Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация лечения больных мультицентрическим раком молочной железы

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ Игорь Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2008

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ (ректор - доктор медицинских наук, профессор A.A. Фокин)

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор М.И. Нечушкин

Научный консультант:

- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.В.Важенин

Официальные оппоненты:

■ доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Пржедецкий

• доктор медицинских наук, профессор С.В. Яйцев

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « // ъсЪгУ^-ЛЯ 2008 г. в </2. часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий».

Автореферат разослан » М/ЯРШ_2008 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Рак молочной железы на протяжении многих лет является наиболее частым онкологическим заболеванием среди женщин в большинстве стран мира, в том числе и в России. В структуре заболеваемости и смертности женского населения по Российской Федерации злокачественные новообразования молочной железы находятся на первых позициях, составляя соответственно 19,8 и 17,2% (Чиссов В И и соавт , 2007)

На сегодняшний день распространенность мультицентрического рака молочной железы остается недостаточно изученной, о чем свидетельствует большой разброс частоты этого заболевания в различных исследованиях - от 2% до 60% (Керимов Р А и соавт, 2006, Fisher В et al, 1975, Egan RL et al, 1982, Anastassiades О et al, 1993, Dawson P J et al, 1996, Vaidya J S et al, 1996, FajdicJ et al, 2003, Oh J L et al, 2006)

Вопросу первично-множественного мультицентрического рака молочной железы посвящено незначительное число исследований Существует различная трактовка понятия мультицентричности с морфологических позиций В клиническом отношении отсутствуют четкие критерии стадийности опухолевого процесса (Зауташвили 3 0,1989)

Наиболее спорной проблемой в лечении мультицентрического рака молочной железы является вопрос о возможности выполнения органосберегаю-щих операций (Керимов Р А и соавт, 2006) Большинство онкологов считают мультицентрический рак молочной железы абсолютным противопоказанием к выполнению органосохраняющих операций (Otto R et al, 1978, Westman -Naeser Sighild et al, 1981, Leser ML et al, 1982, Abrains J S et al, 1995, Volante M et al, 2003) Другие авторы не рассматривают мультифокальность как абсолютное противопоказание для проведения органосохраняющего лечения, при условии, что все опухолевые очаги удаляются во время операции (Семиглазов В Ф, 2004) Некоторые активные сторонники органосохранного лечения при мультицентрическом раке молочной железы (Garter D et al, 1986, Haga S et al,

1995, Nos С. et al, 1999, Vlastos G et al., 2000, Fajclic J. et al, 2003) считают, что, при наличии технических возможностей удаления всех опухолевых узлов в молочной железе, лампэктомию можно рассматривать в качестве полноценной альтернативы мастэктомии

Наиболее уязвимой позицией концепции органосохраняющего лечения больных мультицентрическим раком молочной железы является проблема локального контроля опухолевого роста после проведенного лечения Однако, в соответствии с некоторыми литературным данным, мультицентрический рак молочной железы не является фактором, ухудшающим показатели выживаемости без местного рецидива, а также бессобытийной и общей выживаемости по сравнению с моноцентрическим раком при равных условиях (Керимов Р.А и соавт, 2004, Oh J L et al, 2006)

По мнению W F Hartsell et al (1994), мультицентрический характер роста рака молочной железы, обнаруженный после оперативного лечения (дополнительные опухоли обнаружены при гистологическом исследовании) не ухудшает показатели выживаемости у данной группы больных

В тоже время, несмотря на проведенные исследования (Зауташвили 3 О, 1989, Керимов Р А и соавт, 2004, Hartsell W F et al, 1994), до сих пор не достигнуто полного согласия по вопросу о показаниях к органосохраняющему хирургическому лечению больных мультицентрическим раком молочной железы Противоречия остаются и по вопросам определения, классификации и стадиро-вания мультицентрического рака молочной железы

Все вышеизложенные факты демонстрируют неоднозначный подход к проблемам диагностики и лечения мультицентрического рака молочной железы, что подчеркивает необходимость дальнейшего ее изучения и актуальность проведенной работы

Цель исследования

Оптимизировать лечение больных мультицентрическим раком молочной железы путем сочетания органосохраняющих операций с радиохирургическим воздействием

Задачи исследования

1 Изучить распространенность мультицентрического рака молочной железы в Челябинской области

2 Применить методику радиохирургического воздействия в органосохра-няющем лечении больных мультицентрическим раком молочной железы

3. Проанализировать отдаленные результаты лечения больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения

4. Проанализировать отдаленные результаты органосохраняющего лечения больных мультицентрическим раком молочной железы в сочетании с радиохирургическим воздействием

5. Провести сравнительный анализ выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения с группой больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии

Научная новизна работы В результате проведенной работы получены новые данные о распространенности мультицентрического рака молочной железы в Челябинской области

Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы с различными вариантами лечения

Впервые проанализированы отдаленные результаты лечения больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения в сочетании с радиохирургическим воздействием

Практическая значимость работы Более широкое внедрение в практику органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы позволит снизить объем и травма-тичность оперативного вмешательства, что может способствовать снижению послеоперационных осложнений, выраженности эстетических повреждений и улучшению психологической и социальной адаптации больных

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику ГЛПУ ЧООД, кафедру онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедру онкологии и кафедру лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава Основное положение, выносимое на защиту

При наличии технических возможностей для удаления всех злокачественных опухолевых образований молочной железы при мультицентрическом росте рака, выполнение радикальной секторальной резекции в сочетании с радиохирургическим воздействием может расцениваться в качестве альтернативы радикальной мастэктомии

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы были доложены на конференции молодых специалистов - онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2006), первом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006), научном обществе онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2008)

Апробация диссертации состоялась 27 декабря 2007 г на расширенном заседании сотрудников кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры онкологии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 1 из которых в журнале рекомендованном ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 67 отечественных и 105 иностранных источников Текст содержит 20 таблиц и 18 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов исследования и лечения

Клинический материал исследования основан на изучении медицинской документации 136 больных мультицентрическим раком молочной железы, получивших лечение на базе РОНЦ им Н Н Блохина и Челябинского областного онкологического диспансера за период с 1975 по 2003 годы

Возраст пациенток колебался от 25 до 75 лет, средний возраст - 49,6±11,2 лет В зависимости от характера хирургического лечения, все больные были разделены на две группы

1 основная группа больные мультицентрическим раком молочной железы T1.2N0.2M0, которым было проведено органосохранное хирургическое лечение (п=61),

2 контрольная группа больные мультицентрическим раком молочной железы T1.2N0.2M0, которым проводилась радикальная мастэктомия (п=75),

Больные основной группы проходили лечение в отделении радиохирургии РОНЦ им Н Н Блохина с 1975 по 2002 годы На этапе хирургического лечения, в рамках комбинированного и комплексного воздействия, пациенткам выполнялась радикальная секторальная резекция в сочетании с радиохирургическим воздействием

Внутритканевая терапия ложа удаленной опухоли осуществлялась на аппарате '<Мюго8е1ес1гоп-1ЛЭК." (источник излучения Се-137, активностью 3,5 нки), работающем 15 каналами

Внедрение интрастатов для внутритканевого облучения «ложа» удаленной опухоли осуществляется в конце операции после ушивания послеоперационной раны В «ложе» опухоли через направляющие пластины, обеспечивающие создание четкой геометрии источников, внедряются интрастаты Игла ин-трастата вводится в одну из пластин, проходит через оставшуюся ткань молочной железы и входит в противоположную пластину через «зеркальное» отверстие

В зависимости от размеров молочной железы интрастаты размещают в нескольких плоскостях (1-3), на одинаковом удалении друг от друга (1,5-2,0 см). На послеоперационном этапе предлучевой подготовки проводится топо-метрическое исследование, дозиметрическое и радиобиологическое планирование.

На следующий день после операции больная переводится в «активную плату» блока закрытых источников, выполняется необходимый комплекс работ по набору программы облучения, подключения аппарата к интрастатам. Проводится пролонгированное непрерывное внутритканевое облучение (15-25 часов), с подведением дозы 10-20 Гр.

На следующем этапе выполняется дистанционная лучевая терапия оставшейся части молочной железы РОД 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 35-50 Гр с учетом дозы внутритканевой лучевой терапии.

Средний возраст больных основной группы составил 48,4±11 лет, при этом максимальное количество пациенток (23%) находилось в возрастной группе 40-44 года (рис. 1).

25-29 30-34 35-39 40^4 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Возраст, лет

Рис. 1. Распределение по возрасту больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения (п=61).

Большинство больных имели мультицентрический рак молочной железы с присутствием 2-х опухолей (80%), реже наблюдалось множественное поражение одной молочной железы тремя новообразованиями (13%), у оставшихся больных (7%) наблюдалось сочетание опухолевого узла с фокусами рака in situ.

Более чем у половины больных (55,7%) основной группы наибольшая опухоль в молочной железе имела строение инфильтрирующего протокового рака, инфильтрирующему дольковому раку соответствовало строение наибольшей опухоли у трети больных (29,5%), остальные гистологические формы рака встречались относительно редко.

Винф. протоковый □ инф. дольковый 1 редкие формы

14,8%

55,

29,5%

Рис. 2. Распределение по гистологической структуре наибольших опухолей в группе больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения (п=61).

