаза, следующего за реперфузией, в основном заключающегося в коррекции герметичности гепатико-кавального анастомоза и дефектов стенки нижней полой вены, приступали .< артериальной реконструкции. Перед наложением анастомоза, как и перед портальной реваскуляризацией, кратковременно снимался зажим с артерии реципиента и из её просвета эвакуировались кровяные тромбы. Затем принималось решение о выборе уровня печёночной артерии реципиента для анастомозирования с левой долевой печёночной артерией трансплантата.

Анастомоз накладывался атравматической нерассасывающейся нитью Рго1епе 7/0. Для увеличения просвета анастомозируемых сосудов прибегали к продольному рассечению соответствующих стенок артерий трансплантата и реципиента. Далее острые углы обеих стенок срезались, что позволяло создать 2 овальных устья.

Во всех 100 случаях артериальный анастомоз, как наиболее сложный и требующий особенной прецизионности исполнения, формировался при оптическом 3-х кратном увеличении операционного поля.

В послеоперационном периоде всем родственным парам проводилась адекватная инфузионная, трансфузионная, антибактериальная терапия, коррекция водно-электролитного состава крови. Реципиентам назначалась иммуносупрессивная терапия, профилактические курсы противогрибковой и провотивовирусной терапии. Рутинно назначалась профилактическая антиагрегантная и антикоагулянтная терапия. При наличии ультразвуковых данных за нарушение кровотока по артерии и/или воротной вены трансплантата назначалась перманентная гепаринизация под контролем активированного частичного тромбопластинового времени с целевыми значениями 6180 секунд.

Всем пациентам на ранних сроках проводилось мониторирование артериального давления, данных электрокардиографии, оксигенотерапия через назальную канюлю под контролем пульсоксиметрии.

Также проводился ежедневный контроль лабораторных показателей функции печени и почек, состояния системы гемостаза, в частности числа тромбоцитов.

Доноры и реципиенты в течение первой недели после операции ежедневно подвергались ультразвуковому исследованию органов брюшной полости с прицельной допплерографической оценкой сформированных анастомозов трансплантата. При наличии показаний ультразвуковое исследование проводили чаще. После выписки из

стационара контроль производился 1 раз в 3-4 месяца, а при наличии показаний чаще.

11

Трансплантат оценивался по следующим критериям:

1. Исследование размеров, контуров и эхогенности паренхимы;

2. Визуализация и определение гемодинамических показателей в печёночной, воротной венах и в артерии трансплантата.

Нормальными считались форма кровотока по печёночной вене типа НУО (трёхфазная, с наличием волны обратного кровотока).

Критериями адекватности портального кровотока считали: наличие чётко визуализируемого ствола воротной вены до, в области и дистальнее анастомоза, отсутствие эхогенных масс в её просвете. С помощью цветного допплеровского картирования и спектральной допплерофлоуметрии определялись направление (гепатопетальное, гепатофугальное, маятникообразное) и форма кровотока (монофазный, пульсативный, турбулентный). Далее, для оценки гемодинамических характеристик портального кровотока исследовались: Умакс (см/с), Умин (см/с), Уср (см/с).

Для артерии трансплантата нормальными считались следующие характеристики: отчетливая визуализация при цветной допплерографии печёночной артерии до, в области и дистальнее анастомоза, прямолинейность хода печеночной артерии, отсутствие выраженных изгибов и наличия видимых участков её сужения или расширения, а также оценивались индекс резистивности (РИ), пульсативный индекс (ПИ).

В сомнительных случаях для более точной диагностики проходимости и адекватности сформированных соустьев выполняли компьютерную томографию.

Статистическая обработка цифровых величин производилась при помощи стандартных методов статистического анализа с использованием пакета программ для персональных компьютеров.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При компьютерной томографии печени доноров выявлены представленные на рисунке 2 варианты впадения печёночных вен в нижнюю полую вену.

Рисунок 2.

Варианты впадения печёночных вен в нижнюю полую вену.

Й ж

¡л

Vit НА

"'венд i®

Вариант А. Левая печёночная вена формируется после слияния вен Ни Шсегментов.

При отсечении

левой печёночной

вены трансплантат имеет 1 венозное устье.

77%

Вариант Б. Вены II и III сегментов впадают в нижнюю полую вену единым устьем. Ствол левой печёночной вены отсутствует. При отсечении левой печёночной вены трансплантат имеет 2 венозных устья.

