Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

ГАЛКИН Всеволод Николаевич

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО

ТРАКТА

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

!

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имсип С.М Кирова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор МАЙСТРЕНКО Николай Анатольевич

доктор медицинских наук профессор СИМОНОВ Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор БРИСКИН Бенуан Семенович

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

доктор медицинских наук профессор ТАРАСОВ Виктор Алексеевич

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова

Зашита состоится 11 апреля 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Автореферат разослан 10 марта 2005 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсннович

¿льъъъг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта являются сравнительно мало изученным разделом клинической онколо(ии С момента первого описания G.B Morgagni в 1762 год> опухоли, исходящей из мышечного слоя желудка, к 1951 году в мировой литературе было опубликовано всего лишь 1605 наблюдений доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка (Scandalakis J.E., Gray S W„ 1961) Проводя анализ мировой литературы, G.B Davids et al (2000) обнаружили сообщения о 2894 гладкомышеч-ных новообразованиях желудочно-кишечного тракта

вообразований существенно возросла и составляет от 2 до 3% всех опухолей желудочно-кишечного тракта (Яицкий Н А., Седов В М., 1995, Chen W.Y.K., Yang А Н., Liu Н С., 1991) Рост частоты выявления неэпителиальных образований желудочно-кишечного тракта обусловлен, с одной стороны, общей тенденцией увеличения показателя заболеваемости онкологическими заболеваниями населения развитых стран, с другой - совершенствованием диагностической аппаратуры .

Современные статистические данные свидетельствуют о все возрастающей частоте неэпителиальных опухолей ЖКТ (Hatch K.F. et а!., 2000). В то же время, относительная редкость данной патологии в том или ином научно-практическом учреждении не позволяет провести полноценный научный анализ, выработать единые лечебно-диагностические подходы к этой категории больных. Даже крупнейшие онкологические центры располагают небольшим числом клинических наблюдений ( Кныш В.И., Тимофеев Ю.М., 1997; Федоров В.Д. и соавт., 1999, Gran А., 1999)

На этом фоне разработка вопросов предоперационного обследования, дифференцированной лечебной тактики в зависимости от тканевой принадлежности новообразований вызывает существенные затруднения

За последние десятилетия частота выявления неэпителиальных но-

РОС. HAUHOii ,„И>Ц\Я ЬЯ.-.ÜÍOII rt \ С Пегсрмрг

2ПйХ"РК

J

Возможности предоперационного обследования и > становления тканевой принадлежности неэпителиального новообразования широко обсуждаются в научной литературе (Воробьев Г И и соавт.. 1995. Ricci A et al, 1987) Авторы свидетельствуют о низкой информативности проводимого обследования Так, по данным A.Y Bedikian et al (1980), установить тканевую принадлежность неэпителиальной опухоли желудка до операции удалось не более чем в 57% наблюдений Согласно результатам F F Chou et al (1996), саркома желудка на дооперационном этапе была заподозрена всего у 6 пациентов из 49, в остальных случаях был ошибочно выставлен диагноз рака желудка. Во многих публикациях анализу подвергаются лишь рентгенологические методы исследования, что безусловно не может удовлетворять на сегодняшний день запросам практической медицины.

Информативность таких современных методов диагностики как внут-рипросветная сонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые должны использоваться в ходе предоперационного обследования, оценена явно не достаточно (Catalano M F., 1997; Buckley J.A , Fishman E.K., 1998; Chung J J. et al., 2000) У нас же в стране эти методы при данной патологии пока широкого применения не нашли и используются только в крупных научно-практических центрах. Недоучитывается и необходимость комплексного подхода с использованием всего арсенала диагностических средств к решению этой проблемы

Учитывая это обстоятельство, внедрение в диагностические программы современных методов имеет безусловный приоритет В полной мере это относится и к морфологическим методам верификации диагноза. Современные представления о различных тканевых вариантах неэпителиальных опухолей ЖКТ требуют в ряде случаев использования электронно-микроскопических, иммуногистохимических методик для проведения дифференциальной диагностики

Следствием отсутствия четко сформулированных диагностических алгоритмов являются ошибки в формировании лечебных подходов к данной

группе пациентов Особенно ярко это проявляется в стационарах общехирургического профиля, где проходят лечение большинство пациентов с неэпителиальными новообразованиями

Недостаточное знание данной патологии, зачастую неправильная интерпретация получаемых данных инструментальных методов обследования, трудности в получении и трактовке морфологического материала, в ряде случаев приводят к затягиванию сроков выполнения оперативного вмешательства или выбору неадекватного объема операции (Conlon К.С et al., 1995. Emory T S et al, 1999)

Отсутствие обоснованной лечебной тактики непосредственным образом сказывается на ближайших и отдаленных результатах лечения. Так, пятилетняя выживаемость при злокачественных неэпителиальных новообразованиях колеблется в пределах 15 - 60% (Evans H.L., 1985; Farrugia G. et al., 1992) При ряде тканевых вариантов злокачественных неэпителиальных опухолей ЖКТ пять лет и более переживают лишь 10% оперированных больных (Friesen R. et al., 1992) Согласно сборной статистике G.B. Davids et al. (2000) среди 189 радикально оперированных пациентов с лейомиосаркомой желудка пятилетняя выживаемость не превысила 53%.

