Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Микрохирургическая и эндоскопическая дискэктомия при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

РГБ ОД

'' БРОВКИН СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

УДК 617.574-058.57: 617.711-007.5

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСКЭКТОМИЯ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22 - ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва 1994.

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.

Научны йконсультант - доктор медицинских наук, профессор МУСАЛАТОВ Х.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МИТБРЕЙТ И.М.,

доктор медицинских наук СУХОНОСЕНКО В.М.,

доктор медицинских наук, профессор ВЕТРИЛЭ С.Т.,

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова.

Защита состоится 1994г. в I 7 часов на

заседании специализированного Совета Д.074.05.09. при Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова ( 119435, Москва, Б. Пироговская ул. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова (Москва, Зубовская пл., д.1)

-Р? 93

Автореферат разослан ^ _1994г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медициненх наук, профессор

В.И.ТЕЛЬПУХОВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Проблема хирургического лечения корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника занимает умы ученых почти 60 лет. За это время появилось несколько направлений, определяющих тактику оперативного лечения при этой сложной для хирурга и мучительной для больных патологии. Традиционные, патогенетически обоснованные методы лечения заключаются в удалении межпозвонкового диска или его фрагмента, сдавливающих корешки спинного мозга (А.И. Осна, 1965-1983: А.П. Ромоданов, 1980-1990 и др.). Хирургические доступы при этих методиках в несколько раз превышают зону, в которой приходится манипулировать с корешком и диском (A.A. Корж с соавт., 1968; Н.И. Хвисюк, 1968-1992; А.И. Казьмин, С.Т. Ветрилэ, 1984 и др.). Ламинэктомия, как известно, является лучшим доступом для ревизии позвоночного канала и его содержимого, но се последствия, в виде нестабильности и послеоперационного арахноидита, иногда приводят к инвалидизации больного (Я.Л. Цивьян, 1976-1988; В.И. Соленый, 1983; Ю.Е. Капанадзе 1987; 1993;B.L. Risch 1989 и др.). Гемиламинэктомия, после которой нередко развивается эпидуральный рубец, сдавливающий корешки и спинной мозг, может сопровождаться рецидивом патологической симптоматики. К тому же, задние доступы позволяют удалить только часть межпозвонкового диска, что также может привести к рецидиву заболевания. Новым важнейшим направлением явилось использование переднего доступа для удаления межпозвонковых дисков (В.Д Чаклии., 1964-1971; Г.С. Юмашев с соавт. 1969-1993г.г.; Я.Л. Цивьян, 1966-1988; И.М. Митбрейт, 1978-1991; R.B. Cloward, 1985 и др.). Эти методики позволяют избавить от патологического процесса в зоне оперированного сегмента позвоночника, но не исключают возможность воз-

никновсния конфликта с межпозвонковым диском на других уровнях. При этом срок реабилитации пациента после переднего спондилодеза не может удовлетворить, в большинстве случаев, ни хирурга, ни иациента. А при рецидиве болезни на другом уровне, требующем повторного оперативного вме-шательства, может ухудшиться общее состояние больного.

Поэтому, с 70-х годов по сообщениям иностранных и ряда отечественных авторов появилась тенденция к уменьшению обьема оперативного вмешательства, практически не ухудшающего опорную функцию передних и задних структур позвоночника и, одновременно позволяющего ликвидировать корешковый синдром ( P.Kambin, 1975; S.Hijikata, 1975; G.Onik, 1985; W.Caspar, 1975-1991; N.Kahanovitz, 1990 et all.) и ряда отечественных авторов (С.Т Встрилэ. с соавт. 1992; К.Я. Оглезнев с соавт.,1987; А.Н Соваков. 1989; В.В. Щсдренок, 1984 и др.). С этого времени число приверженцев данных методик за рубежом постоянно росло, однако в России и в станах СНГ эти методы не получили распространения из-за отсутствия дорогостоящего инструментария и оборудования.

Поэтому сегодня актуальна необходимость разработки доступных широкому кругу специалистов методик хирургического лечения остеохондроза с корешковым синдромом, обеспечивающих быструю реабилитацию больных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ ЦЕЛЬЮ настоящих исследований явилась разработка проблемы ранней хирургической реабилитации больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника путем микрохирургического и эндоскопического лечения корешкового синдрома с использованием хирургического лазера, что позволило значительно сократить сроки нетрудоспособности больных.

Для реалиации поставленной цели были сформулированы

следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить и эксперименте возможности операционного доступа для эндоскопической декомпрессии нижнспоясничных межпозвонковых дисков Ь-4-5, Ь-б-Б-К

2. Разработать в эксперименте методику декомпрессии межпозвонкового диска путем лазерного испарения пульпозного ядра.

3. Изучить биомеханические свойства опериропаниого сегмента позвоночника ( после лазерной пупкционной декомпрессии межпозвонкового диска и микрохирургической лазерной дискэктомии) и сравнить их с неоперированпым позвоночником для определения сроков активизации и восстановления трудоспособности больных после предложенных операций.

4. Разработать показания к применению и изучить эффективность использования п клинике метода инструментальной пункционной эндоскопической декомпрессии межпозвонковых дисков (ПЭДМД).

5. Уточнить показания к применению и изучить эффективность в клинике метода инструментальной микрохирургической дискэктомии (МДЭ).

6. Разработать и внедрить и клиническую практику методику лазерной пунк-циомной эндоскопической декомпрессии межпозвонковых дисков Ь-4-5 и 1_-5-5-1 и пронести анализ результатов оперативного лечения. (ЛПЭДМД).

7. Разработа н, и внедрить и клиническую практику способ микрохирургической лазерной дискэктомии (МЛД).

8. Изучить клинические результаты микрохирургической лазерной дискэктомии.

9. Дать анализ отдаленных результатов предлагаемых способов хирургического лечения корешкового синдрома у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

Научная новизна исследований состоит в разработке системы хирургической реабилитации больных с корешковым синдромом при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, направленной на раннюю активизацию больных и сокращение сроков нетрудоспособности. В эксперименте разработан операционный доступ для пункционной декомпрессии межпозвонковых дисков Ь-4-5 и 1.-5-8-1 в различных вариантах.

Изучено воздействие лазерного излучения на пульпозное ядро и использовано в клинике с целью декомпрессии диска. Проведен биомеханический анализ оперированного сегмента позвоночника с целью выяснения сроков активизации больных.

