Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оптимизация диагностических технологий в маммографических кабинетах разного типа

На правах рукописи

ЯКОБС Ольга Эдмундовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В МАММОГРАФИЧЕСКИХ КАБИНЕТАХ РАЗНОГО ТИПА.

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ и СР РФ (директор - академик РАМН, профессор В.П. Харченко)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.И. Рожкова Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г.Г. Кармазановский доктор медицинских наук, профессор А.В. Зубарев Ведущее учреждение: Московский онкологический научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ГУ Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ и СР РФ по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.М. Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последние годы произошло значительное техническое переоснащение медицины. Особого успеха достигло развитие диагностического оборудования и вместе с ним ультразвуковой диагностики, допплерсонографии, дигитальной рентгенографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Создание специального инструментария и приборов для инвазивных вмешательств, в том числе на молочной железе, под объективным визуальным контролем позволило не только выявлять непальпируемые, клинически скрыто протекающие ранние формы болезни, с высокой точностью проводить дооперационную дифференциальную диагностику, но и одновременно осуществлять лечебные мероприятия (С. П. Прокопенко, 1999; Н. И. Рожкова, 1993; L. L. Fajardo, 1992; В. D. Fornage, 1987).

Изменилась и технология патоморфологического исследования, направленная на изучение тончайших срезов ткани с целью выявления минимальных структурных изменений, проводится оценка рецепторного статуса опухоли: РЭ и РП, факторов роста и их рецепторов и пр. (В. Н. Богатырев, 2000; И. В. Вдовина, 1993; Г. А. Галил-Оглы, 2003).

Но отсутствие единой системы обследования молочной железы в настоящее время снижает возможности современных диагностических методов, не позволяет сократить сроки обследования больных, поскольку остается целый ряд неинформативных этапов в существующей диагностической цепочке, выполняемой разными специалистами: смотровой кабинет, осмотр хирургом, гинекологом, онкологом, биопсии без контроля за точностью попадания иглы. Эти этапы неэффективны для выявления ранних скрытых (доклинических) форм болезни и малоэффективны для диагностики целого ряда пальпируемых узловых образований. Все это удлиняет время установления окончательного диагноза, отодвигает сроки начала лечения.

Необходимость разработки оптимальной организационной структуры деятельности кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочных желез

обусловлена также неуклонным ростом заболеваемости раком молочной железы.

Эффективное использование нового оборудования требует научно обоснованной методологии, четкой организации и стандартизации условий их выполнения. Рентгенохирургические технологии в корне меняют структуру деятельности службы лучевой диагностики, что требует создания новых форм проектирования рентгенооперационных блоков, структуры их работы, стандартов их оснащения.

Цель настоящего исследования

Разработка оптимальных условий и структуры работы кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочных желез на основании анализа эффективности современных лучевых методов исследования, оптимизации их сочетания и рациональной последовательности применения в зависимости от задач исследования и типа оснащения.

Задачи

1. Провести анализ эффективности лучевых методов диагностики заболеваний молочной железы и классифицировать современные диагностические технологии на основании комплексного обследования с целью построения оптимальной структуры работы кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочных желез.

2. Определить основные требования к оснащению различных типов кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы в амбулаторно-поликлинических условиях и стационаре.

3. Обосновать особенности организации работы и должностные обязанности медперсонала в условиях кабинетов лучевой диагностики различного типа в зависимости от их назначения.

4. Рассчитать потребность и затраты на техническое оснащение диагностического процесса при заболеваниях молочной железы.

Научная новизна

• проведен анализ эффективности методик, включая новейшие технологии лучевой диагностики заболеваний молочной железы на этапе скрининга и дообследования;

• впервые систематизирована и научно обоснована поэтапная технология проведения рентгенологических и сонографических неинвазивных и инвазивных исследований молочной железы с пооперационным хронометражем;

• определена новая структурная единица - кабинет лучевой диагностики заболеваний молочной железы, включающий в себя маммографический кабинет и кабинет ультразвуковой диагностики;

• классифицированы три типа кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы в зависимости от назначения и технического оснащения - общего назначения, специализированного и рентгено-сонооперационного блока при специализированном кабинете;

• разработана оптимальная структура деятельности кабинетов различного типа;

• стандартизирован типаж оснащения кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы;

• установлены нормы времени на рентгенологические и ультразвуковые исследования молочной железы с целью оптимизации функционирования кабинетов;

• проведен расчет потребности в кабинетах лучевой диагностики заболеваний молочной железы ЛПУ РФ.

Практическая значимость

Стандартизация методических приемов выполнения исследований, рационализация технического оснащения и оптимизация структуры деятельности кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы позволили улучшить дифференциальную диагностику на дооперационном

этапе, уменьшив количество предположительных заключений и секторальных резекций с диагностической целью.

Разработанный и утвержденный Минздравсоцразвития РФ в 2003 году ОСТ «Оснащение маммографического кабинета в учреждениях здравоохранения. Общие требования.» по классификации и стандартизации трех типов кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы -общего назначения, специализированного и рентгено-сонооперационного блока при специализированном кабинете позволяет решать следующие задачи: обеспечение комфортных и безопасных условий работы в рентгеномаммографическом кабинете для персонала и пациентов; повышение эффективности и качества оказываемых услуг населению; создание единых требований для всех организаций-разработчиков технологических проектов рентгеномаммографических кабинетов; сокращение сроков экспертизы, согласования и утверждения технической документации на рентгеномаммографический кабинет.

Разработанный на основе систематизации современных диагностических и лечебных технологий и утвержденный Минздравсоцразвития РФ отраслевой классификатор простых медицинских услуг по разделу «Женские половые органы» способствует более широкому внедрению новых технологий в практику ЛПУ.

Доказанная целесообразность подготовки врача нового типа, владеющего широким спектром методик лучевой диагностики, включая рентгенохирургические манипуляции и ультразвуковые методики исследования, будет способствовать совершенствованию программ подготовки высококвалифицированных кадров.

Расчет потребности в техническом и инструментальном оснащении маммографических кабинетов для стандартных исследований и инвазивных процедур для ЛПУ РФ позволит рационально использовать технические средства.

Положения, выносимые на защиту

1. В современной системе обследования молочной железы наиболее эффективен комплекс методов, используемых в оптимальной последовательности.

2. Разработанный классификатор простых медицинских услуг по разделу «Женские половые органы» на основе поэтапной оптимизации технологии выполнения каждой из процедур дает возможность определить рациональную структуру деятельности кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы для ЛПУ разного уровня.

3. Наиболее целесообразна поэтапная система обследования молочной железы, включающая на первом этапе использование кабинета общего назначения в амбулаторно-поликлинической сети, на втором этапе -специализированного кабинета и рентгено-сонооперационного блока в зависимости от цели исследования и типа оснащения кабинета.

4. Оптимальный типаж оснащения трех типов маммографических кабинетов обеспечивает высокое качество диагностики и рациональное использование существующего оборудования.

5. Определение потребности в кабинетах лучевой диагностики заболеваний молочной железы разного типа по РФ является важным для определения объема производства оборудования и внедрения новых технологий.

Внедрение работы

Основные положения и материалы диссертации внедрены в практическую работу Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ и СР РФ, Диагностического Центра (Клиника женского здоровья) Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы

Состоялась 19 ноября 2004 года на совместной научно-практической конференции в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ и СР с участием хирургических и диагностических подразделений центра.

Публикации

По теме работы опубликовано 5 печатных работ.

Материалы диссертации доложены на заседании секции «Женская радиология» Московского общества медицинских радиологов 27 января 2005 г.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 162 ссылки (в т.ч. на 104 российские и 58 иностранных публикаций). Диссертация иллюстрирована 52 рисунками, 12 таблицами, 14 схемами и 3 диаграммами.

Содержание работы Материал и методы исследования

В основе работы лежат результаты комплексного обследования 19628 женщин в возрасте от 17 до 82 лет, проведенного в условиях специализированного кабинета лучевой диагностики заболеваний молочной железы с рентгено-сонооперационным блоком в Маммологическом Центре МЗ и СР РФ на базе РНЦРР, позволившего выявить у 66 % обследованных следующие заболевания: диффузная мастопатия разной степени выраженности - в 51% наблюдений, узловая форма мастопатии - в 12%, фиброаденомы - в 10%, кисты - в 9%, рак молочной железы - в 16%, гинекомастия и внутрипротоковые разрастания - каждая соответственно в 1% случаев, единичные случаи других видов новообразований молочной железы (диаграмма №1).

Выявление заболеваний различной природы позволило определить особенности их проявлений как при рентгенологическом исследовании, и так ультразвуковом. Это дало возможность определить эффективность различных методов для диагностики пальпируемых и непальпируемых образований в зависимости от их размеров, плотности фона и прочих факторов.

Полученные результаты об информативности методов диагностики позволили разработать оптимальное сочетание и последовательность их применения для различных клинических ситуации.

Диаграмма №1.

Структура выявленной патологии (усредненные данные за 1999-2003 гг.).

В комплекс обследования для установления окончательного диагноза были включены, клиническое обследование, традиционное рентгенологическое исследование на аналоговых и цифровых аппаратах, интервенционные рентгенологические лечебно-диагностические вмешательства, стандартная сонография без- и с инвазивными вмешательствами, допплерсонография, патоморфологическое исследование: мазков выделений из соска и биоптатов для цитологического, гистологического и иммуногистохимических исследований.

Для обследования молочной железы использовали следующее оборудование: рентгеновские аппараты «МД-РА» (ТМО НИИЭМ, Россия), «Маммо-МТ» (ЗАО Медицинские технологии ЛТД, Россия), «MammoDiagnost UC» (Philips, Нидерланды), приемники излучения, включающие кассеты «Min R-II (Kodak, США) с гадолиниевым усиливающим экраном и рентгеновской односторонней пленкой для маммографии «Min RG» (Kodak, США), позволяющими производить рентгенографию в условиях низких дозовых нагрузок. Фотопроцесс осуществлялся в автоматическом режиме на проявочном автомате «X - ОМАТ 1000» (Kodak, США)

Для ультразвуковых исследований использовали аппараты «Эходиаскан», «Эхоскан-10» (Изомед, Россия), «Sonoline Elegra» (Siemens, ФРГ) с программным обеспечением для выполнения допплерсонографии, 3D-реконструкции изображения и проведения инвазивных вмешательств

Для выполнения инвазивных исследований использовали дигитальную рентгеновскую установку "Senovision" (General Electric, США), рентгеновский маммографический аппарат «MammoDiagnost 3000» со стереотаксической приставкой «Cytoguide» (Philips, Нидерланды), вакуумное биопсийное устройство "Mammotom" (Johnson & Johnson, США), а также следующие инструменты: биопсийные автоматические пистолеты - "PRO-MAG 1.2", "PROMAG 2.2" (MANAN, США), набор биопсийных игл, - "ULTRA-CORE", "SUPER-CORE" (MDTECH, США); инструменты для маркировки непальпируемых образований: локализационные иглы и аксессуары, предназначенные для работы со стереотаксическими устройствами (Bard, ФРГ; Cook Group Company, Дания), наборы для дуктографии - DGK002 (MDTECH, США).

Для рационального использования различных диагностических методов на первом этапе всем пациентам проводили клиническое обследование, состоящее из сбора анамнеза, осмотра и пальпации молочных желез и регионарных зон лимфоотока.

На втором, инструментальном, этапе обследования использовали рентгенодиагностические и ультразвуковые аппараты.

Нами классифицированы основные методики рентгенологического и ультразвукового исследования молочной железы (схема №1).

В результате 19628 пациентам были выполнены следующие исследования: маммография - в 92% случаев с точностью диагностики в среднем - 85%; ультразвуковое неинвазивное исследование - в 46% случаев с точностью диагностики до - 70%; инвазивные методики с искусственным контрастированием и без него под рентгенологическим или ультразвуковым контролем - в 13% случаев.

Информативность полученного клеточного и тканевого материала при инвазивных исследованиях колебалась в зависимости от того, являлось ли образование пальпируемым или непальпируемым, а также от метода объективного визуального контроля.

Схема №1.

Классификация основных методик исследования молочной железы.

Так, при традиционной тонкоигольной аспирационной биопсии пальпируемого образования без объективного визуального контроля

информативность составляла - 73%. Выполнение аспирационной биопсии непальпируемых образований на рентгеновской стереотаксической установке «Цитогайд» повысило точность диагностики до - 94%. При аспирационной биопсии непальпируемых образований под контролем УЗ информативность методики составила 85%, информативность дуктографии равнялась 96%. При вакуумной аспирационной биопсии информативность получения материала достигала 100%.

Для установления окончательного диагноза в 48 % случаев было достаточно только рентгеновской маммографии, в 6% - только УЗИ.

В итоге, благодаря применению комплекса современных диагностических методов, дополняющих друг друга, даже неспецифические признаки, полученные при том или ином методе исследования, давали патогномоничный симптомокомплекс, который позволял поставить диагноз и повысить эффективность диагностики заболеваний молочной железы с клиническими проявлениями до 94%, а при непальпируемых формах патологии до 85%, что снизило потребность в секторальных резекциях с диагностической целью.

С использованием современных технологий по данным РНЦРР за последние пять лет изменилась структура онкологической заболеваемости в сторону выявления более ранних форм ЬП стадии с 55% (1999 г.) до 63% (2003 г.). С внедрением инвазивных технологий снизилась частота предположительных заключений, сократились сроки обследования пациентов до 1-2 дней.

Анализ полученных результатов показал целесообразность стандартизации методических приемов проведения той или иной процедуры в условиях рационального технического оснащения и оптимальной структуры организации работы кабинетов.

Результатом настоящей работы явился утвержденный МЗ и СР РФ ОСТ «Оснащение рентгеномаммографического кабинета в учреждении здравоохранения. Общие требования.». В соответствии с ним в состав кабинета

лучевой диагностики заболеваний молочной железы входит кабинет рентгенологической и ультразвуковой диагностики.

В зависимости от целей и задач исследования, от технического оснащения кабинеты лучевой диагносгики заболеваний молочной железы следует разделить на три типа:

1. кабинет общего назначения;

2. специализированный кабинет;

3. операционный блок при специализированном кабинете.

1. Кабинет общего назначения организуется на амбулаторно-поликлиническом уровне и оснащен традиционным рентгеновским маммографом. Кабинет предназначен для выявления заболевания и осуществления первичной диагностики у женщин любого возраста с жалобами и у женщин после 40 лет с профилактической целью. В нем осуществляются неинвазивные диагностические методики: обзорная рентгенография в прямой и косой проекциях, прицельная рентгенография с прямым увеличением изображения, рентгенография мягких тканей подмышечных областей, рентгенография в боковой и других нестандартных проекциях.

Для уточнения ряда признаков, а также при обследовании молодых женщин в случаях предела возможностей рентгенологического метода обследование дополняется ультразвуковым исследованием молочных желез: обзорным и прицельным УЗИ, исследованием мягких тканей подмышечных областей и пр. Исследования проводятся в процедурной УЗ-диагностики, оснащенной диагностической сканирующей ультразвуковой установкой (схема №2).

Схема №2.

Схема технологического проекта кабинета лучевой диагностики заболеваний молочной железы общего назначения.

Обозначения: А - фотолаборатория; Б - процедурная рентгенодиагностики; В - комната врача; Г - процедурная УЗ-диагностики. -маммограф;

- установка для баковой фотохимической обработки пленки;

- негатоскоп,

• неактиничный фонарь;

- сушильный шкаф (при отсутствии проявочного процессора);

- металлический шкаф для хранения неэкспонированной пленки;

- стол рентгенолаборанта;

- стол врача; -стул;

- кушетка; -банкетка;

- шкаф врача; -умывальник;

-дверь рентгенозащитная;

- ставни рентгенозащитные;

- световой сигнал «Не входить!»;

- ширма медицинская;

- установка ультразвуковая сканирующая.

Специализированный кабинет организуется в онкодиспансере, крупной больнице или в маммологическом диспансере, располагающем хирургической, патоморфологической службами, а также всеми необходимыми средствами для адекватного лечения онкологических заболеваний. Кабинет оснащен традиционным рентгеновским маммографом без специальных биопсийных устройств. В нем осуществляется уточняющая диагностика пальпируемых образований с использованием инвазивных процедур, сочетающих в себе диагностические, хирургические и лечебные манипуляции под контролем рентгеновского или ультразвукового методов, а также дуктография, пневмокистография. Специализированный кабинет дополнительно располагает

автономной процедурной инвазивных методик, в которой осуществляется подготовка пациента к рентгенологическому либо ультразвуковому исследованию с введением контрастных средств, проведение традиционной тонкоигольной аспирационной биопсии. Для проведения собственно рентгенологического исследования пациентка переходит в процедурную рентгенодиагностики. Предлагаемая нами схема специализированного кабинета обеспечивает непрерывность проводимого инвазивного исследования на всех его этапах (схема №3).

Скема №3.

Схема технологического проекта специализированного кабинета лучевой диагностики заболеваний молочной железы.

Обозначения: А - фотолаборатория; Б - процедурная рентгенодиагностики (процедурная неинвазивных методик); В - комната врача; Г - процедурная УЗ-диагностики; Д - процедурная инвазивных методик исследования;

1.- маммограф;

2.- установка для баковой фотохимической обработки пленки;

3. - негатоскоп;

4. - неактиничный фонарь;

5.- сушильный шкаф (при отсутствии проявочного процессора);

6.- металлический шкаф для хранения неэкспонированной пленки;

7.- стол рентгенолаборанта;

8.- стол врача;

9.- стул;

10. - кушетка;

11. - банкетка;

12. -шкаф врача;

13. -умывальник;

14. -дверь рентгенозащитная;

15. - ставни рентгенозащитные;

16. - световой сигнал «Не входить!»;

17. - ширма медицинская,

18. - установка ультразвуковая сканирующая;

19. -стерилизатор;

20. - лампа бактерицидная;

21. - столик инструментальный;

22. - шкаф медицинский.

Рентгено-сонооперационный блок при специализированном кабинете в отличие от других типов кабинетов оснащен специальным ультразвуковым и рентгеновским оборудованием со стереотаксическими приставками для прицельной биопсии и внутритканевой разметки непальпируемых образований, позволяющим получать значительный объем ткани не только для цитологического и гистологического исследований, но и определять тканевые факторы прогноза, рецепторы гормонов и пр То есть, возможности данного типа кабинета позволяют существенно повысить точность диагностики и производить одновременно щадящие способы лечения (схема №4)

Схема №4

Схема планировочного решения рентгено-сонооперационного блока специализированного кабинета лучевой диагностики заболеваний молочной железы

Обозначения. А - рентгенооперационная, Б - предоперационная, В - комната управления работой рентгенологического аппарата и стереотаксического устройства, Г - фотолаборатория, Д - инструментальная, Е - кабинет врача, Ж - УЗ-операционная

Работа указанных кабинетов осуществляется на основании преемственности с хирургической, онкологической, патоморфологической и гинекологической службами, а также получения обратной связи о способах лечения и состоянии пациента с целью последующего динамического контроля Разработка оптимальной структуры функционирования

рентгеномаммографического кабинета основана на данных поэтапного хронометража различных процедур, проводимых в нем

Учитывалась не только длительность всего исследования в целом и его отдельных этапов (схема № 5 - пример), но и особенности взаимодействия персонала, удобства расположения технических и вспомогательных средств (табл №1,№2,№3)

Схема №5

Алгоритм прицельной биопсии молочной железы на рентгенографическом аппарате со стереотаксической приставкой и использованием системы «пистолет-игла».

Таблица№1

Нормы времени при рентгенологическом обследовании молочных желез.

Исследование I Время

Обзорная рентгенография одной молочной железы в прямой и косой проекции (станд укладка) 10 мин

То же при обследовании обеих молочных желез 15 мин

Обзорная рентгенография молочной железы в одной проекции 10 мин

Прицельная рентгенография молочной железы 10 мин

Прицельная рентгенография молочной железы с прямым увеличением изображения 10 мин

Рентгенография мягких тканей подмышечных областей 10 мин

Дуктография 40 мин

Двойное контрастирование протоков 45 мин

Пневмокистография пальпируемого образования 25 мин

Пневмокистография непалышруемого образования 45 мин

Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия пальпируемого образования 25 мин

Прицельная биопсия непальпируемого образования на стереотаксической установке 45 мин

Внутритканевая маркировка непальпиру емого образования на стереотаксической установке 45 мин

Вакуумная аспирационная диагностическая и лечебная биопсия 90 мин

Рентгенография удаленного сектора молочной железы 15 мин

Заочная консультация по представленным рентгенограммам с составлением протокол 15 мин

Примечание: при раздельном исследовании парных органов, зон временные нормы увеличиваются на 50 % Таблица №2 Нормы времени при ультразвуковом исследовании.

Исследование Время

Обзорная сонография молочной железы 20 мин

Сонография мягких тканей аксихтярной области 20 мин

Допплеросонография 60 мин

3В-реконструкция изображения 60 мин

Таблица №3 Нормы времени при лечебно-диагностических исследованиях под контролем УЗ.

Исследование Время

Чрескожная диагностическая тонкоигольная аспирационная биопсия 45 мин

Тонкоигольная аспирационная биопсия с экспресс-цитологическим исследованием 70 мин

Прицельная биопсия кисты со склерозированием 45 мин

Вакуумная аспирационная лечебная биопсия 90 мин

Пропускная способность кабинета общего назначения в среднем составила 3 человека в час и до 18 человек в смену Время исследования одной женщины в специализированном кабинете составило в среднем 30 мин, в смену обследовалось в среднем -12 человек

Учитывая необходимость внедрения новых технологий для ранней диагностики заболеваний молочной железы нами определена потребность в

техническом оснащении кабинетов лучевой диагностики разных типов из расчета на 1 млн. населения.

При этом учитывали, что число женщин в возрасте 40-65 лет составляет около 16% от общего населения. Отсюда, на 1 млн. населения 160 000 женщин в возрасте 40-65 лет необходимо профилактически обследоваться один раз в два года, т.е. ежегодно обязательному обследованию подлежит половина этого количества, а значит - 80 000 женщин необходимо проводить маммографию.

Годовая пропускная способность кабинета составляет 4500 человек, при двухсменной работе - 9 000 человек. Таким образом, для ежегодного обследования 1 миллиона населения (из них 80 000 женщин в возрасте 40-65 лет) в кабинете общего назначения необходимо 18 аппаратов при односменной работе или 9 традиционных маммографов при двухсменной работе кабинета.

Из общего потока обследуемых около 25% женщин, а это порядка 20 000 женщин, нуждаются в дообследовании специальными инвазивными рентгенологическими или ультразвуковыми методиками в условиях специализированного кабинета лучевой диагностики и рентгено-сонооперационного блока.

Учитывая, что пропускная способность специализированного кабинета в смену составляет 12 человек, в кабинете можно обследовать 3 000 женщин в год, а при двухсменной работе — 6 000 женщин в год. Количество рентгеновских аппаратов со стереотаксической приставкой для специализированных маммографических кабинетов с операционным блоком при односменной работе равно - 6, при двухсменной - 3.

Таким образом, потребность по стране в рентгеновских маммографах на 1 миллион населения равна 12 (при двухсменной работе кабинетов). По всей стране (на 145 млн. чел.) = 1305 традиционных. Со стереотаксическим устройством (по РФ) - 435.

Всего = 1305 + 435 = 1740 аппаратов.

Таблица №4

Потребность в технических средствах оснащения кабинетов лучевой _диагностики заболеваний молочных желез ЛПУ РФ._

Наименование изделия Потребность на 1 Потребность РФ

млн нас (145млн)

Рентгеномаммографический аппарат без стереотаксического 9 1300

устройства, шт

Рентгеномаммографический аппарат с стереотаксическим 3 450

устройством, шт

Маммографическая кассета, шт 96 14000

Проявочный автомат, шт 6 870

Маммографическая пленка, шт 400 000 58 000 000

Химические реактивы проявитель, л 12 000 1750000

фиксаж, л 12000 1 750 000

Набор инструмента одноразовый, шт 1800 270 000

Бездозовый аппарат для отбора в группу риска 6 900

Ультразвуковой аппарат с насадкой для пункции 6 870

Количество маммографических кассет рассчитывалось из условия: 8 кассет на 1 аппарат, проявочных машин - одна на два маммографа, расход маммографической пленки - 4 снимка на пациентку, количество химических реактивов (проявитель, фиксаж) определялось из расчета 1 литр на 1,5 кв.м. маммографической пленки, что равно 35 листам формата 18 х 24 см. Количество наборов одноразового инструмента, включающего десять различных изделий: для пункционной биопсии, дуктографии, локализационные иглы для маркировки непальпируемых образований, рассчитывалось из условия 1 набор на 10 пациентов. Количество ультразвуковых аппаратов определялось из расчета один аппарат на два маммографа или один УЗ-аппарат на один специализированный кабинет лучевой диагностики заболеваний молочной железы и на один рентгено-сонооперационный блок (таблица №4).

Таким образом, проведенный анализ диагностической эффективности различных методов лучевой диагностики заболеваний молочной железы показал целесообразность их сочетанного и интегрированного использования в зависимости от целей и задач в условиях трех типов кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы ЛПУ разного уровня. Стандартизация исследований и оптимальные алгоритмы выполнения процедур с использованием технических средств различной сложности позволяют обеспечивать высокое качество диагностики.

Выводы.

1. Сочетанное и интегрированное использование методов лучевой диагностики с учетом их различной информативности в зависимости от клинической ситуации позволяет повысить эффективность диагностики заболеваний молочной железы с клиническими проявлениями до 94%, а при непальпируемых формах патологии до 85%, что позволяет снизить частоту предположительных заключений и секторальных резекций с диагностической целью.

2. Классифицированы три типа кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы: общего назначения, специализированного и специализированного кабинета с операционным блоком - в зависимости от их предназначения, разработан типаж их оснащения, создан Отраслевой стандарт "Оснащение рентгеномаммографического кабинета в учреждении здравоохранения. Общие требования.".

3. Классифицированы основные лучевые неинвазивные и инвазивные диагностические методики в виде классификатора простых медицинских услуг по разделу «Заболевания женских половых органов» как дополнение к приказу МЗ РФ № 132 от2.08.1991г.

4. Разработан оптимальный объем диагностических технологий при обследовании молочной железы в зависимости от особенностей организации работы в кабинетах лучевой диагностики ЛПУ разного уровня.

5. Потребность в маммографических и ультразвуковых аппаратах для оснащения кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы при двухсменной работе по РФ на 1 миллион населения составляет - 12 (9 традиционных и 3 с биопсийной приставкой), по стране - 1740, из них со стереотаксическим устройством - 435.

Практические рекомендации:

При обследовании молочных желез необходимо использовать комплекс методов клинической, инвазивной и неинвазивной лучевой и патоморфологической диагностики в соответствии с техническим оснащением ЛПУ разного уровня. Профилактическое обследование и первичную диагностику заболеваний молочной железы следует осуществлять в кабинете общего назначения в амбулаторно-поликлинической сети без выполнения сложных инвазивных методик. Уточненную дооперационную диагностику непальпируемых образований молочной железы целесообразно проводить в специализированном кабинете лучевой диагностики с рентгено-сонооперационным блоком, организованном в онкодиспансере, крупной больнице. Для сокращения сроков обследования больных и обеспечения высокого качества диагностики врач-рентгенолог должен владеть широким спектром инвазивных и неинвазивных технологий лучевой диагностики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рожкова Н.И., Чикирдин Э.Г., Рюдигер Ю.Г., Кочетова Г.П., Лисаченко И.В., Якобе О.Э. Техническое обеспечение маммографии.// Медицинская техника.-Москва.-2000.-№5.-С.45-47.

2. Рожкова Н.И., Кочетова Г.П. Чикирдин Э.Г., Якобе О.Э. Физико-технические режимы рентгенографии молочных желез на маммографическом аппарате МД-РА// Радиология-практика.- Москва.- 2002.- №2.- С.28-30.

3. Рожкова Н.И., Кочетова ГЛ., Чикирдин Э.Г., Якобе О.Э. Особенности организации маммографической службы.// Медицинская техника.- Москва.-2001г.-№1.-С.35-37.

4. Рожкова Н.И., Кочетова ГЛ., Чикирдин Э.Г., Якобс О.Э. Анализ технической оснащенности рентгеномаммологической службы Российской Федерации за 2001-2002 гг..// Медицинская техника.- Москва.-2003.- №5.-С32-34.

5. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Якобе О.Э. Оптимизация лучевой диагностики в условиях разных типов маммографических кабинетов в зависимости от их назначения.// Тезисы доклада съезда онкологов и радиологов СНГ- Минск 2004 г.- Часть 2, С.79-80.

Заказ № 430 Подписано в печать 23 03 05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1 0 0 0"Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72

www cfr.ru

2 г дпр щ

1 ? С 9

Актуальность проблемы:

В последние годы произошло значительное техническое переоснащение медицины. Особого успеха достигло развитие диагностического оборудования и вместе с ним ультразвуковой диагностики, допплерсонографии, дигитальной рентгенографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Создание специального инструментария и приборов для инвазивных вмешательств на молочной железе под объективным визуальным контролем позволило не только выявлять непальпируемые, клинически скрыто протекающие ранние формы болезни, с высокой точностью проводить дооперационную дифференциальную диагностику, но и одновременно осуществлять лечебные мероприятия (Н. И. Рожкова, 1993; L. L. Fajardo, 1992; В. D. Fornage, 1987).

Разрабатываются новые способы органосохраняющего лечения, проводятся хирургические манипуляции с минимальной травматизацией тканей (В. П. Летягин, 1999; Д. Д. Пак, 2002).

Создание специальных инструментов и объективный визуальный контроль дали возможность подводить лекарственный препарат непосредственно к патологическому очагу (С. П. Прокопенко, 1999.).

Изменилась и технология патоморфологического исследования, направленная на изучение тончайших срезов ткани с целью выявления пограничных состояний и минимальных структурных изменений (В. Н. Богатырев, 2000; И. В. Вдовина, 1993; Г. А. Галил-Оглы, 2003).

Но отсутствие единой системы обследования молочной железы в настоящее время снижает возможности современных диагностических методов, не позволяет сократить сроки обследования больных, поскольку остается целый ряд неинформативных этапов в существующей диагностической цепочке, выполняемой разными специалистами: смотровой кабинет, осмотр хирургом, гинекологом, онкологом, биопсии без контроля за точностью попадания иглы. Эти этапы неэффективны для выявления ранних скрытых (доклинических) форм болезни и малоэффективны для диагностики целого ряда пальпируемых узловых образований. Многократное посещение указанных специалистов, запись к врачу, приход к нему на прием, получение заключения, ожидание в очереди, чтобы попасть на прием к многочисленным специалистам и пр. — все это удлиняет время установления окончательного диагноза, отодвигает сроки начала лечения, что сопровождается немалыми экономическими затратами, неоправданной занятостью медицинского персонала и рабочего времени пациента на посещение врачей и длительным стрессовым состоянием в ожидании заключения.

Необходимость разработки оптимальной организационной структуры деятельности кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы обусловлена также неуклонным ростом заболеваемости раком молочной железы.

Высокие диагностические возможности в выявлении рака молочной железы появились благодаря созданию современного оборудования и новых высокоэффективных технологий. При этом внедрение нового оборудования и технологий сдерживается отсутствием нормативных документов, регламентирующих развитие маммологической службы, которые не успевают за быстрой сменой новых методик. Эффективное использование последних требует научно обоснованной методологии, четкой организации и стандартизации условий их выполнения, поскольку большинство из них выполняется на стыке специальностей, требующих знаний и практических навыков как в лучевой диагностике, так и хирургии. Рентгеносонохирургические технологии в корне меняют структуру деятельности службы лучевой диагностики, что требует создания новых форм проектирования рентгенооперационных блоков, структуры их работы, стандартов их оснащения.

В связи с этим, цель настоящего исследования - разработать оптимальные условия и структуру деятельности кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы на основании анализа эффективности современных лучевых методов исследования, оптимизации их сочетания и рациональной последовательности применения в зависимости от задач исследования и типа оснащения.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

Задачи:

1. Провести анализ эффективности лучевых методов диагностики заболеваний молочной железы и классифицировать современные диагностические технологии на основании комплексного обследования с целью построения оптимальной структуры деятельности кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы.

2. Определить основные требования к оснащению различных типов кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы в амбулаторно-поликлинических условиях и стационаре.

3. Обосновать особенности организации работы и должностные обязанности медперсонала в условиях кабинетов лучевой диагностики различного типа в зависимости от их назначения.

4. Рассчитать потребность в техническом оснащении диагностического процесса при заболеваниях молочной железы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лучевые методы исследования, используемые в оптимальной последовательности, наиболее эффективны в современной системе обследования молочной железы.

2. Проведенный пооперационный хронометраж технологии выполнения каждой из процедур дал возможность определить оптимальную структуру деятельности кабинета лучевой диагностики заболеваний молочной железы для ЛПУ разного уровня и позволил создать современный классификатор лечебно-диагностических технологий.

3. Наиболее целесообразна поэтапная система обследования молочной железы, включающая на первом этапе использование кабинета общего назначения в амбулаторно-поликлинической сети, на втором этапе - специализированного кабинета и рентгено-сонооперационного блока в зависимости от цели исследования и типа оснащения кабинета.

4. Проведенный анализ опыта работы в этих кабинетах позволил создать оптимальный типаж оснащения и создать нормативный документ оснащения трех типов кабинетов для рационального использования существующего оборудования.

5. Анализ результатов 5-летнего опыта РНЦРР позволил провести расчет потребности в кабинетах лучевой диагностики заболеваний молочной железы по РФ.

Научная новизна:

• проведен анализ эффективности современных технологий лучевой диагностики заболеваний молочной железы с учетом этапа скрининга и дообследования;

• впервые систематизирована и научно обоснована поэтапная технология проведения рентгенологических и сонографических неинвазивных и инвазивных исследований молочной железы с пооперационным хронометражем;

• определена новая структурная единица службы лучевой диагностики - кабинет лучевой диагностики заболеваний молочной железы, включающий в себя рентгеномаммографический кабинет и кабинет ультразвуковой диагностики;

• классифицированы три типа кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы в зависимости от назначения и технического оснащения - общего назначения, специализированный и рентгено-сонооперационный блок при специализированном кабинете;

• разработана оптимальная структура деятельности кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы различного типа;

• стандартизирован типаж оснащения кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы;

• установлены нормы времени на рентгенологические и ультразвуковые исследования молочной железы с целью оптимизации функционирования кабинета;

• проведен расчет потребности в техническом оснащении кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы ЛПУ РФ.

Практическая значимость.

1. Стандартизация методических приемов выполнения исследований, рационализация технического оснащения и оптимизация структуры деятельности кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы позволили улучшить дифференциальную диагностику на дооперационном этапе, уменьшив количество предположительных заключений и секторальных резекций с диагностической целью. Разработанный нами и утвержденный Минздравсоцразвития РФ в 2003 году ОСТ «Оснащение маммографического кабинета в учреждениях здравоохранения. Общие требования.» по классификации и стандартизации трех типов кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы - общего назначения, специализированного и рентгено-сонооперационного блока при специализированном кабинете позволяет решать следующие задачи:

• обеспечение удобных и безопасных условий работы в рентгеномаммографическом кабинете для персонала и пациентов;'

• повышение эффективности и качества оказываемых услуг населению в рентгеномаммографическом кабинете;

• создание единых требований для всех организаций разработчиков технологических проектов рентгеномаммографических кабинетов;

• сокращение сроков экспертизы, согласования и утверждения технической документации на рентгеномаммографический кабинет.

Разработанный нами на основе систематизации современных диагностических и лечебных технологий и утвержденный Минздравсоцразвития РФ отраслевой классификатор простых1 медицинских услуг по разделу «Женские половые органы» способствует широкому внедрению новых технологий в практику ЛПУ.

Введенная в приказ новая структурная единица -маммологический диспансер (центр) - будет способствовать созданию территориальных диспансеров с научно обоснованной организацией функционирования.

2. Доказанная целесообразность подготовки врача нового типа, владеющего широким спектром методов лучевой диагностики, включая рентгенохирургические манипуляции и ультразвуковые методики исследования, будет способствовать совершенствованию программ подготовки высококвалифицированных кадров.

3. Расчет потребности в техническом и инструментальном оснащении маммографических кабинетов для стандартных исследований и инвазивных процедур для ЛПУ РФ позволит рационально использовать технические средства.

Объект исследования:

Женщины и мужчины с заболеваниями молочной железы, оснащение и оборудование рентгеномаммографического кабинета и кабинета ультразвуковой диагностики.

Выводы.

1. Сочетанное и интегрированное использование методов лучевой диагностики с учетом их различной информативности в зависимости от клинической ситуации позволяет повысить эффективность диагностики заболеваний молочной железы с клиническими проявлениями до 94%, а при непальпируемых формах патологии до 85%, что позволяет снизить частоту предположительных заключений и секторальных резекций с диагностической целью.

2. Классифицированы три типа кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы: общего назначения, специализированного и специализированного кабинета с операционным блоком - в зависимости от их предназначения, разработан типаж их оснащения, создан Отраслевой стандарт "Оснащение рентгеномаммографического кабинета в учреждении здравоохранения. Общие требования.".

3. Классифицированы основные лучевые неинвазивные и инвазивные диагностические методики в виде классификатора простых медицинских услуг по разделу «Заболевания женских половых органов» как дополнение к приказу МЗ РФ № 132 от 2.08.1991г.

4. Разработан оптимальный объем диагностических технологий при обследовании молочной железы в зависимости от особенностей организации работы в кабинетах лучевой диагностики ЛПУ разного уровня.

5. Потребность в маммографических и ультразвуковых аппаратах для оснащения кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы при двухсменной работе по РФ на 1 миллион населения составляет - 12 (9 традиционных и 3 с биопсийной приставкой), по стране - 1740, из них со стереотаксическим устройством - 435.

Заключение.

К настоящему времени разработано множество методик диагностики заболеваний молочной железы. Однако эффективность их использования недостаточная, о чем свидетельствует неуклонный рост случаев установления рака молочной железы, который в последние годы удерживает лидирующую позицию среди злокачественных образований в женской популяции. В связи с этим возникла необходимость разработки более рационального использования диагностических методик и совершенствования всей структуры диагностического процесса. При этом неудовлетворительное техническое обеспечение и, связанное с этим, низкое качество диагностики, медленное внедрение нового оборудования и современных технологий ставят задачу проведения инвентаризации технического обеспечения и скорейшей сертификации маммографических кабинетов.

Для повышения продуктивности диагностического процесса с целью выявления ранних форм заболеваний молочной железы анализ результатов настоящего исследования предлагает рациональное проектирование кабинетов, оптимальный набор оборудования и инструментария в зависимости от целей и задач исследования, а также эффективную организацию работы медперсонала в условиях кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы различного уровня.

Целью настоящего исследования явилась разработка оптимальных условий и структуры работы кабинетов на основании анализа эффективности современных лучевых методов исследования, оптимизации их сочетания и рациональной последовательности применения в зависимости от задач исследования и типа оснащения.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ эффективности лучевых методов диагностики заболеваний молочной железы и классифицировать современные диагностические технологии на основании комплексного обследования с целью построения оптимальной структуры работы кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы.

2. Определить основные требования к оснащению различных типов кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы в амбулаторно-поликлинических условиях и стационаре.

3. Обосновать особенности организации работы и должностные обязанности медперсонала в условиях кабинетов лучевой диагностики различного типа в зависимости от их назначения.

4. Рассчитать потребность в техническом оснащении диагностического процесса при заболеваниях молочной железы по РФ.

Для решения поставленных задач нами был проведен анализ эффективности лучевых методов диагностики заболеваний молочной железы на основании первичного комплексного обследования 19628 женщин, выполненного в условиях кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы разных типов, в том числе специализированного кабинета лучевой диагностики с рентгено-сонооперационным блоком.

Для обследования пациентов по показаниям применяли целый комплекс диагностических методов: обзорную маммографию в двух стандартных прямой и косой проекциях (в 92% случаев), неинвазивное ультразвуковое исследование (в 46% случаев), при необходимости рентгенологическое исследование дополнялось ультразвуковым исследованием молочных желез и аксиллярных областей (41% и 22% соответственно); по показаниям (в 13% случаев) применяли комплекс инвазивных методик с использованием искусственного контрастирования (пневмокистография, дуктография) и без контрастирования — тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового метода, пункционная биопсия под контролем рентгеновской стереотаксической установки, вакуумная биопсия под ультразвуковым контролем на аппарате «Mammotom» (Johnson&Johnson, США) в 15 случаях, внутритканевая маркировка непальпируемых образований (менее

0,5%), рентгенография удаленного сектора молочной железы (менее 0,5 %).

Для установления окончательного диагноза в 48 % случаев было достаточно только маммографии, в 6% - только УЗИ.

В оставшихся 46% случаях применялся комплекс диагностических исследований:

• сочетание маммографии с неинвазивным УЗИ в 38% случаев позволило уменьшить число предположительных заключений на 33%.

• маммография, УЗИ и инвазивные методики совместно применялись в 13% случаев и в 11% случаев позволили уточнить природу выявленных изменений.

При раздельном применении:

• информативность неинвазивного рентгенологического обследования составила в среднем 86% и колебалась от 73% до 98% в зависимости от плотности фона и размеров выявленных новообразований;

• в 96% исследований дуктография позволила выявить не только причину выделений из соска, но и четкую ее локализацию, что важно при хирургическом лечении. В 60% дуктография оказала лечебное действие;

• при тонкоигольной аспирационной биопсии пальпируемого образования информативность составила - 73%;

• при прицельной аспирационной биопсии непальпируемых образований под контролем УЗ - 85%;

• использование специального оборудования для выполнения прицельной биопсии непальпируемых образований под рентгеновским контролем - аналогового рентгенографического аппарата «MammoDiagnost-ЗООО» со стереотаксической приставкой «Cytoguide» (Philips, Нидерланды) и цифрового рентгеновского аппарата «Senovision» (General Electric, США), а также специального инструментария: пистолетов автоматических "PRO-MAG-1.2", "PRO-MAG-2.2" (MANAN Medical Product, США) разнообразных по диаметру и длине биопсийных игл - "ULTRA-CORE", "SUPER-CORE" (MDTECH, США), инструментов для маркировки непальпируемых образований (локализационных игл и аксессуаров для предоперационной маркировки), предназначенных для работы со стереотаксическими устройствами (Bard, ФРГ; Cook Group Company, Дания) позволило осуществлять инвазивные вмешательства с высокой точностью забора материала и его последующего исследования на клеточном и тканевом уровне с информативностью, приближающейся к 94%.

В итоге, благодаря применению комплекса современных диагностических методов, дополняющих друг друга, даже неспецифические признаки, полученные при том или ином методе исследования, давали тот патогномоничный симптомокомплекс, который позволил повысить эффективность диагностики заболеваний молочных желез с клиническими проявлениями до 94%, а при непальпируемых формах патологии до 85%.

В результате, благодаря использованию комплекса современных методов диагностики у пациентов, комплексно обследованных в Центре в период с 1999 по 2003 год, в 66% случаев были выявлены различные патологические состояния.

Из них (усредненные данные за 5 лет):

•диффузная мастопатия разной степени выраженности была диагностирована - в среднем в 51% наблюдений;

•узловая форма мастопатии - в 12 %;

•фиброаденомы - в 10 %;

•кисты пальпируемые и непальпируемые - в 9% случаев;

•рак молочной железы - в 16%;

•гинекомастия и внутрипротоковые разрастания - каждое приблизительно в 1 % случаев.

Анализ полученных данных о структуре выявленной в течение пяти лет патологии указал также на изменение соотношения нозологических форм заболеваний: возросло количество правильно установленного диагноза рака молочной железы на дооперационном этапе от 14% (в 1999 г.) до 19% (в 2003 г.), изменилась структура онкологической заболеваемости в сторону выявления более ранних форм I- II стадии с 55% до 63%. С внедрением инвазивных технологий снизилось количество предположительных заключений, сократились сроки обследования пациентов до 1-2 дней.

Как показал анализ полученных результатов, для достижения высокого эффекта от применения вышеописанных методик необходима стандартизация методических приемов выполнения той или иной процедуры, соответствующее рациональное техническое оснащение кабинета лучевой диагностики заболеваний молочной железы и оптимальная структура организации работы медперсонала в соответствии с назначением кабинета и целями проводимых в нем диагностических исследований.

Для эффективной диагностики заболеваний молочной железы оптимальным является сочетание рентгенологического и ультразвукового методов исследования, предпочтительно в руках одного специалиста, поскольку методы, обладают разными возможностями и взаимно дополняют друг друга в зависимости от степени развития железистой ткани молочной железы, особенностей строения узлового образования той или иной природы, размеров и особенностей проявления злокачественных заболеваний и пр. В этой связи нами разработан вариант наиболее рациональной структуры применения комплекса методов лучевой диагностики при обследовании молочных желез в лечебно-профилактических учреждениях разного уровня, имеющих разные задачи и возможности.

Наибольшие возможности были достигнуты в кабинете лучевой диагностики заболеваний молочной железы, состоящем из кабинета рентгенографии и кабинета ультразвуковой диагностики.

В зависимости от целей и задач исследования, от технического оснащения в силу экономической целесообразности, ускорения диагностического процесса с максимальным использованием возможностей современных технологий кабинеты лучевой диагностики заболеваний молочной железы нами разделены на три типа: кабинет общего назначения, специализированный кабинет, рентгено-сонооперационный блок.

Кабинет общего назначения на амбулаторно-поликлиническом уровне. В нем врач-рентгенолог осуществляет клинико-рентгено-сонографическое обследование молочной железы у женщин любого возраста с жалобами и у женщин после 40 лет (с профилактической целью) без выполнения инвазивных процедур; при выделениях из сосков производит забор материала для цитологического исследования; выявляет заболевание и осуществляет первичную диагностику;

Специализированный кабинет организуется в онкодиспансере, крупной больнице или в маммологическом диспансере, располагающем хирургической, патоморфологической службами, а также всеми необходимыми средствами для адекватного лечения онкологических заболеваний. В нем врач-рентгенолог, прошедший специальную подготовку осуществляет уточняющую диагностику пальпируемых образований с использованием инвазивных процедур, сочетающих в себе диагностические, хирургические и лечебные манипуляции под контролем рентгеновского или ультразвукового методов, а также дуктографию, пневмокистографию;

Рентгено-сонооперационный блок при специализированном кабинете организуется в онкодиспансерах или крупных больницах, располагающих всеми адекватными средствами для . лечения злокачественных новообразований, имеющих в своем составе специальное ультразвуковое и рентгеновское оборудование со стереотаксическими приставками для прицельной биопсии и внутритканевой разметки непальпируемых образований, предназначенное для получения объемного количества материала для цитологического, гистологического и иммуногистохимического методов исследования.

Работа указанных кабинетов осуществляется на основании преемственности с хирургической, онкологической, гинекологической и патоморфологической службами, а также получения обратной связи о способах лечения заболевания, состоянии пациентки с целью последующего динамического контроля.

Опыт показал, что ввиду высокой эффективности разработанного диагностического этапа, наиболее целесообразна форма работы, при которой врач-рентгенолог, находясь в тесном контакте с хирургами и патоморфологами, сам определял показания к проведению той или иной методики и самостоятельно осуществлял основные этапы диагностики, поскольку исключался субъективный подход к оценке того или иного метода. Важным является то, что пациентка находилась в руках одного специалиста, где была четко отлажена система обследования, куда стекалась вся необходимая информация, позволявшая в короткие сроки провести точную предоперационную диагностику.

Разработанная нами оптимальная структура функционирования кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочных желез разных типов основана на данных поэтапного хронометража различных процедур, проводимых в нем. При этом учитывалась как длительность всего исследования в целом, так и его отдельных этапов, что позволило оптимизировать технологию их выполнения, повысить эффективность, сократить сроки обследования и более рационально использовать имеющееся оборудование. В результате нами разработана пропускная способность кабинетов разного типа, скорректированы нормы времени на исследование, а также внесены дополнения о новых методиках к приказу МЗ РФ №132 от 2.08.1991, определен рациональный объем методик, необходимых для выполнения в каждом из кабинетов, разработан отраслевой классификатор медицинских услуг по разделу «Женские половые органы».

Бурный технический прогресс, определяющий создание новых видов рентгеновского и ультразвукового оборудования привел к необходимости пересмотра норм проектирования и стандарта оснащения кабинетов с целью максимальной отдачи.

При разработке новых нормативов мы руководствовались общими принципами.

Проектирование и устройство всех 3-х типов кабинетов включает в себя набор его помещений, производственных площадей и технического оснащения.

Основное техническое оборудование кабинета лучевой диагностики заболеваний молочных желез составляют: рентгеновские маммографы разного предназначения, ультразвуковые установки с разными возможностями и проявочный автомат. Нами определены основные медико-технические требования к специализированным рентгенодиагностическим аппаратам для маммографии и ультразвуковым аппаратам в зависимости от типа кабинета и целей, поставленных перед врачом.

Разрабатывая оптимальную структуру работы кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочных желез, мы считали целесообразным также уточнить условия, необходимые для организации новых кабинетов на местах, особенности прохождения документации, необходимой для открытия кабинета: технический и санитарный паспорта, акты периодического контроля, также документацию на используемое оборудование, инструкцию по технике безопасности и производственной санитарии, журнал учета периодических инструктажей по технике безопасности, журнал технического обслуживания аппарата.

Результаты настоящего исследования были использованы в разработке проекта отраслевого стандарта "Оснащение рентгеномаммографического кабинета в учреждении здравоохранения. Общие требования.", утвержденном Минздравсоцразвития РФ в 2003 году, в котором приведен типаж оснащения, включающий рентгенодиагностические аппараты для маммографии, инструментарий, приемники и преобразователи изображения, фотолабораторное оборудование, проявочные автоматы и средства радиационной защиты для кабинетов различного назначения. Все виды оснащения снабжены номерами государственной регистрации.

Создание отраслевого стандарта преследовало следующие цели:

• обеспечение удобных и безопасных условий работы в рентгеномаммографическом кабинете для персонала и пациентов;

• повышение эффективности и качества оказываемых услуг населению в рентгеномаммографическом кабинете;

• создание единых требований для всех организаций разработчиков технологических проектов рентгеномаммографических кабинетов в составе кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочных желез;

• сокращение сроков экспертизы, согласования и утверждения технической документации на рентгеномаммографический кабинет.

Отраслевой стандарт предназначен для руководителей ЛПУ, заведующих рентгенодиагностическим отделением (кабинетом), врачей рентгенологов, инженеров-технологов по проектированию медицинских кабинетов.

Документ состоит из нескольких разделов, в которых указаны область применения данного ОСТа, нормативные ссылки, общие положения, цели и задачи, а также из приложений, в которых подробно указаны состав помещений кабинета, необходимое оснащение его от вешалки для одежды до рентгеновского аппарата, рекомендуемая медицинская техника и изделия медицинского назначения.

Как показали результаты настоящего исследования, рационально оборудованные кабинеты и правильно организованная их деятельность позволяют повысить качество диагностики обследуемого женского населения.

Для снижения частоты запущенных форм рака молочной железы, ранней его диагностики и лечения необходимо внедрять новые организационные формы работы с целью охвата всего женского населения России. Для этих целей нами проведен расчет потребности в техническом оснащении кабинетов лучевой диагностики разных типов на 1 млн. населения. При этом учтены особенности скринингового (проверочного) обследования и диагностического.

Женщинам, не предъявляющим жалобы в возрасте 40-65 лет, имеющих наибольший риск возникновения рака молочной железы, необходимо профилактически обследоваться один раз в два года с помощью рентгеновской маммографии. Для ежегодного обследования 1 миллиона населения (из них 80 тысяч женщин в возрасте 40-65 лет) на первом этапе для проведения неинвазивных методик необходимо 9 аппаратов (традиционных маммографов) при двусменной работе кабинета или 18 аппаратов при односменной работе.

Из общего потока обследуемых около 25% женщин нуждаются в дообследовании в условиях специализированного кабинета.

Это определяет потребность в рентгеновских маммографах на 1 миллион населения, что составляет 9 (традиционных) общего назначения и 3 (со стереотаксической установкой), т.е. - 12 аппаратов при двухсменной работе кабинетов, а по всей стране - 1740, из них со стереотаксическим устройством необходимо 435 аппаратов.

Количество ультразвуковых аппаратов определяется из расчета: один аппарат на два маммографа или один УЗ-аппарат на один специализированный кабинет лучевой диагностики заболеваний молочных желез и на один рентгено-сонооперационный блок.

Проведенный нами анализ диагностической эффективности различных методов лучевой диагностики заболеваний молочной железы позволил сделать вывод, что целесообразно их сочетанное и интегрированное использование в условиях трех типов кабинетов лучевой диагностики заболеваний молочной железы для ЛПУ разного уровня в зависимости от поставленных целей и задач. Для чего необходимым является соблюдение алгоритмов выполнения процедур в условиях соответствующего технического оснащения.