Возможности лучевой диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха

Бубнова, Евгения Викторовна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности лучевой диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бубнова, Евгения Викторовна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности лучевой диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха

На правах рукописи

Бубнова Евгения Викторовна

ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕЛКИХ КОНКРЕМЕНТОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

Са нкт-Петербург 2011

7 ДПР 2011

4842078

Работа выполнена на кафедре рентгенологии и радиационной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Амосов Виктор Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ратников Вячеслав Альбертович доктор медицинских наук, профессор Семенов Игорь Иванович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 22 апреля 2011 года в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.11 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова».

Автореферат разослан « /У » марта 2011 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Головко Александр Иванович

Актуальность проблемы

Проблема диагностики холедохолитиаза, несмотря на большое количество методов его выявления, остается актуальной до настоящего времени. Холедохолитиаз, как одно из осложнений желчнокаменной болезни, является многофакторным и многостадийным заболеванием, характеризующимся миграцией конкрементов из просвета желчного пузыря в просвет желчевыводящих протоков, а также нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчных протоках.

Несмотря на то, что распространенность желчнокаменной болезни в зависимости от географической среды проживания колеблется в достаточно широких пределах, эпидемиологические исследования показывают, что в развитых странах частота встречаемости желчнокаменной болезнью составляет в среднем 10-15% взрослого населения (т.е. имеет место у каждого десятого жителя нашей планеты) и относится к числу наиболее распространенных заболеваний (занимает третье место после сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета). А холедохолитиаз (по данным разных исследователей) встречается в 5-35% случаев желчнокаменной болезни, как ее осложнение.

Раннее выявление холедохолитиаза (в том числе и мелких конкрементов гепатикохоледоха) способствует выработке оптимальной тактики ведения больных, позволяет минимизировать объем оперативного вмешательства (выполнение минимального/оптимального разреза при эндоскопической папиллосфинктеротомии или выполнение баллонной дилатации) и тем самым позволяет снизить риск развития осложнений, таких как холестаз, ведущий к реактивному (или билиарному) гепатиту, стеноз большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха, острый панкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит, обтурационный холангит, прогрессирование которого приводит к развитию абсцессов печени, а при длительном течении к вторичному билиарному циррозу печени, печеночной недостаточности.

В современной доступной литературе встречаются лишь отдельные разрозненные сведения об особенностях клинической картины у пациентов с мелкими конкрементами гепатикохоледоха, а также сопоставления возможностей их выявления различными методиками лучевой диагностики. Кроме того мелкие конкременты часто являются причиной острого панкреатита и хронического рецидивирующего панкреатита, а также так называемого постхолецистэктомического синдрома. Поэтому и было принято решение о данном исследовании.

Цель исследования:

Повышение эффективности и улучшение качества лучевой диагностики мелких (0,1-0,5 см) конкрементов гепатикохоледоха.

Задачи исследования:

1 .Разработать методику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии для выявления мелких (размерами 0,1-0,5см) конкрементов в просвете желчевыводящих протоков.

2.Сопоставить данные и определить возможности трансабдоминального ультразвукового исследования, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии в диагностике мелких (размерами 0,1-0,5 см) конкрементов гепатикохоледоха.

3.Уточнить лучевую семиотику мелких конкрементов гепатикохоледоха по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии.

4.Разработать алгоритм лучевой диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), выполняемая с целью выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха, должна проводиться в полипозиционном режиме с дозированной компрессией тубусом на зону интереса и с использованием рентгеноконтрастного препарата в разведении не более 25%, что позволяет с

высокой точностью выявлять камни различного размера в просвете желчевыводящих путей.

2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) являются наиболее информативными методами лучевой диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха.

3. Применение разработанной методики и алгоритма исследования пациентов с подозрением на гепатикохоледохолитиаз позволяет максимально индивидуализировать диагностику и улучшить результаты лечения, что особенно важно у больных в молодом трудоспособном возрасте.

Научная новизна исследования

Впервые разработана и внедрена в практику методика выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ).

Проведен комплексный анализ клинико-лабораторных данных и результатов лучевых методов диагностики, на основании которых впервые разработан алгоритм лучевой диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха. Уточнена лучевая семиотика гепатикохоледохолитиаза по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии.

Определена категория больных, нуждающихся в детальном обследовании для выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха. Впервые установлено, что мелкие конкременты гепатикохоледоха встречаются чаще среди пациентов более молодого трудоспособного возраста со скудной клинической картиной (преимущественно в виде болевого синдрома в правом подреберье) и повышенными значениями уровня печеночных ферментов в биохимическом анализе крови. Практическая значимость работы

В результате исследования разработана методика проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) для выявления мелких конкрементов в желчевыводящих протоках. Разработан алгоритм лучевого исследования для выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха, который позволяет с высокой точностью (до 99,9%) и

специфичностью (до 99,7%) выявлять камни желчевыводящих протоков, что существенно влияет на тактику лечения больных холедохолитиазом, особенно молодого трудоспособного возраста. Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую деятельность рентгенологического отделения и отделения рентгеновской компьютерной томографии клиник Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, рентгенологического отделения городской больницы №4, а также в практическую деятельность городской клинической больницы №31 и медицинского центра «Альянс Евразия Медицина».

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК. Апробация работы

Результаты проведенных исследований изложены на юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (2005 г.), на 2 Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008 г.), на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009 г.), на 4 Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2010 г.). Апробация диссертации проведена на проблемной комиссии №20 «Внутренние болезни, лучевая диагностика, реабилитация и профилактика» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова (2010г.). Объем к структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 200 источников, из них 146 отечественных и 54 иностранных. В работе содержится 22 рисунка и 13 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты обследования 603 пациентов с подозрением на холедохолитиаз или новообразования гепатодуоденалыюй зоны, находившихся на лечении в клиниках Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова в период с 2ООО по 2008 год.

Всем 603 пациентам было выполнено трансабдоминалыюе ультразвуковое исследование (ТАУЗИ).

535 из 603 пациентов имели показания для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ). 510 пациентам из 535 (95,3%) была произведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, 324 пациентам из них данное исследование выполнялась дважды в динамике. Таким образом, общее количество выполненных эндоскопических ретроградных холангиопанкреатикографии за представленный период составило 834. 25 пациентам из 535 обследованных пациентов (4,7%) эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию выполнить не удалось. Причинами неудачного контрастирования желчевыводящих протоков явились: опухоли большого дуоденального сосочка, большие пара- и перипапиллярные дивертикулы, сдавление извне нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, невозможность кашоляции большого дуоденального сосочка вследствие его стриктуры.

68 из 603 пациентов (11,3%) с подозрением на холедохолитиаз была выполнена магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ).

Эндоскопические ретроградные холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) производились в условиях рентгенологического кабинета, оснащенного рентгенодиагностическим аппаратом Sirescop СХ фирмы Siemens (Германия).

Разработанная методика визуализации мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной

холангиопанкреатикографии включала следующие этапы:

Первым этапом выполнялась стандартная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография с применением ионных и неионных рентгеноконтрастных веществ, таких как урографин, омнипак и визипак, но с большим разведением (не более 25% рентгеноконтрасного препарата в растворе), так как при большей концентрации контрастное вещество «забивает» мелкие конкременты, в стандартной позиции (лежа на левом боку).

Вторым важным моментом являлось полипозиционное исследование, которое включало в себя выполнение рентгеноскопии в горизонтальном положении пациента (лежа на спине и в косых позициях) и в вертикальном положении пациента (в передне-заднем положении и в косых позициях), используемых для более четкой визуализации холедоха, для исключения наложений теней костных структур (позвонков, ребер), для исключения наложений пневморельефа различных отделов кишечника, для исключения наложений заполненных рентгеноконтрастным веществом пара- и перипапиллярных дивертикулов, которые мо1уг затруднить последующую интерпретацию рентгенологических данных.

Кроме того, выполнялась фиксация рентгеноскопической картины на рентгеновской пленке - выполнение обзорных и прицельных рентгенограмм обследуемой области.

Третий этап нашей методики включал в себя обязательное использование компрессии тубусом рентгеновского аппарата на исследуемую область (как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях пациента).

Учитывая небольшие размеры конкрементов, их значительную подвижность, исследование в вертикальном положении мы рекомендуем производить в динамике. В течение 10-15 минут под периодическим динамическим рентгенотелевизионным контролем выполняются последовательно несколько (4-6) прицельных рентгенограмм с акцентом последних снимков на терминальном отделе холедоха, где наиболее вероятно нахождение к этому моменту мелких конкрементов.

