Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеновская компьютерная томографическая диагностика отдаленных результатов пункционной лазерной дискэктомии у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Рентгеновская компьютерная томографическая диагностика отдаленных результатов пункционной лазерной дискэктомии у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника
На правах рукописи
Р Г5 ОД 2 7 МАЙ /032
РАДЗЕВИЧ СТАНИСЛАВ ЛЕОПОЛЬДОВИЧ
РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ;ИАГНОСТИКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПУНКЦИОННОЙ [АЗЕРНОЙ ДИСКЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Казань-2002
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Казанской госу венной медицинской академии - образовательном учреждении дополнил го профессионального образования.
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Р.Ф. Акберов
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор ЙЗ.Клюшкин кандидат медицинских наук, доцент В.Д. Камзеев
Ведущее учреждение - Нижегородская государственная медиш академия.
Защита состоится « 2002 г. в 10.00. часов на засе,
диссертационного Совета Д.208.033.01 при Казанской государственной цинской академии - образовательном учреждении дополнительного пр сионального образования (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанск< сударственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11)
/
Автореферат разослан «» @ % 2002 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета,
к.м.н., доцент Е.К. Ларюкова
PH.fi ■ Vс! - V
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Поскольку к остеохондрозу предрасположена половина человечества, установлена генетическая предрасположенность к развитию остеохондроза у 48,0% населения (Попелянский Я.Ю., 1984; Веселовский
B.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш., 1990; Попелянский Я.Ю., Хабиров Ф.А., 1994) диагностика и лечение этой патологии является актуальной для вертеб-роневрологов, нейрохирургов, радиологов, специалистов нетрадиционных методов лечения, физиотерапевтов.
Свыше 80,0% населения страдают болями в спине, обусловленными остеохондрозом позвоночника. Согласно данным F.Biering Sorenson (1983), упорные боли в спине являются причиной инвалидизации 14,0% лиц трудоспособного возраста. Около 40,0% болевых синдромов обусловлены дискогенной компрессией (Попелянский Я.Ю., 1984; Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш., 1990). Межпозвонковый остеохондроз является наиболее распространенной и наиболее частой причиной корешковой патологии (Цивьян Я.Л. с соавт., 1975; Дривотинов Б.В., 1978; Шустин В.А. с соавт., 1985; Акимов
C.И., 1990; Алтунбаев P.A., 1995).
Несмотря на успехи в области лучевой диагностики, ортопедии, нейрохирургии проблема морфологической верификации, а также лечебной тактики при тяжелых дегенеративно дистрофических поражениях позвоночника, спинного мозга остается актуальной проблемой (Антонов И.П. с соавт., 1988; Поздняков A.B., 1991; Клюшкин И.В., 1996; Танасейчук А.Ф., 1998). Корешковые повреждения сопровождаются многообразной клиникой: вертебральными деформациями, нарушениями трофических функций, вертебровисцеральными и нейрососудистыми расстройствами (Попелянский Я.Ю., 1984, 1994; Мусин М.Ф., 1986; Веселовский В.П. соавт., 1990,1994).
В настоящее время сложилось представление об остеохондрозе позвоночника как полифакторном денегеративном заболевании, при котором пер-
вично поражается межпозвонковый диск, а затем и другие отделы позвоночника и нервная система. Развитию корешкового синдрома способствуют грыжи межпозвонкового диска. Би- и полирадикулярные поражения при грыжах межпозвонковых дисков объясняют тракционно-дислокационным, интра-дуральным механизмом, когда натянутый на грыже диска корешок дислоцируется, смещает и прижимает соседний корешок (Бротман М.К., 1975; Алтунбаев P.A., 1995). Спондилеартрозы, нарушения суставного тропизма, деформированные, гипертрофированные суставные отростки в области корешкового канала повреждающе воздействуют на нервные корешки (Niehart F.U., Rompr G., 1981).
Уплотнения заднего и переднего эпидуральных пространств вследствие спаечного процесса, обусловленного исходом дискогенных зпидуритов (Чаплыгин В.А. с соавт., 1971) способствуют развитию корешкового синдрома. Вторичные стенозирования позвоночного канала обусловливаются грыжами межпозвонкового диска (Dilhman W., 1984). Изменения положения и формы нервных корешков и спинномозговых ганглиев, также способствуют развитию корешкового синдрома (Osgood С.Р. с соавт., 1976). Значимая роль в развитии корешковой патологии отводится утолщению желтых связок (Рутенбург М.Д., 1973; Golderman Р., 1980). Особое значение в генезе корешковых и других нев-ральных расстройств придают стенозу позвоночного канала (Годованик О.О., 1979; Кузнецов В.Ф., 1992).
Для проведения патогенетической терапии основное значение имеет установление основной причины болевого синдрома, корешкового синдрома. Успех в лечении больных остеохондрозом позвоночника зависит от своевременной локальной морфологической диагностики (Dreijer F. et ab, 1995). Наиболее информативными в диагностике дистрофических поражений позвоночника являются рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) (Вагнер Е.А. с соавт., 1994; Алтунбаев P.A., 1995; Клюшкин И.В., 1995, 1996). Рентгеновская компьютерная томография
открыла новый ряд симптомов визуализации всех структур позвоночного двигательного сегмента (ПДС) (Дмитриев А.Е. с соавт., 1990; Алтунбаев P.A., 1995; Подольская М.А. с соавт., 2000). В соответствии с современными представлениями о структурных изменениях и клинических проявлениях остеохондроза позвоночника разработан соответствующий алгоритм применения лечебных пособий (Casper G., 1998).
Алгоритм предусматривает применение консервативной терапии, при неэффективности которой дифференцированно применяются пункционные, эндоскопические или традиционные хирургические вмешательства. Удельный вес больных с дистрофическими поражениями позвоночника, нуждающихся в хирургической, ортопедической, нейрохирургической коррекции значителен и достигает от 20 до 60% (Вагнер Е.А., 1994). С внедрением магнитно-резонансной томографии, рентгеновской компьютерной томографии появилась возможность выбора оперативного метода коррекции - традиционного хирургического, пункционного. Пункционные внутридисковые вмешательства не требуют разреза кожи наложения швов, что принципиально отличает их от большинства эндоскопических технологий и традиционных вмешательств в различных модификациях.
С развитием лазерных технологий открылись широкие перспективы для дальнейшего развития малоинвазивных пункционных вмешательств при лечении остеохондроза позвоночника. В этой связи заслуживает внимание пункци-онная лазерная дискэктомия (ПЛД), разработанная и описанная (Asher P.W., 1975). Большинство зарубежных авторов (Yonesawa Т. с соавт., 1990; Casper G.D., 1998; Gerber В.Е., 1998; Grabhoff G., 1998; Ramirez Leon J.F., 1998) указывают на эффективность пункционной лазерной дискэктомии. Последние данные по лечению дискогенной патологии с использованием различных типов лазеров представлены на Пятом международном конгрессе малоинвазивной хирургии позвоночника (Испания, 1998). Обсуждены вопросы объективизации, эффективности операций, неудачи при пункционных вмешательствах, резуль-
таты лечения больных с дисковой патологией.
В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения об использовании пункционной лазерной дискэктомии у больных с остеохондрозом позвоночника (Мусалатов Х.А. с соавт., 1996; Танасейчук А.Ф., 1998).
Таким образом в нашей стране имеются первые попытки использования пункционной лазерной дискэктомии у больных с дискогенными радикулитами. Остаются не решенными показания, противопоказания для проведения этого метода лечения. Не изучены отдаленные результаты пункционной лазерной дискэктомии. Решению этих задач с использованием рентгеновской компьютерной томографии до операции и на отдаленных сроках после пункционной лазерной дискэктомии посвящено настоящее исследование.
Целью исследования явилось определение показаний к пункционной лазерной дискэктомии с помощью рентгеновской компьютерной томографии (с учетом клинико-неврологических данных) и оценка эффективности операции на отдаленных сроках у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Определить возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике пролапса, протрузии межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
2. Установить максимальный размер протрузии или пролапса межпозвонкового диска для проведения эффективной пункционной лазерной дискэктомии.
3. Оценить количественные и качественные показатели эффективности пункционной лазерной дискэктомии в ближайшие и отдаленные сроки с помощью рентгеновской компьютерной томографии и учетом клинико-неврологических данных.
4. Провести сравнительный анализ эффективности результатов хирурги-
ческого лечения и пункционной лазерной дискэктомии у больных поясничным остеохондрозом.
5. Разработка алгоритма лучевой диагностики остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
Научная новизна. Впервые на основании комплексного клинико-нев-рологического исследования и рентгеновской компьютерной томографии изучены отдаленные результаты пункционной лазерной дискэктомии у больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Разработаны критерии оценки эффективности пункционной лазерной дискэктомии с помощью рентгеновской компьютерной томографии (с учетом клинико-неврологических данных). Определены максимальные размеры про-лабирования межпозвонковых дисков для эффективного применения пункционной лазерной дискэктомии. Установлены показания и противопоказания для пункционной лазерной дискэктомии.
Практическая значимость. Пункционная лазерная дискэктомия, выполненная под контролем рентгеновской компьютерной томографии, ренгено-телевидения, проведенная по разработанной нами методике способствует длительной ремиссии, повышает трудоспособность больных остеохондрозом по-яснично-крестцового отдела позвоночника. Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики остеохондроза поясничного отдела позвоночника способствует морфологической верификации, выбору раци-ональной патогенетической терапии (хирургической коррекции или пункционной лазерной дискэктомии).
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологического отделения городской больницы №1 г. Тольятти, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и кафедры неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: заседании общества радиологов Республики Татарстан (Казань,
2000), на совещании кафедры лучевой диагностики и неврологии и рефлексотерапии (Казань, 2000), на научно-практической конференции «Практическая медицина 21 века» (Тольятти, 2001), на конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2001), на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, невропатологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2001).
: Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, получено 2 удостоверение на рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 106 отечественных и 103 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 41 рисунками и 23 таблицами.
Положения, выносимые на защиту.
1. Рентгеновская компьютерная томография - высокоинформативный метод диагностики диско-корешкового конфликта у больных с поясничным остеохондрозом.
2. Рентгеновская компьютерная томография с учетом клинико-невроло-гических данных позволяет установить показания для проведения пункционной лазерной дискэктомии.