Впервые использована в эксперименте и клинике декомпрессия межпозвонкового диска с помощью лазера.Разработано и внедрено устройство для лазерной хирургии диска /Заявка на изобретение от 08.02.94 N94002352/.

Разработана и внедрена микрохирургическая дискэктомия с помощью лазера на основе алюмо-итрисвого граната с ниодимом и проведен сравнительный анализ с пункционной лазерной декомпрессией межпозвонковых дисков.

Проведен анализ результатов хирургической коррекции корешкового синдрома у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника предложенными способами операций.

Основное теоретическое значение работы состоит в изучении возможности применения малотравматичных оперативных вмешательств при грыжах межпозвонковых дисков, вызывающих компрессию спинно-мозговых корешков, в том числе, с использованием хирургического лазера на основе алюмо-итриспого граната с ниодимом, активизация пациентов на 2 сутки после операции и возвращение к обычной жизни и труду через 7-9 нед. и является важнейшим моментом в системе ранней реабилитации этого контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Основное практическое значение работы состоит в создании системы лечения корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника малотравматичными методами: ПЭДМД, ЛПЭДМД; МДЭ, МЛД позволяющими ликвидировать диск-радикулярный конфликт задним доступом без нарушения стабильности позвоночника, что позволяет ускорить темпы послеоперационной реабилитации больных.

Определены необходимые методы обследования в предоперационном периоде, интерпретации полученных результатов, строгие показания и противопоказания к каждому из предложенных способов. Определена методика послеоперационного ведения больных, разработаны параметры применения хирургического лазера как для декомпрессии диска, так и для микрохирургической дискэктомии, что позволяет облегчить технику операции, снизить травматичность и сократить ее продолжительность.

Кроме того, использование хирургического лазера позволяет отказаться от применения некоторых дорогостоящих инструментов, что должно способствовать более широкому распространению предложенных методов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанные малотравматичные операции пункционной эндоскопической декомпрессии межпозвонкового диска и микрохирургической дискэктомии позволяют ликвидировать диск-радикулярный конфликт без интраоперационного повреждения задних стабилизирующих структур позвоночника. При протрузии межпозвонкового диска с разрушением фиброзного кольца и растяжении задней продольной связки, а так же при наличии маленькой грыжи с перфорацией задней продольной связки на уровне фиброзного кольца со сдавленней корешка предпочтение должно отдаваться методам пункционной эндоскопической декомпрессии диска, как наименее травматичным вмешательствам. В случаях наличия грыжи диска с перфорацией задней продольной связки и сдавленней дурального мешка, или грыжи диска с отделившимся свободным фрагментом, но лежащим на уровне фиброзного кольца, а так же при грыже с образованием свободного фрагмента вне уровня (ниже фиброзного кольца) показана более радикальная операция - микрохирургическая дискэктомия.

2. Применение хирургического лазера на основе алюмо-итриевого граната с ниодимом облегчает технику операции и снижает угрозу возможных осложнений как при пункционной эндоскопической декомпрессии диска, так и при микрохирургической дискэктомии.

3. Разработанные методы щадящего хирургического лечения позволяют ускорить темпы реабилитации больных в послеоперационном периоде, сократить сроки постельного режима до 1-2 дней, пребывания в стационаре до 10-12,дней и продолжительность нетрудоспособности до 7-9 нед. после операции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные матери;ин>1 работы доложены на VI Съезде травматологов-ортопедов СНГ в 1993г; II и III Республиканских симпозиумах травматологов-ортопедов в Крыму и 1993-94г.г.; 1П-ей Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" Российской лазерной ассоциации в 1994 г.г.; научпо-ирактических конференциях ГИВ N1 и Центрального госпиталя МВД РФ в 1993-94г.г. совместно с сотрудника ми кафедры хирургии, травматологии и ортопедии ММА им.И.М. Сеченова и сотрудниками лаборатории клинической ортопедии при той же кафедре.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, подано 2 заявки на изобретения в Комитет РФ по патентам и товарным знакам.

Результаты исследовании внедрены в практику базовых больниц кафедр хирургии, травматологии и ортопедии ММА им.И.М. Сеченова и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.И.М. Сеченова, Крымском медицинском институте, районной больнице г.Фрязипо Московской области, ГИВ N 1, клинических больниц №№ 64, 29 г.Москвы. Результаты работы используются при изучении соответствующих разделов патологии студентами старших курсов и при последипломной подготовке специалистов в ММА им.И.М. Сеченова.

ОБ!)ЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация представлена на страницах машинописи. Состоит

из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего отечественных и зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты экспериментальных исследований на 24 биоманекенах, выполненные на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им.И.М. Сеченова, руководимой профессором A.B. Николаевым и на кафедре судебной медицины ММА им.И.М. Сеченова, руководимой профессором С.А. Корсаковым. Биомеханические исследования оперированного сегмента позвоночника проводились в лаборатории МГТУ им.Н.Э. Баумана. Экспериментальные иследования с использованием хирургического лазера проводились в лаборатории лазерных методов лечения опухолей ВОНЦ, руководимой к.б.н. A.B. Ивановым.

В связи с поставленными задачами и общей целью, нами были проведены три .вида экспериментальных исследований. Первая группа экспериментов заключалась в изучениии параметров пункционного операционного доступа к межпозвонковым дискам L-4-5 и L-5-S-1 для лазерной декомпрессии межпозвонкового диска. Вторая группа исследований была направлена на изучение возможностей лазерной хирургии для декомпрессии межпозвонковых дисков. Задачей третьей группы экспериментов было изучение биомеханических свойств оперированных сегментов позвоночника ( после пункционной лазерной декомпрессии межпозвонкового диска и микрохирургической лазерной дискэктомии ) и сравнение их с неопериро-ванным позвоночником.

