Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности комплексного ультразвукового исследования при неэпителиальных опухолях желудочно-кишечного тракта

ФГБУ "МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ П.А.ГЕРЦЕНА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

0*20Н604о1

Беспалов Павел Дмитриевич

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.01.13. - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12. - онкология

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Митина Лариса Анатольевна

доктор медицинских наук Сидоров Дмитрий Владимирович

Москва - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................2

ВВЕДЕНИЕ................................................................................3

ГЛАВА I. Обзор литературы..........................................................9

1.1 Неэпителиальные опухоли ЖКТ..........................................9

1.2Ультразвуковое исследование

в диагностике опухолевых образований ЖКТ........................18

1.3Пункционная биопсия под эхографическим

контролем.....................................................................21

ГЛАВА II. Материалы и методы.....................................................27

2.1 Общая характеристика больных в исследовании....................27

2.2 Группа пунктированных пациентов....................................30

2.3 Использованное оборудование

и методики обследования......................................................32

ГЛАВА III. Ультразвуковая семиотика неэпителиальных

опухолей ЖКТ..........................................................................43

3.1 Лимфома.....................................................................45

3.2 GIST...........................................................................52

3.3 Лейомиосаркома............................................................61

3.4 Лейомиома..................................................................66

3.5 Липома.......................................................................68

ГЛАВА IV. Пункционная биопсия под УЗ-контролем........................73

ГЛАВА V. Математическая обработка результатов исследования.........85

ЗАЛЮЧЕНИЕ..........................................................................90

ВЫВОДЫ...............................................................................98

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...........................................99

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................100

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

GIST - (Gastrointestinal stromal tumor) - гастроинтестинальная стромальная опухоль

MPT - магнитно-резонансная томография

АПБ - автоматическая пункционная биопсия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

НИВ - нижняя полая вена

НЭО - неэпителиальная опухоль

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ТВУЗИ - трансвагинальное ультразвуковое исследование

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УЗ - ультразвуковой (ая, ое)

УЗД - ультразвуковая диагностика

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Опухоли желудка, тонкой и толстой кишки относятся к наиболее часто встречающимся онкологическим заболеваниям. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России, опухоли желудочно-кишечного тракта входят в число ведущих локализаций и составляют в совокупности 19,1% [13]. Улучшение диагностики и лечения опухолей ЖКТ является одной из важнейших задач современной онкологии.

Современная диагностика опухолей ЖКТ предполагает комплексный подход и сочетание лучевых, эндоскопических методов и лабораторных исследований. Существующий в настоящее время диагностический арсенал в большинстве случаев позволяет своевременно получить точную информацию о типе и распространенности опухолевого процесса. Традиционно, применяется рентгенологическое исследование и эндоскопическое исследование со щипцовой биопсией. В последние годы часто применяются так же КТ, МРТ, ПЭТ, эндосонографическое исследование.

Однако, в некоторых случаях, традиционные методы обследования ЖКТ из-за особенности роста и распространения опухолевого процесса, не позволяют получить истинную картину заболевания. Это провоцирует ошибки в дальнейшем лечении. Такие затруднения часто возникают при неэпителиальных опухолях.

Неэпителиальные опухоли развиваются из толщи стенки кишечной трубки, и, на ранних стадиях, изменения на слизистой оболочке зачастую отсутствуют. Характер роста неэпителиальной опухоли может быть инфильтративным, диффузно-инфильтративным или узловым. При

узловой форме роста локализация узлов может быть подслизистой, внутристеночной или экстраорганной.

При обследовании больных с такими опухолями, перед стандартными диагностическими методами возникают две основные проблемы: затруднения при оценке местной распространенности и сложности при получении биопсийного материала. Наибольшие трудности при исследовании ЖКТ стандартными методами - рентгеноскопии и эндоскопии - проявляются при склонности опухоли к экстраорганному росту. При подслизистой внутрипросветной узловой форме роста рентгенологическая и эндоскопическая картина интерпретируется в большинстве случаев достаточно однозначно. При внутристеночной и смешанной форме роста, возможна недооценка размеров опухолевого узла. При экстраорганной форме роста, рентгеноскопически и эндоскопически изменения в обследуемом органе могут имитировать картину сдавления органа извне или полностью отсутствовать [43, 62]. Кроме того, рентгеноконтрастное исследование и эндоскопическое исследование имеют ограничения при диагностике опухолей тонкой кишки [36, 123]. Применение эндосонографии во время эндоскопического исследования, в ряде случаев позволяет частично оценить степень местного распространения опухолевого процесса. Однако этот метод имеет ограничения по глубине сканирования, что затрудняет визуализацию отдаленных границ опухоли больших размеров [31].

Кроме того, такие локализации как тощая кишка и проксимальные отделы подвздошной кишки считаются труднодоступными для традиционной эндоскопии и эндосонографии [1].

В настоящее время наиболее информативным методом лучевой диагностики опухолей желудочно-кишечного тракта экстраорганной формы роста является компьютерная томография. Однако этот метод все еще остается сравнительно дорогостоящим.