Для оценки распространенности опухолевого процесса, применялась классификация TNM Международного Противоракового Союза 6-е издание (2002 г).

Большинство (72%) женщин основной группы имели I и II а стадию заболевания, II b стадия была диагностирована у 21,5% пациенток, III а стадия установлена 4 (6,5%) больным основной группы (рис. 3). Необходимо отметить, что III а стадия была установлена у больных с размерами наибольшей опухоли не превышавшей Т2, при этом в опухолевый процесс были существенно вовлечены регионарные лимфатические узлы N2.

10

37J5

II a Mb

Стадия, TNM (2002)

Рис. 3. Распределение по стадиям заболевания больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения (п=61).

В контрольную группу было включено 75 больных с диагнозом мульти-центрический рак молочной железы, которые проходили лечение, как на базе Челябинского областного онкологического диспансера, так и в РОНЦ им. H.H. Блохина с 1981 по 1997 годы. В рамках комбинированного и комплексного лечения пациенткам данной группы на этапе хирургического лечения выполнялась радикальная мастэктомия. В таблице 1 представлена структура хирургических вмешательств у больных контрольной группы.

Таблица 1

Структура операций, которые применялись у больных мультицентрическим раком молочной железы, получавших стандартное лечение

Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру Модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти-Дайсену Модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену

2 (2,7%) 33 (44%) 40 (53,3%)

Распределение больных второй группы по возрасту отражено на рисунке 4. Средний возраст пациенток составил 50,5±11,4 лет, большинство из которых (25,3%) на момент лечения находилось в возрастном интервале 45-49 лет.

II с ь о

г?

Рис. 4. Распределение по возрасту больных мультицентрическим раком молочной железы после стандартного лечения (п=75).

Большинство больных контрольной группы имели мультицентрический рак молочной железы с присутствием 2-х опухолей (84%), у оставшихся пациенток (16%) мультицентрический рак молочной железы проявлялся тремя опухолевыми образованиями.

На рисунке 5 представлено соотношение больных контрольной группы по гистологическому строению наибольшей опухоли.

9,40%

65,30%

34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 Возраст, лет

Рис. 5. Распределение по гистологической структуре наибольших опухолей в группе больных мультицентрическим раком молочной железы после стандартного лечения (п=75).

Как видно из рисунка, у 65,3% больных наибольшая опухоль имела строение инфильтрирующего протокового рака, инфильтрирующему долько-вому раку соответствовало строение наибольшей опухоли у 25,3% больных, остальные гистологические формы рака встречались относительно редко и составили 9,4%.

Большинство (65,3%) женщин группы сравнения имели I и II а стадию заболевания, IIb стадия диагностирована у 28% пациенток, больные с III а стадией присутствуют в количестве 5 человек, что составляет 6,7% (рис. 6.).

353025-

ю

£ 20-о 15 1050-

Рис. 6. Распределение по стадиям заболевания больных мультицентрическим раком молочной железы после стандартного лечения (п=75).

Сравнение больных по возрасту проводилось с помощью критерия Стью-дента. Статистически значимых различий в группах больных по возрасту получено не было (р>0,05).

Для определения различий по стадиям и гистологической структуре наибольших опухолей использовался U тест по методу Манна и Уитни, на основании которого был сделан вывод о сопоставимости групп по данным критериям (р>0,05).

Оценка выживаемости в группах проводилась путем построения кривых по методу Каплана-Майера. Для сравнения показателей выживаемости в группах использовались критерии Log Rank (Mantel-Cox), Breslow (Generalized Wil-coxon), Tarone-Ware. Различия считали значимыми при р<0,05. Результаты ис-

Стадия, TNM (2002)

следования обрабатывались на персональном компьютере с использованием пакета прикладных статистических программ (SPSS 13 0) Результаты исследования Из 1520 больных раком молочной железы, которым было выполнено ор-ганосохранное лечение с 1975 по 2003 годы в отделении радиохирургии РОНЦ им НН Блохина, 4% (61) составили больные мультицентрическим раком молочной железы

Отдельно была изучена частота мультицентрического рака молочной железы в Челябинской области Расчет показателя производился по соотношению больных мультицентрическим раком молочной железы к общему количеству пациенток раком молочной железы обратившихся в Челябинский областной онкологический диспансер Полученные данные представлены в таблице 2 Необходимо отметить, что из 76 отслеженных в ЧООД больных только 40 были включены в группу контроля

Таблица 2

Частота мультицентрического рака молочной железы в Челябинской области

Год Абс количество больных раком молочной железы, обратившихся в ЧООД за год Абс количество больных мультиценбтрическим раком молочной железы, обратившихся в ЧООД за год Частота мультицентрического рака (%)