С другой стороны, зачастую необоснованное превышение объема оперативного вмешательства при доброкачественных вариантах неэпителиальных новообразований ведет за собой увеличение числа послеоперационных осложнений, ухудшения функциональных результатов, а следовательно, и качества жизни.

Одним из важнейших путей решения этого вопроса является всестороннее изучение результатов лечения в отдаленные сроки и выявление факторов, определяющих характер отдаленных результатов

Таким образом, на фоне недостаточной изученности неэпителиальных новообразований и все возрастающей их частоты, определился круг вопросов требующих углубленного изучения и развития

Исходя и"! вышеизложенного были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Определить современные подходы к диагностике и выбору наиболее рациональных вариантов хирургического лечения неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта

Задачи исследования.

1. На основании ретроспективного анализа большой группы больных определить частоту, локализацию и характер роста отдельных тканевых вариантов неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта.

2. Выяснить особенности клинических проявлений неэпителиальных новообразований в зависимости от их локализации и тканевой принадлежности.

3. На основании комплексного обследования больных определить основные, наиболее значимые клинико-инструментальные признаки неэпителиальных опухолей разной локализации в желудочно-кишечном тракте

4. Оценить непосредственые и отдаленные результаты хирургического лечения неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта в зависимости от тканевой принадлежности опухоли.

5 На основании анализа результатов хирургического лечения в отдаленные сроки после операции определить показания и обьем оперативных вмешательств.

6. Определить место органосохраняюших и малоинвазивных вмешательств в лечении данной категории больных

7 Выявить критерии, влияющие на характер отдаленных результатов хирургического лечения злокачественных неэпителиальных новообразований

Научная новизна.

Изучены частота, особенности локализации и характера роста неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта на основании обследования 284 пациентов Установлено, что неэпителиальные опухоли ЖКТ составляют 2,8 % от всех неоплазий данной локализации Практически с одинаковой частотой неэпителиальные новообразования встречаются в желудке и толстой кишке, а в тонкой кишке - в 18% наблюдений Выяснено, что основным тканевым вариантом неэпителиальных опухолей, вне зависимости от локализации, являются гладкомышечные новообразования Установлена потенциально высокая склонность к раннему лимфогенному метастазиро-ванию злокачественных неэпителиальных новообразований, о чем свидетельствуют высокая частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

На основании проведенного анализа выявлены основные клинико-инструментальные признаки неэпителиальных новообразований в зависимости от их локализации и особенностей тканевой принадлежности опухоли Определена информативность диагностических методов, в том числе и таких современных, как эндоректальная сонография и магнитно-резонансная томография.

Изучены и определены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с неэпителиальными новообразованиями ЖКТ Уточнены возможности использования таких малоинвазивных методик, как трансанальное иссечение опухоли прямой кишки, внутрипросветное эндоскопическое удаление неоплазий желудка и лапароскопическое вмешательство.

Путем многофакторного анализа установлено, что размеры новообразования, характер роста и его тканевая принадлежность непосредственно влияют на отдаленные результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными неэпителиальными опухолями.

Показаны морфологические особенности различных тканевых вариантов неэпителиальных новообразований, что создает трудности в оценке биопсийного материала, а также возможности проведения дифференциальной диагностики с использованием электронной микроскопии и иммунногис-тохнмических методик.

Практическая значимость работы.

Определены имеющие клиническое значение особенности частоты и расположения новообразований желудочно-кишечного тракта, взаимоотношения со стенкой пораженного органа в зависимости от локализации, размера и тканевой принадлежности опухоли.

Выявлены дифференциальные клинико-инструментальные признаки добро- и злокачественных неэпителиапьных неоплазмй и выяснена их клиническая значимость. Показана необходимость комплексного использования арсенала диагностических методов, а также возможность определения тканевой принадлежности опухоли.

Определены возможности и наиболее целесообразный объем оперативного вмешательства при лечении данной категории больных. Дана оценка целесообразности применения малоинвазивных методик и уточнены показания к их применению

Выявлены прогностические критерии, оказывающие влияние на отдаленные результаты хирургического лечения злокачественных неэпителиальных опухолей Установлено, что размеры новообразования более 5см, эндо-органный характер роста, а также принадлежность к нервной или соедини-

тельной тканям существенно ухудшают прогноз и отдаленные результаты проведенного лечения

Показана необходимость обязательного доопераиионного морфологического исследования биопсийного материала и использования электронно-микроскопических и иммунногистохимических методик для проведения дифференциальной диагностики

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексный подход с использованием современных методов в диагностике неэпителильных новообразований желудочно-кишечного тракта существенно повышает возможность верификации диагноза до операции и на основании этого индивидуализировать лечебную тактику.

2. Клинико-инструментальные признаки позволяют на доопера-ционном этапе с высокой долей вероятности определить тканевую принадлежность неэпителиальной опухоли желудочно-кишечного тракта.

3 Объем оперативного вмешательства при неэпителиальных новообразованиях желудочно-кишечного тракта, в основном, зависит от определения злокачественности опухоли и в меньшей мере от ее локализации.

4. Использование органосохраняюших, в том числе и «малоинва-зивных», вмешательств возможно и обосновано при четкой морфологической верификации диагноза

5. Отдаленные результаты хирургического лечения зависят от морфологической принадлежности, распространенности, характера роста опухолевого процесса, степени поражения регионарного лимфатического аппарата

Реализация работы.

