Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная томография при компрессионном корешковом болевом синдроме после микрохирургического удаления задних грыж поясничных дисков

На правах рукописи

ГРИНБЕРГ МАРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ КОМПРЕССИОННОМ КОРЕШКОВОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ ПОСЛЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ЗАДНИХ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНЫХ дисков

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□031БЭ820

Томск-2008 г.

003169820

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кузина Ирма Рейнгольдовна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

ГУ Научно-исследовательский институт отологии Томского научного центра СО РАМН

Защита диссертации состоится «11» июня 2008 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001 036 01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (634012, г Томск, ул Киевская, 111/а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан « % » ишЛ- 2008 г

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Усов Владимир Юрьевич, Семенов Станислав Евгеньевич

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Проблема диагностики дегенеративно-дистрофических изменений поясничных межпозвонковых дисков и в настоящее время сохраняет как теоретическое, так и практическое значение Главной особенностью является чрезвычайно высокая распространенность дистрофического процесса среди людей различных возрастных категорий и профессий (преимущественно, среди лиц, занятых тяжелым физическим трудом) К сожалению, данное заболевание не всегда удается вылечить консервативным путем и приходится прибегать к оперативному вмешательству Несмотря на то, что на современном этапе развития нейрохирур1 ии все шире внедряются малоинвазивные операции с минимальной травматизацией тканей (Шмырев В И, Шевелев ИГ и др, 1999), проблема рецидива радикулярных болей остается актуальной Согласно данным литературы, частота рецидива радикулярных болей после удаления поясничных грыж колеблется от 5% (Шулев Ю А, Теремшонок А В , 1999) до 52,8% (Шустин В А , Парфенов В Е и др , 2006)

В практическом здравоохранении все шире внедряется методика магнитно-резонансной томографии пояснично! о отдела позвоночника В методике МРТ удачно сочетаются высокая разрешающая способность, естественная контрастность, возможность получения mhoi оплоскостных изображений структур прооперированного позвоночного двигательного сегмента и отсутствие источника ионизирующего излучения

Магнитно-резонансная томография играет важную роль в исследовании пациентов, у которых после дискэктомии сохраняются или вновь возникают компрессионные боли радикулярного генеза, так как при МР-исследовании позвоночника визуализируются как мягкотканные, так и костные изменения в структурах ПДС (Ахадов Т А, Панов В О и др, 2000, Хотин А В, 2007)

Опираясь на данные MP-томографии, невропатолог и нейрохирург определяются с дальнейшей тактикой лечения пациента В случае неэффективного консервативного лечения проводят оперативное

В литературе подробно освещен вопрос дооперационного МР-иссле-дования пациентов с компрессионным болевым синдромом (Мандал Вай-шали, 2000), но нет детального описания MP-диагностики при компрессионном корешковом болевом синдроме, возникающем после междужкового удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков с использованием оптики и микрохирургической техники В работах отечественных и зарубеж-

ных авторов мы не встретили подробного описания MP-вариантов изменений корешков спинномозговых нервов в послеоперационном периоде у пациентов с радикулярными болями

Таким образом, остается недостаточно изученным вопрос магнитно-резонансной диагностики послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома, возникающего после поясничной микродискэкто-мии Не установлена эффективность МРТ в определении причин радику-лярной компрессии, возникающей после междужкового удаления задних грыж поясничных дисков с использованием оптики и микрохирургической техники

Цель исследования

Определить роль магнитно-резонансной томографии в диагностике послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома у пациентов после микрохирургического удаления задних грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

Задачи исследования

1 Изучить магнитно-резонансную семиотику морфологических субстратов, являющихся причиной послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома, возникающего после микрохирургического удаления задних грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

2 Описать варианты магнитно-резонансной картины воздействия компремиругощих субстратов на корешки спинномозговых нервов у пациентов с радикулярными болями после поясничной микродискэктомии

3 Определить диагностические показатели магнитно-резонансной томографии в установлении причин послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома на основе сопоставления данных магнитно-резонансной нейровизуализационной и анатомической картин радику-лярной компрессии при повторном микрохирургическом вмешательстве

Научная новизна

Впервые изучена магнитно-резонансная семиотика морфологических субстратов, являющихся причиной компрессионного корешкового болевого синдрома у пациентов, перенесших междужковое удаление грыж поясничных дисков с использованием оптики и микрохирургической техники.

Впервые изучены и описаны варианты магнитно-резонансной картины взаимоотношения корешков спинномозговых нервов с компремирую-щими субстратами у пациентов с радикулярными болями после поясничной микродискэктомии

Впервые в ходе повторных микрохирургических вмешательств сопоставлены данные магнитно-резонансной нейровизуализационной и анатомической кар гни радикулярной компрессии

Практическая значимость работы

Детально изучена и описана магнитно-резонансная картина морфологических субстратов, вызывающих компрессию у пациентов с радикуляр-иыми болями, которым выполнили поясничную микродискэктомию

Описаны варианты магнитно-резонансной картины взаимоотношения корешков спинномозговых нервов и морфологических субстратов, выявленные при послеоперационном радикулярном конфликте

Доказана правомерность использования магнитно-резонансной томографии для контроля состояния больных с послеоперационным компрессионным корешковым болевым синдромом на основании резулыатов, полученных при повторном микрохирургическом вмешательстве

Разработан алгоритм ведения пациента с послеоперационным компрессионным корешковым болевым синдромом после поясничной микро-дискэктомии с учетом результатов магнитно-резонансной томографии

