Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Оптимизация лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике патологии желудка, стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон

На правах рукописи

005011217

Сахапова Лилия Рустэмовна

Оптимизация лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике патологии желудка, стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 МАР

Казань-2012

005011217

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ренат Фазылович Акберов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мунир Габдулфатович Тухбатуллин доктор медицинских наук, профессор Рустем Аббасович Абдулхаков

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «...»_2012 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012 Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Фе-. дерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «......»......................2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Патология верхнего этажа желудочно-кишечного тракта, обусловленная предопухолевыми состояниями, опухолевыми поражениями желудка, стенозами пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон различного генеза занимают одно из первых мест в структуре заболеваний человека (Стремоухов A.A., 2006; Нургалеев Р.Г., 2010; Borrman R., 1996). Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей желудка, хронических гастродуоденальных и злокачественных изъязвлений, своевременное установление причин стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон, ранняя диагностика «малых» эндофитных форм рака желудка - актуальная проблема гастроэнтероонкологии (Труфанов Г.Е. и др., 2007; Лемешко З.А. и др., 2009; Нургалеев Р.Г., 2010; Акберов Р.Ф. и др., 2011).

В России и странах СНГ самая высокая частота рака желудка (РЖ) в общей структуре онкозаболеваний 12,7% (Мерабишвилли В.М., 2006; Стилиди И.С. и др., 2007; Канаев C.B. и др., 2007; Уханов А.П. и др., 2007; Чиссов В.И. и др., 2007, Махотина М.С., 2008; Труфанов Г.Е. и др., 2009; Воропаева JI.A., 2010). Более чем у 75% первично выявленных больных РЖ, заболевание регистрируется в III и IV стадиях. 58% больных с впервые установленным РЖ умирает в течение первого года наблюдения (Чиссов В.И. и др., 2006). В последнее десятилетие отмечается смещение акцентов в морфогенезе РЖ в сторону увеличения диффузных и смешанных форм с внутристеноч-ным ростом (Пасечников В.Д. и др., 2002; Портной JI.M., 2006; Портной JI.M. и др., 2007; Седых С.А. и др., 2007; Lauren P.A., Nevalainen Т. J., 1999; Parkin P.M., 2001; Abraham S.C. et al., 2007). Эндофитный рак желудка (ЭРЖ) составляет до 82% новообразований желудка. Исследования последних десятилетий свидетельствуют о возрастании частоты рака проксимального отдела желудка (38-42%) с распространением опухолевого процесса на пищевод (в 70-84%) (Сташук Г.А., 2005; Портной Л.М. и др., 2007; Blot WJ. et al., 1991; Hassan H.A., Sharma V.K. et al., 2001; Hedling R.C., 2007).

Комплексное рентгеноэндоскопическое исследование позволяет определить патологические изменения в стенке желудка в начальной стадии ЭРЖ (Портной Л.М., 1995; Акберов Р.Ф. и др., 1996). Разработана компьютерно-томографическая и ультразвуковая семиотика ЭРЖ (Портной Л.М. и др., 1993; Портной Л.М., 1995; Акберов Р.Ф. и

др., 1997; Тухбатуллин М.Г., 1998; Михайлов М.К. и др., 2001, Дио-мидова В.Н., 2007, 2010). Локальное утолщение стенки желудка может быть единственным подтверждением внутристеночно растущего РЖ (Портной JI.M. и др., 1995; Горшков А.Н. и др., 1996; Baert A.L. et al., 1999). А между тем, ситуация с его выявлением ухудшилась. 58% больных с впервые установленным диагнозом умирают в течение первого года наблюдения (Чиссов В.И. и др., 2006). Положение усугубляется отсутствием патогномоничных клинических проявлений РЖ и схожестью клиническими симптомами с первичным гипертрофическим пилоростенозом (ПГСП) у взрослых, рубцово-язвенными стенозами пилоруса, постбульбарными язвенными стенозами, первичными и вторичными опухолями двенадцатиперстной кишки вследствие прорастания опухоли головки поджелудочной железы, болезнью Менетрие, Крона (Пономарев A.A., 1982; Тамулавичюте Д.И. и др., 1986; Нургалеев Р.Г., 2010). Локальная форма болезни Менетрие с поражением верхнего отдела желудка представляет значительные дифференциально-диагностические трудности с раковым поражением, а поражение антрального отдела симулирует изъязвив-шуюся раковую опухоль (Нургалеев Р.Г., 2010; Акберов Р.Ф. и др., 2011). V. Lenner и др. (1987) обнаружили рак желудка у 8,4% больных с болезнью Менетрие.

МРТ, а точнее ее роль в диагностике заболеваний желудка и желудочно-кишечного тракта недостаточно освещена в литературе (Портной Л.М. и др., 2000, Сташук Г.А., 2004). Согласно исследованиям ряда авторов, МРТ является высокоэффективным в установлении стадии РЖ, метастатического поражения регионарных лимфоузлов (Costanci А. et al., 1996, Dux М. et al., 1997, Oi H., 1997; Isozaki H. et al., 1997). Изучение МРТ-семиотики различных форм РЖ (эндо-, экзофитных, смешанных), своевременная диагностика эндофитного рака желудка, длительно протекающего бессимптомно - актуальная проблема онкологии, гастроэнтерологии, лучевой диагностики.

В диагностике хронической язвы желудка и дифференциации с первично-язвенным, инфильтративно-язвенным раком большую роль играет УЗ-ангиография (Тухбатуллин М.Г., 2000, 2002; Диомидова В.Н., 2007, Гаскина Т.К. и др., 2009, Воропаева Л.А. и др., 2011). Наиболее частой причиной развития хронической язвы желудка с частыми рецидивами является хроническая абдоминальная ишемиче-ская болезнь вследствие нарушения кровотока в висцеральных ветвях аорты атеросклеротического генеза с развитием гемодинамически

значимых стенозов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (Лазебник Л.Б. и др., 2003, Воропаева JI.B. и др., 2011). По данным P.A. Абдулхакова (2006) наиболее частой причиной развития язвенной болезни желудка является Helicobacter Pillory.

Современная тактика лучевой диагностики с использованием МРТ и объемной эхографии при активном выявлении изъязвленного рака желудка отражены в исследованиях (Воропаева JI.A. и др., 2009; Диомидова В.Н. и др., 2010; Воропаева Л.А., 2010). Отсутствие ранних патогномоничных клинических проявлений заболеваний, опухолевых поражений желудка, стенозов пилородуоденальной, панкреа-тодуоденальной зон различного генеза требует стандартизации, оптимизации, разработки программы, алгоритма лучевой диагностики с проведением рентгеноэндоскопического исследования с морфовери-фикацией биоптатов и дифференцированного применения ультразвуковых технологий, РКТ или МРТ.

Цель исследования: оптимизация лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике заболеваний, доброкачественных и злокачественных изъязвлений, опухолевых поражений желудка, стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон различного генеза.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность двухэтапного рентгенофармакоэндо-скопического исследования в дифференциальной диагностике заболеваний, доброкачественных и злокачественных изъязвлений, опухолевых поражений желудка, стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон различного генеза.

2. Изучить диагностические возможности двухэтапного рентге-нофармакоэндоскопического исследования, УЗ технологий, РКТ, МРТ в диагностике ограниченных («малых») форм эндофитного рака желудка.

3. Разработать программу и алгоритм комплексной лучевой диагностики патологии желудка, стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон.

Научная новизна. Изучена частота и нозология патологии желудка, стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон различного генеза по данным двухэтапного рентгенофармакоэндо-скопического исследования с морфоверификацией биоптатов.

Установлено, что оптимизация лучевых методов исследования с проведением на первом этапе двухэтапного рентгеноэндоскопическо-

го исследования с дифференцированным использованием УЗ-технологий, РКТ или МРТ позволяет диагностировать «малые» формы эндофитного рака желудка, дифференциацию доброкачественных и злокачественных изъязвлений, стенозов пилородуоденальной, пан-креатодуоденальной зон.

Разработана программа и алгоритм комплексной лучевой диагностики заболеваний, предопухолевых состояний, опухолевых поражений желудка, стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденаль-ной зон различного генеза.

Практическая значимость. Разработанные программа и алгоритм лучевой диагностики с проведением двухэтапного рентгено-фармакоэндоскопического исследования с морфоверификацией био-птатов и дифференцированным использованием современных УЗ технологий, РКТ или МРТ позволяет провести дифференциацию заболеваний, доброкачественных и злокачественных изъязвлений, предопухолевых состояний, опухолевых поражений желудка, стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон различного генеза, разработать тактику лечения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ, ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (Казань, 2009); ежегодной научно-практической конференции «Инновации РАН» (Казань, 2010); совместном заседании сотрудников кафедры лучевой диагностики, кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Фе-

дерации (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 работы, опубликованные в ведущих рецензируемых научных журналах, определенные ВАК МО и Н РФ, 2 монографии.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 248 источников (157 отечественных и 91 зарубежный автор). Работа иллюстрирована 4 таблицами и 90 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Базовым методом лучевой диагностики предраковых состояний, доброкачественных и злокачественных изъязвлений, опухолей желудка, стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон является двухэтапное рентгенофармакоэндоскопическое исследование с морфоверификацией биоптатов.

2. Оптимизация лучевых методов исследования с проведением на первом этапе рентгеноэндоскопии с морфоверификацией биоптатов и дифференцированным использованием УЗ-технологий, РКТ или МРТ способствует ранней диагностике эндофитного рака желудка и дифференциации доброкачественных и злокачественных изъязвлений желудка, стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон.

3. Достоверными ранними рентгенологическими, ультразвуковыми, РКТ, МРТ симптомами эндофитного рака (внутристеночного бластоматозного инфильтрата) являются локальное утолщение стенки желудка 6 мм, протяженностью 6-8 мм, неровность, ригидность, подтвержденные морфоверификацией биоптата.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведен анализ данных двух-этапного рентгенофармакоэндоскопического исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 4400 больных из 7850 пациентов с заболеваниями верхнего этажа желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) за период с 2000 по 2010 гг. архивных материалов кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, отделений лучевой диагностики ГАУЗ «Республиканская клини-

ческая больница №2 МЗ РТ и ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ, ГАУЗ «Городская клиническая больница №7».

Мужчин было 2320 (52,7%), женщин - 2080 (47,3%) человек. Средним возраст составил 50,0+9,0 лет.

Поводом для проведения лучевого исследования были дисфагия, одннофагия, эзофагодиния, боли за грудиной, в эпигастрии, связанные и несвязанные с приемом пищи, рвоты, кровотечения в анамнезе, похудание, чувство перенаполнения желудка после приема небольшого количества пищи. Гастрокардиалгический синдром был у 7% больных. Необходимость проведения современных УЗ-технологий, различных модификаций рентгеногастрокомпьютерной томографии, МРТ желудка, наполненного водой, определялась исходя из данных двухэтапного рентгенофармакологического эндоскопического исследования с беззондовой релаксационной дуоденографией согласно программе и алгоритму комплексного клинико-лучевого исследования.

Двухэтапное рентгенофармакоэндоскопическое исследование желудка проводилось по методике Р.Ф. Акберова (1996) профессором В.Ю. Муравьевым (ГАУЗ «РКОД» МЗ РТ). За 30 минут до исследования больной получал церукал, внутримышечно метацил. Затем проводилось традиционное рентгенологическое исследование пищевода, желудка с тугим его заполнением, проведением полиграммы желудка, через 30 минут больной получал газообразующую смесь (наступала релаксация 12-перстной кишки). Вторым этапом являлось (при необходимости) проведение УЗИ желудка, наполненного водой, КТ-пневмосканирование или МРТ желудка, наполненного водой.

УЗИ желудка, наполненного водой, проводилось по В.Н. Дио-мидовой (2003). Методика трансабдоминальной сонографии желудка:

1-й этап: обзорное ультразвуковое исследованием желудка натощак;

2-й этап: ультразвуковое исследование желудка с тугим заполнением его полости жидкостью в объеме от 400 мо до 1500 мл (средний объем 750 мл).

Для оценки показателей кровотока при выявлении новообразований использовались методы ультразвуковой ангиографии с проведением цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографни.

Перечень и объем лучевых методов исследования, использованных при обследовании больных с патологией верхнего этажа ЖКТ приводится в таблице 1.

Таблица 1

Методы и объем лучевых методов исследования_

Методы лучевого исследования Число больных

абс. %

Рентгеноэндоскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 7850 100

2-х этапное рентгенофармакоэндоскопическое исследование желудка с морфоверификацией биоптатов 4400 56,1

УЗИ желудка, наполненного водой (УЗИ с ЦДК) 300 6,8

Различные модификации рентгеновской компьютерной томографии желудка 600 13,6

МРТ желудка, наполненного водой 90 2,1

РКТ органов грудной полости 950 12,1

УЗИ шеи, органов брюшной полости, забрюшинно-го пространства, малого таза 1510 19,2

Рентгеноэндоскопия пищевода, желудка, 12-перстной кишки проведено 7850 пациентам. Двухэтапное рентгенофармакоэндоско-пическое исследование пищевода, желудка, пилородуоденопанкреа-тической зоны с беззондовой релаксационной дуоденографией по Р.Ф. Акберову (1996) проведено 4400 больным. УЗИ желудка, наполненного водой, проведено 300 больным. Различные модификации рентгеновской компьютерной томографии желудка при исследовании органов брюшной полости проведены 600 больным. МРТ желудка, наполненного водой, проведена 90 больным с РЖ, выявленного на основании результатов рентгеноэндоскопии с морфоверификацией биоптатов, УЗИ. желудка, наполненного водой или пневмогастроком-пьютерной томографии.

Для изучения МРТ семиотики желудка в норме с целью оценки стенок желудка проведено обследование контрольной группы пациентов (35 человек) без патологии желудка. 90 больным с РЖ проведено МРТ исследование желудка, наполненного водой по JI.M. Портному, Г.А. Сташук (2001). Для адекватного растяжения полости желудка больной выпивал от 500 до 800 мл воды. В процессе анализов результатов исследования изучены МРТ семиотика ЭРЖ с внутри-стеночным распространением опухолевой инфильтрации, с изъязвлением и экзофитных форм РЖ, полипов, лейомиом.

Для достижения поставленной цели и задач использовались:

рентгенодиагностические аппараты (Toshiba, цифровой рентгеновский аппарат КРТ «Электрон»); ультразвуковые сканнеры (Voluson); эндоскопы (Olympus GIF); рентгеновский компьютерный томограф (Toshiba Emotion Duo); магнитно-резонансный томограф (Siemens Magnetom Symphony 1.5 Тл).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем корреляционного анализа на персональном компьютере с использованием программного обеспечения Microsoft Excel (версия 7,0), Statistica (версия 5,0) и вычислением тир. Полученные результаты считались достоверными при р<0,001.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

С жалобами на изжогу обратилось 3414 (77,6%) человек. Боли за грудиной, в эпигастрии отмечались у 1820 (41,4%) пациентов и были обусловлены раком желудка, язвами желудка, луковицы 12-перстной кишки, эрозивным гастритом, дуоденитом. Поперхивания при приеме жидкой пищи отмечались у 322 (7,3%) больных и были обусловлены кардиоэзофагеальным раком. Боли в эпигастрии, связанные и несвязанные с приемом пищи, отмечены у 2230 (50,7%) больных, причины которых установлены при рентгеноэндоскопии пищевода, желудка и 12-перстной кишки с морфоверификацией биоптатов. Чувство переполнения желудка после приема небольшого количества пищи отмечали 344 (7,8%) пациентов и были обусловлены раком желудка (скиррозная форма), стенозами пилородуоденальной, панкреатодуо-денальной зон различного генеза, болезнью Менетрие, Крона желудка. Тошнота, рвота, наблюдались у 875 (19,9%) больных и были обусловлены стенозами пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон, гипо-, атонией желудка, ПГСП. Похудание отмечали 1251 (28,4%) пациентов, которое было обусловлено раком желудка, стенозами пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон различного генеза. Кровотечения в анамнезе отмечены у 426 (9,7%) больных с патологией верхнего этажа желудочно-кишечного тракта и были обусловлены, чаще всего, раком желудка, язвами желудка, двенадцатиперстной кишки. В установлении причины кровотечения основное значение имела эндоскопия.

Частота клинических симптомов у 4400 больных с патологией верхнего этажа желудочно-кишечного трака представлена в таблице 2.

и

Таблица 2

Частота клинических симптомов у 4400 больных с патологией верхнего этажа желудочно-кишечного тракта

Клинические проявления Количество больных

абс. %

Изжога 3414 77,6

Боли за грудиной, в эпигастрии 1820 41,4

Боли в эпигастрии связанные и несвязанные с 2230 50,7

приемом пищи

Кровотечения в анамнезе 426 9,7

Похудание 1251 28,4

Тошнота, рвота 875 19,9

Чувство переполнения желудка после приема небольшого количества пищи 344 7,8

Поперхивания при приеме жидкой пищи 322 7,3

Механическая желтуха 225 5,1

Рак желудка различной локализации диагностирован у 800 (18,2%) пациентов. Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) диагностирован в 41% (у 328 из 800 больных) из всех локализаций рака желудка, что согласуется с данными (Сташук Г.А., 2005). На высокую частоту КЭР указывают также (Труфанов Г.Е. и др., 2007). Прорастание пищевода установлено в 68% случаев. Высокоинформативными в диагностике опухолевой инфильтрации пищевода (р<0,001) явились РКТ и МРТ. РКТ, МРТ симптомами прорастания опухоли на стенки пищевода являлись циркулярное или асимметричное ее утолщение до 15-20 мм, с сужением просвета пищевода на этом уровне и различной степенью выраженности супрастенотического расширения. При РКТ или МРТ четко выявляется первичное поражение проксимального отдела желудка (внутристеночный рост опухоли желудка) с переходом на пищевод. КТ и МРТ в 98% случаев (р<0,001) позволяют выявить достоверные признаки ЭРЖ с распространением опухолевой инфильтрации на абдоминальный отдел пищевода. Эндофитный рак проксимального отдела составил 41% (диффузно-смешанная форма). Рак тела желудка составил 24% (у 192 из 800 пациентов) из всех локализаций РЖ. Эндофитные формы (диффузные и смешанные) составили 76%. Рак дистального отдела (пилороантрального отдела) составил 12% (у 96 пациентов). Субтотально-тотальное поражение составило

9,25%. Инфильтративно-язвенный рак составил 38%, первично-язвенный рак - 12%.

Частота и нозология патологии желудка, пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон представлена в таблице 3.

Таблица 3

Частота и нозология патологии желудка, пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон_

Патология желудка, пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон Количество больных

абс. %

Рак желудка 800 18,2

Полипы желудка 92 2,1

Лейомиома желудка 68 1,5

Язвенная болезнь желудка 1003 22,8

Эрозивный гастрит 665 15,1

Первичный гипертрофический пилоростеноз у взрослых (ПГСП) 47 1,1

Болезнь Менетрие 40 0,9

Болезнь Крона желудка 12 0,3

Ригидный пилороантральный гастрит 164 3,7

Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки 596 13,5

Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки 40 0,9

Мегадуоденум 20 0,5

Артериомезентериальная компрессия 57 1,3

Кольцевидная поджелудочная железа 8 0,2

Трейциты 42 1,0

Первичный рак двенадцатиперстной кишки 85 1,9

Рубцово-язвенные стенозы пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон 168 3,8

Раковые стенозы пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон 115 2,6

Рак головки поджелудочной железы с прорастанием двенадцатиперстной кишки, желудка, поперечно-ободочной кишки 75 1,7

Гипотония, атония желудка 303 6,9

Всего 4400 100

Локализация рака у обследованных больных представлена в таблице 4.

