Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Инвазивная рентгенорадиология в диагностике и лечении кист молочной железы

На правах рукописи

РГБ ОД

ПРОКОПЕНКО СЕРГЕЙ ПАВЛОВИЧ . ,

/ 4 ОКТ 13эЭ

ИНВАЗИВНАЯ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КИСТ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14. 00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999 г.

Работа выполнена в РОССИЙСКОМ НАУЧНОМ ЦЕНТРЕ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ МИНЗДРАВА РОССИИ

Директор член-корр. РАМН, профессор В.П.Харченко

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии СССР

Член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

Доктор мед.наук, профессор В.П.Харченко

Лауреат премии Совета министров СССР

Доктор мед.наук, профессор Н.И.Рожкова Официальные оппоненты:

Доктор мед.наук, профессор Л.М.Бурдина

Доктор мед.наук, профессор Г.А.Паньшин

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится «_»_1999 года в _часов

на заседании диссертационного совета Д 084. 07.01 при РОССИЙСКОМ НАУЧНОМ ЦЕНТРЕ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ МИНЗДРАВА РОССИИ

(117837, Москва, ул.Профсоюзная д.86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР Автореферат разослан «_» _ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат мед.наук Е.М.Политова

I.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние годы проблеме рака молочной железы уделяется большое внимание в связи с ростом заболеваемости и низким уровнем выявляемости рака на начальных стадиях. Одной из причин этого является не только низкая техническая оснащенность лечебно-профилактических учреждений и неподготовленность врачей, но и сложность в интерпретации результатов обследования при узловых образованиях молочных желез, имеющих сходные проявления.

Наиболее часто из доброкачественных образований молочной железы встречаются кисты. Так, по данным ряда авторов Л.Д.Линденбратена И.Г.Щегорцовой (1982г.) Островской И.М., Ефимовой О.Ю., (1987г.), Ветшева П.С., Шкроб О.С., Кузнецова Н.С., и др. (1995г.), Зайцева А.Н., Семиглазова В.Ф., Черномордикова М.Ф., и др. (1994г.), U.Schmidt и соавт. (1981г.), Е.Rosner (1981г.)), они выявляются в 60% случаев и чаще у женщин в возрастной группе 40 - 59 лет.

Вместе с тем, несмотря на кажущуюся безопасность заболевания, в 1 -3% случаев, по данным Л.Д.Розина (1975г.), Н.И.Рожковой (1993г.), R.H.Bardales, M.J.Suhrland, M.W.Stanley (1994г.), M.Kimura, T.Koida, M.Shiojima et al. (1994г.), в полости кисты могут развиваться пристеночные разрастания злокачественной или доброкачественной природы, что еще раз подчеркивает необходимость ранней диагностики, существенным образом влияющей на выбор и объем лечебных мероприятий. На повышенную (6 - 14%) вероятность ма-лигнизации кист и повышенный риск развития рака молочной железы при раз-

личных формах фиброзно-кистозной мастопатии указывают Вдовина И.А. Жан-даров Л.Ф., Дмитриев Ю.И., и др. (1994); Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Бельце-вич Д. Г. и др. (1998); Reed M.J., Angelli А., (1994); Noldoni G., C.Massimo, Dogliotti L„ (1992).

До настоящего времени в большинстве лечебно-профилактических учреждений страны, несмотря на успехи в комплексной диагностике заболеваний молочных желез и внедрение новых технологий консервативного лечения доброкачественных заболеваний молочных желез, больные с кистами молочной железы подвергаются дорогостоящему хирургическому лечению.

В последние годы сделан грандиозный прорыв в техническом оснащении медицины. Наибольшего успеха удалось добиться на пути междисциплинарной интеграции инвазивных методов с лучевыми методами диагностики, которые позволяют осуществить хирургическое вмешательство, сочетающее диагностические и лечебные процедуры, под контролем рентгенотелевидения, ультразвуковой биолокации и магниторезонансной томографии.