Основные положения, выносимые на защиту

1 Магнитно-резонансная семиотика морфологических субстратов, являющихся причиной радикулярного конфликта, возникающего после поясничной микродискактомии, складывается из нейровизуализационных признаков, характерных для задних грыж дисков, эластических протрузий, рубцов, краевых костных разрастаний из верхних суставных отростков нижележащих позвонков и комплексов «грыжи и рубцы», комплексов «грыжи и краевые костные разрастания из верхних суставных отростков нижележащих позвонков»

2 Магнитно-резонансная картина взаимоотношений корешков спинномозговых нервов с морфологическими субстратами представлена вариантами компрессией (сдавлением), конгломерацией (спаянием), адгезией (слипанием), девиацией (смещением)

3 Результаты полученной нейровизуализационной магнитно-резонансной картины компремирующих субстратов в оперированных сегментах являются одним из показаний к повторному микрохирургическому оперативному вмешательству при послеоперационном компрессионном корешковом болевом синдроме после поясничной микродискэктомии

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в практику работы центра лучевой диагностики, отделения нейрохирургии, неврологии МЛПУ ГКБ №1, отделения рентгенологии, нейрохирургии и неврологии МЛПУ ГКБ №29 г Новокузнецка

Материалы исследования используются в процессе обучения курсантов на кафедрах лучевой диагностики, неврологии и нейрохирур1 ии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на

1 Всероссийском научном форуме «Радиология 2006», г Москва, 2006 г,

2 IV региональной конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского государственного медицинского университета «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» - г Л омск, 2006г ,

3 Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» - г Санкт-Петербург, 2007г,

4 Всероссийском конгрессе лучевых диагностов - г Москва, 2007 г ,

5 Юбилейной конференции, посвященной 80-летию Новокузнецкою государственного института усовершенствования врачей и кафедры лучевой диагностики - г Новокузнецк, 2007г ,

6 Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - г Барнаул, 2007г ,

7 Втором Евразийском радиолотическом форуме «Радиология 2007» -г Астана, 2007г,

8 Всероссийской научно-практическои конференции «Проблемы хирургии в современной России» - г Санкт-Петербург, 2007 г ,

9 Заседаниях областных и городских обществ нейрохирургов г Новокузнецка (2006-2007 гг),

10 Заседаниях городских обществ лучевых диагностов г Новокузнецка (2006-2008 гг ),

11 Заседании областног о общества лучевых диагностов г Кемерово (2008 г)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ, из них - 6 в центральной печати, 2 - в зарубежной печати, 1 - в Сибирском Медицинском Журнале г Томска (включен в перечень научных и научно-технических изданий ВАК РФ) и 4 - в региональной печати Сибири

Объем и структура диссертации

Диссертация выполнена на 136 страницах компьютерного текста, содержит 51 рисунок, 16 таблиц и 2 алгоритма Работа включает в себя ти-гучьный лист, оглавление, список сокращений, введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из работ отечественных (129) и зарубежных авторов (82)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные о пациентах и методиках исследования. Насюящая работа основана на данных МРТ исследования 107 пациентов, оперированных по поводу задних грыж поясничных дисков микрохирургическим между жко-вым доступом, за период с 1999 по 2006 гг MP-исследование выполнялось на кафедре лучевой диагностики ГОУ ДНО НГИУВ Росздрава и в Центре лучевой диагностики МЛПУ «ГКБ №1» г Новокузнецка На исследование пациенты направлялись из отделений нейрохирургии, неврологии и поликлиник МЛПУ «ГКБ №1», МЛПУ «ГКБ №29» i Новокузнецка

Объектом исследования был поясничный отдел позвоночника больных, оперированных по поводу задних грыж межпозвонковых дисков микрохирургическим доступом

За единицу наблюдения принимали компремирующий субстрат, выявляемый у конкретного пациента с послеоперационным компрессионным корешковым болевым синдромом при повторном МР-исследовании

Объем исследования. Выполнено и изучено до операции 107 МРТ, 107 пациентам выполнили удаление задних грыж поясничных дисков меж-дужковым способом с использованием оптики и микрохирургической техники, 107 больным было проведено повторное (контрольное) магнитно-резонансное исследование в сроки от 3 суток до 5 лет, 24 пациентам проведено повторное микрохирургическое вмешательство.

Согласно поставленным задачам, был использован комплекс статистических методов исследования ретроспективный, сравнительный и критериальный анализы Статистическая обработка полученных результатов исследовании осуществлялась с помощью пакета программы Biostat (версия 4 03), (лицензия ЛО №065635 от 19 01 1998 г)

В процессе статистического анализа определяли выборочное среднее и выборочное стандартное отклонение, которое характеризует разброс значений выборки

Для подтверждения достоверности различия результатов исследования проверяли нулевую или рабочую гипотезу, согласно которой различия в анализируемых группах вызваны случайным фактором, а ее отрицание подтверждает различие значений показателей в обозначенных совокупностях, используя метод непараметрической статистики критерий Пирсона (х-квадрат) для качественных признаков

Для проверки гипошзы о различии средних величин в двух группах с нормальным распределением использовался параметрический критерий Стьюдента (0, при уровне значимости Р<0 05 различие в сравниваемых группах считалось статистически значимым

С помощью альтернативного анализа оценены показатели частоты и структуры распределения выявленных изменений

Пациенты были разделены на две группы - основную (с наличием послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома) и контрольную (после операции отсутствовала радикулярная компрессия) Основная группа состояла из 76 пациентов, контрольная - из 31

