Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндосонография в диагностике и выборе лечебной тактики при подслизистых новообразовыаниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

Курушкина Наталья Андреевна

ЭНДОСОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПОДСЛИЗИСТЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 |''

Москва-2014 005547816

005547816

Работа выполнепа в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Хрусталева Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, заведующий эндоскопическим отделением ФГБУ «Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Орлов Станислав Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующий эндоскопическим отделением МУЗ «Городская клиническая больница № 4» Ведущая организация: ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится . ¿¿гХЗ г.в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.124.01 при ФГБУ «Институт хирургии им. A.B.Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации Адрес: 117977, Москва, ул. Б. Серпуховская, дом 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « С7» ./^OJircK 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Старков Юрий Геннадьевич

Актуальность темы исследования

Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта - это полиморфная группа опухолей, которая включает в себя опухоли мышечного, неврогенного, сосудистого и смешанного происхождения, а также пороки развития в виде эктопии поджелудочной железы и дупликационных кист. Их общим признаком является локализация патологического очага под слизистой оболочкой стенки полого органа.

Встречаемость подслизистых новообразований невысока и в среднем составляет 0,4% от всех эндоскопических исследований (Ries L, 1999). Наиболее частой локализацией подслизистых новообразований является желудок (60%), реже пищевод (30%) и двенадцатиперстная кишка (10%) (Polkowski M, 2005).

Долгое время подслизистые новообразования расценивались как абсолютно доброкачественные и не подлежали удалению. Важной вехой, повлиявшей на смену диагностической и лечебной тактики, можно считать 1983 год, когда в отдельную группу были выделены потенциально злокачественные гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) (Yasuda К., 1989; Shen E.F. 2002; Rosch T., 2002; Zhao X, 2012).

При подозрении на наличие подслизистого новообразования необходимо дифференцировать их от сдавления органа извне. Это возможно с помощью лучевых методов исследования, таких как ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерно-томографическое и магнито-резонансное исследования, но их точность в определении органной принадлежности опухоли не высока (не более 30%) (Zhang J1,1998; Futagami К., 2001).

В зарубежной литературе представлено значимое число публикаций, посвященных вопросам эндосонографической диагностики подслизистых новообразований и определению дальнейшей лечебной тактики. В русскоязычной литературе публикаций, посвященной данному вопросу немного, они

преимущественно посвящены вопросам диагностики и лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли.

Необходимость дальнейшего научно-клинического разрешения вопросов диагностического алгоритма при выявлении подслизистых новообразований и оценки критериев отбора пациентов на динамическое наблюдение или хирургическое лечение явились основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с подслизистыми новообразованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, путем совершенствования методики выполнения эндосонографии, систематизации и оценки эндосонографических признаков подслизистых новообразований с последующим определением лечебной тактики.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Систематизировать и стандартизировать эндосонографическую семиотику подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Модифицировать методику выполнения эндосонографии при подслизистых новообразованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Изучить роль и значение эндосонографии в определении лечебной тактики больных с подслизистыми новообразованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при выявлении подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна

В работе произведена систематизация и оценка эндосонографических признаков подслизистых новообразований.

Рассчитана чувствительность, специфичность и точность эндосонографии в диагностике подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Проведен сравнительный анализ результатов корреляции эндосонографических признаков и данных морфологических исследований.

Сформулирован лечебно-диагностический алгоритм предоперационного обследования, а также определены критерии отбора пациентов к выполнению определенного оперативного вмешательства или на динамическое наблюдение.

Практическая значимость

В работе произведена систематизация и оценка эндосонографических признаков под слизистых новообразований.

Рассчитана чувствительность, специфичность и точность эндосонографии в диагностике подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Проведен сравнительный анализ результатов корреляции эндосонографических признаков и данных морфологических исследований.

Сформулирован лечебно-диагностический алгоритм предоперационного обследования, а также определены критерии отбора пациентов к выполнению определенного оперативного вмешательства или на динамическое наблюдение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндосонография является обязательным методом в диагностике подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, позволяя с высокой точностью определять не только морфологическую природу новообразований, но и определять как органную принадлежность опухоли, так и их принадлежность относительно к слоям стенки желудочно-кишечного тракта.