Таким образом, несмотря на имеющийся богатый арсенал диагностических методик, обследование больных опухолями ЖКТ неэпителиальной природы часто бывает затруднено. Это приводит к диагностическим ошибкам и, как следствие, к неадекватному или несвоевременному лечению. Такое положение вещей делает актуальным научный поиск в области улучшения диагностики неэпителиальных опухолей ЖКТ. Объектом данного исследования является изучение возможностей УЗИ в диагностике неэпителиальных опухолей, локализованных в отделах желудочно-кишечного тракта, доступных для чрескожного и трансректального УЗ-сканирования, а именно: желудка, тонкой кишки, толстой кишки.

В последнее десятилетие опубликован ряд работ, посвященных УЗ-диагностике онкологических новообразований ЖКТ [28]. Основной акцент традиционно приходится на исследование раковых опухолей, в то время как характеристики неэпителиальных новообразований отражены несколько поверхностно. В первую очередь это обусловлено тем, что новообразования ЖКТ неэпителиального происхождения встречаются намного реже эпителиальных опухолей.

Между тем, в последние годы представление о злокачественном потенциале неэпителиальных опухолей ЖКТ значительно изменилось. В первую очередь это связано с развитием методики иммуногистохимического анализа. Проведенные ретроспективные исследования на больших группах больных показывают, что до значительная часть этих новообразований, ранее классифицированные как лейомиомы, лейомиосаркомы и шванномы, при иммунофенотипировании проявляют признаки, характерные для гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST) [10, 17]. По мнению большинства исследователей, все GIST следует считать потенциально злокачественными [20, 78, 139].

Таким образом, оказалось, что процент злокачественных опухолей среди неэпителиальных новообразований ЖКТ в действительности значительно более высок, чем было принято считать до недавнего времени. С учетом этого, современный подход к лечению больных с неэпителиальными опухолями ЖКТ, предполагает обязательное получение биопсийного материала на дооперационном этапе.

В связи с этим нами сформулированы следующая цель и задачи исследования.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение диагностики опухолевых образований желудочно-кишечного тракта неэпителиальной природы, с использованием возможностей трансабдоминального ультразвукового исследования и чрескожной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем.

Задачи исследования

1. Уточнить эхографическую семиотику неэпителиальных опухолей ЖКТ.

2. Определить возможности трансабдоминального УЗИ при обследовании больных с неэпителиальными опухолями ЖКТ.

3. Разработать методику и определить показания к выполнению чрескожной пункционной биопсии новообразований ЖКТ.

4. Определить результативность чрескожной пункционной биопсии опухолевых образований ЖКТ.

Научная новизна

Научная новизна настоящего исследования заключается в определении места трансабдоминального УЗИ в обследовании больных с неэпителиальными опухолями ЖКТ.

Уточнена ультразвуковая семиотика для наиболее клинически значимых неэпителиальных новообразований ЖКТ - мезенхимальных опухолей и лимфомы.

Впервые разработан алгоритм, позволяющий на основании эхографической семиотики проводить дифференциальную диагностику неэпителиальных опухолей.

Разработана методика чрескожной пункционной биопсии опухолевых образований желудка или кишки. Определены показания к выполнению данной процедуры. Впервые на достаточном клиническом материале определена эффективность данного диагностического метода.

Практическая значимость

Практическая ценность работы заключается в формировании комплексного подхода к ультразвуковой диагностике неэпителиальных опухолевых образований ЖКТ, направленного на улучшение результатов диагностики данных опухолей. Даны четкие рекомендации при отборе пациентов для транскутанной пункционной биопсии неэпителиальных опухолей желудка или кишки. На основе совершенствования диагностики патологии желудочно-кишечного тракта с применением УЗИ в повседневной практике приведены решения по оптимизации диагностической работы. На основе анализа клинического материала определена эффективность УЗИ в диагностике неэпителиальных опухолей ЖКТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом визуализации неэпителиальных опухолей желудка, толстой и тонкой кишки.

2. Разработанный нами диагностический алгоритм, основанный на ультразвуковой семиотике, позволяет с высокой точностью дифференцировать различные нозологические формы неэпителиальных опухолей ЖКТ.

3. Автоматическая пункционная биопсия под УЗ-контролем является эффективным и безопасным способом получения гистологического материала из опухолей ЖКТ.

4. Автоматическая пункционная биопсия под УЗ-контролем является альтернативным методом верификации неэпителиальных опухолей ЖКТ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Неэпителиальные опухоли ЖКТ

Неэпителиальные опухоли ЖКТ представляют собой группу новообразований, развивающихся из различных слоев стенки кишечной трубки. Эти образования составляют до 5% всех опухолей данной локализации. В различных отделах ЖКТ частота встречаемости этих опухолей различна: в желудке до 60%, в тонкой кишке до 30%, в толстой и прямой кишке до 3% [152].

В течение долгого времени злокачественный потенциал неэпителиальных опухолей ЖКТ считался относительно невысоким. Группа злокачественных опухолей из всего числа злокачественных новообразований данной локализации была представлена в основном органными лимфомами и саркомами.