Также необходимо проведение дозированной компрессии на область терминального отдела гепатикохоледоха. При заполнении желчевыводящих протоков рентгеноконтрастным веществом возможно поступление в просвет протоков пузырьков воздуха различного размера и формы, некоторые из которых могут быть ошибочно приняты при стандартной методике выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии за конкременты. Разработанная нами методика позволяет достоверно отличить мелкие конкременты от пузырьков воздуха.

При выполнении полипозиционного исследования важным моментом в данном случае является выполнение рентгеноскопии в вертикальном положении пациента, так как в этом положении пузырьки воздуха осуществляют движение вверх (в просвет внутрипеченочных протоков), а мелкие конкременты опускаются вниз и визуализируются в проекции терминального отдела гепатикохоледоха.

Интерпретация полученных рентгенологических данных заключалась в выявлении дефектов наполнения округлой и овальной формы, с достаточно четкими, ровными контурами, визуализирующихся в просвете гепатикохоледоха на фоне рентгеноконтрастного вещества, размерами от 0,1 см до 0,5 см.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХРГ) производилась на магнитно-резонансном томографе Signa HDxt фирмы General Electric (США) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл.

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием пакетов прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 -для статистического анализа, MS Office 2007 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа:

- определение числовых характеристик переменных;

оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка;

оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test);

проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test).

При анализе полученных данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных и качественных показателей в группах, оценка показателей диагностической эффективности.

Для описания количественных признаков, эмпирический закон распределения которых противоречил теоретическому закону нормального распределения, использовались медиана и квартили.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Деление конкрементов гепатикохоледоха по размеру на крупные и мелкие условно. К мелким конкрементам гепатикохоледоха мы сочли целесообразным отнести конкременты диаметром от 1 до 5 мм, поскольку комплексная диагностика таких конкрементов традиционными лучевыми методиками затруднена. К крупным конкрементам гепатикохоледоха мы отнесли конкременты диаметром более 5 мм, так как такие конкременты достаточно хорошо визуализировались при всех лучевых методиках диагностики.

В современной литературе встречается очень мало сообщений о мелких конкрементах гепатикохоледоха, но как раз эти конкременты часто являются причиной острого панкреатита, а также хронического рецидивирующего панкреатита и так называемого постхолецистэктомического синдрома. А пациенты с мелкими конкрементами гепатикохоледоха «путешествуют» из клиники в клинику годами, предъявляя жалобы лишь на боль в правом

подреберье и тошноту. Другие же классические симптомы холедохолитиаза у таких пациентов встречаются намного реже.

Предположить наличие конкрементов в желчевыводящих протоках можно прежде всего на основании классической триады Шарко - боль в верхнем отделе справа или посередине живота, озноб с лихорадкой и желтуха. Однако эта триада встречается только у 30% больных с холедохолитиазом. По литературным данным примерно 75% больных холедохолитиазом жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, а холестатическая желтуха развивается у части пациентов, в 18-84 % случаев она имеется в анамнезе или присутствует на момент осмотра.

Наиболее труден для клинической диагностики бессимптомный холедохолитиаз, который до поры до времени сопровождает мелкие конкременты в гепатикохоледохе. По данным Клименко Г.А. - у 10% пациентов, а по данным Майстренко H.A. и Стукалова В.В. - у 16% пациентов конкременты общего желчного протока не проявляются клиническими симптомами. В нашем исследовании у 19,8% пациентов из всех клинических симптомов отмечалась лишь тошнота, которая могла быть отнесена самим пациентом за счет других состояний или заболеваний.

Предположить наличие мелких конкрементов в просвете желчевыводящих протоков можно также на основании клинической картины. По нашим данным, клиническая симптоматика у пациентов с мелкими конкрементами гепатикохоледоха практически не отличалась от таковой у пациентов с крупными конкрементами (определяющими в клинической картине были боли в правом подреберье (выявленные у 93,7%) и тошнота (у 62,1% пациентов)), за исключением изменения цвета мочи (ее потемнения), которое встречалось у пациентов с мелкими конкрементами гепатикохоледоха чаще, чем у пациентов с крупными конкрементами или с совокупностью конкрементов различного размера почти в 2 раза.

Клиническая картина холедохолитиаза (в виде мелких конкрементов гепатикохоледоха) часто может соответствовать клиническим симптомам острого панкреатита или так называемого «холецистопанкреатита». Понятие

«билиарного» панкреатита противоречиво и не всегда соответствует патогенезу его возникновения. Только присутствие конкремента (или конкрементов) в ампуле большого дуоденального сосочка или ущемление конкремента в устье большого дуоденального сосочка может нарушить отток из главного панкреатического протока. Наличие конкрементов в просвете других отделов желчевыводящих протоков, как правило, не влияет на отток панкреатического сока из вирсунгова протока.

Признаки билиарного панкреатита по данным Клименко Г.А. наблюдались у 18% пациентов с холедохолитиазом, по данным Петрушиной М.В. - у 15,4%, ano данным Нурмакова А.Ж. и Поташова JI.B. - у 9,1%.

По нашим данным пациенты с мелкими конкрементами гепатикохоледоха поступали в клиники с клиническими проявлениями панкреатита в 14,7% случаев.

Полученные нами результаты распределения пациентов по возрастным группам соответствуют данным современной литературы по холедохолитиазу, где отмечается более высокая частота встречаемости холедохолитиаза у пациентов пожилого и старческого возраста и составляет (по результатам разных исследователей) 12,7-35,0% от пациентов с желчнокаменной болезнью. Но распределение конкрементов различного размера (крупных и мелких) среди различных возрастных групп в литературе недостаточно освещено.

По нашим данным мелкие конкременты гепатикохоледоха чаще встречаются у пациентов более молодого возраста. Большинство из этих пациентов являются людьми трудоспособного возраста. В группе пациентов от 18 лет до 29 лет мелкие конкременты встречаются чаще в 8,8 раз, а в группе пациентов от 30 лет до 44 лет встречаемость мелких конкрементов по отношению к крупным - более, чем в 2 раза. Эта закономерность представлена на диаграмме (рис.1).

§Я пациенты с мелкими конкрементами гепатикохоледоха й пациенты с крупными конкрементами гепатикохоледоха

долгожители (старше 90 лет) старческий возраст (75-89 лет) пожилой возраст (60-74 года) средний возраст (45-59 лет) зрелый возраст (30-44 года) молодой возраст (18-29 лет)

Рис. 1. Диаграмма распределения по возрастным периодам пациентов с крупными и мелкими конкрементами гепатикохоледоха.

Распределение пациентов с мелкими конкрементами гепатикохоледоха по половым различиям примерно соответствует современным литературным данным и выявляет преобладание женского населения - 82,1%.

По литературным данным повышение уровня печеночных ферментов у больных с доказанным холедохолитиазом указывает на изменение функции печени, вызванное нарушением желчеоттока и встречается в 12-38% случаев. По данным Майстренко H.A. и Стукалова В.В. повышение уровня билирубина, AJIT и ACT были отмечены практически у половины пациентов.

Особенно важную роль имеет определение печеночных ферментов в диагностике холедохолигиаза при отсутствии механической желтухи. Это позволяет заподозрить наличие конкрементов в просвете желчевыводящих протоков даже при минимальном нарушении оттока желчи, проявляющемся клинически в невыраженной форме, что особенно важно при наличии мелких конкрементов в просвете гепатикохоледоха.

Указаний на наличие изменений биохимических показателей у пациентов с мелкими (0,1-0,5см) конкрементами гепатикохоледоха в доступной нам литературе не представлено.

По результатам нашего исследования изменение биохимических показателей крови (а именно повышение уровня AJIT, ACT, билирубина и ЩФ) встречается у пациентов с мелкими конкрементами гепатикохоледоха чаще, чем у пациентов с крупными конкрементами или с совокупностью конкрементов более, чем в 2 раза (табл.1).

Таблица 1

Сводная таблица повышения значений наиболее часто определяемых биохимических показателей для групп пациентов с крупными и мелкими конкрементами гепатикохоледоха

Повышение уровней наиболее часто определяемых биохимических показателей Группа пациентов Уровень значимости различия распределений, P

Пациенты с крупными конкрементами гепатикохоледоха п=173 Пациенты с мелкими конкрементами геп ати кохоледоха п=95 Пациенты с конкрементами различного размера п=59

Абс. % Абс. % Абс. %

Билирубина 39 22,5 46 48,4 14 23,7 <0,001

АЛТ 19 11,0 54 56,8 19 <0,001

ACT 7 4,3 33 34,7 11 18,6 <0,001

ЩФ 13 7,5 46 48,4 10 16,9 <0,001

Ультразвуковое исследование позволяет с большой степенью достоверности выявить крупные конкременты в расширенных желчевыводящих протоках. По данным разных авторов конкременты при ультразвуковом исследовании можно обнаружить в 11,8-89,6% случаев, а точность .ультразвукового исследования в диагностике резидуального холедохолитиаза оценивается в 45-60% (Васильев А.Ю., Ратников В.А.

(2006), Ковапьков (1991), Майстренко H.A., Стукалов В.В. (2000), Нестеренко Ю.А. (1993)). Такой разброс данных, вероятно, определяется спецификой контингента исследуемых больных, характеристиками используемой аппаратуры, определенной субъективностью ультразвукового метода, который иногда обозначают понятием «операторозависимый».

По литературным данным трансабдоминалыюе ультразвуковое исследование малоинформативно при конкрементах, диаметр которых менее 0,3 см, оно не позволяет оценить состояние терминального отдела холедоха. Камни ретродуоденальной, интрапанкреатической и интрамуральной частей общего желчного протока (где чаще всего и располагаются мелкие конкременты), а также камни большого дуоденального сосочка при ультразвуковой эхографии, как правило, не обнаруживаются (независимо от их величины).

По нашим данным при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (ТАУЗИ) конкременты гепатикохоледоха выявлены в 41,3%, при этом мелкие конкременты гепатикохоледоха выявлены лишь в 17,9%. Специфичность трансабдоминального ультразвукового исследования в группе с мелкими конкрементами гепатикохоледоха - 46,2%. Диагностическая эффективность трансабдоминалыюго ультразвукового исследования в выявлении мелких конкрементов гепатикохоледоха ниже, чем в выявлении крупных конкрементов и составила 36,2%.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) позволяет получать тонкие срезы, на которых визуализируются как достаточно крупные дефекты наполнения, так и очень мелкие камни размером 1-2 мм, в том числе и в нерасширенных желчевыводящих протоках. По данным Васильева А.Ю. и Ратникова В.А. (2006) общая точность комплексного магнитно-резонансного исследования в выявлении холедохолитиаза близка к 100%, при этом чувствительность магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии составляет 81-100%, специфичность - 85-100%, а общая точность - 89-97%. Магнитно-

резонансная холангиопанкреатикография может быть использована как способ выявления скрытой формы холедохолитиаза.

Но для выполнения магнитно-резонансной томографии в целом (и для выполнения магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии в частности) существует ряд противопоказаний, среди которых наиболее существенными являются: необходимость полной неподвижности пациента при исследовании в течение достаточно длительного времени, что может затруднить проведение данного исследования больных с плохо купируемым болевым синдромом, а также невозможность проведения исследования пациентов с металлическими имплантантами (кардиостимуляторами, инфузоматорами, гемостатическаими клипсами на сосудах, ферромагнитными внутриглазными и кохлеарными имплантантами, металлическими протезами и т.д.). Кроме того, большинство программ магнитно-резонансной томографии при подозрении на холедохолитиаз проводятся на задержке дыхания (примерно до 20 секунд), что затрудняет их проведение у пациентов с заболеваниями дыхательной системы.

По нашим данным мелкие конкременты гепатикохоледоха при магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) были достоверно визуализированы в 53,9% случаев, причем наибольшее количество пациентов с мелкими конкрементами гепатикохоледоха при МРХПГ отмечалось в возрастной группе 45-59 лет (42,7%) и в возрастной группе 60-74 года (35,7%). Мелкие конкременты гепатикохоледоха также чаще встречались у женщин (85,7%), чем у мужчин.

Рентгеноэндоскопический метод выявления конкрементов гепатикохоледоха - эндоскопическая ретроградная

холангиопанкреатикография - в настоящее время применяется значительно реже, чем в конце XX века. Но до сих пор эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография считается «золотым стандартом» в диагностике холедохолитиаза. Многие современные исследователи предлагают ограничить использование эндоскопической ретроградной

холангиопанкреатикографии в клинике, подчеркивая ее негативные стороны: инвазивность процедуры, лучевая нагрузка и возможные осложнения при ее выполнении.

Частота осложнений при ЭРХПГ по данным современных авторов колеблется от 0,8% до 8,5%, а летальность от ЭРХПГ составляет 0,07-0,2%.

Среди обследованных нами пациентов при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии смертельных исходов и опасных для жизни пациентов осложнений не наблюдалось. После выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии у 12,9% пациентов отмечалось сохранение повышения уровня АЛТ, а у 6,1% пациентов - сохранение повышения уровня ACT, которые клинически не проявлялись и купировались консервативно.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) по данным разных авторов позволяет поставить правильный диагноз в 7998% случаев.

По нашим данным чувствительность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) в выявлении мелких конкрементов -99,5%, а специфичность в этой группе - 99,7%. Диагностическая эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии для выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха составила 99,8%.

Сравнение данных трансабдоминального ультразвукового исследования и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии позволяет утверждать, что методика трансабдоминального ультразвукового исследования (ТАУЗИ) неэффективна в выявлении мелких конкрементов гепатикохоледоха в отличие от методики эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) с использованием специальной методики выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха (табл.2).

Таблица 2

Показатели диагностической эффективности трансабдоминального ультразвукового исследования и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии в диагностике мелких конкрементов гепатикохоледоха

Показатели ТАУЗИ ЭРХПГ' Статистическая

диагностической значимость

эффективности, % различия, р

Чувствительность 17,9 99,5 <0,001

Специфичность 46,2 99,7 <0,001

Уровень 82,1 0,5 <0,001

ложноотрицательных

ответов

Уровень 53,8 0,3 <0,001

ложкоположительных

ответов

Диагностическая 36,2 99,8 <0,001

эффективность

♦Оценка показателей ЭРХПГ произведена с поправкой Йетса.

При выполнении эндоскопической ретроградной

холангиопанкреатикографии выявленные конкременты в просвете гепатикохоледоха имели различную форму и различные размеры. Крупные конкременты гепатикохоледоха хорошо визуализировались при традиционной методике эндоскопической ретроградной

холангиопанкреатикографии (при положении пациента только в горизонтальном положении на левом боку или на животе, с введением рентгеноконтрастного препарата без его разведения, без компрессии тубусом на зону интереса) и не требовали применения дополнительных методик. Мелкие же конкременты гепатикохоледоха в большинстве случаев при традиционной методике эндоскопической ретроградной

холангиопанкреатикографии не определялись и их выявление было возможно только при применении дополнительной методики.

Важным преимуществом ЭРХПГ является возможность на основании полученных положительных данных за холедохолитиаз (в том числе и наличие мелких конкрементов гепатикохоледоха) перевести ее из диагностической процедуры в лечебную (выполнив папиллосфинктеротомию с последующей санацией желчевыводящих протоков).

ВЫВОДЫ

1. Методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии для выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха должна включать в себя использование растворов рентгеноконтрастных веществ с кратностью разведения рентгеноконтрастного препарата не более 25%, полипозиционное рентгеноскопическое исследование в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, а также использование дозированной компрессии тубусом рентгеноскопического аппарата на область интереса.

2. Методика выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии позволяет достоверно визуализировать мелкие (размерами 0,1-0,5 см) конкременты в просвете гепатикохоледоха и повысить диагностическую эффективность в их выявлении до 99,8%.

3. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование в выявлении мелких конкрементов гепатикохоледоха малоэффективно (17,9%) и может быть использовано только в качестве первичного этапа лучевой диагностики, в то время как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография и магнитно-резонансная холангиопанкреатикография являются высокоэффективными методиками диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха.

4. Одним из клинических проявлений холедохолитиаза в виде мелких конкрементов гепатикохоледоха является острый панкреатит, симптомы которого встречаются в 14,7% случаев в отличие от встречаемости

панкреатита у пациентов с крупными конкрементами гепатикохоледоха (1,7%).

5. На основании алгоритма комплексной диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха пациентам молодого возраста с жалобами на боли в правом подреберье, имеющим повышение уровня печеночных ферментов в биохимическом анализе крови, показано дообследование методом магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии, а при наличии противопоказаний для ее выполнения - методом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха должны использоваться современные методы лучевой диагностики: магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, а при наличии противопоказаний для ее выполнения - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография должна включать помимо традиционного этапа исследования и методику выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха (использование растворов рентгеноконтрастных препаратов с кратностью разведения не более 25%, полипозиционное рентгеноскопическое исследование, использование компрессии тубусом рентгеноскопического аппарата на зону интереса).

3. Пациентам молодого возраста с подозрением на холедохолитиаз показано обследование согласно алгоритму, который включает в себя сбор анамнеза, проведение биохимических исследований крови, трансабдоминальное ультразвуковое исследование брюшной полости, магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию и/или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Поташов Л.В., Щетинин В.Н., Кудреватых И.П., Полиглотгов О.В., Бубнова Е.В. Эндоскопическое лечение осложненных форм холедохолитиаза // Тезисы VI Международного конгресса по эндоскопической хирургии: сб.науч.тр. - Москва, 2004.