2. Адекватная интерпретация эндосонографических критериев позволяет максимально рационально подходить к лечению пациентов с подслизистыми новообразованиями.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации представлены в виде докладов на следующих научных конференциях и съездах: «Эндоскопическая ультрасонография и тактика хирургического лечения больных с подслизистыми новообразованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта» Сателлитный симпозиум по гибкой эндоскопии в рамках XIV Съезда Общества Эндоскопических Хирургов России, - Москва, 18 февраля 2011 г; Лечение новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта методом диссекции в подслизистой слое». XV Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 21 апреля, 2001 г; «Laparoscopic surgery of stomach and duodenum gastrointestinal stromal tumors. The New Horizonts in treatment of hepatopancreatico duodenal cancer and gastrointestinal stromal tumors». International Conference and С ME Postgraduate course. Moscow, September 7-10, 2011; «Тактика хирургического лечения подслизистых образований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. III Дальневосточная окружная научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии эндоскопической диагностики и малоинвазивных методов лечения», г. Владивосток 6-7 октября, 2011 г; «Лапароскопическое удаление гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки». Секция молодых ученых XV Российского Съезда Общества Эндоскопических Хирургов России, 15-17 февраля 2012; «Эндосонографическая диагностика и лечебная тактика при подслизистых новообразованиях верхних отделов ЖКТ». 19-ая российская гастроэнтерологическая неделя: «Практические вопросы современной эндоскопии». 1 октября, г. Москва; «Оценка точности эндосонографии в диагностике подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта». XII Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 8-9 ноября 2013.

Результаты исследования доложены на заседании проблемной комиссии по «Хирургии органов брюшной полости» ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России от 23 июля 2013г.

Полнота опубликования в печати

По теме диссертационной работы опубликовано 13 научных работ в российской и зарубежной периодической медицинской печати и сборниках научных работ, отражающих содержание диссертации, из них 5 - в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией России.

Внедрение результатов диссертации в практику

Результаты диссертации внедрены в практику хирургического эндоскопического отделения ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России в виде разработанного алгоритма обследования и лечения пациентов с подслизистыми новообразованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка сокращений и списка литературы. Список литературы включает 152 источника, из них 22 отечественных и 130 зарубежных. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц и 30 рисунков.

Содержание работы Клинические наблюдения и методы

В настоящем исследовании в период с сентября 2005 года по январь 2012 года в Институте хирургии им. A.B. Вишневского было обследовано 82 пациента с подозрением наличие подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Критериями включения в исследование было подозрение на наличие подслизистого новообразования пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки и выполнение эндосонографии. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение пациентов по полу и возрасту

ВОЗРАСТ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ ВСЕГО

п % п % п %

25-44 7 8,5 11 13,4 18 21,9

44-60 7 8,5 22 26,8 29 35,3

60 и старше 8 9,8 27 33,0 35 42,8

Итого 22 26,8 60 73,2 82 100

В представленном исследовании наиболее часто подслизистые новообразования были расположены в желудке - 53 (64,6%), далее в пищеводе - 15 (18,3 %) и двенадцатиперстной кишке - у 14 (17,1%) из 82 пациентов, соответственно (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение новобразований верхних отделов ЖКТ по локализации

Локализация Пациенты

п(%)

Пищевод 15 (18,3)

Желудок 53 (64,6)

Двенадцатиперстная кишка 14(17,1)

Всего: 82 (100)

Аппаратура и инструменты

Все эндосонографические исследования выполняли с помощью цифровой видеоэндоскопической системы фирмы Рцрпоп серии 4400 и 4450 с ультразвуковыми процессорами 8и-7000 и 8и-8000, соответсвенно.