12%

Вариант В. Левая и

срединная

печёночные вены

впадают в нижнюю

полую вену единым

стволом. Левая

печёночная вена

отсекается от

срединной. При

отсечении левой

печёночной вены

трансплантат имеет

1 венозное устье.

6%

Вариант Г. Вены II и III сегментов впадают в нижнюю полую вену единым отдельно. При отсечении венозных ветвей трансплантат имеет 2 венозных устья.

5%

При компьютерной томографии у детей в 97 случаях нижняя полая вена визуализировалась. Диаметр ее составлял от 4 мм до 9 мм. Отсутствие ретропечёночного отдела нижней полой вены встретилось в 3 случаях.

Анатомия воротной вены у доноров, по данным спиральной компьютерной томографии, отличалась постоянством. Так, в 94% случаев отмечена бифуркация воротной вены, а в 6% - транспозиция правых парамедианных вен, что не имело прикладного значения при эксплантации левого латерального сектора. Диаметр её варьировал от 7 до 15 мм (средний диаметр 10,3 ± 2,8 мм).

Из 51 реципиента с атрезией желчевыводящих путей гипоплазия ствола воротной вены диагностирована у 16. Отсутствие кровотока по воротной вене обнаружено у 4 больных. У пациентов с другими нозологическими формами поражения печени аплазия/гипоплазия воротной вены не выявлены.

Выявленные варианты артериального кровоснабжения левого латерального сектора печени донора представлены на рисунке 3.

Рисунок 3.

Частота вариантов артериального кровоснабжения левого латерального сектора

Гепатико-кавальная реконструкция. «Окно» в передней полуокружности нижней полой вены формировалось из устьев правой, срединной и левой печёночных вен в 64 случаях, из устьев только срединной и левой - у 33 больных. Как правило, отверстие в нижней полой вене было больше, чем сечение устья левой печёночной вены трансплантата, поэтому адекватность анастомозируемых отверстий достигалась путём рассечения стенки левой печёночной вены по диафрагмальной (задней) поверхности трансплантата, либо по его раневой поверхности, либо в обе стороны. В случае, когда трансплантат имел 2 отдельных устья печёночной вены (п=17), для упрощения кавальной реконструкции медиальные стенки устьев 2 вен сшивались между собой непрерывным швом нитью PDS 6/0 или 5/0 с целью получения одного венозного устья. При отсутствии ретропечёночного отдела нижней полой вены реципиента (п=3) гепатико-кавальный анастомоз формировался между устьем левой печёночной вены трансплантата и объединёнными устьями печёночных вен удалённой печени. К протезированию ретропечёночного отдела нижней полой вены не прибегали ни в одном из наблюдений.

Портальная реконструкция. Во всех случаях, когда кровоток по стволу воротной

вены реципиента присутствовал, анастомоз накладывался между стволом воротной вены и

14

левой ветвью воротной вены трансплантата (80 больных). При его гипоплазии только в 2 из 16 случаях анастомоз накладывали между левой ветвью воротной вены трансплантата и зоной слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен реципиента. При полной облитерации просвета воротной вены в результате тромбоза в одном случае (из четырёх), при отсутствии возможности наложения анастомоза с зоной слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен, использовали вставку из нижней брыжеечной вены донора с целью преодоления дефицита длины. У остальных 14 больных с выраженной гипоплазией и трех больных с тромбозом воротной вены удалось использовать собственный ствол путём тромбэкгомии и расширения диаметра анастомоза путём продольного рассечения его стенки.

Артериальная реваскуляризация трансплантата. Условия выполнения артериальной реваскуляризации зависели от анатомических вариантов строения артериального кровоснабжения печени донора и реципиента, размеров, конфигурации трансплантата и механических свойств сшиваемых сосудов.

При выполнении всех трансплантаций предпринимались попытки упростить артериальную реваскуляризацию трансплантата. Поэтому при наличии 2-х артерий трансплантата для имплантации выбиралась артерия с большим диаметром. При выявлении варианта артериального кровоснабжения печени, когда левый латеральный сектор питался двумя ветвями (левая печёночная артерия + краниальная печёночная артерия) — в 5-и наблюдениях, одна ветвь лигировалась ещё на донорском этапе операции, так как признавалась незначимой ввиду её малого диаметра по сравнению с парной. У 4 из них перевязана краниальная печёночная артерия, а у 1 - ветвь к левому латеральному сектору от левой печёночной артерии.

При выборе подходящего участка артерии реципиента для формирования артериального анастомоза предпочтительным считали использование участков печёночной артерии в местах отхождения ветвей:

• желудочно-двенадцатиперстной артерии (п=57);

• область бифуркации общей печёночной артерии на долевые ветви (п=12).