2. Щетинин В.Н., Бубнова Е.В. Возможности рентгенодиагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при ЭРХПГ // Современная многопрофильная клиническая больница. 135 лет со дня основания больницы Св. Георгия (1870-2005): сб. науч. тр. - Санкт-Петербург, 2005.

3. Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгеновской диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при ЭРХПГ // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля: сб. науч. тр. юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург, 2005.

4. Поташов Л.В., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н., Полиглотгов О.В., Семенов Д.Ю., Васильев В.В., Бубнова Е.В., Емельянова Н.П. Эндоскопическая санация желчных протоков в подготовке больных к плановой лапароскопической холецистэктомии // Тезисы 10-й юбилейного московского международного конгресса по эндоскопической хирургии: сб. науч. тр. - Москва,2006.

5. Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии: сб. науч. тр. - Москва,2008.

7. Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при ЭРХПГ // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию

городской клинической больницы №20: сб. науч. тр. - Санкт-Петербург, 2008 г.

8. Шульга А.Ф., Аронова З.А., Щетинин В.Н., Бубнова Е.В., Полиглоттов О.В. Возможности импедансометрии и микроскопии желчи в диагностике микрохоледохолитиаза // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2008. - Серия 11 Медицина. - Выпуск 4

9. Бубнова Е.В. Методика выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы Невского радиологического форума: сб.науч.тр. - Санкт-Петербург, 2009.

10. Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н., Мосягина С.Г., Брызгалова C.B., Путилова И.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Ученые записки Сатсг-Пстербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова - 2009. - T. XVI, №3

16. Бубнова Е.В., Брызгалова C.B., Путилова И.В., Каменская О.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010» - Москва, 2010.

Список сокращений:

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

УЗИ - ультразвуковое исследование

KT - компьютерная томография

МР'Т - магнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатикография

ТАУЗИ - трансабдоминальное ультразвуковое исследование

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

Подписано в печать 10-03.11 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ №160

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Бубнова, Евгения Викторовна :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение.

Актуальность проблемы.

Цель исследования.

Задачи исследования.

Основные положения, выносимые на защиту.

Научная новизна работы.

Практическая значимость работы.

Апробация работы.

Глава 1. Методы диагностики холедохолитиаза (обзор литературы).

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе холедохолитиаза.

1.2. Клинические варианты течения холедохолитиаза.

1.3. Лабораторная и инструментальная диагностика холедохолитиаза.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

Интраоперационная холедохоскопия.

Поляризационная микроскопия желчи.

1.4. Ультразвуковые методы диагностики холедохолитиаза.

1.5. Рентгенологические методы диагностики холедохолитиаза.

Обзорная рентгенография брюшной полости.

Пероральная и внутривенная холецистохолангиография.

Фистулография.

Интраоперационная холангиография.

Чрескожно-чреспеченочная холангиография (и холецистохолангиография)

Гепатобилисцинтиграфия.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

1.6. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике холедохолитиаза

Компьютерная томография.

Магнитно-резонансная томография.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

Характеристика пациентов с мелкими конкрементами гепатикохоле-доха.

Характеристика пациентов с выполненной магнитно-резонансной хо-лангиопанкреатикографией.

2.2. Методика трансабдоминального ультразвукового исследования при подозрении на холедохолитиаз.

2.3. Методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ).:.

Методика выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии.

2.4. Методика магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии.

2.5. Методы статистической обработки материала.

2.6. Радиационная безопасность персонала и обследуемых пациентов.

Глава 3. Клинико-лабораторная диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха.

3.1. Распределение обследованных пациентов по возрастным группам.

3.2. Распределение обследованных пациентов по половым различиям.

3.3. Особенности клинической картины у пациентов с конкрементами гепатикохоледоха.

3.4. Результаты биохимического исследования у пациентов с конкрементами гепатикохоледоха.

Глава 4. Возможности лучевых методов исследования в диагностике мелких конкрементов гепатикохоледоха.

4.1. Сравнение данных ультразвукового исследования и данных эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии в выявлении конкрементов гепатикохоледоха.

4.2. Сравнение диаметра холедоха при ультразвуковом исследовании и при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии.

4.3. Осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии.

4.4. Особенности распределения пациентов и выявление конкрементов ге-патикохоледоха при магнитно- резонансной холангиопанкреатикографии.

4.5. Диагностический алгоритм при подозрении на наличие мелких конкрементов гепатикохоледоха.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Бубнова, Евгения Викторовна, автореферат

В доступной нам современной литературе встречается очень мало сообщений о мелких конкрементах гепатикохоледоха, но как раз эти конкременты часто являются причиной острого панкреатита и хронического рецидивирующего панкреатита, а также так называемого постхолецистэктомиче-ского синдрома.

По данным разных авторов холедохолитиаз, как осложнение желчнокаменной болезни встречается в 5-35% случаев [8, 10, 27, 32, 34, 37, 45, 65, 75, 126, 133, 139].

Классическая клиническая картина холедохолитиаза характеризуется появлением желтухи, болей в животе, озноба и лихорадки. Подобная классическая клиническая картина может также сопровождать и мелкие конкременты гепатикохоледоха. Однако клинические симптомы при холедохолитиазе не всегда типичны и могут отличаться различной степенью выраженности и полиморфизмом. Клинические проявления холедохолитиаза отмечаются у 60-84% пациентов с конкрементами желчевыводящих протоков, в остальных случаях имеют место «молчащие» камни внепеченочных желчных протоков, не приводящие к полной обтурации протоков [13, 32, 45, 65, 67, 108, 147]. Наиболее труден для клинической диагностики бессимптомный холедохоли-тиаз, который до поры до времени сопровождает мелкие конкременты в просвете желчевыводящих протоков.

Для диагностики холедохолитиаза применяются многие лучевые методы, диагностические возможности которых существенно различаются.

По мнению современных авторов, традиционное обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости для выявления холелитиаза неинформативно [13, 36, 55, 56, 64, 83, 84, 118].

Пероральная и внутривенная холецистохолангиография сейчас не используются как методы диагностики холедохолитиаза [20, 55, 58 ,65, 83].

Фистулография является методом прямого контрастирования желчных протоков и высокоэффективной методикой выявления резидуальных камней, но ее выполнение невозможно при отсутствии дренажа или свищевого хода, связанного с желчными протоками [13, 20, 21, 45, 65, 68, 77, 80].

Чрескожно-чреспеченочная холангиография (и холецистохолангиография) в диагностике холедохолитиаза (а тем более в выявлении мелких конкрементов гепатикохоледоха) из-за сложности выполнения и наличия осложнений не нашла широкого применения [10, 13, 36, 56, 65, 109, 110, 122, 177].

Общая точность трансабдоминального ультразвукового исследования (ТАУЗИ) в диагностике холедохолитиаза невысока и составляет по данным разных авторов 45-60%. [9, 13, 107, 115, 117, 121, 168]. По литературным данным трансабдоминальное ультразвуковое исследование не информативно при конкрементах, диаметр которых менее 0,3 см. Камни ретродуоденальной, интрапанкреатической и интрамуральной частей общего желчного протока (где чаще всего и располагаются мелкие конкременты), а также камни большого дуоденального сосочка при ультразвуковой эхографии, как правило, не обнаруживаются (независимо от их величины).

Возможности компьютерной томографии в выявлении холедохолитиаза также ограничены (общая точность метода составляет 63-70 %, чувствительность - 50-77 %) [9, 13, 36, 37, 41, 42, 116, 122]. Это часто обусловлено визуализацией только рентгеноконтрастных камней с различным содержанием солей кальция. Компьютерная томография чаще используется с целью дифференциальной диагностики других заболеваний гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны [17, 41, 42, 116, 135, 158, 164, 166, 179].

При магнитно-резонансной томографии наиболее информативными в выявлении холедохолитиаза являются Т2-взвешенные изображения. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) позволяет получать тонкие срезы, на которых визуализируются как достаточно крупные дефекты наполнения, так и очень мелкие камни размерами 1-2 мм, в том числе в нерасширенных желчевыводящих протоках [13, 63, 95, 140, 154, 170, 172, 175, 178, 193, 199]. Достоверность магнитно-резонансной холангиографии составляет 90-95% , а общая точность - 89-97% [12, 13, 24, 95, 132, 181, 183]. Серьезным препятствием для выполнения магнитно-резонансной томографии является наличие металлических и электронных имплантантов в теле пациента, металлических инородных тел в теле пациента.

Эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатико-графии (ЭРХПГ) в диагностике холедохолитиаза составляет 98-99% [62, 65, 84, 91, 92, 99, 103, 106, 125, 138, 144, 171, 173, 174, 180, 185, 200]. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография дает возможность четко выявить конкременты, уточнить их локализацию в желчевыводящих протоках и удалить их в последующем после проведения папиллосфинктеротомии. [1, 59, 60, 62, 65, 112, 127, 185, 187].

В современной доступной нам литературе мы не встретили описания особенностей клинической картины у пациентов с мелкими конкрементами гепатикохоледоха, а также возможностей их выявления при различных методиках лучевой диагностики, поэтому и было принято решение о данном исследовании.

Цель исследования Повышение эффективности и улучшение качества лучевой диагностики мелких (0,1-0,5 см) конкрементов гепатикохоледоха.

Задачи исследования

1. Разработать методику эндоскопической ретроградной холангиопанкреати-кографии для выявления мелких (размерами 0,1-0,5см) конкрементов в просвете желчевыводящих протоков.

2. Сопоставить данные и определить возможности трансабдоминального ультразвукового исследования, эндоскопической ретроградной холангиопан-креатикографии и магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии в диагностике мелких (размерами 0,1-0,5 см) конкрементов гепатикохоледоха.

3. Уточнить лучевую семиотику мелких конкрементов гепатикохоледоха по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии.

4. Разработать алгоритм лучевой диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха.

Основные положения, выносимые на защиту

Научная новизна работы Впервые разработана и внедрена в практику методика выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной хо-лангиопанкреатикографии (ЭРХПГ).

Практическая значимость работы В результате исследования разработана методика проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) для выявления мелких конкрементов в желчевыводящих протоках, которая внедрена в работу рентгенологического отделения клиник Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова и рентгенологического отделения городской больницы №4.

Разработан алгоритм диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха, который внедрен в лечебную практику городской клинической больницы №31 и медицинского центра ООО «Альянс Евразия Медицина». Разработанный алгоритм лучевого исследования для выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха позволяет с высокой точностью (до 99,9%) и специфичностью (до 99,7%) выявлять камни желчевыводящих протоков, что существенно влияет на тактику лечения больных холедохолитиазом, особенно молодого трудоспособного возраста.

Методика магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) внедрена в работу кабинетов магнитно-резонансной томографии отделения РКТ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Апробация работы Результаты проведенных исследований изложены на юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова (2005 г.), на 2 Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008 г.), на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009 г.), на 4 Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2010 г.)

Апробация диссертации проведена на проблемной комиссии №20 «Внутренние болезни, лучевая диагностика, реабилитация и профилактика» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова (2010г.).

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности лучевой диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха"

ВЫВОДЫ

1. Методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии для выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха включает в себя: использование растворов рентгеноконтрастных веществ с кратностью разведения рентгеноконтрастного препарата не более 25%, полипозиционное рентгеноскопическое исследование в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, а также использование дозированной компрессии тубусом рентгеноскопического аппарата на область интереса.

Практические рекомендации:

2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография должна включать помимо традиционного этапа исследования и методику выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха (использование растворов рентгено-контрастных препаратов с кратностью разведения не более 25%, полипозиционное рентгеноскопическое исследование, использование компрессии тубусом рентгеноскопического аппарата на зону интереса).

3. Пациентам молодого возраста с подозрением на холедохолитиаз показано обследование согласно алгоритму, который включает в себя сбор анамнеза, проведение биохимических исследований крови, трансабдоминальное ультразвуковое исследование брюшной полости, магнитно-резонансную хо-лангиопанкреатикографию и/или эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатикографию.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бубнова, Евгения Викторовна

1. Андреев А.Л., Учваткнн В.Г., Рыбин Е.П. и др. Комбинированная эндоскопическая хирургия холецистохоледохолитиаза // Terra medica. -1997.-№1.-С. 26-31.

2. Андреев А.Л., Учваткин В.Г., Седлецкий В.В. и др. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке и способы их завершения // Эндоскопич. Хирургия. 1999. - Т. 5, №5. - С. 22-26.

3. Астапенко В.Г., Козырев М.А., Федорович E.H. Проблемы хирургии желчных путей. М.,1982. - С. 131-132.

4. Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: ИМА-пресс, 1996. - 144 с.

5. Белозерова Л.М. Изучаем возрастную норму // Медицина и спорт. -2006. №3-4. - С.20-22.

6. Биссет Р.А.Л. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании / Пер. с англ. М.: Мед. лит., 2007. - 456 с.

7. Богдан В.Г., Гаин Ю.М., Роговой H.A. Радиоизотопная гепатобилис-цинтиграфия в диагностике холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12, №3. - С47.

8. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Издат. дом «М-Вести», 2005. - 536 с.

9. Бородач В.А., Бородач A.B., Шкуратова Н.И. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике холедохолитиаза // Вестн. хирургии им. Грекова. 2000. - Т. 159, №6. - С. 20-24.

10. Брискин Б.С. Холедохолитиаз: современные подходы к диагностике и лечению // Врач. 1999. - №3. - С.18-22.

11. Валенкович Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. Л.: Медицина, 1987. - 240 с.

12. Васильев А.Ю., Иванчиков A.A. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиографии при холедохолитиазе и стенозирующих поражениях общего желчного протока // Казан, мед. журн. -2004. Т. 85, №3. - С.184-187.

13. Васильев А.Ю., Ратников В.А. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей. М.: ОАО Изд-во «Медицина», 2006. - 200 с.

14. Васильев Ю.Д., Седлецкая Т.Н. Ретроградная холангиопанкреатогра-фия в диагностике заболеваний желчных путей и протока поджелудочной железы // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1980. - №2. - С. 4652.

15. Вахидов В.В., Вахидов A.B., Угаров Б.А. и др. Проблемы холедохоли-тиаза, осложненного механической желтухой // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Л., 1989. - С. 162-163.

16. Ветшев П.С., Китаев В.М., Бардаков В.Г. и др. Клинические и экономические аспекты лучевой диагностики причин обструктивной желтухи // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12, №3. - С.49-50.

17. Вилявин М.Ю., Осипова Н.Ю. Возможности спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике холецистохолангиолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. -2007. Т. 12, №3. - С.50.

18. Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика болезней печени и желчевыводящих путей // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1996. -№3. - С. 33-46.

19. Гадиев С.И., Сафаров А.О. Возможности ультразвукового исследования при механической желтухе // Вестн. хирургии им. Грекова. 1989. -Т. 143, №7.-С. 9-11.

20. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после хо-лецистэктомии. М.: Медицина, 1988. - 272 с.

21. Гальперин Э.И., Островская И.М. Контрастное исследование в хирургии желчных путей. М.: Медицина, 1964. - 166 с.

22. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Перев. с англ. М.:Прак-тика,1999. -459 с.

23. Гостищев В.К., Мисник В.И., Гурьев А.Д. Интраоперационная ультразвуковая диагностика холедохолитиаза // Вестн. хирургии им. Грекова. -1985. Т. 135, №7. - С. 37-40.

24. Гранов A.M., Тютин JI.A., Березин С.М. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1999. - №4. - С.42-45.

25. Давыдовский И.В. Геронтология. М.,1966. - С. 81.

26. Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М. и др. Желчнокаменная болезнь. М.: Изд. дом Видар-М, 2000. - 139 с.

27. Данилов М.В., Вишневский В.Н., Котовский А.Е. Об интраоперацион-ной диагностике в хирургии осложненной желчнокаменной болезни // Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - Т. 144, №3. - С. 53-55.

28. Данилов М.Ф., Шишка K.JI. Послеоперационный холангиолитиаз // Хирургия. 1977. - №6. - С. 6-10.

29. Догра В. Секреты ультразвуковой диагностики: пер. с англ. / Под ред. A.B. Зубарева. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 456 с.

30. Еременко В.П., Майстренко H.A., Нечай А.И. и др. Гепатобилиарная хирургия. Руководство. СПб: Изд-во «Специальная литература». -1999.-268 с.

31. Ермолов A.C., Дасаев H.A. Холедохолитиаз // Рос. мед. журн. 1996. -№ 5. - С. 28-33.

32. Ермолов A.C., Жарахович И.А., Норман И.М. и др. Эндоскопические методы в диагностике и лечении механической желтухи неопухолевого генеза // Хирургия. 1989. - №7. - С. 58-61.

33. Ефименко H.A., Осадчук М.А., Чиж A.A. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. Саратов.: Изд-во Саратовского Военно-Медицинского института, 2006. - 192 с.

34. Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Постхолецистэктомический синдром: от патогенеза до лечения И Здоровье Украины. 2004. - №95.

35. Ильченко A.A. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004. - 200 с.

36. Ильченко A.A. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. М.: Анахарсис, 2006. - 446 с.

37. Иншаков J1.H., Зиневич В.П., Кузьмин-Крутецкий М.И. Наш опыт диагностической и лечебной холедохоскопии // Вестн. хирургии им. Грекова. -1991. №7/8. - С.88-91.

38. Камышанская И.Г., Ратников В.В. Магнитно-резонансная холангио-графия в диагностике заболеваний желчного пузыря и желчных протоков // Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению: матер, науч.-практич. конф. т- 2008. С.254-255.

39. Канорский И.Д., Меграбян P.A., Гурьев А.Д. и др. Эхо-сонография и ретроградная холангиопанкреатикография в определении хирургической тактики при механической желтухе // Сов. Медицина. 1989. -№10.-С. 35-37.

40. Кармазановский Г.Г. Дифференциально-диагностические возможности компьютерно-томографического исследования при механической желтухе: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1985. - 24 с.

41. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М.: Паганель-бук, 1997. - 358 с.

42. Кармазановский Г.Г., Шимановский H.JI. Новая технология визуализации желчевыделительной системы с помощью гепатотропного магнитно-резонансного контрастного средства гадоксетата динатрия // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т.12, №4. - С. 1-5.

43. Кащенко В.А., Ратников В.А., Лубашев Я.А. Лучевая диагностика хо-ледохолитиаза // Невский радиологический форум: сб. науч.работ -2009.-С. 252-253.

44. Клименко Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение). М.: Медицина, 2000. - 224 с.

45. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: в 2 т. / Под ред. В.В. Митькова. М.: Видар, 1996. - Т.1. - 336 с.

46. Ковальков А.И., Романов Г.А., Сачечелашвили Г.Л. и др. Резидуаль-ный холедохолитиаз // Сов. Медицина. 1991. - №9. - С. 66-69.

47. Крендаль А.П., Аныкиев В.Ф., Сударикова Н.В. и др. Рентгеноэндо-скопическое исследование желчных путей после эндоскопической па-пиллосфинктеротомии // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1989. -№1. - С. 89.

48. Кудряшова Н.Е., Ермолов A.C., Иванов П.А. и др. Гепатобилиосцин-тиграфия в диагностике механической желтухи // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2007. - №3. - С. 39-45.

49. Кузин М.И., Ветшев B.C., Лингарт О. и др. Интраоперационная холан-гиография // Хирургия. 1990. - №2. - С. 10-14.

50. Курбанбердыев К. Диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной мелкокаменным холедохолитиазом и сопутствующими заболеваниями: автореф. дис. . докт. мед. наук. -СПб, 1992.-49 с.

51. Кушниренко О.Ю., Голубев В.В., Ручкин В.И. и др. Ретроградная пан-креатикохолангиография в диагностике резидуального холедохолитиа-за // Хирургия. 1988. - №9. - С. 64-66.

52. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис, 2002. - 208 с.

53. Ланцов В.П., Карлова Н.А. Рентгенологическое исследование желчных путей. Петрозаводск, 1988. - 103 с.

54. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: Изд. дом ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 259 с.

55. Лисицын А.С., Лыткина С.И. Эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатикография. Л.: ВМедА, 1984. - 26 с.

56. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. М.: Медицина, 1980. - 516 с.

57. Лотов Л.Н., Дадвани С.Л., Шкроб О.С. и др. Малоинвазивные технологии при синдроме механической желтухи // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1988. - №2. - С.44-49.

58. Луцевич Э.В., Уханов А.П., Семенов М.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни. М., Вел. Новг.: Изд-во «Типография «Новгород», 1998. - 130 с.

59. Лучевая диагностика (MPT, КТ, УЗИ, ОФЭКТ и ПЭТ) заболеваний печени: руководство для врачей / Под ред. Г.Е. Труфанова. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2007. - 264 с.

60. Лыткина С.И. Диагностическая ценность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии в распознавании причин постхолеци-стэктомического синдрома: автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1988. - 18 с.

61. Магнитно-резонансная томография: руководство для врачей / Под ред. Г.Е.Труфанова и В.А. Фокина. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007.-688 с.

62. Маев И.В., Самсонов А.П., Салова JI.M. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: учебное пособие. М.: ГО-УВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 96 с.

63. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. - 288 с.

64. Малаховский В.Н., Труфанов Г.Е., Рязанов В.В. Радиационная безопасность рентгенологических исследований. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. -104с.

65. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза. Мн.: Харвест, 2000. - 160 с.

66. Методы визуализации и контроля организма и его систем / Под ред. В.А. Солодкого и Р.В. Ставицкого. М.: «Гард», 2009. - 352 с.

67. Милонов О.Б., Кадощук Т.А., Андросов С.И. Диагностика и хирургическое лечение атипичных форм холедохолитиаза // Хирургия. — 1988. -№5. С. 69-76.

68. Мирошников Б.И., Балабушкин И.А. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза, осложненного желтухой // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991.- С.63-64.

69. Могучев В.М., Плюснин Б.И., Родин О.В. Диагностика камней желчных протоков // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991.- С.65-67.

70. Мотынга И.А. Организация медицинской помощи населению пожилого и старческого возраста. М.:ЦИУВ, 1983.- С.51.

71. Напалков П.Н., Артемьева H.H. Ампулярный холедохолитиаз // Вести, хирургии. 1982. - Т. 128, №1. - С.69-75.

72. Немецверидзе Э.Я. Дооперационная диагностика холедохолитиаза: ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - с.

73. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В. и др. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза // Хирургия. 1993. - №1. - С. 37-43.

74. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз //Хирургия. -1998. №9.-С. 37-41.

75. Нечай А.И., Ситенко В.М., Жук А.М. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения холедохолитиаза // Вестн. хирургии. 1983. - Т. 130, №3. - С. 3-11.

76. Нечай А.И., Ситенко В.М., Новиков К.В. и др. Холедохолитиаз после холецистэктомии //Вестн. хирургии. 1980. - Т. 125, №10. - С.27-35.

77. Нечай И.А. Трудные для распознавания формы холедохолитиаза: ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1993. - 22 с.

78. Нечай А.И., Стукалов В.В., Нечай И.А. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоках // Хирургия. 1998. - № 3. - С. 4-6.

79. Нечай И.А., Стукалов В.В., Фадеев В.Д. Особенности распознавания холедохолитиаза у больных с неширокими желчными протоками // Актуальные вопросы клинической диагностики: сб. тез. науч. конф. -СПб., 1993.-С.79.

80. Нурмаков А.Ж., Кудреватых И.П., Шульга А.Ф. Постхолецистэктоми-ческий синдром // Вестн. хирургии. 1993. - Т.150, №1-2. - С.20-23.

81. Нурмаков А.Ж., Поташов JT.B. Желчнокаменная болезнь. Алматы: МГП «Верен», 1993. - 144 с.

82. Общее руководство по радиологии: в 2 т. / Под. ред. Holger Pettersson, MD. М.: РА «Спас», 1996. - Т.1.- 668 с.

83. Общее руководство по радиологии: в 2 т. / Под. ред. Holger Pettersson, MD. М.: РА «Спас», 1996. - Т.2.- 871 с.

84. Перминова Г.И., Соколов A.A., Кингсеп H.A. и др. Сложные случаи интерпретации рентгенологических данных в диагностике причин механической желтухи // 4 Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тезисов. 2000. - С. 227-229.

85. Попеля Т., Карч Д., Кулиг И. и др. Ретроградная панкреатикохолан-гиография и интраоперационная холангиоскопия при заболеваниях органов панкреатобилиарной области // Хирургия. 1993. - № 12. - С.41.

86. Портной Л.М., Денисов В.А., Крендаль А.П. и др. О рентгенологических аспектах ретроградной панкреатохолангиографии // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1978. - №4. - С. 3-11.

87. Портной Л.М., Денисов В.А., Романов Г.А. и др. Рентгеноэндоскопи-ческие исследования в диагностике механической желтухи // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1982. - №2. - С. 9-16.

88. Постолов П.М., Житникова К.С., Зюбина E.H. и др. Специальные методы исследования в диагностике холелитиаза // Хирургия. 1990. -№10. - С.49-54.

89. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М. и др. Возможности ма-лоинвазивной хирургии в лечении холедохолитиаза // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны: сб. тез. науч. конф. СПб, 1996. - С.116-117.

90. Поташов Л.В., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н. и др. ЭРХПГ и интраоперационная холангиоскопия в диагностике и лечении заболеваний желчных путей и поджелудочной железы // J. of Hellenic Gastroenter. -1996.-Vol. 9.-P. 58.