Методика выполнения эндосонографии при подслизистых новообразованиях верхних отделов ЖКТ

Пациентам, проходившим исследование в амбулаторном порядке, непосредственно перед исследованием проводили местную анестезию глотки 10% раствором лидокаина в форме спрея. Госпитализированным пациентам за 30 минут до исследования проводили премедикацию препаратами атропина (п/к) и диазепама (в/м). На дистальный конец ультразвукового эндоскопа наносился любрикант, в состав которого также включен лидокаин («Катеджель»),

Исследование начинали в положении пациента на левом боку. Ультразвуковой эндоскоп вводили в пищевод под визуальным контролем. Далее аппарат проводили к «зоне интереса» с минимальной инсуффляцией воздуха, поскольку всем пациентам перед эндосонографией выполнялась ЭГДС с подробным описанием

локализации новообразования относительно органа, его отделов и стенок.

9

В зависимости от расположения и размера подслизистого новобразования в различных отделах верхнего отдела ЖКТ были применены различные методы контакта ультразвукового датчика и новообразования:

1. Непосредственный контакт датчика с изучаемым новообразованием

2. Баллонный метод, заключавшийся в заполнении водой латексного баллона, находящегося на дистальном конце аппарата в области нахождения ультразвукового датчика. Это методика позволяла обеспечить проводящую среду для ультразвуковых волн, увеличивая так называемое «акустическое окно» с целью создания оптимального расстояния между новообразованием и ультразвуковым датчиком.

3. Метод заполнения просвета желудочно-кишечного тракта деаэрированной водой, также с целью создания оптимальных условий для формирования акустической среды, а также расправления стенок желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Комбинированный метод, сочетающий указанные выше методы.

В работе подробно изложена модифицированная методика проведения эидосонографии, сочетающая в себе не только разнообразные методики контакта ультразвукового датчика с исследуемым новообразованием, но и включающая полипозиционное исследование (в зависимости от локализации опухоли).

Результаты исследования

Проанализировав данные мировой литературы, а также с накоплением собственного опыта, порядок действий при выполнении эидосонографии представлен в виде последовательного решения следующих задач исследования:

1. Проведение дифференциальной диагностики между наличием новообразования стенки верхних отделов ЖКТ и сдавлением извне.

И. Оценка новообразования по следующим критериям:

1. максимальный размер;

2. слой, из которого исходит новообразование (мышечная пластинка слизистой оболочки, подслизистый слой, собственно мышечный слой);

3. наружный контур (ровный / неровный);

4. эхогенность (анэхогенное / гипоэхогенное / повышенной эхогенности);

5. внутренняя эхо-структура (однородная / неоднородная с наличием анэхогенных полостей, зон повышенной эхогенности, гиперэхогенных включений, смешанное за счет наличия полостей и гиперэхогенных включений);

6. сосуды новообразования (визуализируются / не визуализруются);

7. дифференцировка слоев (нарушена / не нарушена);

8. оценка регионарных лимфатических узлов (увеличены / не увеличены).

III. Интерпретация и анализ полученных результатов.

Для удобства анализа всех эндосонографических критериев, а также основных принципов отбора пациентов на тот или иной вид вмешательства, исследуемых пациентов (п=82) разделили на 3 условных группы:

1. Пациенты, у которых диагноз подслизистого новообразования по результатам эндосонографии был исключен (п=8 (9,8%))

2. Пациенты, находивштеся под динамическим наблюдением:

2а.) Из общего количества пациентов, у которых за период наблюдения не отмечено увеличение размеров новообразований и изменение внутренней эхоструктуры (п=17 (20,7%)).

26.) Из общего количества пациентов, у которых на протяжении за период наблюдения отмечено увеличение размеров новообразований, изменение внутренней эхоструктуры, и в дальнейшем оперированых (п=11 (13,4%)).

3. Пациенты, которым по результатам эндосонографии сразу было рекомедовано оперативное лечение (п=46 (56,1%)).

В первой группе, состоявшей из 8 человек, диагноз подслизистого

новообразования был отвергнут путем выявления экстраорганной компрессии

(селезеночная артерия, ткань селезенки, печени) (Рисунок 1).