1993 373 13 3,5

1994 358 14 3,9

1995 413 23 5,5

1996 420 13 3,1

1997 483 13 2,7

19931997 2047 76 3,7

У трех пациенток выявлено двустороннее поражение молочных желез, причем у двух больных проявился синхронный вариант заболевания, у одной -

метахронный Одна пациентка с мультицентрическим раком молочной железы в последующем была госпитализирована с раком желудка

Как видно из таблицы 2, процент выявления мультицентрического рака молочной железы по челябинской области не превышает 5,5%, а в среднем равен 3,7%

Наиболее полные данные клинико-инструментальных методов исследования, а так же развернутые описания гистологической структуры опухолей были отражены в медицинской документации у больных основной группы

На этапе клинико-инструментального обследования женщин основной группы диагноз мультицентрического рака молочной железы был установлен только у 35 из 61 больных, что составляет 57% В 4 (6,6%) случаях как клинически, так и рентгенологически не было выявлено второго опухолевого узла, однако на маммограммах в ткани молочной железы, помимо опухоли, были выявлены очаговые скопления микрокальцинатов В остальных 22 случаях муль-тицентрический характер поражения молочной железы был установлен интрао-перационно

В исследуемой группе большинство (93%) больных имели 2 или 3 опухоли в одной молочной железе В 4 случаях на отдалении от основного опухолевого узла присутствовали множественные микроскопические фокусы рака ш эПи (табл 3)

Таблица 3

Распределение больных мультицентрическим раком молочной железы после ор-ганосохраняющего лечения по количеству опухолей в одной молочной железе

Количество опухолевых узлов Абсолютное количество больных %

1 + микроскопические фокусы рака in situ 4 7

2 49 80

3 8 13

Всего 61 100

Всего у 61 пациентки было выявлено 126 опухолевых узлов Расстояние между опухолями было измерено у 29 больных Среднее расстояние составило 3,6±2,47 см Максимальное расстояние между опухолевыми узлами равнялось 10 см, минимальное - 0,3 см

У 34 (56%) из 61 больных все опухолевые узлы располагались в пределах одного квадранта молочной железы, у 27 (44%) - в разных В таблице 4 указано распределение всех опухолей по квадрантам

Таблица 4

Распределение опухолей в зависимости от их локализации у больных мульти-

центрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения

Локализация опухолей Абс количество опухолей %

Верхнее-наружный квадрант 60 47,6

Нижнее-наружный квадрант 16 12,7

Верхнее-внутренний квадрант 13 10,3

Нижнее-внутренний квадрант 4 3,2

Граница верхних квадрантов 11 8,7

Граница наружных квадрантов 9 7Д

Граница внутренних квадрантов 3 2,4

Граница нижних квадрантов 4 3,2

Центральная локализация 6 4,8

Всего 126 100

Как видно из таблицы 4, в наружных квадрантах молочных желез выявлено 69% всех опухолей, в врехне-наружном квадранте - 47,6%, в нижненаружном 12,7% и на границе наружных 8,7% Значительную долю занимает локализация опухолей в верхне-внутреннем квадранте (10,3%) В остальных участках молочной железы новообразования располагались достаточно редко

При гетеротопическом расположении опухолей, т е в квадрантах, дренируемых различными лимфатическими коллекторами, особенно опасна недо-

оценка множественного поражения раком молочной железы, что характерно для наиболее распространенной в клинической практике классификации ТЫМ

В таблице 5 представлена зависимость между размерами опухолей, измеренных по категории Т (классификация ПММ), и состоянием регионарных лимфатических узлов

Таблица 5

Частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы с учетом разме-

ров наибольшей опухоли

Значение «Т» Абсолютное количество больных Лимфатические узлы поражены

Абс количество больных %

Т1 36 14 38,9

Т2 25 16 64

Из таблицы 5 видно, что даже при «Т1» регионарные лимфатические узлы вовлекаются в опухолевый процесс чуть ли не в половине случаев (40%), а при «Т2» эта цифра достигает 64%

Гистологическое строение всех опухолей было одинаковым у 53 (86,9%) из 61 больных В большинстве случаев морфология новообразований с идентичным строением соответствовало инфильтрирующему протоковому раку - 30 (56,6%) больных, и инфильтрирующему дольковому раку - 18 (34%) больных В 3 случаях опухолевые узлы имели строение тубулярного рака, и по одному случаю медуллярного и скиррозного рака У 8 (13,1%) больных гистологическая структура опухолевых узлов была различной с сочетанием достаточно редких форм рака