Для реализации задач первой группы экспериментов, мы производили многократные пункции межпозвонковых дисков под различными углами к фронтальной плоскости позвоночника длинными иглами с целью определе-

ним наиболее безопасного направления введения манипуляторов для исключения травматизации корешков. Затем делатись поперечные и продольные срезы через межнознопкоиые диски и апализиров;ь'!ось прохождение игл через анатомические образования в зоне операции. Нами установлены средние параметры для пункции диска Ь-4-5: точка введения - 9-10 см от нижнего края остистого отростка Ь-4 на линии перпендикулярной оси позвоночника; угол наклона к плоскости тела - 45-55 градусов; паправитель находится в плоскости поперечного среза тела. Для диска Ь-5-5-1 параметры введения панравнтсля следующие: точка введения - 7-8 см от нижнего края остистого отростка Ь-5; угол наклона к плоскости тела - 50-60 градусов; паправитель находится под углом 10-15 градусов к плоскости поперечного среза тела. Проведенные исследования позволили установить параметры введения напранителя и манипуляторов в диски, безопасные для окружающих тканей и корешков.

Вторым направлением наших исследований явилась разработка новой хирургической технологии, которая позволила бы менее травматично, быстрее, полноценнее и с меньшей кровопотерей ппроизвести декомпрессию межпозвонкового диска. Мы использовати лазер на основе апюмо-итри-евого граната с пиодимом, с длиной волны 1,06 Мкм, работающего в импульсном режиме с частотой 50 Гц и выходной мощностью до 50 Вт. Удаление част диска достигали путем введения световода излучателя в межпозвонковый диск.

Скорость резки диска составляла ! см за 1-2 мин. Глубина введения в диск - 4-4,5 см. Время воздействия на диск не превышаю 5-7 мин. Анатиз продольных и поперечных срезов диска показач, что по пути введения излучателя образуется капал диаметром до 3 мм, ближе к центру канал расширя-

ется до 1,5 -2 см в диаметре п виде овала. Диаметр полости в центре диска -до 2.0-2.5 см. Зона некроза окружающих полость в диске тканей составляла 1-2 мм.

Биомеханические исследования были проведены с целью определения степени стабильности позвоночника после эндоскопической лазерной декомпрессии диска и микрохирургической лазерной дискэктомии в сравнении с неоперированным позвоночником. Нами проведены испытания образцов в режиме сжатия, изгиба и кручения в специальной установке.

Для эксперимента модели готовились следующим образом:

1. В межпозвонковый диск Ь-4-5 пункционно вводился направитель, затем по расширителям - тубус для введения лазерного испарителя. После испарения пульпозного ядра тубус извлекался и модель помещалась в установку для испытания.

2. Сквозь мышцы спины вводися расширитель СаБраг'а и обнажался междужковый промежуток Ь-4-5. После резекции желтой связки отводились к центру корешок и дуральный мешок. В образовавшийся промежуток через фиброзное кольцо вводился лазерный испаритель и производилось испарение пульпозного ядра и разрушение диска. Остаток диска легко удалялся ложками и специальным захватом. После дискэктомии мышцы ушивались двумя швами над междужковым промежутком и позвоночник помещался в установку.

3. Нсопсрированный позвоночник помещался в установку и испытывался на прочность. Модели поочередно закреплялись в специальной установке хомутами, охватывающими Ь-З позвонок и крестец. После фиксации позвоночника в установке было проведено механическое тестирование каждой модели на осспос сжатие, кручение и изгиб. Нагрузочная сила и

момент изменялись дискретно с шагом дискретизации в 200 Н и 20 НМ, 24 ИМ, 32 ИМ, соответственно. Межпозвонковое смещение измерялось между L-4 н L-5 позвонками микрометром. Данные эксперимента передавались па IBM PC для последующей статистической обработки.

Графически результаты экспериментальных исследований представлены по каждому виду испытаний аппроксимирующей кривой, построенной по испытаниям 12 образцов, схема и условия которых аналогичны для каждого. Осевое сжатие выполнялось нагрузкой в диапазоне от 200 до 800Н, наибольшее смещение между L-4 и L-5 полученное при этом составило 0,9 мм в среднем по всем моделям. При этом разница в значениях колебалась от 0,09 до 0,14 мм.

Разрушение образца в данном диапазоне нагрузки не было достигнуто. При тестировании образцов на изгиб нагрузочный момент (момент изгиба) составлял 32-160 НМ , смещение между испытуемыми позвонками колебалось от I до 1,5 мм, разрушения образцов не наступало.

Кручение испытуемых образцов в диапазоне моментов от 20 до I60HM вызнало наибольшее смещение от 0,94 до 1,06 мм. Разрушения образцов не было. Максимальные значения изменений во время испытаний относились ко второй модели. Минимальные - к третьей. Однако эти колебания слишком незначительны для влияния на стабильность позвоночника.

Исследуемые обьекты находились в физиологическом растворе в процессе механического тестирования, причем общее время тестирования образцов не превышало 4-х часов.

Проведенные биомеханические исследования всех трех моделей показали, что используемые нами методы декомпрессии диска и дискэктомии практически не нарушают стабильности оперированного сегмента позвоноч-

пика, что позволяет рано активизировать больных после операции без какой либо внешней иммобилизации.

Анализ экспериментальных исследований показал, что использованные нами методы для декомпрессии диска и дискэктомии практически не нарушают стабильности оперированного сегмента позвоночника, что позволяет рано активизировать больных после операции без какой либо внешней фиксации.

Анализ результатов экспериментальных исследований доказал, что предлагаемые методики оперативного лечения полностью отвечают поставленной цели и могут быть использованы в клинической практике.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

С 1991 года на клинических базах кафедры хирургии, травматологии и ортопедии ММА им И.М.Сеченова оперировано 89 больных остсхондрозом поясничного отдела позвоночника, осложненным корешковым синдромом в результате компрессии корешков грыжами межпозвонковых дисков Ь-4-5 и Ь-5-5-1. При этом грыжи межпозвонковых дисков Ь-4-5 диагностированы у 38, а Ь-б-Б-! - у 41 больного. На двух уровнях грыжи дисков определялись у 10 пациентов.

Ведущей жалобой практически всех больных является болевой синдром (88 больных - 98,9%). У 78 (88,6%) больных боль была как в поясничной области, так и в ноге. У 10 больных (11,3%) болевой синдром был выражен только в ногах (при этом у 8 больных - в одной ноге). У одного больного (1,1%) на момент оперативного лечения боль отсутствовала. Болевой синдром оценивался по 10-бальной системе/0-10/.