По полу, как в основной, так и в контрольной группах, большую часть составляли женщины, соответственно - 41 (54,0 %) и 22 (71,0%), мужчин было меньше в основной группе - 35 (46,0%); в контрольной - 9 (29,0%)

Возраст пациентов колебался от 25 до 73 лет в основной группе (42,3±10,1 года, где 10,1 - стандартное отклонение), и в контрольной группе - от 30 до 59 (41,5±1,9 года, где 1,9 - стандартное отклонение) В обеих группах чаще встречались возрастные категории 31-40 и 41-50 лет, то есть самый активный и работоспособный возраст

Всем пациентам основной и контрольной групп до и после операции проведено полное клинико-неврологическое обследование Алгоритм клинического обследования включал изучение историй болезни, амбулаторных карт, данные вертеброневрологического осмотра пациентов, проведенного до и после операции

До операции было статистически значимо преобладание в обеих группах жалоб на боль в пояснице с иррадиацией боли в нижнюю конечность, что подтверждают следующие расчеты 94 (с^=1), р=0,047

Компрессия поясничных корешков сп/м нервов клинически проявлялась иррадиацией боли в соответствующие дерматомы нижней конечности В основной группе до операции монорадикулярный компрессионный корешковый синдром был выявлен у 63 (82,9%) пациентов, бирадикулярный -у 13 (17,1%) В контрольной группе монорадикулярный синдром был диаг-

юстирован у 25 (80,6%) больных, бирадикулярный - у 6 (19,4%) Таким образом, до операции в обеих i руинах чаще статистически значимо выявлялся монорадикулярный компрессионный корешковый болевой синдром, то есть зона распространения боли соответствовала дермагому одного корешка сп/м нерва (х2=89,1 (df=3), р-0,000)

76 пациентам (100,0%) основной и 31 (100,0%) - контрольной групп была выполнена микрохирургическая дискэкгомия с использованием интерламинарного (междужкового) доступа

76 пациентам в связи с отсутствием положительного эффекта от оперативного вмешательства была проведена «контрольная» МРТ и установлены причины послеоперационной компрессии радикулярного генеза

Учитывая то, что метод МРТ безвреден, на контрольное исследование был активно приглашен 3 J пациент, у которых отсутствовал послеоперационный компрессионный корешковый болевой синдром

По данным послеоперационного вертеброневрологическо1 о осмогра, статистически значимо преобладание у пацие1ггов основной группы жалоб на боль в пояснице с иррадиацией в нижнюю конечность (х"=427,6 (df=12), р-0,000)

У 52 (68,4%) пациеотов был выявлен монорадикулярный компрессионный корешковый синдром, у 22 (28 9%) - бирадикулярный, у 2 (2,7%) -полирадикулярный Применение критерия Пирсона %2 позволило выявить статистическую значимость различия в основной группе больных по характеру послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома с преобладанием монорадикулярной компрессии (%"=75,0 (df=2), р=0,000)

Результаты, полученные при контрольной МРТ, явились показанием для повторного оперативного вмешательства, которое было выполнено 24 пациентам У 23 (95,8%) из 24 (100,0%) больных полученные на MPI данные нашли свое подтверждение, и только у 1 пациента на операции не была обнаружена грыжа диска, выявленная на МРТ

МРТ больных с компрессионным корешковым болевым синдромом после поясничной микрохирургической дискэктомии

Пациенты основной и контрольной групп до и после операции были исследованы на MP-томографе «Vectra-2» фирмы «General Electric» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла

Алгоритм методики исследования поясничного отдела позвоночника у пациентов с компрессионным корешковым болевым синдромом

1) Коронарная Т1 ВИ в ИП SE, выполняется 7 срезов при TR/TE 320/25 мсек, с одним усреднением, матрицей 144*256, полем зрения 300 мм (FOV), толщиной среза 7 мм, через промежуток 1 мм

2) Сагиттальная Т1 ВИ в ИП SE, выполняется 9 срезов при TR/TE 550/25 мсек, с количеством усреднений 2, матрицей 192*256, полем зрения 300 мм, толщиной среза 5 мм, через промежуток 1 мм

3) Сагиттальная Т2 ВИ в ИП GRE, представлена 9 срезами при TR/TE 780/30 мсек, с углом отклонения 300, с количеством усреднений 4, матрицей 224*256, полем зрения 300 мм, толщиной среза 5 мм, через промежуток 1 мм

4) Аксиальная Т2 ВИ в ИП GRE, представлена 15 срезами при TR/TE 800/25 мсек, с углом отклонения 300, с количеством усреднений 4, матрицей 224*256, полем зрения 200 мм, толщиной среза 5 мм, через промежуток 1 мм

Таким образом, при стандартно проведенной методике, включающей 3-плоскостные протоколы исследования в двух режимах (Т1 ВИ в ИП SE и Т2 ВИ в ИП GRE), удалось получить полноценную информацию о характере изменений всех анатомических структур ПДС у пациентов с компрессионным корешковым болевым синдромом

Полученные данные при MP-исследовании и данные неврологического осмотра заносились в электронные таблицы Microsoft Office Excel 2003 Была создана и персонифицирована база данных, в которой отражались ФИО, пол, возраст пациента, даты первичного МР-исследования, операции, повторного MP-исследования, данные MP-томографии пояснич-но-крестцовою отдела позвоночника до и после операции, название и протокол первичной и повторной операций, данные до - и послеоперационного вертеброневрологического осмотра