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВмедА, 442 окружного военного клинического гос-

питаля им 3 П Соловьева Ленинградского военного округа, НИИ онкологии им Н Н Петрова, а также в педагогической работе кафедры абдоминальной хирургии им С П Федорова и кафедры онкологии с курсом радиологии ГОУ ДПО СПб МАПО МЗ РФ.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на 2110-м заседании Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1996), на научной конференции, посвященной 285-летию 1 ВМКГ (Санкт -Петербург, 2000), на юбилейной научной конференции 2 городской больницы (Санкт-Петербург, 1997), на Российском эндоскопическом симпозиуме «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия» (Москва, 1999), на юбилейной научной конференции 2 городской больницы (Санкт-Петербург, 1999) на 2173-м заседании Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2000), на первом съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 269 страницах, содержит 86 рисунков и 66 таблиц Библиографический указатель включает в себя 250 источников, из которых 73 отечественных и 177 иностранных

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы.

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 284 пациентов с неэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта, с учетом международной гистологической классификации опухолей соответствующих локализаций

Все пациенты находились на стационарном обследовании и лечении в клинике абдоминальной (факультетской) хирургии имени С П Федорова Военно-медицинской академии и НИИ онкологии имени Н Н Петрова за период с 1970 по 2002 годы.

Вне зависимости от отдела ЖКТ, среди пациентов с доброкачественными неэпителиальными опухолями преобладали женщины. Среди больных со злокачественными вариантами течения заболевания, наоборот, соотношение мужчин и женщин составило 1,1:1,00 (р<0,05).

Возраст больных колебался от 17 до 78 лет, средний возраст составил 56±5,1 Для всех тканевых вариантов опухолевого роста пик заболеваемости приходился на возрастной интервал - 50-59 лет.

Тканевая принадлежность новообразований представлена в таблице 1:

Таблица 1

Тканевая принадлежность неэпителиальных опухолей ЖКТ (п=284)

Тканевая Общее число больных

принадлежность Абс. %

Доброкачественные. 121 42,6

Лейомиома 77 27,1

Липома 24 8,4

Фиброма 13 4,6

Гемангиоперицитома 2 0,7

Невринома 5 1,8

Злокачественные: 163 57,4

Лейомиосаркома 112 39,5

Липосаркома 31 10,9

Фибросаркома 16 5,6

Злокачественная 4 1,4

невринома

ь

Наиболее часто встречались гладком ышечные опухоли (п=189). Новообразования, исходящие из жировой ткани, встретились в 55

наблюдениях Остальные тканевые формы, такие как невриномы, фибромы и их злокачественные аналоги, были не частой находкой

Из 284 обследованных пациента оперировано 268 В большинстве случаев оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке, однако у 36 больных они носили неотложный характер в связи с развившимися осложнениями основного заболевания

В ходе выполнения данного исследования использованы общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов, а также ряд специальных методов. К ним относятся компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная и компьютерная томография, внутрипросветная эндо-ректальная и интраоперационная сонография, лапароскопия, патогистологическое и иммуногистохимические исследования биопсийного материала и операционных препаратов, а также изучение отдаленных результатов хирургического лечения.

В 19 наблюдениях, в ходе «традиционных» или лапароскопических вмешательств, выполнено интраоперационное сонографическое исследование линейным датчиком с рабочей частотой 7,5 МГц

При поражении неэпителиальной опухолью прямой кишки 20 пациентам осуществлено внутрипросветное ультрузвуковое исследование с использованием сонографической аппаратуры «Aloka-630» и «Toshiba-220» и линейных датчиков частотой 7,5 МГц

Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография выполнена у 37 пациентов с использованием томографов «Somatom» и «Siemens» (Германия)

Лапароскопическое исследование, имеющие целью оценить наличие или отсутствие отдаленных метастазов, резектабельность опухоли, выполнено у 23 человек Использовано стандартное лапароскопическое оборудование «Karl Storz», «Аксиома»

Для проведения послеоперационного патоморфологического исследования удаленные операционные препараты фиксировались в 10-кратном объеме 10% раствора формалина

Гистологические срезы окрашивались гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и Футу. Микроскопическую структуру опухоли оценивали в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей кишечника.

С целью определения лимфогенного метастазирования подвергали исследованию удаленные лимфатические узлы, а количество пораженных метастазами подсчитывали.

В ряде наблюдений, с целью проведения дифференциальной диагностики, осуществлено иммуногистохимическое исследование операционных препаратов с использованием стандартных наборов фирмы «Оако» (Дания).

Отдаленные результаты хирургического лечения изучали путем амбулаторного, стационарного обследования пациентов Частота обследования пациентов в отдаленные сроки после операции варьировалась от 2 до 4 раз в год. В большинстве наблюдений обследование выполнялось амбулаторно в клинике и включало в себя клинический и биохимический анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки, сонографию брюшной полости, а также эндоскопическое исследование и компьютерную или магнитно-резонансную томографию по показаниям. В том числе, у 62 пациентов, оперированных в клинике абдоминальной хирургии за последние 15 лет, дополнительно проводилось анкетирование.

Отдаленные результаты (пять лет и более) хирургического лечения изучены у 85 пациентов, оперированных по поводу доброкачественных неэпителиальных новообразований. Из них в 32 наблюдениях опухоль локализовалась в желудке, в 14 - в Тонкой и в 39 случаях в толстой кишке.

Фактическая пятилетняя выживаемость среди пациентов со злокачественными неэпителиапьными опухолями ЖТСТ исследована у 103 пациентов.

Все данные, полученные в ходе исследований, оформлялись в виде анкет клинических наблюдений и протоколов исследований с приложением необходимых документальных материалов

Содержащиеся в анкетах и протоколах исследований количественные данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке на IBM-совместимом персональном компьютере серии CPU INTEL Pentium II CELERON 333A Slot с помощью программы STATISTICA for Windows Применялись методы статистического описания переменных, корреляционного, регрессионного, дисперсионного и дискриминантного анализа Достоверность различий переменных в выборке оценивали по t-критериям Стьюдента и Фишера (достоверным считали различие при р<0,05 и f<0,05). Для обозначения размеров и числовых значений общепринятых физических величин использовали единицы СИ.

В статистическое многофакторное исследование были включены такие показатели как размер злокачественного новообразования, его тканевая принадлежность, характер роста, количество метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов Целью данного анализа явилось определение факторов неблагоприятно влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения неэпителиальных опухолей ЖКТ.

Результаты исследования.

Неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта относятся к мало изученному разделу клинической онкологии. До сих пор широкий круг вопросов, касающихся диагностики и лечения этой патологии, остается открытым.

Поэтому в своей работе мы выделили наиболее важные направления исследования, которые, в конечном итоге, позволят оценить особенности диагностики и хирургического лечения этой категории больных К ним мы отнесли анализ частоты, распределения неоплазий по анатомическим отделам ЖКТ и тканевым вариантам, характер взаимоотношения со стенкой

пораженного органа. Изучение этих аспектов имеет несомненное практическое значение Также детальному исследованию были подвергнуты особенности клинической картины различных тканевых вариантов неэпителиальных неоплазий, возможности современных диагностических методов Поскольку хирургический метод является основным в лечении данной категории больных, то особое внимание было уделено анализу лечебной тактики Для выработки и оценки адекватности хирургической тактики и обьема оперативного вмешательства детальному изучению подвергнуты результаты лечения в отдаленные сроки Особое внимание мы уделили возможностям использования малоинвазивных вмешательств.

Проведенный анализ свидетельствует, что неэпителиальные опухоли составляют 2,8% от числа всех неоплазий желудочно-кишечного тракта.

Наиболее часто, в 121 из 284 наблюдений, неэпителиальные опухоли выявлялись в желудке Большинство из них исходило из гладкомышечной ткани (76,8%) Наряду с гладкомышечными новообразованиями, были выявлены опухоли жировой (14,1%) и соединительной (7,4%) ткани (табл.2):

Таблица 2

Частота неэпителиальных новообразований желудка (п=121)

Характер новообразования Обшее число больных

Абс. %

Лейомиома 37 30,5

Лейомиосаркома 56 46,3

Липома 7 5,8

Липосаркома 10 8,3

Фиброма 6 4,9

Фибросаркома 3 2,5

Гемангиоперицитома 2 1,7

В структуре неэпителиальных опухолей желудка несколько преобладали злокачественные варианты - они обнаружены в 57,1%

**

I I

наблюдений !>го обстоятельство обусловлено высокой частотой клинически стертого или бессимптомного течения доброкачественных неэпителиальных неоплазий

Распределение новообразований по отделам пораженного органа также имеет свои особенности Наиболее часто все тканевые варианты локализовались в теле желудка (п=82), в антральном и кардиальном отделах встретились лишь в 32 и 7 случаях соответственно Статистически достоверных различий в локализации добро- и злокачественных опухолей не выявлено (р>0,01).

Клинический интерес представляет характер роста новообразования. Для доброкачественных опухолей оказался характерным интрамуральный и эндоорганный рост. В то время как для злокачественных вариантов неэлите-лиальных неоплазий - как внутри-, так и внеорганный.

Неэпителиальные опухоли тонкой кишки выявлены нами в 51 наблюдении. Частота поражения отделов тонкой кишки оказалась прямо пропорциональна их длине. В тощей кишке неэпителиальные новообразования выявлены в 27 наблюдениях. Поражение двенадцатиперстной и подвздошной кишки отмечено в 7 и 17 случаях соответственно.

Более чем в половине наблюдений (п=29) неэпителиальные новообразования имели злокачественое течение, а по тканевой принадлежности, как и в других отдалах ЖКТ, преобладали гладкомышечные опухоли (83,3%) (табл.3-).

Таблица 3

Частота неэпителиальных опухолей тонкой кишки (п=51)

Доброкачественные новообразования п=22 Злокачественные новообразования п=29

лейомиома липома фиброма лейомиосаркома фибросаркома

17 3 2 25 4

Неэпителиальные опухоли имели преимущественно внеорганный характер роста (п^34), что, зачастую, определяло клиническую картину заболевания

Поражение толстой кишки неэпителиальными новообразованиями отмечено в 112 наблюдениях, что составило 2,3 % от числа всех неоплазий данной локализации. Анализ накопленного материала определил особенности распределения неэпителиальных неоплазий по сегментам толстой кишки в зависимости от тканевой принадлежности (табл 4,5)

Таблица 4

Частота неэпителиальных новообразований ободочной кишки (п=54)

Характер новообразования Общее число больных

Абс. %

Лейомиома 9 16,6

Лейомиосаркома 11 20,4

Липома 11 20,4

Лкпосаркома 17 31,5

Фиброма 2 3,7

Фибросаркома 4 7,4

Таблица 5

Частота неэпителиальных новообразований прямой кишки (п=58)

Характер новообразования Общее число больных

Абс. %

Лейомиома 14 24,1

Лейомиосаркома 20 34,5

Липома 3 5,2

Липосаркома 4 6,9

Невринома 5 8,6

Злокачественная невринома 4 6,9

Фиброма 3 5,2

Фибросаркома 5 8,6

Так, глалкомышечные новообразования преимущественно локализовались в дистальных отделах ободочной или в прямой кишке Липомы и ли-посаркомы чаше всего выявлялись в «правой» половине ободочной кишки Поражение прямой кишки опухолями, исходящими из жировой ткани, носило единичный характер. Зависимости распределения опухолей соединительной и нервной ткани ввиду их редкости выявить не удалось Однако, неври-номы и их злокачественные варианты нами выявлены только в прямой кишке.

Как и в вышележащих отделах ЖКТ, так и в толстой кишке несколько преобладали злокачественные варианты течения заболевания - 58,1%

Анализ клинической картины неэпителиальных неоплазий ЖКТ свидетельствует о ее разноообразии. В тоже время установлено, что определяющими клинические проявления являются локализация, характер роста, в ряде случаев размеры, но не тканевая принадлежность. Следует отметить, что злокачественные варианты неоплазий манифестируют ярче по сравнению с доброкачественными.

Важным в практическом плане является длительное бессимптомное течение доброкачественных неэпителиальных новообразований вне зависимости от их локализации. Так, у 7 из 52 пациентов с опухолью, расположенной в желудке, данное новообразование явилось случайной находкой в ходе лапаротомии по поводу другого заболевания А в 23 случаях первыми проявлениями болезни были осложнения - стеноз или кровотечение. Ярким подтверждением длительного латентного периода является и тот факт, что из 51 пациента с неэпителиальной опухолью тонкой кишки 32 поступили в стационар по скорой помощи с нарушением пассажа по ЖКТ или кровотечением. Среди 47 наблюдений доброкачественных неэпителиальных новообразований толстой кишки также в 6 случаях отмечено бессимптомное течение

Стертость клинической картины, отсутствие яркой манифестации у пациентов с доброкачественными неэпителиальными опухолями явились

причиной длительного догоспитального периода При локализации неэпителиального новообразования в желудке средние сроки от появления первых жалоб до постановки диагноза составили 9,1±1,3 мес., а при толстокишечной локализации - 11,1 ±1,8 мес

Сроки между первичной манифестацией заболевания и госпитализацией у пациентов со злокачественными неэпителиальными опухолями, безусловно, были меньше Однако, во многих случаях они превышали 6 месяцев и в среднем составили 5,6±1,8 мес при локализации опухоли в желудке и 5,1-1,3 мес при расположении новообразования в толстой кишке.

Причинами поздней госпитализации при злокачественных новообразованиях ЖКТ были- позднее обращение за медицинской помощью, неполноценное обследование в условиях поликлиники, сложности интерпритации полученных инструментальных данных.

Физикальное обследование пациентов с неэпителиальными неоплазиями в большинстве случаев не дает представления о характере новообразования Но при локализации опухоли в прямой кишке пальцевое исследование высоко информативно На основании пальцевого исследования имеется возможность не только судить о наличии опухоли, ее размерах и локализации, но и с определенной вероятностью высказываться о тканевой принадлежности. Оказалось, что для доброкачественных гладкомышечных опухолей прямой кишки характерны : плотно-эластическая консистенция, наличие четких границ и подвижности по отношению к стенке прямой кишки, отсутствие инфильтративного роста В то время как лейомиосаркомы характеризовались плотно-эластичной консистенцией, отсутствием четких границ и возможным наличием участков размягчения за счет распада опухоли.

Наличие характерного дольчатого строения является дифференциальным признаком опухолей жировой ткани Признаки инфильтративного роста и отсутствие подвижности по отношению к окружающим тканям позволяют отличить липосаркомы от липом

Характерным признаком как неврином, так и злокачественных неврином является выраженная болезненность при исследовании, небольшие размеры образования Отчетливые признаки инфильтрации окружающих тканей являются основанием заподозрить злокачественный вариант течения заболевания.

До последнего времени инструментальная диагностика неэпителиальных новообразований базировалась на рутинном использовании рентгенологического и эндоскопического методов Оценить неэпителиальное новообразование, характеризовать тканевую структуру, особенно при внепросветном его росте, на основании этих методов представляет сушесгвеные трудности. Большому числу диагностических ошибок способствует и редкость патологии. Накопленный клинический материал, сопоставление инструментальных данных с результатами послеоперационного морфологического исследования позволило определить наиболее характерные признаки При этом, вне зависимости от локализации рентгенологический метод позволяет лишь высказаться о добро- или злокачественном характере роста Чувствительность контрастного рентгенологического исследования желудка составила 64,8%, тонкой кишки - 56,6%, а толстой - 68% (табл. 6):

Таблица 6

Чувствительность методов диагностики в зависимости от локализации опухоли (%)

Диагностические методы Локализация опухоли

Желудок Тонкая кишка Ободочная кишка Прямая кишка

Контрастное рентгенологическое исследование 64,8 56,6 65,1 71,3

Сонография 69,7 31,2 50,2 -

Трансректальная сонография - - - 93.0

Эндоскопия 83,9 83,3* 81.0 86,2

* - при локализации новообразования в двенадцатиперстной кишке

Важное практическое значение в диагностике неэпителиальных опухолей прямой кишки имеет эндоректальная сонография Нами установлено, что на основании оценки таких ультразвуковых характеристик как структура новообразования, взаимоотношение с близлежащими тканями, наличие или отсутствие инфильтративного роста возможно определение тканевой принадлежности опухоли Сопоставление ультразвуковых заключений с послеоперационными морфологическими данными показало, что правильный диагноз был установлен у 93% больных

Широкое внедрение компьютерной и магнитно-резонансной томографии на сегодняшний день в большинстве стационаров затруднено Эти методы рассматриваются как перспективные, возможностями их применения обладают крупные научно-практические центры. Между тем, полученные данные свидетельствуют о высокой информативности данных методик не только в оценке размеров, топографо-анатомических взаимоотношений опухоли с пораженным органом, но и в определении природы новообразования. Перспективным представляются возможности позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в выявлении злокачественных вариантов течения заболевания, а также детекции регионарных и отдаленных метастазов. К сожалению, на сегодняшний день небольшой накопленный клинический опыт не позволяет полностью оценить возможности метода.

Пути повышения качества диагностики неэпителиальных новообразований лежат в обязательном комплексном использовании рутинных рентгенологических и эндоскопических исследований в сочетании с современными компьютерно томографическими и внутрипросветными сонографи-ческими методиками.

На сегодняшний день хирургический метод является основным в лечении пациентов с неэпителиальными новообразованиями ЖКТ. Активная хирургическая тактика по отношению к доброкачественным опухолям обусловлена высокой вероятностью развития или уже возникшими жизнеугро-жающими осложнениями Тенденция к осложненному течению доброка-

чественных неэшлелиальных новообразований подтверждается и результатами динамического наблюдения за пациентами, отказавшимися первона-чачьно от оперативного лечения Все они были оперированы в дальнейшем в связи с развитием осложнений При этом надо отметить, что доказательств возможной малигнизации этих новообразований в ходе наблюдения нами не получено. Невозможность четкой верификации диагноза на основании исследования биопсийного материала также служит основанием для хирургического лечения.

Объем хирургического вмешательства определяется размерами, топографо-анатомическими взаимоотношениями новообразования с пораженным органом и, безусловно, результатами морфологического исследования.

Однозначная верификация доброкачественных вариантов неэпителиальных неоплазий в ходе до- или интраоперационного изучения морфологической принадлежности дает основание к выполнению органосохраняю-щих вмешательств.

Постоянно развивающиеся возможности малоинвазивных вмешательств позволяют в настоящее время использовать их и в лечении данной категории больных. Эндоскопическое удаление доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка обосновано при внутрипросветном росте образования и его размерах не более 5 см. Выполнение вмешательства при больших размерах опухоли приводит к необоснованному увеличению числа интраоперационных осложнений

Локализация доброкачественого неэпителиального образования на расстоянии до 7 см от анокутанной складки, размеры не превышающие 5 см и преимущественно внутрипросветный рост служат показанием для трансанального иссечения опухоли

Помимо минимальной операционной травмы, эндоскопические и трансанальные вмешательства имеют еще одно важное преимущество -

позволяют получить полноценный материал для морфологической верификации диагноза

Возможности выполнения органосочраняющих и, в том числе, мало-инвазивных вмешательств могут быть ограничены особеностями взаимоотношения опухоли с важными анатомическими структурами. Резекция пораженного органа с опухолью в этих случаях является операцией выбора. Использование малоинвазивных технологий возможно и в подобных клинических наблюдениях - лапароскопические вмешательства на толстой кишке в объеме право- или левосторонней гемиколэктомии или резекции сигмовидной кишки вполне обоснованы.

Сомнения в доброкачественной природе новообразования на основании до- и интраоперационной диагностики, а также «случайно» обнаруженные неэпителиальные новообразования служат показанием к выполнению вмешательств с соблюдением всех онкологических принципов Особенно это актуально для новообразований тонкой кишки, так как практически половина вмешательств при данной локализации выполняется по срочным показаниям в связи с развитием осложнений и возможности для до- и интраоперационной морфологической верификации диагноза в общехирургических стационарах отсутствуют.

Хорошие непосредственые и отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных неэпителиальных опухолей, прослеженные у 72% оперированных пациентов в сроки не менее пяти лет, свидетельствуют об адекватности подобной хирургической тактики.

