Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика при дистанционной ударно-волновой нефроуретеролитотрипсии

Г г Б ОД 1 3 ш

На правах рукописи

МУСТАФОВА Ирина Васильевна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ НЕФРОУРЕТЕРОЛИТОТРИПСИИ

14.00.19 - Лучевая диагностика,лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБНИНСК- 1996

- г -

Работа выполнена в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессор - А. Ю. Васильев

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор - Р.И. Габуния

кандидат медицинских наук - О.Б.Корякин

Ведущая организация - Российская Медицинская

Академия последипломного образования.

Защита состоится " 28 " мая 1996г. в 11.00 час. на заседании диссертационного совета Д 001.11.01 в Медицинском радиологическом научном центре Российской Академии медицинских наук ( 249020, Калужская обл., г.Обнинск, ул.Королева. 4 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан "_ "__ 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.А.Куликов

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Мочекаменная болезнь-распространенное заболевание, занимающее одно из ведущих мест в хирургической патологии, и приводящее к длительному снижению трудоспособности и иногда инвалидности. По данным ВОЗ уролитиаз в мире достигает 1-2%. получив название "народной" или ещё одной болезни цивилизации . поражая чаще людей трудоспособного возраста ( В.А.Голубчиков и соавт., 1993 ).

В России мочекаменная болезнь ( МКБ ) составляет 31 - 41,5% (Н.А.Лопаткин, Э.К.Яненко, 1994 ), а ежегодно в стационарах Москвы проходят лечение более 200 тыс. больных с нефролитиазом.

Основными методами лечения уролитиаза до недавнего времени были консервативный и оперативный.

Опыт, накопленный при лечении мочекаменной болезни методом дистанционной ударноволновой нефроуретеролитотрипсии в нашей стране, показал его несомненную эффективность. Он открыл новую эру в лечении больных нефролитиазом ( А.Г.Мартов, 1993; K.Pianz, К. Rüdiger , 1994; J.Simon , A.Corbusler , 1995).

В то же время, успешное применение дистанционной ударноволновой нефроуретеролитотрипсии, возможно лишь с использованием современных лучевых методов: полилозиционной рентгенографии , компьютерной томографии, радионуклидной ренографии и УЗИ. Их возможности и значение обсуждаются в научной литературе, но часто представлены лишь отдельные стороны данной проблемы. До сих пор не определен оптимальный алгоритм этапного лучевого обследования пациентов, направленных на лечение методом дистанционной ударноволновой неф-зоуретеролитотрипсии. Кроме того, не полностью разработана лучевая семиотика изменений мочевыделительной системы и конкрементов под действием ударной волны.

Цель исследования: совершенствование лучевого исследования с методами вычислительного анализа в оценке состояния мочевыделительной системы при лечении мочекаменной болезни методом дистанционной ударноволновой нефроуретеролитотрипсии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать основные этапы современного клинико-луче-вого исследования мочевыделительной системы при лечении методом дистанционной ударноволновой нефроуретеролитотрипсии.

2. Разработать последовательность лучевого обследования, методы вычислительного анализа ультразвукового изображения при мочекаменной болезни, пересмотрев эффективность традиционной схемы обследования ( диагностический алгоритм ).

3. Разработать лучевую семиотику изменений в мочевыделительной системе при дистанционной ударноволновой нефроуретеролитотрипсии.

4. Показать значение комплексного лучевого обследования для клинической рентгенологии, урологии и медико-социальной реабилитации.

Предложения, выносимые на защиту:

-уточнение рентгеновской и ультразвуковой семиотики изменений конкремента и мочевыводящей системы, возникающих под действием ударной волны;

-усовершенствованный алгоритм лучевой диагностики при лечении методом дистанционной ударноволновой нефроуретеролитотрипсии;

-обоснование повышения точности лучевой диагностики мочекаменной болезни и последующего контроля за эффективностью лечения при использовании методов вычислительного анализа.

Научная новизна исследования.

Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей рентгенологического и ультразвукового методов исследования с обработкой изображения способами вычислительного анализа. Изучены анатомические изменения мочевыделительной системы и структуры конкрементов при дистанционной ударноволновой нефроуретеролитотрипсии. В процессе исследования оптимизирована методика клинико-лучевого обследования пациентов в зависимости от этапов лечения. Разработана ультразвуковая семиотика

изменений конкрементов под действием ударных волн в зависимости от их локализации.Установлена последовательность применения методов лучевой диагностики в комплексе, где они взаимно дополняют друг друга. Так, уточняется точная локализация конкрементов, прослеживаются их изменения и состояние мочевыделительной системы после дробления,осуществляется контроль за отхождением осколков конкремента. Все это имеет значение для оценки результатов дробления и планирования дальнейшего лечения. С помощью методов дешифровки разработаны семиотические критерии фрагментации конкрементов.

Практическая ценность работы. Результаты проведенной работы используются частично в авиационных и окружных госпиталях Министерства обороны РФ и могут быть рекомендованы для применения в лечебных учереждениях, проводящих обследование, лечение и экспертизу больных, подвергшихся лечению методом дистанционной ударноволновой нефроуретеролитотрипсии.

На основе ультразвукового исследования, дополненного методами вторичной дешифровки, появилась возможность объективно оценить синтопию конкремента, степень его фрагментации, проследить пути эвакуации из различных отделов мочевыделительной системы.

Результаты обследования, в отдаленном периоде после дистанционной ударноволновой нефроуретеролитотрипсии, позволяют проконтролировать состояние чашечно-лоханочной системы почек и при необходимости провести лечебно-профилактические мероприятия, сохранив ценные квалифицированные кадры.

Внедрение результатов исследования. В настоящее время результаты работы используются: в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале, в ГВКГ им. Н.Бурденко, в ЦНИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства Социальной Защиты РФ.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены на научной конференции: " Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном авиационном госпитале" ( Москва,1994 ), на научной конференции: "

Современные аспекты диагностики и лечения во врачебно-трудовой экспертизе и реабилитации" ( Москва,1995 ) и на научно-практической конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей ( Москва,1995 ).

Диссертация апробирована на заседании Научно-методического совета ЦВНИАГ от 4 апреля 1996 года.

Публикация результатов исследования. Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 5 публикациях.

Обьём и структура работы. Диссертация состоит из введения , четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 146 машинописных страниц, 5 таблиц, 47 рисунков. Список литературы включает 192 наименования работ , из них 87 отечественных и 105 зарубежных авторов.

II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положен анализ результатов комплексного кли-нико - лучевого обследования и лечения методом дистанционной удар-новолновой нефроуретеролитотрипсии 200 больных с диагнозом мочекаменной болезни.

Среди обследуемых преобладали лица мужского пола, в возрасте от 26 до 30 лет - 56 человек (28,0%), в возрасте от 31 до 35 лет -08 больных(34, 0%), что в общем составило 62,0%.

На более молодой и трудоспособный возраст от 26 до 40 лет приходится более двух третей обследуемых (72,5%).

Всем пациентам проводилась обзорная и экскреторная урография, ультразвуковое сканирование. В 28 наблюдениях, при рентгенонега-тивных конкрементах, особенно при их локализации в различных отделах мочеточника, и на втором этапе, после литотрипсии для определения фрагментов конкремента по ходу мочеточника, проводилась ретроградная урография. У 150 пациентов выполнено радионуклидное исследование. Компьютерная томография проведена в 30 сложных диагностических случаях.

Ультразвуковое изображение подвергалось обработке следующими

методами вычислительного анализа: предварительная обработка в виде пространственно инвариантных операций - сдвиг, изменение яркости и контраста, квантование и геометрические преобразования. Выделение признаков, при которых обработанное изображение подвергалось преобразованию и кодировалось действительными числами. Цветовое кодирование позволяло выявить незаметные на обычном фоне детали. Кроме вышеперечисленных методических приемов обработки ультразвукового изображения использовали двухкратное увеличение изображения с последующей фильтрацией. Все это позволило повысить эффективность диагностики мочекаменной болезни и достоверно оценить результаты дробления.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате проведенных нами исследований установлено, что лучевые методы должны использоваться в целесообразной последовательности ( поэтапно ) и в различных сочетаниях , в зависимости от решаемых задач.

