Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Компьютерно-томографическая миелография в диагностике и выборе тактики нейрохирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника

На правах рукописи

КУРБАНОВ Сергей Иванович

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ МИЕЛОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.13 - лучевая диагностика,

лучевая терапия 14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДПР 20¡0

Москва-2010

004601325

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

«Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Министерства Обороны Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

ТРОЯН

Владимир Николаевич ГИЗАТУЛЛИН Шамиль Хамбалович

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

ЕГОРОВА Елена Алексеевна ШАГИНЯН

доктор медицинских наук

Гия Гарегинович

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург.

на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7, каф. истории медицины). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита диссертации состоится

2010 г. в О ч.

Автореферат разослан «_»

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

заслуженный врач РФ,

кандидат медицинских наук, доцент

Хохлова Т.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Возросший в последние годы интерес к вопросам диагностики заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника обусловлен их высокой частотой, тяжестью клинического течения, не всегда благоприятными исходами и новыми тенденциями в их лечении.

Заболевания и повреждения поясничного отдела позвоночника имеют высокую значимость, так как ими страдают в основном трудоспособные люди в возрасте 15-55 лет [Басков A.B. и др., 2004; Steinberg Е. et al., 2002]. Ежегодно получают травму позвоночника 50-70 человек на 1 млн населения [Крылов В.В. и др., 2003; Орел А.М. и др., 2004; Kang С., et al., 2008]. Частота опухолей спинного мозга колеблется от 2 до 3% от всех органических поражений центральной нервной системы, почти все они требуют хирургического лечения [Гайдар Б.В. и др., 2006; Buhk J. et al., 2008]. В структуре спинальных заболеваний частота стеноза позвоночного канала составляет 3-12% [Гиоев ILM. и др., 2003; Moon Е. et al., 2005]. Рубцово-спаечный процесс как осложнение хирургических вмешательств на позвоночнике развивается у 5-23% оперированных [Гусев Л.Г. и др., 2006; Hsu J. et al., 2004].

Лечебную тактику в отношении больных и пострадавших определяют неврологические нарушения и изменения, выявленные при лучевой диагностике [Колпащиков И.Е., 2004; Бакланов А.Н., 2006; Гринберг М.В., 2007; De Graaf. I. et al., 2006].

Полипозиционная спондилография (ПСГ) позволяет судить о состоянии спинного мозга и других структур позвоночного канала лишь ориентировочно, её диагностическая эффективность при спинальной патологии не превышает 32% [Попов А.Б. Литвяков А.М., 2003; Труфанов Г.Е., 2005; Willen J. et al., 2008].

Широко применяемая в последние годы в нейрохирургии и неврологии спиральная компьютерная томография (СКТ) является недостаточно информативным методом в дифференциации анатомических и патологических структур

содержимого дурального мешка [Васильев А.Ю., Витько Н.К., 1998; Савелло В.Е. и др., 2004; Лебедев В.В. и др., 2005; Поздеева H.A. и др., 2008; Manelfe С. et al., 1992; Tilson Е. et al., 2006]. Магнитно-резонансная томография (MPT) в возможности визуализировать спинной мозг, спинномозговые корешки, под-паутинное и эпидуральное пространства имеет несравненные преимущества, в оценке же костных структур нередко представляет ошибочные заключения [Аблязов О.В. и др., 2003; Гринберг М.В., 2008; Hagen Т. et al., 2001; Rijn van J. et al., 2006].

В этих условиях приобретает актуальность более широкое внедрение в нейрохирургическую практику компьютерно-томографической миелографии (КТМ), хорошо зарекомендовавшей себя при различных заболеваниях и травмах позвоночника. Вместе с тем относительно эффективности КТМ при изучаемой патологии имеются противоречивые данные. До сих пор не накоплен достаточный опыт и не определено место КТМ в комплексе диагностических методов, применяемых при обследовании пациентов со спинально-люмбальной патологией. Не уточнена КТМ-семиотика различных заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника, объективно не оценена диагностическая эффективность КТМ в сравнении с другими высокоинформативными методами лучевого обследования.

Цель работы: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника путем рационального применения компьютерно-томографической миелографии.

Задачи исследования:

1. Изучить диагностические возможности компьютерно-томографической миелографии в распознавании спинально-люмбальной патологии.

2. На основе принципов доказательной медицины выяснить диагностическую ценность компьютерно-томографической миелографии в сравнении с другими высокоинформативными методами лучевого исследования (магнитно-

резонансная томография, спиральная компьютерная томография) и определить показания к ее применению при комплексном обследовании пациентов.

3. Уточнить КТМ-семиотику различных видов заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника.

4. Разработать рациональную методику лучевого обследования пациентов со спинально-люмбальной патологией.

5. Определить критерии влияния результатов компьютерно-томографической миелографии на выбор тактики адекватного хирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна

1. Впервые существенно уточнена и систематизирована КТМ-семиотика различных патологических изменений поясничного отдела позвоночника.

2. Разработана оптимальная методика обследования больных и пострадавших со спинально-люмбальной патологией, включающая компьютерно-томографическую миелографию.

3. Впервые проведено объективное сопоставление результатов магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии (КТ) и компьютерно-томографической миелографии в диагностике патологических изменений поясничного отдела позвоночника. Определены роль и место компьютерно-томографической миелографии в комплексной диагностике изучаемой патологии.

4. Разработана диагностическая тактика при обследовании этой категории больных.

Практическая значимость

Результаты работы могут быть использованы при обследовании неврологических больных. Детально уточненная КТМ-семиотика различных заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника позволит с большей точностью определять наличие и характер морфологических изменений, их

локализацию и протяженность; оценивать состояние окружающих анатомических структур и соседних органов, а также осуществлять дифференциальную диагностику с другими патологическими процессами.

В нейрохирургических клиниках целесообразно проводить компьютерно-томографическую миелографию с помощью разработанной методики и техники, что позволит убедительно верифицировать патологический процесс и облегчить определение показаний к операциям.