Выбор варианта оперативного вмешательства при доказанной злокачественной природе новообразования в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений Актуальным представляется выбор и обоснование объема необходимой лимфодиссекции С учетом низкой чувствительности сарком к лучевому и химиотерапевтическому воздействию этот вопрос приобретает особую важность

Нами проведено специальное исследование частоты поражения регионарных лимфатических узлов в зависимости от размеров и тканевой принадлежности опухоли Также путем многофакторного анализа, сопоставлением интраоперационных данных и пятилетней выживаемости определены факторы (р<0,05), неблагоприятно влияющие на отдаленные результаты хирургического лечения. Для злокачественых неэпителиальных опухолей желудка к подобным неблагоприятным прогностическим признакам отнесены: размеры более 7 см, внепросвстный характер роста, а также принадлежность опухоли к соединительной ткани Обьем лимфодиссекции в этих случаях должен быть не менее 02.

При локализации злокачественной опухоли в ободочной кишке факторы риска оказались сходными. Наличие у пациента хотя бы одного из указанных неблагоприятных признаков служит показанием к выполнению аортокавальной лимфодиссекции в ходе гемиколэктомии.

Размеры опухоли более 5см, принадлежность ее к нервной или соединительной ткани, внепросветный рост оказались факторами негативно сказывающимися на характер отдаленных результатов лечения пациентов с саркомами прямой кишки. В этих наблюдениях необходимо выполнение расширенной аортоподвздошнотазовой лимфодиссекции, а не стандартной -мезоректумэктомии.

Результаты хирургического лечения (пять и более лет) оценены у 67% пациентов, перенесших радикальные вмешательства Оказалось, что фактическая пятилетняя выживаемость при локализации злокачественного новообразования в желудке составила 38%, в тонкой кишке - 44 %, в ободочной -52 %, а в прямой кишке - 31 % (рис. 1)

Клинический интерес представляют отдаленные результаты лечения пациентов с злокачественными неэпителиальными новообразованиями ободочной и прямой кишки, которым выполнены лапароскопическая гемикол-эктомия или резекция сигмовидной кишки (п~5), а также трансанальное удаление опухоли (п=9).

Рисунок 1

Отдаленные результаты хирургического лечения злокачественных неэпителиальных опухолей ЖКТ (п=103)

—•—ободочная кишка - -"--тонкая кишка .....желудок прямая кишка

Относительно небольшое число клинических наблюдений и недостаточные сроки не позволяют делать окончательных выводов и рекомендовать их для широкого применения. В тоже время, предварительные результаты свидетельствуют о возможности их применения по сторогим показаниям.

Полученные в ходе исследования данные имеют несомненную актуальность, в первую очередь, для специалистов общехирургических стационаров, не имеющих практической информации и рекомендаций в силу относительной редкости патологии.

Таким образом, знание особенностей клинического течения и инструментальной картины неэпителиальных новообразований ЖКТ позволяет существенно повысить выявляемость данных новообразований. Своевременно, до развития жизненноопасных осложнений при доброкачественной при-

роде неоплазий, осуществлять оперативное лечение этих пациентов с хорошими отдаленными результатами Четкая морфологическая верификация диагноза на основании использования современных, в том числе, и иммуно-гистохимических методик, выявление злокачественных вариантов заболевания также непосредственно влияет на сроки и адекватность обьема выполняемого оперативного вмешательства Эти факторы непосредственным образом обуславливают характер ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения

ВЫВОДЫ

1. Характер клинических проявлений неэпителиальных новообразований желудочно-кишечного тракта определяется, в первую очередь, их локализацией, а не тканевой принадлежностью Злокачественные неэпителиальные опухоли манифестируют ярче по сравнению с доброкачественными. В 17 % наблюдений доброкачественные неэпителиальные опухоли протекают бессимптомно.

2. Комплексное клинико-инструментальное обследование с использованием современных томографических и внутрипросветных сонографичес-ких методов позволяет с высокой долей вероятности установить тканевую принадлежность новообразования на дооперационном этапе и дифференцировано подходить к выбору лечебной тактики

3. Непосредственные результаты хирургического лечения определяются характером оперативного вмешательства, а не тканевой принадлежностью опухоли.

4. Хирургическое лечение является адекватным методом лечения доброкачественных неэпителиальных неоплазий Показанием к оперативному вмешательству служит опасность развития осложнений в виде кровотечения или нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту При динамическом наблюдении данных за малигнизацию доброкачественных неэпи-

телиальны\ новообразований не получено, однако при этом возрастает вероятность развития осложнений

5 Использование малоинвазивных и органосохраняюшич оперативных вполне обосновано в лечении пациентов с доброкачественными неэпителиальными опухолями при обязательной морфологической дооперационной верификации диагноза

6. Отдаленные результаты хирургического лечения злокачественных неэпителиальных новообразований желудочно-кишечного тракта определяются тканевой принадлежностью, размерами, характером роста опухоли, а также наличием метастатического поражения регионарных лимфатических узлов Фактическая пятилетняя выживаемость при поражении желудка составляет 38 %, тонкой кишки - 44 %, ободочной - 52 % и прямой кишки -31 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определение тканевой принадлежности неэпителиального новообразования на дооперационном этапе возможно с высокой долей вероятности При этом, окончательным этапом диагностического алгоритма является обязательная морфологическая верификация опухоли

2 Внедрение малоинвазивных и оргасохраняюших вмешательств в лечение больных с доброкачественными неэпителиальными новообразова-' ниями позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты и качество жизни пациентов

3 Эндоскопическое удаление доброкачественных неэпителиальных опухолей показано при размерах не более 5см и внутрипросветном характере роста Попытки удаления больших по размеру новообразований ведет к неоправданному возрастанию частоты интраоперационных осложнений

4 Размеры доброкачественного неэпителиального образования прямой кишки не более 5см. локализация его на расстоянии до 7см от анокутан-

ной складки и вн\трипросветный рост являются показанием к трансанальному иссечению опухоли

5. Трудности морфологической верификации диагноза на основании до- или интраоперационной биопсии служат показанием к выполнению оперативного вмешательства с соблюдением всех онкологических принципов.