3. Пункционная лазерная дискэктомия - эффективный метод лечения диско-корешкового конфликта у больных поясничным остеохондрозом.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования
Для выполнения поставленных задач использовались два основных метода: клинический и лучевой. Нами проведен анализ историй болезней 183 больных, находившихся на стационарном лечении в неврологическом, нейрохирур-
гическом отделениях городской клинической больницы №1 г. Тольятти по поводу обострения пояснично-крестцового радикулита, с люмбо- и люмбоишиал-гическими и корешковыми синдромами. Всем больным произведена стандартная рентгеноспондилография пояснично-крестцового отдела позвоночника (с охватом тазобедренных суставов). 93 больным проведена функциональная рентгеноспондилография, 43 - рентгенотомография. Рентгеновская компьютерная томография с целью изучения рентгеноанатомических и морфологических особенностей позвоночных двигательных сегментов с включенными в них нев-ральными образованиями проводилась на рентгеновском компьютерном томографе фирмы Сименс всем 183 больным. Толщина КТ-срезов составляла - 2 мм, томографический шаг - 2 мм, что обеспечивало непрерывность исследования хода нервных корешков в позвоночном канале в пределах позвоночно-двигательного сегмента, а также возможность многоплоскостной реформации КТ-изображения с проведением рентгенометрии и денситометрии. Контрольная рентгеновская компьютерная томография проводилась через 6 месяцев и один год после проведения пункционной лазерной дискэктомии.
Возраст больных колебался от 18 до 65 лет. Распределение больных по возрастам представлено в таблице 1.
Из 183 обследованных нами больных мужчин было 116 (62,8%), женщин - 69 (37,2%). Все больные до проведения пункционной лазерной диск-эктомии или хирургического лечения на протяжении 8 месяцев - 10 лет и более страдали пояснично-крестцовым радикулитом.
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу
Возраст больных (по возрастным группам) Количество наблюдений
15 - 29 (молодой) 15 ( 8,2%)
30-44 (зрелый) 110(60,2%)
45 - 59 (средний) 48 (26,2%)
60 - 74 (пожилой) 10 ( 5,4%)
ВСЕГО: 183 (100%)
В зависимости от уровня поражения позвоночно-двигательного сегмента все наблюдения разделены на три группы. В первую группу (95 человек, 51,9%) были включены больные с поражением Лу межпозвонкового диска. Во вторую (81 человек 44,2%) отнесены больные с грыжами Ь^ меж-позвонкового диска. Третью группу (7 человек - 3,9%) составили больные с поражением вышележащих межпозвонковых дисков (Ь), Ьн, Ьп или ЬЛ]). Таким образом поражение Ьу диска отмечалось в 51,9+1,0% случаев, - в 44,2+1,0% наблюдений, что согласуется с данными Я.Ю. Попелянского (1989, 1994). В работе не рассматривается применение пункдионной лазерной дискэктомии при грыжах двух и более межпозвонковых дисков. Наиболее высокая обращаемость за хирургической помощью отмечалась у лиц зрелого и среднего возраста - 60,2% и 26,2% соответственно, что согласуется с данными В.В. Табачникова (1998), изучавшего влияние возраста и пола на частоту возникновения грыж поясничных межпозвонковых дисков. Варианты деформации межпозвонковых дисков представлены в таблице 2.
Таблица 2
Варианты деформации межпозвонковых дисков
Вид деформации диска позвоночного двигательного сегмента Ььш Цу-у Ьу ~ в] Всего
Всего исследовано дисков 12 91 97 200
из них:
Протрузия диска (в % от всех исследованных в данном позвоночном двигательном сегменте) 7 (5,8%) 60 (65%) 41 (41%) 108 (54%)
Пролапс диска (в % от всех исследованных дисков в данном позвоночном двигательном сегменте) 0 31 (33%) 56 (57,8%) 87 (43,5%)
Всего деформаций дисков (в % от всех исследованных дисков) 7 (5,8%) 81 (88%) 97 (98,8%) 19597,5%
Распределение больных в зависимости от направления выпячивания грыжи диска представлено в таблице 3.
Распределение наблюдений в зависимости от размеров выпячивания грыжи диска представлено в таблице 4.
Таблица 3
Распределение выпячивания грыжи межпозвонкового диска
Направление выпячивания грыжи диска Количество наблюдений
Задне-боковое 83
Парамедианное 85
Срединное 12
Фораминальное 3
Таблица 4
Распределение наблюдений зависимости от размеров выпячивания грыжи диска
Размер выпячивания грыжи диска Количество наблюдений
абс. %
до 3 мм 36 20,0
3-6 мм 112 61,0
6 -10 мм 32 18,0
более 10 мм 3 1,0
Все больные до проведения пункционной лазерной дискэктомии или хирургического лечения проходили консервативное лечение, включающее мади-каментозное (183), физиотерапевтическое (139), санаторно-курортное лечение (98), мануальную терапию (97), иглорефлексотерапшо (119).
Для статистической достоверности в качестве ведущих неврологических признаков мы выделяли следующие: болезненность паравертебральных точек, наличие защитного напряжения мышц спины, симптомы натяжения (Лассего, Вассермана), симптомы кашлевого толчка, наличие признаков раздражения корешка, характер расстройств чувствительности, двигательные расстройства, состояние рефлексов. Они являются наиболее информативными и постоянными при дискогенном поражении. Ближайшие и отдаленные результаты пункционной лазерной дискэктомии оценивались нами по модифицированной шкале Шпек (ШН). (Полищук Н.Е. с соавт., 1997), где 1 уровень - полный регресс неврологической симптоматики, 2 - улучшение, 3 - состояние без изменений, 4 - ухудшение неврологического статуса. С целью обработки и сравнения субъективных и объективных данных нами использовалась модифицированная шкала
Machnab (MH) (Casper G„ 1998).
Методика пункционной лазерной дискэктомии (ПЛД): (рац, предложение №234/32 от 21.06.1999 г.) мы используем задне-боковой доступ к межпозвонковому диску. Под контролем рентгеновской компьютерной томографии после местной анестезии производится пункция межпозвонкового диска иглой собственной конструкции (рацпредложение №239/32 от 26.06.1999 г.), режущий конец которого заточен под конус под углом 30 градусов. Длина иглы 10 и 20 см, диаметр внутреннего просвета - 1,5-2 мм с плотно пригнанным мандреном и фиксирующим устройством для избежания вращения его во время проведения манипуляции иглой. Межпозвонковый диск пунктируется на расстоянии 10-20 см от средней линии под углом 45-50 градусов. Введение иглы контролируется рентгеновской компьютерной томографией, рентгенотелевидением и серией снимков. После выполнения пункции диска в просвет иглы вводится кварцевый световод диаметром 600 микрон. Использовалось лазерное излучение с длиной волны 1,06 мкм в импульсном (1 сек.) режиме однократной мощностью 15 Дж. Конец световода должен выступать за пределы иглы на 1-2 мм. Газы, возникающие при вапоризации пульпозного ядра и вапоризированные массы удалялись через иглу при помощи специального зонда, подключенного к аспиратору.
Положение рабочей иглы изменялось в ходе операции для достижения максимального выпаривания пульпозного ядра. Во время проведения пункционной лазерной дискэктомии больные нередко отмечали боли «распирающего характера» внутри «позвоночника», усиливающаяся во время работы лазера. Это, вероятнее всего, обусловлено кратковременным повышением внутридис-кового давления за счет газообразования. Аспирация значительно уменьшала боли.
Статистическая обработка проводилась с использованием программы Microsoft Excel-70. Формула вычисления показателей чувствительности, специфичности, точности: чувствительности определялась - А: (А+с)хЮ0%; специфичность - Д: (В+Д)х100%; точность-(А+Д): (А+В+С+Д)х100%.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ результатов пункционной лазерной дискэктомии при использовании шкалы (ШН) показал: непосредственно после операции полный регресс неврологической симптоматики наступил у 27 больных (14,8%). Большинство больных отметили значительное улучшение (118 из 183 - 64,2%). У 21% больных облегчение не наступило. Ухудшения состояния после пункционной лазерной дискэктомии ни у одного больного не было. Состояние больных спустя 6 месяцев после пункционной лазерной дискэктомии соответствовало 1-му и 2-му уровням ШН. 12 из 29 больных состояние которых не улучшилось, проведено открытое оперативное вмешательство. На операции выявлено наличие выраженного спаечного процесса, сублигаментозные фрагменты пульпозного ядра, признаки эпидурита. Мы считаем, что в этих случаях были расширены показания для пункционной лазерной дискэктомии. Подобные же результаты были получены через год после пункционной лазерной дискэктомии. Результаты лечения, соответствующие 1 и 2-му уровням ШН определены - у 154 из 183 больных - в 84,1+1,0% случаев (Р<0,01). Все больные, состояние которых после пункционной лазерной дискэктомии не улучшилось, реоперированы с хорошим результатом. На операции выявлен спаечный перипроцесс, эпидурит. Таким образом, болевой синдром у этих больных был обусловлен не только грыжей, но указанными изменениями.
Изучение клинической эффективности проведения пункционной лазерной дискэктомии в зависимости от размеров грыж межпозвонковых дисков по данным РКТ на основании критериев ШН показало, что исход лечения определяется степенью пролабирования диска в позвоночный канал.
Приводим данные оценки клинического состояния больных через 7 дней после пункционной лазерной дискэктомии, через 6 месяцев и один год (таблица 5-7).