У 31 ребёнка наиболее подходящими по диаметру для формирования

артериального анастомоза признаны долевые ветви общей печёночной артерии:

• правая печёночная артерия (п=23);

• левая печёночная артерия (п=8).

Варианты артериальной реконструкции, выполненные у 100 анализируемых реципиентов, отображены в таблице 2:

Таблица 2.

Варианты артериальной реконструкции трансплантата левого латерального

сектора печени

Вариант артериального кровоснабжения п Способ реконструкции %

1 артерия трансплантата 81 Стандартная техника артериальной реконструкции трансплантата: левая печёночная артерия + адекватная по длине и диаметру артерия реципиента 81

2 артерии трансплантата 19 18

/ * ---V4—— -------- ——У/.- 1

В 93 случаях артериальные анастомозы были наложены непрерывным обвивным швом. У остальных 7 детей анастомоз был наложен отдельными узловыми швами. Показаниями к формированию артериального анастомоза отдельными узловыми швами считали малый диаметр предполагаемого соустья после его продольного рассечения (< 2 мм) и различия механических свойств стенок сосудов.

Внутренний диаметр артерии трансплантата колебался от 1,5 до 3 мм, средний внутренний диаметр артерии реципиента также составлял 2,8 мм.

В двух случаях первоначально анастомозы формировались непрерывным швом, однако пульсация артерии дистальнее анастомоза после пуска кровотока была признана неудовлетворительной, в связи с чем было принято решение о реконструкции и повторном анастомозировании отдельными узловыми швами.

Оценка функции сформированных сосудистых анастомозов. В послеоперационном периоде адекватность гепатико-кавального, портального и артериального анастомозов оценивалась при динамическом ультразвуковом исследовании.

У большинства пациентов в первые сутки после трансплантации визуализирован кровоток типа НУО и Н\П в 68 и 26 случаях соответственно. Впоследствии, к 4-7

суткам кровоток приобретал кривую НУО. Форма кровотока НУ2 в течение первых суток встречалась в б случаях. Осложнений со стороны гепатико-кавального анастомоза в серии наблюдений, включенных в исследование, не было, вне зависимости от количества вен трансплантата. Также не отмечено осложнений у пациентов с подтверждённым отсутствием ретропечёночного отдела нижней полой вены. Эти обстоятельства дают основания полагать, что избранная стратегия и техника формирования гепатико-кавального анастомоза является обоснованной.

В раннем посттрансплантационном периоде диаметр воротной вены на уровне анастомоза составлял от 0,4 мм до И мм. В 99 случаях регистрировалась линейная форма кровотока.

У 96 оперированных пациентов адекватная функция портального анастомоза не вызывала сомнений в течение всего периода наблюдения. Тромбоз воротной вены трансплантата встречался в четырёх случаях в раннем послеоперационном периоде. Как описывалось выше, нарушение портального кровотока трансплантата первично диагностировалось при рутинном ультразвуковым исследовании. Подозрения окончательно подтверждались при спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. Во всех названных случаях синхронно с нарушением портального кровотока отмечали «артериализацию» кровотока в трансплантате, что позволяло не выполнять интервенционных вмешательств для реканализации воротной вены. Реканализация наступала самостоятельно на фоне усиления антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Изменения функции трансплантата, проявляющиеся одновременно с нарушением портального кровотока, оказывались временными и на фоне соответствующей терапии и восстановления портального притока купировались. Все указанные пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны из стационара.

Тромбоз артерии трансплантата развился у двух пациентов. В одном случае после диагностики тромбоза незамедлительно выполнена успешная попытка реанастомозирования. У второго пациента повторная артериальная реконструкция не привела к ожидаемому результату, что привело к развитию дисфункции трансплантата. Необходимо отметить, что экстренное оперативное вмешательство и реанастомозирование артерии трансплантата имело смысл лишь на ранних сроках (в первые 12 часов) диагностики тромбоза артерии трансплантата, так как в таком случае существует надежда на отсутствие тромбоза всего артериального русла трансплантата.

В противном случае реканализация артериального русла трансплантата не наступит, несмотря на восстановление функции самой печёночной артерии.

Таким образом, касаясь проблем послеоперационной диагностики состояния сосудистых анастомозов, следует констатировать, что комплексное ультразвуковое исследование в нашей серии наблюдений являлось основным инструментальным методом, позволявшим (до развития клинических проявлений дисфункции трансплантата) выявлять признаки возможной компрометации артериальных, портальных сосудистых анастомозов.