Таблица 4

Локализация рака желудка у обследованных больных_

Отделы желудка Количество больных

абс. %

Верхний этаж 328 41

Тело желудка 192 24

Пилорический отдел 110 13,75

Тотальное и субтотальное поражение 74 9,25

Дистальный отдел 96 12

Всего 800 100

Лучевая семиотика пилорического рака: при рентгенологическом исследовании - выходной отдел конически сужен, симптом «ан-трального клюва», «фигурных скобок», пилорический канал сужен, удлинен, аперистальтическая зона в антральном отделе на полиграмме, симптом «кольца» - после приема газообразующей смеси. При УЗ томографии - «симптом кольца», утолщение стенок пилорического канала, при РКТ - утолщение стенок пилороантрального отдела желудка, при МРТ - симптом «кольца», симптом поражения полого органа (СППО) вследствие циркулярного сужения.

В 10% (у 11 из 110 пациентов) пилорический рак при рентгенологическом исследовании был представлен в виде расширенной, зияющей, ригидной трубки (раковая туннель). Больные отмечали постоянное чувство голода, похудание, что обусловлено быстрой эвакуацией содержимого желудка через расширенный пилорический канал, на что указывает Л.М. Портной (2003).

При введении воздуха или контрастного препарата через биоп-сийный канал эндоскопа выявлялось удлинение, сужение пилорического канала, утолщение стенок пилоруса за счет опухолевой инфильтрации.

Достоверными (р<0,01) рентгенологическими признаками эндо-фитного рака желудка на ранних стадиях развития карциномы (внут-ристеночного бластоматозного инфильтрата - ВБИ), выявляемых при двухэтапном рентгенофармакоэндоскопическом исследовании с мор-фоверификацией биоптатов (при тугом заполнении желудка, на полиграммах и после приема газообразующей смеси) являются: неровность, локальное утолщение стенки (более 6 мм, протяженностью 6-8 мм), плоский краевой дефект наполнения с острым уступом Гаудека, локальная ригидность, локальная аперистальтическая зона, симптом

«плавающей дощечки» на полиграмме. При инфильтративно-язвен-ном раке и первично-язвенном раке - язвенная ниша с неровными контурами, погруженная в утолщенную опухолевую инфильтрацию. При «блюдцеобразной» карциноме выявляется изъязвление, окруженное инфильтратом. Многопольная биопсия с гистологическим исследованием подтверждает диагноз. Наши данные подтверждаются результатами исследований (Сташук Г.А., 2005; Портной JI.M., 2007; Parvin P.M., Dibirov М.Р., 1995).

При УЗ исследовании при доброкачественных язвах сохранялась структуризация эхослоев желудочной стенки в зоне язвенной ниши, а при раковом изъязвлении выявлялось неравномерное утолщение стенки желудка более 8 мм, различной протяженности.

При МРТ исследовании протяженность околоязвенной инфильтрации более 8 мм свидетельствовала об инфильтративно-язвенном раке, что согласуется с результатами исследований JI.A. Воропаевой (2010). При доброкачественных язвах протяженность инфильтрации была менее 4 мм при МРТ и УЗИ. Достоверные признаки: увеличение толщины желудочной стенки, неровность контуров, изменение интенсивности отраженного MP-сигнала от пораженной стенки на Т1-ВИ и Т2-ВИ.

Современные УЗ технологии, различные модификации РКТ желудка, МРТ желудка, наполненного водой являются высокоинформативными (р<0,001) методами в установлении Т1-Т2 стадий эндофит-ного рака желудка, в проведении дифференциации доброкачественных и злокачественных изъязвлений, диагностике эпителиальных и неэпителиальных доброкачественных опухолей желудка

МРТ признаки эндофитного рака желудка: утолщение стенки желудка более 6 мм, неровность контура, низкая интенсивность МР-сигнала на Т2-ВИ, средняя интенсивность на Т1-ВИ, наличие изъязвлений, волнистость или бугристость внутренних контуров утолщенной стенки желудка, симптом ниши или «депо» - яркий гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ. Изъязвления злокачественной формы имели неправильную форму, неровные очертания выявлялись в толще измененной стенки, не распространялись за предел наружного контура желудка, что согласуется с результатами исследований других авторов (Сташук Г.А., 2005; Воропаева JI.A., 2010).

Полипы желудка диагностированы у 92 (2,1%) больных. Чувствительность, специфичность, точность рентгенологического исследования в диагностике солитарных полипов, полипоза желудка (при

двойном контрастировании) составили 96%, 98% и 96%, соответственно. УЗИ, МРТ - высокоэффективные методы диагностики доброкачественных эпителиальных (полипы) и неэпителиальных (лейоми-омы) опухолей желудка. Лейомиомы желудка диагностированы у 68 (1,5%) больных из всей патологии желудка. В визуализации лейомиомы наиболее высокоэффективными являются УЗ технологии и МРТ желудка, что согласуется с данными других исследователей (Диомидова В.Н., 2007; Труфанов Г.Е. и др., 2007). Язвенная болезнь желудка диагностирована у 1003 (22,8%) больных из всех заболеваний желудка. Основным высокоэффективным методом диагностики доброкачественных язв желудка является рентгеноэндоскопия.

Оптимизация лучевых методов исследования УЗ-технологий, КТ или МРТ с учетом результатов 2-х этапного рентгенофармакоэндо-скопического исследования и морфоверификацией биоптатов на первом этапе диагностического процесса позволило своевременно диагностировать ранние (малые) формы ЭРЖ (ВБИ), провести дифференциацию доброкачественных и злокачественных изъязвлений, стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон.

В диагностике эрозивного гастрита, частота которого составила 15,1% (665 из 4400 больных с патологией желудка) основным высокоэффективным методом является эндоскопия.

Первичный гипертрофический пилоростеноз у взрослых (ПГСП) диагностирован у 47 (1,1%) больных. Основным рентгенологическим признаком ПГСП является сужение, удлинение пилорического канала, обусловленного гипертрофией циркулярных мышц пилорического канала.

Болезнь Менетрие диагностирована при рентгеноэндоскопиче-ском исследовании у 40 (0,9%) больных с различной патологией желудка. Локальная форма болезни Менетрие с поражением верхнего этажа желудка была у 10 пациентов, распространенная форма с сужением антрального отдела желудка - у 30 пациентов. Двойное контрастирование способствовало расправлению резко расширенных, извитых складок, симулировавших злокачественный рельеф слизистой, способствовало исключению рака желудка. Болезнь Крона желудка диагностирована у 12 (0,3%) больных, с вовлечением в процесс двенадцатиперстной кишки у 3 пациентов. Рентгеносемиотика: деформация антрального отдела, инфильтрация, ригидность стенок желудка, сужение просвета, вялая поверхностная перистальтика, симулировавшие картину ЭРЖ, ригидного пилороантрального гастрита. Сим-

птом «булыжной мостовой» выявлен у 6 из 12 больных. При эндоскопии: эрозии, атрофия слизистой антрального отдела, полиповид-ные изменения слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки, эпи-телиоидные гранулемы, язвенно-эрозивный гастрит, дуоденит.

В диагностике язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки (частота которой составила 13,5%), постбульбарных язв (частота 0,9%) наиболее информативными были рентгеноэндоскопия с морфоверификацией биоптатов.

Постбульбарные язвы четко выявлялись на втором этапе рентге-нофармакоэндоскопического исследования в фазе беззондовой релаксационной дуоденографии. Первичный рак 12-перстной кишки (суп-ра-, пара-, инфрапапиллярной локализации) при рентгенологическом исследовании диагностирован у 85 (1,9%) больных из всей патологии желудка, пилородуоденальной зоны.

Рубцово-язвенный стеноз диагностирован у 168 (3,8%) больных. Рентгенологические признаки: при тугом заполнении - выходной отдел желудка закруглен, стенки эластичные, на полиграмме перистальтика доходит до пилорического канала, на прицельных рентгенограммах - язвенные ниши в пилорическом канале или в деформированной луковице двенадцатиперстной кишки.

Рак головки поджелудочной железы с прорастанием двенадцатиперстной кишки, желудка выявлен у 75 (1,7%) больных в фазе релаксационной дуоденографии в виде симптома Фростберга (симптом перевернутой тройки за счет опухолевой инфильтрации медиальной стенки нисходящей части подковы двенадцатиперстной кишки), симптомов «кулис», многоконтурности медиальной стенки подковы, резкого стеноза, симптома развернутости подковы двенадцатиперстной кишки, аперистальтической зоны по большой кривизне на полиграмме желудка, симптома дефектов наполнения по большой кривизне. Наиболее информативным в диагностике рака головки поджелудочной железы с инфильтрацией двенадцатиперстной кишки по нашим данным является РКТ с внутривенным болюсным контрастированием или СКТА (р<0,001).

Гипотония, атония желудка установлены при рентгенологическом исследовании у 303 (6,9%) больных из 4400 пациентов с патологией желудка.

, Таким образом, двухэтапное рентгенофармакоэндоскопическое исследование с морфоверификацией биоптатов, являясь базовым (массовым) исследованием, позволило в 92+4,0% случаев диагности-

ровать заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли и изъязвления желудка, установить причины стенозов пилородуоде-нальной, панкреатодуоденальной зон различного генеза.

Разработанные и внедренные в клиническую практику программа и алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования позволяют в 98±2% случаев установить правильный диагноз, подтвержденный цитогистологическими исследованиями и результатами оперативных вмешательств.

Программа

комплексной клинико-лучевой диагностики заболеваний,

опухолевых поражений желудка, пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон

I. При диагностике рака верхнего этажа желудка с возможным прорастанием пищевода производится рентгеноэндоскопия с морфо-верификацией биоптатов, УЗИ желудка наполненного водой, УЗИ органов брюшной полости. Для установления глубины опухолевого поражения, распространенности, стадии, вовлечения в процесс соседних органов и тканей производится РКТ с пневмоконтрастированием желудка или МРТ желудка, наполненного водой.

II. Для диагностики эндофитного рака желудка с подслизистой инфильтрацией бластоматозного процесса, частота которого 80%, характеризующегося длительным бессимптомным течением, отсутствием изменений на поверхности слизистой желудка производится УЗИ желудка, наполненного водой, дополняемое КТ пневмографией или различными его модификациями.

УЗ, КТ и МРТ-симптоматика эндофитного рака желудка с внут-ристеночным распространением опухолевой инфильтрации:

1. Сохранение в процессе динамического РКТ пневмоскани-рования желудка стабильного локального утолщения (более 6 мм) его стенок (или одной стенки) протяженностью 6-8 мм и более, подтверждаемого УЗИ.

2. Картина более умеренного и равномерного утолщения стенок желудка или диффузного резко выраженного утолщения (более 15-20 мм) с сужением просвета желудка при РКТ и УЗИ.

3. Отображение на РКТ сканнограммах (подтверждаемых УЗИ) желудка (выявляемого и при тугом заполнении желудка бариевой взвесью) инфильтративного вала, окружающего изъязвление -картина классического блюдцеобразного рака (эндофитно-инфиль-тративного рака желудка).

Основными MPT симптомами РЖ являются: утолщение стенки желудка более 6 мм, изменение MP-сигнала от нее - гипоинтенсивной на Т2-ВИ и промежуточной на Т1-ВИ, неоднородность в обоих режимах МРТ при ограниченной форме опухолевой инфильтрации; визуализация четкой полосы низкоинтенсивного MP-сигнала, соответствующего серозной оболочке при ограниченной форме и ее отсутствие при распространенной форме ЭРЖ.

Утолщение стенки желудка более 6-8 мм, отсутствие признаков распространения опухолевого процесса на соседние структуры, метастазов в печень, полученные при комплексном УЗ, РКТ или МРТ исследовании свидетельствует о I-II стадии эндофитного рака желудка. В качестве обязательного исследования перед УЗИ, РКТ, МРТ должно проводиться традиционное рентгенологическое исследование с тугим заполнением желудка, пневмогастрографией с прицельной биопсией под контролем УЗИ.

III. Для дифференциации первично-язвенного, инфильтративно-язвенного рака, доброкачественной язвы желудка первым этапом является традиционное рентгеноэндоскопическое исследование с многопольной биопсией с последующим проведением УЗИ, УЗИ с ЦДК желудка и при необходимости РКТ или МРТ.

IV. При диагностике развитых (экзофитных) форм рака желудка и установлении анатомических форм, локализации, глубины поражения, стадии производится традиционное рентгеноэндоскопическое исследование с морфоверификацией биоптатов. Высокоинформативными являются УЗИ, УЗИ с ЦДК желудка, наполненного водой, УЗИ всех паренхиматозных органов. Для установления стадии, распространенности рака желудка производится РКТ или МРТ.

V. Для дифференциальной диагностики стенозов пилородуоде-нальной, панкреатодуоденальной зон с учетом рабочей классификации, разработанной Р.Ф. Акберовым (1994) исследование начинается с двухэтапного фармакологического, рентгенологического и эндоскопического исследования с тугим заполнением, полиграфией желудка, с приемом через 30 минут газообразующей смеси, позволяющие установить анатомические причины стенозов пилородуоденальной зоны. Вторым этапом является УЗИ с заполнением желудка водой с изучением времени первичной эвакуации из желудка, периода полувыведения. Релаксация подковы двенадцатиперстной кишки, наступающая через 30 минут после приема дибазола, инъекции метацила позволяют выявить рентгеносемиотику постбульбарной язвы,

Рис. 1. Алгоритм лучевых методов исследования в диагностике патологии желудка и пилоропан-креатодуоденальной зоны.

первичного рака двенадцатиперстной кишки, рака головки поджелудочной железы с прорастанием двенадцатиперстной кишки. УЗИ в сочетании с РКТ позволяют провести дифференциацию рака двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы с прорастанием двенадцатиперстной кишки, ракового пилоростеноза. УЗИ желудка, наполненного водой, традиционное рентгеноэндоскопическое исследование в сочетании с эндоскопией позволяют диагностировать доброкачественные эпителиальные и неэпителиальные опухоли желудка.

Выводы

1. Двухэтапное рентгенофармакоэндоскопическое исследование с морфоверификацией биоптатов позволяет в 92,0+4,0% (р<0,001) случаев диагностировать заболевания, предраковые состояния, доброкачественные и злокачественные опухоли, изъязвления желудка, стенозы пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон различного генеза.

2. Оптимизация лучевых методов исследования, с проведением на первом этапе двухэтапной рентгенофармакоэндоскопии с морфоверификацией биоптатов и дифференцированным использованием УЗ технологий, КТ или МРТ позволяет своевременно диагностировать ранние («малые») формы эндофитного рака желудка (внутристеноч-ный бластоматозный инфильтрат) и провести дифференциацию доброкачественных и злокачественных изъязвлений желудка, стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон различного генеза.

3. Разработанные и внедренные в клиническую практику программа и алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования позволяют в 98+2,0% (р<0,001) установить частоту, нозологию патологии желудка, провести дифференциацию доброкачественных и злокачественных новообразований, изъязвлений желудка, установить причину стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон, разработать тактику лечения.

4. Современные УЗ технологии, различные модификации РКТ желудка, МРТ желудка, наполненного водой являются высокоинформативными (р<0,001) методами в установлении Т1-Т2 стадий эндофитного рака желудка, в проведении дифференциации доброкачественных и злокачественных изъязвлений, диагностике эпителиальных и неэпителиальных доброкачественных опухолей желудка.

Практические рекомендации

1. Для диагностики «малых» форм эндофитного рака желудка (внутристеночного бластоматозного инфильтрата) и дифференциации доброкачественных и злокачественных изъязвлений рекомендуется дифференцированное целенаправленное применение УЗИ, КТ или МРТ с учетом данных рентгеноэндоскопии с морфоверификацией биоптатов.

2. Для дифференциации заболеваний, предопухолевых состояний, опухолевых поражений, изъязвлений желудка, стенозов пилоро-дуоденальной, панкреатодуоденальной зон различного генеза рекомендуется проведение двухэтапного рентгенофармакоэндоскопиче-ского исследования с морфоверификацией биптатов с последующим дифференцированным использованием ТАУЗИ, КТ или МРТ.

3. Рекомендуется использование программы и алгоритма комплексного клинико-лучевого исследования в диагностике заболеваний, предопухолевых состояний, опухолевых поражений, изъязвлений, стенозов пилородуоденальной, панкреатодуоденальной зон в отделениях лучевой диагностики, гастроэнтерологических, диагностических центрах.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Акберов Р.Ф. Лучевые методы исследования в дифференциальной диагностике заболеваний, пороков развития, опухолевых поражений пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны с аналогичными клиническими проявлениями /Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, Р.Г. Нургалеев, Л.Р. Сахапова, А.З. Шарафеев, Р.Г. Мингазов //Каз. мед. журнал. - 2009. - №1. - С. 1-11.

2. Акберов Р.Ф. Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики заболеваний, функциональных нарушений, предраковых состояний, опухолей, пороков развития пищевода /Р.Ф. Акберов, Р.Г. Нургалеев, Л.Р. Сахапова, А.З. Шарафеев //Каз. мед. журнал. - 2009. - Т. ХС. - №2. - С. 296-297.

3. Акберов Р.Ф. Лучевые методы исследования в дифференциальной диагностике заболеваний, пороков развития, опухолевых поражений пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны /Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, Р.Г. Нургалеев, Л.Р. Сахапова, А.З. Шарафеев, Р.Г. Мингазов //Практическая медицина. - 2009. - №4 (36). - С. 1015.

4. Сахапова Л.Р. Программа комплексной клинико-лучевой

диагностики заболеваний, пороков развития, функциональных нарушений, опухолевых поражений пищевода /Л.Р. Сахапова, Р.Г. Нурга-леев НТез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА.

- Казань, 2009. - С.211-212.

5. Сахапова Л.Р. Комплексная лучевая диагностика стенозов пилородуоденальной зоны /Л.Р. Сахапова, Р.Г. Нургалеев //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2009. -С.213-214.

6. Сахапова Л.Р. Современные аспекты ранней диагностики эндофитного рака желудка /Л.Р. Сахапова, Р.Г. Нургалеев //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2009.

- С.214-215.

7. Акберов Р.Ф. Комплексная клинико-лучевая диагностика заболеваний, функциональных нарушений, пороков развития, опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта, кишечной непроходимости у взрослых и детей: монография /Р.Ф. Акберов, Р.Г. Нургалеев, Л.Р. Сахапова, Е.В. Пузакин, С.Р. Зогот. - Казань, 2010. - 371 с.

8. Акберов Р.Ф. Комплексная клинико-лучевая диагностика заболеваний, функциональных нарушений, пороков развития и опухолевых поражений пищевода, желудка и пилородуоденальной зоны: монография /Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, М.М. Яхин, М.К. Михайлов, Р.Г. Нургалеев, Л.Р. Сахапова, Л.Р. Сафиуллина, В.Н. Диоми-дова, Р.И. Уткельбаев. - Казань, 2010. - 417 с.

9. Акберов Р.Ф. Алгоритмы комплексной лучевой диагностики заболеваний, опухолевых поражений, пороков развития пищевода, желудка с аналогичными клиническими проявлениями /Р.Ф. Акберов, Л.Р. Сахапова // Материалы ежегодной научно-практической конференции: Инновации РАН. - Казань, 2010. - С. 194:197.

10. Сахапова Л.Р. Оптимизация лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике патологии верхнего этажа желудочно-кишечного тракта /Л.Р. Сахапова, Р.Ф. Акберов, Е.В. Пузакин //Практическая медицина. - 2011. - №4 (52). -С. 168-173.

Подписано в печать 10.02.2012г. Формат 60x84'/i6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100 экз., заказ М-8.

Отпечатано в ^^^^

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 296-61-58. E-mail: meddok2005@mail.ru