Состояние тканей молочной железы между опухолевыми узлами было оценено у 37 больных Анализировалось наличие или отсутствие клеток злокачественной опухоли в протоках и раковых эмболов в лимфатических щелях между новообразованиями У 13 (35%) женщин имелось распространение раковых клеток в «дорожке» между опухолями Следует отметить, что гистологиче-

ское строение новообразований в большинстве случаев совпадало, 11 больных, и соответствовало инфильтрирующему протоковому раку У остальных 24 (65%) исследуемых женщин в «дорожке» между новообразованиями элементы опухолевого роста отсутствовали Из них различное гистологическое строение раковых узлов имели 6 больных, при этом первичность каждого опухолевого образования не подлежит сомнению Оставшиеся 18 больных имели одинаковое строение опухолевых узлов, при этом лидирующее место занимают опухоли соответствующие инфильтрирующему дольковому раку (55,6%) (табл 6)

Таблица 6

Распределение больных мультицентрическим раком молочной железы при одинаковом гистологическом строении опухолей, с отсутствием опухолевого роста

в дорожке между ними

Гистологическая структура Абс Число %

Инф дольковый 10 55,6

Инф протоковый 5 27,8

Тубулярный 3 16,6

Всего 18 100

Результаты лечения в группах больных оценивались по показателям общей, бессобытийной выживаемости и выживаемости без местного рецидива Медиана наблюдения составила 90 месяцев

В таблице 7 представлены данные о выживаемости без местного рецидива в сравниваемых группах больных

Таблица 7

Показатели выживаемости без местного рецидива в сравниваемых группах

Группы больных 1 год 3 года 5 лет 10 лет

Больные мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения 98,4 ± 1,6% 94,8 ± 2,9% 92,7 ±3,5% 92,7 ± 3,5%

Больные мультицентричес-ким раком молочной железы после стандартного лечения 98,6 ± 1,3% 98,6 ± 1,3% 98,6 ±1,3% 91,2 ±5,4%

Как видно из таблицы 7, в группе больных мультицентрическим раком молочной железы, которым проводилось органосохраняющее лечение в сочетании с радиохирургическим воздействием, рецидивы в области послеоперационного рубца возникали в первые 5 лет с момента оперативного лечения. Вероятность развития местного рецидива в течение 10 лет составила 7,3%. В контрольной группе больных максимальное количество местных рецидивов пришлось на интервал с 5 до 10 лет. За 10-летний период местные рецидивы развились у 8,8% больных группы контроля.

Кривые выживаемости без местного рецидива в сравниваемых группах больных представлены на рисунке 7, статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05).

Группа Л Контрольная J™] Основная . Контрольная* censored ■f- Основная-censored

0,00 2,00 4,00 6,00 В,00 10,00

Время (годы)

Рис. 7. Кривые выживаемости без местного рецидива в сравниваемых группах больных.

Местные и отдаленные рецидивы мультицентрического рака молочной железы в основной группе чаще всего развивались в промежуток от года до пяти лет с момента операции. От пяти до десяти лет у больных данной группы ни одного рецидива отмечено не было. В контрольной группе максимальное количество местных и отдаленных рецидивов было выявлено в первый год, с последующим планомерным снижением за десятилетний период (табл. 8).

Бросается в глаза, что во временной интервал от 5 до 10 лет после лечения происходит значительное расхождение показателей между первой и второй группами, разница достигает 13%, однако полученные различия оказались статистически не значимыми (р>0,05).

Таблица 8

Показатели бессобытийной выживаемости в сравниваемых группах

Группы больных 1 год 3 года 5 лет 10 лет

Больные мультицентриче-ским раком молочной железы после органосохраняю-щего лечения 98,4 ± 1,6% 93,3 ± 3,3% 80,3 ± 5,7% 80,3 ± 5,7%

Больные мультицентриче-ским раком молочной железы после стандартного лечения 91,9 ±3,2% 84,9 ± 4,2% 82,0 ± 4,5% 66,7 ± 6,3%

Кривые бессобытийной выживаемости в группах пациенток представлены на рисунке 8.

Группа _Л Контрольная Основная , Контрольная-сепзогес!

Основ на я-еепзогес!

Время (годы)

Рис. 8. Кривые бессобытийной выживаемости больных в сравниваемых группах.

И наконец, в таблице 9 представлены цифры 1-, 3-, 5-, 10- летней общей выживаемости в исследуемых группах больных.