Локализация корешковых болей была связана с уровнем конфликта межпозионкопого диска и корешка, и как правило соответствовала зоне ин-

нервации комиремнровлнпого корешка. Для регистрации локализации болей мы использовали методику аутодермографии по Р.Сегпу, когда больной сам на коже очерчивает зону болей. Эта методика особенно показательна при сравнении с послеоперационной картиной.

Нарушения чувствительности при грыжах межпозвонковых дисков появляются » результате значительной и длительной компрессии корешков и развиваю'!ся в зоне болей. В остром периоде нарушения чувствительности выражаются гиперестезией, однако чаще всего больные обращаются тогда, когда гиперестезия сменяется гипестезией, сочетающейся иногда с гипер-патиеи. Часто отмечаются и парестезии в зоне иннервации пораженного корешка. При больших срединных грыжах дисков, вызывающих компрессию конского хвоста, отмечаются большие зоны нарушения чувствительности, включая пораженный и пнжерасположенпые корешки.

Степень нарушения чувствительности определялась по 10-бальной системе (0-10).

Слабость нижних конечностей наблюдалась у 27 больных (30,3%).

Состояние рефлексом нижних конечностей больного является важным клиническим признаком, позволяющим установить компремированный корешок. Снижение коленного рефлекса мы определили у 32, отсутствие - у 3 больных. Снижение ахиллова рефлекса наблюдалось у 27, отсутствие - у б больных. Снижение коленного и ахиллова рефлексов отмечалось у 7, а отсутствие - у 2-х больных.

Симптомы натяжения определялись у всех 89 больных.Выраженность симптомов натяжения является косвенным признаком степени натяжения корешка в результате компрессии его грыжей диска.

Трофические нарушения в виде сухости, шелушения кожи, отека дис-тальных отделов нижних конечностей мы наблюдали у 29 больных (32,6%). Атрофию мышц бедер и голеней мы наблюдали у 12 больных (13,5%).

Вегетативные и вазомоторные нарушения наблюдались у 35 больных (39,3%), но не носили постоянного характера.

Огромное значение в диагностике и оценке степени корешкового синдрома имеет выраженность статических и биомеханических нарушений позвоночника. Компенсаторные позы, корригирующие степень натяжения и компрессии корешка и проявляющиеся сколиозом, уплощением поясничного лордоза, наклоном туловища вперед, ограничением разгибания туловища назад, ограничением всех движения туловища в поясничном отделе позвоночника являются несомненным проявлением остеохондроза поясничного отдела позвоночника, осложненного корешковым синдромом. При обследовании 89 больных практически у всех выявлено нарушение статики и биомеханики позвоночника.

Нарушение функции тазовых органов выявлено только у одного больного и выражалось в задержке мочеиспускания. В комплексном обследовании большое значение придавалось рентгенологическому обследованию, как наиболее объективному и информативному. Оно включало в себя обзорную и функциональную рентгенографию и миелографию.

Обзорная рентгенография выполнялась в двух взаимоперпендикулярных проекциях: фронтальной и сагиттальной. Функциональная рентгенография выполнялась в сагиттальной проекции в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника.

Использование этих проекции позволяло получить полное представление о состоянии тел позвонков, дужек, сочленений, степени смещения позвонков относительно друг друга, форме, и размерах позвоночного канала. Миело:рафии использовалась нами у 24 больных, когда вызывала сомнение информация, полученная при изучении компьютерной или МР-томограм-мы, в результате или некачественного изображения или малого увеличения, а также при неуверенности в правильном анализе изображения. У всех 24 больных, которым произведена мислография, получена убедительная картина грыжи межпозпонкового диска.

Для оценки состоянии позвоночного канала, его стенок и содержимого в современных условиях огромное значение имеет компьютерная томография /КТ/ п млппппо-резонанспан томография /МРТ/. Мы проводили эти исследования амбулаторно, направляя больных в диагностические центры, имеющие эту аппаратуру. К сожалению, не везде аппаратура соответствовала современным стандартам, но в то же время, на анализе проведенных исследований базировалась предоперационная концепция большинства пациентов (73ГЛ).

КТ позволяла определить не только локализацию и размеры грыжи межпозпонкового диска, по степень дегенерации диска и выраженность компрессии корешка или дурального мешка.

МРТ позволяла в сагиттальной проекции определить локализацию грыжи, степень компрессии дурального мешка и сужения позвоночного капала.

Другие известные методы параклинического обследования применялись по медицинским показаниям, учитывая необходимость проведения микрохирургических операций под общим обезьоливанием. Электромиогра-

фия проводилась больным с дефицитом двигательной функции и служила тестом ее восстановления после операции.

Для характеристики грыж межпозвонковых дисков, мы воспользовались классификацией Ю.ТерПск'а /1991 г./, на основании которой мы выбирали тот или иной способ операции :

1. протрузия диска с разрушением фиброзного кольца, и растяжением задней продольной связки;

2. грыжа диска с перфорацией задней продольной связки и сдавленней ду-рального мешка;

3. грыжа диска с отделившимся свободным фрагментом, но лежащим на уровне фиброзного кольца;

4. а) маленькая грыжа с перфорацией задней продольной связки на уровне фиброзного кольца, со сдавлением корешка;

4. б) грыжа с образованием свободного фрагмента вне уровня /ниже/ фиброзного кольца.

Данные компьтсриой и магнитно-резонансной томографии позволяли определить тип грыжи межпозвонкового диска и выбрать способ оперативного вмешательства.

Пункционную эндоскопическую декомпрессию межпозвонкового диска мы считали показанной у больных с первым и 4-м (а) типами грыж межпозвонковых дисков. Сомнительным ожидался эффект операции у больных со 2-м типом грыжи. Микрохирургическая дискэктомия была показана у Сольных со вторым, третьим и 4-м (б) типами грыж дисков. В то же время, этот способ оперативного лечения можно использовать при всех типах грыж межпозвонковых дисков, особенно в тех случаях, когда трудно по результатам томографических исследований дифференцировать тип грыжи диска.

Пункниопную эндоскопическую декомпрессию межпозг.онковых диско» мы счи шдн противопоказанной 1! следующих случаях:

• при сохранении симптомов поражения корешков после бывшей ранее операции задним или передним доступом иди хсмопуклеолиза;

• при секвестрнрованпи межпозвопкового диска;

• при большом пролапсе диска;

• при грыже лиска и сочетании со стенозом позвоночного канала;

• у больных с двигательными расстройствами вследствие грыж межпоз-понковых дисков;

• при грыже "плоского" межпозвопкового диска;

• при обптх противопоказаниях к оперативному лечению.