Результаты УЗИ являлись четким, аргументированным указанием на необходимость проведения в экстренном порядке спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением, что способствовало в дальнейшем выработке правильной тактики коррекции выявленных осложнений, а значит и последующей адекватной реабилитации реципиента.

В проведённом исследовании общая летальность составила 4% по причинам, не связанным с реваскуляризацией трансплантата. У 4-х умерших пациентов к летальному исходу привели инфекционные осложнения, повлекшие за собой развитие сепсиса.

На основании приведённого анализа можно заключить, что достоверным методом предоперационной оценки ангиоархитектоники печени донора является спиральная компьютерная томография, данные которой подтвердились в 92 случаях из 100. В остальных же 8 имелись расхождения с интраоперационной картиной, что не повлияло на ход операции и технику восстановления артериального кровоснабжения. Современные методы обследования позволяют обосновать подходы к реваскуляризации трансплантата с учётом выявленных анатомических особенностей, более точно диагностировать аномалии развития сосудистой системы печени детей и выбрать оптимальную хирургическую тактику.

Результаты реваскуляризации трансплантата левого латерального сектора свидетельствуют об адекватности избранных методик выполнения сосудистых анастомозов и указывают на ряд характерных особенностей для каждого вида анастомоза. Учёт этих особенностей влияет на качество выполнения сосудистой реконструкции.

выводы

1. Трансплантация левого латерального сектора печени предусматривает возможность комбинирования анатомических вариантов ангиоархитектоники печени донора и строения афферентного и эфферентного кровотока печени ребёнка, который может иметь аномалии развития нижней полой и воротной вен.

2. Основным направлением предоперационной оценки анатомических условий предстоящей реваскуляризации левого латерального сектора у донора является определение варианта артериального кровоснабжения и строения венозного (кавального) оттока. У реципиента необходима визуализация портальной системы, в частности воротной вены и области слияния селезёночной и верхней брыжеечной вен. Детальная информация может быть получена при спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.

3. Оптимальным способом реконструкции кавального оттока от донорского левого латерального сектора является формирование единого широкого соустья «конец-в-бок» между расширенным единым устьем печёночных вен II и III сегментов трансплантата и объединёнными устьями печёночных вен удалённой печени. При врождённом отсутствии ретропечёночного отдела нижней полой вены соустье формируется «конец-в-конец», что обеспечивает надёжный венозный отток и фиксацию трансплантата.

4. С учётом значительного преобладания просвета воротной вены трансплантата (левой ветви воротной вены донора) над просветом воротной вены реципиента, особенно при гипоплазии сосуда, портальная реконструкция «конец-в-конец» предусматривает увеличение просвета анастомоза путём продольного рассечения левой стенки воротной вены реципиента в нисходящем направлении. При гипоплазии или отсутствии просвета воротной вены реципиента и достаточной длине воротной вены трансплантата целесообразно наложение анастомоза с зоной слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен. Необходимость в использовании венозной «вставки» возникает в 1 % случаев.

5. Артериальная реваскуляризация левого латерального сектора печени у ребёнка сопряжена с дефицитом длины и малым диаметром анастомозируемых сосудов. Расширение просвета анастомоза достигается продольным рассечением противоположных стенок артерий реципиента и трансплантата.

При диаметре просвета одного из сосудов менее 2 мм, анастомоз целесообразно

накладывать отдельными узловыми швами. При наличии двух артерий трансплантата

19

{что встречалось в 18%) реваскуляризации подлежит одна из них, с наибольшим диаметром. Необходимость реваскуляризации второй артерии возникает в 1% случаев при отсутствии ретроградного кровотока из неё после включения первой артерии.

6. В раннем послеоперационном периоде после трансплантации левого латерального сектора печени необходим ежедневный мониторинг функции сосудистых анастомозов и динамических характеристик кровотоков трансплантата с помощью ультразвукового исследования с допплерфлоуметрией. При получении ультразвуковых данных за нарушение проходимости анастомозов или отсутствии чёткой визуализации кровотоков показано выполнение спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением, позволяющим получить наиболее точные данные о состоянии анастомозированных сосудов и визуализировать непосредственно область сформированных соустий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Практическое осуществление реваскуляризации левого латерального сектора печени взрослого донора в брюшной полости ребёнка предполагает прецизионность выполнения всех манипуляций, как при подготовке анастомозируемых участков сосудов, так и при выполнении самого шва. Наибольших временных затрат (до 20-30 минут) требует наложение гепатико-кавального анастомоза. При этом продолжительность тепловой ишемии трансплантата не должна конкурировать с тщательностью наложения анастомоза.