Таблица 5
Данные оценки клинического состояния больных через 7 дней после пункционной лазерной дискэктомии
Уровень шкалы Норик Количество наблюдений
абс. %
1 22 12,0
2 127 69,0
3 34 19,0
4 - -
Всего 183 100,0
Таблица 6
Данные оценки клинического состояния больных через 6 месяцев после пункционной лазерной дискэктомии
Уровень шкалы Норик Количество наблюдений
абс. %
1 ИЗ 62,0
2 41 22,0
3 29 16,0
4 (реоперировано 12) 16,0
Всего 183 100,0
Таблица 7
Данные оценки клинического состояния больных через один год после пункционной лазерной дискэктомии
Уровень шкалы Норик Количество наблюдений
абс. %
1 109 60,0
2 45 25,0
3 29 15,0
4 - -
Всего 183 100,0
Во всех случаях при грыжах дисков небольших размеров (до 3-х мм) - 38 больных, отмечен полный регресс неврологической симптоматики. При грыжах дисков до 6 мм через 6 месяцев значительное улучшение состояния больных отмечено у 164 - 90+1,0%, состояние без изменений - у 10% больных. При размерах грыжи диска от 6 до 10 мм состояние большинства (у 16 из 20) больных оставалось без изменений. Оценка состояния больных при использовании
пункционной лазерной дискэктомии по шкале ТЧипск свидетельствует о достаточно высокой эффективности пункционной лазерной дискэктомии. Через год после пункционной лазерной дискэктомии 154 из 183 больных отметили полный регресс или значительное улучшение состояния (1 и 2 уровень ПН). Особую эффективность пункционной лазерной дискэктомии приобретает при грыжах диска до 6 мм, 146 из 160 больных (91,2+1,0%, Р<0,01) отмечали явное улучшение состояния, регресс неврологической смптоматики. По шкале (МН) оценивали состояние больных с учетом неврологического статуса, состояния чувствительности, движений, рефлекторной сферы, стато-динамических (тони-ко-рефлекторных нарушений). Непосредственно после операции пункционной лазерной диск-эктомии субъективное улучшение отметили 88,0+1,0% (Р<0,01) больных. По данным объективных признаков, учитываемых по шкале МН улучшение наблюдалось - у 77,6+1,0% больных (Р<0,01).
При оценке клинико-неврологического состояния больных через 6 месяцев после пункционной лазерной дискэктомии улучшение состояния и регресс неврологической симптоматики отмечен - у 84,1+1,0% больных (Р<0,01). Состояние без изменений сохранилось - у 15,9% пациентов. Анализ результатов, полученных при использовании шкалы МН через год после пункционной лазерной дискэктомии показало, что полный регресс неврологической симптоматики выявлен у 84,1+1,0% больных. Оценка клинического состояния больных по шкале МаспаЬ через год после пункционной лазерной дискэктомии представлена в таблице 8.
Таблица 8
Оценка клинического состояния больных по шкале МаспаЬ через год после пункционной лазерной дискэктомии
Признаки Результаты пункционной лазерной дискэктомии Всего
Улучшение Без изменений Ухудшение
Субъективные 164 19 - 183 (реоперировано 29)
Объективные 164 19 - 183 (реоперировано 29)
ПОКАЗАНИЯ к пункционной лазерной дискэктомии: анализ результатов собственных наблюдений (183 больных) и данных литературы позволил нам установить, что абсолютными показаниями к проведению пункционной лазерной дискэктомии признаны: дискогенные (1-2-й стадии остеохондроза) по-яснично-крестцовые радикулиты в стадии люмбалгии или люмбоишиалгии при давности заболевания не более 2-3 лет с длительностью обострения до 6 месяцев без выраженного корешкового (двига-тельного) дефекта при грыже межпозвонкового диска до 8 мм. У всех оперированных больных при соблюдении этого условия нам удалось добиться быстрой и стойкой ликвидации болевого синдрома и регресса неврологической симптоматики (при грыжах диска менее 6 мм у 92,6+1,0% и грыжах диска более 6 мм - у 84,2+1,0% больных которым проведена пункционная лазерная дискэктомия). Абсолютными противопоказаниями для проведения пункционной лазерной дискэктомии являются дисциты, эпидуриты, абсолютно узкий позвоночный канал, нестабильность позвоночно-двига-тельного сегмента, Ш-1У стадии остеохондроза, травмы позвоночника с выраженными неврологическими проявлениями, парезами стоп, нарушения функции тазовых органов, ревматизм, варикоз эпидуральных вен.
РКТ - критерии оценки эффективности пункционной лазерной дискэктомии.
Рентгеновская компьютерная томография через 6 и 12 месяцев после пункционной лазерной дискэктомии проведена 80 из 183 больных. У 79 из 80 этих больных клиническое улучшение и полный регресс неврологической симптоматики сопровождалось положительной динамикой - полным отсутствием возникновения грыжи диска. Лишь у одного больного при полном регрессе неврологической симптоматики контрольная РКТ через 12 месяцев после пункционной лазерной дискэктомии выявила грыжу диска размером 3 мм. Отсутствие болевого синдрома, вероятнее всего, объясняется дерецепцией межпозвонкового диска.
Согласно результатам наших исследований ни у одного больного при ис-
пользовании пункционной лазерной дискэктомии ухудшения неврологического статуса по сравнению с дооперационным периодом не было. Отсутствие положительной динамики в послеоперационном периоде отмечено - у 29 из 183 больных (15,9%) реоперированных больных. У 27 из них грыжи диска были более 6 мм до 10 мм и у двух превышали 10 мм. На последующей открытой дискэктомии диагностирован спаечный эпидурит. Таким образом, пункционная лазерная дискэктомия - эффективный, малоинвазивный метод лечения больных поясничным остеохондрозом при грыжах межпозвонковых дисков менее 10,0 мм.
Алгоритм лучевой диагностики остеохондроза поясннчно-крестцового отдела позвоночника
После клинико-неврологического, ортопедического исследования, электромиографии производится стандартная рентгеноспондилография пояснично-крестцового отдела позвоночника с охватом тазобедренных суставов. При целесообразности производится рентгенотомография с функциональными пробами (сгибание, разгибание), при необходимости - косые снимки позвоночника. С учетом клинико-неврологических проявлений и данных анализа рентгеноспон-дилограмм, функциональных рентгенотограмм производится рентгеновская компьютерная томография наиболее пораженного позвоночного двигательного сегмента (или сегментов) с томографическим шагом - 2 мм, толщиной сканна -2 мм, что обеспечивает непрерывность наблюдения за ходом невральных образований в позвоночном канале на исследованном протяжении, а также возможность многоплоскостной реформации (реконструкция, трехмерное изображение всего ПДС) КТ-изображения. Количество срезов зависит от индивидуальных размеров ПДС, а также количества исследованных смежных позвоночно-двигательных сегментов. Как правило, исследовались два смежных позвоноч-но-двигательного сегмента: наиболее часто - Ь^-Ьу, реже Ьц-Ьщ (или три нижних позвоночно-двигательных сегмента).
Сканнирование захватывало практически весь позвоночный двигательный сегмент, что позволило исследовать все его анатомические особенности; а также особенности вертебро-невральных соотношений внутри позвоночного канала. Реконструкция КТ-изображения, получение трехмерного изображения, зависела от изучаемого костного или мягкотканного объекта и соответствовала режимам «bone», »standart», »Soft».
По получению КТ-изображения проводилось специальное исследование межпозвонкового диска с денситометрией; связочного аппарата (желтой и продольной), межпозвонковых суставов, межпозвонковых отверстий с рентгенометрией, изучением взаимоотношения костных элементов с корешками спинномозговых нервов, эпидуральной клетчатки, паравертебральных мышц, а также позвоночного канала с рентгенометрией. При исследовании межпозвонкового диска определяли характер его выпячиваний (протрузия, пролапс, секвестрация), наличие вакуум-феномена, передне-задний размер диска, соотношение передне-задних размеров диска и тела нижележащего позвонка. При исследовании позвоночного канала определяли его форму (округлая, треугольная, овальная, неправильной формы) измеряли его параметры в центральных, латеральных отделах. Анализ КТ-данных (и сопоставление с клинико-неврологиче-скими данными) позволял установить показания для пункционной лазерной дискэктомии или хирургического вмешательства. Оценка пункционной лазерной дискэктомии и хирургического лечения проводился с учетом клинико-неврологических данных по шкале Nurick (ШН), шкале Macnab (МН) - по Gasper G. (1998). Рентгеновская компьютерная томография проводилась после пункционной лазерной дискэктомии, через 6 месяцев и один год после пункционной лазерной дискэктомии или хирургического лечения.
ВЫВОДЫ
1. Пункционная компьютерная томография позволяет выявить протрузии, пролапсы межпозвонковых дисков в 100% случаев. Точность, специфичность составила 98,0%.
2. Положительные результаты лечения при пункционной лазерной дис-кэктомии достигнуты в 84,1+1,0% наблюдений, при грыжах диска менее 6 мм -у 92,6+1,0% больных.
3. Пункционная лазерная дискэктомия позволила добиться полного неврологического регресса у 154 из 183 (184,1+1%, Р<0,01). Рецидив грыжи отмечен у 1 из 80 больных через после пункционной лазерной дискэктомии (Р<0,01).
4. Абсолютными показаниями к проведению пункционной лазерной дис-кэктмии является стойкий болевой синдром в стадии люмбаго или люмбоиши-алгии без выраженного двигательного дефекта при грыжах межпозвонкового диска не более 6-8 мм при неэффективности консервативной терапии.
5. Противопоказаниями к пункционной лазерной дискэктомии являются: грыжи диска более 10 мм, нарушения функции тазовых органов, активный ревматизм, инфекционно-воспалительные процессы, беременность, нарушение свертывающей системы крови (гемофилия), ранее проводимые хирургические вмешательства на этом уровне, абсолютно узкий спинномозговой канал, дисци-ты, эпидуриты, спаечные перипроцессы.
6. Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики поясничного остеохондроза с использованием рентгеновской компьютерной томографии, позволяющим визуализировать все структуры позвоночного двигательного сегмента, способствует выбору наиболее рационального метода лечения диско-корешкового конфликта - пункционной лазерной дискэктомии или хирургического вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для установления причины люмбалгии, люмбоишиалгии лучевое исследование целесообразно начинать с стандартной рентгеноспондилографии с производством функциональной рентгеноспондилографии или рентгенотомо-графии.
2. Дня визуализации всех структур позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) (тела позвонков, межпозвонковый диск, нервные корешки, желтая связка, мышцы, суставные отростки, межпозвонковые отверстия, позвоночный канал) необходимо проведение рентгеновской компьютерной томографии с многоплоскостной реформацией и изучением компьютерно-томографического изображения в костном, мягкотканном режимах с проведением рентгенометрии и денситометрии.
3. У больных с люмбо- и люмбоишиалгиями рекомендуется проводить сопоставление клинико-неврологических синдромов с данными РКТ-исследо-вания для решения вопроса о дискэктомии.
4. Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики отдаленных результатов пункционной лазерной дискэктомии у больных с поясничным остеохондрозом может быть рекомендован для нейрохирургов, вертеброневрологов и рентгенологов.
