Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Диагностика и лечение болевого синдрома при компрессионных формах поясничного остеохондроза

На правах рукописи

ВОЛОКИТИН ВЛАДИСЛАВ ВИКТОРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ КОМПРЕССИОННЫХ ФОРМАХ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2005

Работа выполнена в Институте повышения квалификации Федерального Управления «Медбиоэкстрем» при Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Колпинский Глеб Иванович

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пузин Михаил Никифорович

доктор медицинских наук, профессор Китаев Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «_»_2005 года, в_

часов на заседании Диссертационного Совета Д-208.120.01 при ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при Минздравсоцразвития РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при Минздравсоцразвития РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Б.С. Кипарисова

2оо6-4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

По данным экспертов ВОЗ, в развитых странах боль в нижней части спины достигла масштабов неинфекционной эпидемии, что в большинстве случаев связано с возросшими нагрузками на человека (Н. Шостак, 2003).

Заболевания периферической нервной системы занимают первое место среди хронических болезней человека, а в общей структуре заболеваемости они стоят на третьем месте (5,8%), уступая по частоте лишь гриппу и бытовому травматизму (Я.Ю. Попелянский, 1966).

Среди заболеваний периферической нервной системы наиболее часто встречается синдром пояснично-крестцовой боли. Он составляет от 60 до 80% всех поражений периферической нервной системы (Г.И. Мирзоян, 1969; И.П. Антонов 1978).

В настоящее время нет сомнений, что причиной поражения пояснично-крес-тцовых корешков, а следовательно и возникновения боли в этой области являются дистрофические изменения межпозвонковых дисков (И.П.Антонов, 1978).

Случаи явного несоответствия тяжести клинических проявлений остеохондроза незначительным рентгенологическим находкам позволили некоторым исследователям данной проблемы трактовать генез неврологических проявлений как «лишенный патоморфологического субстрата». Новые методы лучевой диагностики, такие как компьютерная и магнитно-резонансная томография, наконец стали прояснять состояние и роль мягкоткапных структур пораженных позвоночно-двигательных сегментов (М.А. Подольская и Е.А. Кир-шина, 1997).

Большинство больных с протрузиями и грыжами дисков подлежат консервативному лечению, которое позволяет во многих случаях добиться положительных результатов. В то же время, при длительно сохраняющейся грыжевой компрессии консервативная терапия приводит к пролиферативным и оссифи-цирующим процессам в связках - гипертрофии и оссификации на уровне пораженного сегмента. Возникает дополнительный стеноз позвоночного канала. Таким образом, длительная, неэффективная терапия ухудшает исход оперативного лечения (А.Л. Кривошапкин и В.В. Фонин, 2001).

У 3-10%> больных заболевание принимает хроническое течение с отсутствием ремиссий или протекает так тяжело, что консервативные методы лечения на протяжении длительного времени оказываются малоэффективными или вовсе не дают результата (С. А. Холодов и Н.Ю. Францева, 2002). В таких случаях должен решаться вопрос об оперативном лечении. Не вызывают споров о необходимости оперативного лечения только уогентные ситуации- про-

грессирующий неврологический дефицит, сдавление корешков конского хвоста или корешково-медуллярной артерии, не купируемый болевой синдром (Я.Ю. Попелянский, 1989; Х.М. Шульман, 1980).

Сложной проблемой хирургического лечения является синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome-FBSS(A.JI. Кривошапкин и В.В Фонин, 2001) После проведения ламинэкто-мии в 15-20% пациентам проводят повторные операции из-за рецидива грыжи (Г.С. Юмашев и М.Е. Фурман, 1984).

Не взирая на патогенетически обоснованный способ оперативного лечения, приводящий к радикальному излечению в зоне оперированного сегмента позвоночника, эта методика остается травматичной для пациента, трудной для врача и требует длительного и дорогостоящего реабилитационного лечения (Х.А. Мусалатов и А.Г. Аганесов, 1998).

Таким образом, учитывая большое количество больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвоночных дисков на уровне поясничного отдела позвоночника, сложность оценки стадии процесса, выбора рациональной лечебной тактики и оценки эффективности терапии, неоднозначность мнений о роли лучевых методов в решении этих вопросов необходимо дальнейшее изучение проблемы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения компрессионных синдромов поясничного остеохондроза путем разработки эффективной лучевой диагностики, определения показаний для консервативного и оперативного лечения на ранних сроках возникновения болевого синдрома и выборе наиболее адекватного метода хирургического лечения.

Задачи исследования

I. Провести сравнительную оценку эффективности методов лучевой диагностики (позитивная миелография, КТ и МРТ) в выявлении причин компрессии спинного мозга, корешково-медуллярной артерии и спинномозговых корешков.

2 Определить показания для консервативного и оперативного лечения с учетом клинической и лучевой диагностики на ранних сроках возникновения болевого синдрома.

3. Провести анализ результатов комплексного консервативного лечения.

4 Провести анализ результатов микрохирургического вмешательства в сравнении с контрольной группой больных, оперированных традиционными способами.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности методов лучевой диагностики в выявлении причин дискорадикулярного конфликта у пациентов с поясничным остеохондрозом.

Выработаны показания для консервативного и оперативного лечения на ранних сроках возникновения болевого синдрома.

Изучена возможность применения комплексного консервативного лечения у пациентов с поясничным остеохондрозом.

Определена результативность применения микрохирургического метода лечения.

Практическая значимость исследования

В результате проведенной сравнительной оценки эффективности методов лучевой диагностики доказана высокая значимость использования МРТ для определения причин дискорадикулярного конфликта.