91. Поташов Л.В., Сидоров А.И., Нурмаков А.Ж. и др. Применение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии при диагностике и лечении холедохолитиаза // Клиническая хирургия. 1987. - №9. - С. 62-63.

92. Ратников В.А. Высокопольная (1,5 Тл) магнитно-резонансная томография в диагностике неопухолевых заболеваний печени и желчных путей: дисс. . д-ра мед. наук. СПб, 2003. - 404 с.

93. Ратников В.А. Магнитно-резонансная томография при желчнокаменной болезни и её осложнениях: методика проведения и диагностические возможности // Мед. визуализация. 2002. - №2. - С.52-59.

94. Ратников В.А., Черемисин В.М. Методика высокопольной МРТ печени, билиарного тракта и поджелудочной железы // Медицинская визуализация. 2001 г. - №4. - С.126-133.

95. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.:МедиаСфера,2003. -312 с.

96. Ревякин В.И., Василенко Ю.В., Гращенко С.А. Методы повышения эффективности эндоскопической ретроградной холангиографии при механической желтухе // Хирургия. 1996.- №3. - С.59-63.

97. Ревякин В.И., Селиваненко A.B., Черниченко О.В. Рентгеноэндо-скопическая диагностика рецидивного холедохолитиаза // 4 Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тезисов. 2000. - С. 249-251.

98. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюснин В.И. О рецидивных и ре-зидуальных камнях желчных протоков // Вестн. хирургии. 1990. -Т.144, №11. - С.37-40.

99. Родионов В.В., Могучев В.М., Ревякин В.И. и др. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Вестн. хирургии. -1985. Т.134, №3. - С.39-44.

100. Романов Г.А., Лобаков А.И. Комплексная диагностика и эндоскопическое лечение рецидивного и резидуального холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т. 5, №1. - С. 98-101.

101. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. акад. B.C. Савельева М.: Медицина, 1985. - 543 с.

102. Руководство по ультразвуковой диагностике / Под. ред. П.Е.С. Пальмера. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2006.

103. Саврасов В.М., Соколов JI.K., Малкерова H.H. и др. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: метод, рекомендации / М-во здравоохранения СССР, Четвертое гл. упр. М.:1988. - 33 с.

104. Сацукевич В.Н., Назаренко В.А. Ультразвуковая диагностика хо-ледохолитиаза // Хирургия. 2005. - №6. - С. 58-60.

105. Соколов JI.K., Минушкин О.Н., Саврасов В.М. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуо-денальной зоны. М.:Медицина, 1987. - 280 с.

106. Стукалов В.В. Резидуальный холедохолитиаз: автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 1999. - 36 с.

107. Стукалов В.В. Современные подходы к диагностике и лечению резидуального холедохолитиаза // Вестн. хирургии им. Грекова. 1998. -Т. 157, №5.-С. 39-43.

108. Ступин В.А., Лаптев В.В., Цкаев А.Ю. и др. Роль микрохоледо-холитиаза в развитии острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12, №3. - С. 230-231.

109. Третьяков A.A., Бахман Г.Б. Роль эндоскопических и рентгено-контрастных методов исследования в диагностике желтух И Хирургия. 1993. - С.32-34.

110. Трофимов В.М., Нечай А.И., Стукалов В.В. и др. Безжелтушный холедохолитиаз // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии. 1993. -Т.1, №2. - С. 61-66.

111. Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н. Желчнокаменная болезнь. Патогенез, диагностика, лечение. Барнаул, 1997. - 432 с.

112. Феофилов Г.Л., Бородач В.А., Шкуратова Н.И. Компьютерная томография в диагностике холедохолитиаза при выраженной билиру-бинемии // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1996. - №3. — С. 5356.

113. Филимонов М.И., Васильев В.Е., Вертков А.Г. и др. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике желтух // Хирургия. 1990. - №10. - С. 58-61.

114. Халиков Т.Х., Максумова З.И. Трудности дифференциальной рентгенодиагностики холедохолитиаза // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1992. - №2. - С. 44-49.

115. Харченко В.П., Нуднов Н.В., Котляров П.М. и др. Магнитно-резонансная томография. Методика исследования. М.: Триада-Фарм, 2002. - 30 с.

116. Хирургия пожилого возраста. Под ред. проф. Б.А. Королева и проф. А.П.Широковой. - Горький, 1974. - 238 с.

117. Цыб А.Ф., Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1991. - №3. - С. 75-81.

118. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е. и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей. К.: Здоровье, 1993. - 512 с.

119. Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Авдюхова H.A. и др. Микрохо-ледохолитиаз частая причина панкреатобилиарной патологии // 3 Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тезисов. - 1999. - С. 331-332.

120. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. М.:ГЭОТАР-Медицина, 1999. - 859 с.

121. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия. 1998. - №9. -Стр. 31-36.

122. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. СПб.: Изд-во Санкт-Петербургского санитарно-гигиенического мединститута, 1993. — 480 с.

123. Щетинин В.Н. Эндоскопическое лечение осложненных форм хо-ледохолитиаза: дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002. - 130 с.

124. Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства: в 2 кн. / Под ред. А.Е. Борисова. СПб: Скифия-принт, 2006. - Т.1. - 608 с.

125. Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства: в 2 кн. / Под ред. А.Е. Борисова. СПб: Скифия-принт, 2006. - Т.2. - 400 с.

126. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований, 2-е изд., доп. СПб.: ВМе-дА, 2005. - 292 с.

127. Adamek Н.Е., Albert J., Weitz M. et al. A prospective evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected bile duct obstruction // Gut. 1998. - Vol. 43, №5. - P.680-683.

128. Adamek H.E., Weitz M., Breer H. et al. Value of magnetic-resonance cholangio-pancreatography (MRCP) after unsuccessful endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) // Endoscopy. 1997. - Vol. 29, № 8. - P. 741-744.

129. Alponat A., Goh P.M., Koh B.C. et al. Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patients with cholelithiasis // Surg. Endosc. 1997. - Vol.11, №9. - P. 928-932.

130. Arul G.S., Rooney P.S., Gregson R. et al. The standart of laparoscopic intraoperative cholangiography: a quality control study // Endoscopy. -1999. Vol. 31, №3. - P. 248-252.

131. Baron R.L. Common bile duct stones: reassessment of criteria for CT diagnosis // Radiology. 1987. - Vol. 162. - P.419-424.

132. Barrish M.A., Soto J.A. MR cholangiopancreatography: techniques and clinical applications // Am. J. Roentgenol. 1997. - Vol. 169. - P. 1295-1303.

133. Barrish M.A., Yusel E.K., Ferrucci J.T. Magnetic resonance cholangiopancreatography // Engl. J. Med. 1999. - Vol.341. - P. 258-264.

134. Barr L.L., Frame B.C., Coulanjon A. Proposed criteria for preoperative endoscopic retrograde cholangiography in candidates for laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. 1999. - Vol. 13, №8. - P. 778-781.

135. Boraschi P., Neri E., Braccini G. et al. Choledocholithiasis: diagnostic accuracy of MR cholangyo-pancreatography: three year experience // Magnetic Resonance Imaging. 1999. - Vol. 17, №9. - P. 1245-1253.

136. Bret P.M., Reinhold C. Magnetic resonance cholangiopancreatography // Endoscopy. 1997. - Vol.29, №6. - P.472-486.

137. Carlson M.A., Wilson S.D., Schulte WJ. et al. Routine or selective intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy // J. Lapa-roendosc. Surg. 1993. - Vol.3, №1. - P.27-33.

138. Chan Y.L., Chan A.C., Lam W.W. et al. Choledocholithias: comparison of MR cholangyography and endoscopic retrograde cholangiography // Radiology. 1996. - Vol. 200, №1. - P. 85-89.

139. Christensen M., Matzen P., Schlze S. et al. Complications of ERCP: a prospective study // Gastrointest. Endosc. 2004. - Vol. 60. - P. 721-731.

140. Cotton P.B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Surg. 1993. - Vol.165. - P.474-478.

141. Demartines N., Eisner L., Schnabel K. et al. Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones // Arch. Surg. 2000. - Vol. 135. - P. 148-152.

142. El-Zayadi A., Tawfic H.S., Dabbous H. et al. Microcalculi of common bile duct: a misdiagnosed problem // Endoscopy. №3. - P.222.

143. Flovers J.L., Zucker K.A., Graham S.M. et al. Laparoendoscopic cholangiography. Results and indication // Ann. Surg. 1992. - Vol. 215, №3. -P. 209-216.

144. Guibaud L., Bret P.M., Reinhold C. et al. Diagnosis of choledocholi-thiasis: value of MR cholangiography // Am. J. Roengenol. 1994. -Vol.163, №3.-P.847-850.