Микрохирургическую дискоктомию мы считали противопоказанной в следующих случаях:

• при выраженном стенозе позвоночного канала, обуславливающим нев-роло! нчеекпй дефппн г;

• при еиопделолистезе И-1\'ст.;

• при сочс!л11И11 грыжи диска и еппнального арахноидита;

• при общих противопоказаниях к оперативному лечению.

До совершенствования и внедрения в клинику лазерной технологии разрушения и испарения межпозвопкового диска мы широко использовали инструментальные методики эндоскопической 1! микрохирургической дкек-эктомпн. Распределение больных по методикам оперативного лечения представлено в таблице I.

С помощью ПЭДМД оперирован 21 больной. Среди этих больных грыжа межпозвопкового диска Ь-4-5 определялась у 12, а - Ь-5-5-1 - у 9 пациентов. МД'О использована нами у 23 больных.

Таблица 1.

Методики оперативного лечения у S9 больных с корешковым синдромом.

Способы ДИСК'ЖГОМИИ Количество больных

Пункционная эндоскопическая декомпрессия диска 21

Микрохирургическая дискэктомия 23

Лазерная пункционная эндоскопическая декомпрессия диска 20

Лазерная микрохирургическая дискэктомия 25

Грыжа межпозвонкового диска L-4-5 диагностирована у 8, грыжа диска L-5-S-1 - у 11, а грыжи дисков двух этих уровней - у 4 пациентов. С помощью ЛПЭДМД оперировано 20 пациентов. Среди этих больных грыжа межпозвонкового диска L-4-5 определялась у 14, а грыжа диска L-5-S-1 - у 6 пациентов. С помощью МЛД оперировано 25 больных. Грыжа диска L-4-5 диагностирована у S, грыжа диска L-5-S-1 - у 11, а грыжи дисков на двух этих уровнях - у 6 пациентов.

ПЭДМД начиналась под местной анестезией в полусогнутом положении больного на животе, в операционной, оснащенной электронно-оптическим преобразователем /ЭОП/. Если в операционной не было ЭОП, то операция начиналась в рентгеновском кабинете при соблюдении всех принципов асептики. Нами использовался комплект хирургического инструментария для чрескожной дискэктомии фирмы Karl Storz. На коже больного на стороне корешкового синдрома производилась разметка на основании данных предоперационной компьютерной томографии и вводилась игла--направитель с мандреном, в которую постоянно вводился новокаин. Направление иглы контролировалось ЭОП. Появление острой, "стреляющей"

боли при проведении пг.'п,1 сигнализировало о близком расположении или ранении корешка, что заставляло изменять направление введения иглы. После получения убедительной рентгенологической картины нахождения пгли-папрапшедя в можпотопковом промежутке, па него последовательно надевались 1 рубки расширители. Разрез кожи для проведения самого большого расширителя - 7-!(> мм. По последнему расширителю проводился тубус для эндоскопа и манипуляторов диаметром 6 мм. С этого момента местная анестезия дополнялась внугривенным введением наркотических анальгетиков. Все манипуляции контролировались ЭОП. Эндоскопический контроль пошолял убедиться в нахождении тубуса около фиброзного кольца диска. Фиброзное кольцо перфорировалось пли м;1ленькой кюреткой или специальном полой фрезой диаметром 5 мм. Затем, вращательным движением кюретки разрушалось вещество диска и пульпознос ядро и вводились специальные щппиы для эвакуации вещества диска. Параллельно извлечению вещества диска манипуляторами производилась его аспирация через специальный канал в тубусе.Контроль за количеством удаленного вещества проводился после сбора всех частиц диска в банке с физиологическим раствором, с последующей их фильтрацией через марлю. Контроль за размером полости осуществлялся с помощью эндоскопа. Объем удаленного нсщсста составлял 2-3 см1.

Вся процедура собственно дискэктомии занимала, в среднем, 20-25 мин. Затем тубус извлекался и на кожу накладывался один шов.

Таким образом, в межпозвонковом диске создавалось резервное пространство, способствующее его декомпрессии и декомпрессии корешка.

МД'О проводилась под общим обезболиванием в коленно-локтевом положении больного. После укладки больного и обработки операционного

поля устанавливалась игла-ориентир перпендикулярно коже на стороне противоположной месту разреза. Положение иглы контролировалось рентгеновским снимком. Следует добиваться такого положения ориентира, чтобы на рентгенограмме он был направлен на нижний край оперируемого диска. При соблюдении этого условия ранорасширитель окажется точно в проекции желтой связки. После того, как мы убеждались в правильном положении ориентира, на коже - па стороне корешкового синдрома производилась разметка маркером и повторно обрабатывалось операционное поле. Разрез длиной 3 см производился параллельно остистым отросткам, отступя от них на 1,5 см кнаружи. Фасция рассекалась дугообразным разрезом и на держалках откидывалась к остистым отросткам. Затем, с помощью распатора мышцы отводились латерально и производился гемостаз горячим физиологическим раствором или перекисью водорода. Вводился ранорасширитель Сахраг'а и обнажалась желтая связка. Гемостаз производился с помощью биполярного коагулятора. Желтая связка надсекалась микроскальпелем и резецировалась кусачками . После резекции желтой связки операция продолжалась под оптическим увеличением в 8-х. Затем, микроэлеватором отводились медиально корешок и дуральный мешок. После коагуляции эпидуральной клетчатки и обнажения задней продольной связки и фиброзного кольца диска, иногда, при их разрыве сразу определялось вещество диска /грыжа или секвестр/, сдавливающее корешок или дуральный мешок. При протрузии диска приходилось надсекать фиброзное кольцо' микроскальпелем. Грыжа межпозвонкового диска удалялась специальным зах-ватом-кусачками Саьраг'а. Затем в диск вводилась специальная кольцевидная кюретка и вращательным движением производилось его разрушение. Введением различных кюреток с рабочей частью изогнутой под разными

углами завершалось разрушение диска. Разрушенные части диска удалялись специальными захватами с изогнутыми под различными углами "губками". Количество удаленного вещества диска, в среднем, составляло 3-4 см3, что определялось фильтрованием кусочков диска через марлю. После окончания дискэктомпи к междужковому промежутку устанавливался дренаж, ушивалась фасция и кожный разрез. Если дискэктомия производилась на двух уровнях, то сначала полностью ушивалась первая рана, а затем также, поэтапно, производилась вторая операция.