Реализация результатов исследования

Полученные при выполнении работы данные внедрены в практику обследования и лечения больных в ГВКГ им. H.H. Бурденко, 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, 7 ЦВКАГ, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Компьютерно-томографическая миелография является эффективным дополнительным методом нейровизуализации для выявления и всесторонней характеристики патологических изменений в структурах позвоночного канала, межпозвонковых отверстиях и окружающих их тканях. При стенозирующих и опухолевых процессах в поясничном отделе позвоночника по диагностической значимости компьютерно-томографическая миелография превосходит другие методы лучевого исследования, в случаях дегенеративно-дистрофических заболеваний существенно их дополняет, а при огнестрельных повреждениях позвоночника является методом выбора.

При обследовании больных с заболеваниями и повреждениями поясничного отдела позвоночника компьютерно-томографическая миелография позволяет провести точную топическую диагностику патологических изменений, представляющих сходную клиническую картину.

Включение компьютерно-томографической томографии в комплекс диагностических методов, используемых при обследовании неврологических боль-

них со спинальной патологией, повышает достоверность диагноза, способствует планированию адекватной лечебной тактики и положительно сказывается на результатах лечения.

При недостаточной диагностической информативности других методов лучевой диагностики компьютерно-томографической томографии имеет решающее значение в характеристике патологических изменений в поясничном отделе позвоночника, а также в определении показаний к хирургическому лечению, установлению его вида и объема.

Апробация диссертации

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. H.H. Бурденко (Москва, 19962008); научно-практической конференции ЦВНИАГ (Москва, 1997); 2-м Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009); совместном заседании научно-методического совета ГВКГ им. H.H. Бурденко и кафедры хирургии ГИУВ МО РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание матерала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 196 источников (102 отечественных и 94 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 28 таблицами, 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов КТ-миелографии 150 больных с заболеваниями и повреждениями поясничного отдела позвоночника в возрасте от 18 до 63 лет (средний возраст 38,3+4,6 года), находившихся на лечении в ГВКГ им. H.H. Бурденко в период с 1997 по 2007г.

Всем больным проводилось клиническое и лучевое обследование, включающее изучение анамнестических данных и результатов объективного неврологического исследования.

Традиционные рентгенологические исследования выполнены всем пациентам на рентгеновских диагностических аппаратах «Digiscan 2Т» и «Sieregraf CF» фирмы SIEMENS при использовании стандартных параметров получения спондилограмм в двух проекциях.

Спиральная компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника была выполнена всем пациентам. Исследование проводили на компьютерных томографах «Somatom Plus 4», «Somatom Sensation 4», «Somatom Sensation 16» фирмы SIEMENS и на «PQ-2000» фирмы PICKER. Использовали стандартные программы исследования позвоночника. Технические условия исследования: напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 80, 100, 120, 140 кВ, экспозиция 80-400 мАс, отношение смещения стола за один оборот трубки к толщине пучка рентгеновского излучения изменялось от 0,5 до 2. Исследование проводилось в краниокаудальном направлении в положении больного на спине и начиналось с выполнения обзорной цифровой топограммы в боковой проекции. По ней выбирался исходный уровень сканирования для получения серии аксиальных томограмм с постпроцессорным построением фронтальных, сагиттальных сечений и объемных реконструкций изображений.

Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника выполнена 102 пациентам на магнитно-резонансном томографе «Gyroscan Т-5» или «Achiva» фирмы PHILIPS с напряженностью магнитного

поля 0,5 и 1,5 Т соответственно. Первоначально получали сагиттальные томограммы с толщиной срезов 3-4 мм. Типичная последовательность данного типа имела TR около 5000 мс, ТЕ—112 мс, FOV- 280-300 мм. В дальнейшем выполняли поперечные томограммы с использованием стандартной и ускоренной последовательности. Стандартная последовательность SE со смешанным типом взвешенности занимала больше времени (TR-700 мс, ТЕ-12 мс), но при этом восприятие корешков было четким. В ускоренной последовательности Т2-взвешенные изображения с низким углом возбуждения (TR- около 600 мс, ТЕ-18 мс, угол возбуждения 20-30 градусов, FOV- 250 мм, толщина среза 3 мм, матрица 256x512) . Кроме того, выполняли и Т1-взвешенные изображения в стандартной последовательности (TR-300 - 500 мс, ТЕ-15 мс).

Компьютерно-томографическая миелография поясничного отдела позвоночника выполнена всем пациентам и в рамках настоящего исследования, являлась дополнительной уточняющей лучевой методикой. Пациенту в положении лежа на боку на столе компьютерного томографа проводили люмбапь-ную пункцию на уровне III-IV поясничных позвонков. Из спинномозгового канала эвакуировали 4-6 мл ликвора, который направляли на общеклинический анализ. В шприц емкостью 20 мл набирали 5-8 мл неионного рентгеноконтра-стного водорастворимого вещества, добавляли к нему 5 мл ликвора из спинномозгового канала. Затем содержимое шприца медленно вводилось в суб-арахноидальное пространство. Для более отчетливого контрастирования структур позвоночного канала в процессе введения раствор тщательно перемешивали с ликвором методом «буксажа». Дальнейший этап КТМ - сканирование контрастированных структур позвоночного канала на одном из имеющихся компьютерных томографов по методике аналогичной нативному исследованию.

Полученные результаты были статистически обработаны как с использованием пакета программы «Excel» и пакета прикладных программ «Statistica 6,0».

Для определения информативности лучевых методов (ПСГ, КТ, МРТ, КТМ) в оценке взаимоотношений компримирующего агента с невральными структу-

рами изучали показатели, характеризующие чувствительность, специфичность и диагностическую точность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплекс лучевых исследований (ПСГ, СКТ, МРТ и КТМ) выполнен 150 больным с патологией поясничного отдела позвоночника: стеноз позвоночного канала (35 больных), опухоль (19 больных), рубцово-спаечный процесс (23 больных), травма (25 больных), огнестрельное ранение (31 раненый), послеоперационное осложнение металлоспондилодеза (17 больных).

Диагностика стеноза позвоночного канала осуществлялась комплексно и

позволила выявить признаки, повлиявшие на дальнейшую лечебную тактику.

На полипозиционных спондилограммах были обнаружены симптомы

деформирующего спондилеза и спондилоартроза, которые косвенно

свидетельствовали о стенотических изменениях (чувствительность - 51,4%,

специфичность - 48,4%, точность - 49,9%). СКТ у всех больных позволила

диагностировать дополнительные структуры костной плотности в виде

разрастаний различной формы, выступающих в просвет позвоночного канала

или межпозвонкового отверстия (чувствительность - 91,4%, специфичность -

85%, точность - 88,2%). МРТ у всех больных точно определила уровень,

сторону и степень компрессии невральных структур без характеристики

состояния стенок позвоночного канала (чувствительность - 85,7%,

специфичность - 75%, точность - 80,3%). КТМ позволила выявить не только

патологические структуры костной плотности, но и представила данные о

взаимоотношении интра- и экстрадуральных невральных структур со

стенозирующим компонентом (чувствительность - 97,1%, специфичность -

93,3%, точность — 95,4%). Сравнивая эффективность диагностических методов

в выявлении и характеристике стеноза позвоночного канала, было отмечено,

что КТМ обладала наибольшей эффективностью. Сравнивая возможности этого

метода с МРТ, следует отметить незначительное преимущество КТМ в оценке

размеров позвоночного канала и в определении взаимоотношений

стенозирующего компонента с невральными структурами. 10

Прямые признаки опухоли поясничного отдела позвоночника были обнаружены при СКТ, МРТ и КТМ у каждого из 19 пациентов этой группы. Главным СКТ-признаком являлось наличие в позвоночном канале или в межпозвонковом отверстии дополнительного образования с коэффициентом абсорбции соответствующим мягким тканям. При МР-исследовании визуализировались компрессионно измененные структуры дурального мешка, точно определялись уровень и степень компрессии невральных структур. КТМ представляла данные как об опухолевом образовании, так и о состоянии интра-и экстрадуральных невральных элементов. Наибольшей ценностью в выявлении и характеристике опухоли поясничного отдела позвоночника обладали КТМ (чувствительность - 94,8%, специфичность - 93,3%, точность -94,1%) и МРТ (чувствительность - 89,5%, специфичность - 86,7%, точность -88,1%). Более низкая эффективность КТ (чувствительность - 84,2%, специфичность - 80%, точность - 82,1%) объясняется его неспособностью дифференцировать структуры дурального мешка, а следовательно, и исходящих из них сходных по денситометрическим показателям опухолей. Самой низкой эффективностью обладала полипозиционная спондилография (чувствительность - 26,3%, специфичность - 56%, точность - 41,2%) вследствие представления лишь косвенных признаков опухолевого поражения.

У всех 25 больных с травмой поясничного отдела позвоночника диагноз основывался на комплексном клиническом и лучевом исследовании и верифицировался результатами операционного вмешательства, гистологического и цитологического исследования. Повреждения костных структур позвоночника (компрессия тел, наличие отломков тел и дужек, линейные переломы без смещения отломков и др.) успешно выявлялись с помощью традиционной полипозиционной спондилографии (чувствительность - 52,7%, специфичность - 74,2%, точность - 72,6%). Рентгенологическими признаками травматического повреждения позвоночника служили снижение высоты тела позвонка, различной степени выраженности линейные просветления (линии переломов) в костной структуре позвонка, деформация оси позвоночника и просвета позвоночного канала. Ди-

агностика повреждений тела, дужки, отростков позвонка, а также травматических грыж межпозвонкового диска устанавливалась с помощью СКТ (чувствительность - 92%, специфичность - 90%, точность - 91%) и МРТ (чувствительность - 80%, специфичность - 75%, точность - 77,5%). При этом оценивалось состояние всех структур позвоночного канала. КТМ принадлежало существенное значение для уточнения степени повреждения или компрессии отдельных невральных структур при изучаемых травмах позвоночника и определения дальнейшей тактики лечения (чувствительность - 96%, специфичность — 95%, точность - 96,5%). Основными СКТ- и МРТ-признаками перелома позвонка служили деформация тела этого позвонка с равномерным или неравномерным снижением его высоты, фрагментирование тела дужки или отростков позвонка, наличие костных отломков в просвете позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. При КТМ дополнительно определялось взаимоотношение компре-мирующего агента и невральных элементов (степень компрессии, наличие разрывов и др.). Главной причиной применения КТМ являлось определение необходимости, возможности и способа декомпрессии сдавленных структур или удаления повреждающего агента.

Решающее значение для уточнения диагноза и определения тактики лечения 31 пациенту с огнестрельным повреждением поясничного отдела позвоночника принадлежало лучевой диагностике: СКТ и КТМ. МРТ у анализируемой группы больных не применялась из-за возможного наличия в ране ферромагнитных включений (железные осколки, фрагменты снаряда и др.), что является противопоказанием для проведения этой диагностической процедуры. СКТ - признаками, обнаруженными у пациентов с огнестрельными ранениями позвоночника, были: наличие в раневом канале включений различной плотности и размеров (ранящий снаряд, фрагменты материалов следующих за снарядом, разрушенные ткани области ранения, сгустки крови и др.); фрагментирование или компрессионная деформация позвонков; сдавление или повреждение невральных структур ранящим агентом; изменение формы позвоночного канала на уровне повреждений. КТМ позволяла уточнить взаимоотношение вышепе-

речисленных составляющих элементов области повреждения и тем самым определить возможние способы освобождения невральных структур от компрессионного воздействия. ПСГ имела достаточно высокую эффективность в общей характеристике травмы позвоночника. Данные СКТ уточняли объем и степень костно-травматических изменений (чувствительность - 83,5%, специфичность - 96,4%, точность - 90%), а данные КТМ наличие и характер повреждении невральных структур. При огнестрельной травме позвоночника КТМ являлась единственным способом определения наличия и характера повреждений невральных структур (чувствительность - 96%, специфичность - 95%, точность -95,5%). Эффективность ПСГ была существенно ниже (чувствительность -51,1%, специфичность - 71,2%, точность - 61,2%).

При комплексном лучевом обследовании у всех 23 больных с послеоперационным рубцово-спаечным процессом в зоне операции были обнаружены изменения структуры позвоночного канала, которые распространялись за пределы послеоперационного дефекта дужки позвонка. На компьютерных томограммах рубцово-спаечный процесс представлял собой нечётко очерченную зону неоднородных тканей (20-90 HU). В этой зоне находились деформированные спинномозговые корешки или часть дурального мешка. МРТ представляла пеструю картину сигналов от зоны рубцово-спаечного процесса с отчетливой визуализацией границ деформации и компрессии невральных элементов. К достоинствам КТМ относится возможность определения проходимости субарах-ноидального пространства на уровне рубцово-спаечного процесса, а также оценка степени смещения дурального мешка и корешков. Эти данные имели решающее значение в определении показаний к повторной операции. СКТ (чувствительность - 84,2%, специфичность - 96,2%, точность - 94,6%) и МРТ (чувствительность - 77,8%, специфичность - 97,2%, точность - 94%) имели практически равные диагностические возможности в выявлении и характеристике рубцово-спаечного процесса поясничного отдела позвоночника. Наибольшей эффективностью обладала КТМ (чувствительность - 94,7%. специ-

фичность - 98,5%, точность - 98%), наименьшей - ПСГ (чувствительность -8,6%, специфичность - 18,5%, точность - 13,6%).

При комплексном обследовании 17 пациентов с осложнениями металло-спондилодеза были обнаружены причины болевых ощущений (дискорадику-лярный конфликт в зоне операции и на смежных с блокированными позвонками уровнях, некорректное установление винтов, фиксирующих продольные тяги к корням дужек, рубцово-спаечный процесс, стеноз позвоночного канала, несостоятельность металлоконструкции вследствии остеопороза, перелом металлоконструкции). Полипозиционные спондилограммы представили как прямые, так и косвенные признаки патологического состояния, обусловливающего болевой синдром (чувствительность - 35%, специфичность - 29,2%, точность - 30,6%). Прямыми признаками были перелом металлоконструкции и наличие остеопороза, наиболее выраженного в местах фиксации металлоконструкции, что объясняло несостоятельность последней. Косвенными признаками служили деформирующий спондилез и спондилоартроз в зоне оперативного вмешательства и на смежных уровнях, обусловленные неправильным перераспределением нагрузки на позвоночник после операции. СКТ позволила у всех пациентов выявить причину болевого синдрома, определить его локализацию и степень сдавления невральных структур (чувствительность - 93,2%, специфичность - 90,8%, точность - 92%). Дискорадикулярный конфликт по данным СКТ был обусловлен грыжевым выпячиванием межпозвонкового диска проявлялся его дорзальным смещением, компрессией дурального мешка и спинномозговых корешков. Прилежащие структуры дурального мешка были смещены по направлению грыжевого выпячивания. Рубцово-спаечный процесс и стеноз позвоночного канала, в большей степени, развивались на смежных с блокированными позвонками уровнях. СКТ диагностировала оба эти состояния, однако не давала возможности оценить состояние спинномозговых корешков в зоне компрессии. При КТМ (чувствительность - 97,1%, специфичность - 94,3%, точность - 95,7%) отчетливо дифференцировали компримирующий фактор (грыжевой фрагмент диска, стенозированный участок позвоночного канала,

винт в просвете канала и др.), а также определяли состояние невральных структур и их взаимоотношение с источником компресии. На аксиальных КТМ спинномозговые корешки представлялись гиподенсивными точечными структурами на фоне окружающего их высокоплотного контрастного вещества. Степень сближения спинномозговых корешков между собой и их смещение в просвете позвоночного канала или в межпозвонковом отверстии характеризовали выраженность патологического процесса.

По результатам комплексного клинического и лучевого обследования 127 больных с заболеваниями и повреждениями поясничного отдела позвоночника подверглись нейрохирургическому лечению. Показаниями к нейрохирургическому вмешательству служили: нарастание болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника; усиливающаяся корешковая симптоматика; резистентность к консервативному лечению; наличие в поясничном отделе позвоночника ком-примирукмцего агента, выявленного при комплексном клиническом и лучевом обследовании.

Больным с различными формами стеноза позвоночного канала выполнены: декомпрессивная ламинэктомия с реконструкцией позвоночного канала (7 операций), декомпрессия позвоночного канала с межостистой динамической стабилизацией сегмента позвоночника имплантатами «СоЛех» (5 операций), микрохирургическая реконструкция с удалением грыжи межпозвонкового диска с межостистой динамической стабилизацией сегмента позвоночника имплантатами «СоАех» (10 операций), эндоскопическая декомпрессия и реконструкция позвоночного канала (3 операции).

В результате выполнения межгеловой стабилизации позвонков увеличивалась высота межпозвонкового диска в задних и, в меньшей степени, средних отделах при неизменившейся высоте передних отделов. Угол поясничного лордоза, общий объем движений в поясничном отделе позвоночника после оперативного лечения не изменялись. Значимыми критериями КТМ, влияющими на планирование и осуществление реконструктивных и декомпрессивных операций поясничного отдела позвоночника, были: определение точных размеров просвета позвоночного кана-

ла, обнаружение и характеристика компримирующего агента, определение степени и протяженности компрессии спинномозгового корешка или структур ду-рального мешка, построение векторов направлений декомпрессии. Переднезад-ний размер позвоночного канала, по нашим данным, составлял 13-27 мм.

Всем больным с различными по гистологической структуре опухолями поясничного отдела позвоночника потребовалось хирургическое лечение. Выполняли декомпрессивную ламинэктомии с последующим микрохирургическим удалением опухоли. При этом точно определить размер опухоли и степень ее внедрения в конус, а также направление оптимального доступа позволяли данные КТМ. Критериями КТМ, влияющими на тактику нейрохирургического лечения опухолей поясничного отдела позвоночника, были: выявление опухолевых масс в позвоночном канале и межпозвонковых отверстиях, определение его локализации, размеров и протяженности; степень и протяженность компрессии невральных структур; определение путей доступа и способов декомпрессии сдавленных структур.

Основными задачами нейрохирургического лечения 25 пострадавших с травмой позвоночника были: декомпрессия дурального мешка и корешков спинного мозга; стабилизация позвоночника в целях ранней иммобилизации и ускорения образования костной мозоли; создание условий для проведения ранней реабилитации больного; профилактика развития поздней деформации в зоне перелома; профилактика развития болевого синдрома.

При выборе тактики нейрохирургического лечения руководствовались результатами КТМ, которая представляла данные о степени компрессии корешков или дурального мешка, о локализации костных фрагментов и определяла вектор доступа. У 15 пострадавших с нестабильными переломами позвонков выполняли заднюю декомпрессию и жесткую транспедикулярную стабилизацию с включением одного позвонка выше и одного или двух ниже места повреждения. Во всех случаях в зависимости от характера повреждения позвоночника декомпрессию выполняли в максимально ранний период: в 5 случаях -путем репозиции, в 4 наблюдениях - корпорэктомии, в 6 случаях - декомпрес-

сивной ламинэктомии. Транспедикулярная фиксация позвоночника выполнялась пострадавшим с олиго- или полисегментарной нестабильностью позвоночника различной этиологии.

Точное знание индивидуальных анатомических размеров позвонков, меж-ножковой дистанции, высоты ножек на различных уровнях в поясничном отделе, расстояния между ножкой и нижележащим спинальным нервом, закономерностей изменения отмеченных размеров позволяет провести более точную, надежную фиксацию и избежать многих осложнений. Во всех 15 наблюдениях в предоперационном периоде осуществлялись тщательные измерения анатомических и патологических структур позвоночника по МРТ- и КТМ-изображениям.

При травматическом спондилолистезе, разрывах межпозвонкового диска, связочного аппарата задних отделов позвоночного столба, передней продольной связки выполнялись малоинвазивные оперативные вмешательства с обеспечением как декомпрессии, так и переднего межтелового спондилодеза.

У 6 пострадавших с травматическим нестабильным спондилолистезом И степени использовали малоинвазивную операцию: в межпозвонковый промежуток на одном или двух уровнях от L1 до S1 позвонков установили трансформирующийся или цилиндрический имплантат.

В 4 случаях у пострадавших с травматическими грыжами межпозвонковых дисков выполнили микродискэктомию и эндоскопическое удаление травматической грыжи межпозвонкового диска. Критерии результатов КТМ, влияющие на тактику эндоскопической дискэктомии, были такими же, как и при микрохирургической трансканальной дискэктомии. Разметка, введение операционных и контролирующих инструментов осуществлялись под верификацией только по данным предшествовавшего лучевого обследования.

Лечение огнестрельных переломов поясничного отдела позвоночника (31 раненый) отличалось от лечения травм позвоночника с другими механизмами повреждения. Оно включало первичную хирургическую обработку раны, устранение сдавления спинного мозга, удаление инородных тел (металлических пуль и осколков), комплексную профилактику урологических, трофопаралити-

ческих и других осложнений и всестороннюю реабилитацию. Для уменьшения частоты инфекционных осложнений всем раненым назначался прием антибиотиков широкого спектра действия на срок от 7 до 14 дней.

Хирургическое лечение потребовалось у 23 пациентов с рубцово-спаечным процессом в позвоночном канале и спинномозговых корешках поясничного отдела позвоночника. Во всех случаях выполняли: расширенную декомпрессив-ную ламинэктомию, иссекали рубцовую ткань и микрохирургические менинго-и радикулолиз. Для предотвращения развития повторных рубцов отграничивали спинальные корешки и дуральный мешок мембраной PRECLUDE. В течение года после выполнения менингорадикулолиза ни одного случая повторного рубцового сдавления дурального мешка или корешка отмечено не было.

Возникшие у 10 больных в отдаленном периоде осложнения после метал-лоспондилодеза потребовали решения вопроса о повторном нейрохирургическом пособии. У 4 больных развился стеноз позвоночного канала со сдавлением дурального мешка и корешков, у 3 больных диагностирована поздняя нестабильность позвоночника с корешковой симптоматикой и болевым синдромом, еще у 3 больных отмечено возникновение хронического болевого синдрома.

Причинами осложнений после проведенного металлоспондилодеза являлись:

- переоценка возможностей дорсального подхода как такового с его исключительно дорсальными коррегирующими и стабилизирующими мерами;

- трансформация, относительно стабильного компрессионного перелома поясничного позвонка, в нестабильный дистракционный перелом после резекции важных костных и связочных структур;

- отсутствие обеспечения полиаксиального винта надежной фиксации, безопасности конструкции и широкого осевого отклонения;

- отсутствие специального инструмента для редукции позвонка и репози-ционных винтов (длинных хвостовиков) при выполнении операции при спондило-листезе;

- отсутствие КТМ исследования в предоперационном периоде или пренебре-

жение этими данными.

Цель нейрохирургической операции у представленных больных - декомпрессия и реконструкция позвоночного канала, удаление рубцового сдав-ления, менингорадикулолиз и удаление металлической конструкции. При этом наиболее значимым для оперативного вмешательства критерием КТМ было построение изображений костных ориентиров для фиксации систем стабилизации, а также построение векторов доступа и направлений декомпрессии с указанием конкретных расстояний от анатомических базовых ориентиров до целевых точек.

При сравнении эффективности методов лучевой диагностики в выявлении и характеристике заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника сопоставляли чувствительность, специфичность и точность методов при каждой из нозологических форм патологии. При каждой из нозологических форм изучаемой патологии поясничного отдела позвоночника точность выявления и характеристики морфологических изменений была наиболее высокой у КТМ. Показатель точности этого метода колебался от 97,3 до 99,4% (рис.1).

О) 5

Рис. 1. Сравнительная эффективность методов лучевой диагностики при выявлении патологии поясничного отдела позвоночника (точность в %)

Точность ПСГ находилась в пределах 14,6-72,6%, СКТ - 94-96,6%, МРТ -92-97,3%.

На основании полученных данных предложена диагностическая тактика проведения лучевого обследования при патологии поясничного отдела позвоночника, схема которой представлена на рис. 2.

КОНТРОЛЬНЫЕ ПОЛИПОЗНЦИОННЛЯ СПОНДИЛОГРЛФНЯ. СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Рис. 2. Диагностический алгоритм лучевого обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями поясничного отдела позвоночника

В каждом конкретном случае заболевания или повреждения поясничного отдела позвоночника, в зависимости от получаемой диагностической информации, определяются целесообразность дальнейшего продолжения исследования и показания к проведению соответствующих лучевых методов.

Полученные в работе данные свидетельствуют о высокой эффективности КТМ в выявлении и характеристике заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника. Применение этого метода значительно повышает эффективность диагностики и способствует своевременному осуществлению адекватных лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клиническое и лучевое обследование пациентов с использованием компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и компьютерно-томографической миелографии является наиболее эффективным в диагностике различных заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника.

2. Включение компьютерно-томографической миелографии как дополнительного исследования в комплекс методов лучевого обследования раненых и больных со спинально-люмбальной патологией значительно повышает эффективность диагностики, а также способствует индивидуализированному планированию адекватных нейрохирургических мероприятий.

3. Показанием для проведения компьютерно-томографической миелографии служит недостаточная для планирования нейрохирургического пособия информативность предшествующих лучевых исследований (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) об анатомо-топографических взаимоотношениях патологических и неизмененных структур поясничного отдела позвоночника.

4. Чувствительность, специфичность и точность компьютерно-томографической миелографии в оценке стенозов позвоночного канала составляют соответственно - 97,1; 93,33 и 95,4%, в диагностике опухолей - 94,05; 93,33 и 94,05%, в характеристике рубцово-спаечных изменений - 94,7; 98,5; и 98%, в выявлении травматических изменений - 96; 95; и 95,5%, в оценке огнестрельных повреждений - 96; 95 и 95,5%, в характеристике послеоперационных осложнений металлоспондилодеза - 97,1; 94,3 и 95,7%.

5. Значимыми критериями результатов компьютерно-томографичес-кой миелографии, влияющими на выбор тактики адекватного нейрохирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника, являются:

- выявление компримируюшего агента в позвоночном канале и межпозвонковых отверстиях, определение его локализации, размеров и протяженности;

- степень и протяженность компрессии (повреждения) спинномозгового корешка или структур дурального мешка;

- построение векторов доступа и направлений декомпрессии с указанием конкретных расстояний от анатомических базовых ориентиров до целевых точек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с заболеваниями и повреждениями поясничного отдела позвоночника следует придерживаться следующей тактики лучевого исследования:

I этап - полипозиционная спондилография для выявления основных морфологических изменений в позвоночнике;

II этап - КТ и МРТ для подробной характеристики компримирующих изменений, определения их локализации, протяженности и степени выраженности;

III этап - КТМ для получения наиболее полной информации о взаимоотношениях компремирующего агента и невральных структур для планирования проведения нейрохирургических операций;

IV этап - повторные контрольные традиционные рентгенологические, КТ- и МРТ- исследования в различные сроки после консервативного или хирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника (по клиническим показаниям в целях контроля эффективности лечения, в процессе медицинской реабилитации).

2. Определение показаний для компьютерно-томографической миелографии, проведение исследования, оценка его полноты, анализ результатов, раз-

метка базовых и целевых точек, расчет векторов осуществляются совместно

лучевым диагностом и нейрохирургом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курбанов С.И., Карусинов П.С. Сравнительные характеристики КТ-миелографии и МР-томографии в проведении уточнённой диагностики дис-когенных пояснично-крестцовых радикулитов // Интенсивные методы лечения в клинической практике: Тез. науч.-практ.конф.; 19 дек. 1996 г. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 1996. С. 152.

2. Харланов В.Д., Курбанов С.И. Клиническое применение компьютерной томографии в диагностике вертеброгенной патологии // Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике: Тез. науч.-практ.конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М., 1997. С. 203-204.

3. Курбанов С.И., Харланов В.Д. Разрешающая способность компьютерной томографии в изучении патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника // Новые информационные технологии в радиологии: Тез. науч.-практ. конф. ЦВНИАГ. М„ 1997. С. 43-44.

4. Курбанов С.И., Харланов В.Д., Петрова Е.И. Использование компьютерной миелотомографии для детализации изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника // Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии: Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М„ 1999., С. 198.

5. Курбанов С.И., Никитин В.Г., Харланов В.Д.Современные представления о методике компьютерно-томографичес-кой миелографии // Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения: Тез. науч.-практ.конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М., 2001. С. 227-228.

6. Курбанов С.И., Гизатуллин Ш.Х. Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит в сочетании со стенозом позвоночного канала /У Комбинированная и

сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения: Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М„ 2003. С. 359-360.

7. Курбанов С.И., Гизатуллин Ш.Х., Троян В.Н., Сидоренко В.В., Смородский С.Г.//Диагностика и лечение эпендимом конечной нити и конуса спинного мозга// Актуальные проблемы клинической онкологии: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко, М., 2005., С. 108-109.

8. Курбанов С.И., Гизатуллин Ш.Х., Троян В.Н. Современные высокие технологии в лучевой диагностике и лечении нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромов // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М., 2006. С. 339-340.

9. Щиголев Ю.С., Чернов В.Е., Гизатуллин Ш.Х., Троянов М.Н., Смородский С.Г., Маряшев С.А., Курбанов С.И. Применение переднебокового внебрю-шинного доступа при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки: Тез. науч.-ист. конф., посвящ. 300-летию со дня открытия ГВКГ им. H.H. Бурденко; 6-7 дек. 2007 г. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2007. С. 208209.

10. Курбанов С.И., Троян В.Н., Гизатуллин Ш.Х. Принципы диагностики и лечения осложненных форм дискогенного пояснично-крестцового радикулита // 2-й Всероссийский национальный конгресс по лучевой диагностике и терапии: Тез. докл. М.: «МЕДИ Экспо», 2008. С. 152-153.

11 .Курбанов С.И., Гизатуллин Ш.Х., Троян В.Н. Современный алгоритм диагностики патологии поясничного отдела позвоночника // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Всерос. науч.-практ. конф. с межд. участ.; 5 дек. 2008 г. М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2008. С. 357-358.

12.Максимов И.Б., Троян В.Н., Гизатуллин Ш.Х., Курбанов С.И., Маряшев С.А. Компьютерная миелотомография в диагностике и нейрохирур-

гическом лечении патологии поясничного отдела позвоночника // Воен. -мед. журн. 2009. № 1. С. 38-48.

13.Курбанов С.И., Гизатуллин Ш.Х., Троян В.Н. Современные высокие технологии в лучевой диагностике и лечении нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромов // Невский радиологический форум: Новые горизонты; 6-9 апр. 2009 г. СПб, 2009. С. 298-299.

Н.Максимов И.Б., Троян В.Н., Гизатуллин Ш.Х., Курбанов С.И., Маряшев С.А. Компьютерная миелотомография в диагностике патологии поясничного отдела позвоночника // Нац. мед. каталог. 2009. № 1. С. 70-74.

15. Гизатуллин Ш.Х., Троян В.Н., Курбанов С.И. Алгоритм современного диагностического поиска при патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника//Воен. - мед. журн. 2010. №3. С. 72-73.

16.Троян В.Н., Гизатуллин Ш.Х., Курбанов С.И. Современные высокие технологии в лучевой диагностике и лечении нейрокомпрессионных поясни чно-крестцовых болевых синдромов // Воен. - мед. журн. 2010. № 3. С. 65-67.

КУРБАНОВ Сергей Иванович

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ МИЕЛОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.04.2010. Бумага «Бу^оСору». Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 597.

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им. H.H. Бурденко 105229, г.Москва, Госпитальная пл., д. 3

Актуальность темы

Заболевания и повреждения поясничного отдела позвоночника в силу их частоты, тяжести клинического течения и не всегда благоприятных исходов являются актуальной медицинской проблемой. Патология указанной локализации имеет высокую социальную значимость, так как ею страдают в основном трудоспособные люди в возрасте 15-55 лет, и материальные затраты на их лечение весьма значительны [7, 83, 113, 182].

Ежегодно получают травму позвоночника 50-70 человек на 1 млн населения. Она составляет 10% от всех повреждений скелета и в 25-35% случаев сопровождается поражением спинного мозга. По опыту локальных военных конфликтов (Вьетнам, Афганистан, Северный Кавказ), среди боевых повреждений огнестрельные ранения позвоночника составляют 3,6-7,7% [17, 50, 69, 134].

Частота опухолей спинного мозга колеблется от 2 до 3% от всех органических поражений центральной нервной системы (ЦНС), почти все они требуют хирургического лечения [20, 65, 77, 138]. В структуре спинальных заболеваний частота стеноза позвоночного канала составляет 3-12% [23, 153]. Рубцово-спаечный процесс как осложнение хирургических вмешательств на позвоночнике развивается у 5-23% оперированных [28, 54, 136].

Клиническая диагностика анализируемых заболеваний в большинстве случаев представляет уровень и сторону патологических изменений. Неврологическая картина в виде парестезий, снижения активности сухожильных рефлексов, уменьшения силы мышц в ногах часто носит лишь временный характер [30, 39, 41, 80, 111, 150]. Точная диагностика необходима для определения адекватного комплекса лечебных мероприятий.

Лечебную тактику в отношении больных и пострадавших определяют неврологические нарушения и изменения, выявленные при лучевой диагностике [5, 9, 19, 27, 46, 119, 151].

Полипозиционная спондилография (ПСГ) дает возможность детально оценить изменения со стороны позвоночника, однако о состоянии спинного мозга и других структур позвоночного канала позволяет судить лишь ориентировочно, на основании косвенных признаков. Диагностическая эффективность традиционного рентгенологического метода при спинальной патологии не превышает 32% [74, 90, 129, 196].

В последние годы в нейрохирургии и неврологии широко применяются и постоянно совершенствуются высокоинформативные методы диагностики: спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Большое значение СКТ приобрела в диагностике патологии межпозвонковых дисков, характеристике опухолей, травматических изменений и других заболеваний поясничного отдела позвоночника [15, 56, 71, 81, 94, 112, 154, 187]. Однако СКТ является недостаточно информативным методом в дифференциации анатомических и патологических структур содержимого дурального мешка. Магнитно-резонансная томография в возможности визуализировать спинной мозг, спинномозговые корешки, подпаутинное и эпидуральное пространства имеет несравненные преимущества, в оценке же костных структур нередко представляет ошибочные заключения [1, 24, 47, 82, 131, 170, 179].

Применение компьютерно-томографической миелографии (КТМ) существенно расширяет возможности лучевой диагностики в точной и всеобъемлющей характеристике морфологических изменений в позвоночнике при травме и заболеваниях, тем самым способствует осуществлению адекватных нейрохирургических мероприятий [32, 35, 36, 43, 103, 120, 128, 165].

В настоящее время всякое хирургическое вмешательство в пояснично-крестцовом отделе позвоночника можно считать актуальным только при условии, если оно проводится с применением всего арсенала нейрохирургии и ортопедии. Наряду с традиционными хирургическими вмешательствами широкое распространение получили малоинвазивные нейрохирургические вмешательства, требующие точной информации о взаимоотношениях невральных структур и компримирующего агента [13, 16, 22, 29, 33, 49, 70, 84, 168, 176, 192]. Несмотря на успехи современной нейрохирургии в лечении спинальной патологии, в 10-20% случаев происходит рецидив болевого синдрома [11, 25, 58, 121, 149, 153, 175, 191].

В этих условиях приобретает актуальность более широкого внедрения в нейрохирургическую практику КТМ, хорошо зарекомендовавшей себя при различных заболеваниях и травмах позвоночника. Вместе с тем относительно эффективности КТМ при изучаемой патологии данные противоречивые. Имеющийся небольшой опыт использования этого метода в диагностике патологии поясничного отдела позвоночника свидетельствует о его несомненных потенциальных возможностях. Однако до сих пор не накоплен достаточный опыт и не определено место КТМ в комплексе диагностических методов, применяемых при обследовании пациентов со спинально-люмбальной патологией. Не уточнена КТ-миелографическая семиотика различных заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника, объективно не оценена диагностическая эффективность КТМ в сравнении с другими высокоинформативными методами лучевого обследования.

Цель работы: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника путем рационального применения компьютерно-томографической миелографии.