145. Guibaud L., Bret P.M., Reinhold C. et al. Bile duct obstraction and choledocholithiasis: diagnosis with MR Cholangiography // Radilogy. -1995.-Vol. 197.-P. 109-115.

146. Hall-Craggs M.A., Allen C.M., Owens C.M. et al. MR Cholangiography: clinical evaluation in 40 cases // Radiology. 1993. - Vol.189. -P.423-427.

147. Hamilton I., Lintott D.J., Rothwell J. et al. Acute pancreatitis following endoscopic retrograde cholangipancreatoography // Clin. Radiol. 1983. - Vol.34, №3. - P.543-546.

148. Hintze R.E., Adler A., Veltzke W. et al. Clinical significance of magnetic resonance cholangiography (MRCP) compared to endoscopic retrograde cholangiography (ERCP) // Endoscopy. №3. - P. 182-187.

149. Hunt D.R. Common bile duct stones in non-dilated bile duct? An ultrasound study // Austral. Radiol. 1996. - Vol. 40, №3. - P. 221-222.

150. Hunter J.G. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration // Am. J. Surg. 1992. - Vol. 163, №1. - P. 53-56.

151. Irie H., Honda H., Tajima T. et al. Optimal MR cholangiopancreatography and its clinical application // Radiology. 1998. - Vol. 206. - P. 379-387.

152. Jeffrey R.B., Federle M.P., Laing F.C. et al. Computed tomography of choledocholithiasis // Am. J. Roengen. 1983. - Vol. 140. - P.l 179-1183.

153. Lecesne R., Drouillard J., Taourel P. et al. Techniques of magnetic resonance cholangiopancreatography: History, current status and perspectives // J. Radiology. 1997. - Vol.78, № 9. - P.623-627.

154. Lin G., Halevy A., Girtler O. et al. The role of endoscopic retrograde cholangiography in management of patients recovering from acute biliary pancreaitis in laparoscopic era // Surg. Endosc. 1997. - Vol.11. - P.371-375.

155. Lindsey I., Nottle P. D., Sacharias N. Preoperative screening for common bile duct stones with infusion cholangiography: review of 1000 patients // Ann. Surg. 1997. - Vol.226, № 2. - P. 174-178.

156. Low V.H. The normal retrograde cholangiogram: a definition of normal caliber // Abdom. Imaging. 1997. - Vol. 22, №5. - P. 509-512.

157. Mitchelle S.E., Clark R.A. A comparison of computed tomography and sonography in choledocholithiasis // Am. J. Roentgenol. 1984. -Vol.142.-P. 729-733.

158. Nastimento S., Murray W., Wilson P. Computed tomography intravenous cholangiography // Austral. Radiol. 1997. - Vol. 41, №3. - P. 253261.

159. O'Connor H.J., Hamilton I., Ellis W.R. et al. Ultrasound detection of choledocholitiasis: prospective comparison with ERCP in the postcholecystectomy patient // Gastrointest. Radiol. 1986. - Vol. 11. - P. 161-164.

160. Pavone P., Laghi A., Catalano C. et al. Non-invasive evaluation of the biliary tree with magnetic resonance cholangiopancreatography: initial clinical experience // Ital. J.Gastroenterol. 1996. - Vol. 28, №2. - P. 63-69.

161. Pavone P., Laghi A., Catalano C. et al. MRI of biliary and pancreatic ducts // Eur. Radiol. 1999. - Vol.9, №8. - P. 1513-1522.

162. Robertson G.S., Jagger C., Johnson P.R. et al. Selection criteria for preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the laparoscopic era // Arch. Surg. 1996. - Vol. 131. - P. 89-94.

163. Reinhold C., Taourel P., Bret P.M. et al. Choledocholithiasis: evaluation of MR cholangiography for diagnosis // Radiology. 1998. - Vol. 209. - P. 435-442.

164. Scheeres D.E., Simon J., Ponsky J.L. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in general surgery practice // Amer. Surg. 1990. - Vol. 56, №3. - P.185-191.

165. Schofl R. Diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Endoscopy. 2001. - Vol. 33. - P. 147-157.

166. Simeone A., Carriero A., Armillotta M. et al. Choledocholithiasis: semiotic and diagnostic accuracy of cholangiography with magnetic resonance // Radiol. Med. 1997. - Vol. 93, №5. - P. 561-566.

167. Singh G., Gupta P.C., Sridar G. et al. Role of selective intraoperative cholangiography during cholecystectomy // Aust. N. Z. J. Surg. 2000. -Vol. 70, №2.-P. 106-109.

168. Stokes M., Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for diagnosing cho-ledocholithiasis: a prospective comparative study with ultrasonograthy and computed tomography // Gastrointest. Endosc. 1997. - Vol. 45, №2. - P. 143-146.

169. Taylor A.C., Little A.F., Hennessy O.F. et al. Prospective assessment of magnetic resonance cholangiopancreatography for noninvasive imaging of the biliary tree // Gastrointest. Endosc. 2002. - Vol. 55. - P. 17-22.

170. Tseng C.W., Chen C.C., Chen T.S. et al. Can computed tomography with coronal reconstruction improve the diagnosis of choledocholithiasis? // J. Gastroenterol. Hepatol. 2008. - Vol. 23. - P. 1586-1589.

171. Габриель С.А. Эндоскопические чреспапиллярные методы диагностики и лечения холедохолитиаза: автореф.дисс. . канд.мед.наук. Электронный ресурс. Краснодар, 2005. - Доступ: http://ww w.klinika23 .ru/diser/Gabriel 1 .html

172. Гришина E.B. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике гепатопанкреатодуоденальной области: дисс. канд.мед.наук. Электронный ресурс. М.,2004. - 118 с. - Доступ: http://dslib.ru/luch-diagnostica/grischina.html

173. Иванчиков A.A. Магнитно-резонансная томография в диагностике некоторых заболеваний желчевыводящих путей: дисс. канд.мед.наук. Электронный ресурс. М., 2004.- 127 с. - Доступ: http://www.dslib.ru/luch-diagnostika/ivanchicov.html

174. Катрич А.Н. Эндоскопическая панкреатобилиарная ультрасоно-графия: методика, клиническое значение: автореф. дисс. канд.мед.наук. Электронный ресурс. Краснодар. - 2008. - 22 с. -Доступ: http://www.ksma.ru/docs/diss/d73.doc

175. Осипова Н.Ю., Кармазановский Г.Г., Старков Ю.Г. и др. МРХПГ и интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза Электронный ресурс. // Медицинская визуализация. 2004. - №5. - Стр. 2933. - Доступ: http://www.vidar.ru/Library.asp?fid=MV2004529

176. Петрушина М.В. Механическая желтуха при остром панкреатите Электронный ресурс. // Владивосток, 2009. Доступ: http://www.medpositive.ru/?category=hirurgya&alname=Mekhanicheskaya zheltukhapriostrompankreatite

177. Портной JIM., Денисова Л.Б., Уткина Е.В. и др. МРХПГ: её место в диагностике болезней гепатопанкреатодуоденальной области Электронный ресурс. Электрон, дан. - М.,2006. - Доступ: http://www.gas trosite.ru/articles/article.asp?id=1045&rid=47

178. Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B. Лабораторная и инструментальная диагностика внутренних органов: руководство для врачей и студентов Электронный ресурс. 2003. - Доступ: http://medbook.medicine.ru/chapter.php?idlevel=565

179. Freitas M.L., Bell R.L., Duffy A.J. Choledocholithiasis: evolving standarts for diagnosis and management Электронный ресурс. // World J. Gastroent. 2006. - Vol.12. - P.3162-3167. - Доступ: http://www.scribd.com/doc/13906406/ Choledocholithiasis

180. Laing F.C., Jeffrey R.B., Wing V.W. Improved visualization of choledocholithiasis by sonography Электронный ресурс. // Am. J.Roentgen. -1984. Vol.143. - P.949-952. - Доступ: http://www.ajronline.Org/cgi/reprint/143/5/949.pdf

181. Ledro-Cano D. Suspected choledocholithiasis: endoscopic ultrasound or magnetic resonance cholangio-pancreatography? A systematic review Электронный ресурс. // Eur. J. Gastroent. 2007. - Vol.19, №11. - P. 1007-1011.

182. Дocтyп:http://www.sovegastro.com/pdf/COLEDOCOLITIASIS%20RMN% 200%20USE.pdf

183. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis Электронный ресурс. // Gastrointesinal. Endoscopy. 2010. -Vol.71, №1. - P. 1-9. - Доступ: http://asge.org/uploadedFiles/PublicationsandProducts/

184. Practice Guideline/PIISOO16510709025504