ЛII УД МЛ начиналась под местной анестезией также, как и инструментальная пупкциопная эндоскопическая декомпрессия диска. После подведения к фиброзному кольцу диска последнего тубуса диаметром б мм и эндоскопическою контроля операционного поля, через тубус к фиброзному кольцу подводился излучатель лазера на основе алгомо-итриевого граната с пиодимом для разрушения фиброзного кольца и формирования канала к пульпозпому ядру, ч го ¡внимало 1-2 минуты. После формирования канала излучатель извлекался и в канал вводилось специальное устройство - эвакуатор /Заявка на и ¡обречение от 08/'02/94г., ,\г°94002352/ с центральным каналом для излучлеля. Па наружном конце устройства имеется измерительная шкала, по толяюшая определять глубину погружения испарителя в диск. Равнозначные деления нанесены маркером па световод испарителя. По мере разрушения и испарения диска пронзволась его аспирация по периферическому каналу. Время нахождения устройства в межпозвонковом диске определено в эксиерпмеи 1С и составляет 3-5 мин. За это время на месте пульпоз-ного ядра образуемся полость диаметром 1,5-2 см. Затем устройство извлекалось п на кож\ накладывался один шов. Таким образом, мы создавали ре-

зервнос пространство, способствующее декомпрессии диска, а следовательно, и корешка.

Проведение всех манипуляторов в начале операции небходимо обязательно производить под местной анестезией, так как при этом, по ощущениям больного, контролируется положение инструментов по отношению к корешку спинного мозга.

За основу МЛД нами была взята методика микродискэктомии Dr.W. Caspar. Отсутствие должного инструментария побудило нас к применению хирургического лазера при микродискэктомии а опыт, накопленный нами при лечении больных с грыжами межпозвонковых дисков убедил нас не только в сравнимости этих двух способов, но, в некоторых случаях, и в преимуществе микрохирургической лазерной дискэктомии /МЛД/.

Операция производилась под общим обезболиванием в коленно-лок-тсвом положении больного, и начиналась также, как инструментальная микрохирургическая дискэктомия. После резекции желтой связки операция, также как и МДЭ, проводилась под оптическим увеличением в 8-х. Затем, микроэлеватором отводились медиально корешок и дуральный мешок. К фиброзному кольцу межпозвонкового диска под защитой корешка и дураль-ного мешка элеватором, подводился эвакуатор со световодом лазера на основе алюмо-итриевого граната с ниодимом, который постепенно продвигался к центру диска.13ремя деструкции, испарения и эвакуации диска составляло 3-5 мин. После окончания испарения диска устройство извлекалось, устанавливался тонкий дренаж с аспиратором под мышцы, ушивалась фасция, подкожная клетчатка и кожа. Если дискэктомия проводилась на двух уровнях, то для удаления диска на другом уровне сначала полностью ушивалась первая рана, а затем начиналась вторая операция.

13 послеоперационном нернолс после "минимальных" вмешательств на позвоночнике можно выделить 3 раздела:

1. Ранний послеоперационный период ( до 10 дней);

2. Восстановительный период (до 6 педель);

3. Период возвращении к привычному образу жизни и труду.

Первые сутки после операции пациенты находились в постели. Проводилось лечение антибиотиками, обезболивающими препаратами. Причем, некоторым больным достаточно было после операции одной-двух инъекций наркотиков. При анализе выраженности болевого синдрома после операции прослеживается прямая зависимость интенсивности болей с дооперацион-пыми, но, конечно, интенсивность, локализация и характер болей - иные. Нами не отмечена зависимость интенсивности болей от вида оперативного вмешательства (ПЭДМД,Л ПЭДМД или МДЭ, МЛД). Если при микрохирургических операциях больше разрез, то при пункционных - больше межмышечная и околопо шоночпая гематомы, так как гемостаз при пункционных методах не производится. При этом, следует отметить, что послеоперационный болевой синдром при лазерной хирургии диска меньше, чем при инструментальной хирургии диска теми же методами, за счет коагулирующего воздействии л;иерпого излучения и образования меньших гематом.

Больные после ПЭДМД и ЛПЭДМД начинали вставать с постели к концу первых суток, при этом большинство отмечали небольшие тянущие боли в поясничной области и естественную боязнь навредить себе излишней активностью.

Вольным после МДЭ и МЛД на вторые сутки после операции удаляли дренаж и через 2-3 часа после перевязки разрешали вставать с постели. Вставание с постели всех больных производилось после поворота на живот с

отжиманием на руках для исключения присаживанин. Садиться в туалете разрешали сразу, причем с отведением туловища кзади для разгрузки передних отделов оперированного сегмента позвоночника. Большинство больных при этом не ощущали усиления болей.

Швы снимали на 10-12 сутки и больные после всех видов оперативного вмешательства выписывались на амбулаторное долечивание без внешней иммобилизации. Лечебную гимнастику для формирования "мышечного корсета"начинали с 3-ей недели в положении лежа.Садиться на короткое время разрешали с начала четвертой недели после операции. Сидеть без ограничения разрешали по окончании шестой недели лечения. Занятия в бассейне разрешали с начала 7-й недели. 78 больных (87,6%) вернулись к работе на 7-й неделе после операции. 10 (11,2%) больных вернулись к труду на 9-й неделе. Один больной (1,1%) - пенсионер, много лет страдающий болями в позвоночнике и практически все свое время проводящий в постели, и принимающий большое количество обезболивающих избавился от жгущей боли в ноге и вернулся к самообслуживанию. Все рекомендации по срокам активизации больных базировались на результатах биомеханических испытаний оперированных сегментов позвоночника в эксперименте. 24 больным после пункционных методов и 17 после микрохирургических - мы сделали функциональные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, с целью выяснения состояния стабильности оперированных сегментов позвоночника.

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ лечения-это состояние больных к моменту возвращения к обычной жизни и труду (7-9 нед. после операции).

