Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности лучевых и нелучевых методов отбора женщин в группу риска рака молочной железы

11оо

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ.

СЕМИКОПЕНКО ВИКТОРИЯ АНАТОЛЬЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ И НЕЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ОТБОРА ЖЕНЩИН В ГРУППУ РИСКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. /14.00.19 - лучевая диагностика,лучевая терапия/.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

На правах рукописи

УДК 618.19 - 006.6 - 616 - 073.759

Москва. 1992 год

Работа выполнена в Московской ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте диагностики и хирургии ИЗ Российской Федерации, директор - лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В.П.Харченко).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Харченко доктор медицинских наук Н.И.Рожкова

Официальные оппоненты; д.м.н. И.Н. Зальцман

д.м.н. В.А. Титова Ведущая организация - Медицинский Радиологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук (Обнинск).

Зашита состоится "_" _1992 года в _часов

на заседании специализированного совета Д.084.07.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ России (117837, Москва, Профсоюзная,86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ. Автореферат разослан "_" _1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Е.М.Политова.

РОССИЙСКАЯ ? ' г 3

Г о С У АА^ЩЩ^Ми теми. Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое

место в структуре онкологической заболеваемости женщин. При сохранении существующих темпов роста частоты РМЖ, к концу века, число ежегодно позникающих новых случаев заболевания, по сравнении с 1970 годом может утроится (Мерабишвилли В.М. 1991). Это обусловливает необходимость вести поиск новых Форм профилактического обследования больших групп "здорового" населения в виде различных скрининг программ основанных на применении как чисто клинических методов так и инструментальных скрининговых тестов,-маммографии, термографии, инфракрасной спектроскопии, сонографии (УЭКТ) и пр.. Наметившийся комплекснмй подход к решению этой проблемы обеспечивает получение более достоверной информации. Однако целый ряд основных положений, необходимых для проведения полноценного информативного обследования по выявлению групп риска РМЖ до конца не разработан. Отсутствует единая система взглядов на целесообразность применения тех или иных сочетаний методов отбора, не определены группы "здоровых" женщин, которым эти исследования необходимы, нет единого представления об их эффективности и последовательности в диагностическом алгоритме. Разработка программ скрининга на основе оценки индивидуального риска заболевания РИЖ осложняется неоднозначной трактовкой роли различных Факторов наследственности, репродуктивного анамнеза, гормонального статуса, консервативного и хирургического лечения в развитии заболеваний молочной железы. Необходимость решить ату назревшую проблему и определила актуальность исследования. Цель исследования. Разработать оптимальный и экономически обоснованный метод (комплекс методов) отбора женщин в группу риска РМЖ. Задачи исследования: 1. Разработать краткую анкету отбора женщин в группу риска РМХ и оценить отдаленные результаты онко-эпидемио-

логического тестирования с учетом влияния различных Факторов риска на динамику состояния молочних желез.

2. Изучить коррелятивные соотношения лучевых (маммографии и ультразвукового исследования молочних желез) и нелучевых (нетрадиционных) методов исследования (аурикулярной диагностики, иридодиагностики, измерения асимметрии биопотенциалов молочных желез, электропунктурной диагностики по методу Фолля) с целью отбора в группу риска рака молочной железы.

3. Исследовать информативность показателей базальных гормонов крови и опухолевых маркеров с целью отбора в группу риска РМЖ.

4. Проанализировать возможность использования показателей титра Р-белков с целью отбора женщин в группу риска РМЖ.

5. Разработать модель отбора женщин в группу риска РМЖ и компьютерную программу обработки информации с учетом возможностей каждого метода.

Научная новизна. Впервые проведено сопоставление результатов лучевых и нелучевых методов отбора женщин в группу риска РМЖ в одном лечебном учреждении по унифицированной методике. Впервые определялись показатели титра Р-белков и аурикулярной диагностики с целью отбору в группу риска РМЖ. Проведена оценка информативности каждого метода и определено его место в системе отбора в группу риск^ РМЖ. Сформулированы показания к применению тех или иных методов отбора и их оптимальные сочетания, позволяющие индивидуализировать отбор и дообследование. Разработана модель от!

бора женщин в группу риска РМЖ и компьютерная программа анализа <• информации с учетом возможностей каждого метода. Практическая значимость. Определение индивидуального риска возникновения заболевания молочной железы с помощью компьютерной программы позволит практическому врачу своевременно и рациональ-

но провести эффективное выявление, диагностику, наблюдение и ле-

[

чение различных изменений молочной железы.

Апробация. Результаты работы доложены на всесоюзной конференции "Актуальные вопроси совершенствования онкологического компонента диспансеризации" (Томск 1990), на всесоюзном симпозиуме "Эхография в онкологии" (Смоленск 1990), на 1-ой научно-практической конференции молодых ученых "Диагностика и лечение онкологических заболеваний" ( Москва 1990), на всесоюзном симпозиуме "Новые методы прогноза патологического процесса" ( Курск 1991), на всесоюзном симпозиуме "Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системи и проведение органосохранягошего лечения" (Кострома 1991).

Публикации. До теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 1-й методические рекомендации.

Объем и структура работа. Диссертация изложена на 92 страницах машинописи и состоит из введения, 3 глав, заключения и выводов, списка литературы, который включает в себя работы 66-и отечественных и 176-и зарубежных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 43-мя таблицами, 13-ю рисунками, 2-мя схемами. Положения выносимые на защиту.

1. Краткая анкета отбора женщин в группу риска РМЖ.

2. Эффективность нелучевых методов (аурикулярной диагностики, измерения асимметрии биопотенциалов молочных желез, электропунк-турной диагностики по методу Фолля) с целью отбора в группу риска рака молочной железы.

3. Модель отбора женщин в группу риска РМЖ и компьютерная программа обработки информации с учетом возможностей каждого метода.

- 6 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Наша исследовательская работа базировалась на комплексном обследовании 1153-х женщин в возрасте от 18 до 78 лет и включала анкетирование с обработкой анкет на персональной ЭВМ (IBM PC/XT) методом перебора коньюнк-ций с использованием языков высокого уровня PL/1. PASCAL.

Клиническое исследование молочных желез (сбор анамнеза, осмотр, пальпация) женщин.

Рентгенологическое исследование молочных желез проводилось на аппаратах "ISIS" (Бельгия) и "Г1АМЕХ" (Финляндия) по стандартной методике в прямой, косой и боковой проекциях. Технические условия съемки выбирали с учетом задач исследования, величины и плотности молочных желез. При необходимости проводились нестандартные укладки молочной железы, специальные методы исследования с использованием контрастных веществ в условиях низких дозовых нагрузок, такие кок прицельная пункция, пневмокистограФия, дук-тограФия, внутритканевая маркировка. В качестве приемников излучения использивали специальные кассеты пониженной плотности с малым поглощением излучения передней крышкой - вакуумные отечественные с иттриевнм экраном в положении заднего, Min R (Kodak), Lo Dose (Du- Pont); рентгеновскую пленку РМ-Э, PM-B. HS-11 .

Ультразвуковое исследование на аппарате SAL 77 (Фирмы Toshiba), в режиме реального времени, трансдюсером с частотой ( f ) 7.5 Мгц и иммерсионной пх>нставкой.

Радиоизотопное определение уровня гормонов крови адренокор-тикотропного гормона (АХТГ), тиреотропного гормона (ТТГ), Фолли-кулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующега (ЛГ) гормонов, сома-тотролного гормона (СТГ), пролактина, коргизола, трийодтиронина

(ТЗ), тироксина (Т4), инсулина, альлостерона и опухолевих маркеров (CA 153, РЭА, ТРА) у 312 женщин указанного возраста, проводилось методом радиоиммунологического анализа in vitro с использованием тест наборов Фирми "Byk Sangtec" (ФРГ),"Cis" (Франция) и КБОХ АН БССР. Статистический анализ результатов по 15 показателям гормонального профиля и моноклональних антител проводился на IBM PS/AT с помощью использования системы управления базами данных (СУБД) FOX PRO.

Определение титра Р-белков по торможению реакции гемаггл4ати-нации между анти-Р-сывороткой, полученной иммунизацией кролика Р-белками человека, выпускаемой институтом эпидемиологии м микробиологии им.Гамалеи И.о., и эритртцитами человека 0(i)Rh+ проведено 176 женщинам в возрасте от 20 до 72 лет. Забор крови осуществлялся в 1-й Фазу менструального цикла с параллельным определением базальте« гормонов крови.

Аурикулярная диагностика заключалась в измерении сопротивления в зонах, отражающих Функциональное состояние органа, осуществлялась при помощи прибора отечественного производства "ЭЛАП - микро" у 138 пациенток от 20 до 76 лет.

Иридодиагностика проводилась по Vida Т.(1954), Jensen В. ,(1964). Вельховеру (1973) у 115 женщин в возрасте от 19 до 68 лет. Для исследования использовалась щелевая лампа отечественного производства (ЩЛ - 2).

Измерение асимметрии БП молочних желез проводилось по способу. предложенному Летягиным В.П., Лощиловым В.И., Орловым Ю.Н. и др. ( 1987) у 51 женщины в возрасте от 22 до 65 лет, на основе оценки асимметрии потенциалов более 5,8 - 7 мВ, что свидетельствовало о заболевании молочной железы. Нами разработана новая методика измерения, заключавшаяся в следующем: после обработки 2

сосков эфиром, на них накладывались 2 хлорсеребряных электрода. Контакт электрода с соском осуществляется через каплю 0,9% раствора NaCl. Третий, индифферентный электрод и указательные пальцы пациентки, помещались в резервуар емкость» 5 мл с 0,9% раствором NaCl. Все электроды типа ЭВЛ - 1 КЗ, не дающие во время измерения сдвигов собственных потенциалов, подсоединены к усилителю, в котором производилось автоматическое вычитание биоэлектрических потенциалов. Усилитель обладал высоким входным сопротивлением (500 МОм), что значительно превышало внутреннее сопротивление электродов и поэтому обеспечивало достоверность измерения.

Рефлекторная электропунктурная диагностика по методу Фолля основана на измерении электрических характеристик акупунктурных точек кисти и стопы, с помощью диагностического комплекса фирмы Pitterling Electronic GmbH, позволяла оценить Функциональное состояние исследуемых точек, отражающих изменения в организме женщины. Нами исследовано 26 женщин в возрасте от 20 до 59 лет.

Математическая обработка иФормации проводилась на IBM PC/AT с использованием специально разработанных статистических программ. Все исследования осуществлялись в первую Фазу менструального цикла с целью стандартизации сравниваемых показателей.

Результаты и обсуждение. Комплекс клинико-маммографкческого исследования с последующим цитологическим подтверждением диагноза позволяет выявить 98?6 клинических Форм рака молочной железы более 1 см и 93% доклинических форм РМЖ менее 0,5 см. В нашем исследовании оценка эффективности диагностического комплекса, включающего клинико-маммограФическое и сонограФическое исследование проводилась двумя независимыми экспертами. Разброс показателей отражает зависимость информативности от опыта исследователя и размеров опухоли. Наличие ложно-отрицательных результатов

маммографии требует применения дополнительных методов диагностики, позволяющих повысить ее информативность. С этой целью, особенно при непальпируемых образованиях, в программы дообследования включается аспирационная пункция тонкой, толстой иглой, или стереотаксическая пункция, применяемые в зависимости от опыта врача, проводящего исследование и оснащенности медицинского учреждения .

Ультразвуковое исследование, по нашим данным, показано на этапе дообследования у молодых жешзш с плотной железистой тканью или выраженными проявлениями мастопатии, а так же для дифференциальной диагностики узловых пролиФератов и кист.

В таблице 1 представлена информативность лучевых методов и их сочетаний.

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ табл.1

информативность методы % выявления % ЛОЖНО- отрицательных информативность сочетаний в %

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 47-83 53-17 _ 97

МАММОГРАФИЯ 63-93 1,2-37 оп.< 1см 96 - 98

УЗКГ Т1-80 Т2-97 8-20

Результаты анкетирования проверялись насв-г комплексом клини-ко-маммографических и ультразвуковых методов диагностики.

Анализ результатов анкетирования 823 женщин наблюдавшихся в динамике ч течение 13- ти лет, бил проведен с учетом влияния различного веса Факторов риска на динамику процесса. По результатам анализа сформированы следующие возрастные группы 40-49 лет - 313 чел. (38%). 50-59 лет - 198 чел. (24%). 30-39 лет - 167 женщин (20 *ь) , пациентки до 29 лет и старше 60 лет 54 (7 %) и 91

СИ %) соответственно.

Среди них РЖ выявлен в течении первого года у 123 женщин (155), доброкачественные заболевания - у 534 женщин (63%), инво-ЛВ1ШЯ - 187 женщин (22%).

По результатам суммы конъюнкций, выделена группа высокого риска 317 (ЗВ%), в которой РМЖ выявлен в первый год у 95 (30%) жендин начиная с возрастной группы 25 - 29 лет - 1 случай и далее во всех возрастных группах 30 - 39 лет - 5, 40 -49 лет - 32, 50-59 лет - 38, 60 лет и старше - 19 больных, доброкачественные заболевания у 142 хенцини (45%), инволгация (норма) у 80 падаенок (25%).

РИД развился у 12 (4«) из 317 женщин группы высокого риска, наблкдаежгх в течении 13 лет. Большинство заболевших РМХ приходилось на 3 и 7 года. В группе 30-39 лет 1 случай, 40-49 лет -4, 50-59 лат - 5 случаев, 60 и более лет 2 случая. ®оном для развития ¡РЙЯ послужили: диффузная мастопатия в 7 случаях, узловая мастопатия в 3 случаях, инволюция в 2 случаях. В группе низкого риска - 506 хешцш, за то же время наблюдения выявлено 2 случая РШС, иа Фоне диффузной мастопатии - 1, на Фоне узловой мастопатии - 1, что составило 0,4*.

Положительная динамика в группе высокого риска в результате консервативной терапии отмечена у 51-й больной (34%), наступила регрессия узлового компонента у 27 чел.(18%), кисты пунктированы и не рецидивировали на потяжеяии всего времени наблюдения у 14 (95) больных. Положительная динамика в группе низкого риска отмечена у 98 (66S) женщин. В результате консервативной терапии у 13 (9%) мастопатия претерпела инволютивные изменения, у 27 (25%) кисти пунктированы без последующего наполнения.

Динамики не отмечено у 157 (29%) больных из группы высокого

- и -

риска, из них у 79 женщин (50%) выявлена мастопатия, у 78 женщин (50%) - инволкиия. В группе низкого риска динамика отсутствовала у 375 (71%) пациенток, из которых 271 женщина (72%) наблюдалась по поводу мастопатии и 107 женщин (28%) по поводу инволюции.

Анализ Факторов риска. Среди множества проработанных вопросов анкеты у больных РМЖ наиболее значимыми оказались следующие Факторы, представленные в таблице 2:

Табл.2

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА АНКЕТЫ У БОЛЬНЫХ РМЖ.

состояние молочной железы Факторы риска РМЖ здоровые

ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС ПОСЛЕ 40 ЛЕТ 58* 27%

ПЕРВАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ПОСЛЕ 30 ЛЕТ. ЗАКОНЧИВШАЯСЯ АБОРТОМ 52% 3%

НАЛИЧИЕ ПСИХОТРАВМЫ В АНАМНЕЗЕ 48% 33%

НАЧАЛО МЕНСТРУАЦИИ ПОСЛЕ 15 ЛЕТ 33% 2%

ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 33% 10%

РАК У МАТЕРИ (любой локализации) 16% 8$

ПЕРВЫЕ РОДЫ ПОСЛЕ 30 ЛЕТ 14% 2%

значимость различий по сравнению с нормой равна (р< 0,01) 99%

Расчет степени риска методом перебора конъюнкций, в зависимости от заболевания, показал, что коэффициент риска, 100 единиц является пороговым, позволяя отобрать в группу высокого риска 77,2% больных РИЖ, доброкачественные заболевания дают значения риска меньше порогового.

Сравнительный анализ взаимосвязи Факторов риска и динамики состояния молочных желез показал, что у пациенток с отрицательной динамикой заключающейся в возникновении PMS до 45 - 49 лет наиболее часто выявлялись следующие Факторы: первая беременность после 30 лет, закончившаяся родами 6%, у женщин с положительной

динамикой от 2% до 0,и предшествующие операции на молочной 3

железе 15% и 5« соответственно; психотравмы в анамнезе при отрицательной динамике состояния молочных желез - возникновении PMS после 50 лет выявлены в 56% случаев, у пациенток с положительной динамикой состояния молочных желез отмечены в 23% случаев. PMS и других локализаций у матери, чаще отмечался в анамнезе хенщин, имеющих PftK в возрасте 40 лет и старше 2-2,4% в отличие от женщин с положительной динамикой состояния молочных желез, у которых подобные сообщения отмечен в 0,8» случаев.

Результаты анализа Факторов риска и их связи с возрастом возникновения РЯЖ свидетельствуют о необходимости дифференцированного наблюдения различных групп пациенток в зависимости от данных анамнеза.

Результаты анкетирования позволили сформировать группу риска в которую вошли 38% пациенток, тем самым на 62% сузить круг лиц подлежащих дообследованию.

В группу высокого риска не вошли 28 женщин (22,8% от всех выявленных больных PMS и 3,3% от группы низкого риска), у которых при МГ был выявлен PMS, а Факторами риска явились: поздняя менопауза - 27%, в группе высокого риска -4%; ранее начало менструации 27%, в группе высокого риска - 21%; осложнения беременности - 17%, в группе высокого риска - 8%.

С целью повышения эффективности отбора женщин в группу риска РМЖ, нами били применены методы неионизирувиего излучения у 330 женщин, такие как: электропуюстурная диагностика (ЭПД) - ауржу-лярная и по методу Фолля, иридодиагностика, измерение асимметрии биопотенциалов молочных желез и сопоставлена их информативность.

Аурикулятаная диагностика была проведена 138-ми женщинам в возрасте от 20 до 78 лет. Распределение пациенток с учетом возраста следующее: 30-39 лет 40 женщин (29%), 40-49 лет- 35 женщин

(25%), 50-59 лет- 35 женщин (25S), 60 и старпзе - 18 жегадан (13$). до 30 лет- 10 кенпдан (7Х). По состоянии молочных желез выделены 3 группы: больные PME 27 женщин (20%), пациентки с доброкачественными изменениями - 92 женщины (67«), и женщины без изменения молочных желез - 19 (14S). Первоначально для получения информации о молочной железе, нами были исследованы все точки (зоны) ушной раковины. В результате анализа информативности отобрано 2 точки (зоны). 1-я зона сомато-висцеральной проекции молочной железы в области средней трети противозавитка, в международной классификации т.(двойная), 2-я диэнцефальногормо-нальная зона в области межкозелковой вырезки т.22. При отсутствии изменений в молочных яелезах не выявляются зоны пониженного электрокожного сопротивления в зонах отражающих Функциональное состояние органа. Наличие заболеваний! в 93» случаев определялось по снижению сопротивления в одной или 2-х исследуемых зонах. Чувствительность метода 98,2%, точность 86,8S, специфичность 31 Сочетание анкетирования и аурикулярной диагностики в группе низкого риска позволило повысить выявление РМЯ до 33%, увеличивая группу требующую первичного маммографического обследования до S7%, что позволяет рекомендовать этот метод с целью отбора женщин в группу риска PMS.

СледукязиП метод это электропунгетурная диагностика по Ооллга. Нами исследовано 26 женщин в возрасте 23-59лет, среди них РОТ встретился у 5 в возрасте 40-49 и 50-59 лет, доброкачественные изменения у 18 женщин в возрасте 30-39 лет 5 чел., 40-49 лет -9, 50-59 лет 4 больных; инволюция у 3 пациенток из группы 30-39 и 50-59 лет. Электропунктурные заключения по ©оллю совпали с результатами маммографического и ультразвукового исследования у всех пациенток, что свидетельствует о высокой чувствительности

метода и получении достоверной информации. Для выбора минимального информативного числа точек, с целью адаптации этого метода для скрининга, необходимы дальнейшие исследования.

Новый метод отбора - измерение асимметрии биопотенциалов молочных желез или электрография молочных желез (ЭГМ). Нами, сов-место с ВНИИИМТ, разработан прибор, автоматически производящий регистрацию показателей и исследована 51 женщина в возрасте от 19 до 70 лет, среди которых РМХ выявлен у 12 женщин (17*), доброкачественные заболевания у 27 женщин (66%) и инволюция 12 женщин (17%). Из 12 больных PMS, у 10 больных получено подтверждение диагноза по результатам измерения биопотенциалов. У 2 больных в стадии T3N1M0 асимметрии БП больше 7 мВ выявлено не было. Наши исследования показали, что метод информативен для отбора ранних стадий РМХ. Асимметрия БП больше нормы выявлена у больных с преобладанием процесса в одной молочной железе (17 женщин). Равная степень выраженности патологического процесса не давала асимметрии больше нормы (11 женщин). В контрольной группе из 12 женщин асимметрии БП не выявлено у 9 женщин, у 3 женщин старше 50 лет с сопутствующими соматическими заболеваниями и инволюцией молочной железы, подтвержденной маммограФически, выявлена асимметрия БП больше нормы. Основным источником ошибок при измерении асимметрии потенциалов молочных желез являются неблагоприятные климатические условия и реакция организма женщины в этот же период на влияние Факторов внешней среды. Снизить погрешность измерений возможно за счет усовершенствования аппаратуры и строгой стандартизации всех этапов измерения. При выполнении этих условий, метод может быть использован для отбора женщин в группу риска PMS на доврачебном этапе. В этом случае в группу риска попадет 83% больных РМЖ, 61% пациенток с доброкачественными изме-

нениями молочных желез и 27% без патологии молочных желез (возможно именно эти женщины и рискуют заболеть РМЖ, но для решения этого вопроса необходимо продолжить наблюдение за ними). 7% больных РМЖ в далеко зашедших случаях могут быть пропущены, если применять только метод измерения асимметрии биопотенциалов молочных желез.

С целью повышения информативности отбора и попытки использовать доступные средства нами применена иридодиагностика у 115 женщин в возрасте от 18 до 68 лет, у которых РМЖ выявлен 10% случаев (11 женщин), доброкачественные изменения в 78% (89 женщин) случаев, инволюция 12% случаев (15 женщин). Наибольшее число больных били в возрасте 30-39 лет 35% случаев и 40-49 лет 34% случаев, больные 50 -59 лет составили 20% случаев, до 29 лет и старше 60 лет 6% в обеих группах. Анализ патологических знаков в зоне молочной железы и Функционально связанных с ней эндокринных желез, показывает, что лакуны, пигментные пятна и разряжение радужки в зоне молочной железы встречаются при заболевании молочной железы независимо от степени выраженности процесса.

В контрольной группе, несмотря на отсутствие изменений на маммограмме, иридодиагностика выявила во всех случаях наличие патологических знаков в выше описанных зонах радужной оболочки. Наши исследования позволяют отнести метод иридодиагностики к высоко чувствительным (98%), но мало специфичным (20%) при заболевании молочной железй, что не позволяет использовать его для отбора женщин в группу риска РМЖ.

Известно, что сдвиги эндокринной регуляции половых Функций вызывают предрасположенность к РМЖ. В связи с этим нами проводилось радиоизотопное определение уровня гормонов крови и опухолевых маркеров методом рпдиоиммунологического анализа 312-й женщи-

нам в возрасте от 30 до 78 лет. Анализ показателей базалъных гормонов крови проводился с учетом возраста, диагноза в группе высокого и низкого риска по анкете, значимость различий оценива-ласть по I-критерию Стыэдента. Исследование гормонов крови позволило выявить некоторые закономерности эндокринного статуса, сопутствуйте различным заболеваниям:

- Повышение пролактииа (норма 0.1-18.6 скей/и! и® А, ОРГ), (норма 40.0-470.0 иЮ/Ь 1гиа, Вук-3ап81ес, ОРГ), отмечено при раке независимо от возраста 22+6 юк.еб/п1 и 282+55 ш1Н/Ь, что в 3 раза превышает средние показатели при доброкачественных заболеваниях 7.0+0.8 гакес!/и1, 249.5+19 шШ/Ь И в 2 раза при инволкции 11.6+3и1се£1/ш1, 169.4+18.0 ш1и/Ь (р<0,01).

- Повышение ФСГ 43.5+6.0 швс1/е1 (норма 2.7-10.5 1-я Фаза, 37.0-100.0 - пес1/т1 в менопаузе (Не, Оранция) и ЛГ 35.6+7 и1и/в1 (норма 1.3-19 1-я Фаза, 14.5-86.0 шИГ/а! в менопаузе Франция) , при РМЖ имеет значимые различия по сравнению с мастопатией ФСГ 20.6+1.8 шей/са и ЛГ 18.0+1.4 а!и/ш1 (р<0,01), но незначимо по сравнению с пациентами, имеющими инволютивные изменения молочной железы ФСГ 38.7+4 шеа/ш1 и ЛГ 34.7+4 и1и/ш1.

Существенные различия выявляются при сравнении уровней адаптационных гормонов, которые можно использовать для отбора в группу риска. Так кортизол имеет максимальный уровень у больных 1 РМЖ 480+60 пшо1/1 (норма 190.0 - 750.0 шао1/1), . 463+45 шво1/1 для Ф-А, 41*1+24 пшо1/1 для узл.Фкм, 410+14 пео1/1 для фкм (р<0.01). АКТГ в большей степени повышен у болышх Фиброаденомой - 53+15 Р8/и1 (норма 1 - 50. 0 Р8/Ш1) И РМЖ - 51+11 Ра/га1, при диффузной мастопатии его уровень 39+4 рз/т1 и инволюции 36+5

Р8/ш1.

СТГ максимально повышен у больных ф-а - 8+2 иг/мл (норма

0.5-5.0 ng/ral) и узловой мастопатией - 7+1 нг/мл, у пациенток с кистами 6+2 нг/мл, фкм 5.2+0.6 нг/мл, РМЖ 2.01+0.47 нг/мл, минимальные показатели в группе инволютивнмх изменений - 1,9+0,4 нг/мл.

При РМЖ отмечено минимальное содержание в крови инсулина 0.22+0.13 нмоль/л (норма 0.006 - 0,129 nmol/1 ), 0.63+0.2 нмоль/л при мастопатии и 1.05+0.83 нмоль/л при инволюции (р<0.01), что может свидетельствовать о стадии истощения компенсаторных процессов у больных РМЖ.

Нами проводилось выявление заболеваний молочной железы с помощью определения опухолевых маркеров CA 153, РЭА, ТРА.

Максимальные показатели опухолевых маркеров CA 153 - PMS 25¿6 U/ral (норма 0 - 21.2 U/ml), доброкачественные заболевания -15.4+0.5 и/и1, инволкция - 18.7+1 U/ml;

РЭА- РМЖ - 20+5 ng/ml (норма 0 - 23.0 ng/ral) значимость различий от нормы (р<0.01) 993, Ф-А - 17+5 ng/ml, ФКМ - 12.1+0.8 ng/ml.

ТРА - РМЖ -109+64 ng/ml, (норма 0 - 95.0 ng/al), кисты - 28+4 ng/ml, Ф-А - 64±14 ng/ml, Фкм - 46+4 ng/ml, инволюция 63¿15 ng/nl в группе отрицательной динамики состояния молочных желез 39+8 ng/ral , в группе положительной динамики состояния молочных желез 18+1 ng/ml.

Результаты исследования свидетельствуют о наибольшей информативности - АКТГ и инсулина, изменение которых отражает напряжение процессов компенсации в организме женщины, что позволяет рекомендовать определение этих гормонов с целью оценки прогноза в комплексе с клинико-маммограФическим исследованием, вместо исследования всего спектра гормонов н опухолевых маркеров - дорогого и трудоемкого метода, не пригодного для скрининга.

В литературе все чаще встречаются работы по определению титра р-белка для выявления изменений в организме, но исследование с целью выявления заболеваний молочной железы, нами проведено впервые совместно с НИИЭиМ им. Н.Ф.Гамалея в лаборатории иммунохимии под руководством акад. АМН СХР А.Я.Кульберга. Определение титра. Р-белков осуществлялось по торможению реакции гемагтлюти-нации между анти-Р-сывороткой и эритртцитами человека 0(1)НЪ+ у 176 женщин от 22 до 78 лет. Наибольшее число обследованных были в возрасте 30-39 лет 60 женщин (34%), 40-49 лет 62 женщины (35$), 50-59 лет 38 женщин (22*), 20-29 лет 5 женщин (3%), 60 и старше 11 женщин (6%). РМЖ выявлен у 29 женщин (16%), доброкачественные заболевания у 127 (73®), инволюция у 20 женщин (11%). В сыворотке здоровых лиц содержание Р-белков величина постоянная и составляет 1:8 - 1:16 тыс. Определение титра Р-белков у больных РМЖ показывает большой разброс показателей от 1:32 тыс. до 1: 400 тыс., при доброкачественных заболеваниях определяются титры 1:32 - 1:64 - 1:128 тыс. Анализ результатов показал высокую чувствительность метода 88%, но низкую специфичность равную 27%, что не позволяет использовать его с целью отбора в группу риска РМЖ.

Определение информативности нелучевых методов показывает, что АУР Д-ка и измерение асимметрии БП обладают наибольшей чувствительностью и специфичностью, что позволяет использовать их с целью отбора в группу риска РМЖ.

Высокая чувствительность и низкая специфичность ИД-ки и определения титра Р-белков значительно расширяет круг лиц, нуждающихся в дообследовании, что неприемлемо для отбора.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ■ Проведенные исследования показали, что наиболее информативным и простым в реализации, является метод отбора в группу риска по РМЖ с помо:зыо анкетирования со следующим комплексом значимых признаков: избыточный вес после 40 лет; поздняя первая беременность,закончившаяся абортом; наличие психотравми в анамнезе; позднее начало менструации; предшествующие операции на молочной железе; поздние первые роды; рак у матери (любой локализации) , позволяющий в 77% провести эффективный отбор женщин нуждающихся в дальнейшем обследова.ним.

Аурикулярная диагностика, проведенная у лиц из группы низхо-го риска, повышает отбор больных РИЗ до 93%.

Применение метода ЭПД по Ооллм в полном обьеме для отбора женцкн в группу риска РМК неприемлемо, в связи с трудоемкостью исследования.

Измерение асимметрии биопотенциалов молочных желез, обладая высокой специфичностью, уступает по чувствительности аурикуляркой диагностике из-за слабой приборной реализации. Усовершенствование аппаратуры и методики измерения позволит этому методу занять соответствующее место в диагностическом комплексе.

Вазальные гормоны крови, отражая индивидуальные особенности организма женщины, могут применяться на втором этапе уточняющей диагностики с целью индивидуализации лечения. Определение всего спектра - трудоемкий и дорогостоящ«! метод, не позволяющий включать его в скрининг. Определение уровня опухолевых маркеров дает информацию при проведении скрининга в 541 случаев. Информативность этого исследования более выражена при динамическом наблюдении онкологических больных с целью определения прогноза метает азирования.

Определение титра Р-белков формирует группу риска, составля-

юяум 80% от исходной, а проведение иридодиагностики требует дообследования всех женщин, что не позволяет применять эти методы с целью отбора в группу риска PMS.

На основании i3-ти летнего анализа эффективности основных диагностических тестов и комплекса лабораторно-инструменталь-ных методов, в результате проведенной работы, нами создана модель отбора женщин в группу риска PMS и компьютерная программа анализа информации, интегрирование» использующая комплекс методов в зависимости от ситуации, что позволяет уточнить диагноз в короткие сроки в условиях экономической целесообразности.

С учетом экономической эффективности онко-эпидемиологическое тестирование проводится на амбулаторно-поликлиническом этапе. 1-й этап влючает анкетирование с 20-ти летнего возраста, позволяющее сформировать группы риска. Анкету (при первичном посещении) дает пациенту врач (терапевт, гинеколог, хирург) или средний мед. персонал. Он же проверяет правильность заполнения, а после обработки анкеты дает дальнейшие рекомендации. В группе высокого риска ло анкете выявляется 77% больных РМЖ. Расширить возможности отбора и выявить не попавших при анкетировании, то есть в группе низкого риска, позволяет дополнительное применение электропунктурной диагностики, что увеличивает число выявленных больных РМЖ на 16$, повышая выявление до 93%, но вместе с тем, и расширяется круг лиц, подлежащих дообследованию. По нашим данным 33% пациенток прошедших отбор, не имеют изменений в молочных железах и нуждаются в динамическом контроле с 2-х летней периодичностью. 67% -- в комплексном дообследовании, проводимом на 2-ом этапе. Из них 47'i - здоровые, требующие ежегодного динамического наблюдения, 20% нуждается в уточняющих диагностических мероприятиях в зависимости от клинической синдромной ситуации ( Н.И.Рож-

кова 1983,1934,1985) а специализированном маммографическом учреждении (кабинете). Созданная на основе этой модели компьютерная программа, позволяет оптимизировать Форютропшше группы риска PMS на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Схема 1. Модель отбора в группу риска по PMS с применением лучевых и нелучепых методов диагностики.

1-й этап

анкетирование яекщин с 20 лет

38* группа риска }-<-

—r~z

-> вне группы риска 62*

i ZZ

Электропунктурная диагностика по ®оллю или аури -кулярная диагностика или измерение асимметрии био потенциалов молочных желез (ЗГИ)

2-й этап

комплекс методов клинико-рентгено -сонограФической диагностики, при необходимости определение гор-гормонов крови

20*

болен И-

изменения есть ,—

67*

изменений нет

здоров

программа обследования с учетом выявленного синдрома

33*

контроль через 2 года

47*

контроль через 1 год

Экономическая целесообразность разработанной нами системы обследования позволяет увеличить выявление больных РМХ за счет сгущения выборки в 9,2 раза и уменьшить стоимость выявления одного случая в 4 раза.

ВЫВОДЫ.

1. Онко-эпидемиологическое тестирование необходимый метод отбора в группу риска для реализации системы выявления ранних Форм заболевания молочной железы, позволяющий сузить круг лиц подле-

¡капжх дообследовании до 38S. Разработанная анкета состоящая из 7 вопросов позволяет отобрать 77$ больных РМ. 235 больных PMS нужяакггся в допо:аиггелыСмХ нетодах обследования.

2. КожограФиЕ является наиболее разработанным методом диагностики. Специфичность метода 94S, чувствительность S5S при выявлении Р?Г2 более 1 ск и 93% при выявлении РОТ менее 0,5 см. Ограничение диагностических возиозейастей метода связано с наличием плотной железистой ткани у кешдаи молодого возраста.

3. Ультразвуковое исследование молочных желез - метод уточняющей диагностики, наиболее информативен в комплексе с клиническим исследованием и маммограф-лей. Специфичность метода 78'S. Чувствительность в выявление PffiE кеиге 0,5 см 82%. Предел диагностических возможностей обусловлен рядом Физических особенностей катода.

4.Аурикулярная диагностика имеет чувствительность 93.2%, специфичность -31.6%, применяемая в комплексе с анкетированием позволяет увеличить выявление PKS до 93S, увеличивая группу требуй-щую дообследования до 67%. Наличие дешевой отечественной аппаратуры, относительная простота и небольшие ( 5 минут) затраты времени деламт метод экономичным и пригодным для скрининге.

5. Иридодиагностика - метод высокой чувствительности 98%, но низкой специфичности 20S, что не позволяет применять этот метод для отбора в группу риска по РИЖ.