Уточнены показания для консервативного и оперативного лечения в зависимости от размеров грыжевого выпячивания, клинической картины и выработана их тактика.

Сократились сроки лечения больных с учетом раннего направления на оперативное лечение либо обоснованным использованием возможностей консервативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущим методом диагностики грыж межпозвонковых дисков на уровне поясничного отдела позвоночника является магнитно-резонансная томография.

2. Показанием для оперативного лечения является наличие грыжи межпозвонкового диска размером более 8 мм, при размерах менее 6 мм должно проводиться консервативное лечение.

3. Консервативное лечение у больных с поясничным остеохондрозом при наличии грыжи межпозвонкового диска размером менее 6 мм позволяет добиться значительного улучшения в 100% случаев.

4. Применение микрохирургической техники оперативного лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне, позволяет полноценно ликвидировать дискорадикулярный конфликт с минимальной трав-матизацией опорно-двигательных структур.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены на: второй городской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохране-

ния города Кемерово», Кемерово, 2004 г; научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» Кемерово, 2004 г; третьей региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» Томск, 2004 г.; научно-практической конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ, Москва, 2004 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении» Новокузнецк, 2004 г.; 2 Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий, 2004 г.; областных обществах неврологов, нейрохирургов и лучевых диагностов в г. Новокузнецк, г. Кемерово 2003, 2004 гг.

Внедрение в практику

Научные положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в повседневную практику отделения неврологии и лучевой диагностики госпиталя №1 ГУВД Кемеровской области, Кемеровского диагностического центра, КБ №6 г. Москвы, включены в план подготовки интернов, клинических ординаторов и циклы усовершенствования врачей на кафедрах лучевой диагностики и неврологии Кемеровской Государственной Медицинской Академии, ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Иллюстрирована 27 таблицами и 31 рисунком. Указатель литературы включает 186 источников, из них 126 отечественных и 60 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 320 пациентов с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза. Больные были разделены на две группы. Первую группу составили 152 пациента с грыжами дисков, которым проводилось консервативное лечение, выписанных к труду или на этап долечивания. Во вторую группу включены 168 пациентов, которые после пребывания в стационаре были направлены на оперативное лечение в отделение нейрохирургии.

Среди общего числа больных с грыжами межпозвонковых дисков было 169 мужчин и 151 женщина.

У всех пациентов при поступлении в стационар был выраженный болевой синдром, двигательные и (или) чувствительные нарушения, положительные симптомы натяжения, ограничение объёма движения в поясничном отделе позвоночника.

Обострение заболевания зачастую было связано с избыточной физической нагрузкой на поясничный отдел позвоночника в положении наклона, либо ротационном движении в пояснице у 149 пациентов (46,6%). Переохлаждение послужило пусковым факторов у 95 больных (29,7%). Для 35 человек пусковым фактором явилась психоэмоциональная травмирующая ситуация (10,9%). В 73 случаях (22,8%) провоцирующий фактор установить не удалось.

Большую часть первой группы представили 93 мужчины, что составило 61,2%, женщин было 59, что составило 38,8%. Во второй группе большую часть также составили мужчины в количестве 95 человек, что составило 56,5%, женщин было 59, что составило 43,5%.

Пациенты первой и второй групп имели возраст в диапазоне от 23 до 68 лет. При этом основную часть в обеих группах составили пациенты в возрасте до 50 лет 275 человек (85,9%), являющимися лицами трудоспособного возраста.

Пациенты имели различную общую длительность заболевания, при этом в большинстве случаев имел место диапазон от 1 до 5 лет: в первой группе 39 человек (54,2%), во второй 42 человека (64,6%).

Клинический осмотр

Проводился в соответствии с методикой исследования нервной системы (A.B. Триумфов, 1998г. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы»).

Компьютерно - томографическое исследование

Наши исследования проводились на компьютерных томографах "TOMOSCAN" CXJS, "TOMOSCAN"M, AURA фирмы PHILIPS.

Толщина среза определялась в диапазоне 2-5 мм при шаге томографирова-ния 2-5 мм. При оценке хрящевых структур толщина среза 5 мм, шаг-5 мм; при оценке спинного мозга толщина среза 5 мм, шаг- 2 мм. При использовании методики реконструкции производились тонкие срезы по 5 мм с наложением до 2 мм. Зона интереса увеличивалась при этом в 2-3 раза. Использование более толстого слоя в 10 мм увеличивало средний объём и уменьшало разрешающую способность. Более тонкие срезы 2 мм использовались в редких случаях, поскольку для этого требовалось очень большое число томограмм, что увеличивало время исследования и повышало лучевую нагрузку на пациента.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография проводилась на аппарате Siemens Magnetom OPEN (Германия) с напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла. Обследование проводилось в положении пациента лёжа на спине. Над поясничным отделом позвоночника располагалась радиочастотная катушка. Позиционирование обследуемой области осуществлялось при помощи лазерного наведения для попадания её в наиболее гомогенную зону магнитного поля.

Запускался протокол для получения предварительного изображения (Skout) и проведения позиционирования в 3-х плоскостях. В сагиттальной плоскости позиционировался пакет срезов с шагом 4 мм в Т1 и Т2 взвешенных изображениях, которые отличаются программами выполнения. Основываясь на сагиттальном изображении проводился аксиальный срез через плоскости интересуемых дисков (табл. 1).

Таблица 1

Протокол для Т1 и Т2 ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях

FA (град) TR (мс) ТЕ (мс) Th (мм) матрица FOV (мм) ТА (м:с)

Протокол Tl_se_sag: 90 621 26 4 144*256,0 300 6:01

Протокол T2_se_sag: 40 1200 56 5 224*256,0 320 9:01

ПротоколТ2 fl2d_sag: 40 1200 50 5 224*256,0 250 9:01

Позитивная миелография

С целью предоперационной диагностики у больных использовалась позитивная миелография. Для этих целей применялись водорастворимые контрасты омнипак или ультравист.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая картина корешкового компрессионного синдрома, определенного при помощи неврологического обследования, была обусловлена сдавленней или раздражением корешка спинномозгового нерва грыжевым выпячиванием межпозвонкового диска.

Основной жалобой пациента в этом случае являлась боль. В поясничном отделе позвоночника болевые ощущения присутствовали в первой группе у 15 (9,7%), во второй группе у 12 (7,1%) больных, в пояснице с иррадиацией в ногу у 102 (67,2%) и 108 (64,2%) соответственно или только в ноге в первой группе у 35 (23,1%), во второй группе у 45 (26,8%.). При этом выраженность болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале составила в первой группе 4,57+0,13 баллов, во второй группе 5,39+0,11 баллов (табл. 2).

Таблица 2

Клинические признаки обследованных больных

Клинические симптомы 1 группа 2 группа

(п=152) (п=168)

1 .Боль 152(100%) 165 (98,2± 1,04%)

а. в пояснице 15 (9,7±7,6%)* 12 (7,1 ±7,4%)*

б. в пояснице с иррадиацией в ногу 102 (67,2±4,6%) 108 (64,2+4,6%)

в. в ноге 35 (23,1 ±7,1%) 45 (26,8+6,6%)

г. усиливающаяся при кашле 30 (19,7+7,3%) 47 (27,9±6,5%)

д. выраженность по ВАШ в баллах 4,57±0,13 5,39+0,11

2.Напряжение паравертебральных мышц 141 (92,8±4,7%) 158 (94,1 ±1,9%)

3. Ортопедо-неврологические изменения 152(100%) 168 (100%)

а. выпрямление поясничного лордоза 125 (82,2±3,4%) 154 (91,7+2,2%)

б. Б - образный сколиоз 35 (23,1+7,1%) 48 (28,6±6,5%)

в. С - образный сколиоз 46 (30,3±6,8%) 34 (20,2±6,9%)

г. анталгическая поза 23 (15,1 ±7,5%)* 44 (26,2±6,6%)

д. ограничение объема движений 148 (97,4+1,5%) 161 (95,9+1,6%)

Продолжение таблицы 2

Клинические симптомы 1 группа (п=152) 2 группа (п=168)

4.Снижение силы мышц нижних

конечностей 52 (34,2±6,6%) 102 (60,7+4,8%)

5. Чувствительные нарушения 120 (78,9±3,7%) 135 (80,4±3,4%)

а. гипестезия 48 (31,5±6,7%) 41 (24,4±6,7%)

б. гиперестезия 57 (37,5±6,4%) 41 (24,4±6,7%)

в. анестезия 15(9,947,7%)* 53(31,6+6,4%)

6. Снижение либо отсутствие рефлексов 37 (24,3±7,1%) 65 (38,7±6,04%)

7. Положительный симптом Ласега 136 (88,2+2,8%) 153(91,2+5,2%)

8. Тазовые нарушения 0 5 (2,9±7,5%)*

9. Вегетативно-трофические расстройства 24 (15,8±7,5%)* 45 (26,8+6,6%)

Примечание: * курсив - величина не достоверна.

При определении локализации межпозвонковых грыж нами было проведено комплексное лучевое обследование пациентов обеих групп.

Рис. 1. МРТ. Сагиттальный срез и аксиальный срез. Заднебоковая грыжа диска L3-L4.

Магнитно-резонансная томография была проведена 128 пациентам первой группы и 95 пациентам второй (рис. 1). Позитивная миелография проведена 27 пациентам первой группы и 78 второй (рис. 3). Компьютерная томография 31 пациентам первой группы и 64 второй (рис. 2).

Рис. 2. КТ. а - заднебоковая грыжа диска Ь5-Б1, в - срединная грыжа диска 1.

Всего было выявлено 273 грыжевых выпячиваний в первой группе и 302 во второй. Причем только во второй группе, отправленной на оперативное лечение, встречались пациенты в количестве 42 (13,9%) с выпавшими грыжами.

Рис. 3. Миелограмма в боковой, косой и прямой проекциях: выпавшая грыжа 1.

При этом достоверной разницы при определении локализации по поперечнику между двух групп выявлено не было (р>0,01) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение грыж по поперечнику

срединные парамедианные заднебоковые фораминальные всего

1 группа 36 (13,2±5,6%) 114 (41,8±4,6%) 120 (43,9+4,5%) 3* (1,1+6,1%) 273 (100%)

2 группа 34 (13,1 ±5,8%) 107 (41,2+4,8%) 115 (44,2±4,6%) 3* (1,2 ±6,3%) 260 1 (100%)

Примечание: * курсив - величина не достоверна.

Распределение грыж по уровням в двух группах достоверных отличий между собой так же не имело (р>0,01) (табл. 4).

Таблица 4

Распределение грыж по уровням

Один уровень 23,7% Ь4-Ь5 27,3% /

Ь5-Б1 72,7% !

Два уровня 62,7% 1.3-1.4, Ь4-Ь5 10,8%

Ь4-Ь5,Ь5-81 81,1%

ЬЗ-Ь4,Ь5-81 8,1% ,

Три уровня 13,6% Ь3-Ь4, Ь4-Ь5, Ь5-Б1 100%

В большинстве случаев имели место грыжевые выпячивания на двух уровнях, что составляет 62,7%. При этом чаще страдали диски Ь4-Ь5 и Ь5-51 (81,1 %).

Размеры грыжевых выпячиваний на различных уровнях внутри двух групп различались (табл. 5).

Таблица 5

Размеры грыжевых выпячиваний

Уровень грыжевого выпячивания Размеры грыжевого выпячивания (мм) Достоверность различий

Первая группа Вторая группа

Ь3-Ь4 4,58+0,42 7,45+0,34 р<0,001

Ь4-Ь5 5,86+0,28 8,36+0,45 р<0,001

Ь5-Б1 5,88±0,2 8+0,24 р<0,001

Сравнение размеров грыжевых выпячиваний у пациентов первой и второй групп: на уровне Ь3-Ь4 в первой группе 4,58±0,42, во второй 7,45±0,34, на уровне Ь4-Ь5 в первой 5,86±0,28, во второй 8,36±0,45, на уровне Ь5-81 в первой 5,88+0,2, во второй 8±0,24, показало высокую достоверность их различий на всех уровнях (р<0,001), где они были определены по данным комплексного лучевого обследования.

Основываясь на результатах операционной верификации диско-радику-лярного конфликта у исследуемых пациентов, нами была изучена информативность различных методов предоперационной диагностики грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Анализ проводили у 168 пациентов второй группы, направленной на оперативное лечение, сопоставляя данные позитивной миелографии, МРТ-исследования и КТ-исследования с операционными (табл. 6).

Таблица 6

Точность, чувствительность и специфичность лучевых методов

Метод обследования Точность Чувствительность Специфичность

Миелография 83,9% 85,8% 82,1%

КТ 89,1% 90,6% 87,5%

МРТ 97,8% 98,9% 96,8%

Сравнительный анализ результатов обследования и интраоперационная верификация локализации грыжевого выпячивания показали, что позитивная миелография, проведенная у 78 пациентов, имеет чувствительность 85,8%, специфичность 82,1%, точность 83,9%. Результаты 95 МРТ - исследований показали чувствительность 98,9%, специфичность 96,8%, точность 97,8% Результаты 64 КТ-исследований посолили определить чувствительность 90,6%, специфичность 87,5%>, точность 89,1%

Всем 320 пациентам первой и второй групп во время нахождения в отделении неврологии проводилось комплексное консервативное лечение Учитывая наличие в формировании компрессионного корешкового синдрома различных патогенетических факторов применялись лечебные мероприятия, направленные на их устранение. При оценке результатов консервативного лечения было выделено три группы пациентов: 1) со значительным улучшением, 2) с частичным улучшением; 3) с ухудшением или отсутствием улучшения.

Нами была проведена оценка состояния пациентов первой и второй i рупп после проведенного комплексного консервативного лечения (табл. 7)

Таблица 7

Результаты консервативного лечения

Группы больных Результаты консервативного лечения

Значительное улучшение Частичное улучшение Ухудшение или отсутствие улучшения

Первая (п= 152) 127 (83,6±3,3%) 25 (16,4+7,4%) 0

Вторая (п— 168) 0 114 (67,9+4,4%) 54 (32,1 ±6,4%)

В первой группе значительное улучшение достигнуто в 127 (83,6%), частичное улучшение в 25 (16,4%)) случаях Ухудшение или отсутствие улучшения отмечено не было Во второй группе значительное улучшение достигнуто не было. Частичное улучшение в 114 (67,9%) и ухудшение или отсутствие улучшения в 54 (32,1%)) случаях.

Комплексное консервативное лечение с применением медикаментозных и немедикаментозных факторов было оправдано в случаях раннего направления пациентов на стационарное лечение, размерах грыжевого выпячивания в пределах 6 мм, отсутствии выпавших грыж.

Пациенты второй группы были прооперированы с применением микрохирургической техники и при помощи стандартных операций. Пациенты, которым была проведена микрохирургическая дискэктомия, составили основную группу (п=82), а при помощи стандартной операции контрольную (п=86).

Результаты проведенного хирургического лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне показали преимущества микрохирургической дискэктомии (табл.8).

Таблица 8

Результаты оперативного лечения

Группы больных Результаты оперативного лечения

Значительное улучшение Частичное улучшение Ухудшение или отсутствие улучшения

Основная (п=82) 69(84,1%) 11 (13,4%) 2 (2,3%)

Контрольная (п=86) 61 (70,9%) 21 (24,4%) 4 (4,6%)

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения, проведенный между исследуемыми группами пациентов, показал, что полный регресс корешкового компрессионного синдрома в основной группе отмечен у 69 (84,1%) из 82 больных (84,1+3,1% случаев), а полный регресс корешкового компрессионного синдрома в контрольной группе - у 61 (70,9%) из 86, что составило 70,9±3,5% случаев. Разность показателей эффективности хирургического лечения в основной и контрольной группах оказалась статистически достоверной (р<0,01).

В результате проведенной статистической обработки полученных результатов было определено, что значимыми при разделении пациентов на группы оказалась совокупность данных клинического осмотра и лучевых методов исследования (табл. 9). При этом значения определенных показателей достоверно отличались для двух групп (р<0,001).

Таблица 9

Показатели, различающие первую и вторую группы

Параметры 1 группа 2 группа

1. Натяжение до лечения 3,674585 2,972162

2. Грыжа диска 1 6,128531 6,949943

3. Грыжа диска Ь4-5 5,544775 6,160585

4. Сила в разгибателях стопы 7,570845 6,661831

5. Длительность обострения 0,286552 0,88974

6. Боль до лечения 3,618845 4,376545

7. Диагноз 1,787975 0,890267

8. Гипестезия по корешку Ь4 2,730633 5,497364

9. Гипестезия по корешку Ь5 11,33597 12,74839

10. Гипестезия по корешку Б1 -1,85842 -0,52886

11. Вертеброгенный анамнез 0,234923 0,279718

Используя данные критерии для вновь поступивших больных можно с высокой достоверностью (р<0,001) определить принадлежность пациентов к группе консервативного лечения или направить на операцию с момента обращения к врачу.

В результате проведенного обследования и лечения сложился алгоритм обследования и лечения больных с поясничным остеохондрозом с формированием корешкового компрессионного синдрома в зависимости от клинических проявлений и локализации грыжи межпозвонкового диска (рис. 4). Первичным методом лучевой диагностики в условиях поликлиники или стационара является обзорная рентгенография поясничного отдела позвоночника. Рентгенография позволяет судить о дегенеративных изменениях позвоночного столба. Этот метод удобен так же для выявления таких аномалий развития как незаращение дужки, люмбализация, сакрализация, узкий позвоночный канал, спондилолиз, спондилолистез, аномалии суставного тропизма.

Рис. 4. Алгоритм диагностики и лечения поясничного остеохондроза.

При наличии изменений и клиники компрессии корешков проводится КТ дисков на уровне поясничного отдела позвоночника или МРТ. Наличие грыжи межпозвонкового диска более 8 мм является показанием для оперативного лечения. При обнаружении грыжи менее 6 мм целесообразно продолжить консервативное лечение.

В случаях отсутствия после КТ положительной динамики от проводимого лечения пациенту проводится МРТ поясничного отдела позвоночника, а в случае отсутствия возможности проведения неинвазивных методов исследования (МРТ или КТ) позитивную миелографию с использованием неионных мономерных контрастных средств (омнипак, ультравист).

выводы

1. Ведущим лучевым методом диагностики грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне является магнитно-резонансная томография. Сравнительный анализ результатов обследования и интраоперационная верификация локализации грыжевого выпячивания показали, что позитивная миелог-рафия, проведенная у 78 пациентов имеет чувствительность 85,8%, специфичность 82,1%, точность 83,9%. Результаты 95 МРТ - исследований показали чувствительность 98,9%, специфичность 96,8%, точность 97,8%. Результаты 64 КТ-исследований позволили определить чувствительность 90,6%, специфичность 87,5%), точность 89,1%. Первичным методом лучевой диагностики является обзорная рентгенография поясничного отдела позвоночника.

2. Показания для проведения оперативного лечения определяют клинические данные: выраженный болевой синдром, анталгическая поза, снижение силы мышц нижних конечностей, чувствительные нарушения в виде анестезии, тазовые нарушения, вегетативно-трофические расстройства и лучевые: наличие грыжи межпозвонкового диска более 8мм.

3. При проведении комплексного консервативного лечения в первой группе значительное улучшение достигнуто в 127 (83,6%), частичное улучшение в 25 (16,4%), ухудшение или отсутствие улучшения отмечено не было. Во второй группе значительного улучшения достигнуто не было, частичное улучшение в 114 (67,9%) и ухудшение или отсутствие улучшения в 54 (32,1%) случаях. Комплексное консервативное лечение в случаях, когда отсутствовало выпадение грыжевого фрагмента в позвоночный канал либо размерах грыжевого выпячивания менее 6 мм позволяло значительно улучшить состояние пациентов.

4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения, проведенный между исследуемыми группами пациентов, показал, что значительное улучшение в основной группе отмечено у 69 (84,1%) из 82 больных, частичное улучшение в 11 (13,4%) случаях, ухудшение или отсутствие улучшения в 2 (2,3%) случаях. В контрольной группе значительное улучшение достигнуто в 61 (70,9%) случаев, частичное улучшение в 21 (24,4%) случаев, ухудшение или отсутствие улучшения в 4 (4,6%). Сравнительная оценка результатов лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков показала статистически достоверное преимущество микрохирургического метода (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике грыж межпозвонковых дисков у больных с поясничным остеохондрозом стоит использовать обзорную спондилографию, которая удобна для выявления сопутствующих аномалий, таких как Spina bifida, спондило-лиз, люмбализация, сакрализация, узкий позвоночный канал, спондилолис-тез.

2. При проведении КТ необходимо расширять область исследования. Это исключит ложноотрицательные случаи при секвестрированных грыжах.

3. Показания для проведения консервативного и оперативного лечения необходимо определять на ранних сроках возникновения болевого синдрома. Консервативное лечение должно проводится в условиях стационара и включать комплекс лечебных факторов с применением медикаментозных и немедикаментозных методов.

5. Считаем необходимым применение микрохирургической техники для выполнения дискэктомии у больных с узким позвоночным каналом для снижения риска повреждения нервно-сосудистых образований.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волоки-тин В.М. Определение уровня дистрофически измененных межпозвонковых дисков при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики. Материалы н-пр. конф. посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ. Москва, 2004. - С. 30-31.

2. Волокитин В В., Колпинский Г.И., Коков А Н., Пачгин И.В., Волокитин В.М. Локализация межпозвонковых грыж при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики. Материалы н-пр. конф. посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ. Москва, 2004. - С. 32-33.

3. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волокитин В.М., Шилов В.А. Оценка аксиальной локализации межпозвонковых грыж при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики Материалы н-пр. конф. посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ Москва, 2004. - С. 33-34.

4. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волокитин В.М., Шилов В.А. Особенности многоуровневого поражения межпозвонковых дисков при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики. Материалы н-пр. конф. посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ. Москва, 2004. - М„ 2004. - С. 34-35.

5. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Пузин М.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике клинических проявлений поясничного остеохондроза // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике, Материалы третьей региональной конференции (28-30 июня 2004 г.).-Томск: СГМУ, 2004. - С. 256-260.

6. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Пузин М Н. Возможности специализированной медицинской помощи больным поясничным остеохондрозом в современных условиях // Интенсивная медицинская помощь' проблемы и решения. Материалы 2 Всероссийской п-пр. конф., г. Ленинск-Кузнецкий 7-8 октября 2004 г. - Новосибирск, 2004. - С 253-254.

7 Волокитин В.В., Колпинский Г.И , Пузин М Н Мануальная терапия в комплексном лечении неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Материалы Всероссийской н-пр. конф., посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» (28-30 сентября 2004 г.) г. Новокузнецк. Том 1. - Кемерово, 2004. - С. 266.

8. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Пузин М.Н., Дубовой A.B. Особенности применения ннвазивных методов лучевой диагностики дегенеративных изменений позвоночника в современных условиях // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению Российские стандарты в здравоохранении. Материалы Всероссийской н-пр. конф., посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» (28-30 сентября 2004 г.) г. Новокузнецк. Том 2. -Кемерово, 2004. - С. 179-180.

9. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волоки- * тин В М., Шилов В.А. Определение уровня грыж межпозвонковых дисков

при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Тезисы докладов Второй городской н-пр. конф. Кемерово, 2004. - С 128-129. t

10. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волокитин В.М. Оценка межпозвонковых грыж в зависимости от уровня расположения при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Тезисы докладов Второй городской н-пр. конф. Кемерово, 2004. -С 129-130.

11. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волокитин В.М., Шилов В. А. Оценка локализации межпозвонковых грыж относительно поперечника диска при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза //Тезисы докладов Второй городской н-пр. конф. Кемерово, 2004. -С 130.

12. Волокитин В.В., Колпинский Г И , Коков А Н , Пачгин И В.. Волокитин В.М., Шилов В.А. Уточнение уровнядегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза//Тезисы докладов Второй городской н-пр. конф. Кемерово, 2004.-С 130-131.

13. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Коков А.Н., Пачгин И.В. Лучевая диагностика направленности грыжевого выпячивания при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Материалы н-пр кош)) «Ведомственная медицина: наука и практика». Кемерово, 2004 -С. 28.

14. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Коков А.Н., Пачгин И.В. Лучевая диагностика размеров и частоты встречаемости грыжевых выпячиваний, формирующих компрессию спинномозговых корешков при поясничном остеохон- ' дрозе // Материалы научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика». Кемерово, 2004. - С. 28-29.

15. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Коков А.Н., Пачгин И.В. Распре- <: деление клинически значимых грыж межпозвонковых дисков при пояспичиом остеохондрозе // Материалы научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика». Кемерово, 2004. - С. 29-30.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВИ - взвешенное изображение КС -компрессионный синдром КТ - компьютерная томография МГ - миелография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПДС - позвоночный двигательный сегмент

FA (Flip Angle) - угол отклонения вектора намагниченности

SE-спин-эхо

Т1 - время продольной, спин-решеточной релаксации Т2 - время поперечной, спин-спиновой релаксации ТЕ (Time Echo) - время эхо TR (Time Repetition) - время повторения

»11037

РНБ Русский фонд

2006-4 14204

Отпечатано в ООО "Летопись" г. Кемерово, пр. Октябрьский, 53/2.

Заказ № 1553/5. Тираж 150 экз.

По данным экспертов ВОЗ, в развитых странах боль в нижней части спины достигла масштабов неинфекционной эпидемии, что в большинстве случаев связано с возросшими нагрузками на человека (Н.Шостак, 2003).

Заболевания периферической нервной системы занимают первое место среди хронических болезней человека, а в общей структуре заболеваемости они стоят на третьем месте (5,8%), уступая по частоте лишь гриппу и бытовому травматизму (ЯЛО. Попелянский, 1966).

Среди заболеваний периферической нервной системы наиболее часто встречается синдром пояснично-крестцовой боли. Он составляет от 60 до 80% всех поражений периферической нервной системы (Г.И. Мирзоян, 1969; И.П.Антонов 1978).

В настоящее время нет сомнений, что причиной поражения пояснично-крестцовых корешков, а следовательно и возникновения боли в этой области являются дистрофические изменения межпозвонковых дисков (И.П.Антонов, 1978)

Случаи явного несоответствия тяжести клинических проявлений остеохондроза незначительным рентгенологическим находкам позволили некоторым исследователям данной проблемы трактовать генез неврологических проявлений как «лишенный патоморфологического субстрата». Новые методы лучевой диагностики, такие как компьютерная и магнитно-резонансная томография, наконец стали прояснять состояние и роль мягкотканных структур пораженных позвоночно-двигательных сегментов (М.А.Подольская и Е.А.Киршина, 1997).

Большинство больных с протрузиями и грыжами дисков подлежат консервативному лечению, которое позволяет во многих случаях добиться положительных результатов. В то же время, при длительно сохраняющейся грыжевой компрессии консервативная терапия приводит к пролиферативным и оссифицирующим процессам в связках - гипертрофии и оссификацни на уровне пораженного сегмента. Возникает дополнительный стеноз позвоночного канала. Таким образом, длительная, неэффективная терапия ухудшает исход оперативного лечения (А.Л.Кривошапкин и В.В.Фонин, 2001).

У 3-10% больных заболевание принимает хроническое течение с отсутствием ремиссий или протекает так тяжело, что консервативные методы лечения на протяжении длительного времени оказываются малоэффективными или вовсе не дают результата (С.А.Холодов и Н.Ю.Францева, 2002). В таких случаях должен решаться вопрос об оперативном лечении. Не вызывают споров о необходимости оперативного лечения только ургентные ситуации: прогрессирующий неврологический дефицит, сдавление корешков конского хвоста или корешково-медуллярной артерии, не купируемый болевой синдром (Я.Ю.Попелянский, 1989; Х.М.Шульман, 1980).

Сложной проблемой хирургического лечения является синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome-FBSS (А.Л.Кривошапкин и В.В.Фонин, 2001). После проведении ламинэктомии 15-20% пациентам проводят повторные операции из-за рецидива грыжи (Г.С. Юмашев и М.Е. Фурман, 1984).

Не взирая на патогенетически обоснованный способ оперативного лечения, приводящий к радикальному излечению в зоне оперированного сегмента позвоночника, эта методика остается травматичной для пациента, трудной для врача и требует длительного и дорогостоящего реабилитационного лечения (Х.А. Мусалатов и А.Г. Аганесов, 1998).

Таким образом, учитывая большое количество больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвоночных дисков на уровне поясничного отдела позвоночника, сложность оценки стадии процесса, выбора рациональной лечебной тактики и оценки эффективности терапии, неоднозначность мнений о роли лучевых методов в решении этих вопросов необходимо дальнейшее изучение проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнить алгоритм обследования и лечения компрессионного синдрома остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности лучевых методов исследования при компрессионном синдроме остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Сравнить нейровизуализационные методы диагностики при верификации позвоночных грыж.

3. Уточнить стандартные показания для консервативного и оперативного лечения компрессионного синдрома остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Определить эффективность нейрохирургического метода терапии компрессионного синдрома.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведена сравнительная оценка методов лучевой диагностики при наличии дискорадикулярного конфликта на фоне остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Предложен дифференциально-диагностический подход при выборе тактики консервативного и оперативного лечения.

Разработан комплексный метод консервативной терапии при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Определена эффективность нейрохирургического вмешательства при компрессионном синдроме на пояснично - крестцовом уровне.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

При использовании лучевых методов исследования на поясничном уровне доказана целесообразность применения алгоритмического подхода при наличии дискорадикулярного конфликта.

Уточнены показания для консервативного и оперативного лечения в зависимости от размеров грыжы межпозвоночного диска на пояснично -крестцовом уровне.

Определена значимость ранних предикторов для оперативного лечения компрессионного синдрома остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Магнитно-резонансная томография - наиболее рациональный метод диагностики при наличии дискорадикулярного конфликта.

2. Лечебную тактику необходимо определять в зависимости от размеров и локализации грыжи межпозвонкового диска.

3. Назначение консервативной терапии зависит от степени тяжести болевого и компрессионного синдромов остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4.0боснованное применение микрохирургической техники оперативного лечения полностью исключает дискорадикулярный конфликт.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения исследования освещены на: второй городской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово», проходившей в г. Кемерово 6-7 апреля 2004 г, научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика», проходившей в г. Кемерово 3-4 июня 2004 г, третьей региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», проходившей 28-30 июня 2004 г. в г.Томске, научно-практической конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики, проходившей в г. Москве в 2004г., Всероссийской научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению, Российские стандарты в здравоохранении», посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1», проходившей 28-30 сентября 2004 г. в г. Новокузнецке, 2 Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения», проходившей в г. Ленинск-Кузнецкий 7-8 октября 2004 г.; городском обществе неврологов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Научные положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в повседневную практику отделения неврологии и лучевой диагностики госпиталя №1 ГУВД Кемеровской области, Кемеровского диагностического центра, КБ №6 г. Москвы, включены в план подготовки интернов, клинических ординаторов и циклы усовершенствования врачей на кафедрах лучевой диагностики и неврологии Кемеровской Государственной Медицинской Академии, ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» г. Москвы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 27 таблицами и 31 рисунком. Библиография включает 186 источников, из них 126 отечественных и 60 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. При определении показаний к оперативному лечению у больных с дискорадикулярным конфликтом использование метода магнитно-резонансной диагностики наиболее значимо: чувствительность составила 98,7%, специфичность - 96,2%, точность - 97,8%.

2. Диагностические данные рентгенологических методов исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника зависят от момента появления клинических симптомов дискорадикулярного конфликта: позитивная миелография имеет чувствительность 85,1%, специфичность 82,5%, точность 83,9%; КТ-исследования - чувствительность 91,2%, специфичность 87,5%, точность 89,1%; что достоверно ниже по сравнению с МРТ (р<0,01).

3. Комплексное консервативное лечение показано в тех случаях, когда отсутствует выпадение грыжевого фрагмента в позвоночный канал, либо размеры грыжи находятся в пределах 6 мм; микрохирургическая техника дискэктомии, в зависимости от локализации грыжевого выпячивания относительно поперечника позвоночного канала, позволила уменьшить травматичность оперативных вмешательств на поясничных дисках при использовании заднего доступа (р<0,01).

4. При анализе операционных доступов выявлено статистически достоверное снижение травматизации костно-связочного аппарата (р<0,01): при использовании микрохирургического метода интерламинарный доступ был возможен в 74,4% случаев, тогда как при традиционном - в 48,9%; резекция желтой связки производилась в минимальном объеме при заднебоковой локализации грыж.

5. Оценка результатов лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков при компрессионном синдроме на пояснично - крестцовом уровне показала статистически достоверное преимущество микрохирургического метода (р<0,01): при его использовании получено 84,1% положительных результатов, при традиционном методе - 70,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учётом выполнения поэтапного алгоритма обследования необходимо данные лучевых методов исследования подтвердить клинической картиной корешкового компрессионного синдрома.

2. В диагностике грыж межпозвонковых дисков у больных с поясничным остеохондрозом использовать обзорную спондилографию необходимо при выявлении сопутствующих аномалий (spina bifida, спондилолиз, люмболизация, сакрализация, узкий позвоночный канал, спондилолистез).

3. Консервативное лечение должно проводится в условиях стационара и включать комплекс лечебных факторов с применением медикаментозных и немедикаментозных методов (нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики,, миорелаксанты, кинезиотерапию) при отсутствии клиники дискорадикулярного конфликта.

4. Разрез мягких тканей при выполнении малоинвазивного доступа к межпозвонковому диску необходимо определять по рентгенографическому контролю положения иглы, предварительно введенной в межостистый промежуток, особенно у пациентов с повышенным питанием и при наличии «переходного пояснично-крестцового позвонка».

5. Применение микрохирургической техники необходимо для выполнения дискэктомии у больных с узким позвоночным каналом, с целыо снижения риска повреждения нервно-сосудистых образований.

6. Микрохирургическая техника для декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала и ее возможности использования позволят снизить осложнения, традиционно ухудшающих качество операции, значительно улучшить исходы лечения корешкового компрессионного синдрома.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волокитин В.В., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волокитин В.М., Колпинский Г.И., Шилов В.А. Определение уровня дистрофически измененных межпозвонковых дисков при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики. Материалы научно-практической конференции посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ. Москва, 2004. - М., 2004. - С. 30-31.

2. Волокитин В.В., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волокитин В.М., Колпинский Г.И., Шилов В.А. Локализация межпозвонковых грыж при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики. Материалы научно-практической конференции посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ. Москва, 2004. -М., 2004.-С. 32-33.

3. Волокитин В.В., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волокитин В.М., Колпинский Г.И., Шилов В.А. Оценка аксиальной локализации межпозвонковых грыж при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики. Материалы научно-практической конференции посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ. Москва, 2004. - М., 2004. - С. 33-34.

4. Волокитин В.В., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волокитин В.М., Колпинский Г.И., Шилов В.А. Особенности многоуровневого поражения межпозвонковых дисков при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики. Материалы научно-практической конференции посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ. Москва, 2004. - М., 2004. - С. 34-35.

5. Волокитин В.В., Пузин М.Н., Колпинский Г.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике клинических проявлений поясничного остеохондроза // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы третьей региональной конференции (28-30 июня 2004 г.).-Томск: СГМУ, 2004. - С. 256-260.

6. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Лузин М.Н. Возможности специализированной медицинской помощи больным поясничным остеохондрозом в современных условиях // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения. Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции, г. Ленинск-Кузнецкий 7-8 октября 2004 г. - Новосибирск, 2004. -С. 253-254.

7. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Пузин М.Н. Мануальная терапия в комплексном лечении неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» (28-30 сентября 2004 г.) г. Новокузнецк. Том 1. — Кемерово, 2004. - С. 266.

8. Волокитин В.В., Колпинский Г.И., Пузин М.Н., Дубовой A.B. Особенности применения инвазивных методов лучевой диагностики дегенеративных изменений позвоночника в современных условиях // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» (28-30 сентября 2004 г.) г. Новокузнецк. Том 2. - Кемерово, 2004. - С. 179-180.

9. Волокитин В.В., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волокитин В.М., Колпинский Г.И., Шилов В.А. Определение уровня грыж межпозвонковых дисков при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Тезисы докладов

Второй городской научно-практической конференции врачей. Кемерово 6-7 апреля 2004 года. - Кемерово, 2004. - С 128-129.

10. Волокитин В.В., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волокитин В.М., Колпинский Г.И., Шилов В.А. Оценка межпозвонковых грыж в зависимости от уровня расположения при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Тезисы докладов Второй городской научно-практической конференции врачей. Кемерово 6-7 апреля 2004 года. - Кемерово, 2004. - С 129-130.

11. Волокитин В.В., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волокитин В.М., Колпинский Г.И., Шилов В.А. Оценка локализации межпозвонковых грыж относительно поперечника диска при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Тезисы докладов Второй городской научно-практической конференции врачей. Кемерово 6-7 апреля 2004 года. - Кемерово, 2004. - С 130.

12. Волокитин В.В., Коков А.Н., Пачгин И.В., Волокитин В.М., Колпинский Г.И., Шилов В.А. Уточнение уровня дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Тезисы докладов Второй городской научно-практической конференции врачей. Кемерово 6-7 апреля 2004 г. — Кемерово, 2004. - С 130131.

13. Волокитин В.В., Коков А.Н., Пачгин И.В., Колпинский Г.И. Лучевая диагностика направленности грыжевого выпячивания при компрессионных синдромах поясничного остеохондроза // Материалы научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика». Кемерово 3-4 июня 2004 г. - Кемерово, 2004. - С. 28.

14. Волокитин В.В., Коков А.Н., Пачгин И.В., Колпинский Г.И. Лучевая диагностика размеров и частоты встречаемости грыжевых выпячиваний, формирующих компрессию спинномозговых корешков при поясничном остеохондрозе // Материалы научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика». Кемерово 3-4 июня 2004 г. -Кемерово, 2004. - С. 28-29.

15. Волокитин В.В., Коков А.Н., Пачгин И.В., Колпинский Г.И. Распределение клинически значимых грыж межпозвонковых дисков при поясничном остеохондрозе // Материалы научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика». Кемерово 3-4 июня 2004 г. -Кемерово, 2004. - С. 29-30.