Сопоставление данных вертеброневрологического обследования, «контрольной» МРТ и инграоиерационных находок при повторном хирургическом вмешательстве позволило нам принять МРТ за референсный метод исследования и оценить его чувствительность, специфичность, точность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов в определении причин послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома по характеру радикулярного конфликта

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До операции у всех пациентов клиника была обусловлена дискоген-ным воздействием на нейроструктуры позвоночника, после операции -дискогенным, недискогенным и комбинированным

После операции дискогенный характер воздействия на нейроструктуры вызывали 55 грыж (72,4%) и 3 протрузии (3,9%), недискогенный - «грубые» рубцы у 10 пациентов (13,2%) и краевые костные разрастания верхних суставных отростков у 1 (1,3%), комбинированный - комплекс «грыжа и рубцы» у 5 (6,6%) и комплекс «грыжа и краевые костные разрастания

верхних суставных шростков» - у 2 (2,6%) При применении критерия Пирсона х" можно утверждать, что статистически значимо преобладание грыж среди выявленных неГфокомпремирующих субстратов (х2-208,5 (df=5), р=0,000 (нулевая гипотеза отвергается))

Нейрокомпремирующие субстраты выявлялись в следующие сроки после операции грыжи - от 3-х дней до 12 мес и более года, эластические про-трузии - от 1 до б мес, хронический эпвд>рит (рубцы) - oi 1 мес до 12 мес и более года, краевые костные разрастания верхних суставных огростков — через 12 мес и более года, комплекс «грыжа и рубцы» - от 1 мес до 12 мес и более года, комплекс «¡рыжа и краевые костные разрастания верхних суставных отростков» - через 12 мес и более i ода

Диско!ениос воздействие субстратов на непроструктуры позвоночного двигательного сегмента

Дискогенное воздействие на нейроструктуры позвоночника оказывали грыжи в 72,4% случаев и эластические протрузии в 3,9%, выявленные в основной группе больных

У грыж оценивали локализацию, вид, форму, структуру и сигнальные характеристики, измеряли объем и размеры (сагиттальный, фронтальный, вертикальный) Определяли взаимосвязь грыжи с нейроструктурами позвоночника - с дуральным мешком и корешками сп/м нервов 45 грыж (81,9%), расположенных в оперированном сегменте на стороне оперативного вмешательства, сравнивали с грыжами, выявленными до операции

Варианты выявленных на МРТ изменении корешков сп/м нервов оценивали по классификации Алтунбаева Р А, Богданова Э И и Михайлова М К (2002 год) девиация (смещение), компрессия (сдавление), адгезия (слипание), конгломерации (спаяние)

Из 76 (100,0%) пациентов основной группы у 55 (72,4%) были выявлены задние грыжи межпозвонковых дисков Все выявленные грыжевые выпячивания оказывали воздействие на нейроструктуры ПДС и явились причиной послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома

После микродискэкгомии в основной группе были выявлены четыре MP-варианта взаимоотношения корешков сп/м нервов с грыжами компрессия (сдавление) у 20 (36,4%) больных, девиация (смещение) - у 13 (23,6%), конгломерация (спаяние) - у 12 (21,8%), адгезия (слипание) - у 10 (18,2%)

У 9 (29,0%) пациентов контрольной группы тоже выявлялись грыжи дисков, но, несмотря на то, что они оказывали воздействие на нейроструктуры ПДС (девиацию), клинически у них отсутствовал послеоперационный компрессионный корешковый болевой синдром

Из 55 грыж, выявленных в основной группе больных, 47 (85,5%) были из оперированного ПДС, из них 45 (81,9%) - на стороне хирургического вмешательства, 2 (3,6%) - на стороне, противоположной оперативному доступу, 6 (10,9%) - в вышележащих сегментах, из них 4 (7,3%) - на стороне, противоположной оперативному доступу, 3 (3,6%) - на стороне операции, 2 (3,6%) - в нижележащих сегментах, локализующихся на стороне, противоположной оперативному доступу

Из 45 грыж, выявленных после операции в основной группе пациентов в оперированных ПДС на стороне хирургического доступа, 2 (4,5%) были гого же вида и того же размера, 20 (44,4%) - того же вида, но другог о размера, 23 (51,1%)-другою вида В результате отвержения нулевой гипотезы соогветствия данных, по критерию у2 с вероятностью более 95% можно утверждать, чю чаще всего выявлялись грыжи другого вида и другого размера, чю подтверждают следующие неслучайные результаты х2~25,8 (<1£=2), р-0,000

Из 9 грыж, выявленных в контрольной группе пациентов, 3 (33,3%) грыжи исходили из оперированного сегмента, го них 2 (22,2%) - на стороне, противоположной оперативному доступу (другого вида), 1 (11,1%) - на стороне хирургического вмешательства, 2 (22,2%) - из вышележащего ПДС, 4 (44,5%) - из нижележащего ПДС

Из 3 задних широких протрузии только одна воздействовала на переднюю стенку дурального мешка и вызывала девиацию корешка сп/м нерва в боковом кармане Форма корешка сп/м нерва была уплощена

Недискогенное воздействие субстратов на нейроструктуры позвоночного двигательного сегмента

Изолированный недискогенный характер воздействия на нейроструктуры ПДС у 10 (13 2%) пациентов оказывали рубцы по ходу оперативного доступа, у 1 (1,3%) - краевые косшые разрастания, исходящие из верхних суставных отростков нижележащего позвонка