5. Пункционная лазерная дискэктомия может быть рекомендована для внедрения в нейрохирургическую практику как метод малоинвазивного лечения при диско-корешкового конфликта у больных поясничным остеохондрозом.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Алгоритм лучевой диагностики остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника //Тез. докл. научно-практ. конференции: Научные обоснования практического здравоохранения в начале XXI века Тольятти. - Казань-
Самара, 2000. - С. 4-5 (соавтор: Р.В. Акберов).
2. Пункционная лазерная дискэктомия у больных пояснично-крестцовым (дискогенным) радикулитом. Учебное пособие. Казань, 2001. - 18 с. (соавторы: М.К. Михайлов, Р.Ф. Акберов).
3. РКТ-диагностика остеохондроза поясничного отдела позвоночника //Каз. мед. журнал. - 2001. - №2. - С. 110-113 (соавтор: Р.Ф. Акберов).
4. РКТ-диагностика отдаленных результатов пункционной лазерной дис-кэктомии у больных пояснично-крестцовым радикулитом //Тез. докл. VIII съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-М., 2001. - С. 213-214 (соавторы: Р.Ф. Акберов, М.К. Михайлов).
5. Пункционная лазерная дискэктомия у больных поясничным остеохондрозом //Вертеброневрология (Казань). - 2001. - №1-2. - С. 12-18 (соавторы: Р.Ф. Акберов, М.К. Михайлов).
6. Программа лучевой диагностики остеохондроза пояснично-крест-цового отдела позвоночника. Показания и противопоказания для проведения операции пункционной лазерной дискэктомии //Тез. докл. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2001. - С. 105.
7. Пункционная лазерная дискэктомия. Методика проведения операции //Тез. докл. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2001. - С. 106.
8. Пункционная лазерная дискэктомия у больных поясничным остеохондрозом //Каз. мед. журнал. - 2001. - №5. - С. 340-344.
Рационализаторские предложения
1. Методика пункционной лазерной дискэктомии. Рац. предложение №234/32 от 21.06.1999 г., выдано КГМА (соавтр: Р.Ф. Акберов).
2. Игла собственной конструкции для проведения пункции межпозвонкового диска. Рац.предложение №239/32 от 26.06.1999 г., выдано КГМА (соавтор: Р.Ф. Акберов).
Отпечатано в ООО «СИДДХИ-СЕКЬЮРИТИ». Казань, ул. Журналистов, 1/16, офис 21). Тел. (8432) 76-74-59 Лицензия №0130 от 1.07.98 г. Заказ Ш57. Подписано в печать 4.03.02.Усл.печ.л.-1. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать - ризография.
Оглавление диссертации Радзевич, Станислав Леопольдович :: 2002 :: Казань
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. Обзор литературы.i О
1.1. Лучевая диагностика, консервативные и хирургические методы лечения остеохондроза.
1.2. Пункционная дискэктомия.
1.2. Применение лазерных технологий в лечении остеохондроза.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика наблюдений.
2.2. Методы исследования.
2.3. Методика пункционной лазерной дискэктомии (ПЛД).
Глава 3 . Показания и противопоказания к пункционной лезерной дискэктомии.
Глава 4. Оценка результатов пункционной лазерной дискэктомии.
4.1. Оценка результатов оперативного вмешательства по шкале Nurick.
4.2. Оценка клинического состояния больных по шкале Macnab(MH).
4.3. Анализ неудовлетворительных результатов лечения.
4.4. РКТ-критерии эффективности пункционной лазерной дискэктомии.
4.5. Алгоритм лучевых методов диагностики остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Обсуждение результатов исследования.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Радзевич, Станислав Леопольдович, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Поскольку к остеохондрозу предрасположена половина человечества, установлена генетическая предрасположенность к развитию остеохондроза у 48% населения (Попелянский Я.Ю. 1984, Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш. 1990,Попелянский Я.Ю., Хабиров Ф А
1994) диагностика и лечение этой патологии является актуальной для вертеб-роневрологос, нейрохирургов, радиологов, специалистов нетрадиционных методов лечения, физиотерапевтов. Свыше 80% населения страдают болями в спине, обусловленными остеохондрозом позвоночника. Согласно данным F. Biering Sorehson, 1983, упорные боли в спине являются причиной инвали-дизации 14% ящ трудоспособного возраста. Около 40% болевых синдромов обусловлены дискогенной компрессией (Попелянский Я.Ю. 1984, Веселовский ВП, Михайлов М.К., Самитов О Ш. 1990). Межпозвонковый остеохондроз является наиболее распространенной и наиболее частой причиной корешковой патологии (Цивьян Я. J1., Райхениггейн В.Е. 1977,Дривотинов Б.В. 1979, ШустинВ.А., Панюшкин А.И. 1985,Акимов С И. 1990, Алтунбаев Р.А.
1995).
Ряд авторов указывают, что несмотря на успехи в области лучевой диагностики, ортопедии, нейрохирургии, проблема морфологической верификации, а также лечебной тактики при тяжелых дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника, спинного мозга остается актуальной проблемой (Антонов И.П. 1986, Поздняков О.Р. 1991, Клюшкин И.В. 1997, Таиасейчук А Ф 1998).
Корешковые повреждения сопровождаются многообразием клиники: вертебральными деформациями, нарушениями трофических функций, вер-тебровисцераяышми и иейрососудистыми расстройствами (Попелянский Я.Ю. 1984, Мусин М.Ф., Богоявленский В.Ф., Веселовский В.П. 1985, Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш. 1990, Фельдер М , Вагенхойзер Ф.И. 1992).
В настоящее время сложилось представление об остеохондрозе позвоночника как полифакторном дегенеративном заболевании, при кагором поражается межпозвонковый даек, а затем н другие отделы позвоночника и нервная система. Развитию корешкового синдрома способствуют: грыжи межпозвонкового диска, би - и полирадикулярные поражения при грыжах межкодоюсовых дисков объясняют тракционно-днелокацнонным интраду ральным механизмом, когда натянутый на грыже диска корешок дислоцируется, смещает и прижимает соседний корешок (Бротман М.К. 1975, Алтунба-ев Р А. 1993). Спонднлартрозы, нарушения суставного тропизма, деформированные, гипертрофированные, суставные отростки в области корешкового канала повреждающе воздействуют на нервные корешки (Niehart P.V, Rompe G 1981).
Уплотнения заднего и переднего эпидуральных пространств, вследствие спаечного процесса, обусловленного исходом дискогенных эпидуритов (Чаплыгин В.Л., Хоруженков Г.Д. 1971) способствуют развитию корешкового синдрома. Вторичные стенозирования позвоночного канала обусловливаются грыжами межпозвонкового диска (Dihhnan W. 1984). Изменения положения и формы нервных корешков и спинномозговых ганглиев также способствуют развитию корешкового синдрома (Osgood С Р. Dujivny М., Faille R., Abassy R. 1976),
Знамима* роль н рюнитии корешковой патологии отводится утолщению желтых связок (Рутеибепг М Л J973 GpIHprman Р 19X0)
Особое значение в генезе корешковых и других невральных рас-vipottcib шммоночтя о канала у» одоианин /л.д. kj;>неиов В Ф J 992. Алтунбаев РА ) 993)
Для проведения патогенетической терапии решающее значение имеет уоаноиление основной причины оолевого синдрома, корешкового синдрома. Успех в лечении больных с остеохондрозом позвоночника зависит от своевременной локальной диагностики (Dreijer J., Thomsen H.S., Tanttu J. 1995). uttMDojtcv toKpopMatttfttttAMto ъ дишносгикс дистрофических поражении позвоночника являются РКТ и МРТ ( Алтунбаев Р. А. 1993 Вагнер Е.А. Денисов
А.С., Кривощеков В.Д. с соавт. 1994, Клюшкин И В. 1995, 1996,). РКТ позволило определить ряд симптомов визуализации всех структур позвоночного двигательного сегмента (ПДС) (Дмитриев А.Е., Мартынова Р.В. 1990, Ал-тунбаев Р.А. 1994, Подольская М.А., Киршина Е.А., Нуриев З.Ш. 2000). В соответствии с современными представлениями о структурных изменениях и клинических проявлениях остеохондроза позвоночника разработан соответствующий алгоритм применения лечебных пособий (Casper G. 1998). Алгоритм предусматривает применение консервативной терапии, при неэффективности которой дифференцированно применяются пункционные, эндоскопические или традиционные хирургические вмешательства. Удельный вес больных с дистрофическими поражениями позвоночника, нуждающихся в хирургической, ортопедической, нейрохирургической коррекции значителен и достигает от 20 до 60% (Вагнер Е.А., Денисов А.С., Кривощеков В.Д. 1994). С внедрением МРТ, РКТ появилась возможность выбора оперативного метода коррекции - традиционного хирургического, пункционного. Пункционные внутридисковые вмешательства не требуют разреза кожи и наложения швов, что принципиально отличает их от большинства эндоскопических технологий и традиционных вмешательств в различных модификациях.
С развитием лазерных технологий открылись широкие перспективы для дальнейшего развития малоинвазивных пункционных вмешательств при лечении остеохондроза позвоночника. В этой связи заслуживает внимания пункционная лазерная дискэктомия (ПЛД), разработанная и описанная P.W. Asher (1975).
Большинство зарубежных авторов (Yonezawa Т., Onomura Т., Kosaka R. 1990, Casper G.D. 1998, Gerber B E. i998, Grabhoff G. 1998, Ramirez Leon J.F. 1998) указывают на эффективность ПЛД. Последние данные по лечению дискогенной патологии с использованием различных типов лазеров представлены на Пятом международном конгрессе малоинвазивной хирургии позвоночника (Испания, 1998). Обсуждены вопросы объективизации эффективности операций, неудачи при пункционных вмешательствах, результаты лечения больных с дисковой патологией.
В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения об использовании пункционной лазерной дискэктомии у больных с остеохондрозом позвоночника (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. 1996, Танасейчук А.Ф. 1998).
Таким образом в нашей стране имеются первые попытки использования ПЛД у больных с дискогенными радикулитами. Остаются не конкретези-рованными показания, противопоказания для проведения этого метода лечения. Не изучены отдаленные результаты ПЛД. Решению этих задач с использованием РКТ до операции и на отдаленных сроках после операции посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Цель исследования явилось определение показаний к пункционной лазерной дискэктомии с помощью РКТ (с учетом клинико-неврологических данных) и оценка эффективности операции на отдаленных сроках у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника по данным РКТ-исследования.