Таблица 9

Показатели общей выживаемости в сравниваемых группах

Группы больных 1 год 3 года 5 лет 10 лет

Больные мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняю-щего лечения 100% 98,4 ±1,6% 84,0 ± 5,6% 84,0 ± 5,6%

Больные мультицентрическим раком молочной железы после стандартного лечения 98,7 ± 1,3% 93,3 ± 2,9% 86,2 ±4,1% 77,3 ± 5,8%

Как видно из таблицы 9, большинство больных мультицентрическим раком молочной железы, получивших органосохраняющее лечение, погибло во временной интервал от трех до пяти лет с момента операции В период от 5 до 10 лет летальных исходов от рака молочной железы среди женщин первой группы не было Такие показатели общей выживаемости довольно хорошо соотносятся с показателями бессобытийной выживаемости и выживаемости без местного рецидива в первой группе Общая выживаемость во второй группе равномерно снижается за 10-летний промежуток

На рисунке 9 представлены кривые общей выживаемости больных вошедших в исследование Из графика видно, что показатели общей выживаемости на протяжении 10-летнего периода практически не отличаются друг от друга в изучаемых группах больных Статистически значимых различий получено не было (р>0,05)

В таблице 10 приведены показатели общей выживаемости в группах больных в зависимости от стадии заболевания

Как видно из таблицы имеется значительное различие показателей общей выживаемости в зависимости от стадии заболевания Доля пациенток с третьей стадией (Т2^М0) в группах составляет 4,5-8%, что затрудняет анализ данной категории больных

Г рулла Г] Контрольная Л Основная , Контрольная' сеггеогес!

Основная-сепзогеН

Время (годы)

Рис. 9. Кривые общей выживаемости больных в сравниваемых группах.

Таблица 10

Показатели общей выживаемости в группах больных в зависимости от стадии

заболевания

Группа больных Стадия 1 год 3 года 5 лет 10 лет

Мультицентрический рак молочной железы после органосо-храняющего лечения Т^оМо 100% 100% 100% 100%

T1.2N0.1M0 100% 97,2 ± 2,7% 73,3 ± 8,8% 73,3 ± 8,8%

Т2Ы2М0 100% 100% 100% 100%

Мультицентрический рак молочной железы после стандартного лечения Т|ЫоМ0 100% 100% 100% 100%

T1.2N0.1M0 100% 91,7 ±4,0% 83,3 ± 5,4% 69,0 ± 8,3%

Т2^М0 80,0 ± 17,9% 80,0 ± 17,9% 60,0 ±21,9% 60,0 ±21,9%

Статистически значимые различия в основной группе получены между больными с первой и второй стадией заболевания (р<0,05). В контрольной группе граница значимости не преодолена при сравнении больных с первой и

второй, первой и третьей стадией болезни (р<0,05)

Сравнение показателей общей выживаемости между группами по стадиям не показало статистически значимых различий (р>0,05).

ВЫВОДЫ

1 Распространенность мультицентрического рака молочной железы по данным Челябинского областного онкологического диспансера за период с 1993 по 1997 годы составляет 3,75%

2 Применение органосохраняющего лечения в сочетании с радиохирургическим воздействием у больных мультицентрическим раком молочной железы не приводит к увеличению частоты местных рецидивов в течение десяти лет и составляет 7,3% по сравнению с частотой местных рецидивов, равной 8,3%, у больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения

3 У больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения в сочетании с радиохирургическим воздействием бессобытийная пятилетняя выживаемость составила 80,3±5,7% по сравнению с 82,0±4,5% у больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения, статистически достоверных отличий не выявлено

4 Общая пятилетняя выживаемость у больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения в сочетании с радиохирургическим воздействием составила 84±5,6% и статистически значимо не отличается от аналогичного показателя у больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения, который составил 86,2±4,1%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется выполнение органосберегающих операций у больных мультицентрическим раком молочной железы при условии радиохирургического воздействия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Возможности применения торакодорзального лоскута на питающей ножке при лечении больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2007 №3 С 44-52 (соавт Васильев Ю С , Васильев С А , Карпов И А )

2 Комплексный подход к управлению онкологической ситуацией в крупном промышленном регионе (на примере челябинской области) // Высокотехнологичные онкорадиологические центры сборник материалов научно-практических конференций за 2005-2007 гг М , 2007 , В 1 С 99-102 (соавт Важенин А В, Шепелев В А , Москвичева М Г , Доможирова А С , Рыкованов Г Н , Шевченко В Н , Магда Э П, Мо-кичев Г В, Пичугин В С , Шарабура Т М, Кандакова Е Ю , Мунасипов 3.3 , Левит В А, Доксов Д В)

3 Контактная лучевая терапия на парастернальную область у больных раком молочной железы отдаленные результаты лечения // Иероглиф, 2007, Том 10, № 33, С 1343-1345 (соавт Геворкян В С, Нечушкин М И, Петровский А В)