Рисунок 1 - Сдавление стенки желудка извне, за счет прилежания полюса

селезенки

В подгруппе 2а., состоявшей из 17 человек, опираясь на эндосонографические признаки, новообразования данной условной группы были определены как доброкачественные. |

Все новообразования имели ровный контур, однородную структуру (за исключением 2 новообразований), медианный размер 1,2см. Предположительно новообразования являлись лейомиомами (п=11 - 64,7%), аберрантными поджелудочными железами (п=2=11,8%), липомами (п=2 - 11,8%), дупликационной кистой (п=1-5,9%) и в одном наблюдении (п=1-5,9%) проводили дифференциальную диагностику между наличием аберрантной поджелудочной j

железы и ГИСО. У 9 (52,9%) пациентов подслизистые новообразования локализовались в пищеводе, у 6 (35,3%) - в желудке и у 2 (11,8%) в j

двенадцатиперстной кишке. За данными пациентами проводится активное динамическое наблюдение, изменений размеров и внутренней эхо-структуры не выявлено.

Известный факт, что наиболее часто ГИСО локализуются в желудке (51-70%), в тонкой кишке (25-36%), реже - в толстой кишке и аппендикулярном отростке (5-7%), и только от 1-3% ГИСО выявляют в пищеводе (Carney А., 1999; Анурова O.A., 2006). В данной группе у 9 (52,9%) пациентов новообразования локализовались в пищеводе, исходили из мышечного слоя, имели ровные контуры

f

и однородную структуру, что позволило нам предположить диагноз лейомиомы, а длительное наблюдение без регистрации отрицательной динамики (от 1 года до 4 лет) позволило сделать косвенный вывод, о том что диагноз был установлен правильно. Диагноз липомы и дупликационной кисты не вызывал сомнений, поскольку их эхогенность (повышенная эхогенность и анэхогенность, соответственно) является патогномоничным для данных видов опухолей (Рисунок 2 и Рисунок 3). У 2 новообразований с выявленной неоднородной структурой в данной группе предположительный диагноз был эктопия ткани поджелудочной железы, неоднородность объяснялась анатомическим строением, характерным для поджелудочной железы.

Рисунок 2 - Липома антрального отдела желудка

Рисунок 3 - Дупликационная киста нижней трети пищевода

Подгруппа 26 наиболее демонстративна в оценке значимости метода эндосонографии в определении тактики при подслизистых новообразованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Данная подгруппа состояла из 11 пациентов, у которых в разные сроки наблюдения удалось выявить увеличение размеров (п=10) и изменение внутренней эхо-структуры новообразований (п=1), что позволило радикально изменить тактику лечения (Рисунок 4 и Рисунок 5).

Рисунок 4 - Отрицательная динамика в виде увеличения подслизистого новообразования в размере

4<-]ич 3 месяца

Рисунок 5 - Отрицательная динамика в виде изменения внутренней эхоструктуры подслизистого новообразования

У 7 (63,6%) пациентов новообразования локализовались в желудке, по 2 (18,2% и 18,2%) в пищеводе и двенадцатиперстной кишке. Предположительный диагноз лейомиомы был у 2 (18,2%) пациентов, ГИСО - также у 2 (18,2%) пациентов, дупликационная киста - у 1 (9,1%), еще у 2(18,2%) пациентов были выявлены липомы, фиброма и аберрантная поджелудочная железа - по одному наблюдению (9,1 и 9,1%). Еще в двух наблюдениях (18,2%) диагноз требовал проведения дифференциальной диагностики между лейомиомой и ГИСО. При морфологическом исследовании в исследуемой подгруппе диагноз ГИСО удалось установить в трех наблюдениях, а в остальных наблюдениях удалить доброкачественные подслизистые новообразования с тенденцией к росту.

Далее были проанализированы все хирургически удаленные подслизистые новообразования, соответсвенно из подгруппы 26 (п=11) и из группы 3 (п=46). Наиболее частым предположительным диагнозом был ГИСО - 28 (49,1%), вторым по частототе встречаемости был диагноз лейомиомы - 10 (17,5%), в 6 (10,5%) наблюдениях проводили дифференциальный диагноз между лейомиомой и ГИСО.

Предположительный диагноз доброкачественных подслизистых новообразований, таких как липомы, дупликационные кисты, абберантные

15

поджелудочные железы, аденома бруннеровых желез, фиброма были в 6 (10,5%), 2 (3,5%), 2 (3,5%), 1 (1,7%) и 2 (3,5%) наблюдениях, соответственно.