В обследовании больного, находящегося на лечении методом дистанционной ударноволновой нефроурстеролитотрипсии, мы условно выделяем три этапа.

На первом этапе ( до сеанса дистанционной ударноволновой неф-роуретеролитотрипсии ) всем больным проводили обзорную и экскреторную урографию и ультразвуковое исследование. При наличии косвенных признаков нарушения секреторно-экскреторной функции - ради-онуклидную ренографию. При затруднении в установке диагноза выполняли компьютерную томографию.

О наличии рентгенонегативного конкремента судили по признакам обструкции мочевых путей и дополнительно проводили ретроградную уретеропиелографию ( выполнена 16 пациентам ).

Ультразвуковой метод исследования, проведенный всем 200 пациентам на первом этапе, позволял определить локализацию конкремента. измерить толщину паренхимы, площадь лоханочного эхокомплекса, соотношение коркового вещества и чашечно-лоханочной системы.Кроме

того, метод являлся основным для определения рентгенонегативных конкрементов в чашечно-лоханочной системе, начальных и конечных отделах мочеточника. Недоступным для этого метода остаются мочеточники на остальном протяжении, если нет их значительного расширения.

Комьютерная томография выполнена 30 пациентам при наличии клинической картины , отрицательных данных УЗИ и обычных рентгеновских методик.

Радионуклидное исследование выполнено 150 пациентам и позволило обьективно оценить степень обструкции полостной системы и нарушение секреторно-экскреторной функции почек.

Второй этап после ДУВЛ включал ультразвуковой метод , обзорную и ретроградную урографию.

На втором этапе обзорная урография проводилась после каждого дробления.

Ультразвуковое исследование - каждые два дня в ходе консервативного лечения. Исследовалась почка на стороне дробления , и на контрлатеральной. Главная цель исследования ^заключалась в своевременной диагностике таких осложнений как субкапсулярная и перанеф-ральная гематома, обструкция мочевых путей фрагментом и развитие обструктивного пиелонефрита. Это позволило выбрать дальнейшую оптимальную тактику лечения - срочная повторная литотрипсия,катетеризация мочеточника и т.д.

Третий этап-амбулаторный, через 1,5-2 месяца после ДУВЛ, включает УЗИ. обзорный снимок мочевыделительной системы, радионук-лидную ренографию.

При обзорной и экскреторной урографии конкременты в чашечках выявлены в 54,5% случаев, у 109 обследуемых.

На рентгенограммах конкременты визуализировались, как округлые тени, различной интенсивности, зависящей от химического состава камня. Наиболее интенсивное изображение с шиловидными, фестончатыми контурами давали оксалаты -37,5% , камни смешанного состава и фосфаты 17,0% . Камни с низким атомным весом (ураты, белковые, цистиновые, ксантиновые) на рентгенограмме давали слабую тень или совсем не видны .

В 87 (43,5%) наблюдениях сопутствующих изменений в чашеч-но-лоханочной системе не установлено. У 10,0% обследуемых чашечки были деформированы или изменены по типу гидрокаликоза. На урограм-мах выявлялись шарообразные расширения одной или нескольких чашечек. Контуры их были ровные, четкие.

При ультразвуковом исследовании мелкие конкременты в чашечках были представлены эхопозитивными структурами с отчетливой акустической "дорожкой ". В 6,0% "дорожка" за камнем отсутствовала, по-видимому из-за его мягкой структуры ( по химическому составу это чаще всего уратные камни).

У 84 больных (42,0%) при УЗИ возникали трудности в дифференциальной диагностике между конкрементом и обызыствленной чашечкой. Для разрешения этих проблем применялись методы вычислительного анализа.

При этом конкременты в чашечках выявлены у 54 человек (27,0%), а в остальных случаях обызвествление в чашечке и в корковом веществе вблизи чашечки. Кроме того, фильтрацией удалось установить, что конкремент локализуется между стенками чашечки и создаёт типичную картину "стенка-камень-стенка".

Ультразвуковое исследование,проведенное в первые 2-3 суток, после дистанционной ударноволновой нефроуретеролитотрипсии конкрементов в чашечках, показало в 23,0% увеличение как поперечного, так и продольного размеров почки. Данные изменения, вероятно, возникают вследствие отека паренхимы и нарушения микроциркуляции в ответ на воздействие ударных волн. Из-за этого, по-видимому, у всех пациентов в первые сутки после литотрипсии снижена подвижность почек . Конкремент при ультразвуковом исследовании через два-три часа после литотрипсии имел характерный рыхлый "бахромчатый" вид с нечеткими контурами, а акустическая "дорожка" исчезала.

Установлено, что после проведения сеанса дробления конкремен-

тов в верхней группе чашечек , полного разрушения их удавалось до-бится у 19% больных. При этом в проекции чашечки при УЗИ , где располагался конкремент, часто определялось множество мелких , ярких эхопозитивных структур без акустической "дорожки". На обзорной урограмме мелкие фрагменты раздробленных конкрементов выявлялись в виде "песка". При контрольном исследовании почек через 2-3 дня остаточные фрагменты, как правило, не обнаружены.

Конкременты, локализующиеся в средней группе чашечек и подвергшиеся дроблению, оказались полностью разрушенными у всех 45 пациентов. При контрольном ультразвуковом исследовании и на обзорной урограмме раздробленный конкремент имел неоднородную структуру, нечеткие контуры, акустическая " дорожка" за камнем не определялась.

В 9,0% после дробления конкрементов, расположенных в нижней чашечке отмечалось замедленное выделение фрагментов. Мы связываем это с анатомическими особенностями расположения нижней чашечки.

Таким образом, ультразвуковое исследование оказалось эффективным в оценке темпа выделения фрагментов конкремента и оценки состояния всех структур почек при лечении методом дистанционной ударноволновой литотрипсии.

Обработка ультразвукового исследования методами вычислительного анализа повысила информативность у 11.5% больных. Детально изучена структура конкремента и подтверждена его однородность у 8,5%. У 6,0% дополнительное построение и анализ точечных и сглаженных гистограмм дал возможность диагностировать смешанный химический состав конкремента.

Оценку эффективности дробления при рентгенонегативных конкрементах. расположенных в чашечках,у 16 больных осуществляли только ультразвуков™ сканированием .

Конкременты в лоханке выявлены у 40 обследованных (20,0%). На обзорных урограммах конкременты определялись как округлые тени средней или высокой интенсивности. На экскреторных урограммах у 12 пациентов выявлено изменение чашечно-лоханочной системы по типу

гидрокаликоза в виде шарообразного расширения одной или нескольких, чаще верхней или нижней,чашек. Контуры их ровные, четкие, сосочки уплощены или атрофированы. Пиелоэктазия имела место у 23 человек и на рентгенограммах определялась в виде умеренного расширения лоханки с округлыми и четкими контурами. У двух больных диагностировалась гидронефротическая трансформация значительных размеров.

Камни размерами от 0. 8 до 1, 4 см у 11 пациентов при УЗИ визуализировались как плотные эхопозитивные тени, с неотчетливой акустической "дорожкой" из-за резкой деформации и перерастяжения ча~ шечно-лоханочного комплекса.

При ультразвуковом исследовании почек после литотрипсии конкрементов, расположенных в лоханке в 1,5% случаев уже на вторые сутки фрагменты конкремента визуализировались в мочевом пузыре. У 4,0% фрагменты оставались как в лоханке, так и в нижней и средней чашечке. В 4,5% наблюдений отмечено увеличение продольного и поперечного размеров обеих почек, больше выраженное на стороне дробления, а при обструкции мочеточника крупным фрагментом - расширение полостной системы на стороне дробления, с признаками повышения внутрилоханочного давления в виде расширения лоханки и прелоханоч-ного отдела мочеточника и умеренного расширения чашечек. Через 2-3 часа после дробления размеры контрлатеральной почки начинают восстанавливаться и через сутки почка принимала прежние размеры.