Подобные новейшие технологии, позволяют поднять на новый уровень лечебно - диагностическую систему обследования женщин.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось повышение эффективности ранней диагностики кист молочной железы на основе использования комплекса современных методов лучевой диагностики и разработка новых способов консервативного лечения кист молочной железы с использованием современных скперозирующих составов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать симптомокомплексы характерные, для различных вариантов кист на основе клинико-рентгено-соно-патоморфологических параллелей.

2. Усовершенствовать технологию лечебно - диагностических инвазивных вмешательств при кистах молочной железы.

3. Провести анализ результатов динамического наблюдения за женщинами с кистами молочной железы, леченных различными способами.

4. Разработать дифференцированную тактику обследования женщин с кистами в молочных железах на основе полученных результатов и уточнить показания к хирургическому лечению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. На основе применения клинико-рентгено-соно-патоморфологических диагностических методов систематизированы симптомокомплексы, характерные для различных вариантов кист молочной железы.

2. Разработана комплексная оценка проявлений воспалительных процессов в кистах молочной железы.

3. Разработана инвазивная технология процедуры получения материала из пристеночного разрастания под контролем УЗИ.

4. Систематизированы современные инструменты для инвазивных вмешательств на молочной железе, в том числе для лечебно-диагностических процедур при кистах.

5. Впервые предложено использование клеевой хирургической композиции «Сульфакрилат» для склерозирования кист молочной железы.

6. Разработана технология и отработаны методические приемы использования «Сульфакрилата» при склерозировании кист молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

РАБОТЫ.

Разработанные симптомокомплексы позволяют повысить точность дифференциальной диагностики различных вариантов кист.

Усовершенствованная методика прицельной пункции внутрикистозных разрастаний дает высокий уровень дооперационной диагностики, определяя тем самым объем последующего хирургического лечения.

Разработанные показания и технология консервативного лечения кист молочной железы с использованием клеевой хирургической композиции «Сульфакрилат» позволяют избежать объемного хирургического лечения в 88% случаев.

Апробация работы состоялась 23 апреля 1999 года, на научно-практической конференции РНЦРР.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Комплексное клинико-рентгено-соно-патоморфологическое обследование обеспечивает высокие диагностические результаты при кистах молочной железы.

2. Ведущее место в комплексном обследовании при диагностике кист занимает УЗИ.

3. Инвазивные вмешательства при кистах под контролем УЗИ являются самым надежным способом получения материала для цитологического и гистологического исследования.

4. Использование клеевой композиции «Сульфакрилат» под контролем УЗИ обеспечивает терапевтический эффект до 100%.

5. Применение специальных современных инструментов для инвазивных вмешательств при кистах молочной железы под рентгено-сонографическим контролем повышает диагностическую информативность, сокращает сроки обследования, упрощает проведение процедуры и уменьшает объем инвазив-ного вмешательства.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на.........страницах машинописного текста, состоит из введения, 2 глав, заключения, выводов. Библиографического указателя. Работа содержит......таблиц.......рисунков.

II.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач нами были проанализированы результаты комплексного обследования 5085 женщин в возрасте от 16 до 83 лет, проведенного в условиях специализированного маммологического кабинета.

Всего обследовано Выявлено заболеваний Норма

Абс.число 5085 3446 1639

% 100% 67,77% 32,23%

Среди них у 3446 (67,7%) были выявлены различные патологические состояния, в том числе кисты - в 379 (11%) наблюдениях, фиброаденомы - в 347 (10,1%) наблюдениях, рак молочной железы - в 486 (14,1%) наблюдениях, диффузная мастопатия - в 1560 (45,3%) наблюдениях, узловая форма мастопатии - в 313 (9,1%) наблюдениях, непальпируемые доброкачественные узловые образования - в 325 (9,4%) наблюдениях, внутрипротоковая папиллома - в 38 (1,1%) наблюдениях.

Таб.№1 Зависимость выявленных узловых образований в молочной железе от возраста женщин.

Нозологическая форма Фиброаденома Киста молочной железы Внутрипротоковая папиллома Рак молочной железы

Возраст в годах Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

20-29 172 49,6% 24 6,5% 2 6,7% 11 2,3%

30-39 105 30,4% 58 15,3% 8 20,2% 79 16,2%

40- 49 47 13,5% 185 48,8% 16 42% 118 24,2%

50-59 19 5,5% 63 16,6% 11 29% 158 32,6%

60 и > 4 0,9% 49 13% 1 2,2% 120 24,7%

Всего 347 379 38 486

Диагностический цикл включал комплекс лучевых и нелучевых методов исследования и состоял из ряда методик инвазивного и неинвазивного характера. На первом этапе осуществляли клиническое обследование молочных желез и регионарных зон лимфоотока, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, на втором этапе проводили обзорную маммографию в двух стандартных прямой и косой проекциях. При необходимости обследование дополнялось ультразвуковым исследованием молочных желез и аксиллярных областей. По отдельным показаниям применялся комплекс инвазивных методик, как с использованием искусственного контрастирования - пневмокистография и дуктография, так и без него - тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвуковой биолокации, пункционная биопсия под рентгенологическим контролем сте-реотаксического наведения с использованием миникопьютера "Цитогайд", внутритканевая маркировка непальпируемого образования в молочной железе, рентгенография удаленного сектора молочной железы.

Рентгенологическое обследование молочных желез и регионарных зон лимфооттока представляло собой комплекс методик, которые по степени сложности можно разделить на следующие группы.

ОБЩИЕ МЕТОДИКИ - стандартная обзорная маммография ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КОНТРАСТИРОВАНИЯ

• прицельная рентгенография

• прицельная рентгенография с прямым увеличением рентгеновского изображения

• рентгенография мягких тканей подмышечных областей

• рентгенография молочной железы в нестандартных проекциях

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КОНТРАСТИРОВАНИЯ

• склерозирование кист

• аспирационная пункция с целью получения цитологического материала

• пункционная биопсия с целью получения гистологического материала

• внутритканевая маркировка непальпируемого образования молочной железы

• рентгенография удаленного сектора (серии срезов) молочной железы

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ С ИСКУССТВЕННЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ

• пневмокистография

• дуктография (галактография)

• двойное контрастирование млечных протоков

Наибольший интерес и сложности представляли инвазивные методики, поскольку они обеспечивали высокие диагностические результаты на морфологическом уровне, а в ряде случаев позволяли осуществить одновременно и лечебное воздействие.

Учитывая необходимость уточнения природы образования в молочной железе до операции, существенно влияющей на выбор органосохраняющей лечебной тактики, нами были систематизированы специальные инструменты для проведения лечебно-диагностических процедур как под рентгенологическим, так и под ультразвуковым контролем.

По предназначению и индивидуальным особенностям использования их можно разделить на ряд групп:

• инструменты для исследования млечных протоков - иглы, канюли, бужи,

шприцы

• инструменты для пункции с целью получения клеточного материала и аспи-

рата из полости кисты с последующим цитологическим исследованием - иглы, шприцы, насадки, пистолеты с усиленными вакуумными свойствами, как для исследований под контролем рентгенографии, так и под ультразвуковым контролем

• инструменты для пункционной биопсии с целью взятия материала, как для

цитологического исследования, так и кусочка ткани для гистологического исследования - это различные варианты биопсийных игл, в том числе и с разными формами «нарезки», пистолеты механические и автоматические, повышающие точность и безопасность манипуляций, как под контролем рентгенографии, так и ультразвукового исследования

• локализационные инструменты для маркировки непальпируемых образова-

ний в молочной железе - пистолет, иглы, мандрены разнообразных форм и размеров.

Среди них мы отдельно выделили набор инструментов для диагностики и лечения кист молочной железы.

Наибольшие сложности при получении материала возникали при непальпируемых образованиях, размеры которых очень малы от 0,3 до 1,0 см, затруднен также их поиск на операционном столе и при последующем патомор-фологическом исследовании.