В оперированной группе диагноз ГИСО был установлен в 29 наблюдениях. Значимыми предикторами ГИСО были признаки неоднородной внутренней эхо-структуры и неровность контура новообразований. Данные признаки были выявлены в 23 (79,3%) и 19 (65,5%) наблюдениях, соответсвенно.

Доступ и вид оперативного вмешательства определяли в зависимости от предположительного диагноза и принадлежности подслизистого новообразования к слою стенки ЖКТ (Рисунок б).

Рисунок 6 - Варианты хирургических доступов

При предположительном диагнозе ГИСО, дифференциальном диагнозе между лейомимой и ГИСО, а также лейомиом желудка и двенадцатиперстной кишки, исходящих из мышечного слоя, выполняли полнослойные резекции стенки органа, несущего опухоль. Виды оперативных вмешательств зависели от локализации подслизистых опухолей в просвете ЖКТ. При расположении новообразований в желудке, вне зависимости от локализации относительно стенок, выполняли

клиновидные резекции стенки органа - 44 (57,9%). При расположении в начальном отрезке тощей кишки выполняли циркулярную резекцию кишки с последующим формированием дуоденоюноанастомоза - 3(5,3%). При локализации опухоли в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишке по медиальной стенке были выполнены панкреатодуоденальные резекции - 2 (3,5%) наблюдения. У троих пациентов (5,3%) с предположительным диагнозом лейомиом желудка и пищевода была выполнена энуклеация новообразований. Еще в 1 (1,7%) наблюдении пациенту с дупликационной кистой выполнено иссечение кисты, исходящей из мышечного слоя пищевода. Еще в двух (3,5%) наблюдениях по поводу новообразований выполнены экстирпации пищевода.

При локализации доброкачественных подслизистых новообразований во втором и третьем эхо-слоях (мышечная пластинка слизистой оболочки и подслизистый слой, соответсвенно) выполняли различные виды эндоскопических резекций.

Наибольшее число пациентов были оперированы через лапаротомный доступ -22 (38,6), лапароскопическим доступом оперированы 17(29,8%) пациентов, роботассистированным - 5 (8,8%), 13 (22,8%) - эндоскопическое удаление.

Для оценки точности метода эндосонографии проведен сравнительный анализ между «эндосонографическим» и морфлогическим диагнозами.

Из 57 оперированных пациентов совпадение данных по предполагаемой природе подслизистых новообразований, полученных при проведении эндосонографии и морфологических исследований операционного материала было достигнуто у 43 пациентов (75,4%) (Таблица 3).

Таблица 3 - Сравнение результатов эндосонографии и морфологических

исследований

Диагноз ЭУС п(%) Морфологический п (%)

Лейомиома 10 (17,5%) 8 (14,0)

ГИСО 28 (49,1%) 31(54,4)

Лейомиома-ГИСО 6 (10,5) -

Шваннома - 1(1,8)

Аберрантная поджелудочная железа 2 (3,5) 3 (5,3)

Аденома бруннеровых желез 1 (1,8) 2 (3,5)

Дуплжационная киста 2(3,5) 2(3,5)

Липома 6(10,5) 8 (14,0)

Фиброма 2 (3,5) -

Интрампулярный рак БДС - 1(1,8)

Абсцессы стенки желудка - 1 (1,8)

Итого: 57 (100%) 57 (100%)

В 14 (24,6%) наблюдениях было получено несоответствие предположительного диагноза установленного при эндосонографиии с результатами морфологических исследований (ДИ95%: 15,2%-37,1%).

Из 5 наблюденияй при предположительном диагнозе ГИСО, установленном на основании эндосонографии, при исследовании удаленных опухолей были получены следующие ошибочные результаты: липома, шваннома, интрампуллярный рак БДС, аденома бруннеровых желез, абсцессы стенки желудка.

С целью возможности дальнейшей оценки точности эндосонографии, по готовым препаратам, помимо морфологической природы опухолей, врачи-патологоанатомы оценивали слой, из которого исходило новообразование.