6.Измерение асимметрии потенциалов молочных желез - метод ранней диагностики, простой в реализации, не требующий специальной подготовки медицинского персонала, с очень дешевой аппаратурной частью, занимающий не более 5 минут на одно измерение, обладающий чувствительностью 83% и специфичностью 92%. Применение этого метода на этапе отбора возмоаио после усовершенствования аппара-

туры.

7. Определение спектра Вазальных гормонов крови - трудоемкий и дорогостоящий метод, не позволяющий включать его в скрининг. Определение опухолевых маркеров дает информацию при проведении скрининга в 54% случаев. Наиболее эффективно для прогнозирования метастазирования у онкологических больных.

8.Определение титра регуляторных (рецепторных) белков - метод ранней диагностики патологического процесса. Чувствительность метода 88%, специфичность 27%. Применение этого метода с целью отбора в группу риска РИЖ нецелесообразно.

9.Разработанная компьютерная система отбора женщин в группу риска РМЖ включает результаты онко-эпидемиологического тестирования и аурикулярной диагностики на первом этапе, клинико-рентге-но- соно-патоморфологические обследования на втором этапе. Применение данной диагностической модели позволит увеличить выявление больных РОТ в 9 раз при 4-х кратной экономии материальных затрат.

Практические рекомендации. 2-х этапная система обследования молочных желез женщин позволяет проводить отбор в группу риска' РМЖ и уточняющую диагностику. Разработанная модель учитывает диагностическую оснащенность амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, не требует дополнительных экономических затрат, обеспечивает высокое качество организации работы

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации .

1.Автоматизированное Формирование протоколов маммографических исследований.//"Возможности современной лучевой диагностики в медицине."1-я Московская городская научно-практическая конференция. Тезисы докладов.- И.-1989. -с150-151.(в соавт.)

2.Использование ЭВМ для выявления контингента женщин с повышен-

ной степенью риска заболевания раком молочной желези.//"Возможности современной лучевой диагностики в медицине."1-я Московская городская научно-практическая конференция. Тезиси докладов.-М.-1989.С152. (в соавт.)

3.Применение аурикулярной диагностики с целью выявления патологии молочных желез.//"Возможности современной лучевой диагностики в медицине."1-я Московская городская научно-практическая конференция. Тезисы докладов.- М.-1989. -с.162-163.(в соавт.)

4.Нетрадиционные методы выявления заболеваний молочных желез. //Всесоюзная конференция:"Актуальные вопросы совершенствования онкологического компонента диспансеризации" Томск.-1990.-с115 -116. (в соавт.)

5.Место ультразвуковой компьютерной томографии в системе диагностики заболеваний молочных желез.//Тез.всесоюзного симпозиума "Эхография в онкологии". Смоленск 26 - 27 июля 1990г. -Л. -1990. -с57 - 58. (в соавт.)

6.Сравнительная оценка рентгенологической и рефлекторной диагностики в системе отбора женщин в "группу риска" по заболеваниям молочной железы.//Диагностика и лечение онкологических заболеваний. Тез. докл. 1-й Московской научно-практической конференции молодых ученых 3 декабря 1990. Москва-Обнинск -с.33-34.

7.Создание экспертной системы по определению состояния молочных желез у женщин.//Диагностика и лечение онкологических заболеваний. Тез. докл. 1-й Московской научно-практической конференции молодых ученых 3 декабря 1990. Москва-Обнинск -с 34-35.

8.Значение титра рецепторных белков при различных заболеваниях молочных желез на основе сравнительной оценки с маммографией. // Диагностика и лечение онкологических заболеваний. Тез. докл. 1-й Московской научно-практической конференции молодых ученых 3 де-

кабря 1990. Москва-Обнинск -с 35-37.

9.Изучение взаимосвязи гормонального Фона женщин с результатами маммографии.//Диагностика и лечение онкологических заболеваний. Тез. докл. 1-й Московской научно-практической конференции молодых ученых 3 декабря 1990. Москва-Обнинск -с37-38.(в соавт.)

10.Электрические параметры аурикулярных точек акупунктуры у больных с заболеваниями молочных желез.//"Медицинские аспекты рефлекторной диагностики и рефлекторной терапии". Областная научная конференция г.Харьков.- 1990.-С133-134. (в соавт.)

11.Диагностическое значение теста на рецепторные белки при заболеваниях молочной железы.//Новые методы прогноза патологического процесса. Тезиси Всесоюзного симпозиума 29-30 мая Курск. М. -1991. - с 27-28. (в соавт.)

12.Определение титра рецепторных белков при профилактических осмотрах - источник информации о состоянии молочной железы. //"Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраняющего лечения".Тезисы Всесоюзного симпозиума. г. Кострома 5-6 июня 1991г.-Л.- 1991.-с.81-82.(в соавт.)

13.Разработка и внедрение нетрадиционных методов скрининга при заболеваниях молочной железы. //"Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраняющего лечения".Тезисы Всесоюзного симпозиума, г. Кострома 5-6 июня1991.-Л.-1991.-с.83-84. (в соавт.)

14.Компьютеризированная система обследования молочных желез. "Лучевая диагностика и лучевое лечение в медицине" //Тез.докл. 2-й Московской городской научно-практической конференции. И 1991.-с118-120.(в соавт.)

15. Рентгено-эхографическое исследование молочной железы. Методические рекомендации. 1991 15 с. (в соавт.)