В случае эффективного дробления конкрементов в лоханке ультразвуковая картина имела "пестрый" вид за счет множественных , мелких эхопозитивных образований, которые не давали акустических "дорожек" . Фрагменты имели неровные, бахромчатые контуры. Если полостная система почки расширена, то в ней при перемене положения тела у 7,055 пациентов определяли свободно перемещающийся "песок".

На 2-3 сутки размеры почки на стороне дробления восстанавливались до исходных, а в течении первой недели продолжалось отхож-дение мелких фрагментов. В 9,0% наблюдений при конкрементах в лоханке дробление проводилось несколько раз, при этом в семи случаях

полной фрагментации конкремента не наступило. При ультразвуковом исследовании контуры таких конкрементов становились нечеткими, но в целом структура их не изменилась. На обзорной урограмме такие конкременты определялись как тени высокой интенсивности, однородные по структуре с ровными ,гладкими краями, по химическому составу чаще кальцинаты. В одном случае разрушенные конкременты "ссыпались" в нижнюю чашечку, через 2-3 дня склеились и представляли уже единый конгломерат, который в дальнейшем подвергался неоднократной литотрилсии. При успешной же литотрипсии конкремент распадался на несколько фрагментов, которые не изменяли своего положения, но размеры конкремента увеличивались на 3-4 мм, а структура его становилась "рыхлой". В 10,0% случаев после ДУВЛ камень опускался в мочеточник, тогда удавалось обнаружить его при ультразвуковом исследовании в верхней или нижней третях мочеточника, а полостная система почки была дилятирована.

На обзорных урограммах тени раздробленных конкрементов в проекции лоханки становились менее интенсивными, неоднородными, контуры нечеткими.Через сутки после дробления конкрементов' в лоханке фрагменты определялись в средней и нижней группе чашечек у 4,0%, по ходу мочеточников у 6,0%. В 3,0% наблюдений мелкие фрагменты раздробленного конкремента скапливались по ходу мочеточника, образуя характерную "каменную дорожку", которая на обзорных урограммах выглядела неоднородной тенью в форме столбика различной высоты, располагающейся в проекции мочеточника. При ультразвуковом исследовании это соответствовало картине "песка" в мочеточнике.

В 9, 5% наблюдений структура конкремента после ДУВЛ сразу же изменилась и ранее видимый на рентгенограмме конкремент не визуализировался. При УЗИ же отчетливо распознавались его фрагменты, иногда достаточно больших размеров 4-5-6 мм., что подчеркивает диагностическую значимость метода.

Методы цветового кодирования использовали для оценки степени фрагментации конкремента при его локализации в лоханке у 20 пациентов (10%). Перед дистанционной ударноволновой нефроуретеролитот-

рипсией проводили цветовое кодирование конкремента: определяли его оптимальную цветовую гамму. После литотрипсии в этой же цветовой гаме оценивали конкремент. При этом оказалась, что периферические зоны его становятся менее интенсивными, в сравнении с фоном, имели неровные, нечеткие "лучистые" контуры, а при использовании режима Scroll luft отчетливо видны фрагменты конкремента и трещины в его структуре.

Использование экскреторной урографии позволило оценить состояние чашечно-лоханочной системы,, и состояние мочеточников. Все же при экскреторной урографии в 12,0% наблюдений из общего числа пациентов, камни в чашечках, лоханке и мочеточниках, выявлены не были. Кроме того, в 5.0% - концентрационно-выделительная функция одной из почек по данным экскреторной урографии была снижена, однако при радионуклидной ренографии это не подтверждено. В то же время в 3,5% наблюдений экскреторная урография позволила установить наличие конкремента в мочеточнике и дополнила ультразвуковое исследование.

При компьютерной томографии конкременты, Ене зависимости от их локализации, определялись как гиперденсивные структуры плотностью 280-430 ед.Н. Наименьший размер обнаруженного конкремента составлял 1 мм. Однако КТ не имела значительных преимуществ в выявлении конкрементов в сравнении с УЗИ, но позволила выявить даже незначительное расширение полостной системы, не видимое при УЗИ.

В мочеточниках конкременты обнаружены у 28 обследуемых.