В настоящем исследовании из 57 удаленных новообразований гистологическую принадлежность к слою удалось оценить в 39 готовых гистологических препаратах. В 6 (15,4%) из 39 наблюдениях было получено несоответствие принадлежности опухоли к слою стенки ЖКТ, установленного при эндосонографиии с результатами морфологических исследований (ДИ 95%: 7,25%-29,7%) (Таблица 4).

Таблица 4 - Сравнение результатов эндосонографии и морфологических исследований в отношении определения принадлежности новообразования к

слою стенки ЖКТ

Слой ЭУС п (%) Морфологический П(%)

Мышечная пластинка слизистой 5(12,) 2 (5,1)

Подслизистый слой 4(10,3) 10 (25,6)

Мышечный слой 29 (74,4) 26 (66,7)

Подслизстый+мышечный слой 1 (2,6) 1 (2,6)

Итого: 39 (100) 39 (100)

В представленном исследовании была достигнута высокая чувствительность (90,3%), специфичность (83,9%) и точность (87,0%) эндосонографии в диагностике подслизистых новообразований в целом.

Столь высокие значения точности эндосонографии можно объяснить обязательной последовательной оценкой эндосонографических критериев и использованием усовершенствованной методики выполнения эндосонографии желудочно-кишечного тракта при подслизистых новообразованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

На основании проведенного исследования построен алгоритм эндосонографической диагностики и выбора лечебной тактики при подслизистых новообразованиях верхних отделов желудочно-кишечного (Рисунок 7).

-П1СО -ЛеАомгсма -Шваннома • Дугшыадюнная нкта

- Липома -Фиброма

-Аденома «руннеровых желе! -Дуплпктдюнтя кпсп -Абсрратнля поджелудочная жечета

На&ноденне

Пег тмснааш

/

НегшмененпГ!

Есть Есть тменеии.

I именем я гопнические проявления

Рисунок 7 -Алгоритм выбора лечебной тактики при подслизистых новообразованиях верхних отделов ЖКТ

выводы

1. Систематизированная и стандартизированная и эндосонографическая семиотика подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет с высокой точностью (87,0%) предполагать их морфологическую природу.

2. Модифицированная методика эндосонографии повышает информативность и значимость метода при диагностике подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Роль эндосонографии в определении лечебной тактики больных с подслизистыми новообразованиями заключается в выявлении критериев отбора пациентов для динамического наблюдения или оперативного лечения. Активный динамический контроль за пациентами позволяет выявлять минимальные изменения в структуре и размерах подслизистых новообразований и своевременно оптимизировать лечебную тактику.

4. Эндосонография обладает высокой точностью (89,6%) в определении принадлежности подслизистых новообразований к слою стенки желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь, также позволяет оптимизировать лечебную тактику при подслизистых новообразованиях желудочно-кишечного тракта. На основании проведенного исследования разработан лечебно-диагностический алгоритм при выявлении подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования оптимальных условий создания акустической среды, необходимо использовать комбинированные методы контакта ультразвукового датчика с подслизистым новообразованием.

2. Полипозиционное исследование при эндосонографии подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет достигать адекватной оценки основных эндосонографических критериев, особенно при новообразованиях небольших размеров (до 2 см).

3.С целью повышения информативности эндосонографии и адекватной интерпретации полученных результатов, следует придерживаться стандартизированному в исследовании протоколу оценки эндосонографических критериев.

4. При гипоэхогенных подслизистых новообразованиях, размером до 2 см, особенно локализующихся в желудке, необходим активный динамический контроль с целью выявления потенциально злокачественных гастроинтестинальных опухолей.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Старков, Ю.Г. Эндоскопическая ультрасонография и тактика хирургического лечения подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Ю. Г. Старков, М.М Константинова, E.H. Солодинина, К.В Шишин, Н.А Курушкина // Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических Хирургов России - Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского - 2011. - Т6. -№1(1). -С. 164165

2. Старков, Ю.Г. Лечение новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта методом диссекции в подслизистом слое / Ю.Г. Старков, E.H. Солодинина, К.В. Шишин, Н.А Курушкина // Материалы 15-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - Сборник тезисов под редакцией проф. Ю.И. Галлингера- 2011. - С.234-236.