4 Мультицентрический рак молочной железы анализ случаев заболевания в челябинской области // Здоровье человека как основа национальной безопасности материалы сибирского конгресса, Красноярск, 2006, С 294-296 (соавт Васильев Ю С , Васильев В С , Тюков Я Ю )

5 Мультицентрический рак молочной железы клиника, диагностика, лечение // Иероглиф Лечение рака в XXI веке Сборник научных работ молодых специалистов-онкологов уральского федерального

округа 2006 Вып 2 С 18-19 (соавт Васильев Ю С , Васильев В С ) Определение понятия и подходы к классификации мультицентриче-ских злокачественных опухолей // Иероглиф, 2008, Том 11, № 35, С 1397-1400 (соавт Важенин А В , Нечушкин М И , Уйманов В А , Васильев Ю С , Триголосов А В )

Пути эффективного управления онкологической ситуацией в крупном индустриальном и урбанизированном регионе // Здоровье семьи XXI век материалы X международной научной конференции Пермь изд-во ПОНИЦАА, 2006, С 62-67 (соавт Важенин А В , Шевченко В Н, Доможирова А С , Важенина Д А, Доксов Д.В )

Управление онкологической ситуацией в крупном индустриальном урбанизированном регионе и пути повышения его эффективности // Здоровье человека как основа национальной безопасности материалы сибирского конгресса, Красноярск, 2006 С 107-114 (соавт Важенин А В , Шевченко В Н , Доможирова А С , Важенина Д А , Доксов Д В ) Эффективное управление онкологической ситуацией в крупном индустриальном регионе // Проблемы клинической медицины 2007 №2 (10), С 58-61 (соавт Важенин А В , Шевченко В Н , Доможирова А С , Важенина Д А , Доксов Д В )

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 643 Тираж 120 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Рак молочной железы на- протяжении многих лет является наиболее частым онкологическим заболеванием среди женщин в большинстве стран мира, в том числе и в России. В структуре онкологической заболеваемости женского населения злокачественные новообразования молочной железы по Российской Федерации занимают первое место (19,8% - 2005 г), аналогично -по Челябинской области (18% - 2004 г.). При этом злокачественные новообразования молочной железы в структуре смертности женщин по РФ также занимают первое место (17,2% - 2005 г.). Следует отметить, что прирост заболеваемости злокачественных новообразований (ЗНО) молочной железы за последнее десятилетие составил 33,84% (Чиссов В.И. и соавт., 2007).

На сегодняшний день остается невыясненным вопрос о распространенности мультицентрического рака молочной железы, о чем свидетельствует широкий разброс цифр о частоте этого заболевания по данным различных авторов - от 2 до 62% (Зауташвили З.О., 1989; Керимов Р.А., 2006; Fisher В. et al., 1975; Otto R. et al., 1978; Schwartz G.K et al., 1980; Westman - Naeser Sighild et al., 1981; Egan R.L., 1982; Lesser M.L. et al., 1982; Holland R. et al., 1985; Dawson P.J., 1996; Sarnelli R. et al., 1986; Luttges J. et al., 1987; Gump F.E., 1992; Anastassiades O. et al:, 1993; Dawson P.J., 1993; Vaidya J.S. et al., 1996; Vlastos G. et al., 2000).

Изучению первично-множественного мультицентрического рака молочной железы посвящено незначительное число исследований. Существует различная трактовка понятия- мультицентричности с морфологических позиций. В клиническом отношении отсутствуют четкие критерии стадийности опухолевого процесса (Зауташвили З.О., 1989).

Основной проблемой в лечении мультицентрического рака молочной железы, порождающей многочисленные дискуссии, является вопрос о возможности выполнения органосберегающих операций, особенно в свете отчетливо прослеживаемой тенденции к уменьшению объема хирургических вмешательств при раке молочной железы (РМЖ) (Керимов Р.А., 2006).

Большинство онкологов считают мультицентрический рак молочной железы абсолютным противопоказанием к выполнению органосохраняющих операций (Otto R. et al., 1978; Schwartz G.F. et al., 1980; Westman - Naeser Sighild et al., 1981; Leser M.L. et al., 1982; Abrams J.S:, 1995). Другие авторы рассматривают мультифокальность как относительное противопоказание для проведения органосохраняющего лечения, так как все опухолевые очаги удаляются в одном секторе (Семиглазов В.Ф., 2004). В то же время, существуют активные сторонники органосохранного лечения при мультицентрическом раке молочной железы (Garter Darryl, 1986; Haga S. et al., 1995; Nos C. et al., 1999), которые считают, что при наличии технических возможностей- удаления всех опухолевых узлов в молочной железе, лампэктомия является полноценной альтернативой мастэктомии.