2. Перемещение трансплантата в брюшной полости в процессе реваскуляризации не должно быть травматичным для паренхимы печени, что особенно важно до «включения» трансплантата в кровоток, так как повреждения капсулы могут стать дополнительным источником кровотечения при реперфузии, что конкурирует с необходимостью герметизации кавального и портального анастомоза.

3. Для наложения гепатико-кавального анастомоза целесообразно использовать резорбирующую монофиламентную нить PDS 4/0. Именно этот шовный материал обеспечивает возможность формирования более герметичного анастомоза чем, например, нить PDS 5/0, поскольку обладая достаточной прочностью, позволяет надёжно затягивать шов без риска обрыва.

4. Сразу после завершения гепатико-кавальной реконструкции, с целью уменьшения венозной гиперемии кишечника и удаления возможных тромботических

масс, сосудистый зажим на воротной вене реципиента снимается на 2-3 секунды, а свободную часть её ствола промывается раствором гепарина.

5. Несовпадение диаметров воротной вены донора и реципиента нивелируется благодаря продольному рассечению одной из стенок воротной вены ребёнка. При формировании порто-портального анастомоза наиболее уязвимой является стенка вены ребёнка, особенно при наложении первого шва на угол продольного разреза. Поэтому начало сшивания стенок вен не должно сопровождаться активными тракциями со стороны ассистента, находящегося напротив и придерживающего трансплантат и не имеющего возможность наблюдать за действиями хирурга.

6. Наиболее адекватным шовным материалом для наложения порто-портального анастомоза с точки зрения минимизации повреждения стенки воротной вены ребёнка является монофиламентная нить PDS 6/0 или полипропилен.

7. При наложении порто-портального анастомоза в области слияния селезёночной и верхней брыжеечной вен мобилизация последних необязательна. Достаточно наложение педиатрического сосудистого зажима и подтягивания сосудов кпереди. При этом может быть получена площадка протяжённостью до 1 см, достаточная для наложения соустья с воротной веной трансплантата. При дефиците длины воротной вены трансплантата возможно использование венозной вставки из нижней брыжеечной вены родственного донора.

8. Блок кровотока по печёночной артерии продолжительностью более двух часов (когда выполняется гепатэктомия, герметизация нижней полой вены и наложение венозных анастомозов) может привести к образованию кровяных тромбов в просвете сосуда, поэтому перед выполнением артериального анастомоза просвет артерии реципиента необходимо освободить от сгустков проксимальнее зоны анастомоза. Критерием свободного артериального русла является получение полноценной струи крови при снятии зажима.

9. Предпочтительно использовать естественные расширения сосудов в области отхождения артериальных ветвей. При отсутствии возможности использования естественных расширений артерий целесообразно накладывать анастомоз, увеличив его диаметр за счет продольного рассечения стенок обеих артерий. Выполнение артериальной реваскуляризации требует прецизионных действий всей хирургической бригады. Необходимо обеспечивать неподвижность операционного поля. Оптимальным шовным материалом для выполнения артериального анастомоза является полипропиленовая нить 7/0.

10. При наложении артериального анастомоза левый латеральный сектор должен удерживаться в правом поддиафрагмальном пространстве практически вертикально (раневой поверхностью кзади). Только в таком положении короткий отрезок артерии трансплантата становится доступным манипуляциям.

11. В конце операции, после завершения билиарной реконструкции, необходимо убедиться в правильной укладке трансплантата. При этом следует убедиться в отсутствии чрезмерного натяжения воротной вены, которая может быть сдавлена нижним краем трансплантата. В подобных случаях трансплантат должен быть фиксирован в положении, исключающем сдавление воротной вены. С этой целью следует наложить 1 шов между остатками серповидной связки и брюшной стенки.

12. Не менее важна профилактика перегиба артерии при укладывании трансплантата. При наличии угрозы перегиба следует фиксировать сосуд в выгодном положении либо к стволу воротной вены, либо к окружающим тканям. Целесообразно выполнить контрольное ультразвуковое исследование тотчас после закрытия послеоперационной раны.