3. Старков, Ю.Г. Эндоскопическая ультрасонография в выборе тактики лечения больных с подслизистыми новообразованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Ю.Г. Старков, E.H. Солодинина, М.М Константинова, К.В. Шишин, H.A. Курушкина // Тихоокеанский медицинский журнал - 2011. - № 4. - С. 49-52.

4. Старков, Ю.Г. Лечение пациентов с новообразованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта методом диссекции в подслизистом слое / Ю.Г. Старков, E.H. Солодинина, К.В. Шишин, H.A. Курушкина // Материалы III Дальневосточной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» - 2011. - №4. - С. 98.

5. Старков, Ю.Г. Эндоскопическая диагностика и лечебная тактика при подслизистых новообразованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Ю.Г. Старков, Е.Н Солодинина, К.В Шишин, A.B. Новожилова, H.A. Курушкина // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2011. - №2. - С. 15-20.

6. Старков, Ю.Г. Эндосонография в выборе тактики лечения подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Старков Ю.Г.,

E.H. Солодинина, M.M Константинова, K.B. Шишин., H .А Курушкина, Е.М. Филиппова // Клиническая эндоскопия. - 2012 - №4. - С. 17-22.

7. Starkov, Yu. G. Laparoscopic surgery of stomach and duodenal gastrointestinal stromal tumors / Yu. G Starkov, K.V. Shishin, M.M. Konstantinova, I.Y. Nedoluzhko, S.V. Dzhantukhanova, N.A. Kurushkina, M.I. Vyborniy // Materials of the 20th International Congress of the EAES, Brussels, 20-23 june 2012 - № of abstract P 002

8. Курушкина, H.A. Лапароскопическое удаление гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки / H.A. Курушкина // Материалы XV Российского Съезда Общества Эндоскопических Хирургов России. -Эндоскопическая хирургия - 2012 - №4. -С. 33-34.

9. Курушкина, H.A. Эндоскопическая диагностика и лечение гастроэнтестинальных стромальных опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта / H.A. Курушкина, И.Ю. Недолужко // Материалы Всероссийского симпозиума молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии». - 2012г. - С.50.

10. Курушкина, H.A. Сравнение результатов эндосонографии и морфологических исследований при подслизистых новообразованиях пищевода и желудка / H.A. Курушкина, Е.Н Солодинина, Ю.Г Старков, М.М. Константинова, К.В. Шишин // Материалы XVI съезда РОЭХ. - Эндоскопическая хирургия. - №1. - 2013г. - С. 133134.

11. Старков, Ю.Г. Синхронное поражение пищевода: ранний рак и гастроинтестинальная опухоль / Ю.Г. Старков, Е.Н Солодинина, М.М. Константинова, К.В Шишин, Н.А Курушкина, Е.Н Гордиенко Н Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2013. -№ 7. - С. 58-61.

12. Кригер, А.Г. Диагностика и тактика хирургического лечением гастроинтестинальной стромальной опухоли / А.Г. Кригер, Ю.Г. Старков, Г.Г. Кармазановский, C.B. Берелавичус, Д.С. Горин, А.В Солодкий, H.H. Ветшева, Н.А Курушкина // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2014. - № 1 - С. 15-20

13. Кригер, А.Г. Первично-множественные гастроинтестинальные стромальные опухоли 12-перстной и тощей кишки / А.Г. Кригер, C.B. Берелавичус, A.B. Кочатков, А.В Солодкий, H.H. Ветшева, H.A. Курушкина // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2014. - № 2 - С. 38-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

12 п.к,- двенадцатиперстная кишка

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГИСО- гастроинтестинальная стромальная опухоль

ДИ — доверительный интервал

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитного-резонансная томография

МГц - мегагерц

УЗИ - ультразвуклвое исследование ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭУС - эндоскопическая ультрасонография

C-kit - трансмембранные тирозин-киназные рецепторы ростовых факторов

ESMO - европейское общество медицинских онкологов

PDGFRa - тромбоцитарный фактор роста альфа

Rg - рентгенография

Se - чувствительность

Sp - специфичность

Подписано в печать:

21.03.2014

Заказ № 9420 Тираж - 80 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru