Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная холангиография в диагностике некоторых заболеваний желчевыводящих путей

На правах рукописи

РГБ ОД

ИВАНЧИКОВ

1 9 ФЕВ 2004

Александр Альбертович

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14.00.19 - «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

2004

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета на базе поликлиники ОАО «Газпром».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских паук, профессор Васильев Александр Юрьевич.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Нуднов Николай Васильевич Доктор медицинских наук Карусинов Павел Сергеевич

Ведущая организация: Российская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « »__ 2004 года в 14:00 часов на

заседании диссертационного совета Д-208.120.01 Института повышения квалификации ГОУ Медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ по адресу:

1231826 г.Москва, Волоколамское шоссе, 30

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Института повышения квалификации ГОУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ

Автореферат разослан «¡3> 2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Кипарисова Е.С.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Заболевания желчевыделительных путей в последние десятилеии по своей распространенности и сопутствующим осложнениям представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему (Нечай А.И. 1998, Taylor О.М. 1997). Они поражают, как правило, людей трудоспособного возраста и часто приводят к тяжелой инвалидизации больных. С учетом развития возможных серьёзных осложнений, таких как перитонит, забрюшшшая флегмона, абсцесс сальниковой сумки и других, актуальность проблемы еще более очевидна (Aboud Р.A.C., 1996).

Трудности начального этапа диагностики поражений желчевыводящих путей в первую очередь обусловлены недостаточной информативностью общеклинических и лабораторных методов исследования. Частота ошибок при общеклиническом обследовании больных с заболеваниями желчевыводящих путей чрезвычайно велика и может достигать 30% (Горгун 10.В. 2000). Это свидетельствует о необходимости более широкого и раннего применения лучевых методов диагностики (Никитина Н.М. 2000).

В последние годы интерес исследователей направлен на изучение магнитнорезонансной холангиографии. Высокая разрешающая способность этого метода, получение при этом структуры и размеров желчных протоков, их взаимоотношений с прилежащими органами, позволяют считать МРХГ методом претендующим на «золотой стандарт» в распознавании характера патологических процессов в желчевыводящих протоках (Архангельский В.А. 2000, Герман В.М. 2001). В тоже время, диагностика заболеваний желчных протоков и прогнозирование их течения зачастую несовершенны (Wu J.S. 1998). В связи с внедрением в последние годы дополнительных методик, таких как полипозиционирование при мр-холаншографии, и контрастированием двенадцатиперстной кишки per os, открываются новые диагностические возможности этой методики (Ахрангельский В.А. 2000г., Риикк П.А. 1995). Они позволяют проследить ход протоков до места впадения их в

з

двенадцатиперстную кишку.

Возможность выполнения исследования в любой проекции, а также последующей обработки полученных трёхмерных изображений позволяет достаточно чётко верифицировать локализацию и уровень обструктивных процессов в билиарном тракте. При этом следует отметить, что вопрос о разработке диагностических критериев и показаний для проведения исследования требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: изучить роль магнитно-резонансной холангиографии в диагностике некоторых заболеваний желчевыводящих путей. Задачи исследования:

1. Проанализировать основные этапы клинико-лучевого исследования желчевыделительной системы.

2. Уточнить роль и место магнитно-резонансной холангиографии в диагностическом алгоритме при исследовании желчевыводящих путей.

3. Разработать магнитно-резонансную семиотику различных заболеваний желчевыводящих путей.

4. Показать значение комплексного лучевого исследования для лучевой диагностики, хирургии и гастроэнтерологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование МР-холангиографии при некоторых заболеваниях

желчевыводящих путей имеет преимущества перед УЗИ и РКТ, и равно диагностической ценности инвазивных методов прямого контрастирования желчных путей.

2. Выраженность МР-изменений состояния желчных протоков позволяет определить адекватную лечебную тактику, прогнозировать течение и провести своевременные хирургические вмешательства.

3. Диагностический алгоритм при острых заболеваниях желчевыводящих

протоков не требует включения РПХГ и РКТ для выявления состояния желчных путей, что позволит уменьшить радиационную нагрузку при использовании методой лучевой диагностики, снизить инвазивность исследования, исключить возникновение осложнений после выполнения исследования.

Научная новизна исследования:

Работа является обобщающим трудом, в котором показано значение методики магнитно-резонансной холангиотрафии для распознавания заболеваний желчевыделительной системы. Уточнена роль этой методики в диагностическом алгоритме современных инструментальных методов. На основании полученного материала впервые детализирована МР-семиотика острых и хронических заболеваний желчных путей.

Проведён сравнительный анализ эффективности УЗИ, KT, РПХГ и магнитно-резонансной холангиографии. Уточнены и дополнены показания и противопоказания данной методики. Практическая значимость работы:

Применение результатов работы позволяет обоснованно наметить план адекватного медикаментозного лечения, определить своевременность и объем оперативного пособия и прогнозировать течение заболевания. Кроме того, использование этой методики даёт возможность ограничить применение инвазивных процедур только в терапевтических целях. Использование методики с задержкой дыхания позволяет существенно сократить время исследования.

Внедрение результатов исследования:

В настоящее время результаты исследования используются в Главном слиническом госпитале МВД РФ (Москва), в поликлинике ОАО «ГАЗПРОМ», 1 филиале №1 поликлиники ОАО "ГАЗПРОМ", в Городской Клинической юльнице №15 им. О.М. Филатова (Москва), а так же в учебном процессе

кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета. Апробация работы:

Основные результаты диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2002); Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийском научном форуме «Радиология 2003» (Москва).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ и Научно-Практического Совета МУ СТ МВД России (протокол № 2 от 26 октября 2003г.). Публикация результатов исследования:

Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 4 печатных работах. Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 151 машинописную страницу, 17 таблиц, 26 рисунков и 1 схему. Список литературы включает 167 источников, из них 106 отечественных, 61 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В основу работы положены результаты комплексных клинико-лабораторных и лучевых исследований 100 больных с заболеваниями желчевыделительных путей различного генеза, находящихся на стационарном лечении в Главном клиническом госпитале МВД РФ и амбулаторном наблюдении с 1999 по 2002 г. Отмечалось преобладание лиц мужского пола в возрасте старше 60 лет (39,7%).

По принципу наблюдения все исследованные больные выделены в две группы: 1) группа госпитального наблюдения (период стационарного лечения) 49 чел. (49,0%); 2) группа проспективного наблюдения (динамическое наблюдение, включающее госпитальный, постгоспитальный амбулаторный

этапы и последующие госпитализации) - 51 чел. (51,0%). По результатам выполненного комплексного клинико-лучевого исследования у наблюдаемых больных была выявлены приведенные в таблице формы заболеваний желчевыделительных протоков (таб. 1).

Таблица 1.

Характеристика заболеваний желчевыделнтельной системы.

Клинический диагноз Число больных

- острый калькулезный холецистит 16

- хронический калькулезный холецистит 54

- Холедохолитиаз 23

- Билиарная гипертензия и стенозирующне поражения

желчевыделительных протоков 18

Анализ показал, что преобладали пациенты с хроническим калькулёзным холециститом. Длительность заболевания органов желчевыводящей системы у большинства больных (55,0%) составила менее 5 лет. Группа больных, у которых хирургическое лечение было проведено через 5 и более лет от начала заболевания составила 35,0%. У данной группы чаше отмечались патологические изменения не только в желчном пузыре, но и в печени, поджелудочной железе, желчевыводящих протоках. Сопутствующими заболеваниями у большинства больных был хронический панкреатит (41,0%), кроме того у 75,0% больных выявлено более 3-х сопутствующих заболеваний, которые в комплексе осложняли течение основного заболевания и увеличивали риск оперативного вмешательства.

Наиболее часто больным была проведена лапароскопическая холецистэктомия (45,0%). В 5% случаев был выполнен переход от лапароскопической операции к лапаротомическому пути вмешательства.

Всем больным выполнялось УЗИ, как скрининговый метод. МРХГ проведена 99 больным, в роли уточняющего метода. РПХГ была использована у 39,0% больных, при этом у 90,0% из них она являлась лечебной

манипуляцией, РКТ проведена 46 пациентам для уточнения состояния структур генатопанкреатодуоденальной зоны при неоднозначных данных УЗИ и РПХГ.

Ультразвуковое сканирование выполнено в режиме реального времени всем больным (100 человек), в том числе и в динамике, на аппарате Sonoline Versae (Siemens) с конвексным датчиком 3,5-5,0 мГц по стандартной методике. При сканировании использовали секторальный и линейный (длинной 38 мм) датчики с частотой генерирования ультразвуковых волн 3,5 Мгц. Исследование проводили в день поступления или на следующее утро, натощак, по стандартной методике.

Рентгенологические методы исследования выполнялись на рентгенодиагностическом аппарате Siregraph D2 (Siemens) и включали в себя обзорный снимок брюшной полости и снимки контрастированных желчевыводящих путей. РПХГ проведена 39 больным. Применяли контрастные препараты Омнипак 300 и Ультравист 350, в объёме до 50мл. ЭРПХГ производили фибродуоденоскопом JF 1Т30 фирмы "OLYMPUS" с боковой оптикой. Катетеризацию устья большого дуоденального соска осуществляли с помощью стандартных катетеров с наружным диаметром 1,9 мм.

Исследования проводились на рентгеновских компьютерных томографах модели PQ-2000 (фирмы Picker, США) с возможностью спирального сканирования и модели AVPS (фирма Philips, Германия). Спиральное сканирование проводилось по общепринятой методике с предварительным пероральным приёмом 200-250 мл 3,0% контрастсодержащего водного раствора для маркировки кишечных петель.

МРТ выполнялась на аппарате модели Vista - Polaris (Picker, США) с индукцией магнитного поля в 1,0 Тл. Использовались стандартные SE и FSE последовательности для получения Т1 и Т2 взвешенных изображений, включая Т2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани и режим гидрографии. Для уменьшения влияния артефактов от дыхательных и пульсаторных движений, перистальтики петель кишки, использовались последовательности с

s

синхронизацией дыхания.

Параметры последовательностей:

Т1: ТЫ=200ТЕ=8 ТЫск=8.0 Оар-О МаШх= 256x256

Т2 1'а1яа1: ТЛ=от 6ООО до 10000 ГЕ=96 Т1нск=5.0 Оар-О МаНтх=256х256

Т2*МЯСР: ТЯ=от 8000 до 15000 ТЕ-182ТЫск=4.0 Оар-О МаШх=256х256

При синхронизации ТИ. варьировала в зависимости от дыхательного цикла больного и составляла три тригера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Острый и хронический калькулёзпый холецистит (п=70>.

Конкременты желчного пузыря по данным эхографии диагностированы у 34 больных. Ложноотрицательные результаты калькулезного холецистита при экстренном УЗИ получены в 2 случаях у пациентов с выраженным метеоризмом в связи с небольшими размерами конкрементов, локализовавшихся в области шейки.

При РКТ не были верифицированы холестериновые конкременты желчного пузыря у 5 больных (7,6%), которые в дальнейшем подтверждены при оперативном вмешательстве.

Конкременты желчного пузыря по данным МРХГ диагностированы у 48 больных. Камни представлены гипоинтенсивным мр-сигналом на Т2ВИ по отношению к окружающей гиперинтенсивной на Т2ВИ желчи. На Т1ВИ конкременты были изоинтенсивны мр-сигналу желчи.

При этом холестериновые камни, не видимые при РКТ, визуализированы в 4 случаях. Однако, не удалось диагностировать наличие конкрементов менее 3 мм, из-за ограничения метода и разрешающей возможности полученных изображений у 6 больных, которые подтверждены при оперативном вмешательстве.

Таким образом, при лучевой диагностике острого и хронического калькулезного холецистита эхография информативна в визуализации конкрементов желчного пузыря и связанных с ними изменений, и должна выполняться всем больным в качестве скришшгового метода. МРХГ следует

выполнять для уточнения состояния псрипузырных тканей.

Оценка эффективности методов лучевой диагностики представлена в таблицах 2-3.

Таблица 2.

Оценка эффективности методов лучевой диагностики при хроническом калькулёзном холецистите.

| Хронический каиькАЛсшый ; ммепиетит УЭИ РКТ 1 1 РПХГ МРХГ

1 Чувствительность 93.5% 71.4% 93.7% 95.1 %

| Специфичность 33.3% 50% 1 75% 87.5%

| Общая ценность ' метола 83.8% 66.6% 80% 95.8%)

] По.южите.и.иая : 87.9% | П|Ч)!НОСТ(1ЧНОС'1Ь : 83.3% | 93.7 97.5%

; OrpKuaiejii»iUijj ; 50% ! прогностичность ! 33.3% 1 75% 77.7"-,,

Таблица 3.

Оценка эффективности методов лучевой диагностики при остром кадькулсзном холецистите.

Ocipufi УЗИ РКТ МРХГ

киЛ1.к\.)счный

\o:iL-une-[HT

41.6%> 75%, 75%

Специфичность 60% 75% 80%

Обшая цениост к 47.!% 75% 77.3%,

метода

Положите.!!,нал 71.4% 75",, 81.8%

lipo! ÜOC1H^UOC'iu

О фшшельная ЗП% 75% 72.7%,

ИрО|НОС1И ЧПОСЧЬ__ •__|____^

Билиарная гнпертензия (п=71).

У 71 больного с механической желтухой признаки билиарнон пшертензии выявлены при эхографии в 73.2% (52 пациента). Расширение мш кефальных протоков более 10 .мм отмечено у всех пациентов.

При РКТ внепеченочные желчные протоки, у пациентов с признаками механической желтухи, определялись у 34 больных. Уровень блока невозможно было установить при отсутствии визуализации желчных протоков в 2 наблюдениях.

При РПХГ у 35 больных диагностирована дилятация желчевыводящих

ю

протоков, что в 98% случаях свидетельствовало о наличии препятствия току желчи. В то же время, у двух пациентов дилятация была вызвана перерастяжением протоков контрастным веществом. В 4 наблюдениях увеличения поперечного размера протоков обнаружено не было. У 6% больных контрастное вещество не визуализировалось выше места блока, что не только не дало возможности оценить состояние вышерасположенных отделов билиарной системы, но и установить причину блока.

При МРПХГ в .97,2% (69 больных) расширенные внутри и внепеченочные протоки визуализировались у всех пациентов при наличие механической желтухи без её клинических проявлений. Протоки были представлены гиперинтенсивным, однородным на Т2ВИ мр-сигналом, с чёткими и ровными контурами.

Для визуализации места впадения протоков в 12-ти п.к. была использована методика перорального приёма 500 мл жидкости с поворотом на правый бок, что позволило проследить протоки на всём протяжении. Установлен уровень блока в 97,0% (97 больных). В 3 наблюдения уровень блока определен при добавлении обзорного МР-иссяедования печени. Пузырный проток визуализирован у 95,0% больных. В 5 наблюдениях он не обнаруживался, что было обусловлено извитостью его хода и ослаблением мр-сигнала от находящейся в просвете протока желчи. МРХГ позволила выявлять протоки выше места обструкции, что не диагностируется при РПХГ.

Данные комплекса вышеуказанных методов лучевой диагностики позволили установить расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков у 69 больных.

Холедохолитиаз выявлен у 23 больных. Конкременты в желчных протоках при УЗИ визуализировались только у 6 пациентов. Для выявления конкрементов желчных протоков компьютерная томография была информативна у б пациентов и только при наличии в камнях обызвествлений. У 17 пациентов наличие препятствия в протоке установлено по косвенным мр-признакам -расширению желчного или панкреатического протока.

п

Низкий процент (63.5%) обнаружения камней в просвете протока при УЗИ объяснялся тем, что в большинстве случаев обтурацию вызывали камни, находящиеся в дистальном отделе холедоха, визуализация которого была затруднена из-за ретродуоденального расположения. При ложноотрпцатсльных заключениях у 5 больных ретроспективное прицельное изучение зоны внепечепочных желчных протоков не позволило выявить признаки холедохолитиаза. Это связано с малыми размерами камней до 3-4 мм. а так же значительным (20.4%) процентом холестериновых конкрементов.

При ретроградной панкреатохолангиографин наличие на фоне контрастированных протоков теней, не фиксированных конкрементов различной формы, было основной рентгенологической картиной. Конкременты менее Змм в дистальном отделе общего желчного протока и дистального отдела холедоха не визуализировались у 2 пациентов. С этим связаны ложноотрицательные результаты в 8.7%.

При МРХГ конеременты в протоках выявлены у 22 больных. Ложноотрицательный результат связан с отсутствием визуализации при МРХГ у 1 пациента мелких конкрементов (менее 3 мм) в дпегальном отделе общею желчного протока, которые были выявлены после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Конкемепты и протоках были представлены гипоиптепсивным на Т2ВИ мр-сигнало.м. в виде дефекта наполнения (рис.)

iS - Mai штю-ре-зонансмая чолангиографпч. В

«я

определяется гшюиптенсивная стр\к!\ра округлой ; ' V • формы (конкремент)

- - Г*, "> У

~ -V ^¡^Я^^Ма 1'Р" этом, изображения коикрсмсню» не

• ^„Л V завнеили от химического состава

—о»? ..„¡Яь^&Жьй конкрементов, диаметра холедоха и состояния его стенок. Кроме того, во всех случаях удалось детально оиешгп. состояние вышележащих желчных пулей. Мелкие множественные камни у 17 пациентов в просвет холедоха визуализировались отдельно друг от друга позволяя оценить состояние протока. Результаты ультразвукового и

компьютерно-томографического исследования не позволили улучшить диагностику холедохолитиаза.

МРХГ по своей специфичности превосходила другие методы лучевой диагностики, а по своей чувствительности и общей ценности приближалась к РПХГ, являющейся «золотым стандартом» в выявлении данной патологии. Оценка эффективности методов лучевой диагностики представлена в таб.4.

Таблица 4.

Оценка эффективности методов лучевой диагностики при холедохолитиаз е.___ _

Холедохолитизз УЗИ РКТ РПХГ МРХГ

Чувствительность 37,5% 66,6% 92,9% 88,2%

Специфичность 60% 50% 50% 75%

Общая ценность метода 47,6% 63,6% 87,5% 85,7%

Положительная прогностичность 85,7% 85,7% 92,9% 93,7%

Отрицательная прогаостнчиость 25,6 25% 50% 60%

Стенозируюшие поражения общего желчного протока различного генеза (п-18).

При доброкачественных стриктурах с проксимальным уровнем блока (общий печеночный проток) эхография у всех 11 пациентов позволила диагностировать признаки механической желтухи в виде расширения внутрипеченочных желчных протоков и определить предполагаемый уровень обтурации. Специфических УЗ признаков при наличии доброкачественных стриктур желчевыводящих путей выявлено не было. В случаях рубцовых стриктур эхография позволила диагностировать признаки механической желтухи у 7 больных с дисталъным уровнем блока. Эти признаки были выражены расширением внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Данные компьютерной томографии были более предпочтительны в этих случаях. О доброкачественном характере сужения свидетельствовали следующие КТ-признаки: нарушение билиарной проходимости, отсутствие новообразований гепатопанкреатодуоденальной зоны и групп увеличенных лимфатических узлов, а так же однородность просвета желчных протоков. При РКТ исследовании у этих больных были выявлены изменения аналогичные,

обнаруженным при эхографии.

По результатам РПХГ у 5 пациентов доброкачественная природа сужения не вызывала сомнений и характеризовалась четкостью и ровностью контура дефекта наполнения на уровне сужения, а также симметричностью поражения.

МР-картина у 7 больных характеризовалась наличием сужения дистального отдела холедоха на Т2ВИ протяженностью от 1 до 2 см, с четким ровным контуром и однородным мр-сигналом, расширением вышележащих отделов от 10мм и более. У 5 пациентов визуализировался расширенный проток поджелудочной железы более 4 мм, мр-сигнал его бьы однородный, гиперинтенсивный на Т2ВИ. Кроме того у 4-х пациентов причиной стеноза был плотно фиксированный камень в большом дуоденальном сосочке.

При рубцовых стриктурах с проксимальным уровнем блока, имевших место у 6 больных, перенесших ранее холецистэктомию, сужение определялось на уровне верхней и средней третей гепатикохоледоха. Желчные протоки выше уровня препятствия были умеренно расширены.

Механическая желтуха злокачественной этиологии с дистальным уровнем блока выявлена у 11 больных. Причинами ее у пациентов являлись рак головки поджелудочной железы в 8 случаях и рак дистального отдела общего желчного протока в 3 наблюдениях.

УЗ-признаки при злокачественных образованиях с дистальным уровнем блока у 9 пациентов были наличие массива опухоли, увеличенный в размерах желчный пузырь, расширенные на всем протяжении вне- и внутрипеченочные протоки. Изменение размеров головки поджелудочной железы, а также ее неоднородность отмечалась при раке головки поджелудочной железы, выявленном у б больных. Так же в 2 случаях в головке железы выявлялось гипоэхогенное образование с нечеткими контурами, местами не прослеживающейся капсулой и не дающее акустического усиления. Визуализировались увеличенные парапанкреатические лимфатические узлы у 8 пациентов. Прилежание головки поджелудочной железы с нижней полой веной

отмечено у 4 больных. По данным УЗ исследования у 2 нацистов признаками рака терминального отдела холедоха являлись расширенный на всем протяжении общий желчный проток, заметное пристеночное увеличение ею диаметра (симптом «барабанной палочки»), утолщение стенок и неровность их контуров. При расширении главного панкреатического протока имело место прорастание в него опухоли холедоха у 1 больного.

Компьютерно-томографическое исследование дало возможность диагностировать рак головки поджелудочной железы у 7 больных. При л ом \ 4 пациентов наблюдалась деформация контуров двенадцатиперстной кишки. Размер головки составил 42.5±3 мм., структура ее была негомогенпой. в 3 наблюдениях в структуре головки определялись мелкие (2-3 мм.) учаелкн пониженной плотности. У 4 пациентов понижение плотности было значительным и ара локализации в центре опухоли напоминало кнетозное образование, четко выявляемое после применения контрастною усиления. В 2 сл)чая.\ при внутривенном усилении определялось неравномерно повышенное накопление контрастного вещества в области увеличенной головки.

При злокачественной обт\рации с проксимальным уровнем блока результаты РПХГ в олном случае характеризовались пзъеденноетыо копиров суженного участка и асимметричностью сужения, а опухоль обуславливала асимметричный дефект наполнения, который широким основанием прилежал к стенке протока. При полной обтурашш желчевьшодяшнх протоков новообразованием, выявленной у одного больного при РПХГ не удалось оцешпь состояние вышележащих отделов проюковон системы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволила установить правильный диагноз опухоли головки поджелу дочной железы в 3 случаях. Увеличение головки поджелудочной железы, возникающее при ее опухолевом поражении, рентгенологически характеризовалось протяженным, более 2 см. сужением днеталыюго отдела общего желчного протока. Кошуры протока были не ровные, с зазубренными контурами. Отмечалась

деформация и не равномерное сужение протока поджелудочной железы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография установила правильный диагноз рака общего желчного протока в 33% случаев. При этом дефект наполнения с неровным зазубренным контуром, на широком основании прилежал к латеральной стенке дистального отдела холедоха.

При магнитно-резонансной панкреатохолангиографии с использованием стандартного мр-исследования, стенозирующие поражения являлись причиной механической желтухи в 11 наблюдениях. Во всех случаях удавалось визуализировать массив опухоли и определить границы зоны поражения, а при внеиротоковой форме роста у 9 пациентов выявить признаки прорастания в соседние органы при нативном исследовании. Признаки прорастания были представлены неоднородностью мр-сигнала на Т1 и Т2ВИ прилежащих структур и нечёткостью их контуров. У 4 пациентов отмечалась характерная мр-картина резкого снижения калибра расширенного холедоха, его извитость и отсутствие визуализации симптом «мышиного хвостика»

При внутривенном болюсном введении контрастного вещества опухолевой массив накапливал контрастное вещество, становясь гиперинтенсивным на Т1ВИ с подавлением мр-сигнала от жировой ткани. Однако, у 1 пациента, с внутрипротоковой формой роста, на начальной стадии изменений выявить не удалось, что связано с малыми размерами опухоли, не нарушающей контуров протока.

Оценка эффективности методов лучевой диагностики представлена в таб.5.

Таблица 5.

Оценка эффективности методов лучевой диагностики при стенозирующих

Стенозирующие поражения УЗИ РКТ РПХГ МРХГ+МРТ

Чувствительность 81,8% 76,9% 77,7% 85,7%

Специфичность 80% 50% 50% 85,7%

Общая ценность метода 81,3% 73,3% 72,7% 85,7%

Положительная прогностичность 90% 90,9% 87,5% 92,3%

Отрицательная прогностичность 66,6% 25% 33,3% 75%

Таким образом, благодаря использованию комплексной лучевой

I

диагностики, включающей в себя ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию удается точно установить характер поражения билиарной системы.

При необходимости поводятся дополнительные лучевые методы позволяющие выработать оптимальную тактику лечения, своевременно выявить послеоперационные осложнения и сократить пред- и послеоперационный периоды.

Был разработан алгоритм исследования патологии желчевыводящей системы методами лучевой диагностики.

выводы.

1. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей повышает эффективность традиционного клинико-шетру ментального исследования, помогая определить характер и распространённость патологического процесса, состояние дистальной части холедоха, уточнить объём и вид необходимого оперативного вмешательства.

2. При хроническом калькулёзном холецистите магнитно-резонансная томография имеет наибольшую эффективность (чувствительность 95,1%, специфичность 87,5%, обшая ценность метода 95,8%) в сравнении с другими методами лучевой диагностики и позволяет визуализировать конкременты любой химической природы в виде гипоинтенешшых структур на Т2ВИ.

3. У больных с острыми воспалительными изменениями в желчном пузыре преимущество МРХГ было в определении деструкции стенки желчного пузыря и характере воспалительного процесса, а так же в оценке вовлечения в патологический процесс окружающих тканей (околопузырной клетчатки и ткани печени).

4. При исследовании больных со стриктурами дистального отдела холедоха различного генеза МРХГ являлось методом выбора, позволяя увидеть не только уровень блока, но и различные его виды, а так же показать всю объёмную скиалогию желчевыводящей системы.

5. Проведённое исследование установило высокую эффективность МРХГ (специфичность - 75,0%, чувствительность - 88,2%, общая ценность метода -85,7%) при холедохолитиазе, и позволило считать её методом выбора перед проведением РПХГ, а изображения конкрементов не зависело от их химического состава и диаметра холедоха.

о. Анализ исследований позволил дополнить алгоритм лучевой диагностики при заболеваниях желчевыводящих путей. Всем больным с клиническими проявлениями механической желтухи, холедохолитиаза, после стандартного УЗИ в предоперационный период должна проводится МР холангиография, с последующей ЗИ реконструкцией для определения вида хирургического пособия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики заболеваний желчевыводящих путей на ранней стадии при стенозирующих поражениях, когда отсутствуют убедительные клинические признаки, позволяющие верифицировать патологический процесс, рекомендуется проведение МР холангиографии.

2. Высокоэффективным неинвазивным методом диагностики холедохолитиаза является МР холангиография тонкими срезами до 5 мм. Метод позволяет с высокой точностью дифференцировать наличие конкрементов в протоках.

3. При невозможности проведения МР холангиографии с задержкой дыхания целесообразно проводить её с синхронизацией дыхания при этом 111 должен варьировать в зависимости от дыхательного цикла больного и составлять три триггера.

4. Анализ полученных данных показал необходимость оптимизации диагностического алгоритма клинико-лучевого исследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей. На первом этапе всем пациентам с подозрением на заболевания желчевыводящих путей следует выполнять УЗИ в стандартных укладках, которая используется как скрининговый метод для первичной оценки состояния желчных структур. На втором этапе при наличии сложностей в оценке патологии желчного дерева, а также при отсутствии визуализации дистальных отделов холедоха показано применение МР холангиографии. На третьем этапе в сложных диагностических случаях, для уточнения состояния органов брюшной полости, выполняется РКТ с внутривенным введением контрастного вещества, которая может быть дополнена прицельной биопсией с последующей морфологической верификацией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Буланова Т.В., Иванчиков A.A., Родивилов Б.И. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная холангиография в диагностике злокачественных поражений желчевыводящих путей // Материалы науч. практ. конф. «Актуальные вопросы клинической медицины». -М„ 2002. - С.57-58.

2. Т.В. Буланова, Иванчиков A.A. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике механической желтухи // Материалы науч. практ. конф. «Актуальные вопросы клинической медицины». -М., 2002. - С.58-59.

3. Иванчиков A.A., Баев A.A. Магнитно-резонансная холангиография как неинвазивный метод в диагностике механической желтухи // Материалы Всероссийской науч. практ. конф. «Радиология 2003». -М.: Мораг-Экспо, 2003. - С. 115-116.

4. Иванчиков A.A., Баев A.A. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике некоторых заболеваний желчевыводящих путей // Материалы Невского радиологического форума. - СПб., 2003. - С.258-259.

5. А.Ю. Васильев, A.A. Иванчиков. Роль магнитно-резонансной холангиографии при холедохолитиазе и стенозирующих поражениях общего желчного протока И Казанский медицинский журнал. - Казань, 2004. №2. С.