6. Улучшение отдаленных результатов хиругического лечения злокачественных неэпителиальных новообразований возможно при внедрении расширенных вариантов лимфодиссекции при лечении данной категории больных.

7. Лапароскопические и трансанальные вмешательства при злокачественных неэпителиальных образованиях ободочной и прямой кишки в настоящее время не могут быть рекомендованы для широкого клинического внедрения. Оценка отдаленных результов по мере накопления опыта позволит определить показания к этим оперативным вмешательствам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трудности диагностики экзогастральных гемангиом // Вестник хирургии. - 1996. - Т 155. - С.121. (Соавт. Басос С.Ф., Казанский Д А., Калашников С. А.)

2. Диагностика и лечение неэпителиальных опухолей желудка II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -1996. - Т. 6. - №4, прилож №3. - С.129. (Соавт. Майстренко H.A., Калашников С. А.)

3 Отдаленные результаты лечения неэпителиальных опухолей толстой кишки // Тезисы докл 3-ей Всероссийской гастроэнтерологической недели -М., 1997 -С.83 (Соавт. Майстренко H.A., Симонов Н.Н )

4 Результаты хирургического лечения лимфом желудка И Сборник-тезисов юбилейной конф 2-ой гор больницы - СПб., 1997 - С 21 (Соавт Симонов H H., Халтурин В.Ю.)

5 Внутрипросветная эндоскопия в диагностике и лечении неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта // Тезисы докл Российского симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия» -М., 1999. - С 76. (Соавт Казакевич Г Г., Синельникова Е Ю )

6 Отдаленные результаты комбинированного лечения лимфом желудочно-кишечного тракта // Сборник тезисов юбилейной конф 2-ой гор больницы - СПб., 1999. - С 46 (Соавт Халтурин В.Ю )

7 Хирургическое лечение неэпителиальных опухолей толстой кишки // Проблемы колопроктологии. - 2000 - №17 - С.89-92 (Соавт. Майстренко H.A., Симонов H.H.)

8. Трансанальные вмешательства при неэпителиальных опухолях прямой кишки И Сборник тезисов конф. молодых ученых BMA. - ВмедА, 2000. - С.52 (Соавт. Халтурин В.Ю.)

9. Малоиивазивные вмешательства в лечении неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта // Сборник тезисов научно-практической конф. посвященной 285-летию 1 ВМКГ: достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины. - ВмедА, 2000 - С.31. (Соавтр. Халтурин В.Ю.)

10 Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение при колоректальных неэпителиальных опухолях // Вестник хирургии. - 2001. -Т 160. - №1. - С.37-42. (Соавт. Майстренко H.A., Симонов H.H., Егоров Э.В.)

11. Возможности диагностики и лечения неэпителиальных опухолей прямой кишки // Проблемы колопроктологии - 2001. - №18. - С 67. (Соавт Майстренко Н.А)

12. Хирургическое лечение гладкомышечных опухолей желудка // Ех consilio - 2001. - №3 - С 24-27 (Соавт Майстренко Н А )

13 Трансанальные вмешательства при злокачественных неэпителиальных опухолях прямой кишки // Вестник хирургии. - 2002 Т 161 - №2 С 49-52 (Соавт Майстренко Н.А )

14 Диагностика и хирургическое лечение неэпителиальных опухолей тонкой кишки // Вестник- хирургии. - 2003. Т. 162 - №2 С 41-45 (Соавт Майстренко НА)

15 Диагностика и хирургическое лечение неэпителиальных новообразований желудочно-кишечного тракта // Вестник хирургии - 2003 Т. 162 -№4 С. 120-121 (Соавт Майстренко Н А )

16 Интраоперационная диагностика степени распространения опухолевого процесса Н Актуальные вопросы колопроктологии / Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием Самара. - 2003. - С.274-275 (Соавт Мельников O.P., Пережогин Е.В., Галкин А.Л., Алиев И.И.)

17. Диагностика и лечение неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта // Хирургия - 2003. - №1 - С.22-26 (Соавт Майстренко НА)

18. Дооперационное стадирование новообразований прямой кишки // Проблемы колопроктологии - 2004 - №20. - С.67-72. (Соавт. Майстренко Н.А., Пережогин Е.В.)

Подписано в печать -к» с 5 Формат 60x84 '/14.

Объем \Ч, п.л._Тираж 100 экз._Заказ № 218

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

I

í

!

! i

"l

)

I

1

i

1

) t

A

\ \

РНБ Русский фонд

2005-4 47783

1813

л

2 7 №P?C95*'