13. При проведения ультразвукового мониторирования в послеоперационном периоде необходимо учитывать, что любые изменения характеристик портального и артериального кровотоков в трансплантате требуют анализа для выявления причин, включающих как паренхиматозные изменения самого трансплантата, так и нарушения системы гемостаза и изменения волемического статуса ребёнка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Готье C.B., Цирульникова О.М., Аммосов A.A., Мойскж Я.Г., Попцов В.Н., Хизроев Х.М., Арзуманов C.B., Гамгия Н.В., Ухренков С.Г., Пчельников В.В., Муратова Н.Ш., Пец В.А., Погребниченко И.В., Фокин C.B., Ахаладзе Д.Г. и соавт. Трансплантация печени у детей / «Вестник трансплантологии и искусственных органов». - 2010. - Т. XII,- №2. -С. 6-7.

2. Готье C.B., Аммосов A.A., Цирульникова О.М., Мойсюк Я.Г., Попцов Н.В., Хизроев Х.М., Арзуманов C.B., Гамгия Н.В., Ухренков С.Г., Пчельников В.В., Муратова Н.Ш., Пец В.А., Минина М.Г., Погребниченко И.В., Фокин C.B., Ахаладзе Д.Г. и соавт. Трансплантация печени у детей / Материалы II конференции общества трансплантологов. - Москва. - 24 апреля 2010. - С. 34-35.

3. Готье C.B., Цирульникова О.М., Мойсюк Я.Г., Аммосов A.A., Хизроев Х.М., Арзуманов C.B., Гамгия Н.В., Попцов В.В., Ухренков С.Г., Пчельников В.В., Муратова Н.Ш., Пец В.А., Чеклецова Е.В., Цирульникова И.Е., Погребниченко И.В., Фокин C.B., Ахаладзе Д.Г. и соавт. Трансплантация печени у детей / «Вестник трансплантологии и искусственных органов». -2010. - T. XII. - Приложение. - С. 112-113.

4. Готье C.B. Ахаладзе Д.Г. Технические аспекты сосудистой реконструкции при трансплантации левого латерального сектора печени взрослого донора в педиатрической практике / «Вестник трансплантологии и искусственных органов». -2012. - T. XIV. - №1.-С. 86-94.

5. Шевченко О.П., Цирульникова О.М., Гичкун O.E., Макарова JI.B., Цирульникова И.Е., Ахаладзе Д.Г. и соавт. Прогностическое значение растворимой формы лиганда CD40 при трансплантации печени детям с вроищенными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы / «Вестник трансплантологии и искусственных органов». - 2012. - T. XIV. - №2. - С. 15-19.

6. Шевченко О.П., Цирульникова О.М., Лурье Ю.Э., Бугров A.B., Цирульникова И.Е., Ахаладзе Д.Г., Готье C.B. Динамика гормона роста при трансплантации печени детям раннего возраста с заболеваниями гепатобилиарной системы / «Вестник трансплантологии и искусственных органов». -2012. - T. XIV. - №3. -С. - 31-36.

7. Готье С.В, Шевченко О.П., Кунцевич Н.В., Ахаладзе Д.Г., Арзуманов C.B. Позитивная динамика биомаркеров оксидативного стресса при оказании трансплантологической помощи пациентам с диабетической нефропатией / «Вестник трансплантологии и искусственных органов». -2012. - T. XIV. - приложение. - С. 114-115.

8. Лурье Ю.Э., Цирульникова О.М., Бугров A.B., Хизроев Х.М., Ахаладзе Д.Г., Шевченко О.П. Соматотропный гормон при трансплантации печени детям с врожденными заболеваниями гепатобилиарной системы / «Вестник трансплантологии и искусственных органов». -2012. - T. XIV. - Приложение. - С. 157-158.

9. Шевченко О.П., Гичкун O.E., Цирульникова О.М., Ахаладзе Д.Г., Макарова Л.В., Шмерко Н.В., Долгов В.В., Готье C.B. Уровень растворимой формы лиганда CD40 (sCD40L) коррелирует с количеством лимфоцитов у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы / «Вестник трансплантологии и искусственных органов». - 2012. - T. XIV. - Приложение. - С. 160.

10. Akhaladze D., Gautier S. Revascularisation technique in the liver left lateral section transplantation in children / "Pediatric Transplantation".-2013. - V.17. -Suppl.l. - P. 97.

11. Tsirulnikova I., Gautier S., Tsirulnikova O., Akhaladze D., Kuncevich N.. Shevchenko O. ABO-incompatible living donor liver transplantation in pediatric recipients: report of 13 cases / "Pediatric Transplantation".- 2013. - V. 17. - Suppl. 1. - P. 43.

Подписано в печать: 20.08.2013 Тираж: 100 экз. Заказ №103 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru