Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дистанционная литотрипсия и малоинвазивные эндоскопические вмешательства в лечении больных с холедохолитиазом

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

ИНСТИТУТ.

г Г Б 0.1

На правах рукописи

УДК: 616.366-033.7-089

ИВАНОВ Александр Эдуардович

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ И МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.С. БРИСКИН

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Э.И. ГАЛЬПЕРИН доктор медицинских наук, профессор С.И. ЕМЕЛЬЯНОВ

Ведущее учреждение

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится "_"_

1997 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 084.08.03 в Московском медицинском стоматологическом институте по адресу: 103473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ по адресу: ул. Вучетича, д. 9-а.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Рост заболеваемости холелитиазом сопровождается увеличением количества его осложненных форм, из которых ведущую роль занимают холедохолитиаз и обусловленные им механическая желтуха и обструктивный холангит. В структуре больных преобладают пациенты пожилого и старческого возраста, у которых традиционные хирургические вмешательства на внепеченочных желчных протоках сопровождаются особенно высокой летальностью (Адамян М.В. 1995; Балалыкин A.C. и соавт. 1993; Борисов А.Е. и соавт. 1993; Брискин Б.С. и соавт 1989,1991; Гальперин Э.И. и соавт. 1991,1993; Ермолов A.C. и соавт. 1986,1993; и др.)

Использование современных эндоскопических транспапиллярных операций в сочетании с различными методами внутрипротоковой лито деструкции, наряду с другими малоинвазивными вмешательствами на билиарпом тракте привело к коренным изменениям в лечебной тактике, которая стала чрезвычайно разнообразной по характеру и объему и позволила резко сократить количество ургентных хирургических операций и, даже , воисе отказаться от их проведения (Балалыкин A.C. 1996; Брискин Б.С. и соавт. 1991; Галлингер Ю.И. и соавт. 1993; Гальперин Э.И. и соавт. 1992; Дасаев H.A. 1994 и др.). Последнее обстоятельство позитивно сказалось на снижении цифр госпитальной летальности, особенно в группе больных с высокой степенью операционного и анестезиологического риска. Однако, при применении эндоскопических методов лечения холедохолитиаза, в 8-15 % наблюдений конкременты общего желчного протока не отходят самостоятельно и не могут быть удалены ввиду их больших размеров, несоответствия диаметра камня ширине терминального отдела холедоха и другим причинам, а хрупкость и дороговизна аппаратов, используемых для контактной лито-деструкции, технически громоздкие, сопровождаемые высокой лучевой нагрузкой и, тем не менее, не всегда приводящие к достижению желаемого результата операции интракорпо-ральной литотрипсии ограничивает их применение (Балалыкин A.C. 1996; Галлингер Ю.И. 1993; Гаркавенко В.А. 1989; и др.).

В последние годы в литературе появились немногочисленные сообщения о применен™ в лечении желчнокаменной болезни нового неинвазивного метода - дистанционной ударно-волновой литотрипсии (Бронштейн A.C. 1991; Зубарева JI.A. 1994; Колесников Б.Д. 1994; Поташов JI.B. 1993; Савельев B.C.

1990; Старков Ю.Г. 1992,1993; Adwers J.R. 1990; Becker C.D. 1987; 1989; Boujaoude J. 1994; Ell C. 1988; 1993 и др.), показана перспективность и дана высокая оценка его эффективности. Однако, дистанционная бшшарная питотрипсия не получила широкого распространения и применяется лишь в небольшом количестве клиник в лечении холецистолитиаза, а имеющиеся в литературе сообщения о использовании и результатах лечения методом ДЛТ пациентов с холедохолитиазом единичны, а наблюдения крайне малочисленны. Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику метода билиарной ДЛТ является, на наш взгляд, актуальной задачей современной хирургии. Особенно интересным представляется использование ДЛТ с сочетании с малоинвазивными эндоскопическими вмешательствами на бшхиарном тракте у пациентов с высокой степенью операционного и анестезиологического риска.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования явилось улучшение результатов малоинвазивных эндоскопических методов лечения пациентов с холедохолитиазом с помощью дистанционной билиарной литотрипсии.

Для ее решения в работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и причины неудовлетворительной эндоскопической санации холедоха с использованием традиционных методик.

2. Разработать методику, сочетающую эндоскопические методы лечения холедохолитиаза с дистанционной билиарной литотрипсией, направленную на устранение патологии гепа-тикохоледоха без оперативного мешательства, оценить ее возможности и дать оценку ее эффективности.

3. Изучить неудачи, осложнения и побочные явления дистанционной литотрипсии при лечении пациентов с холедохолитиазом.

4. Уточнить показания и противопоказания к дистанционной литотрипсии в сочетании с эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами у больных с камнями внепеченочных желчных путей.