У 4 из 10 пациентов хронический о пи дурит выявлялся в срок от 1 мес до 6 мес, у 1 - от 6 мес до 12 мес, у 5 - более 12 мес после операции У 7 пациентов (70,0%) выявлялась адгезия корешка сп/м нерва с изменением формы поперечника корешка, она стала неправильно овоидная, у 3 (30,0%) при конгломерации не удалось выявить структуру корешка сп/м нерва

У 1 (1,3%) пациента в основной группе с изолированным недиско-генным воздействием на нейроструктуры ПДС выявлялись краевые костные разрастания верхних суставных отростков нижележащих позвонков нижележащего ПДС, относительно операции Корешок был компремирован

краевым костным разрастанием, которое распространялось в краниовен-тролатеральном направлении, внедрялось в МП О и суживало и о диаметр па 1/3 В дорзокаудальной части поперечника корешка выявлялось полуокруглое углубление от вершины внедренного костного разрастания

У 3) (100%) пациента контрольной группы сформировавшиеся рубцы по ходу оперативного доступа не оказывали воздействия на корешки сп/м нервов

Комбинированное воздействие субстратов на неирострукпуры позвоночного двигательного еегмеша

Кроме толированного дискогенного и недискогенного воздействия на нейроструктуры позвоночника морфологические субстраты оказывали комбинированное воздействие и представляли собой у 5 (6,6%) пациентов комплексы «грыжа и рубцы» и у 2 (2,6%) - комплексы «грыжа и краевые костные разрастания верхних суставных отростков нижележащего позвонка»

Пять неирокомпремирующих комплексов «грыжа и рубцы» были представлены грыжами на стороне хирургического вмешательства в оперированном позвоночном двигательном сегменте, тесно спаянными с рубцами, сформировавшимися после междужкового удаления грыж межпозвонковых поясничных дисков

3 (60,0%) комплекса «грыжа и рубцы» вызывали адгезию корешков сп/м нервов, 2 (40,0%) - конгломерацию Форма корешка при адгезии была неправильная, неправильно овоидная с острыми краями, спайки натяппзали корешок в переднезаднем направлении, рубцы образовывали перетяжку в центральной части корешка При конгломерации не удавалось отдельно изучить структуру корешка

Комплекс «грыжа и краевые костные разрастания верхних суставных отростков нижележащего позвонка» выявлен у 2 пациентов У этих больных нейрокомпремирующий комплекс состоял из грыжи в оперированном ПДС на стороне хирургическою доступа и краевых костных разрастаний, исходящих из верхних суставных отростков нижележащего позвонка на стороне операции в оперированном ПДС В двух случаях был выявлен один МР-вариант взаимоотношения корешка сп/м нерва с комплексом «грыжа и краевые костные разрастания верхних суставных отростков» - компрессия При компрессии поперечная форма корешка сп/м нерва становилась или неправильно округлой, вытянутой в вертикальном направлении (определялось треугольное вдавление в поперечнике корешка от пикообразной вершины костного разрастания на стороне и по направлению его внедрения), или уплощалась в вертикальном направлении с образованием полуовальной выемки от вершины штыкообразного внедренного костного разрастания

Таким образом, дискогенное воздействие на нейроструктуры ДДС оказывали субстраты - задние грыжи МПД. эластические протрузии, не-дискогенное - рубцы и краевые костные разрастания верхних суставных отростков нижележащих позвонков, и комбинированное — комплексы «грыжа и рубцы» и «грыжа и краевые костные разрастания верхних суставных отростков»

При задних грыжах МПД выявлялись все четыре MP-варианта взаимоотношений грыж и корешков сп/нервов компрессия, девиация, конгломерация, адгезия, при эластических протрузиях один вариант - девиация, при рубцово-спаечном процессе - два варианта конгломерация, адгезия, при краевых костных разрастаниях - один вариант - компрессия, при комплексе «грыжа и рубцы» два варианта адгезия и конгломерация, при комплексе «грыжа и краевые костные разрастания из верхних суставных отростков» один вариант - компрессия Самым частым вариантом явилась компрессия корешка сп/нерва

МРТ позволила оцепить форму корешка Форма корешка при девиации (смещении) уплощалась или не изменялась, при компрессии (сдавле-нии) становилась неправильно овоидной, неправильно округлой или уплощалась, поперечник корешка вытягивался в вертикальном направлении с образованием полуокруглой, полуовальной или треугольной выемки от вершины внедренного костного разрастания из верхнего суставного отростка, при адгезии (слипании) - неправильно овоидной или неправильной с заостренными краями, обусловленными спайками, при конгломерации (спаянии) - структура корешка сп/нерва не дифференцировалась

ВЕРИФИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ПОВТОРНОМ ОПЕРАТИВНОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ

В связи с отсутствием положительного эффекта от консервативной терапии у пациентов с послеоперационным компрессионным корешковым болевым синдромом и полученными результатами при проведении повторной МРТ, 24 (31,6%) больным была выполнена повторная операция 19 пациентам провели междужковое удаление грыжи диска с использованием оптики и микрохирургической техники, 3 - менингорадикулолиз, 1 - междужковое удаление грыжи диска и менингорадикулолиз, 1 - выполнили ревизию операционного поля при междужковом доступе

У 23 (95,8%) больных при повторной операции установлен нейро-компремирующий субстрат, выявленный при контрольной МРТ

У 19 пациентов во время повторной операции были выявлены найденные на МРТ изолированные грыжи дисков 11 грыж вызывали компрессию корешков cri/ч нервов в области боковых карманов, 4 - адгезию, 4 -конгломерацию

У 3 больных был обнаружен рубцово-снаечный процесс, который распространялся от переднебоковой стснки дурального мешка до бокового кармана, i де вызывал у 2 - конгломерацию корешка сп/м нерва, у 1 - адгезию

У 1 пациента в оперированном сегменте на стороне операции была выявлена грыжа, которую подтягивали на себя рубцы, расположенные в области бокового кармана Рубцы вместе с грыжей вызывали деформацию передней и боковой стенок дурального мешка и спаяние структур в боковом кармане По данным МРТ, комплекс «грыжа и рубцы» вызывал адгезию корешков сп/м нервов в боковом кармане

И юлько у одного больного во время повторной операции не была обнаружена грыжа диска в оперированном сегменте на стороне хирургического вмешательства, которая была выявлена на МРТ

Таким образом, сопоставление данных вертсброневрологического обследования, верификация данных контрольной МРТ при повторном оперативном вмешательстве позволили нам принять МРТ за референсный метод исследования Чувствительность МРТ в выявлении дискогенных, не-дискогенных и комбинированных субстратов как причин послеоперационного радикулярного конфликта составила 95,8%, специфичность - 71,1%, диагностическая точность - 81,8%, прогностическая ценность положительного результата - 72,1%, прогностическая ценность отрицательного результата - 95,6%

выводы

1. Магнитно-резонансная семиотика морфологических субстратов, являющихся причиной компрессионного корешкового болевого синдрома после междужкового удаления задних грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, складывается из нейровизуализационных признаков, характерных для грыж (72,4%), эластических протрузий (3,9%), рубцов (13,2%), краевых костных разрастаний верхних суставных отростков нижележащих позвонков (1,3%) и комплексов «грыжа и рубцы» (6,6%), «грыжа и краевые костные разрастания верхних суставных отростков» (2,6%) (а < 0,05)

2 Варианты магнитно-резонансной картины воздействия компреми-рующих субстратов на корешки спинномозговых нервов у пациентов с ра-дикулярными болями после микрохирургического удаления задних грыж поясничных дисков представлены сдавленней (компрессией) (31,1%), спаянием (конгломерацией) (25,7%), слипанием (адгезией) (24,3%), смещением (девиацией) (18,9%) (а < 0,05)

3 Диагностические показатели магнитно-резонансной томографии в выявлении причин послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома, верифицированные данными повторного оперативного вмешательства чувствительность - 95,8%, специфичность - 71,1%, диагностическая точность - 81,8%, прогностическая ценность положительных результатов - 72,1%, прогностическая ценность отрицательных результатов -95,6%

Алгоритм ведения пациента с послеоперационным компрессионным корешковым болевым синдромом с учетом результатов магнитно-резонансной томографии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достоверной оценки генеза послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома достаточно выполнить магнитно-резонансное исследование в объеме Т1 ВИ в корональной и сагиттальной и Т2 ВИ в сагиттальной и аксиальной проекциях

2. Состояние корешков спинномозговых нервов при наличии ком-премируюшего субстрата следует классифицировать по одному из следующих магнитно-резонансных вариантов девиация (смещение), компрессия (сдавление), адгезия (слипание), конгломерация (спаяние)

3 Магнитно-резонансная томография должна быть методом выбора при послеоперационном компрессионном корешковом болевом синдроме после микрохирургического удаления задних грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

4 При сочетании стойкого послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома и магнитно-резонансного томографического доказательства наличия ком премирующего субстрата показана срочная консультация врача-нейрохирурга

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Роль МРТ в диагностике начальных проявлений дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника /ИР Кузина, М В Гринберг, О А Панюшкина // Невский радиологический форум -СПб, 2005 -С 272-273

2 Кузина И Р МР диагностика грыж поясничного отдела позвоночника до и после оперативного лечения /ИР Кузина, М В Гринберг // «Радиология 2006» Материалы VII Всероссийского форума, г Москва, 25-28 апреля — Москва, 2006 - С 62-63

3 Кузина И Р МР диагностика задних грыж поясничного отдела позвоночника в оперированных сегментах / ИР Кузина, А Г Епифанцев, М В Гринберг // «Достижения современной лучевой диагностики в клинической пракгике» Материалы IV региональной конференции, посвященной 50-летшо кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирскою государственного медицинского университета, г Томск, 18-20 сентября 2006 г -Томск, 2006 - С 196-201

4. Гринберг МВ МР-диагностика компрессионного болевого синдрома в послеоперационном периоде при поясничном остеохондрозе / М В Гринберг, ИР Кузина, А Г Епифанцев // «Проблемы хирургии в современной России» Материалы Всероссийской научно-практической конференции, СПБ , 31 октября - 1 ноября 2007 - СП б, 2007 - С 37-40

5 Григгберг М В МРТ в уточнении причин рецидива радикулярных болей после удаления задних поясничных грыж / М В Гринберг, И Р Кузина // Невский радиологический форум «Новые горизонты», СПб, 7-10 апреля 2007г - СПб, 2007 - С 76-77

6 Кузина И Р Роль МРТ в выявлении задних грыж поясничных межпозвонковых дисков до и после операции /ИР Кузина, М В Гринберг // Невский радиологический форум «Новые горизонты», СПб, 7-10 апреля 2007г - СПб, 2007 - С 83-84

7 Гринберг М В Клинико-МР-диагностическое сопоставление данных с целью определения причин послеоперационного компрессионного синдрома / М В Гринберг // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, г Москва, 6-8 июня -Москва, 2007 -С 108-109

8 Гринберг М В МР-исследование пациентов с клиникой послеоперационного компрессионного синдрома / М В Гринберг //« От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике» Материалы Региональной конференции, г Новокузнецк, 27-28 июня 2007 г - Новокузнецк, 2007 -С 229-232

9 Гринберг М В Сопоставление данных клиники и выявленных МР-изменений с целью определения причин послеоперационного компрессионного синдрома / М В Гринберг // «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике» Материалы Региональной конференции, г Новокузнецк, 27-28 июня 2007 г. - Новокузнецк, 2007 - С 232-235

10 Гринберг МВ Возможности МР-томографии в выявлении причин компрессии поясничных корешков сп/м нервов у пациентов, оперированных по поводу грыж дисков / М В Гринбер1,ИР Кузина, А Г Епифан-цев // «Здоровье и болезнь Лучевая диагностика хирургических заболеваний» Материалы Международного мастер-класса, г Алматы, 10-12 сентября 2007 - Алматы, 2007 -№6(62) - С 107-109

11 Гринберг МВ Роль МРТ в определении причин радикулярной компрессии у пациентов, оперированных по поводу поясничных грыж / М В Гринберг, И Р Кузина // «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международн участием, г Барнаул, 25-26 сентября 2007 г - Барнаул, 2007 - С 41-44

12 Гринберг М В Роль МРТ в выявлении причин рецидива радику-лярных болей у пациентов, оперированных по поводу задних поясничных грыж межпозвонковых дисков / М В Гринберг И «Радиология 2007» Материалы 2-го Евразийского радиологическою форума, г Астана, 8-10 октября 2007 г -Астана, 2007 -С.117-118

13 Гринберг М В Установление причин компрессионного болевого синдрома у пациентов после поясничной дискэктомии по данным МРГ / МВ Гринберг, ИР Кузина, А Г Епифанцев // Сибирский Медицинский Журнал (Томск) -2008 -№1 (вып.2) - С 105-108

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

МРТ

MP варианты (диагностика, исследование, томография)

МВД ПДС

мпо

Сп/м нерва

Т1

Т2

ВИ

ИП

TR

ТЕ

SE

GRE

FOV

Df

P

a

магнитно-резонансная томография,

мапштно-резоиансные варианты (диагностика,

исследование, томография)

межпозвонковый диск

позвоночный двигательный сегмент

межпозвонковое отверстие

спинномозговою нерва

сгшн-решетчатая релаксация;

спин-спиновая релаксация,

взвешенное изображение,

импульсная последовательность,

время повтора РЧИ,

время эхо,

спин-эхо,

градиент-эхо,

поле обзора

число степеней свободы доверительная вероятность уровень значимости

Подписано в печать 04 05 2008 г Гарнитура Тайме Бумага ксероксная Печать на ризографе 1(7-300 ЕР. Тираж 100 Заказ №1009

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

654005, г. Новокузнецк, пр Строителей, 5

Проблема диагностики дегенеративно-дистрофических изменений поясничных межпозвонковых дисков и в настоящее время сохраняет как теоретическое, так и практическое значение. Главной особенностью данных изменений является чрезвычайно высокая распространенность дистрофического процесса среди людей различных возрастных категорий и профессий (преимущественно, среди лиц, занятых тяжелым физическим трудом). К сожалению, данное заболевание не всегда удается вылечить консервативным путем и приходится прибегать к оперативному вмешательству. Несмотря на то, что на современном этапе развития нейрохирургии все шире внедряются малоинва-зивные операции с минимальной травматизацией тканей [121], проблема рецидива радикулярных болей остается актуальной. Согласно данным литературы, частота рецидива радикулярных болей после удаления поясничных грыж колеблется от 5% [122] до 52,8% [125]. Актуальность установления причин компрессионного корешкового болевого синдрома после поясничной микро-дискэктомии не вызывает сомнения.

В практическом здравоохранении всё шире внедряется методика магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника. В методике МРТ удачно сочетаются высокая разрешающая способность, естественная контрастность, возможность получения многоплоскостных изображений структур прооперированного позвоночного двигательного сегмента и отсутствие источника ионизирующего излучения.

Магнитно-резонансная томография играет важную роль в исследовании пациентов, у которых, после дискэктомии сохраняются или вновь возникают боли радикулярного генеза, так как при магнитно-резонансном исследовании позвоночника визуализируются как мягкотканные, так и костные изменения в структурах ПДС [9, 111, 112, 135, 148, 178, 195].

Опираясь на данные MP-томографии, невропатолог и нейрохирург определяются с дальнейшей тактикой лечения пациента. В случае неэффективного консервативного лечения проводят оперативное.

В литературе очень подробно^ освещен вопрос дооперационного МР-исследования пациентов с компрессионным болевым синдромом [24], но нет детального описания MP-диагностики компрессионного корешкового болевого синдрома, возникающего после междужкового удаления грыж поясничных дисков с использованием оптики и микрохирургической техники. В работах отечественных и зарубежных авторов мы не встретили подробного'описания магнитно-резонансных вариантов изменений корешков спинномозговых нервов в послеоперационном периоде у пациентов с радикулярными болями.

Таким образом, остается недостаточно изученным вопрос магнитно-резонансной диагностики послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома, возникающего после поясничной микродискэктомии. Не установлена эффективность МРТ в- определении причин радикулярной компрессии, возникающей после междужкового удаления задних грыж поясничных дисков с использованием оптики и микрохирургической техники.

Цель работы.

Определить роль магнитно-резонансной томографии в диагностике послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома у пациентов после микрохирургического удаления задних грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Задачи исследования.

1. Изучить магнитно-резонансную семиотику морфологических субстратов, являющихся- причиной послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома, возникающего после микрохирургического удаления задних грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

2. Описать варианты магнитно-резонансной картины воздействия ком-премирующих субстратов на корешки спинномозговых нервов у пациентов с радикулярными болями после поясничной микродискэктомии.

3. Определить диагностические показатели, магнитно-резонансной томографии в установлении причин послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома на основе сопоставления данных магнитно-резонансной нейровизуализационной и анатомической картин радикулярной компрессии при повторном микрохирургическом вмешательстве.

Научная новизна работы состоит в том, что:

1. Впервые изучена магнитно-резонансная семиотика морфологических субстратов, являющихся причиной компрессионного корешкового болевого синдрома у пациентов, перенесших междужковое удаление грыж поясничных дисков с использованием оптики и микрохирургической техники.

2. Впервые изучены и описаны варианты магнитно-резонансной картины взаимоотношения корешков спинномозговых нервов с компремирующими субстратами у пациентов с радикулярными болями после поясничной микро-дискэктомии.

3. Впервые в ходе повторных микрохирургических вмешательств сопоставлены данные магнитно-резонансной нейровизуализационной и анатомической картин радикулярной компрессии.

Практическая значимость работы.

1. Детально изучена и описана магнитно-резонансная картина морфологических субстратов, вызывающих компрессию у пациентов с радикулярными болями, которым выполнили поясничную микродискэктомию.

2. Описаны варианты магнитно-резонансной картины взаимоотношения корешков спинномозговых нервов и морфологических субстратов, выявленные при послеоперационном радикулярном конфликте.

3. Доказана правомерность использования магнитно-резонансной томографии для контроля состояния больных с послеоперационным компрессионным корешковым болевым синдромом на основании результатов, полученных при повторном микрохирургическом вмешательстве.

4. Разработан алгоритм ведения пациента с послеоперационным компрессионным корешковым болевым синдромом после поясничной микродиск-эктомии с учётом результатов магнитно-резонансной томографии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Магнитно-резонансная семиотика морфологических субстратов, являющихся причиной радикулярного конфликта, возникающего после поясничной микродискэктомии, складывается из нейровизуализационных признаков, характерных для задних грыж дисков, эластических протрузий, рубцов, краевых костных разрастаний из верхних суставных отростков нижележащих позвонков и комплексов: «грыжи и рубцы»; комплексов «грыжи и краевые костные разрастания из верхних суставных отростков нижележащих позвонков».

2. Магнитно-резонансная картина взаимоотношений корешков спинно- • мозговых нервов с морфологическими субстратами представлена вариантами: компрессией (сдавлением); конгломерацией (спаянием); адгезией (слипанием); девиацией (смещением).

3. Результаты полученной нейровизуализационной магнитно-резонансной картины компремирующих субстратов в оперированных сегментах являются одним из показаний к повторному микрохирургическому вмешательству при послеоперационном компрессионном корешковом болевом синдроме после поясничной микродискэктомии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

- Всероссийском научном форуме «Радиология 2006», г. Москва, 2006 г.;

- IV региональной конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского государственного медицинского университета: «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». - г. Томск, 2006 г.;

- Невском радиологическом форуме «Новые горизонты». - г. Санкт-Петербург, 2007г.;

- Всероссийском конгрессе лучевых диагностов — г. Москва, 2007 г.;

- Юбилейной конференции, посвященной 80-летию Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей и кафедры лучевой диагностики. - г. Новокузнецк, 2007г.;

- Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - г. Барнаул, 2007г.;

-Втором Евразийском радиологическом форуме «Радиология 2007» -г. Астана, 2007г.;

- Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России». - г. Санкт-Петербург, 2007 г.;

- Заседаниях областных и городских обществ нейрохирургов г. Новокузнецка (2006-2007 гг.);

- Заседаниях городских обществ лучевых диагностов г. Новокузнецка (2006-2008 гг.);

- Заседании областного общества лучевых диагностов г. Кемерово (2008 г.).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них - 6 в центральной печати (г. Москва и г. Санкт-Петербург), 2 - в зарубежной печати (г. Астана и г. Алма-Ата), 1 - в Сибирском Медицинском Журнале г. Томска (включен в перечень научных и научно-технических изданий ВАК РФ) и 4 - в региональной печати Сибири (г. Томск, г. Барнаул, г. Новокузнецк).

Объем и структура диссертации.

Результаты исследования внедрены в практику работы

Материалы исследования используются в процессе обучения курсантов на кафедрах лучевой диагностики, нейрохирургии и неврологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Рос-здрава». Полученные результаты исследования применяются врачами отделений лучевой диагностики, рентгенологии, отделения нейрохирургии и неврологии МЛПУ ГКБ №1, №29.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для достоверной оценки генеза послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома достаточно выполнить магнитно-резонансное исследование в объеме Т1 ВИ в корональной и сагиттальной и Т2 ВИ в сагиттальной и аксиальной проекциях.

2. Состояние корешков спинномозговых нервов при наличии компреми-рующего субстрата следует классифицировать по одному из следующих магнитно-резонансных вариантов: девиация (смещение), компрессия (сдавление), адгезия (слипание), конгломерация (спаяние).

3. Магнитно-резонансная томография должна быть методом выбора при послеоперационном компрессионном корешковом болевом синдроме после микрохирургическом удалении задних грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

4. При сочетании стойкого послеоперационного компрессионного корешкового болевого синдрома и магнитно-резонансного томографического доказательства наличия компремирующего субстрата показана срочная консультация врача-нейрохирурга.