Задачи исследования
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Определить возможности РКТ в диагностике пролапса, протрузии, а также секвестрации межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
2. Установить максимальный размер протрузии или пролапса диска для проведения эффективной пункционной лазерной дискэктомии.
3. Оценить количественные и качественные показатели эффективности пункционной лазерной дискэктомии в ближайшие и отдаленные сроки с помощью РКТ и учетом клинико-неврологических данных.
4. Провести сравнительный анализ эффективности результатов хирургического лечения и ПЛД у больных поясничным остеохондрозом.
5. Разработать алгоритм лучевой диагностики остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
Научная новизна. Впервые на основании комплексного клинико-неврологического исследования и рентгеновской компьютерной томографии изучены отдаленные результаты пункционной лазерной дискэктомии, у больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Разработаны критерии оценки эффективности ПЛД с помощью РКТ. Определены максимальные размеры пролабирорания межпозвонковых дисков для эффективного применения пункционной лазерной дискэктомии. Установлены показания и противопоказания для ПЛД.
Практическая значимость результатов исследования. Пункцион-ная лазерная дискэктомия, выполненная под контролем рентгеновской компьютерной томографии и рентгенотелевидения, произведенная по разработанной нами методике способствует длительной ремиссии, повышает трудоспособность больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики вертебраль-ных деформаций способствует выбору рациональной патогенетической терапии (хирургической коррекции или ПЛД).
Положения, выносимые на защиту.
1. Рентгеновская компьютерная томография - высокоинформационный метод диагностики диско-корешкового конфликта у больных поясничным остеохондрозом.
2. Рентгеновская компьютерная томография с учетом клинико-неврологических данных позволяет установить показания для проведения пункционной лазерной дискэктомии.
3. Пункционная лазерная дискэктомия - эффективный метод лечения диско-корешкового конфликта у больных поясничным остеохондрозом.
Заключение диссертационного исследования на тему "Рентгеновская компьютерная томографическая диагностика отдаленных результатов пункционной лазерной дискэктомии у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника"
выводы
1. РКТ позволяет выявить протрузии, пролапсы межпозвонковых дисков в 100% случаев. Точность и специфичность составила 98" о,чувствительность 97%.
2. Положительные результаты лечения больных с диско-корешковыми конфликтами,обусловленными грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, на отдаленных сроках после ПЛД по данным РКТ исследования^ учетом клинико-неврологических данных) достигнуты в 84 ± 1% наблюдений,при грыжах диска менее 6мм - у 92,6 ± 1% пациентов.
3. Пункционная лазерная дискэктомия по эффективности лечения дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов не уступает традиционным хирургическим вмешательствам.
4. Абсолютными показаниями к проведению ПЛД является стойкий болевой синдром в стадии люмбаго или люмбаишалгии без выраженного двигательного дефекта при грыжах межпозвонкового диска не более 6-8 мм при неэффективности консервативной терапии.
5. Противопоказаниями к ПЛД являются: грыжи диска более 10 мм, нарушения функции тазовых органов, активный ревматизм, инфек-ционно-воспалительные процессы, беременность, нарушение свертывающей системы крови (гемофилия), ранее проводимые хирургические вмешательства на этом уровне, первично узкий спинномозговой канал, дисциты, эпидуриты, спаечные перипроцессы.
6. Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики поясничного остеохондроза с использованием РКТ, позволяющим визуализировать все структуры ПДС, способствует выбору наиболее рационального метода лечения дискогенного радикулита - ПЛД или хирургическое вмешательство.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для установления причины люмбалгии, люмбаишалгии лучевое исследование целесообразно начинать с стандартной рентгеноспонди-лографии с производством функциональной рентгеноспондилогра-фии или рентгенотомографии.
2. Для визуализации всех структур позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) (тела позвонков, межпозвонковый диск, нервные корешки, желтая связка, мышцы, суставные отростки, межпозвонковое отверстие, позвоночный канал) необходимо проведение РКТ с многоплоскостной реформацией и изучением КТ-изображения в костном, мягкотканном режимах с проведением рентгенометрии и денсито-метрии.
3. У больных с люмба - и люмбаишалгиями рекомендуется проводить сопоставление клинико-неврологических синдромов с данными РКТ исследования для решения вопроса о дискэктомии.
4. Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики отдаленных результатов пункционной лазерной дискэктомии у больных поясничным остеохондрозом может быть рекомендован для нейрохирургов, вертеброневрологов и рентгенологов.
5. Пункционная лазерная дискэктомия может быть рекомендована для внедрения в нейрохирургическую практику как метод малоинва-зивного лечения при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Радзевич, Станислав Леопольдович
1. Агасаров J1.M. Рефлексотерапия при вертебральных синдромах //Врач, 1994-№2-с. 6-10.
2. Акимов С.И. Остеохондроз шейного отдела позвоночника и связанные с ним болевой миофасциальный и кардиологический синдром: Автореф. дисс канд.мед. наук Ярославль, 1990, - 21 с.
3. Алтунбаев Р.А. Традиционные рентгенологические методы исследования грыжевых форм поясничного остеохондроза: // Вертебро-неврология, Казань 1993, том 3 № 3 с. 76-83.
4. Алтунбаев Р.А. Компьютерно-томографическое исследование позвоночника и биомеханические методы лечения при корешковых синдромах поясничного уровня. //Третий международный конгресс вертеброневрологов, Казань, 1993 с. 69.
5. Алтунбаев Р.А. Компьютерно-томографическая диагностика стеноза позвоночного канала в плане профилактики осложнений мануальной терапии. //Третий международный конгресс вертеброневрологов, Казань 1993 -с.70.
6. Алтунбаев Р.А. Компьютерно-томографическое исследование анатомических особенностей позвоночного канала на нижнепоясничном уровне у больных люмбаишалгии //Вертеброневрология 1993 - № 2. - с.36 - 39.
7. Алтунбаев Р.А. Компьютерно-томографическое исследование анатомических и физических свойств межпозвонковых дисков нижнепоясничного уровня у больных с различными формами люмбаи-шалгиями //Вестник Евроазиатской академии мед. наук, 1994 № 2 - с. 42-44.
8. Алтунбаев Р.А. Клинико-компьютерно-томографическая оценка закономерностей формирования вертеброгенных пояснично-крестцовых корешковых синдромов Автореф. дисс.канд. мед. наук Казань, 1995 -с.23
9. Антонов И. П. Патогенез и диагностика остеохондроза позвоночника и его неврологические проявления. //Жури, невропатол. и психиатр. им.С.С.Корсакова 1986 - Т. 86 - № 4 - с.481-488.
10. Анкундинов Ф.С., Кучиев М.Ч., Финк К.К. О тактике и технике применения высокоэнергетического лазера в хиругии. //Медико-социальные аспекты проблемы человек-океан: Тез.докл. Владивосток, 1988 - с.314-318.
11. П.Артемьев Н.В., Игнатьев С.В., Гордов П.Н. Волоконно-оптический эндолазерокоагулятор на базе непрерывного АИГ-лазера //Актуальные вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хирургической медицинской техники. Тез.докл. М. 1989 - с. 85-86.
12. Асс Я.К. Пояснично-крестцовый радикулит (Клиника и хирургическое лечение) М.: Медицина, 1971 - 215 с.
13. П.Астахова Д.В, Гиниатуллин Р.У. Общие и частные закономерности репаративных и адаптивных процессов в биологических тканях после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения //Лазерные технологии в медицине: Тез.докл., Челябинск, 1998 -с.64-69.
14. Ахадов Т А., Белов С.А., Кравцов А.К., Панов В О. Магнитно-резонансная томография в диагностике вертеброгенной патологии //Вестник рентгенол. и радиол. 1994 - № 1 - с.22-25.
15. Бокарев B.C., Савченко А.П., Терновой С.К. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных заболеваний позвоночника //Вестник рентгенол. и радиол., 1989 - № 6 - с.24-28.
16. Бокарев B.C. Компьютерная томография в диагностике сужения спинномозгового канала при дегенеративных заболеваниях позвоночника //Методы лучевой диагностики в клинической практике: Сб.научн. тр М., 1990 - с.45-51.
17. П.Бротман М.К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза. Киев: Здоровье 197S -168 с.
18. Биликова И.Н. Лазеры в медицине. //Лазеры в медицине 1994 - № 3-4 - с.30-38.
19. Брехов Е.И., Титова Т.М., Шабловский О.Р., Чекмарев О М. Применение углекислотного лазера в поликлинической хирургии: Методические рекомендации М, 1987 - 16 с.
20. Вагнер Е.А., Денисов А.С., Кривощеков В.Д. и др. Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит. //Вопросы нейрохирургии, -1994-№ 1 -с.29-31.
21. Веселовская О.П., Веселовский В.П. Клинические варианты вер-теброгенного синдрома при поясничном остеохондрозе. //Спондилогенное и миогенное заболевание нервной системы: Тр. КГМИ, Т. 61 Казань, 1983 - с. 16-22.
22. Веселовский В.П. Люмбаишалгические синдромы поясничного остеохондроза Л, 1986 - 80 с.
23. Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника Казань - 1990 - 288 с.
24. Волобуев Ю.М. Характер изменений желтых связок при поясничном остеохондрозе. //Здравоохр. Туркменистана 1992 - № 3 -с. 39-41.
25. Волошин П.В., Мерцалов B.C., Федосеев С В. МРТ диагностика грыж межпозвонковых дисков при поясничном остеохондрозе //В кн. Магнитно-резонансная томография в медицинской практике. Мат.научн.практ.конферен. М., 1995 - с.47-49.
26. Воронович И.Р., Пустовойгенко В Т., Петухов В Н. Компьютерная томография при травмах и заболеваниях позвоночника. //Здравоохр. Белоруссии. 1990, - № 9 - с.55-59.
27. Гаин Ю.М. Лазеры в хирургии //Здравоохр. Белоруссии 1986 - № 8 - с.67-69.
28. Герман Д.Г., Васюл Н.Д., Вычужанин B.C. Эпидурография в диагностике поясничного межпозвонкового остеохондроза. //Здравоохр. Кишинев, 1974 - № 1 - с.32-35.
29. Годованик А.Д. Роль сужения позвоночного канала в неврологической клинике //Закономерности морфогенеза опорных структур позвоночника на различных этапах онтогенеза. Ярославль, 1979 -с.78-88.