Задачи исследования:

1. Изучить диагностические возможности компьютерно-томографической миелографии в распознавании спинально-люмбальной патологии.

2. На основе принципов доказательной медицины выяснить диагностическую ценность компьютерно-томографической миелографии в сравнении с другими высокоинформативными методами лучевого исследования (магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография) и определить показания к ее применению при комплексном обследовании пациентов.

3. Уточнить КТ-миелографическую семиотику различных видов заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника.

4. Разработать рациональную методику лучевого обследования пациентов со спинально-люмбальной патологией.

5. Определить критерии влияния результатов компьютерно-томографической миелографии на выбор тактики адекватного хирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна

1. В работе впервые существенно уточнена и систематизирована КТ-миелографическая семиотика различных патологических изменений поясничного отдела позвоночника.

2. Разработана оптимальная методика обследования больных и пострадавших со спинально-люмбальной патологией, включающая компьютерно-томографическую миелографию.

3. Впервые проведено объективное сопоставление результатов магнитно-резонансной и компьютерной томографии (КТ), компьютерно-томографической миелографии в диагностике патологических изменений поясничного отдела позвоночника. Определены роль и место компьютерно-томографической миелографии в комплексной диагностике изучаемой патологии.

4. Разработана диагностическая тактика при обследовании этой категории больных.

Практическая значимость

Результаты работы могут быть использованы при обследовании неврологических больных. Детально уточненная КТ-миелографическая семиотика различных заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника позволит с большей точностью определять наличие и характер морфологических изменений, их локализацию и протяженность; оценивать состояние окружающих анатомических структур и соседних органов, а также осуществлять дифференциальную диагностику с другими патологическими процессами.

В нейрохирургических клиниках целесообразно проводить компьютерно-томографическую миелографию с помощью разработанной методики и техники, что позволит убедительно верифицировать патологический процесс и облегчить определение показаний к операциям.

Реализация результатов исследования

Полученные при выполнении работы данные внедрены в практику обследования и лечения больных в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 7 ЦВКАГ, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Компьютерно-томографическая миелография является эффективным дополнительным методом нейровизуализации для выявления и всесторонней характеристики патологических изменений в структурах позвоночного канала, межпозвонковых отверстиях и окружающих их тканях. При стенозирующих и опухолевых процессах в поясничном отделе позвоночника по диагностической значимости компьютерно-томографическая миелография превосходит другие методы лучевого исследования, в случаях дегенеративно-дистрофических заболеваний существенно их дополняет, а при огнестрельных повреждениях позвоночника является методом выбора.

При обследовании больных с заболеваниями и повреждениями поясничного отдела позвоночника компьютерно-томографическая миелография позволяет провести точную топическую диагностику патологических изменений, представляющих сходную клиническую картину.

Включение компьютерно-томографической миелографии в комплекс диагностических методов, используемых при обследовании неврологических больных со спинальной патологией, повышает достоверность диагноза, способствует планированию адекватной лечебной тактики и положительно сказывается на результатах лечения.

При недостаточной диагностической информативности других методов лучевой диагностики компьютерно-томографическая миелография имеет решающее значение в характеристике патологических изменений в поясничном отделе позвоночника, а также в определении показаний к хирургическому лечению, установлению его вида и объема.

Апробация диссертации

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва,

1996-2008); научно-практической конференции ЦВНИАГ (Москва, 1997); 2-м Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009); совместном заседании научно-методического совета ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и кафедры хирургии ГИУВ МО РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клиническое и лучевое обследование пациентов с использованием компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и компьютерно-томографической миелографии является наиболее эффективным в диагностике различных заболеваний и повреждений поясничного отдела позвоночника.

2. Включение компьютерно-томографической миелографии как дополнительного исследования в комплекс методов лучевого обследования раненых и больных со спинально-люмбальной патологией значительно повышает эффективность диагностики, а также способствует индивидуализированному планированию адекватных нейрохирургических мероприятий.

3. Показанием для проведения компьютерно-томографической г миелографии служит недостаточная для планирования нейрохирургического пособия информативность предшествующих лучевых исследований (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) об анатомо-топографических взаимоотношениях патологических и неизмененных структур поясничного отдела позвоночника.

4. Чувствительность, специфичность и точность компьютерно-томографической миелографии в оценке стенозов позвоночного канала составляют соответственно 97,1; 93,33 и 95,4%, в диагностике опухолей - 94,05; 93,33 и 94,05%, в характеристике рубцово-спаечных изменений - 94,7; 98,5 и 98%, в выявлении травматических изменений - 96; 95 и 95,5%, в оценке огнестрельных повреждений - 96; 95 и 95,5%, в характеристике послеоперационных осложнений металлоспондилодеза - 97,1; 94,3 и 95,7%.

5. Значимыми критериями результатов компьютерно-томографической миелографии, влияющими на выбор тактики адекватного нейрохирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника, являются:

- выявление компримирующего агента в позвоночном канале и межпозвонковых отверстиях, определение его локализации, размеров и протяженности;

- степень и протяженность компрессии (повреждения) спинномозгового корешка или структур дурального мешка;

- построение векторов доступа и направлений декомпрессии с указанием конкретных расстояний от анатомических базовых ориентиров до целевых точек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с заболеваниями и повреждениями поясничного отдела позвоночника следует придерживаться следующей тактики лучевого исследования:

I этап - полипозиционная спондилография для выявления основных морфологических изменений в позвоночнике;

II этап - КТ и МРТ для подробной характеристики компримирующих изменений, определения их локализации, протяженности и степени выраженности;

III этап - КТМ для получения наиболее полной информации о взаимоотношениях компримирующего агента и невральных структур в целях планирования проведения нейрохирургических операций;

IV этап - повторные контрольные традиционные рентгенологические, КТ- и МРТ-исследования в различные сроки после консервативного или хирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника (по клиническим показаниям, для контроля эффективности лечения, в процессе медицинской реабилитации).

2. Определение показаний для компьютерно-томографической миелографии, проведение исследования, оценка его полноты, анализ результатов, разметка базовых и целевых точек, расчет векторов осуществляются совместно лучевым диагностом и нейрохирургом.