GIST

Проблема неэпителиальных опухолей ЖКТ стала рассматриваться в новом свете после исследования, проведенного в 1998г. Hirota и соавторами [105]. По полученным данным было установлено, что в большинстве мезенхимальных опухолей имеются иммуногистохимические признаки мутации гена c-kit, отвечающего за синтез рецепторной тирозинкиназы. Вследствие этой мутации происходит патологическое изменение митотической и пролиферативной активности клеток. Данный тип новообразований получил название GIST (гастроинтестинальная стромальная опухоль). Термин GIST был предложен в 1983 г. М. Mazur и Н. Clark для описания опухолей, имеющих признаки как гладкомышечной, так и нейрогенной дифференцировки [133]. В 2000г. GIST получили статус отдельной нозологической единицы.

Эпидемиология. GIST составляют 0,1-3% от числа всех первичных новообразований ЖКТ. Заболеваемость GIST составляет в среднем 10-20 случаев на 1 млн населения в год. Доля злокачественных GIST составляет 20-35% [32, 98], а 5-летняя выживаемость в отсутствие лекарственной терапии — около 54% [118].

Многие GIST остаются недиагностированными при жизни в связи с бессимптомным течением. Часто GIST выявляется как случайная диагностическая находка. В пределах ЖКТ GIST может локализоваться в любом отделе. По данным различных авторов, ниже диафрагмы наиболее частой локализацией является желудок (44-70%), реже опухоль встречается в тонкой кишке (25-42%) и в толстой кишке (5-11%) [2, 122, 135, 155].

Патологическая анатомия. GIST развивается из мышечной оболочки органа или мышечной пластинки слизистой оболочки стенки органа. Опухоль имеет вид единичного или множественных узловых образований, размеры которых варьируют от нескольких миллиметров до 30 и более сантиметров. Характер роста узлов в стенке полого органа может быть экстраорганным, эндоорганным или внутристеночным. Склонность опухоли к экстраорганному росту позволяет ей располагаться за пределами стенки органа - в брыжейке, в брюшной полости или забрюшинном пространстве, при этом обнаружение ножки опухоли не всегда возможно. При экстраорганном и интрамуральном расположении опухоль может инвазировать серозную оболочку и изъязвляться. При внутрипросветном расположении возможна инвазия в слизистую оболочку с последующим кровотечением. При больших размерах в опухоли образуются полости с серозно-геморрагическим содержимым.

Гистологически GIST могут быть представлены различными вариантами. Основными являются веретеноклеточный (около 70%), эпителиодный (20%) и смешанный (10%). Для подтверждения диагноза GIST в

обязательном порядке проводится иммуногистохимическое или иммуноцитохимическое исследование. Основными маркерами GIST являются CD117 (экспрессируется в 95% опухолей) и CD34 (частота экспрессии варьируется от 47% в GIST тонкой кишки до 85% в опухолях желудка и до 96-100% в опухолях прямой кишки и пищевода). Для уверенной постановки диагноза GIST необходима коэкспрессия указанных маркеров [18].

Клиническая картина. На ранних стадиях GIST протекает как правило бессимптомно, и может быть диагностирована как случайная находка [41, 161]. На более поздней стадии возможны такие клинические проявления, как непостоянный болевой синдром [42], пальпируемое образование в брюшной полости [114], слабость, потеря массы тела, тошнота, рвота [68, 76]. При больших размерах опухоли заболевание может осложняться желудочно-кишечным кровотечением [163, 137].

Особенностями GIST являются склонность к инвазивному росту, а так же к гематогенному и имплантационному метастазированию [72]. Наиболее часто метастазы поражают печень (70-88%) и брюшину (50-77%) [27, 139, 136]. В редких случаях описаны метастазы в легкие, плевру, кости [72, 147], в единичных случаях - казуистические, например, в головной мозг [109].

Методы диагностики. Для диагностики GIST в основном применяются традиционные для новообразований ЖКТ методы - рентгеновское исследование, эндоскопия, КТ и МРТ [146].

Контрастная рентгенография является простым и надежным методом диагностики различных опухолей ЖКТ, который в большинстве случаев позволяет уточнить наличие и локализацию опухоли, форму роста и протяженность поражения. Существенным недостатком данного метода является невысокая информативность при опухолях экстраорганной формы роста [42].

Оценка распространенности опухоли экстраорганной формы роста при эндоскопическом исследовании так же может быть неадекватной. Кроме того, получение биопсийного материала при сохранной слизистой не всегда результативно и сопряжено с риском кровотечения [76]. Высокоэффективным методом визуализации и морфологической верификации неэпителиальных опухолей является эндосонография с пункционной биопсией [57]. Данный метод имеет только один существенный недостаток - при больших размерах опухоли (более 5см), для эхографической визуализации и пункционной биопсии доступен ограниченный участок новообразования, расположенный близко к просвету органа. Таким образом, при интерпретации эхографического изображения возможна недооценка размеров опухоли и ее распространенности. Кроме того, в крупных опухолях часто от