Для этих целей при нашем участии была разработана целая серия методик, облегчающих дооперационную диагностику непальпируемых образований молочной железы, в том числе и кист. Сюда относятся прицельная пункция, пункционная биопсия, внутритканевая маркировка патологического очага перед операцией, рентгенография удаленного сектора (серии срезов сектора) молочной железы и дополнительная разметка его для последующего патоморфоло-гического исследования. Отказ от использования указанных методик, как правило, приводил к тактическим ошибкам, затруднял поиск образования на операционном столе и при последующем латоморфологическом исследовании удаленного препарата молочной железы, не обеспечивал надлежащей полноты оперативного вмешательства и приводил к тому, что новообразование оставалось неудаленным.

Использование ультразвуковых датчиков частотой 7,5 Мгц и выше, в (3% случаев) позволило в кистозной полости визуализировать различного характера пристеночные разрастания. При этом были отмечены отличительные соно-графические признаки в зависимости от природы разрастаний.

Так, на фоне анэхогенного содержимого полости кисты разрастания определялись в виде солидного компонента неправильной формы, чаще на широком основании, при злокачественной природе (в 1,5% случаев) располагающегося на одной из стенок полости и на "узкой ножке" при доброкачественном характере (в 2-3% случаев).

Нами для уточнения природы пристеночного образования разработана методика прицельной пункции под контролем сонографии. Успех ее зависел от четкости отображения патологического образования в молочной железе и ис-

пользования современных инструментов, что позволяло произвести забор цитологического материала из нескольких участков интересующего объекта.

Эффективность усовершенствованной методики пункции молочной железы с использованием специальных инструментов под контролем ультразвукового исследования превосходит другие методы диагностики при непальпи-руемых кистах размером от 1,0 до 1,5 см., с неровными внутренними контурами и подозрением на пристеночные разрастания, поскольку информативность получения материала достигает 95%, что выгодно отличает ее от пункции под контролем рентгенографии.

Положительным моментом при использовании ультразвука являлась возможность измерения объема содержащегося секрета в полости кисты, что в дальнейшем при пункции облегчало контроль за полнотой аспирации максимального количества секрета и обеспечивало полное опорожнение, это в свою очередь способствовало повышению терапевтического эффекта на 10%.

Окончательным диагностическим этапом являлось патоморфологическое исследование аспирированной жидкости, полученного пунктата, состоящее из цитологического и гистологического исследования.

Вместе с тем, при локальном скоплении микрокальцинатов, раковом узле на фоне жировой инволюции, а также при локальной тяжистой перестройке структуры, маскирующей начальный рак, традиционные методики получения материала неэффективны. Для таких случаев мы использовали разработанные методики, пункционной биопсии новыми специальными инструментами дающими более широкие возможности при предоперационном патоморфологи-ческом исследовании, дополняя традиционное цитологическое исследование пунктата и соскоба, гистологическим исследованием.

Многообразие проявлений кист, обусловленное их разными размерами, разным характером содержимого, окружающим фоном с одной стороны, а также схожесть ряда признаков с другой стороны, позволили разработать симпто-мокомплексы признаков, характерных для различных разновидностей кист, полученных при использовании одного или нескольких диагностических методов. Трудности дифференциальной диагностики возрастали при изменении размеров кист и зависели во многом от характера содержимого.

Анализ локализации кист по квадрантам молочной железы показал, что наиболее часто (81%) кисты располагались в нижне - наружном, верхне - наружном квадрантах, значительно реже (17%) находились в центральном секторе. По локализации кисты были односторонними в 72% случаев, одиночными в 61% случаев. Двусторонние кисты встречались реже в - 28% случаев и как правило, были множественными. Непальпируемые кисты встретились в 18% наблюдений.

В связи со сложностью в ряде случаев дифференциальной диагностики кист при клиническом и рентгенологическом обследовании представляет интерес изучение состояния окружающих тканей, на каком фоне чаще развивались кисты молочной железы.

■ односторон нив

Рис.1 Анализ локали

зации и характера

кист молочной желе-

зы.

Анализ показал, что кисты в 98% случаев развивались на фоне различных форм диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, среди которых в 74% случаев степень ее выраженности была средней, в 18% случаев нерезкой, при инволютивных изменениях в 2% случаев, и лишь в 6% случаев кисты формировались на фоне резко выраженной мастопатии.

МФКМср.ст.

-I вФКМнер.выр. | Рис.2 Распределение

окружающего фона при 1 аФКМреа.выр. | кистах молочной железы.

□ Инволюция

1

----В группе пациенток,

подвергшихся анализу, видна достоверно значимая зависимость развития кист от возраста. Так, в возрастной группе от 40 до 49 лет заболеваемость составила около половины случаев - 48,8%, что по-видимому, связано с изменением гормонального статуса, обменных процессов, состояния печени и целого ряда факторов, сопровождающих

возрастные изменения женщины.

Рис.3 Зависимость развития кист молочной желе зы от возраста пациенток.

л«8"''

•л

- -.5

■ 20-29 24

|60и> 36

Трудности диагностики кист возникали при использовании традиционных клинико-рентгенологических методов обследования молочных желез, поскольку

кисты имеют сходные проявления с ограниченно растущими узловыми доброкачественными образованиями.

В этой связи нами была поставлена задача разработать специфические симптомокомплексы характерные для различных разновидностей кист, при использовании разных диагностических методов, включая УЗИ.

Клинические признаки типичной пальпируемой кисты - это плотноэласти-ческой консистенции образование, подвижное, округлой или овоидной формы, нередко болезненное при пальпации.

На маммограммах одиночная киста (в 72% случаев) молочной железы определялась в виде участка затемнения округлой или овоидной формы с четкими, ровными контурами, в ряде случаев с ободком просветления по периферии, при многокамерных кистах контуры полицикличные.

Ультразвуковое исследование молочных желез вносило существенное дополнение в информационную картину, в связи с чем дифференциальная диагностика кист молочной железы не представляла трудностей. Чувствительность и специфичность метода приближаются к 100%.

Киста молочной железы имела характерную эхографическую картину, визуализировалась в виде образования овоидной или округлой формы с анэхо-генным отражением, имеющим четко дифференцирующиеся внутренние и наружные контуры, без внутренних эхосигналов, если содержимое кисты прозрачно без включений, с усилением акустического сигнала позади. Размеры визуализируемых кист варьировали от нескольких миллиметров до 6-8 см. При близком расположении нескольких кист часто наблюдалась тенденция к их слиянию, происходил лизис разделяющей перегородки и на месте нескольких одиночных кист образовывалась многокамерная кистозная полость (24% случаев), в кото-

рой визуализировались части лизированной перегородки, акустическое усиление позади кисты было менее выраженное.

При длительном существовании кисты, в 8,5% наблюдений, происходило развитие перифокального воспалительного процесса, которое проявлялось в выраженном фиброзировании капсулы кисты, присоединением инфекции и "нагноением кисты".

До применения УЗИ дифференциальная диагностика кист с воспалительным характером содержимого представляла значительные трудности. Нами с помощью комплекса методов, включающего УЗИ, обследовано 31 женщина с воспалительными изменениями кист молочной железы. Эхографическая картина при этом менялась и приобретала некоторые особенности в виде появления эхоотражений от внутреннего содержимого кисты, создающих "крапчатый" структурный рисунок. При этом отсутствовали симметричные латеральные тени, ослаблялся эффект дорсального усиления, визуализировались неравномерно утолщенные стенки до 0,5-0,8см. Подобная картина может наблюдаться и при геморрагическом содержимом в полости кисты.

Таким образом, использование комплексного обследования молочных жепез при ведущей роли УЗИ, позволило повысить точность дифференциальной диагностики различных вариантов кист молочной железы до 100%.

Важным достоинством инвазивных методик позволяющих аспирировать содержимое кисты является их терапевтическое воздействие, так для этих целей ранее использовали пневмокистографию однако, как показал опыт она эффективна лишь при однокамерных тонкостенных кистах.

В связи с этим нами была поставлена задача усовершенствовать технологию консервативного лечения кист молочной железы, путем использования новых скперозирующих препаратов.

Среди современных синтетических клеевых композиций, нами использовался "Сульфакрилат", синтезированный на основе эфиров Альфа - цианакри-ловой кислоты в Институте органической химии, Уральского отделения Академии наук. Состоящий из нескольких компонентов, обеспечивающих целый ряд уникальных свойств - высокую адгезивность, пластичность, антимикробную и противовоспалительную активность.

"Сульфакрилат" состоит из смеси акриловых мономеров: этил - цианак-рилата (связующий компонент), бутилакрилата (пластификатор, определяет эластичность и метаболизм пленки в тканях), сульфоланметакрилата (противовоспалительный, антимикробный компонент) и представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с удельным весом 1,05 - 1,07 г/смЗ, готовую к применению. Клей аутостерилен, при контакте с живой тканью быстро полимеризуется, без развития воспалительной и аллергической реакции тканей, так же отсутствует хроническая токсичность полимера, что выгодно отличает "Сульфакрилат" от препаратов аналогичного действия.

Технология применения "Сульфакрилата" основывается на том, что при нанесении на поверхность живой ткани, клеевая композиция быстро полимеризуется. Время затвердения колеблется от 10 до 120 секунд в зависимости от свойств и характера склеиваемой ткани. Обладая высокими адгезионными свойствами, "Сульфакрилат" при нанесении на соединяемые ткани полимеризуется с образованием прочной эластичной пленки, надежно склеивающей поверхности между собой.

Эластичность и прочность клеевой пленки после полимеризации сопоставимы с эластичность и прочностью здоровых тканей организма, полностью отсутствует воспалительная реакция тканей, хроническая токсичность полимера. В организме "Сульфакрилат" подвергается постепенной фрагментации и рассасыванию. Время полной резорбции клеевой пленки в организме 25 - 60 дней, зависит от толщины нанесенной пленки и характера склеенной ткани. Прорастание соединительнотканных волокон и сосудов через клеевую поверхность происходит в результате быстрой ферментации низкомолекулярной части полимера и образования пор (по типу пчелиных сот) и начинается на 5 - 7 день.

Под динамическим наблюдением находилось 297 женщин, пролеченные различными способами с верифицированным диагнозом кисты молочной железы, из них 32 (10,7%) женщины, были подвергнуты хирургическому лечению, в объёме секторальной резекции молочной железы. 265 (89,2%) женщин подверглась различным методам консервативного лечения, в том числе 200 (67,3%) больным была произведена традиционная пневмокистография и группе из 65 (21,9%) человек была применена склеротералия, с использованием хирургической клеевой композиции "Сульфакрилат".

Таб.№2 Методы лечения больных с кистами молочной железы.

Хирургическое лечение Пневмокистография Склеротерапия

Абс.число 32 200 65

% 10,7% 67,3% 21,9%

Всего женщин 297 (100%)

С целью оценки эффективности различных вариантов консервативного лечения кист были проанализированы результаты обследования 200 (67,3%) женщин с кистами молочной железы, которым была проведена пневмокисто-графия, в возрасте от 20 до 65 лет и 65 (21,9%) женщин которым была проведена склеротерапия с использованием «Сульфакрилата». Пневмокистография осуществлялась путем последовательного введения воздуха после аспирации содержимого, воздух вводился в количестве равном объёму эвакуированной жидкости.

Анализ материала показал, что терапевтический эффект пневмокисто-графии достигал 75%. И этот результат был получен при пункции только пальпируемых однокамерных тонкостенных кист. За счет диффузии введенного воздуха в окружающие ткани происходила облитерация стенок кисты и формирование мягкотканного видимого рубца.