Анализ результатов ближайшего послеоперационного периода показывает заметную разницу пункционных и микрохирургических методов опера-

тинного лечения. С олиой стороны, эндоскопические методы менее травматичные способы операций, а с другой - микрохирургические методы обеспечиваю!' радикальную дискоктомию и ликвидацию компрессии корешков и дуралыюго мешка. К тому же, у пункционных методов значительно меньший диаиа юн показаний, что уменьшает их ценность по сравнению с микрохирур! ическнми.

И то же время, мы считаем, что использование лазера для пункцион-iioii дискэкюмии значительно улучшает эту методику, так как позволяет создавать большую полость в диске, чем с помощью инструментов, а также обеспечиитч хороший гемостаз, не говоря уже об уменьшении времени операции. ! 1рп микродпекэк'тмии использование лазера не даст таких заметных преимуществ, как при ЛПЭДМД, т.к. инструментальная методика позволяет проп тести полноценную дискэктомию, но при МЛД также обеспечивается хороший гемостаз, уменьшается время операции и не требуется применения дорогостоящего инструментария.

При анализе ближайших результатов нам представляется важным осгапови!ьо1 па следующих ошибках диагностики и осложнениях хирургического лечения.

01.11 П1)КИ ДИАГНОСТИКИ. Самая частая ошибка - это неадекватная опенка данных компьютерной и -магнитно-резонансной томографии. При малом увеличении изображения, нечетком отпечатке на бумаге или большом промежутке между "срезами" при КТ возможна неправильная трактовка результатов КТ и МРТ. 13 14% наблюдений нам пришлось или нерсдслып.'ш, эти исследования, или дополнить их миелографией, основываясь, прежде всего, па данных клинического осмотра.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ.

КРОВОТЕЧЕНИЕ во время операции. Достаточно часто, а именно в 38% наблюдений на операции мы встретились с кровотечением из вен эпиду-ральной клетчатки. При неторопливых действиях хирурга коагулятором с малой силой тока, исключающей "прожигание" тонкой сосудистой стснки, и применение "ватников" с перекисью водорода позволяет достаточно легко справиться с этим осложнением. Прогностически важным признаком, позволяющим до операции предположить это осложнение, является наличие у больного расширения геморроидальных узлов в зоне анального отверстия. ПОВРЕЖДЕНИЕ КОРЕШКОВ. Нам удалось избежать этого осложнения, но тем не менее, при проведении иаираиитслей при ПЭДМД и мобилизации корешка при МДЭ иногда происходила минимальная травма корешков, выражающаяся быстроирсходящими расстройствами чувствительности в виде гипестсзии и парестезии. Таких больных было 8%, но эти расстройства у всех больных регрессировали на 2-3 день после операции. ПЕРИ РАДИ КУЛЯРНАЯ ГЕМАТОМА. Несмотря на то, что у всех больных удалось остановить кровотечение из вен эпидуральной клетчатки на операции, у одного больного, после операции при явном улучшении патологического процесса, оставалась клиническая картина компрессии корешка Ь-5. При КТ - перираликулярная гематома. Через 5 недель произошло практически полное восстановление функции.

ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА НА ДРУГОМ УРОВНЕ. У одного больного после МДЭ по поводу левосторонней грыжи межпозвонкового диска Ь-б-Я-1 сразу после операции прошли все боли в ноге. На вторые сутки он начал успешно ходить и при этом также не испытывал болей. На 4-е сутки во время ходьбы он почувствовал резкую боль в пояснице и верхне-

ятдичноп области скрапа. При КТ - грыжа мсжпозпонкового диска Ь-3-4 с компрессией корешка 1.-4 справа. Через 3 недели произведена МДЭ Ь-3-4, па коюроп иод I перлнлис!. данные КТ.

ОТДАЛЕНЫ 1)11; РЕЗУЛЬТАТЫ оценивались нами в сроки до 2-х лет после опера шипого лечения. При анализе результатов мы, прежде всего, обращали внимание па степень достижения основной цели оперативного лечения - ликвидацию корешкового синдрома и возвращение больных к нормальном^ сущееIновацию и прежней работе.

Дисюктмим является операцией, ликвидирующей патологическое состояние в юне конфликта диска и корешка, при этом остается основное заболевание - остеохондроз позвоночника, требующее постоянного контроля пал собой, лечебной гимнастики, массажа, мануальной терапии и т.д., поэтому нельм думам, о том, что сделав операцию, мы вылечили больного. Мы ликвидировали проблему в зоне конфликта, а лечение основного заболевания можс1 продолжаться всю жизнь.

Отдаленные результаты хирурги-чсской реабилитации корешкого синдрома с помшпыо предлагаем!,IX способов операций представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2.

Отдаленные результаты инструментальных методов лечения корешкового синдрома.

Симптомы Количество больных

ПЭДМД /21/ МДЭ /23/

Уменьшение боли в спине 2 9,5% 1 5,6%

Исчезновение боли в спине 19 90,5% 17 94,4%

Уменьшение корешковых болей 1 4,8% - -

Исчезновение корешковых болей 20 95,2% 23 100%

Улучшение чувствительности 4 20,0% 1 4,5%

Восстан. чувствительности 16 80,0% 21 95,5%

Увеличение мышечной силы 1 20,0% - -

Восстан. мышечной силы 4 80,0% 10 100%

Ортопедическая коррекция позвоночника 21 100% 23 100%

Таблица 3. Отдаленные результаты лазерных методов лечения корешкового синдрома.

Симптомы Количество больных

Л ПЭДМД /20/ МДЛ /25/

Уменьшение боли в спине 2 10.0% 3 15,8%

Исчезновение боли в спине 18 90,0% 16 84,2%

Уменьшение корешковых болей 2 8,3%

Исчезновение корешковых болей 20 100% 22 91,7%

Улучшение чувстви гельности 2 10,0% 1 4,0%

Восстан.чувствт ел ы юсти 18 90,0% 24 96,0%

Увеличение мышечной силы 1 25,0% 1 12,5%

Восстановление мышечной силы 3 75,0% 7 87,5%

Ортопедическая коррекция позвоночника 20 100% 25 100%

Анализ отдаленных результатов еще более убедительно показывает преимущество микрохирургических методов, как более радикальных способов оперативного вмешательства, в то же время пункционные методы имеют свои преимущества и при убедительных показаниях именно к этим способам операций им следует отдать предпочтение.