5. Внедрить метод билиарной дистанционной литотрипсии при холедохолитиазе в клиническую практику.

Научная новизна.

Разработана и внедрена в клиническую практику схема диагностических и лечебных эндоскопических методик в

сочетании с дистанционной билиарной литотрипсией, которая позволит устранить патологию гепатикохоледоха у большинства больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. Определено место эндоскопической папил-лосфинктеротомии, эндоскопического назобшшарного дренирования и дистанционной литотринсии при лечении больных с холедохолитиазом с высоким операционным и анестезиологическим риском. Определен наиболее рациональный объем эндоскопических транспапиллярных вмешательств при холедо-холитиазе и изучены факторы, способствующие снижению числа послеоперационных осложнений и летальности при данной патологии. Изучены закономерности разрушения крупных и множественных желчных камней методом ДЛТ. Определены показания, разработаны особенности методики проведения операции ДЛТ под ультрасонографичесхим и рентгено-телевизионным контролем. Доказана высокая эффективность нового метода лечения. Описаны причины возможных неудач и осложнений в лечении холедохолитиаза с использованием метода ДЛТ.

Практическая значимость.

Разработаны методологические принципы комплексного лечения холедохолитиаза с использованием ЭПСТ и ДЛТ, соблюдение которых обеспечивает высокую эффективность лечения. Доказано , что применение билиарной ДЛТ расширяет возможности эндоскопического метода лечения холедохолитиаза как альтернативы хирургическому вмешательству у пациентов с высокой степенью операционного и анестезиологического риска. Использование ДЛТ позволяет отказаться от широкого рассечения сфинктерного аппарата БДС и делает операцию ЭПСТ щадящей, что обуславливает относительную сохранность автономности билиарной системы и предотвращает развитие дуодено-билиарного рефлгокса в послеоперационном периоде, уменьшает количество осложнений и улучшает отдаленные результаты ЭПСТ. Внедрение ДЛТ в медицинскую практику открывает перспективы улучшения результатов лечения больных с холедохолитиазом.

Основные положения выносимые на защиту

1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является методом выбора в лечении больных с холедохолитиазом, возможности которой значительно расширяются при применении дистанционной билиарной литотрипсии.

2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - эффективный метод лечения больных с холедохолитиазом, позволяющий неинвазивным путем санировать холедох и предотвратить тем самым развитие тяжелых осложнений, обусловленных обструкцией билиарного тракта.

3. Эффективное использование ДЛТ при холедохолитиазе возможно лишь в комплексе с эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами. ДЛТ нетравматичный метод лечения, дающий малый процент осложнений, побочных эффектов и легко переносится больными.

Внедрение в практику.

Разработанный метод комплексного лечения больных с холедохолитиазом, сочетающий дистанционную билиарную литотрипсию, эндоскопические транспапиллярные вмешательства и МХС под УС внедрен в клиническую практику в хирургических отделениях ГКБ № 50 г.Москвы, центра лазерной литотрипсии, эндоскопической хирургии и новых медицинских технологий (ЦКБ № 4 МПС им. H.A. Семашко).

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на : Первом московском международном конгрессе хирургов (Москва, 1995), научно-практической конференции "Актуальные вопросы в геронтологии" (Москва, 1996), четвертой научно-практической конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996), на научно-практической конференции "Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости" (Москва, 1996), на науно-практической конференции в рамках 2-й Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 1996), на совместной конференции сотрудников кафедр общей хирургии, хирургических болезней № 1 и 2, неотложной медицинской помощи, хирургических болезней с курсом ангиологии стоматологического факультета ММСИ и врачей эндоскопического и хирургических отделений ГКБ № 50 г. Москвы (1997);

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 190 с. машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 53 фотографиями, 6 рисунками, 31 таблицей.

Указатель литературы включает 218 источников, из низ 115 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных.

В работе проведен анализ результатов клинического, лабораторного, микробиологического, инструментального обследования и лечения 357 пациентов с холедохолитиазом, находящихся в хирургических отделениях городской клинической больницы № 50 с 1992 по 1996 г. Среди больных было 288 (80,7%) женщин и 69 (19,7%) мужчин, преобладали пациенты пожилого и старческого возраста (70,7%), имеющие различные сопутствующие заболевания, среди которых преобладала патология сердечно-сосудистой системы. У 266 пациентов (74,5%) течение заболевания было осложнено наличием механической желтухи. По характеру клинических проявлений основного заболевания - пациенты, в зависимости от первоначально предпринятого метода билиарной декомпрессии и хирургической коррекции холсдохолитиаза распределились следующим образом (Рис. 1)

/1

121

100-

81

51

хлт

мхе

Э11СТ

длт

□ Острый каяьхулезный холецистит

□ Бескаменный холецисют

□ Хропический калькулезяый холецистит ■ Резидуальный и рецидивный холедохолитиаз

Рис.1. Распределение больных по характеру проявлений основного заболевания в зависимости от первоначально предпринятого метода билиарной декомпресии и хирургической коррекции холедохолитиаза.

162 больных оперированы из лапаротомного доступа. Всем больным была выполнена холедохолитотомия, дополненная при сопутствующем холедохолитиазу остром холецистите холецистэктомией (160 пациентов). Холедохолитотомию в большинстве случаев (94,9%) завершали наружным дренированием. По экстренным и срочным показаниям оперированы 64 больных (39,5%), в отсроченном порядке - 98 пациентов (60,5%).

Использование малоинвазивных вмешательств под контролем УС (МХС под УС) у 41 пациента в ряде случаев позволило отказаться от срочной лапаротомии и в 9 набдю-дениях выполнить радикальную операцию после разрешения механической желтухи, улучшения и стабилизации общего состояния больных, и еще у 24 пациентов - санировать холедох применяя эндоскопические транспапиллярные вмешательства.

В 9 из 41 наблюдений, когда в качестве первого декомпрессионного вмешательства применяли МХС под УС, мы получили неудовлетворительный результат: у 4 пациентов в первые сутки после наложения МХС отмечено подтекание содержимого желчного пузыря в брюшную полость мимо установленного траснспеченочно дренажа и у 5 пациентов не удалось добиться адекватной декомпрессии билиарного тракта.

В лечении 213 пациентов с холедохолитиазом использовали эндоскопические транспапиллярные вмешательства, причем у 184 из них (86,4%) эндоскопическая декомпрессия желчных путей явилась первым этапом в комплексе лечебных мероприятий.

Дистанционная билиарная литотрипсия применена нами у 41 пациента с единственной целью - повысить эффективность эндоскопического способа лечения и избежать тем самым вынужденной открытой операции на внепеченочных желчных протоках.

Методы исследования и операций.

Выбор тактики осуществляли после комплексной оценки анамнеза и клинической картины заболевания, лабораторных данных, данных ультразвукового сканирования гепато-билиарной зоны, ЭГДС, а также данных рентгеноэндоско-пических исследований.

На первом этапе обследования всем больным проведено УС гепато-панкреато-билиарной зоны, которое позволило обнаружить сопутствующие холедохолитиазу признаки билиарной гипертензии в виде расширения гепатикохоледоха или внутри-печеночных желчных протоков у 261 больных (73,1 %), но только

у 168 больных (47,0 %) при УЗИ был диагностирован холедохолитиаз и установлен уровень обструкции билиариого трака.

Эндоскопический осмотр верхних отделов пищеварительного тракта при отсутствии противопоказаний считали обоснованным у всех больных с подозрением на обтурацию желчных протоков. ЭГДС позволила однозначно диах'ностировать холедохолитиаз у 14 больных (3,9%), подтвердить наличие гнойного холангита у 97 больных (27,2%), обтурационного холесгаза у 75 больных (21,0%).

С цслыо уточнения локализации и размеров конкрементов в холедохе проводилась ретроградная холангно-панкреатография (РХПГ), явившаяся следующим диагностическим этапом после ЭГДС у 222 больных (62,2%). Частота удачных кагаоляций составила 89,6%. Частота контрастирования желчных протоков - 45,0%о, обеих протоковых систем -37,9%, изолированное контрастирование главного панкреатического протока отмечено в 7,2% случаев, неудачных попыток РХПГ - 10,4%.

При обнаружении конкрементов в гепатикохоледохе переходили к следующему этапу операции - ЭПСТ. Каигаля-циопный способ ЭПСТ, применен в 166 случаях {11,9%). К неканюляционным способам ЭПСТ прибегали в 39 случаях. При применении различных способов ЭПСТ протяженность папиллотомного разреза составила от 8 до 25 мм ( в среднем 15 мм). Длина разреза выбиралась в соответствии с целями операции ЭПСТ и зависела от размеров выявленных конкрементов, диаметра терминальной части холедоха и длины интра-мурального отдела общего желчного протока.

Чрезкожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря иод контролем ультразвукового сканирования выполняли по методике, разработанной в клинике и используемой с 1987 г. К показаниям к микрохолецистостомии под УС мы отнесли 1. острый калькулезный и бескаменный холецистит у больных с крайне высоким операционным риском, 2. механическую желтуху, развившуюся на фоне холсдохолитиаза при неэффективности первоначально предпринятых эндоскопических транспапиллярных вмешательств. Все чрескожные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования выполняли на аппарате "Вгие1 & К]ег 1846" с секторным датчиком, работающем в режиме 3,5 МГц со съемной пункционной приставкой, одномоментным способом "зонтичным" стилет-катетером с "корзинкой" на конце. Использовали катетеры длиной 25 см, диаметром 1,5 и 3 мм.

Операции из лапаротомного доступа (162) в 127 случаях сопровождались интраоперационной холангиографией и абсолютно все - интраоперационной холедохоскопией (по общепринятой методике). Результаты проведенных холедохоскопий позволили сделать вывод о том, что выраженные воспалительные изменения внепеченочных желчных путей имеют место у подавляющего числа больных с холедохолитиазом (98,1%), сохраняются достаточно продолжительное время после билиарной декомпрессии и могут не иметь клинических проявлений.

Забор желчи на бактериологическое исследование осуществляли в стерильных условиях операционной во время оперативной декомпрессии желчных путей (при холедо-холитотомии у 162 пациентов, при МХС под УС - у 41 пациентов) в стерильную пробирку в количестве 5-8 мл. Исследование включало в себя следующие виды анализов: 1. посев материала на жидкие и твердые питательные среды для идентификации видов патогенной микрофлоры. 2. посев материала на твердую питательную среду и определение степени чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам.

Для проведения дистанционной (экстракорпоральной) билиарной литотрипсии (ДЛТ) применяли литотриптор Dornier Compact (Германия), в котором для генерации ударных волн используется электромагнитный излучатель.

Операция проводилась под постоянным ультрасоно-графическим или периодическим рентгенотелевизионным контролем, возможна также комбинация этих способов. Выбор способа локации конкрементов в гепатикохоледохе и динамический контроль за процессом дробления зависел от возможности УС-визуализации последних на экране монитора. Методом выбора считаем ультрасонографический контроль.

При дроблении конкрементов в холедохе, обязательным условием считаем предварительное выполнение ЭПСТ, которая обеспечивает оптимальную возможность для беспрепятственного отхождения осколков в двенадцатиперстную кишку, а при необходимости - инструментальную экстракцию фрагментов.

Необходимость общей соматической подготовки к операции ДЛТ, диктовалась наличием у больных тяжелых сопутствующих заболеваний. Последняя направлена на коррекцию нарушений показателей органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной). Подготовка желудочнокишечного тракта накануне ДЛТ проводилась для предотвращения возможных неблагоприятных рефлекторных реакций и для создания оптимальных условий для

ультрасонографической и рентгенологической визуализации конкрементов холедоха. Для этого литотриисия производилась натощак, после 8-10 часового голодания и после 1 - 2 дневного приема карбогена, направленных на снижение пневматизаци кищечника. Вечером накануне операции больным назначалась очистительная клизма.

В качестве анестезиологического пособия при проведении ДЛТ использовался вариант атаралгезии, при которой в качестве анальгетика применяли такие препараты как: фенташш. трамадол гидрохлорид, пентазацин, буторфанол (морадол, бефорал), бупренорфин (торгеенк), пиритрамид, а в качестве седзтивных , атарактиков и гипнотических средств: пропофол, бензодиазепины (диазепам, мидозепам).

Параметры ударной волны устанавливались в зависимости от конкретной ситуации и могли быть изменены в процессе дробления (литотриптор данной модели имеет шесть условных силовых уровней, каждому из которых соответствует определенная энергия ударной волны). Эффективность литодеструкции зависела от суммарной используемой энергии, прилагаемой к камню. При этом не имеет решающего значения подвергается ли камень единовременной сильной или многократной слабой обработке ударными волнами. ДЛТ продолжалась до тех пор, пока остаточный фрагмент не переставал определятся при ультрасонографии как наибольший среди других осколков, либо по достижении однократно допустимой дозы ударных волн (однокракно допустимая доза ударных волн для литотриптора Dornier Compact составляет 5000 импульсов при максимальной мощности ударной волны, количество повторных сеансов при этом не ограничено). В случае если первый сеанс ДЛТ не приводил к полной терапевтически адекватной фрагментации конкрементов, чтобы можно было расчитывать на самостоятельную их миграцию в двенадцатиперстную кишку или эндоскопическую санацию, проводили повторные сеансы ДЛТ, в ряде случаев (у 6 пациентов с крупными и множес-твенными камнями холедоха) дополненные промежуточной эндоскопической инструментальной экстракцией наиболее мелких фрагментов.

При оценке эффективноси литотрипсии удовлетворительным результатом считалась фрагментация на осколки до 4-6 мм в диаметре.

Правильная и своевременная трактовка результатов би-лиарной ДЛТ, определение ее эффективности - важнейший элемент в послеоперационном ведении больных, позволяющий избежать ложнопозитивных результатов, и тем самым -

возможных "рецидивов" и непредвиденных осложнений. По нашему мнению лишь контрастное рентгенологическое исследование билиарного тракта (РХПГ, фистулография через наружные дренажи) дает близкую к абсолютной информацию об ффрктивноети меюда.

Результаты исследований и их обсужоаше,

Резюмируя в целом результаты холедохолитотомий, мы пришли к выводу о значительном количестве послеоперационных осложнений (61 больных или 37,7 %), в ряде случаев (11 пациентов), потребовавших потребовавших повторных хирургических и эндоскопических вмешательств. Особенно неутешительными оказались результаты хирургического лечения больных на высоте клинических проявлений механической желтухи и холангата: гладкое течение послеоперационного периода отмечено лишь у 18 больных из 64, в то время как у 46 пациентов (71,9%) имели место различные осложнения, в ряде случаев, в различных сочетаниях, ведущее место среди которых занимали послеоперационная печеночная и почечная недостаточность (45,3%) и гнойно-септические осложнения (56,3%), явившиеся причиной большинства летальных исходов (послеоперационная летальность - (25,0%).

Осложнения после отсроченных операций отмечали у 13 больных (13,3%>). Структура послеоперационных осложнений, наряду со снижением их частоты, существенно отличалась от таковой при операциях, выполненных по экстренным показаниям. Большинство осложнений после плановых операций связано с бактериальной инфекцией, причем чаще они возникали у больных, оперированных в ранние сроки после инструментальной декомпрессии желчных путей. При сравнении с группой больных, оперированных в экстренном порядке, обращает внимание значительное уменьшение частоты острой печеночной недостаточности (4,1%). После операций, произведенных в отсроченном порядке, летальные исходы отмечены в 6 наблюдениях (6,1%). Общая летальность после традиционных хирургических операций составила 13,6%.

Применяя традиционные эндоскопические способы коррекции холедохолитиаза, в 29,6% случаев (63 больных) мы не добились желаемого результата. Среди причин неудач мы выделили следующие: 1. наличие в холедохе крупных, иногда гигантских конкрементов и множественный холедохолитиаз, обусловившие невозможность эндоскопической санации (28 или 13,4%); 2. неадекватная по протяженности папиллотомия, в связи с наличием анатомических аномалий в области БДС (21 или

li

9,9%); 3. неудачи при проведении механической билиарной литотрипсии крупных камней и безуспешные попытки захвата

корзинкой Дормиа и низведения в двенадцатиперстную кишку конкрементов холедоха средних размеров, которые не отошли самостоятельно и выявлены при контрольных РХПГ (14 или 6,6%).

Лечебный эффект примененных транспапиллярных вмешательств получен в 94,8%. При этом холедох был санирован от камней у 155 больных (72,8%), еще у 47 пациентов (22,1%) удалось осуществить адекватную декомпрессию билиарного тракта и купирования проявлений острого холангита, что позволило 6 из них выполнить холедохолшотомию в наиболее благоприятных условиях, и 41 пациенту провести ДЛТ. После ЭПСТ всего предпринято 22 операций, вынужденными из них явились: МХС под УС (2), холедохолитотомия и наружное дренирование холедоха (13), дуоденотомия, прошивание кровоточащего сосуда (1).

В целом, анализируя результаты лечения больных с холедохолитиазом с применением малоинвазивных эндоскопических трапепапиллярных методов, необходимо отметить, что относительно небольшой процент тяжелых осложнений (8,4%) и низкая летальность (2,3%) дают основание считать, что ЭПСТ является методом выбора в лечении больных с холедохолитиазом, относительно безопасным - при условии строгого и тщательного выполнения всех технических деталей и проведения комплекса мероприятий по профилактике возможных послеоперационных осложнений.

Дистанционная билиарная литотрипсия применена нами у 41 пациента с единственной целью - повысить эффективность эндоскопического способа лечения и избежать тем самым вынужденной открытой операции на пнепеченочных желчных протоках. Показанием к применению ДЛТ явились несостоятельные попытки эндоскопических транспапиллярных вмешательств при холедохолитиазе:

-какие-либо эндоскопические манипуляции в рассеченном холедохе оказались невозможными у 4 больных (9,8%) -вследствие имеющихся плотных слепков из множества конкрементов, выполняющих практически весь просвет расширенного гепатикохоледоха;

- у 19 больных (46,3%) при рентгеноэндоскопическом исследовании в холедохе выявлены крупные единичные и множественные конкременты (диаметром более 20 мм), при этом попытки инструментального низведения камней в двенадцатиперстную кишку не предпринимались;

- у 6 больных (14,6%) предпринята попытка извлечения конкрементов корзинкой Дормиа, оказавшаяся несостоятельной из-за больших размеров последних, превышающих размеры самой корзинки и множественного холедохолитиаза;

- у 2 больны (4,9%) имела место неэффективная попытка механической литотрипсии крупных конкрементов;

- у 8 больных (19,5%) - неадекватная по протяженности папшшотомия в связи с наличием анатомических аномалий двенадцатиперстной кишки в области БДС и несоответствие ширины дисгальной части холедоха диаметру конкрементов;

- у 2 пациентов (4,9%) имелись вклиненные на протяжении гепатикохоледоха камни.

Анализ возрастных показателей, распределение пациентов по нозологическим формам заболеваний, часто присутствующая тяжелая механическая желтуха и холангит, характер и частота сопутствующих заболеваний, имеющих характер полиорганной патологии - позволили отнести всех больных этой группы к пациентам с высоким и крайне высоким операционным и анестезиологическим риском.

Размеры конкрементов выявленных в холедохе при РХПГ составляли от 8 до 40 мм в диаметре, а их количество от одного до 15-20 ("слепки"), но преобладали пациенты с немногочисленными (1-3) конкрементами в гепатикохоледохе (87,8%), с максимальным диаметром превышавшем 20 мм (68,5%).

Изучение процессов фрагментации конкрементов в холедохе и элиминации фрагментов в двенадцатиперстную кишку, позволило установить определенную взаимосвязь между количеством и размерами конкрементов и успехом ударно-волновой литодеструкции. При этом, химический состав конкрементов не имеет решающего значения. Из наших результатов следует, что процент случаев полной фрагментации конкрементов заметно снижается ( от 70,8% до 20,0%) при увеличении их количества, а процент случаев неполной и частичной фрагментации наоборот возрастает с увеличением количества камней (от 16,7% до 40,0% и от 12,5% до 40,0% соответственно). Однако, степень фрагментации, являясь одним из основных критериев оценки эффективности ДЛТ, тем не менее в ряде случаев не может служить абсолютным показателем эффективности комплексного метода (ЭПСТ + ДЛТ) в целом: в 8 случаях из 24 (33,3%) полной (терапевтически адекватной) фрагментации потребовалась эндоскопическая санация холедоха корзинкой Дормиа, а у одной больной - холедохолитотомия. В то же время у 8 больных из 18 (47,1%) с неполной и частичной фрагментацией отмечено само-

стоятельное отхождение фрагментов в двенадцатиперстную кишку.

Максимальный процент полной фрагментации конкрементов достигнут в группе больных с единичными (66,7%) и немногочисленными (66,7%) конкрементами в холсдохе. У больных с множественным холедохолитиазом чаще достигали неполной фрагментации (80,0%). С увеличением диаметра одиночных камней процент полной фрагментации сначала возрастает (с 66,7% до 100,0%), а затем падает (до 50,0%). Последнее обстоятельство объясняется более простой и надежной локацией на литотрипторе относительно крупных конкрементов и возможностью УС-мониторинга за процессом дробления. В 6 случаях, когда не удавалось фрагментировать все конкременты до размеров, позволяющих их извлечь эндоскопически, применяли повторные дробления, чередующиеся с эндоскопической санацией холедоха, в 2 случаях с применением механической литотрипсии (больные с крупными и множественными камнями холедоха), интервал между дроблениями составил 3-7 дней.

Осложнений после ДЛТ, указывающих на повреждение органов и тканей генато-панкреато-дуоденальной зоны, и потребовавших специальной коррекции мы не наблюдали. Косвенно о повреждающем воздействии ударной волны на степу холедоха мы судили по результатам гистологического исследования материала, полученного во время операций по поводу калькулезного холецистита в сроки от 4 дней до 2,5 недель после неэффективной ДЛТ у больных с холецистолитиазом. Проведено исследование 12 макропрепаратов. У больных, перенесших холецистэктомию в ближайшее время после ДЛТ в области дна желчного пузыря наблюдали петехиальные кровоизлияния и мелкие гематомы, которые к двухнедельному сроку полностью исчезали. При микроскопическом исследовании удаленных желчных пузырей грубых патологических изменений не выявлено, отмечены признаки хронического холецистита: атрофия складок, явления фиброза и склероза собственной пластинки слизистой оболочки с наличием мелко- и крупноочаговых лимфоцитарных инфилыратов с примесью плазматических клеток и формированием лимфоидных фолликулов, склероз субсерозного слоя.

В ходе исследования были отмечены и изучены побочные эффекты и осложнения ДЛТ, связанные с влиянием ударных волн. Результаты исследования показали, что ДЛТ - метод, обладающий малым количеством побочных эффектов и осложнений. К побочным эффектам отнесены острый панкреатит (отечная форма) легкого течения, отмеченный нами у 4

пациентов (9,6%), мелкоточечные петехиальные кровоизлияния в области правого подреберья, транзиторная диастазурия, кратковременная ( в течение суток) макрогематурия не потребовавшие дополнительных лечебных мероприятий. У одной больной при неординарной ситуации, обусловленной наличием пузырно-холедохеального свища и обтурацией терминального отдела холедоха крупным конкрементом до 35 мм в диаметре (синдром Мириззи), мы получили осложнение: после однократной ДЛТ, приведшей лишь к незначитальной поверхностной фрагментации конкремента, у больной появились перитонеальные явления, ставшие следствием разрушения внутреннего желчного свища.

Успешный результат комплексного лечения (ЭПСТ в сочетании с ДЛТ) мы отмечали у 38 больных (92,7%): при достижении полной (терапевтически адекватной), и с учетом успешной эндоскопической инструментальной санации холедоха - неполной и частичной фрагментации конкрементов.

На основании полученных результатов, мы пришли к выводу о высокой эффективности комплексного лечения (ДЛТ в сочетании с ЭПСТ) больных с холедохолитиазом. Эффект достигнут в 92,7 % наблюдений. ДЛТ не сопровождается сколько-нибудь выраженным повреждающим воздействием на окружающие органы и ткани, легко переносится даже тяжелобольными, не требует глубокой анестезии.

В заключение приводим диаграммы, отражающие характер и частоту оперативных вмешательств, выполненных больным с холедохолитиа тиазом по годам и динамику послеоперационной летальности (Рис. 2 и 3).

Ы'-»»"г'^.-^Д-1Ш1Ш» - | иг ---^---^"р---■

1992 г. 1993 г. 1994 г. 1995 г. 1996 г.

ПХЛТ Ш ЭПСТ ПМХС под УС ИДЛТ

Рис.2. Количество выполненных операций по годам.

Рис.3. Динамика послеоперационной летальности по годам.

Как видно из представленных диаграмм, с внедрением в клиническую практику ЭПСТ и ДЛТ, послеоперационная летальность снизилась и в 1996 году сгала в 4,4 раз ниже, чем в 1992 году, когда применялись только МХС под УС и операции на желчных протоках из лаиаротомного доступа. Средняя послеоперационная легальность составила 7,3%. тогда как начиная с 1994 года, когда мы стали широко применять ЭПСТ и ДЛТ в лечении пациентов с холедохолктиазом, послеоперационная легальность в среднем составила 4,04%.

Таким образом анализ накопленного материала позволяет считать, что у больных с холедохолитиазом и его осложнениями, наиболее целесообразно и оптимально применение малотравматичных эндоскопических транспапиллярных вмешательств, возможности которых в значительной степени могут быть расширены при использовании метода дистанционной билиарной литодеструкции, когда на первом этапе выполняется неширокая ЭПСТ, а затем ДЛТ. Такая тактика позволяет уменьшить количество и объем традиционных хирургических вмешательств но поводу желчнокаменной болезни, открывает возможности к использованию лапароскопического доступа и, тем самым, значительно снижает послеоперационную летальность у этой сложной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) является методом выбора в лечении больных с холедохо-

литиазом. Этот малотравматичный и высокоэффективный метод сопровождается минимальным количеством тяжелых послеоперационных осложнений (8,4%) и летальных исходов (2,3%). Основными причинами неудовлетворительной санации холедо-ха от конкрементов являются большие размеры последних, множественный холедохолитиаз, анатомические аномалии двенадцатиперстной кишки в области БДС.

2. Наиболее целесообразной тактикой лечения пациентов с "трудными" конкрементами гепатикохоледоха является дистанционная билиарная литотрипсия (ДЛТ) в сочетании с ЭПСТ. ДЛТ значительно расширяет возможности эндоскопических транспапиллярных вмешательств. ДЛТ должна следовать вторым этапом за ЭПСТ.

3. ДЛТ открывает перспективы к проведению щадящих эндоскопических операций , снижению числа послеоперационных осложнений и улучшению отдаленных результатов ЭПСТ, обусловленных относительной сохранностью автономности билиарной системы и предотвращением дуодено-билиар-ного рефлюкса.

4. Наилучший эффект ДЛТ наблюдается при немногочисленных (1-3) конкрементах гепатикохоледоха, размер которых варьирует от 20 до 30 мм, при увеличении количества камней и их суммарного объема процент полной (терапевтически адекватной) фрагментации снижается.

5. ДЛТ малотравматичный и безопасный метод лечения больных с холедохолитиазом, побочные явления ее незначительны и носят кратковременный характер и, как правило, не требуют дополнительных лечебных мероприятий, а осложнения возникают редко. ДЛТ непродолжительная, хорошо переносимая процедура даже тяжелобольными. Неудачи при применении ДЛТ чаще всего обусловлены проблематичной локацией конкремента-мишени на литотрипторе.

6. Осложнения обусловленные обструкцией билиарного тракта (холемическая интоксикация, холангит, печеночная недостаточность) не являются противопоказанием к проведению дистанционной билиарной литотрипсии камней гепатикохоледоха.

7. Во избежание ложнопозитивных результатов, в качестве критериев оценки эффективности ДЛТ должны высту-пать результаты рентгенологических исследований с использо-ванием методов прямого контрастирования билиарного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Эндоскопическая паниллосфинктеротомия является основной операцией у больных с холедохолитиазом. При безуспешной попытке эндоскопической санации гепатикохоледоха от конкрементов после ЭПСТ и при отсутствии осложнений эндоскопического вмешательства в раннем послеоперационном периоде - рекомендуется к применению эффективный, неинвазивный и б^езоиасный метод ДЛТ.

2. Хирургические вмешательства по декомпрессии и сапашш бшшарного тракта на высоте клинических проявлений холангита и холемической интоксикации следует проводить лишь при сопутствующем холедохолитиазу перитоните, гангренозном холецистите, осложнениях инструментальных эндобили-арных вмешательств или невозможности проведения последних.

3. Для эффективного использования и снижения частоты осложнений метода, ДЛТ следует проводить вторым этапом после ЭПСТ, а эндоскопическое транспапиллярное вмешательство завершать назобилиарным дренированием.

4. С цслыо эффективного применения ДЛТ должна проводиться больным с холедохолитиазом по строгим показаниям с собшодением методики литотрипсии, разработанным и изложенным в настоящей работе. Билиарная ДЛТ показана при: 1.крупных (диаметром более 15 мм) и гигантских, солитарных и множественных конкрементах гепатикохоледоха; 2.множественных конкрементах плотно выполняющих просвет гепатикохоледоха, обуславливающих невозможность инструментальной ревизии последнего; З.несоответствии диаметра конкрементов ширине дистального отдела холедоха; 4.неудачах при использовании контактных методов литодссгрукции; 5.лигатурных и внутрипеченочных камнях желчных протоков; Химический состав конкрементов не имеет решающего значения.

5. При определении показаний к ДЛТ конкрементов желчных путей и в качестве критериев оценки эффективности ДЛТ должны выступать результаты рентгенологических исследований с использованием методов прямого контрастирования билиарного тракта.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экстракорпоральная и комбинированная литотрипсия гигантских камней гепатикохоледоха на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. //Проблемы клинической медицины:

Материалы научно-практ. конференции, посвященной 80-летшо ЦКБ № 4 им.Н.А.Семашко МПС России. - М., 1994. -с. 118-119. (Соавт.: В.М. Мешков, М.В. Семенов, Б.М.Друянов).

2. Опыт экстракорпоральной литотрипсии в сочетании с эндоскопическими операциями на БДС в лечении холедохо-литиаза.// Первый Московский международный конгресс хирургов: Тезисы докладов,- М., 1995. -с.261-262 (Соавт.: Б.С.Брискин, М.В. Семенов).

3.Малоинвазивные вмешательства при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой.// Малоинвазивные вмешательства в хирургии: Сборник научных трудов. -М., 1996. -с. 122-127.(Соавт.: Б.С. Брискин, A.M. Минасян, В.П. Ивлев).

4.Дистанционная литотрипсия в лечении холедохоли-тиаза.// Новые технологии в хирургии: Тез. докладов. Всероссийский симпозиум 20-22 июня 1996 г. - Уфа. 1996. -с. 13-15. (Соавт.: Б.С. Брискин, В.П. Ивлев).

5.Экстракорпоральная литотрипсия в сочетании с эндоскопическими операциями на БДС в лечении холедохолитиаза у больных пожилого возраста Л Актуальные проблемы геронтологии. -М., 1996. -с. 38-39. (Соавт.: Б.С. Брискин, В.П. Ивлев).

6.Дистанционная литотрипсия в сочетании с эндоскопической папиллотомией при холедохолитиазе.//Анналы хирургической гепатологии. Современные проблемы хирургической гепатологии: Тез. докладов четвертой конференции хирургов-гепатологов 3-5 октября 1996 г. (Соавт.: Б.С. Брискин, В.П. Ивлев, В.В. Шинкевич).

7.Малоинвазивные вмешательства при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой.// Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости: Сборник научных работ. -М.Д996.-С.18-20.

8.Современные подходы к лечению холедохолитиаза.// Материалы 2-й Российской Гастроэнтерологической Недели,7-13 декабря 1996 г. Москва./ Российский журнал гастро-энтерологии, гепатологии, колонопроктологии. 1996. Т. YI, № 4., Приложение № 3., -с. 213-214. (Соавт. Б.С. Брискин, A.M. Минасян, В.П. Ивлев).

9.Дистанционная литотрипсия в сочетании с эндоскопической папиллотомией при холедохолитиазе.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1997., Т.156, №1, -с.40-45. (Соавт,: Б.С. Брискин, В.П. Ивлев, В.В. Шинкевич).

10.Extracorporeal lithotripsy and sphincterotomy in treatment in patients with choledolithiasis.// Contents: Second World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Assotiation. Bologna, Italy. 2-6 June 1996./Surgery, V.9, Sup.2, 1996. -p.155.