Авторы из РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (Зауташвили З.О., 1989; Керимов Р. А. и соавт., 2004), подошли, к проблеме- лечения мультицентрического рака молочной железы с другой стороны. Ими. был предложен метод математического вычисления индекса соотношения объемов опухолей и молочной железы для определения стадии мультицентрического рака молочной железы. Результаты работы показали, что, в зависимости от вида хирургического вмешательства, не было различий в общей, безрецидивной выживаемости, а также выживаемости без местного рецидива при распространенности процесса T^NoMo. Следовательно, проведение органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы возможно, но только при соблюдении строгих показаний: локализация опухолей в пределах одного квадранта молочной железы, начальная стадия процесса по системе TNM (TV 2N0M0), значение индекса «К» (отношение объема опухолей в молочной железе к самому объему молочной железы) до 0,1%. При этом органосохраняющее хирургическое лечение должно сопровождаться адъювантной-лучевой терапией.

Несмотря на определенные успехи в изучении мультицентрического рака молочной железы, остается целый ряд основополагающих вопросов, не имеющих единого понимания среди специалистов, занимающихся данной проблемой. В настоящее время в литературе представлен целый ряд терминов, описывающих варианты множественного поражения при раке молочной железы, что требует систематизации. Существующие критерии мультицентричности противоречивы, поэтому не могут быть использованы в клинической практике. Вопросы классификации первично-множественных опухолей требуют пересмотра и доработки. Широко рассматриваются проблемы ' стадирования, клинических проявлений, предоперационной диагностики и гистологической характеристики препаратов при мультицентрическом раке молочной железы. Окончательно не решены вопросы лечебной тактики, а также место органосохраняющего лечения больных мультицентрическим раком молочной железы в комплексной терапевтической программе.

Все выше обозначенные проблемы и послужили причиной проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизировать лечение больных мультицентрическим раком молочной железы путем сочетания органосохраняющих операций с радиохирургическим воздействием.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность мультицентрического рака молочной железы в Челябинской области.

2. Применить методику радиохирургического воздействия в органосохраняющем лечении больных мультицентрическим раком молочной железы.

3. Проанализировать отдаленные результаты лечения больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения.

4. Проанализировать отдаленные результаты органосохраняющего лечения больных мультицентрическим раком молочной железы в сочетании с радиохирургическим воздействием.

5. Провести сравнительный анализ выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения с группой больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии.

Научная новизна В результате проведенной работы получены новые данные о распространенности мультицентрического рака молочной железы в Челябинской области.

Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы с различными вариантами лечения.

Впервые проанализированы отдаленные результаты лечения больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения в радиохирургическом варианте.

Практическая значимость Более широкое внедрение в практику органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы позволит снизить объем и травматичность оперативного вмешательства, что может способствовать снижению послеоперационных осложнений, выраженности эстетических повреждений и улучшению психологической и социальной адаптации больных.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в лечебную практику ГЛПУ ЧООД, кафедру онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедру онкологии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава, кафедру лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава.

Основное положение, выносимое на защиту

При наличии технических возможностей для удаления всех злокачественных опухолевых образований в молочной железе, выполнение радикальной секторальной резекции в радиохирургическом варианте может расцениваться в качестве альтернативы радикальной мастэктомии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на: конференции молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2006), первом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006), научном обществе онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2008).

Апробация диссертации состоялась 27 декабря 2007 г на расширенном заседании сотрудников кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры онкологии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 1 из которых в журнале рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 67 отечественных и 105 иностранных источников. Текст содержит 20 таблиц и 18 рисунков.

110 выводы

1. Распространенность мультицентрического рака молочной железы по данным Челябинского областного онкологического диспансера за период с 1993 по 1997 годы составляет 3,75%.

2. Применение органосохраняющего лечения в сочетании с радиохирургическим воздействием у больных мультицентрическим раком молочной железы не приводит к увеличению частоты местных рецидивов в течение десяти лет и составляет 7,3% по сравнению с частотой местных рецидивов, равной 8,3%, у больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения.

3. У больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения в сочетании с радиохирургическим воздействием бессобытийная пятилетняя выживаемость составила 80,3±5,7% по сравнению с 82,0±4,5% у больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения, статистически достоверных отличий не выявлено.

4. Общая пятилетняя выживаемость у больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения в сочетании с радиохирургическим воздействием составила 84±5,6% и статистически значимо не отличается от аналогичного показателя у больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения, который составил 86,2±4,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется выполнение органосберегающих операций у больных мультицентрическим раком молочной железы при условии радиохирургического воздействия.