30. Грачев С.В., Елисеев С В., Егорова Н.Д. и др. Экспериментальное обоснование применения в клинике новых хирургических лазеров //Бюл. эксперим. биологии и медицины 1993 - № 7 - с.96-100.
31. Демичев Н И., Дианов С В. Полиморфизм неврологических проявлений поясничного остеохондроза и их динамика при хирургическом лечении //Ортопедия, травматол. и лротезир. 1991 - № 5 -с. 1-4.
32. Дмитриев А.Е., Мартынова Р.В. Компьютерная миело- и эпидурография в дифференциальной диагностике поражений спинногомозга и позвоночника. //Вестник рентгенол. и радиол., - 1990 -№ 5 - с.37.
33. Дмитриев А.Е., Вавилов С Б., Нуднов Н.В. и др. Значение метода рентгеновской компьютерной томографии в диагностике некоторых заболеваний позвоночника и спинного мозга //Ортопедия, травматол. и протезир., 1989 - № 5 - с. 1-7.
34. Дривотинов Б.В., Лупьян Я.А. Прогнозирование и диагностика дискогенного поясничного радикулита. Минск, Выш. школа, 1982 -130 с.
35. Дривотинов Б.В., Лупьян Д.А. Патогенетическое лечение поясничного остеохондроза //Здравоохр. Белоруссии 1978 - № 3 - с.33-36
36. Дривотинов Б.В. Неврологические нарушения при поясничном остеохондрозе Минск: Беларусь, 1979 -144 с.
37. Дулуб О.И., Николаев В Н., Макаревич С В., Никитин В Н. Особенности применения компьютерной томографии при спондилоли-стезе. //Вестник рентгенол. и радиол. -1990 № 5-6 - с. 140-141.
38. Дударев А.Л., Холин А.В. Магнитно-резонансная томография с ультранизким полем в диагностике заболеваний позвоночника //Вестник рентгенол. и радиол., 1991 - № 4 - с.69-73.
39. Еремеев Д.В., Козель А.И., Лившиц Ф.И. Боковой доступ при хирургическом лечении поясничного остеохондроза высокоинтенсивным лазерным излучением. //Сб. тез докл. Челябинск, 1998 - с. 19-21.
40. Жильцов В.К., Горюнов А.П. Миелокомпьютерная томография при заболеваниях позвоночника и спинного мозга. //Тез Всесоюзн., симпоз. М. 1987 с. 165-166.
41. Зозуля Ю.А., Ромоданов С.А., Розуменко В.Д. Лазерная нейрохирургия К: Здоровье 1992 -167 с.
42. Кадырова Л.А., Харон НС, Речицкий И.З. К вопросу о клинико-рентгенометрической диагностике стеноза позвоночного канала у больных поясничным остеохондрозом. //Вертеброневрология, Казань, 1994-Т. 3 № 1 - с. 27-39.
43. Камалов И.И. К рентгенодиагностике грыж дисков при остеохондрозе //Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С. Корсакова, 1985 № 4 - с. 502-505.
44. Камалов И.И. Диагностические особенности дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника //Вертеброневрология, -Казань, 1994-№ 1 с. 40-48.
45. Камалов И.И. Современные принципы лучевой диагностики механических повреждений позвоночника и спинного мозга с использованием компьютерной, магнитнорезонансной ультразвуковой томографии и тепловидения. //Вертеброневрология, Казань, 1994 -№ 1 с. 57-63.
46. Клюшкин И В MP-томография в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга. //Матер. Респ., научн.практ. конференции, "Современные методы диагностики и лечения" Казань - Альметьевск, -1992 - с. 32-35.
47. Клюшкин И.В. MP-томография в диагностике грыж межпозвонковых дисков //Второй междунар. конгресс вереброневрологов - Тез докл., - Казань, 1992 - с. 52-53.
48. Клюшкин И.В. MP-томография в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга //Сб. науч. тр. РМДЦ МЗ РТ "Новые методы исследования и лечения больных с оценкой их эффективности. Казань -1992 - с. 14.
49. Клюшкин И.В. Focal vertebral body chauges in patients with disk degeneration //Proceediugs of the magnetic resonance in medicine: Twalth anural sciertific, august, 14-20, New York USA. 1995 - Vol 3 - P. 15 80.
50. Клюшкин И.В. MRI changes in postoperative Spine //Tho European Society for magnetic resonance in medicine and biology : // die aktual scientific meeting - April 20-24, 1995, Viena, Austria - P. 339.
51. Клюшкин И.В. Лучевая диагностика и лечебная тактика у больных с дистрофическими поражениями позвоночника: Автореф. дисс. доктора мед. наук Казань, 1996 31 с.
52. Клюшкин И.В. Дегенеративные изменения в телах и дисках позвоночника (Корреляция MP-томографии с клинико-неврологическими данными) //Вертеброневрология, - 1994 - № 1 -с. 81-84.
53. Клюшкин И.В. Операция или консервативное лечение при дегенерации дисков поясничного отдела позвоночника. //Тез докл. науч. практич. конфер., посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей - Казань, 1995 - с. 26-28.
54. Коновалов А.Н., Кориенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. М, 1985 - 254 с.
55. Корепанов В.И. История развития лазерной хирургии //Сов.медицина 1984 № 3 - с. 5-8.
56. Кравцов А.К., Ахддов Т.А., Сачкова И.Ю., Белов С.А. Синдром компрессии спинного мозга. МРТ дифференциальная диагностика //Вестник рентгенол. и радиол., 1996 № 4 - с. 120-121.
57. Кравцов А.К., Ахадов Т.А., Сачкова И.Ю. Анализ постоперационных изменений у больных, оперированных на позвоночнике по данным MP-томографии- //В кн.: Магнитно-резонансная томография в медицинской практике М, 1995 - с. 49-51.
58. Кузнецов В.Ф. Диагностика стеноза позвоночного канала -//Здравоохранение Белоруссии 1992 № 3 - с. 26-29.
59. Ладыгин А.П. Клинические формы вертеброгенных деформаций у больных поясничным остеохондрозом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Казань, 1983 17 с.
60. Ларюкова Е.К., Акберов Р Ф., Михайлов М.К. Значение лучевых методов диагностики в выявлении вертебрального синдрома. -//Вестник рентгенол. и радиол. 1996 - № 4 - с. 127.
61. Лифшиц Л.Я., Лабзин Ю.А., Нинель В.Г. и др. Опыт применения медицинских лазеров в неврологической и нейрохирургической практике //Лазерная техника и лазерная медицина: Сб. тез докл. -Хабаровск, 1989 - с. 54-56.
62. Маратканова Т В. Методические особенности контрастной миело-графии при дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника //Вестник рентгенол. i, радиол. - 1996 - № 4 - с. 130.
63. Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова Е.К. //Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний позвоночника Казань, 1993 141 с.
64. My салатов Х.А., Аганесов А.Г. Лазерная хирургия межпозвонковых дисков //Журнал "Вопросы нейрохирургии" им. Н.Н.Бурденко 1996-№2-с. 31-32.
65. Мусин М.Ф., Богоявленвский В.Ф., Веселовский В.П. /Вертебровисцеральные синдромы позвоночного остеохондроза: Учебное пособие Казань 1985, 91 с.
66. Плетнев С.Д. Лазеры в клинической медицине //Руководство для врачей - М:Медицина, 1996 - 428 с.
67. Позднякова О.Р., Зейдлиц В.Н., Рохлин Г.Д. Результаты изучения возможности оптимизации методики МРТ позвоночника. //Клиническое применение магнитно-резонансной томографии -Лениград, 1991 с. 36-37.
68. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы М:Медицина 1984 с.334.
69. Попелянский Я.Ю., Хабиров Ф А Об общих механизмах радику-лопатических и рефлекторных вертебральных и экстравазальных мышечных нарушений. //Вертеброневрология 1994 - № 1 -с. 7275.
70. Прокопенко О.П. Значение рентгенологического симптома вакуум-феномена в диагностике остеохондроза позвоночника //Вестник рентгенол. и радиол. 1990 - № 5-6- с. 140.
71. Радченко В.А., Продан А.И. Особенности клиники и хирургического лечения дистрофических деструктивных заболеваний поясничного отдела позвоночника //Мат. Пятого съезда травматол. и ортопед., СНГ, Ярославль, 1993 с. 339-340.
72. Розуменко В.Д., Цимбалюк В.И. Техническое обеспечение микрохирургических лазерных внутричерепных нейроонкологическихопераций //Лазерная техника и лазерное излучение: Сб. тез докл. Хабаровск 1989 - с.5-8.
73. Рутенберг М.Д. Некоторые данные о хирургической анатомии нижне-поясничного отдела позвоночника и его содержимого. Новокузнецк, 1973 - 127 с.
74. Смирнов Ю.Д. Лечебные блокады при болевых синдромах остеохондроза и невралгиях. /Методические рекомендации. М, 1989 -39 с.
75. Скальпе И.О. Современные принципы диагностики заболеваний позвоночника и спинного мозга с помощью радиологических методов исследования. //Вестник рентгенол. и радиол. 1992 - № 5-6, с. 55-56.
76. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии М, 1989 - 255 с.
77. Скобелкин O.K., Стельмах М.Ф., Брехов Е.И. Применение лазеров хирургии //Методические рекомендации М, 1989 - 36 с.
78. Соков Е.Л. Внутрикостные блокады патогенетическое лечение выраженных неврологических проявлений поясничного остеохондроза. //Журнал невропатол. и психиат., ис. С.С.Корсакова - 1994 -Т. 94 - № 2 - с. 62-64.
79. Суслова О.Я., Антипова А. А., Науменко Н.А. Рентгенодиагностика ранних проявлений, стабилизации и прогрессирования дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника в различные возрастные периоды. //Вестник рентгенол. и радиол. 1990 № 5-6 - с. 140.
80. Табачников В.В. О влиянии пола и возраста на частоту возникновения грыж поясничных межпозвонковых дисков //Второй съезд нейрохир. РФ: Сб. тез докл. Нижний Новгород, 1998 с. 26-27.
81. Тагер И.JI., Дьяченко В.А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника М: Медицина, 1971 - 140 с.
82. Танасейчук А.Ф. Пункционная лазерная дискэктомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах. Автореферат дисс. канд. мед. наук Киев, 1998 21 с.
83. Тютин Л.А., Рохлин Г.Д., Иванов А.В. и др. Роль магнитно-резонансной томографии в изучении дегенеративно-дистрофических и инволютивных изменений позвоночника. //Клиническое применение магнитно-резонансной томографии -Ленинград, 1991 с. 50-51.
84. Федосеев С В. МРТ диагностика поясничного остеохондроза с применением функциональных укладок //В кн.: Магнитно-резонансная томография в медицинской практике Маг. науч. практ. конфер. М, 1995 - с.46.
85. Фельдер М., Вагенхойзер Ф.И. и др. Клинические проявления и лечение спинальных синдромов //Сандревю 1992 - № 2 - с. 27-38.
86. Хромов Б.М. Применение оптических квантовых генераторов (лазеров) в нейрохирургии //Вопр. нейрохирургии 1974 - № 6 - с. 5053.
87. Цивьян Я.Л., Райхенштейн В.Е. /Межпозвонковые диски Новосибирск,: Наука, 1977 164 с.
88. Чаплыгин В.И., Хоруженков Г.Д. Диагностика Рубцовых эпидури-тов при остеохондрозе позвоночника. //Вертеброгенная пояснично-крестцовая патология нервной системы Казань, 1971 с. 134-138.
89. Черненко О.А., Яхно Н.Н., Ахадов Т./ Клинические и МРТ характеристики при болях в спине //В кн.: Магнитно-резонансная томография в медицинской практике, М, 1995 - с.45.
90. Шелякин С.Ю. Чрескожная дискэктомия в системе комплексного лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулитами // Вопросы нейрохир. им. Н.Н.Бурденко, 1996 № 2 -с. 32-33.
91. Шульман Х.М. Хирургическое лечение компрессионных форм остеохондроза поясничного отдела позвоночника с протезированием межпозвонковых дисков. Казань 1980 с.238.
92. Шульман Х.М., Данилов В.И., Аникин Ю.М. Некоторые вопросы патогенеза травматических повреждений позвоночника //Казанский медицинский журнал -1994 № 2 - с. 111-115.
93. Шустин В.А., Панюшкин А.И. Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий Л: Медицина 1985 - с. 176.
94. Эсперов Б.Н. О клинике и результатах хирургического лечения межпозвонковых дисков //Журн. невропатол. и психиат., 1994 № 5 - с. 694-700.
95. Яхно Н.Н., Зозуля Я.А., Маняхина Н.В. Компьютерная томография при неврологических синдромах остеохондроза позвоночника //Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова 1992 - № 3 - с. 3-6.
96. Яхно Н.Н., Зозуль Л.А., Маняхина Н.В., Тарасова И.Е. Компьютерная томография при неврологических синдромах остеохондроза позвоночника //Сов. медицина, 1991 - № 9 - с. 20-24.
97. Annerz М., Jonsson В. et al Serial MRI in the earli postoperative period after lumbar diskectomy //Neurodiology 1995 - Vol 37 - p. 177182.
98. Anderson C.B.J., Oden A. The intensity of work recovery in back pain. //Spine. 1983. - V. 8. - P. 880-884.
99. Ascher W.P. Laser in der Neurochirurgie Regensberg, Biermann, Mlinster 1976 - P. 119.
100. Ascher W.P., Holzer P., С iici G., et al. Denaturation and vaporization of the nucleus pulposus of herniated intervertebral discs //Int. Symposium on Percutaneous Lumbar Discectomy. Berlin, 1988, August ,12-13-P.45-49.
101. Barrie Grossman C. MRI and Computer Tomography of the Head and Spine Baltimore, 1990 - 475 p.
102. Berns D.H., Ross J.S., Kormos D. Modis MT. The spinal Vacuum Phenomen Evalution by Gradient Echo MR Imagiug //J. of Computer Assist. Tomography - 1991 - Vol 15 - N2 - P. 233-236.
103. Bernhardt M., Gurganious L., Bloom D.L., et al. Magnetic resonsnce imaging analysis of percutaneous discectomy. A preliminary report. //Spine.- 1993.-V. 18. P. 211-217.
104. Bernhardt M., White A. A. Fetal irradiation a complication of percutaneous discectomy //Spine. 1991. - V. 16. - P. 248.
105. Buchelt M., Katterschafka Т., Horvat R., el al. Fluorescence guided excimer laser ablation of intervertebral discs in vitrj //Lasers Surg. Med. 1991. -V. 11. - P. 280.
106. Cartolari R., Davidovits P., Gagliardelli M. Automated percutaneous lumbar diskectomy. //Percutaneous lumbar diskectomy. Mayer H.M., Brock M„ eds. - Berlin: Springer-Verlag. 1989. - P. 157-162.
107. Castro W.H., Jerosch J., Hepp R. et al. Restriction of indication for automated percutaneous lumbar discectomy based on computed tomographic discography //Spine. 1992. - V. 17. - P. 1239-1243.
108. Chiu J.C. Appropriate indications for multiple herniated spinal discs treated wich endoscopic minimally invasive syrgery //5-th Int. congress of the international musculoskeletal laser society. Spaine, 1998, April, 22-25-P.41-42.
109. Crawshaw C., Frazer A.M., Merriam W.F., et al. A comparison of surgery and chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A prospective randomized trial //Spine. 1984. - V. 9. - P. 195-198.
110. Cooney F.D. Automated percutaneous discectomy Comment. //Neurosurgery. 1990. - V. 26. - P. 21-23.
111. Davis G.W., Onik G., Helms C. Automated percutaneous discectomy //Spine. 1991. - V. 16. - P. 359-363
112. Davis J.K. Early experience with laser disc decompression. A percutaneous method //J. Fla Med. Assoc. 1992. - V 79. - P. 37-39.
113. Deyo R.A., Tsui W.Y.J. Descriptive epidemiology of low back pain and its related medical care in the United States //Spine. 1987. - V. 12. - P. 264-268.
114. Deyo R.A. Conservative Therapy for low back pain. Distinguishing useful from useless therapy //JAMA. -1983. P. 1057-1062.
115. Dendrinos G.K., Polyzoides J.A. Spondylodiscitis after percutaneous discectomy a case diagnosed dy MRI //Ada Orthop Scand. 1992. -V/63. - P. 219-220.
116. Daniel S.J., Choy M.D. Percutaneous laser disc decompression in Spinal Stenosis //5-th Int. cohgress of the international musculoskeletal laser society. Spaine, 1998, April, 22-25-P. 15-16.
117. Dihlman W. Computer tomographic des Lumbalen Diskusprolaps und der Vertebralcanalstenosis HZ. Rheumatol. 1984 - Bd. 43 - S. 153159.
118. Ejeskar A., Nachemson A., Herberts P. et al. Surgery versus chemonucleolysis for herniated lumbar discs //Clin. Orthop. Rel Res. 1983. -P. 174-236.
119. Fager C.A. Automated percutaneous discectomy Comment. // Neurosurgery. 1990. - V. 26. - P. 232.
120. Friedman W.A. Percutaneous discectomy: an alternative to chemonucleolysis?//Neurosurgery. 1983. - V 13. - P 542-547.
121. Fries J.W., Abodeely D.A., Vijunco J.B. Compated tomography of herniated and extruted nucleus pulposa //J. of Computed. Assisted Tomography 1982 - Vol 6 - P 874-887.
122. Di Giro G., Alexbaum S.P., Schellingen D. Computed tomography of the spinr //New. Engl. J. Med. - 1975, - Vol. 292 - P. 13-16.
123. Gelderman P.W. Primare en secundare stenotische faktoren in het lumbale Wervelkanal. Ein Computer tomografische verenning. Paper held before the Dutch Neurosurgical society Heerlen, 1980, March -10 p.
124. Goldstein T.B., Mink J.H., Dawson E.G. Early experience with automated percutaneous lumbar discectomy in the treatment of lumbar disc hemistion //Clin. Orthop. 1989. - V. 238. - P.77-82.
125. Graham C.E. Percutaneous posterolateral lumbar discectomy //Clin. Orthop. 1989. - V. 238. - P. 104-106.
126. Gill K. Retroperitoneal bleeding after automated percutaneous discectomy //Spine. -1990. V. 15. - P. 137-139.
127. Gill K., Blumenthal S.L. Clinical experience with sutomated percutaneous discectomy: the nucleotome system //Orthopedics. 1991. - V. 14. - P. 757-760.
128. Gill K., Blumenthal S.L. Automated percutaneous discectomy long-tern clinical experience with the Nucleotome System //Ada Orthop Scand. - 1993. - V. 64 (suppl 251). - P. 31-33.
129. Gunzburg R., Eraser R.D., Moore R. et al. An experimental study comparing percutaneous discectomy with chemonucleolysis //Spine. -1993.-V. 18.-P. 218-226.
130. Gerber B E. The present state of open laser disc treatment //5-th Int. congress of the international musculoskeletal laser society. Spaine, 1998, April, 22-25-P.19-20.
131. Grabhoff G. Discographic results in cases of lumbar percutaneous laser disc decompression (PLDD) //5-th Int. congress of the international musculoskeletal laser society. Spaine, 1998, April, 22-25-P.22-23.
132. Haines S.J. The chymopapain clinical trials //Neurosurgery. 1985. -V. 17. - P. 107-108.
133. Haines S.J. Questions «percutaneous discectomy» Letter. //MN Med. 1988. - V. 71. - P. 746-747.
134. Herkowitz H.N. Current status of percutaneous discectomy and chemonucleolysis //Orthop. Clin. North Am. -1991. V 22. - P. 327-332.
135. Hijikata S., Yamagishi M , Nakayama Т., Oomori K. Percutaneous nucleotomy: a new treatment method for lumbar disc herniation Hi. To-den Hosp. 1975. - V. 5. - P. 39.
136. Hijikata S. Percutaneous nucleotomy //Clin. Orthop. 1989. - V. 238. - P. 9-23.
137. Hult L. Retroperitoneal disc fenestration in low back pain and sciatica //Acta Orthop. Scand. 1956. - V. 20. - P. 342.
138. Hudgins W.R. Percutaneous discectomy, an anatomical study Comment. //Neurosurgery. 1985. - V. 16. - P. 147.
139. Hoppenfeld S. Percutaneous removal of herniated lumbar discs //Clin. Orthop. 1989. - V. 238. - P. 92-97.
140. Jacobson R.E., Gargano F.P. Transverse axial tomography of the spine. 1. Axial anatomy of the normal lumbar spine //J.Neurosurg. -1975.-Vol. 12-P. 406-411.
141. Kahanovitz N., Viola K., Goldstein Т., et al. A multicenter analysis of percutaneous discectomy //Spine. -1990. V. 15. - P. 713-715.
142. Kahanovitz N. Percutaneous diskecromy //Clin. Orthop. Rel. Res. -1992.-V. 284.-P. 75-79.
143. Kambin P., Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine: a preliminary report //Clin. Orthop. 1983. - V. 174. - P. 127.
144. Kambin P., Schafer J.L. Percutaneous lumbar discectomy //Clin Orthop. 1989. -V. 238. - P. 24-34.
145. Kambin P., Schaffer J.L., Percutaneous lumbar discectomy: review of 100 patients and current practice //Clin. Orthop. 1989. - V. 238. - P. 24-34.
146. Kardaun J.W.P.E., Schipper J., Brookman R. CT, myelography and phlebography in the detection of lumbar disc herniation: Analysis ofthe literature. //Amer J. Nevroradiol 1989 - Vol 10 - N 5 - P. 1111-1122.
147. Koutrouvelis P.G., Lang E., Heilen R , et al. Stereotactic percutaneous lumbar discectomy //Neurosurgery. 1993. - V. 132. - P. 582-585.
148. Kolarik J., Nadvomik P., Rozhold O. Photonucleolysis of in-lei vertebral disc and its herniation //Zbl. Neurochir. -1990. Bd. 51. - S. 69-72.
149. Komberg M. Automated percutaneous lumbar discectomy as treatment for lumbar disc disruption //Spine. 1993. - V. 18 - P. 395-397.
150. Kim Y. Endoscopic laser decompression of LV-SI disc by gaining access through a Hole Drilled Through the ilium //5-th Int. congress of the international musculoskeletal laser society. Spaine, 1998, April, 22-25-P.31-32.
151. Long D M. Percutaneous discectomy: an alternative to chemonucleolysis Comment. //Neurosurgery. 1983. - V. 13. - P. 547.
152. Lesoin F., Autricque A., Clarisse J. La Nucleotomie percutance auto-matisee en pathologie discal lombaire //J.Chir (Paris). 1989. - V. 126. -P. 185-188.
153. Mayer H.M., Brock M., Berlien H P., et al. Percutaneous endoscopic laser discectomy (PELD). A new surgical technique for nonsequestrated lumbar discs //Acta Neurochir. 1992. - V. 54. - P. 53-58.
154. Muralikuttan K.P., Hamilton A., Kernohan W.G. et al. A prospective randomized trial of chemonucleolysis and conventional disc surgery in single level lumbar disc herniation //Spine. 1992. - V. 17. - P. 381-387.
155. Mahlfeld K. Nd-YAG laser vs Holmium laser for percutaneous lumbar disc decompression. A prospective study //5-th Int. congress of the international musculoskeletal laser society. Spame, 1998, April, 22-25-P.63-64.
156. Niehart P.V., Rompe G. Das lumball Facetten syndrom //Man. Med. 1981 Bd. 19, - S. 49-53.
157. Nishijima Y. Indications and limitations: Ho-YAG laser endoscopic percutaneous lumbar disc deccompression //5-th Int. congress of the international musculoskeletal laser sociery. Spaine, 1998, April, 22-25-P. 70-71.
158. Obenchain Т.О. Laparoscopic lumbar discectomy: case report Hi. Laparoendosc. Surg. -1991, V. 1 - P. 145-149.
159. Onik G., Helms C., Ginsburg L., Hoaglund F., Morris J. Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe //AJNR. 1985. - V. 6. - P. 290.
160. Onik G., Maroon J., Davis G. Automated percutaneous discectomy at the LV-SI level //Clin. Orthop. 1989. - V. 238. - P. 71-76.
161. Onik G., Mooney V., Maroon J.C. et al. Automated percutaneous discectomy: a prospective multiinstitutional study //Neurosurgery. 1990. -V. 26. - P. 228-233.
162. Onik G., Shang Y., Maroon J. rt al. Percutaneous automated biopsy in the diagnosis of primary infectious spondylitis //Neurosurgery. 1990. -V. 26. - P. 234-7.
163. Onik G., Maroon J., Shang Y. Far-lateral disk herniation: treatment by automated percutaneous diskectomy //AJNR. 1990 - V. 11. - P. 865868.
164. Onik G. Automated percutaneous lumbar diskectomy //Mt. Sinai. J. Med 1991.-V. 58.-P. 151-158.
165. Onik G., Helms C.A. Automated percutaneous lumbar diskectomy. Review article //AJR. -1991. V 156. - P 531-538
166. Onik G., Maroon J.C., Jackson R. Cauda equina syndrome secondary to an improperly placed nucleotome probe //Neurosurgery. 1992. -V. 30.-P. 412-415.
167. Osgood C.P. Dujivny M , Faille R., Abassy R. Microsurgicaj gangli-onectomy for chronic pain syndromes HI. Neurosing 1976. Vol. 45. -P. 113-115.
168. Patil A.A., Hahn F.J., Spanta A.D., et al. Percutaneous discectomy useng the electromagnetic field focusing probe. A feasibility study //Int. Surg.-1991-V. 76.-P. 30-32.
169. Pfademhauer K., Ebeling U., Bergleiter R. Zuverlassigkeit der Computer tomographic bei der Diagnostik Von Rezidivbeschwerden nach lumbalen Band-Scheibenoperotionen //Fortsdn. Rontgenstr. - 1983 -Bd. 139-S. 127-131.
170. Phillips J.J., Kopchok G.E., Peng S.K. et al. MR Imaging of Ho: YAG laser diskectomy with histologic correlation //JMRI. 1993. - V. 3/ - P. 515-520.
171. Pieggras U. Computed tomograpy of lumbar //Neuroradiology, -Stuttgart. Thieme, 1977 - P. 117-197.
172. Post J.D. Computed tomography of the spine Baltimore, London: Williams, Wilkins, 1984 - 223 p.
173. Quigley M R., Shih Т., Eirifai A. Percutaneous laser discectomy with the Ho: YAG laser //Laserc Surg. Med. 1992. - V. 12. - P. 621-623.
174. Raininko R , Torma T. Contrast enhancemenent around a prolapsed disc. //Neuroradiol. - 1982 - Vol. 24 - P. 49-51.
175. Ramirez Leon J.F. Endoscopic percutaneous lumbar disc decompression using HO-YAG laser//5-th Int. congress of the international musculoskeletal laser society. Spaine, 1998, April, 22-25-P.46-47.
176. Schubiger O., Valavanis A. CT differentation between recnrent disc herniation and pustoperative scar formation: The value of contrast en-hancemeny. /TNewroradiol. 1982, Vol 22 - P. 251-254.
177. Sheldon J.J., Leborgne J. Computed tomography of the lumbar vertebral column. Normal anatomy and Stenotic Canal //Radiology 1977 -Vol. 124-P. 113-118.
178. Stoike D., Sollman W., Seifert V. Intra- and postoperative complications in lumbar disc surgery//Spine. 1989. - V. 14. - P. 56-59.
179. Stem M B. Early experience with percutaneous lateral discec-tomy//Clin. Orthop. 1989. - V. 238. - P. 50-55.
180. Stem M B. Symposium: percutaneous nucleotomy Editorial.//Clin. Orthop. 1989.-V. 238.-P. 2-3.
181. Smith W.J., Judy M.M.,Hochschuler S.H. Choice of lasers for minimally invasive spinal surgery //Orthop. Rev. 1991. - V. 20. - P 137142.
182. Schreiber A., Suezawa M.D., Leu H. Does percutaneous nucleotomy with discography replace conventional discectomy? Eight years of experience and results in treatment ofherniated lumbar discs//Clin. Orthop. 1989. -V. 238. - P. 35-42.
183. Siebert W. Endoscopic transforaminal surgery of lumbar disc//5-th Int. congress of the international musculoskeletal laser society. Spaine, 1998, April, 22-25-P.34-36.
184. Tchang S.P., Howil J.L. et al Computed tomography versus myelography in diagnosis of lumbar disc herniation//.!.Canadian Assoc. of Radiol. 1982 - Vol. 33 - P. 15-20.
185. Thurn P., Friedman G. Coputertomographie der Wirbelsaule und des Spinalcanal: Stuttgart: Enke, 1983 - 154 S.38-45.
186. Van Alphen H.A., Braakman R. Bezemer PD, et al. Chemonucleolysis versus disceclomy . a randomized multicenter trial//J. Neurosurg. 1989. - V. 70. - P. 869-875.
187. Walters W.C., Mirkovic S. Boss J. Treatment of the isolated lumbar intervertebral disc herniation: microdiscectomy versus chemonucleoly-sis//Spine. 1988. - V. 13. - P. 360-363.
188. Weiss Th, Treisch I, Claussen C., Banzer D. Irrtumsmoglichkeiten und ° "hwierichkriten in der computer tomographischen Diagnostik lumbaler Bandschn benvorfalee //Fortschr. Rontgensch. - 1983, Bd. 138-S. 54-60.
189. Weis Th. Claussen C. Computer tomographische. Abklarung des Lumbarsyndroms and der degenerativ veranderten Lendenwirbolsaule. //Z.Orthop. 1983 - Bd. 121 - S. 733-737.
190. Weis Th. Treisch 1. Kazner E. Introvenose Kontrastmittelgabe bei der CT der operizten. Lendenwirbelsaule. //Fortschr. Rontgensts. 1984 -Bd. 141 -S. 30-34
191. Weis Th. Treisch 1. Kazner E. Computed tomography of the Spine //Neuroradiol. 1986, - Vol. 28 - N 3 - P. 241-245.
192. Williams A.L., Haugton V.M. Computed tomography in the diagnosis of herniated nuclens pulposis. //Radiology. 1980 - Vol. 135 - P. 9599.
193. Winter D.D.B., Munk P L. et al. Ctand MR of lateral disc herniation: Typical apperance and pitfals of interpretation. //J. Canad. Ass. Radiol. 1989 - Vol. 40 - N 5 - P. 256-259.
194. Yonezawa Т., Onomura Т., Kosaka R , et al. The system and procedures of percutaneous intradiscal laser nucleotomy. //Spine. 1990. - V. 15.-P. 175-185.
195. Yellinger J. Holmium YCG - laser assisted open lumbar spine nucleotomy //5-th Int. congress of the international musculoskeletal laser society. - Spaine, 1998, April, 22-25-P.58-59.