На обзорных урограммах конкременты определялись как тени средней или слабой интенсивности, расположенные в проекции мочеточников.

На экскреторных урограммах при локализации камня в лоханоч-но-мочеточниковом сегменте - 5, 5% - определялось расширение чашечно-лоханочной системы. Если же конкремент локализовался по ходу мочеточника - два пациента - то контрастное вещество обычно выполняло несколько расширенный мочеточник выше места расположения

конкремента, скапливаясь над ним . Такая рентгенологическая картина наблюдалась при рентгеноконтрастных, и при рентгенонегативных камнях мочеточника. При последних имеет место стаз контрастного вещества "без видимой" на рентгенограмме причины. Кроме того, наличие в мочеточнике камня , даже не приводя к выраженному нарушению пассажа мочи, может проявляется снижением тонуса мочеточника и чашечно-лоханочной системы. Мочеточник при наличии в нем камня обычно на урограмме оказывается выполненным контрастным веществом на всем своём протяжении до места расположения конкремента.

Проведенный сравнительный анализ полученных результатов УЗИ и обзорной урографии показал, что в восьми случаях на обзорной урограмме были установлены конкременты в лоханочно- мочеточниковом сегменте мочеточника не распознанные при ультразвуковом исследовании.

Не всегда удается выяеить конкремент в мочеточнике и при экскреторной урографии и это в первую очередь относится к рентгеноне-гативным камням . В таких случаях проводилась ретроградная пиелоу-ретерография. На ретроградной пиелоуретерограмме определялся дефект наполнения соответственно расположению конкремента, либо отсутствие проникновения контрастного вещества в вышележащие сегменты мочевых путей.

После дробления конкремента уже через 5-6 часов у шести человек он не визуализировался. У двух обследуемых мелкие фрагменты раздробленного конкремента в нижнем отделе мочеточника образовали каменную дорожку, за счет обтурации устья мочеточника более крупным фрагментом . В одном случае фрагменты раздробленного конкремента, под действием ударной волны оказались заброшенными в нижнюю группу чашечек и отчетливо определялись на обзорных рентгенограммах как группа слабоинтенсивных множественных теней , различной формы с нечеткими и неровными контурами.

Конкременты мочевого пузыря выявлены у семи обследуемых. При рентгенологическом исследовании они определялись но обзорным снимкам чаще в виде нежных теней. У трех обследуемых камень имел ело-

истую структуру хорошо определяемую по рентгенограмме. Рентгеноне-гативные конкременты у двух больных были обнаружены по экскреторным урограммам, как дефекты наполнения. В этом случае ультразвуковой метод более информативен .

После дробления на контрольных рентгенограммах теней конкрементов выявлено не было. При ультразвуковом исследовании определялся "песок" в виде мелких гиперэхогенных участков с четкой акустической дорожкой ( фрагменты конкремента). Объективно у больных отмечалось отхождение песка с мочой.

Сравнительный анализ полученных результатов УЗИ и обзорной урографии при локализации конкрементов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре, подтвердил необходимость соче-танного их использования. В 53,0% ( 106 пациентов ) УЗ-сканирова-ние оказалось диагностически более значимо и превосходило обзорную урографию. В 4,0% наблюдений обзорная урография была информативной. В 43,0% ( 86 больных) результаты оказались сопоставимыми.

В 88,5% (177 человека ) ультразвуковое исследование оказалось сравнимым с экскреторной урографией. При этом выявлено дополнительно удвоение чашечек . множественные перегибы , стриктуры и удвоение мочеточников . Эхография не всегда позволяла это определить. У восьми больных при экскреторной урографии определены камни в мочеточнике без нарушения уродинамики. Ультразвуковое исследование в этих наблюдениях также оказалось менее информативным. У 13 пациентов результаты экскреторной урографии дополнили ультразвуковое сканирование, подтвердив признаки повышения внутриполостного давления. В то же время, анализ показал, что у 35 больных при отчетливой ультразвуковой картине урография не позволила уверенно судить о наличии конкремента. У 10 больных с камнями в лоханке и " блоком " почки, экскреторная урография оказалась не эффективной , а УЗИ явилось методом выбора.

Таким образом УЗИ с методами вычислительного анализа при кли-нико-лучевом обследовании выходит на первый план в диагностическом алгоритме при лечении методом дистанционной ударноволновой нефроу-

ретеролитотрипсии, и позволяет кратчайшим путем достигнуть раннего и уточненного определения фрагментации конкремента преимущественно при его локализации в почках, прелоханочном отделе и нижней трети мочеточника. Особенно ценным является этот метод при уратных (рентгенонегативных камнях).

В результате лечения методом ДУВЛ больных мочекаменной болезнью , с использованием данных рентгенологического, ультразвукового и других методов исследования, у большинства пациентов - 108 человек (54%), удалось добиться полного разрушения конкремента после проведения лишь одного сеанса дробления. Остальные пациенты подвергались неоднократной литотрипсии по различным причинам, таким как образование фрагментов неперспективных к отхождению из-за своих размеров - 22,0% , склеивание фрагментов конкремента - в 1,0% наблюдений. Замедленное выделение фрагментов конкремента за счет анатомических особенностей расположения нижней группы чашечек - 8,5%.

У одного пациента зафиксирован заброс фрагментов конкремента лоханочно-мочеточникового сегмента в нижнюю чашечку.

Итак, в результате проведённых исследований установлено, что необходимо комплексное использование лучевых методов исследования в том числе в обработке вычислительным анализом, на различных этапах диагностики, лечения и последующего контроля за его эффективностью.

ВЫВОДЫ.

1. Лучевые методы исследования, с обработкой изображений методами вычислительного анализа в 96,1% ведут к успешному применению метода дистанционной ударноволновой кефроуретеролитотрипсии для лечения мочекаменной болезни. Они в 99,1% помогают установить диагноз, и осуществлять контроль за эффективностью дробления и темпом освобождения мочевых путей от фрагментов конкрементов, дифференцировать камень и обызыствленную чашечку, предотвратив нео-

боснованную литотрипсию.

2. В результате действия ударной волны на почечную ткань при дроблении конкремента в чашечках по данным сканирования, в первые двое суток, происходит увеличение поперечного и продольного размеров почки в 36,8 % наблюдений. Это обусловлено отеком паренхимы и временным нарушением микроциркуляции в тканях почек под воздействием ударных волн. При контрольном УЗИ, через 1,5-2 месяца патологических изменений в почках выявлено не было. В 63,2 % размеры почек оставались без изменений;

- при дроблении конкремента в лоханке: в 4,5% наблюдений увеличиваются продольные и поперечные размеры обеих почек, больше на стороне дробления. При обструкции мочеточника крупным фрагментом -расширение полостной системы на стороне дробления сочетается с признаками повышения внутрилоханочного давления. Через 2-3 часа после дробления размеры контрлатеральной почки начинают восстанавливаться и через сутки почка принимала прежние размеры.

3. Для фрагментации конкремента в ультразвуковом изображении характерны:

- выявление фрагментов как отдельных структур; изменение размеров конкремента с их уменьшением, реже увеличением; изменение структуры камня с неоднородным распределением плотности по гистограммам; нечеткость контуров конкремента, либо неровность " бахром-чатость" внешних контуров; исчезновение или ослабление акустической " дорожки " ; появление в других чашечках мелких эхопозитивных теней; признаки повышения внутриполостного давления в период от-хождения фрагментов по мочеточнику в виде диффузного расширения чашечно-лоханочной системы и прелоханочного отдела мочеточника.

4. Для фрагментации конкремента при обзорной рентгенографии характерны:

- снижение интенсивности тени конкремента; неоднородность структуры, либо изменение структуры конкремента в такой степени, что он становится невидимым на рентгенограмме, но был виден при ультразвуковом исследовании; нечеткие, размытые контуры конкремен-

та; наличие на месте одного конкремента двух или более слабоинтенсивных теней, соответствующих фрагментам конкремента; отсутствие конкремента на прежнем месте и визуализация фрагментов в других отделах мочевыводящих путей, преимущественно в нижележащих. Возможен заброс фрагментов раздробленного конкремента в вышележащие отделы мочевыделительной системы.

5. Использование метода УЗИ после дробления, позволяет своевременно выявить такое осложнение как субкапсулярная и паранефраль-ная гематомы, косвенные признаки обструкции полостной системы и развитие острого обструктивного пиелонефрита и тем самым, помогает определить дальнейшую тактику лечения - срочная повторная литот-рипсия, катетеризация мочеточника и т.д. УЗИ с методами вычислительного анализа выходит на первый план в диагностическом алгоритме при лечении методом ДУВЛ, особенно при уратных (рентгенонега-тивных камнях), но только при локализации конкрементов в почках, прелоханочном отделе и нижней трети мочеточника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Клинико-лучевое обследование пациентов, поступивших на стационарное лечение методом дистанционной ударноволновой нефроу-ретеролитотрипсии необходимо проводить поэтапно.

2. На I этапе до проведения дистанционной ударноволновой неф-роуретеролитотрипсии каждому пациенту проводится комплексное лучевое исследование, включающее в себя обзорную, экскреторную урогра-фию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрю-шинного пространства. При наличии рентгенонегативного конкремента и сомнении в степени проходимости лоханочно-мочеточниковой системы обязательно проведение ретроградной пиелографии, с последующим, повторным проведением УЗИ непосредственно перед дроблением.

3. При получении данных, указывающих на нарушение секреторно-экскреторной функции, проводится радионуклидная ренография.

4. При дифференциально - диагностических трудностях, необходимо проведение КТ.

5. На II этапе - после дистанционной ударноволновой нефроуре-теролитотрипсии - пациенту после каждого дробления проводиться обзорная урография для решения вопроса об эффективности дробления . Каждые два дня в ходе консервативного лечения выполняется УЗИ для контроля за продвижением фрагментов раздробленного конкремента.

6. Обработка данных УЗИ методами вычислительного анализа должна использоваться:

- на первом этапе для дифференцировки между склерозированной чашечкой и конкрементом ( 2-х кратное увеличение изображения с наложением ранговой, медианной, интерактивной фильтрации);

- на втором этапе для подтверждения и оценки степени фрагментации конкремента, склеивания осколков ( методы цветового кодирования) ;

7. Перед выпиской больного из стационара необходимо осуществлять контрольное УЗИ.

8. III этап - проведение УЗИ через 1,5-2 месяца после дистанционной ударноволновой нефроуретеролитотрипсии в амбулаторных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. А.Ю. Васильев, И.В. Мустафова. Лучевая диагностика при дистанционной ударно-волновой нефроуретеролитотрипсии.// Современные аспекты диагностики и лечения во врачебно-трудовой экспертизе и реабилитации. - М., 1995. - С.7-8.

2. А.Ю. Васильев, И.В. Мустафова. Возможности ультразвукового исследования с вычислительным анализом изображения при мониторном состоянии мочевыделительной системы в процессе лечения методом ДУВЛ.// Актуальные вопросы медицинского обеспечения полетов. - М., 1994. - С.150

3. А.Ю. Васильев, К.П. Мельник, И.В. Мустафова. Возможности методов вычислительного анализа для оценки состояния почек у летного состава.// Тезисы докладов научно-практической конференции к

100-летию открытия рентгеновских лучей. "Возможности современной лучевой диагностики в медицине." - М., 1995. - С.130.

4. И. В. Мустафова. Алгоритмизация лучевой диагностики при лечении методом дистанционной ударно - волновой нефроуретеролитотот-рипсии.// Тезисы докладов научно-практической конференции к 100-летию открытия рентгеновских лучей. "Возможности современной лучевой диагностики в медицине." - М., 1995. - С.129.

5. А.В.Миронов, В.Л.Шемякин, Н.К.Витько, И.В. Мустафова. Перспективы развития программного обеспечения отделения лучевой диагностики.// Вопросы лучевой диагностики актуальные для военно-медицинской службы. - Санкт - Петербург, 1995. - С.51-52.

Зак. 112. Тир. 100. Формат 60*84 7и

Типоргафия ИПТК «Логос» ВОС. 129164, Москва, Маломосковская,