Основным преимуществом "минимальных" операций при корешковом

синдроме является их малая травматичность, отсутствие нарушения опор-

иостп и стабильности позвоночного сегмента и возможность ранней (в 7-9

недель) рсаби.ппашш больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хпрурпш мс/кпозвопковых дисков показано применение лазера па основе алюмо-шрпевого граната с плодимом.

2. Только при гоолюдснии точных ориентиров введения направителей, контроля с помошыо ЭОП и предварительного расчета по КТ возможно проведение П'ОДМД и ЛПЭДМД.

3. Введение паправшелей следует обязательно производить под местной анестезией для исключения ранения корешков спинного мозга.

4. При развпшп корешкового синдрома в результате протрузии диска с разрушением фиброзного кольца, но без повреждения задней продольной связки или с небольшой се перфорацией грыжей на уровне фиброзного кольца мо/кп Г)|,ш, показана ПЭДМД или ЛПЭДМД.

5. МДЭ и МЛД покашны при любом типе грыжи межпозвонкового диска.

6. После П'ОДМД и ЛПЭДМД больные могут ходить без внешней фиксации к концу первых суток.

7. После МД ) и МЛД больные могут ходить без внешней фиксации на вторые суичи после удалении дренажа.

Больные мо: у г сидеть с начала 4-й недели после операции.

9. Вопрос о воссмаповлеппи трудоспособности решается индивидуально с 7-9 недели после операции.

ВЫВОДЫ

!. При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, осложненного развитием корешкового синдрома в результате компрессии грыжей межпозвопкового диска возможно устранение диск-радикулярного конфликта мадотраимат ичпыми хирургическими вмешательствами - пункционной эндоскопической декомпремпрессией межпозвонкового диска (ПЭДМД), лазерной пункционной эндоскопической декомпрессией межпозвонкового диска (ЛПЭДМД), микрохирургической дискэктомией (МДЭ) и микрохирургической лазерной дискэктомией (МЛД).

2. При биомеханических исследованиях в эксперименте и клинике выявлено, что ПЭДМД, ЛПДМД, МДЭ и МЛД не нарушают стабильности позвоночника.

3. Полученные положительные результаты экспериментальных разработок операционного доступа для эндоскопической декомпрессии межпозвонкового диска позволили максимально снизить риск повреждения корешков спинного мозга и окружающих анатомических образований, что явилось основанием для внедрения этих способов в клиническую практику.

4. Использование в хирургии межпозвонкового диска лазера на основе алюмо-итриевого граната с ниодимом снижает травматичность вмешательств, уменьшает кровопотерю и продолжительность операции.

5. Применение хирургического лазера позволяет полноценно провести декомпрессию диска при ЛПЭДМД и дискэктомию при МЛД.

6. ПЭДМД и ЛПЭДМД наиболее показаны при протрузии межпозвонкового диска с разрушением фиброзного кольца и целости задней продольной спя 1ки.

7. Микрохирургические методы дискэктомии (МДЭ и МЛД ) имеют более широкий круг применения и показаны при всех видах грыж межпозвон- ' ковых дисков.

8. ПЭДМД, ЛПЭДМД, МДЭ и МЛД, не нарушающие опорность и стабиль ность позвоночника позволяют проводить послеоперационную реабилита цию больных ускоренными темпами с подъемом в вертикальное положение на 2 сутки после операции без внешней иммобилизации позвоно-, чника.

9. Разработка и внедрение предложенных методов, а также специального инструментария позволилли добиться у всех оперированных больных стойкого положительного результата с ликвидацией корешкового синдрома и возвратом к привычному образу жизни, а также восстановлении трудоспособности в сроки до 7-9 недель.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1. Первичная стабилизация поясничного отдела позвоночника после ламинэктомии . //В кн. "Проблемы патологии позвоночника", М. 1975. с. 23- 27.

2. Дегенеративные заболевания позвоночника. // В кн. "Травматология и ортопедия". М. "Медицина"., 1990., с.512-529, (Соавт. Г.С. Юмашев ).

3. Оперативный доступ к межпозвонковому диску на поясничном уровне при эндоскопической дискэктомии. // В кн. "Современные подходы в диагностике и лечении патологии позвоночника и спинного мозга".' М. 1993. с. 37-38. (Соавт. Х.А.Мусалатов, А.Г.Аганесов, Л.Л.Силин)

4. К вопросу о хирургическом лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника . // В кн. "Новое в травматологии и ортопедии" . Матери-

алы 2-го симпозиума травматологов-ортопедов Крыма. .Ялта, 1993. с. 1214 (Соапг. Х.А.Мусалатов, А.Г.Аганесов, Л Л Силин и др.).

5. Лазерная хирургия межпозвонковых дисков . (экспериментальное исследование). // В кн. "Современные подходы в диагностике и лечении патологии позвоночника и спинного мозга". М. 1993. с.36 (Соавт. Х.А. Муса-латов, А.Г. Аганссов, Л.Л.Силин, А.В.Иванов)

6. Околосуставпой перкутанный доступ к передним структурам позвоночника. // В кн. "Современные подходы в диагностике и лечении патологии позвоночника и спинного мозга". М. 1993. с.38-39. (Соавт. Х.А. Муса-латов, Л.Л.Силин, А.Г.Аганесов и др.).

7. К вопросу о возможностях эндоскопической декомпрессии межпоз-вопковых дисков в поясничном отделе позвоночника. // В кн. "Материалы VI съеезда травматологов-ортопедов СНГ". 1993, с.335-336. (Соавт. Х.А. Мусалатов, А.Г. Аганесов, Л.Л.Силин и др.)

8. Минимальные вмешательства в хирургии остеохондроза поясничного отдела позвоночника. // МРЖ разд. IV, 1994, №1, Д-23854 от 19.01.94.

с

(Соавт. Х.А. Мусалатов, Л.Л.Силин, А.Г. Аганесов, В.Л. Козлов )

9. Хирургическое лечение корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. // Ж. "Ортопедия травматология и протезирование". 1994. (Соавт. Х.А. Мусалатов, .А.Г. Аганесов , Л.Л. Силин, В.Л. Козлов ).

10.К вопросу о минимальных вмешательствах в хирургии остеохондроза поясничного отдела позвоночника. // Ж. "Вестник хирургии им.Грекова", 1994. (Соавт. Х.А. Мусалатов, А.Г. Аганесов, Л.Л Силин ).