При пункции многокамерной полости часто не удавалось полностью ас-пирировать жидкость, вследствие чего в 24,5% при динамическом наблюдении в короткие сроки киста рецидивировала.

Учитывая многократную лучевую нагрузку на молочную железу на этапе комплексного обследования, в том числе контроля за продвижением иглы при пункции непальпируемой кисты, адекватностью опорожнения кистозной полости и собственно проведение методики пневмокистографии, а также высокую себестоимость каждого из этапов исследования, нами была разработана тонкоигольная аспирационная пункция с целью консервативного лечения кист молочной железы под контролем ультразвукового наведения в реальном масштабе времени с использованием «Сульфакрилата».

Всего обследовано 65 женщин с кистами в молочной железе, которым про ведена пункция 86 кист с последующим одномоментным склерозированием. Возраст женщин, подвергшихся консервативному лечению с использованием "Сульфакрилата" был от 28 до 54 лет. В 37 случаях кисты были одиночными, в 42 наблюдениях кисты были множественными и 7 случаях многокамерными, средний размер пунктированных кист 2,5 см. При множественных кистах, размер пунктированных кистозных полостей составлял от 1,0 до 3,5см.

При пункции, полностью аспирировалась жидкость из полости кисты, в количестве от 1,0т1 до 10т1. Одномоментно в полость кисты вводился «Суль-факрилат», в количестве в 10 раз меньшем объёма аспирированной жидкости. Среднее количество введенного клея составило 0,5-0,7т1. Цвет аспирированной жидкости был от светло-желтого до темно-зеленого. При цитологическом исследовании били обнаружены бесструктурные массы, уплощенные клетки эпителия выстилки кисты.

Динамическое наблюдение за пациентками, подвергшихся консервативному лечению кист молочной железы с использованием "Сульфакрилата" в течении от 1 месяца до года, не выявило рецидивов. Следует отметить, что данное лечение проводилось амбупаторно, легко переносилось больными и не требовало госпитализации. На поверхности кожи молочной железы не остава-

лось послеоперационных рубцов, что является благоприятным психологическим фактором для женщин. Уплотнение в ткани молочной железы, остающееся после введения "Сульфакрилата" с течением времени рассасывались и определялись в виде мягкотканного линейного рубчика, безболезненного при пальпации.

Анализ результатов обследования и динамического наблюдения позволил разработать показания к консервативному лечению кист молочной железы: выявление при комплексном обследовании молочных желез правильной формы кистозного образования с однородным анэхогенным отражением сигнала, с эффектом дорсального усиления, симметричными латеральными тенями и отсутствием визуализируемых пристеночных разрастаний.

Высокая точность и надежность комплексного исследования молочных желез, позволила определить группу пациентов для дальнейшего хирургического вмешательства. Критерием отбора в данную группу являлось наличие пристеночных разрастаний, выраженная пролиферация эпителия выстилки кисты и атипия клеток по данным цитологического исследования содержимого полости и пунктата пристеночного разрастания, геморрагическое содержимое кисты, неоднократные рецидивы после проведенных манипуляций.

Традиционная пневмокистография наиболее эффективна в случае применения при однокамерных тонкостенных кистах положительные результаты наблюдаются в 75% случаев. Однако при многокамерных множественных кистах эффективность методики значительно снижается. Также следует учитывать значительную лучевую нагрузку, при многократной корректировке положения иглы, особенно при пункции непальпируемой кисты.

Использование прицельной пункции под контролем ультразвука позволяет значительно поднять эффективность методики лечения и одновременно получать цитологический материал непосредственно из интересующего участка, снизить лучевую нагрузку на молочную железу.

Проведенный нами анализ, позволил сделать вывод, что консервативное лечение кист молочной железы с использованием пункции под контролем ультразвука и с применением современных склерозирующих растворов это высокоэффективная методика, которая позволяет в 88% случаев избежать хирургического вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Комплексное обследование молочных желез, включающее клинический осмотр, маммографию, ультразвуковое и цитологическое исследование позволяет диагностировать кисты до 100 % случаев.

Широкое использование УЗИ в корне изменило тактику обследования женщин с кистами молочной железы, поскольку дало возможность повысить точность дооперационной диагностики за счет получения значительно большей информации характерной для той или иной разновидности кист, что способствовало по косвенным признакам более раннему выявлению пристеночных разрастаний.

Новые технологии в разработке склерозирующих растворов открыли широкие перспективы для консервативного лечения кист в молочных железах, позволяющих снизить долю хирургического лечения на 88%.

Возможность визуального контроля при пневмокистографии, обеспечивает 100% полноту опорожнения полости кисгы, тем самым повышает терапевтический эффект на 10%.

Современные склерозирующие растворы целесообразно использовать с целью повышения терапевтического эффекта при консервативной терапии кист молочной железы.

Усовершенствованная методика консервативного лечения кист молочной железы под контролем УЗИ значительно превышает возможности традиционной пневмокистографии.

Учитывая безвредность УЗИ, его сравнительную дешевизну, простоту, скорость обследования, возможность получения документированного протокола исследования, высокую точность попадания иглы при пункции в реальном масштабе времени, метод заслуживает более широкого применения для консервативного лечения кист молочной железы.

ВЫВОДЫ:

1.Клинико-рентгено-сонографическое обследование в условиях специализированного маммографического кабинета позволяет выявлять и проводить дифференциальную диагностику кист, включая непальпируемые со степенью надежности до 100%.

2.Разработанные клинико-рентгено-соно-патоморфологические симпто-мокомплексы, характерные для ряда разновидностей кист, в том числе с пристеночными разрастаниями, с воспалительными изменениями, повышают до 100% точность дифференциальной диагностики и существенно влияют на выбор способа консервативного или хирургического лечения.

3.В комплексном обследовании молочных желез УЗИ целесообразно проводить после традиционной маммографии прицельно только интересующего участка, что снижает число предположительных заключений на 25%, укорачивает время обследования, исключает ошибки интерпретации ряда деталей изображения на маммограмме.

4.Внедрение новых технологий с использованием «Сульфакрилата» вдвое повышает терапевтический эффект при кистах молочной железы, что позволяет избежать в 88% случаев дорогостоящих способов хирургического лечения, увеличивающих риск развития рака молочной железы, а также вызывающих физическую и психическую травму женщины.

5.Разработанная технология консервативного печения с помощью скле-розирующих растворов позволяет избежать рецидивов при многокамерных кистах молочной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. "ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ДИАПЕВТИКА КИСТ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ" С.П.Прокопенко. Тезисы докладов конференции молодых ученых "Актуальные вопросы онкологии и радиационной медицины" стр. 4-5, 30 мая 1997 г., Москва.

2. "РОЛЬ ПНЕВМОКИСТОГРАФИИ В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ КИСТ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ"

Н.И. Рожкова, С.П. Прокопенко. Тезисы докладов международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкологии" стр. 71, 13 - 15 октября 1997г., Архангельск.

3. "ПРИМЕНЕНИЕ ПНЕВМОКИСТОГРАФИИ В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ КИСТ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ"

Н.И.Рожкова, С.П.Прокопенко. Тезисы докладов международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии" стр. 82, 22 - 23 октября 1997 г., Санкт-Петербург.

4. "ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КИСТ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ"

С.П.Прокопенко. Тезисы докладов международной научно-практической конференции "Рак молочной железы. Актуальные вопросы диагностики и лечения" стр.50, 24 - 28 июня 1998г., Архангельск.

5. "ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОТБОРА ЖЕНЩИН В ГРУППУ РИСКА"

В.П.Харченко, Н.И.Рожкова, С.П.Прокопенко и др., г.Москва, "Маммология" №4, стр. 32-36, 1997г.

6. "НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ КИСТ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ"

В.П.Харченко, Н.И.Рожкова, С.П.Прокопенко. г.Москва, Маммология №4, 1998 г. М., стр. 19-27.