Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике послеоперационных изменений при дискэктомиях поясничного отдела позвоночника

На правах рукописи

КОЗЫРЕВ Сергей Владимирович

ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ДИСКЭКТОМИЯХ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.18 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Санкт-Петербург 2011

4846989

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Труфаиов Геннадий Евгеньевич,

доктор медицинских наук Антонов Геннадий Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович,

доктор медицинских наук профессор Скоромец Тарас Александрович.

Ведущая организация - Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Защита состоится июня 2011 года в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан^^апреля 2011 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Головко Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема диагностики послеоперационных изменений и осложнений на позвоночнике, н есмотря на внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов лучевой диагностики продолжает оставаться актуальной задачей клинической медицины. По данным различных авторов, ввиду несовершенства существующих методик хирургического лечения грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника, после дискэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах высок процент'рецидивов болей в спине, которые составляют от 5 до 40% от числа оперированных больных (Гельфенбейн М.С., 2000; Шустйн В.А. и соавт., 2006; Гринберг М.В. 2009; Carragee ЕЛ:,'2003; Saruhashi'Y.', 2004). В Зарубежной литературе это получило название «синдрома неудачной операций на позвоночнике» (failed back surgery syndrome). Причинами'этого синдрома являются ранние и поздние послеоперационные осложнения, обусловленные чаще всего рецидивом грыжи оперированного''диска;' формирование "соединительнотканного рубца, послеоперационный отек; оставленные фрагменты межпозвоночного диска, неправильнее определение уровня оперативного"' вмешательства, грыжи и/или протрузии межпозвоночных дисков1 других уровней.

Долгое время не всегда выявлялась1 ведущая причина рецидивных болевых синдромов в послеоперационные периоды с помощью применяемых ранее инструментальных методов исследования (спондилография, пневмо-миелография и миелография). Эти методы в большинстве случаев давали недостаточную информацию, чтобы определить'причину'рецидивных болей. Кроме того, ряд инвазивных методик исследования' трудно переносились больными, а в ряде случа'ёв их применение становилось нёвбзможным из-за наличия противопоказаний. Существенно' расширили'возможности' в диагностике неврологических осложнений и послеоперационных изменений позвоночника современныё методы нейровизуализацШ - компьютерная и магнитно-резонансная томография (Холин A.B. 1999; Топтыгин C.B., 2002; Курба-нов С.И. 2009). В сложных случаях, предложено проведение комплексного

обследования больных с применением спондилографии, KT и МРТ с контрастированием, которые позволяют уточнить взаимосвязь между послеоперационными изменениями в межпозвоночном диске, эпидуральном пространстве и их роль в клинико-неврологической симптоматике (Холин A.B., 2000; Карахан В.Б., 2001; Haaga J.R., 2009). При этом, в литературе недостаточно проанализированы результаты подобного комплексного обследования пациентов с рецидивными болями поясничной локализации после различных видов дискэктомий.

В литературе недостаточно статистически обработанных сравнительных данных по оценки эффективности'диапюстйкй различными лучевыми методами исследования, рекомендуемых в клинической практике; продолжается поиск наиболее информативных схем ДиагаОстики, использование которых позволит определить причину рецидивной боли.

Социально-экономическая значимость предупреждения и лечения рецидивных болей при дискэктомиях поясничного отдела позвоночника определяет необходимость разработки и внедрения в практику эффективных методов лучевой диагностики причины осложнений хирургического лечения в ближайший и отдаленный периоды.

Таким образом, диагностика послеоперационных изменений в поясничном отделе позвоночника является актуальной научной задачей.

Целью исследования явилось изучение возможностей и роли магнитно-резонансной томографии с контрастированием в диагностике ранних и поздних послеоперационных изменений "при дискэктомиях на уровне поясничного отдела позвоночника.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику контрастной' 'магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника у больных перенесших оперативное вмешательство по поводу грыжи межпозвоночного диска.

2. Обобщить МРТ-семиотику йЪЬбр&кенйя нормально протекающих послеоперационных процессов при дискэтомиях в оперированном меж-

позвоночном двигательном сегменте, а также йрй развитии ранних и поздних послеоперационных осложнениях.

3. Уточнить критерии дифференциальной диагностики ранних послеоперационных осложнений (серома, гематома), не удаленной части грыжи межпозвоночного диска и эпидурального фиброза.

4. Провести сравнительный анализ информативности лучевых методов исследования (КТ и МРТ) в диагностике послеоперационных изменений поясничного отдела позвоночника при дискэктомии.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при обследовании больных перенесших дискэктомию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Усовершенствована методика МРТ с контрастным усилением у больных после дискэктомии поясничного отдела позвоночника с проведением анализа динамики накопления и выведения контрастного вещества с последующей цифровой субтракцией, применение которой обеспечивает получение высокоинформативных изображений и различных типов кривых накопления контрастного вещества в зависимости от выявленных изменений.

Разработана MP-семиотика изменений оперированного двигательного сегмента при нормально протекающих послеоперационных периодах. Проведена дифференциальная диагностика ранних послеоперационных осложнений (гематома, эпидурит, дисцит), не удаленной части грыжи межпозвоночного диска. Определены MP-признаки рецидивной грыжи, эпидурального фиброза в ранний, промежуточный и отдаленный послеоперационные периоды.

Оценена диагностическая эффективность КТ и МРТ с контрастированием в выявлении рецидивных грыж, не удалённых фрагментов грыж межпозвоночных дисков, эпидурального фиброза, постоперационных осложнений при дискэктомии. При этом количественшлё' показатели МРТ превышают КТ.

Установлено, что наиболее достоверные признаки и критерии развития эпидурального фиброза определяются при МРТ с контрастным усилением. Они характеризуются увеличением интенсивности MP-сигнала при контра-

стном усиления от грануляционной и фиброзной ткни, относительно неизмененного MP-сигнала от межпозвоночного диска, возможностью проследить динамику накопления контрастного препарата соединительной тканью.

Установлено ведущее значение МРТ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике рецидивной грыжи и эпидурального фиброза.

Разработаны и оптимизированы схемы применения нативной МРТ, МРТ с контрастным усилением и другие параметры различных методик МР-исследования при подозрении на наличие послеоперационных осложнений (гематома, рубцовая ткань), не удаленной части грыжи межпозвоночного диска, рецидивной грыжи и эпидурального'фйбрЬза.'

Разработаны алгоритмы MP-исследования' больных с подозрением на послеоперационные осложнения в ранний, промежуточный и отдаленный послеоперационные периоды при дискэктомии поясничного отдела позвоночника. При этом всем больным рекомендуется проводить МРТ спустя 3 месяца после операции. При появлении рецидивных болей и соответствующей клини-ко-неврологической симптоматики в независимости от сроков прошедших после операции показано МРТ с контрастным усилением.

Проведен сравнительный анализ информативности лучевых методов исследования в диагностике послеоперационных изменений поясничного отдела позвоночника при дискэктомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Статистически обоснованы и определены показания к проведению нативной МРТ и МРТ с контрастным усилением у пациентов с рецидивом болевого синдрома в различные сроки послеоперационного'периода при дискэктомиях поясничного отдела позвоночника.

Разработаны оптимальные диагностические алгоритмы МР-исследования больных с подозрением на послеоперационные осложнения в ранний, промежуточный и отдаленный периоды при дискэктомиях поясничного отдела позвоночника с внутривенным контрастным усилением и применением методики цифровой субтракции.

Выделены MP-признаки послеоперационных изменений при нормально протекающих периодах после дискэктомии,'не удаленной части грыжи межпозвоночного диска, рецидивной грыжи и эпидурального фиброза, определена их диагностическая эффективность.

Разработаны рекомендации нейрохирургам и специалистам лучевой диагностики для обследования больных в различные послеоперационные периоды.

Результаты проведенного исследования имеют важное значение для понимания MP-отображения р'азличных послеоперационных патологических изменений поясничногоотдела позвоночника:.1

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением является высокоинформативным неинвазивным методом в обследовании больных после дискэктомии на уровне поясничного отдела позвоночника, позволяющая получить информацию о морфологических' изменениях в зоне проведенной операции.

2. Применение разработанной и: усовершенствованной методики МРТ с контрастным усилением позволяет определить информативные диагностические критерии нормально протекающих послеоперационных процессов при дискэтомиях, а также различных патологических изменений в зоне операции.

3. Полученные при исследований' данные с высокой точностью выявляют ранние и поздние послеоперационные осложнения, а также дифференцируют эпидуральный фиброз от рецидивной или не полностью удаленной грыжи.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты проведенных исследований используются' в лечебно-диагностической практике в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова' и ФГУ «321 окружной военный клинический госпиталь Сибирского Военного округа» МО РФ.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные резуль-

таты работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (2007, 2008); заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2007); Невском радиологическом форуме (СПб., 2007).

По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Внедрено одно рационализаторское предложение (№ 10568/5 от 09.10.2007 г.).

Результаты настоящей работы используются в практической деятельности в клинике нейрохирургии и отделении магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА и в ФГУ «321 ОВКГ СибВО» МО РФ.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, осуществлено планирование исследования; составлена его программа.

Лично проведено комплексное МР-исследование 156 пациентов, выполнено 559 исследований, из них 259 КТ с контрастированием, 309 МРТ с контрастированием. Детальному анализу были пбдвергнуты результаты МРТ с использованием традиционных импульсных последовательностей. Анализ, интерпретация, изложение полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов к опубликованию выполнены автором лично.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 89 отечественных и 80 иностранных авторов^ Работа содержит 22 таблицы, 12 отпечатков компьютерных й'32 магнитно-резонансных томограмм.

СОДЕЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования

В основу работы положены результаты клинических и лучевых методов обследования 156 больных, в возрасте от 20 до 70 лет, из них 101 (67,7%) мужчины и 55 (32,3%) женщины. Всем пациентам в разные сроки было выполнено оперативное лечение по удалению грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника.

Все больные были разделены две группы: I группу составили пациенты с возобновляющимся или сохраняющимся болевым синдромом после дис-кэктомии - 106 (67,9%); во И (контрольную)' группу вошли пациенты не предъявляющие жалобы*на болевой Синдром* -'50 '(32,1 %).

По срокам возникновения болевого 1 синдрома после оперативного вмешательства больные I группы были распределены на три подгруппы: 1 подгруппа - ранний послеоперационный период - 53 (50%) (больные с болевым синдромом возникшим в период от 3 дней до 8 недель после операции); 2 подгруппа - промежуточный (от 3 месяцев до 6 месяцев) после оперативного вмешательства - 41 (38,6%); 3 подгруппа - отдаленный - 12 (11,4%), больные с неврологической симптоматикой, спустя 1 год после оперативного лечения.

Всем больным были выполнены дискэкгомии по поводу грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника и применялись следующие виды доступов: ■

1) интерламинарная дискэктомия— 19 (12,2%) больных;

2) расширенный интерламинарный доступ с частичной резекцией одного или обоих смежных краев дуг - 48 (30,8%) больных;

3) гемиламинэктомия - 62 (39,7%) больных;

4) ламинэктомия - 27 (17,3%) больных.

При анализе анамнестических данных у обследованных после операции больных отмечен дебют заболевания с появления боли в пояснице, у 6 (5,6%) пациентов боль одновременно возникла и в пояснице и в ноге, а у 3 (3,1%) -

боли носили корешковый характер. Степень интенсивности болевого синдрома оценивали по выраженности рефлекторно-тонических синдромов, включавших ограничение объема активных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, напряжение мышц поясничной области, сглаженность поясничного лордоза, появление анталгического сколиоза, кифоза, симптомов натяжения. Наиболее информативными симптомами натяжения явились симптомы Ласега, Нери, Вассермана и Мацкевича. Чаще всего из симптомов натяжения регистрировался симптом Ласега, оценивавшийся согласно рекомендациям Н.М. Жулева с соавторами (1992), как резко положительный, если боль rió ходу корешка (в' зоне 'иннервируемого дерматома) появлялась при поднятии ноги до угла 30°; выраженный - до угла 45° и сла-бовыраженный - при возникновении боли пос'ле подъема ноги до угла 60°.

Неврологический статус оценивали по общепринятой методике. Топическая неврологическая диагностика дискогенных рефлекторных, компрессионных корешковых и компрессионных сосудистых корешково-спинальных синдромов основывалась на локализации болевых ощущений, выявлении чувствительных, рефлекторных и двигательных, вегетативно-трофических и вазомоторных расстройств, нарушении функции тазовых органов, статики и биомеханики позвоночника.

МРТ и КТ-исследования проводили неоднократно всем пациентам с рецидивирующим характером заболевания' Й'оснбвной группе (п=106), в контрольной группе (п=50) только - MPT. Oóiiiee "количество и методики лучевых исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1

Объём и структура лучевых исследований в различные послеоперационные периоды (п=156)

Ранний Промежуток Отдаленный Количе-

послеопераци- ный после- послеопераци- ство ис-

онный период операцион- онный период следова-

(от 3 дней ный период ' (1 год и более) ний

до 8 недель) (3 мес-1 ,год)

1 2 з ■;.„.„■ 4 5

1 2 3 4 5

KT с контрастированием 106 '91 ' 62 259

МРТ

с контрасти- 156 141 102 309

рованием

Итого 262 232 164 559

Компьютерную томографию поясничного отдела позвоночника выполняли на мультиспиральных компьютерных томографах «Somatom Volume Zoom» (Siemens, Германия) илу. «Aquilion-16» (Toshiba, Япония).

Исследование начинали с топограммы в боковой проекции, получение которой позволяет локализовать зону и осуществить ее разметку для определения уровня первого КТ-среза и протяженное™ зоны исследования. При разметке центр поля обзора устанавливати на уровне, где была проведена операция. На компьютерных томографах «Somatom Volume Zoom» (Siemen) угол наклона гентри выбирали индивидугшьно для каждого больного с учетом деформации позвоночного сегмента так, чтобы срез был параллельным плоскости межпозвоночного диска или замьжательной пластине тела позвонка. Угол наклона гентри варьировал от 0 до'ЗО градусов, так чтобы при этом в поле сканирования попадали все элементы оперированного сегмента.

При KT с контрастированием оценивали степень накопления контрастного вещества и изменение плотности тканей ti единицах Хаунсфилда (HU). В дальнейшем производили компьютерную1 обработку полученных данных с получением изображений (MPR, MIP, SSD й'VRT-реконструкции).

MP-исследование проводили на аппарате «Magnetom Symphony» с индукцией магнитного поля 1,5 Т в положении пациента лёжа на спине с прижатыми к телу руками. Начальный уровень сканирования устанавливали в соответствии с зоной изучаемого объекта (пр'имёрно на 5 см ниже мечевидного отростка). Для уменьшения пояснйчУйгб 'йордоза под согнутые колени подкладывали специальный валик. Катетеризацию локтевой вены производили до укладки пациента;

Исследование начинали с выполнёййя' ^окалайзера в 3-х плоскостях.

v 10

По локалайзеру выставляли последующие, плрскости и количество срезов зоны оперативного вмешательства. Поле, обзора!включало тела позвонков и межпозвоночные диски от, Thl 1 до S3, позвоночный канал, паравертебраль-ные мягкие ткани. Получали изображения в стандартных импульсных последовательностях на Т2-ВИ и Т1-ВИ в сагиттальной плоскости, Т2-ВИ миело-графию, Т1-ВИ и Т2-ВИ в аксиальных плоскостях, разрешением матрицы 512x512 пикселей. Толщина МР-томографического среза составила 3 мм.

Затем выполняли одну преконтрастную серию Т1-ВИ fl3d dynamic pre в сагиттальной плоскости, которая при небольшом времени повторения импульса (ТЕ=1,6 мс) позволяла обеспечить'достаточную разрешающую способность (срез толщиной 3 мм, при матрицей Г2х512 пикселей).

Далее с помощью автоматического''й'нъектора вводили контрастное вещество со скоростью 2-3 мл/с, объем 'введений определялся из расчета 0,1 ммоль/мл на 1 кг веса. Части пациентов проводили исследование с введением половинной дозы контрастного вещества. Завершали введение инъекцией 30 мл физиологического раствора. ИспользоВаниё'инъектора позволяло выполнить введение контрастного препарата непосредственно во время сканирования и избежать смещения тела пациента во врёмя исследования, что важно для дальнейшего постпроцессорного анализа' й' субтракции с построением динамических кривых.

После 30 секундной задержки, необхйдММой для введения контрастного вещества и доставки его с кровью в зону Ийтёреса, получали Т1-ВИ fl3d dynamic post contrast выполненные с теми1 же техническими параметрами в сагиттальной и аксиальной плоскостях, которые сравнивали с аналогичными изображениями до введения контрастного вещества, оценивали степень накопления и динамику прохождения контрастного ¡вещества.

В завершении исследования осущеЬтвЗгял'И' 'постпроцессорную обработку в виде математической обработки полущённых изображений с методикой цифровой субтракции и построении графиков захвата и выведения контрастного вещества^

Методику цифровой субтракции (вычитания), использовали для оценки степени накопления контрастного вещества эпидуральным фиброзом. При этом из постконтрастных серий вычитали серию преконтрастных изображений, в результате чего на полученных субтракционных томограммах участки накопления визуализировались отчетливо, более чётко определяли контуры рецидивной грыжи или неудаленного фрагмента грыжи.

Анализ динамики накопления и выведения контрастного вещества рубцовой и грануляционной тканью, межпозвоночными дисками в области оперативного вмешательства проводили с построением кривых, отображающих этот процесс. Для этого из нескольких серий, полученных в результате динамического сканирования, выбирали срез (уровень), на котором более четко определялся участок повышенной интенсивности. Затем анализировали изменение МР-сигнала в выбранных областях во всех измеренных сериях динамического сканирования.

Данные анализа представляли в виде графической зависимости изменения интенсивности сигнала от времени при прохождении парамагнитного контрастного средства. Выделено три типа кривых «интенсивность сигнала -время» (рис. 1).

I тип — линейное нарастание интенсивности сигнала в течение 3-6 минут после введения контрастного вещества с последующим снижением. Данный тип кривой характерен для грануляционной ткани и эпидурального фиброза.

II тип - постепенное линейное нарастание интенсивности сигнала в течение длительного времени (до 8-15 мин). Данный тип кривой характерен для ткани межпозвоночного диска и грыжи.

III тип - пик интенсивности сигнала приходится на первые 2 минуты, затем резкое снижение интенсивности. Тип кривой характерен для венозного сплетения.

За 0% принимали интенсивность сигнала от ткани оперированного межпозвоночного диска до контрастного усиления.

По характеру накопления и выведения контрастного вещества представлялось возможным предположить о зрелости грануляционной и рубцовой ткани. i . |

Таким образом, нами разработана и стандартизирована методика МРТ поясничного отдела позвоночника с контрастным усилением, проведение которой должно включать:

- использование одинаковых импульсных последовательностей до и после введения парамагнитного контрастного вещества;

- использование одинаковых временных параметров (скорость введения контрастного вещества, интервал между началом исследования и введением препарата).

Применение МРТ с динамическим контрастным усилением по вышеописанной методике позволяет дифференцировать эпидуральный фиброз (грануляционную ткань) от рецидивной грыжи или оставленного фрагмента межпозвоночного диска по характеру накопления и выведения контрастного вещества.

Методика цифровой субтракции с применением программы MEAN CURVE для построения динамических кривых позволяла оценивать степень накопления в процентах и динамику прохождения контрастного вещества.

Для решения поставленных задач применялся пакет статистической обработки данных "Statistica for Windows 5.1". Использовались методы дис-криптивной статистики, анализ таблиц сопряжённости, t-критерий Стьюден-

та и Б-критерий Фишера, корреляционный, регрессионный, однофакторный дисперсионный и дискриминантами анализы, расчет и методы непараметрической статистики. Для оценки диагностической эффективности использовали показатели чувствительности, специфичности, уровень ложноотрицатель-ных и ложноположительных ответов, Заключительным этапом исследования было вычисление информативности лучевых методов с построением ГЮС-кривых.

РЕЗУЛЬТАТЫ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВИЗУАЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ДИСКА ПРИ НОРМАЛЬНО ПРОТЕКАЮЩИХ ПРОЦЕССАХ ПОСЛЕ ДИСКЭКТОМИИ

В контрольную группу были включены пациенты не предъявляющие жалобы на болевой синдром после дискэтомии. Всем 50 пациентам МР-исследования проводились на 3-7 сутки после операции, через 3 месяца и через 1 год после оперативного лечения.

В зависимости от уровня расположения грыжи пациентам были выполнены задние декомпрессивные операции: ламинэктомия - 9 (18%), гемила-минэктомия - 18 (36%), интерламинарный - 9 (18%) или расширенный интерламинарный доступ с частичной резекцией одного или обоих смежных краев дуг - 14 (28%). Послеоперационные изменения при нормальном протекающих процессах после дискэктомии представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика послеоперационных изменений у больных _контрольной группы (п=50)._

Послеоперационные изменения Количество больных

Абс. %

1 2 3

Послеоперационный отек 50 100

Костный дефект: 43 86

1 2 3

Дужек:

гемиламинэктомии 18 36

интерламинэктомии 6 12

расширенной интерламинэктомии 10 20

Отсутствие остистого отростка при ла-

минэтомии 9 18

Эпидуральная серома 26 52

Снижение высоты межпозвоночного диска 50 100

Развитие грануляционной ткани 50 100

Наличие рубцовых изменений 50 100

Наличие гипертрофированной желтой связки 37 74

Расширение венозного ретровертебрального 12 24

сплетения(Бетсона)

Таким образом, в ранний послеоперационный период костные изменения определяли в виде дефекта в дужке на стороне оперативного доступа, отсутствия остистого отростка при ламинэктомии, также выявляли отек мягких тканей, серому, наличие грануляционной ткани, расширение венозного рет-ровертебрального сплетения (Бетсона). В промежуточном и отдаленном периодах наблюдали послеоперационные костные изменения, образование рубцов различной степени выраженности, деформацию дурального мешка, ретровертебрального венозного сплетения.

РЕЗУЛЬТАТЫ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И РЕЦИДИВОВ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ДИСКА

У 106 оперированных пациентов, составивших анализируемую группу, отмечался стойкий болевой синдром и неврологические расстройства после

оперативного вмешательства. Обобщенные данные о выявленных послеоперационных изменениях в различные периоды представлены в таблице 3.

Таблица 3

Изменения и осложнения в различные послеоперационные периоды __(п=106) ___

Послеоперационные изменения Ранний (от 3-х дней Промежуточный (от 3 до 6 мес.) Отдаленный (1год и более)

до 2 мес.)

Абс. % Абс, % Абс. %

Эпидуральная гематома .5 4,7 - - -

Дисцит 14 13,2 2 1,8 _

Спондилодисцит 3 2,9 . 2 1,8 - -

Псевдоменингоцеле 3 2,9 2 1,8 - -

Эгшдуральный фиброз 6 5,6 39 36,7 12 11,4

Оставленные фрагменты 3 2,8 1 0,9 - -

Рецидив грыжи оперированного диска 3 7,5 21 19,8 14 13,2

Грыжи, межпозвоночных дисков других уровней 4 7,7 7 6,6 6 5,6

Эпидуральные гематомы выявлены у 5 (4,7%) пациентов, из них у 3 по/

еле расширенной интерламинэктомии, у 2 после гемиламинэктомии, по локализации у 3 (2,8%) больных - на уровне Ь5-Б1, у 2 (1,8%) - на уровне Ь4-Ь5. Для неё характерно: расположение на месте удаленной грыжи; на 3 сутки гематома характеризовались изо-, гипоинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ и гипоинтенсивным на Т2-ВИ; на 4-6 сутки определялся гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гипоинтенсивный - на Т2-ВИ. При динамическом контрастировании выявлено краевое усиление с пиком накопления на 5-6 минуте после внутривенного введения контрастного вещества. При КТ гематома на

3-4 сутки после операции имела неоднородную структуру и повышенную плотность (+25+40 HU), .на 6-7 сутки - денситометрические показатели уменьшались (+5+20HU). Характерно накопление контрастного препарата в периферических отделах и увеличение плотности на 10-20 HU.

Послеоперационный дисцит был выявлен у 16 (15%) пациентов, из них у 14 (13,2%) в ранний послеоперационный период и у 2 (1,8%) в промежуточный, после интерламинэктомии у 2 (12,5%) больных, расширенной интер-ламинэктомии - 3 (18,7%), гемиламинэктомии - 6 (37,5%), ламинэктомии - 5 (31,3%). Локализация: на уровне L3-L4 - 2 (12,5%), L4-L5 - 8 (50 %), L5-S1 -6 (37,5%) больных. При МРТ характерно: снижение высоты оперированного межпозвоночного диска; на Т2-ВИ очаговое или диффузное повышение МР-сигнала от вещества диска, изо- или гипоиктёнсивный сигнал на Т1-ВИ. При динамическом контрастировании определялось диффузное накопление контрастного препарата веществом межпозвоночного диска, интенсивность МР-сигнала возрастала на 45-50%, пик интенсивности приходится на 10-11 минуту. При КТ послеоперационные дисциты имели неоднородную структуру, с участками пониженной плотности и появлением «вакуум-феномена».

Послеоперационный спондилодисцит выявлен у 5 (4,7%) пациентов, в конце раннего послеоперационного периода у 2 (40%) и у 3 (60%) больных в промежуточном послеоперационном периоде. Больные были оперированы методом расширенной интерламинэктомии - 2 (40%), гемиламинэктомии - 1 (20%), ламинэктомии - 1 (20%), двухуровнёвбй ламинэктомии - 1 (20%). Для спондилодисцитов характерно: наличие очагов деструкции в субхондраль-ных отделах тел позвонков, изменения сигнальных характеристик костного мозга вдоль смежных замыкательных пластинок тел позвонков в виде пониженного MP-сигнала на Т1-ВИ; снижениё' высоты оперированного межпозвоночного диска; на Т2-ВИ - очаговое или диффузное повышение МР-сигнала от вещества диска, изо- или гипоийтенсивный сигнал на Т1-ВИ, вне зависимости от времени прошедшего после операции. При динамическом контрастировании диффузное накопление контрастного препарата веществом

межпозвоночного диска, с возрастанием интенсивности МР-сигнала на 4550%, пик которого приходился на 10-11 минуту. При КТ послеоперационные дисциты имеют неоднородную структуру и пониженную плотность с наличием «вакуум-феномена». У всех обследованных больных отмечалось изменение интенсивности МР-сигнала и плотности вещества субхондральных отделов смежных позвонков.

Псевдоменингоцеле выявлено у 5 (4,7%) больных: в ранний послеоперационный период у 3 (60%), в промежуточный - у 2 (40%) пациентов. После ламинэктомии на уровне Е.4-Ь5 - у 2 (40%), двухуровневой (Ь4-Ь5, Ь5-81) ла-минэктомии - у 1 (20%), гемиламинэктомии на уровне Ь4-Ь5 - в 2 (40)%. У 3 (60%) больных псевдоменингоцеле распространялось за пределы позвоночного канала через дефект удаленных дужек й остистого отростка, у 2 (40%) - через дефект дужки. Для него характерно: наличие жидкостного образования в паравертебральных мягких тканях, имеющего МР-сигнал гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный на Т2-ВИ. При динамическом контрастировании отмечалось краевое накопление контрастного препарата, интенсивность МР-сигнала возрастала на 45-50%, пик приходился на 4 минуту. При КТ псевдоменингоцеле имеет однородную структуру пониженной плотности, сопоставимой с цереброспинальной жидкостью'.

Признаки послеоперационного эпидурального фиброза выявлены у 57 (53,7%) больных, из них у 39 (68,4%) - в промежуточном, у 18 (31,6%) - более 12 месяцев после операции. После интерламинэктомии - 5 (8,7%), расширенной интерламинэктомии - 19 (33,4%), гёмйламинэктомии - 24 (42,2%), ламинэктомии - 9 (15,7%) больных при наиболее частых уровнях хирургического вмешательства Ь4-Ь5 - 27 (47,3%), Ь5-81 - 23 (40,4%) или-их сочетание 7 (12,3%). Для него при МРТ характерно: расположение на месте оперативного вмешательства; неоднородный гипоинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ и Т1-ВИ; при динамическом контрастировании наблюдалось усиление МР-сигнала на 35-50%, с пиком накопления на'11-12 минуте после введения. При КТ для эпидурального фиброза характерна плотность +35+50 Ни, при

контрастировании увеличивающаяся на 10-15 Ни, деформация эпидурально-го пространства и дурального мешка.

Не удаленные фрагменты грыжи выявлены у 4 (3,8%) больных, из них в ранний послеоперационный период у 3 (75%) пациентов, в промежуточный период у 1 (25%). 3 больным была выполнена интерламинэктомия, 1 больному - расширенная интерламинэктомия; у 2 (50%) больных на уровне Ь4-Ь5, у 2 (50%) - Ь5-Б1. При МРТ на Т2-ВИ характеризуются наличием гипоинтен-сивного МР-сигнала, на Т1-ВИ изо-, гиперинтенсивного. При контрастировании на Т1-ВИ гипоинтенсивный фрагмент визуализируется достаточно четко, за счет накопления контрастного вещества в окружающей грануляционной или фиброзной ткани, пик накопления приходился на 4 минуту в ранний и на 7 минуту в промежуточный послеоперационные периоды. При КТ не удаленный фрагмент грыжи имеет ту же плотность, что и сам диск (+50+90 РШ), изменения денситометрической плотности при: контрастировании не наблюдается.

Рецидивные грыжи оперированных межпозвоночных дисков выявлены у 43 (39,6%) больных, у 1 (0,9%) пациента на уровне Ь2-Ь3, у 4 (3,7%) - на уровне Ь3-Ь4, у 21 (19,8%) - Ь4-Ь5, у 17 (16,0%) - 1,5-81. На Т2-ВИ имеют гипоинтенсивный МР-сигнал, на Т1-ВИ изо-, гиперинтенсивный. При контрастировании на Т1-ВИ гипоинтенеивная рецидивная грыжа визуализируется достаточно четко, за счет накопления контрастного вещества в окружающей грануляционной или фиброзной ткани! При динамическом контрастном усилении у 11,6% больных с рецидивной грыжей отмечено накопление контрастного вещества тканью грыжи, пик накопления в ранний послеоперационный период приходился на 13 минуту, в промежуточный и отдаленный на 15 минуту. Размеры рецидивной грыжи меньше размеров до операционной. При КТ рецидивные грыжи имеет ту же плотность, что и сам диск (+70+90 Ни). При контрастировании изменение плотности на 10-20Ни наблюдается от окружающей грануляционной ткани в ранний послеоперационный период. В промежуточный и отдаленный периоды выраженного изменения плотности

от окружающих рецидивную грыжу тканей не выявлено. Увеличения денси-тометрической плотности самой рецидивной грыжи при КТ с внутривенным контрастированием в наших наблюдениях не наблюдалось.

Статистически подтверждено значимое различие между показателями эффективности КТ и МРТ в диагностике рецидивной грыжи (р<0,001). Точность КТ значительно ниже, преимущественно за счет низкой чувствительности метода, так как в оценке рецидива грыжи, в расчет принимается изменение плотностных показателей при накоплении контрастного препарата, размеры, форма грыжи.

Грыжи межпозвоночных дисков других уровней выявлены у 17 (16%) больных, из них в раннем послеоперационном периоде - у 4 (23,5%), в промежуточном - у 7 (40,1%), отдаленном - у 6 (36,4%). После интерламинэк-томин - 3 (17,6%), расширенной интерламинэктомии - 8 (47%), гемилами-нэктомии - 4 (23,5%), ламинэктомии - 2 (11;9%). При МРТ грыжи дисков смежных уровней в различные послеоперационные периоды на Т2-ВИ имели гипоинтенсивный MP-сигнал, на Т1-ВИ изо- ,'гиперинтенсивный. При контрастировании на Т1-ВИ вещество грыжи не накапливает контрастное вещество. Накопление контрастного вещества наблюдается на уровне оперативного вмешательства в ранний и промежуточный послеоперационные периоды ретровертебральным сплетгнием и грануляционной или фиброзной тканью. При КТ грыжи смежного уровня имеют ту же плотность, что и сам диск (+50+90 HU), при контрастировании изменения плотности не наблюдается.

Результаты реоперационных находок в 95% полностью подтвердили заключения методов нейровизуализации в диагностике рецидивных грыж, не удаленных фрагментов грыж, грыж дисков на смежных уровнях, а также эпидурального фиброза. У 5% больных были получены ложноположитель-ные результаты.

В результате исследования были получены статистические таблицы исходных данных для построения ROC-кривых и вычисления их характеристик. Из этих таблиц были определены чувствительность и специфичность

метода, безошибочность диагностики, а также уровень ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Эти характеристики для МРТ составили: Чувствительность = (1+2+3)/С1= (80+4+3)/91=0,956 или 95,6% Специфичность = (10+11+12)/С2=(0+6+8)/15=0,933 или 93,3% Уровень ложноположительных результатов = (7+8+9)/С2=(0+0+1)/15=0,06 Уровень ложноотрицательных результатов =.(4+5+6)/С1=(0+2+2)/91=0,04 Безошибочность = (1+2+3+10+11+12)/(С1+С2)=(80+4+3+0+6+8)/106=0,93 или 93,0%.

Чувствительность КТ в выявлении послеоперационных изменений позвоночника составила - 91%, специфичность - 87%, безошибочность - 89% (рис.2).

Рис. 2. Кривые информативности КТ и МРТ.

На основании вышеизложенного, МРТ можно считать методом выбора в диагностике послеоперационных осложнений при дискэктомии на поясничном отделе позвоночника, причем вероятность «пропустить» заболевание очень мала (0,04), в то время как для КТ этот показатель в более чем 2 раза выше (0,08).

ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная томография является ведущим методом в обследовании больных после дискэктомии на уровне поясничного отдела позвоночника, позволяющая получить полную информацию о морфологических изменениях в зоне проведенной операции.

2. МРТ позволяет визуализировать изображения нормально протекающих послеоперационных процессов при дискэтомиях в оперированном межпозвоночном двигательном сегменте, а также при развитии ранних и поздних послеоперационных осложнениях, точно устанавливает уровень и сторону оперативного вмешательства при всех видах дискэктомии.

3. МРТ с контрастным усилением позволяет дифференцировать послеоперационный эпидуральный фиброз от рецидивной или не полностью удаЛенной грыжи. Основным дифференциально-диагностическим признаком является накопление контрастного вещества 'тканью эпидурального фиброза. Чувствительность, специфичность и безошибочность составляют - 95,6%, 93,3%, 93%, соответственно.

4. Метод позволяет провести контрольное исследование в динамике и определить инволюцию послеоперационных изменений (серомы, гематомы).

5. Дополнительным методом лучевой диагностики в выявлении ранних и поздних послеоперационных изменений и осложнений является КТ. С помощью данного метода более четко определяются костные изменения на уровне оперированного диска, признаки острой эпидуральной гематомы. Чувствительность, специфичность, безошибочность данного метода в определении послеоперационных осложнений составляют - 91%, 87%, 89%, соответственно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При возникновении рецидивных болей после дискэктомии поясничного отдела позвоночника в различные послеоперационные периоды, для выявления причины показано проведение МРТ и МРТ с контрастированием.

2. Необходимо выполнять Т2-ВИ, Т1-ВИ пре- и постконтрастные

серии в сагиттальной и аксиальной плоскостях с толщиной среза не более 3 мм, строго соблюдая одинаковые параметры сканирования, что позволит сравнить постконтрастные изображения с аналогичными до введения контрастного вещества и оценить степень накопления и динамику прохождения контрастного вещества.

3. Контрастное усиление рекомендуется проводить из расчета 0,1 ммоль/кг массы тела со скоростью 2 мл/с. Возможно проведение МРТ с применением половинной дозы контрастного вещества, обязательно дополненное постпроцессорной обработкой полученных изображений методикой цифровой субтракции. Использование автоматического инъектора позволит выполнить введение контрастного препарата непосредственно во время динамического сканирования и избежать смещения пациента во время исследования.

4. При рецидивах грыж дисков, подозрении на развитие эгшдураль-ного фиброза в послеоперационные периоды'адгоритм MP-исследования может быть дополнен постпроцессорным анализом:

- субтракции, которая позволяет более четко провести границу между патологическим процессом и сосудистой сетью грануляционной или фиброзной ткани;

- использование программы MEAN CURVE с построением динамических кривых «интенсивность сигнала - время»' для анализа изменения интенсивности MP-сигнала в выбранных областях интереса на всех измеренных сериях динамического сканирования, оценивая степень накопления в процентах и динамику прохождения контрастного вещества;

- построение MIP-реконструкций для оценки сосудистой сети грануляционной и фиброзной ткани.

5. Больным, перенесшим дискэктомию, оптимально проводить контрольное МРТ вне зависимости от наличия клинических проявлений в срокют 3 до 6 месяцев после операции. При наличии клинико-неврологической симптоматики и подозрении на патологические изменения в оперированном сег-

менте необходимо выполнять МРТ с усилением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козырев, C.B. Лучевая дифференциальная диагностика эпидурального рубца (фиброза) и не полностью удаленной грыжи межпозвоночного диска или её рецидива / C.B. Козырев [и др.] // Невский радиологический форум «Новые горизонты». - СПб, 2007. - С. 81-83.

2. Козырев, C.B. Возможности МРТ-диагностики эпидурального рубца и не полностью удаленной грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника или её рецидива / C.B. Козырев [и др.] // Материалы форума «Радиология 2007». - Астана, 2007. - С. 170-171.

3. Toptygin, S. The MRI possibilities in diagnostics of epidural scar and incomplete removal of lumbar intervertebral disk hernia or it's recurrence / S. Toptygin, S. Kozyrev, G. Trufanov // Workshop Report, V-th Black Sea Neurosurgical Congress. Olginca, Krasnodar Area. - 2007. - Abstract 102.

4. Козырев, C.B. MPT послеоперационных изменений позвоночника с га-долиниевым контрастом и методикой цифровой субтракции / C.B. Козырев // Интенсивные методы лечения в клинической практике: Тез. докл. науч,-практ. конф. - Иркутск., 2008. - С. 142-144.

5. Козырев, C.B. Опыт применения многосрезовой компьютерной томографии и многосрезовой компьютерно-томографической миелогра-фии в диагностике послеоперационных осложнений у больных перенесших дискэктомию поясничного отдела позвоночника / С.В.Козырев, В.Е.Парфенов; Г.Е. Труфанов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2010. - Т. 30, № 2. - С. 7-11.

6. Козырев, C.B. Применение магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием в диагностике рецидивной грыжи межпозвоночного диска и эпидурального фиброза после дискэктомии на поясничном отделе позвоночника / С.В.Козырев, В.Е.Парфенов; Г.Е. Труфанов; В.А. Фокин, C.B. Топтыгин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2010. - Т. 31, № 3. - С. 121-125.

7. Козырев, C.B. Методика субтракционной магнито-резонансной томографии с использованием гадолиниевого контрастного вещества в выявлении послеоперационных изменений после дискэктомий поясничного отдела позвоночника / C.B. Козырев // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - ВМедА, 2008. - С. 131-132.

8. Козырев, C.B. Возможности МРТ в выявлении причин дискогенного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде при дискэктомиях поясничного отдела позвоночника / C.B. Козырев // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. -ВМедА, 2008. - С. 132-133.

9. Козырев, C.B. Опыт применения МРТ с внутривенным усилением в диагностике рецидивных грыж и эпидурльного фиброза после оперативного лечения грыж поясничного отдела позвоночника '/' С.В.Козырев, Г.Е. Труфанов; В.Е.Парфенов; C.B. Топтыгин // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010». - М., 2010.-С. 210-211.

Подписано в печать .31.03.11

Обьем \ п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 190

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы

Проблема диагностики послеоперационных изменений и осложнений после хирургического вмешательства на позвоночнике, несмотря на внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов лучевой диагностики (цифровая рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ), продолжает оставаться актуальной задачей клинической медицины. По данным различных авторов, после дискэктомии на поясничном отделе позвоночника в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах высок процент рецидивов болей в спине, которые составляют от 5 до 40% от числа оперированных больных (Гиоев М.С., 1998; Гельфенбейн М.С., 2000; Шустин В.А. и др., 2006; Гринберг М.В. 2009; Carragee E.J., 2003; Kayaoglu C.R., 2003; Saruhashi Y., 2004). В зарубежной литературе это получило название «синдрома неудачной операции на позвоночнике» (failed back syndrome). Причинами указанного синдрома являются ранние и поздние послеоперационные осложнения, обусловленные, чаще всего, рецидивом грыжи оперированного диска, формированием соединительнотканного рубца, послеоперационным отеком, оставленными фрагментами межпозвоночного диска, неправильным определением уровня оперативного вмешательства, наличием грыжи и/или протрузии межпозвоночных дисков других уровней.

По данным Комитета по здравоохранению Москвы, больные с грыжами поясничного отдела позвоночника ежегодно составляют до 80% от всех лечившихся стационарно пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (Богачова JI.A., 1997; Крылов В.В., 2001; Топтыгин C.B., 2005; Курбанов С.И., 2010). В общей структуре инвалидности, по данным различных исследователей, от заболеваний костно-суставной системы дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника составляют около 20,4% (Курбангалиев Р.И. 2000). В их числе из оперированных больных на долю грыж пояснично-крестцовых дисков приходится до 85-90,3% (Алтунбаев P.A., 1998г; Долгий A.C., 1999; Куценок И.Х., 2002; Padua R., 1999; Sen О., 2005).

Долгое время не определение причин возникновения послеоперационных клинико-неврологических нарушений с помощью применяемых ранее инструментальных методов исследования (спондилография, эпидурография, пневмомиелография и миелография) было затруднено. Эти методы в большинстве случаев давали недостаточную информацию, чтобы определить причину рецидивных болей и поражения нервной системы. Кроме того, многие инвазивные методики исследования трудно переносились больными, при этом, в ряде случаев их применение становилось невозможным из-за наличия противопоказаний. Существенно расширили возможности в диагностике неврологических осложнений и послеоперационных изменений позвоночника современные методы нейровизуализации - компьютерная и магнитно-резонансная томография (Холин A.B. 1999; Курбангалиев Р.И., 2000; Топтыгин C.B., 2002; Курбанов С.И. 2009; Goethem J.W. et al., 1996; Tropiano P., 2003). В сложных случаях предложено проведение комплексного лучевого обследования больных с применением различных методик, позволяющих уточнить взаимосвязи между послеоперационными изменениями в межпозвоночном диске и эпидуральном пространстве, а также их роль в наличии клинико-неврологической симптоматики (Холин A.B., 2000; Карахан В.Б.; 2001, Sarrazin J.L., 2003; Tilson E.R., 2006; ITaaga J.R., 2009). Однако в литературе недостаточно подробно освещены результаты подобного комплексного обследования пациентов с рецидивными болями пояснично-крестцовой локализации после различных видов дискэктомий. Также в литературе недостаточно статистически достоверных сравнительных данных по эффективности диагностики различных лучевых методов исследования, рекомендуемых в клинической практике. Продолжается поиск наиболее информативных схем диагностики, использование которых позволит точно определить причину рецидивной боли.

Таким образом, диагностика послеоперационных изменений в поясничном отделе позвоночника является актуальной задачей.

Целью исследования явилось изучение возможностей и роли магнитно-резонансной томографии с контрастированием в диагностике ранних и поздних послеоперационных изменений при дискэктомиях на уровне поясничного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Разработать методику контрастной магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу грыжи межпозвоночного диска.

2. Обобщить МРТ-семиотику изображения нормально протекающих послеоперационных процессов при дискэтомиях в оперированном межпозвоночном двигательном сегменте, а также при развитии ранних и поздних послеоперационных осложнениях.

3. Уточнить критерии дифференциальной диагностики ранних послеоперационных осложнений (серома, гематома), неудаленной части грыжи межпозвоночного диска и эпидурального фиброза.

4. Провести сравнительный анализ информативности лучевых методов исследования (КТ и МРТ) в диагностике послеоперационных изменений поясничного отдела позвоночника при дискэктомии.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при обследовании больных, перенесших дискэктомито.

Научная новизна исследования.

Усовершенствована методика МРТ с контрастным усилением у больных после дискэктомии поясничного отдела позвоночника с проведением анализа динамики накопления и выведения контрастного вещества с последующей цифровой субтракцией, применение которой обеспечивает получение высокоинформативных изображений и различных типов кривых накопления контрастного вещества в зависимости от выявленных изменений.

Разработана MP-семиотика изменений оперированного двигательного сегмента при нормально протекающих послеоперационных периодах. Проведена дифференциальная диагностика ранних послеоперационных осложнений (гематома, эпидурит, дисцит), наличия неудаленной части.грыжи межпозвоночного диска. Определены MP-признаки рецидивной грыжи и эпидурального фиброза в ранний, промежуточный и отдаленный послеоперационные периоды.

Оценена диагностическая эффективность КТ и МРТ с контрастированием в выявлении рецидивных грыж, неудаленных фрагментов грыж межпозвоночных дисков, эпидурального фиброза, постоперационных осложнений при дискэктомии. При этом количественные показатели для МРТ превышают таковые для КТ.

Установлено, что наиболее достоверные признаки и критерии развития эпидурального фиброза определяются при МРТ с контрастным усилением. Они характеризуются увеличением интенсивности MP-сигнала при контрастном усиления от грануляционной и фиброзной ткни, относительно неизмененного MP-сигнала от межпозвоночного диска, возможностью проследить динамику накопления контрастного препарата соединительной тканью.

Установлено ведущее значение МРТ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике рецидивной грыжи и эпидурального фиброза.

Разработаны и оптимизированы схемы применения нативной МРТ, МРТ с контрастным усилением и другие параметры различных методик МР-исследования при подозрении на наличие послеоперационных осложнений (гематома, рубцовая ткань), неудаленной части грыжи межпозвоночного диска, рецидивной грыжи и эпидурального фиброза.

Разработаны алгоритмы MP-исследования больных с подозрением на послеоперационные осложнения в ранний, промежуточный и отдаленный послеоперационные периоды при дискэктомии поясничного отдела позвоночника. При этом всем больным рекомендуется проводить МРТ спустя 3 месяца после операции. При появлении рецидивных болей и соответствующей клинико-неврологической симптоматики в независимости от сроков прошедших после операции показано выполнение МРТ с контрастным усилением.

Проведен сравнительный анализ информативности лучевых методов исследования в диагностике послеоперационных изменений поясничного отдела позвоночника при дискэктомии.

Практическая значимость.

Статистически обоснованы и определены показания к проведению нативной МРТ и МРТ с контрастным усилением у пациентов с рецидивом болевого синдрома в различные сроки послеоперационного периода при дискэктомиях поясничного отдела позвоночника.

Разработаны оптимальные диагностические алгоритмы МР-исследования больных с подозрением на послеоперационные осложнения в ранний, промежуточный и отдаленный периоды при дискэктомиях поясничного отдела позвоночника с внутривенным контрастным усилением и применением методики цифровой субтракции.

Выделены MP-признаки послеоперационных изменений при нормально протекающих периодах после дискэктомии, неудаленной части грыжи межпозвоночного диска, рецидивной грыжи и эпидурального фиброза, определена их диагностическая эффективность.

Разработаны рекомендации нейрохирургам и специалистам лучевой диагностики для обследования больных в различные послеоперационные периоды.

Результаты проведенного исследования имеют важное значение для понимания MP-отображения различных послеоперационных патологических изменений поясничного отдела позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением является высокоинформативным неинвазивным методом в обследовании больных после дискэктомии на уровне поясничного1 отдела позвоночника, позволяющим получить информацию о морфологических изменениях в зоне проведенной операции.

2. Применение разработанной и усовершенствованной методики МРТ с контрастным усилением позволяет определить информативные диагностические критерии нормально протекающих послеоперационных процессов при дискэтомиях, а также различных патологических изменений в зоне операции.

3. Полученные при исследовании данные с высокой точностью выявляют ранние и поздние послеоперационные осложнения, а также дифференцируют эпидуральный фиброз от рецидивной или не полностью удаленной грыжи.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенных исследований используются в лечебно-диагностической практике в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и ФГУ «321 окружной военный клинический госпиталь Сибирского Военного округа» МО РФ.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (2007, 2008); заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб, 2007); Невском радиологическом форуме (СПб, 2007).

По материалам исследования опубликовано 9 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Внедрено одно рационализаторское предложение (№ 10568/5 от 09.10.2007 г.).

Результаты настоящей работы используются в практической деятельности в клинике нейрохирургии и отделении магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА и в ФГУ «321 ОВКГ СибВО» МО РФ.

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 89 отечественных и 80 иностранных авторов. Работа содержит 22 таблицы, 62 рисунка, из них 12 отпечатков компьютерных и 32 магнитно-резонансных томограмм.

149 ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная томография является ведущим методом в обследовании больных после дискэктомии на уровне поясничного отдела позвоночника, позволяющим получить полную информацию о морфологических изменениях в зоне проведенной операции.

2. МРТ позволяет визуализировать изображения нормально протекающих послеоперационных процессов при дискэтомиях в оперированном межпозвоночном двигательном сегменте, а также при развитии ранних и поздних послеоперационных осложнениях, точно устанавливает уровень и сторону оперативного вмешательства при всех видах дискэктомии.

3. МРТ с контрастным усилением позволяет дифференцировать послеоперационный эпидуральный. фиброз от рецидивной или не полностью удаленной грыжи. Основным дифференциально-диагностическим признаком является накопление контрастного вещества тканью эпидурального фиброза. Чувствительность, специфичность и безошибочность составляют - 95,6%, 93,3%, 93%, соответственно.

4. Метод позволяет провести контрольное исследование в динамике и определить инволюцию послеоперационных изменений (серомы, гематомы).

5. Дополнительным методом лучевой диагностики в выявлении ранних и поздних послеоперационных изменений и осложнений является КТ. С помощью данного метода более четко определяются костные изменения на уровне оперированного диска, признаки острой эпидуральной гематомы. Чувствительность, специфичность, безошибочность данного метода в определении послеоперационных осложнений составляют 91%, 87%, 89%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При возникновении рецидивных болей после дискэктомии поясничного отдела позвоночника в различные послеоперационные периоды, для выявления причины показано проведение МРТ и МРТ с контрастированием.

2. Необходимо выполнять Т2-ВИ, Т1-ВИ пре- и постконтрастные серии в сагиттальной и аксиальной плоскостях с толщиной среза не более 3 мм., строго соблюдая одинаковые параметры сканирования, что позволит сравнить постконтрастные изображения с аналогичными до введения контрастного вещества и оценить степень накопления и динамику прохождения контрастного вещества.

3. Контрастное усиление рекомендуется проводить из расчета 0,1 ммоль/кг массы тела со скоростью 2 мл/с. Возможно проведение МРТ с применением половинной дозы контрастного вещества, обязательно дополненного постпроцессорной обработкой полученных изображений методикой субтракции. Использование автоматического инъектора позволит выполнить введение контрастного препарата непосредственно во время динамического сканирования и избежать смещения пациента во время исследования.

4. При рецидивах грыж дисков, подозрении на развитие эпидураль-ного фиброза в послеоперационные периоды алгоритм MP-исследования может быть дополнен постпроцессорным анализом: 1

- субтракции, которая позволяет более четко провести границу между патологическим процессом и сосудистой сеть грануляционной или фиброзной тканью;

- использование программы MEAN CURVE с построением динамических кривых «интенсивность сигнала — время» для анализа изменения интенсивности MP-сигнала в выбранных областях интереса на всех измеренных сериях динамического сканирования, оценивая степень накопления в процентах и динамику прохождения контрастного вещества;

- построение MIP-реконструкций для оценки сосудистой сети грануляционной и фиброзной ткани.

5. Больным, перенесшим дискэктомию, оптимально проводить контрольное МРТ-исследование вне зависимости от наличия клинических проявлений в срок от 3 до 6 месяцев после операции. При наличии клинико-неврологической симптоматики и подозрении на патологические изменения в оперированном сегменте необходимо выполнять МРТ с контрастированием.